J.M.T. SOMMAIRE - daroum.e-monsite.comdaroum.e-monsite.com/medias/files/jmt15.pdf · 2- Evolution clinique après éviction du risque observée chez 200 cas . d’intoxication chronique

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 15-2010 -3-

J.M.T. Le Journal

de la Médecine du Travail

Bulletin Officiel de la Société Algérienne

de la Médecine du Travail (SAMT) N° ISSN : 1112 – 2438

N°15 – Nouvelle Série, Annaba Directeur de la Publication Pr. S. GUEROUI Secrétaire Général, Chargé de la revue de la SAMT Rédacteur en chef Pr. Dj. TOURAB Comité Scientifique de Lecture Coordinateur : Pr. Am. NEZZAL Membres : Pr. BOUKERMA Z. – Sétif Pr. HADDAD M. – Constantine Pr. GUEROUI S. – Annaba Pr. TOURAB D. – Annaba Pr. FYAD A. – Oran Pr. TEBBOUNE C.B. – Oran Pr KAMEN F. - Oran Pr. REZKELLAH B. – Oran Pr. MOHAMED BRAHIM B. – Oran Pr. KANDOUCI – Sidi BelAbbes Pr TALEB –Tlemcen Pr. KEDDARI N. – Alger Pr. SEMID A. – Alger Pr. SAAD – Alger Pr. LAMARA M. – Alger Pr. HADDAR – Alger Pr. MOKHTARI R. – France Pr. TIBERGUENT A. – France Comité de rédaction Pr NAFAI D. - Alger Dr. BAAMARA – Alger Pr. IDDER LAIB – Alger Dr. BENZEROUG – Arzew Dr. BIA A. – Hassi Messaoud Dr. BOUKKORT – Alger Dr. BOUZID H. – Alger Dr. BRIXI-GORMAT – Tlemcen Dr. KRIOUDJ A. – Annaba Dr. MAGUEMOUN – Alger Dr. NEZZAL Az. – Annaba Dr. OUAAZ M. – Alger Dr. OULED ZAOUI – Hassi Messaoud Dr. TIFFOURA - Alger Conception réalisation: Dr M. BOUMAZA - Le JIP Impression: Imp. Le Phénix—Annaba - Février 2010

SSOOMMMMAAIIRREE Dossier 1 : Ergonomie (2ème partie) 1- Stress, souffrance et risques psychosociaux au travail X. VAXEVANOGLOU. 2- Pourquoi les organisations sont pathogènes ? X. VAXEVANOGLOU. Dossier 2 : Toxicologie industrielle: 1- Exposition professionnelle au Mercure métal et N-Acétyl-β-D-Glucosaminidase urinaire BENYAHIA. S., NEZZAL. AM., BENHARKAT. S. 2- Evolution clinique après éviction du risque observée chez 200 cas d’intoxication chronique au mercure TOURAB D., NEZZAL AZ., SEKHRI H., ZAHI W., KHEZZANE D.,TIGHA N., KHATMI S., NEZZAL AM. 3- Risque chimique dans une entreprise de production de zinc BENREZKALLAH L ; TALEB A

4- Exposition du personnel soignant du CHU de Tlemcen aux cytostatiques MEZIANE Z. ; MADJDOUB N. ; SEKKAL S. ; TALEB A.

Forum : 1- Morbidité hospitalière en médecine interne (CHU d’Annaba) (Analyse de 06 mois) L.BENMAIZA; A.TAHAR ; S. GUERROUI; AM. NEZZAL; D. TOURAB; AZ. NEZZAL; S. BOUADJADJA; A. CHELGHOUM. 2- Néphropathies d’origine médicamenteuse : Etude rétrospective réalisée au niveau du service de néphrologie du CHU d’Annaba MEGUEDDEM M., DJAFER R., MESSAOUDENE AB., SAADA F., OTMANE A. 3- Etude ergonomique du poste de sculpteur de bois CHAIB.S, GUEROUI. S, NEZZAL. AM.

4 - Le handicap et les classifications internationales de l’OMS KHATMI S., GUEROUI S., NEZZAL A.

Informations générales


(Page 4 de couverture) Abou Walid Mohamed Ibn Rochd (1126-1198)

Cette gravure représente Averroès de Cordoue répondant calmement à ses détracteurs dans une mosquée . Son nom arabe complet était Abou Walid Mohamed Ibn Rochd et sa doctrine, nommée « averrhoïsme », a

inspiré de nombreuses écoles philosophiques. Elle fut très prisée à Padoue pendant près de trois siècles avant d’être condamnée par l’église de Rome et même à Paris (au XVe siècle). Inquiété par les autorités religieuses de Kairouan, Averroès fut qualifié de « vrai croyant » par les uns et accusé d’athéisme par les autres.

Sur le plan médical, il se situait dans la ligne des grands médecins irakiens et persans, comme Rhazes (Abou Bakr Mohamed Ibn Zakariya al-Razi, env.850-env.925) qui fut sans nul doute le plus grand clinicien du Moyen Age.

(Dr M. BOUMAZA)

Crédits photos : Le JIP


Stress, souffrance et risques psychosociaux au travail

X. VAXEVANOGLOU

Ergonome Européen Psychologue du travail Université de Droit et Santé – Lille2

La réalité sociale Les enquêtes européennes (1995, 2000, 2005) fournissent des estimations chiffrées éloquentes : 28% des salariés sont stressés ; 4% - 15% souffrent de violence au travail, 2% de harcèlement sexuel, 8% - 9% de harcèlement moral. Le rapport IVS (2008) incrimine les TMS, le stress, la souffrance psychique, les dépressions et les conduites addictives. L’enquête régionale GERICOTS (1999 – 2004) estime à 18 - 25% la proportion de salariés

stressés, à 2.5% celle souffrant de violence physique et à 28% de harcèlement moral. Stress au travail Le stress est un processus résultant de la « confrontation » entre l'individu / les collectifs et l’environnement. Il se manifeste par l'activation de mécanismes physiologiques, cognitifs, psychologiques et sociaux. Il ne peut être appréhendé qu'au travers des "défenses" et des stratégies que l’individu met en place : défenses immunitaires, défenses psychiques, stratégies d'ajustement, régulations, idéologies sociales.

Stress au travail : (Activation de mécanismes physiologiques ; Syndrome Général D’Adaptation de SELYE avec ses 3 phases : alarme – résistance – épuisement)

ERGONOMIE (2ème partie)


Stress au travail

Stress au travail


Stress au travail

Stratégies d'ajustement (coping) Le coping peut être centré : - sur la tâche : altérer, gérer la situation (changer, transformer le problème), - sur les émotions : réduire, gérer la détresse émotionnelle (réguler les émotions de détresse) sans modifier le problème,

- sur l'évitement : manière de réagir en fuyant, en évitant l’événement (recherche de distraction, d'évasion ...). "Continuer comme si de rien n'était". Ressources d'ajustement Le soutien social est ici d’une importance fondamentale (Intégration dans le collectif, Coopérations dans le travail)

Ressources d'ajustement

Souffrance au travail

Soutien social

Effet tampon effet direct

Stresseur santé

Effets direct et tampon du soutien social

sur la relation entre les stresseurs et l’état de santé


Elle est interrogée notamment par la psychodynamique et met en jeu l’activation de mécanismes psychiques et sociaux (DEJOURS). Ces mécanismes induisent une transformation du

rapport à la situation, une transformation des rapports sociaux et enfin une transformation du sens du travail et du rôle qu’il joue dans la construction de l’identité de l’individu.

Souffrance au travail

Manifestations Immédiates ou différées du stress Effets Cognitifs d'un surcroît de Stress : on peut noter une diminution de l’attention et de la concentration, une détérioration de la mémoire, des difficultés de prévoir la vitesse de réaction, une augmentation du taux d'erreurs, une détérioration de la capacité d'organisation et de planification, une augmentation des troubles de la pensée (perte du sens critique). Effets Émotionnels d'un surcroît de stress : on note une augmentation des tensions physiques et psychologiques, une apparition de la dépression et des sentiments de désespoir, une baisse brutale de l'estime de soi. Effets Comportementaux d'un surcroît de stress : on note une baisse du niveau d'énergie, une perturbation des cycles du sommeil, une diminution de l'intérêt et de l'enthousiasme, une augmentation de l'absentéisme, une augmentation du recours aux drogues.

Burnout On le définit comme un «épuisement émotionnel, [une] dépersonnalisation et [un] accomplissement personnel réduit pouvant atteindre les individus dont le travail est centré sur d’autres personnes ». Sentiment d'épuisement émotionnel : "je suis vidée, j'ai l'impression d'être au bout du rouleau" : c’est une impression d'avoir utilisé toute son énergie, de ne plus pouvoir donner sur un plan relationnel. Tendance à la déshumanisation de la relation : on observe une gestion froide, distante de la relation, une conduite d'évitement, l’attribution de la responsabilité des problèmes des "clients" au "client " lui même, un cynisme, une représentation stéréotypée et interpersonnelle des "clients. Diminution de l'accomplissement personnel : "je n'accomplis rien de valorisant, de gratifiant dans mon travail", "je ne suis pas à la hauteur" : il s’agit là sentiment d'échec.


Défenses intrapsychiques

Définition des stratégies défensives (d’après S Ponnelle)

BUT

Défense de la souffrance venant du travail (organisation)

CIBLE

Modifie, transforme la perception que les travailleurs ont de la réalité qui les fait souffrir (« euphémisme »)

OBJET

- Nécessaire à la poursuite du travail : notamment pour pouvoir résister à long terme aux contraintes psychiques exercées par l’organisation du travail. Ex : en réponse à l’ennui au travail ou au travail répétitif Accélération des cadences de travail (auto accélération) qui devient une obligation pour les travailleurs en leur permettant une répression du fonctionnement psychique et de l’activité phantasmique peu compatible avec la poursuite d’une tâche stéréotypée. - Modalités d’adaptation aux contraintes d’une organisation de travail pour éviter la folie - Assure le maintien et la pérennité des mécanismes de défenses individuels comment continuer à mépriser le danger si des collègues à proximité le reconnaissance ? - Contribue à stabiliser le rapport subjectif à l’organisation du travail et contribue à résister aux changements.

FONCTIONS

- Fonctionne par une opération mentale appelée : retournement du rapport subjectif aux contraintes pathogènes ‘ »euphémisation »). - La réalité de la contrainte (source de souffrance) n’est pas modifiée. Les travailleurs ne sont plus des victimes passives passives mais des victimes actives face à la contrainte recours au défi à des attitudes face à la contrainte recours au défi à des attitudes provocatrices (bravade instutionnalisée devant le danger), à la dérision, apparent mépris collectif pour la vigilance, hyperactivité, comportement de mépris voire d’indifférence envers les autres …. Sont des exemples de stratégies.

D

GENERAL

Sans parler d’universalité, les stratégies défensives sont présentes dans de nombreuses situations de travail. Il n’existe pas de contre-exemple. Il existe seulement des formes différentes Ex : l’idéologie de métier


Caractéristiques cliniques du burnout Manifestations psychologiques : insatisfaction, irritabilité, rigidité, anxiété, dépression, ennui, désenchantement, désintérêt, attitudes négatives, découragement... Manifestations psychosomatiques diverses (Somatisations) : insomnie, ulcère, migraine, lombalgie, douleurs musculaires, fatigue extrême et sensation d’épuisement ... Problèmes personnels : Comportements Addictifs : abus d’alcool, drogue, médicament, variation pondérale (perte / prise) Troubles relationnels : retrait, isolement, problèmes conjugaux et familiaux, condescendance et paranoïa. Troubles professionnels : absentéisme, mouvement de personnel, rotation de main d'œuvre, moral peu élevé. Les risques psychosociaux La notion de « Risques psychosociaux » englobe un grand nombre de facteurs (autonomie décisionnelle, demande psychologique, reconnaissance, surinvestissement, soutien social….). Les risques psychosociaux sont liés aux contraintes organisationnelles, sociales, mentales au travail et ont des effets sur la santé (notamment stress, souffrance, maladies cardiovasculaires, troubles musculosquelettiques, pathologies psychiques…). Les déterminants des risques psychosociaux sont en lien avec : l'organisation du travail, le management et les relations avec la hiérarchie, la charge de travail (prescrite, effective, subjective), les moyens techniques nécessaires pour réaliser les tâches, les possibilités de régulations nécessaires dans l'activité de travail, la qualité des collectifs et des rapports sociaux, … Ces risques s’évaluent par le biais d’outils validés, utilisés dans toutes les études internationales, qui se présentent sous forme de questionnaires.

Evaluation des risques psychosociaux Plusieurs repères sont à évoquer quand on envisage l’évaluation des risques psychosociaux (La conférence de Copenhague de 1999, La législation de 2001, L’accord européen de 2005, Le rapport Nasse / Légeron de mars 2008, l’Accord interprofessionnel du 24/11/08). L’évaluation a priori des risques constitue un des principaux leviers de progrès de la démarche de prévention des risques professionnels au sein de l’entreprise. Elle constitue un moyen essentiel de préserver la santé et la sécurité des travailleurs, sous la forme d’un diagnostic en amont - systématique et exhaustif - des facteurs de risques auxquels ils peuvent être exposés. L’apport des connaissances scientifiques et l’évolution des conditions de travail ont mis en évidence de nouveaux risques professionnels (amiante, risques à effet différé liés aux substances dangereuses, Troubles Musculo-Squelettiques, risques psychosociaux…), qui soulignent la nécessité de renforcer l’analyse préventive des risques. Les processus à risques L'Intensification des contraintes, phénomène bien connu depuis le début des années 80, qui renvoie au rapport entre Charge de Travail (objectifs, normes quantitatives, contraintes de temps, effectifs…) et Marges/Moyens pour réaliser le travail (organisationnels, techniques, humains). Quand les contraintes augmentent sans un rééquilibrage du côté des marges de manœuvre et des moyens pour gérer les écarts entre le travail prescrit et la réalité des situations, la mobilisation des salariés nécessite de réguler «sur soi» (dépasser / compenser la fatigue, le stress, la douleur, le non sens…). Cela n’est neutre ni pour la santé ni pour la performance. Les conséquences de l'intensification sur la santé au travail (stress, problèmes cardiovasculaires, troubles musculosquelettiques) et sur la performance (qualité, relation au client…) sont bien connues

Les processus à risques

Contraintes et marges : Le modèle de la régulation

CHARGE ELEVEE

MARGES FAIBLES

EFFETS NEGATIFS SUR LA SANTE

INTENSIFICATION REGULATIONS SUR

SOI

DEGRADATION DU RAPPORT AU

TRAVAIL


Contraintes et marges : Le modèle de la régulation En croisant les deux axes (Charge / marges) on obtient une répartition des agents selon quatre profils (schéma suivant) : • Régulation sur la situation, qui signifie que le rapport charge/marges est équilibré et que l’agent a les moyens de réguler les contraintes et les exigences de son travail ; • Régulation active, qui caractérise les situations à forte charge mais qui sont contrôlables car les agents disposent de marges de manœuvre élevées ; • Régulation passive, qui marque les situations à faibles contraintes mais aussi à faibles marges qui conduisent en général les agents à adopter des attitudes passives vis-à-vis de leur travail ; • Régulation « sur soi », qui signifie que le déséquilibre « charge élevée / marges faibles » atteint un niveau d’intensité tel que l’agent ne peut plus gérer les contraintes et assumer les exigences de son travail dans des conditions acceptables du point de vue de sa santé. La performance attendue par l’organisation ne peut s’obtenir « qu’en prenant sur soi » tant sur le plan physique que mental et psychique. Quand les situations de travail se caractérisent par l’existence de marges de manœuvre permettant de gérer les contraintes (Régulation Situation - Régulation Active,) les indices d'alerte relatifs à la santé et/ou à la performance conduisent l'agent à modifier les objectifs ou les

moyens de travail pour éviter des atteintes à sa santé et/ou la dégradation de la performance. Les compétences de l'agent et les marges de manœuvre dont il dispose lui permettent de mettre en œuvre des stratégies d'adaptation efficaces. Les stratégies de régulation centrées sur la situation sont coûteuses pour l'agent. Elles peuvent devenir progressivement inefficaces, l'agent se trouvant ainsi dans une situation qui "dépasse" ses capacités physiques et mentales pour faire face aux contraintes, ce qui met en péril son équilibre physique, psychique et, par là même, son identité professionnelle. A l'inverse, quand il n'est pas possible d'agir sur les objectifs ou les moyens de travail, les résultats exigés seront atteints au prix de modifications de l'état interne, susceptibles de se traduire à terme par des atteintes relatives à la santé (Régulation passive - Régulation sur Soi), entraînant des modifications de l'activité puis des comportements au travail et hors travail. Dans une phase ultime, où l’Intensification des contraintes se combine avec l’absence de marges de manœuvre organisationnelles et de moyens techniques / humains pour mettre en œuvre des stratégies de régulation efficaces, l'agent ne peut plus atteindre les objectifs fixés, quels que soient les modes opératoires mis en œuvre (perte de contrôle de la situation, pas d'ajustement possible). Les seules stratégies possibles sont centrées sur l'individu (Régulations sur soi : faire face aux contraintes sans pouvoir agir sur les situations), et prennent a priori une forme "négative" (évitement de la situation, charge émotionnelle, troubles psychiques, pathologies).


Les processus à risques

Les processus à risques Les situations de travail qui se caractérisent par la combinaison de demandes élevées et d’une autonomie faible augmentent le risque de développer des problèmes de santé physique ou mentale. L’absence de soutien socio émotionnel qui fait référence au degré d’intégration et de cohésion sociale dans le groupe de travail et de soutien instrumental qui fait référence à la coopération dans l’accomplissement des tâches, accentue le stress et bloque les possibilités de régulation des processus pathogènes. A ces déterminants s’ajoute un autre facteur : la reconnaissance par ses collègues et sa hiérarchie de ses compétences et de la qualité du travail accompli. L’absence de reconnaissance, vécue de façon encore plus intense dans les situations où l’autonomie est faible et le soutien collectif absent, accentue le stress et la souffrance au travail. Ces processus « pathogènes » dégradent le rapport au travail et génèrent des problèmes de santé physique et psychique. Le Modèle de la Tension au Travail (Karasek) Des milliers d’études à travers le monde depuis 20 ans mettent en évidence deux axes fondamentaux dans le stress professionnel : - la demande exercée sur l’individu (contraintes), - la marge de manœuvre possible face à cette contrainte (autonomie / contrôle). C’est le mélange de ces 2 composantes d’une situation stressante qui est le meilleur indice devant prédire le niveau de stress de l’individu. Le stress affecte tout particulièrement les travailleurs soumis à d’importantes exigences

professionnelles (cadences imposées, production élevée…) et ayant un degré d’autonomie limité et un faible support social. Signalons l’existence d’une association entre les composantes du modèle de Karazek et les maladies cardio-vasculaires, les problèmes de santé mentale, les TMS, et l’impact sur la vie hors travail. L’intensité du travail : Le modèle Demande / Autonomie Il s’agit des demandes psychologiques du travail, représentant la pression de la charge de travail et les contraintes liées à son exécution, en particulier les contraintes temporelles. Il s’agit également de l'autonomie décisionnelle, qui porte sur l’utilisation des qualifications et la maîtrise du processus du travail. La combinaison d'une faible autonomie et d'une forte demande est appelée « tension au travail » (Tendus). La tension au travail est un produit de l’organisation. Elle est la cause des pathologies liées au stress. La combinaison d’une forte autonomie et d’une forte demande définit la « suractivité au travail » (Actifs). Ce profil est fragile dans la mesure où l’augmentation de la charge de travail est des contraintes sans un apport de moyens (organisationnels et techniques) supplémentaires conduit à la tension. Les combinaisons d’une faible charge et d’une faible/forte autonomie définissent l’«équilibre» - soit actif (gestion des contraintes / charges et performance sans dégradation de la santé) (Calmes) - soit passif (gestion des contraintes / charges et performance mais position d’attente ou de retrait) (Passifs).


Modèle de Karasek du stress au travail*

Reconnaissance et rapport au travail La psycho dynamique du travail étudie ce qui, dans le rapport qu'entretiennent les salariés à leur activité, participe soit d'un processus de valorisation et de développement de leur personne, soit d'un processus de déstabilisation. A ce titre, elle postule que les conditions d'exécution des tâches, le contenu du travail, son organisation et la qualité des rapports sociaux de travail, vont jouer un rôle primordial dans ce processus. Ce modèle postule que la santé des salariés et leur performance sont à la croisée de trois grandes quêtes : - La quête de sens, qui renvoie au rapport qu'entretiennent les personnes avec le contenu du travail en ce qu'ils le subissent ou en ce qu'ils en sont acteurs. Cette dynamique participe de notre équilibre psychique ; - La quête de marge de manœuvre renvoie au concept d'activité qui considère que le travail ne se résume pas à l'application de connaissances ou de savoir-faire préexistant à l'action. Il s'agit pour les acteurs de pouvoir trouver les moyens d'élaborer des arbitrages, ou de construire des compromis entre les objectifs à atteindre et les moyens disponibles ; - La quête de reconnaissance sociale va dépendre de la qualité des rapports sociaux de travail dans la mesure où ils permettent que se produisent entre les différents acteurs des processus d'identification. L'absence de possibilité

d'échanger sur un objet pragmatique que constitue le travail va renforcer l'expression des personnalités, au risque de dégrader les rapports interpersonnels, et d'ouvrir la voie à ce que l'on appelle le harcèlement moral. Le modèle du Déséquilibre Efforts/Récompenses repose sur l'hypothèse qu'une situation de travail qui se caractérise par une combinaison d'efforts élevés et de faibles récompenses, s'accompagne de réactions pathologiques sur les plans émotionnel et physiologique. Les faibles récompenses concernent les gratifications monétaires (salaire), l'estime, le soutien, le traitement injuste, les aspects liés au statut (perspectives de promotion, changement indésirable dans la situation de travail, insécurité de l'emploi, inadéquation du statut). L’Absence de reconnaissance doit être considérée comme la conséquence psychosociale de l’échec d’ajustement entre ce que l’organisation exige des agents et ce qu’elle renvoie comme signes et/ou faits d’estime, de récompense, de reconnaissance et d’équité. Le modèle déséquilibre : efforts/récompenses ” (Siegrist) La combinaison d’efforts élevés et de faibles récompenses donne des réactions pathologiques sur le plan émotionnel et physiologique. Le terme d’effort regroupe deux entités : - L’effort extrinsèque qui est lié aux contraintes de temps, aux interruptions fréquentes, aux


nombreuses responsabilités, à l’augmentation de la charge, à l’obligation de faire des heures supplémentaires et aux efforts physiques exigés. - L’effort intrinsèque ou le surinvestissement qui traduit les attitudes ou les motivations liées à un engagement excessif dans le travail.

Les faibles récompenses regroupent : - un salaire insatisfaisant, un manque d’estime et de respect au travail, l’insécurité de l’emploi et de faibles opportunités de carrière.

Modèle de déséquilibre entre l’effort et la reconnaissance au travail

Adapté de SIEGRIST, J. (1996). Reconnaissance et rapport au travail Le Rapport au travail concerne les perceptions de la relation entre soi et les autres (collègues, hiérarchie), entre ses compétences et les exigences du travail, ainsi que la perception du sens et de l'utilité du travail accompli. Un rapport "négatif" caractérise les salariés qui sont en difficulté psychologique face à leur travail et qui ont tendance à se désinvestir tandis qu'un rapport "positif" témoigne de l'accomplissement au travail. Un rapport au travail « négatif » doit être considéré comme le signe d'une souffrance dans la mesure où les personnes pensent ne pas avoir les compétences pour faire face aux exigences et aux évolutions de leur travail, ne pas pouvoir compter sur leurs collègues, faire un travail qui n'a pas de sens. Ce schéma "pathogène" caractérise souvent les personnes qui ont un travail sous-qualifié, à faible charge, à faible autonomie, peu intégré dans un collectif et sans perspectives d'évolutions. En période de « fortes turbulences » organisationnelles il n’est pas étonnant d’avoir un fort pourcentage d’agents dans le profil « rapport négatif ». Soutien social et collectifs de travail Le soutien social regroupe l’ensemble des interactions sociales au travail avec les collègues

et les supérieurs. On distingue deux types de soutien social au travail : le soutien socio émotionnel et le soutien instrumental. Le soutien socio émotionnel fait référence au degré de cohésion sociale entre les collègues et la hiérarchie, et d’intégration dans le groupe de travail. Le soutien instrumental fait référence à l’importance de l’aide et de l’assistance donnée par les autres dans l’accomplissement des tâches. Rappelons que les stratégies centrées sur la situation de travail (régulations de la situation) supposent pour être activées l'existence de marges de manœuvre (autonomie, moyens). A défaut de disposer de marges face à l'organisation du travail les agents chercheront à réguler les contraintes en se centrant sur eux-mêmes (régulations sur soi) ce qui, sur la durée, est coûteux sur le plan psychologique et conduit à des troubles émotionnels, psychiques. Ainsi le Soutien Social est une ressource qui permet de "faire face" aux exigences et aux contraintes en se centrant avec l'aide des collègues et / ou de la hiérarchie sur la situation-problème. Il diminue par-là même la charge émotionnelle et les conséquences sur la santé. L'utilisation de cette ressource suppose un collectif de travail cohérent et solidaire au sein duquel l'intégration des agents est forte.


Les constats habituels Un premier point de discussion concerne l'Intensification des contraintes, qui découle du déséquilibre entre Charge de Travail (objectifs, normes quantitatives, contraintes de temps, effectifs…) et Marges/Moyens pour réaliser le travail (organisationnels, techniques, humains). Se traduisant par l’impossibilité de réguler individuellement ou collectivement la charge de travail et les contraintes qui en découlent, l’intensification a des effets négatifs sur la santé. La variabilité, selon les services, des «Régulations sur Soi» est un indicateur du déterminisme organisationnel de l’intensification. Le deuxième point qui mérite une attention particulière est celui des processus psychosociaux actifs de façon variable selon les services. Le modèle « Demande – Autonomie – Soutien social », associé à la Reconnaissance et au Rapport au travail, se structure de façon différente en fonction du lieu de travail, du service, du statut et des métiers (donc de la nature, du contenu et des conditions de réalisation du travail). En ce qui concerne la santé psychique, les « Régulations sur soi » et la "Tension au travail" sont reliés à des problèmes de santé de façon significative et ce d’autant plus que le soutien social est faible, et sont associés à l’absence de Reconnaissance et la dégradation du rapport au travail d’autre part. Le troisième point est relatif au rôle régulateur des liens entre les conditions de travail et la santé que peuvent jouer dans certaines conditions les stratégies d'ajustement orientées vers la résolution des situations-problèmes et le soutien social. Comme nous l'évoquions dans l'introduction du rapport, les liens entre l'activité et la santé ne se réduisent pas à la présence et à l'intensité des contraintes. Ainsi les « Régulations sur Soi » et la "Tension au travail" ne sont pas seulement la conséquence de l'intensification des contraintes et la cause des problèmes de santé mais également et surtout les indicateurs de l'impossibilité de mettre en œuvre (et / ou de la défaillance) des stratégies de régulation des contraintes efficaces. Il apparaît en effet clairement que les problèmes de santé diminuent quand l’encadrement de proximité et les agents ont suffisamment de marges de manœuvres (autonomie et moyens) pour réguler les contraintes en s'appuyant sur le collectif de travail (soutien social). Inversement, à défaut de disposer de marges de manœuvre face à l'organisation du travail les agents cherchent à réguler les contraintes en ce centrant sur eux-mêmes (Régulations sur soi) ce qui est coûteux sur le plan psychologique et conduit à des troubles émotionnels, psychiques. Harcèlement moral au travail Le harcèlement moral a toujours existé en milieu de travail. Ce n'est pas une pratique nouvelle,

mais sa dénomination est toute récente. Il peut prendre des formes diverses : refus de toute communication, absence de consignes ou consignes contradictoires, privation de travail ou surcroît de travail, tâches dépourvues de sens ou missions au-dessus des compétences, "mise au placard", conditions de travail dégradantes, critiques incessantes, sarcasmes répétés, brimades, humiliations, propos calomnieux, insultes, menaces. Une absence de soutien ou de reconnaissance, de la part de la hiérarchie ou des collègues, est un des facteurs aggravants des effets du harcèlement moral au travail. Les conséquences pour les salariés qui en sont victimes sont des troubles psychosomatiques, des dépressions pouvant aller jusqu'au suicide. Si bien que le législateur est intervenu en janvier 2002 en introduisant la notion de harcèlement moral dans le Code du travail, et sa répression dans le Code pénal (loi de Modernisation sociale). Le harcèlement moral au travail a été défini comme un ensemble d'agissements répétés "qui ont pour objet ou pour effet une dégradation des conditions de travail susceptibles de porter atteinte aux droits du salarié et à sa dignité, d'altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel" (loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002). Le harcèlement moral peut se manifester sous différentes formes : le harcèlement gratuit et pervers, pour simplement détruire ; le harcèlement mis en œuvre pour "pousser dehors" un salarié, en contournant ou non les procédures de licenciement ; le harcèlement gestionnaire, utilisé dans le cadre d'une logique de gestion, pour mettre en concurrence les salariés afin d'améliorer leur productivité ; le harcèlement dans un collectif de travail qui isole un collègue et en fait un "bouc émissaire". On peut le considérer comme une forme de violence interne à l'entreprise. Mais tous les comportements agressifs, tous les conflits, toutes les pressions ne relèvent pas du harcèlement. Harcèlement moral au travail. Qui sont les victimes ? Il n'y a pas de profil type du harcelé. Contrairement à une opinion répandue, les victimes ne sont pas forcément des personnes fragiles. La victime, c'est en fait bien souvent celui qui résiste, notamment à ses collègues... mais aussi à son supérieur hiérarchique, ou encore à la pression de ses subordonnés. Qui harcèle ? Le harcèlement moral au travail se pratique : entre collègues d'un même niveau hiérarchique, entre supérieur hiérarchique et subordonné mais également de subordonné à supérieur hiérarchique.


Démarche d’évaluation des risques psychosociaux Il faut réaliser l’évaluation des risques psychosociaux et l’intégration dans le document approprié des évaluations des conditions de travail. Plus spécifiquement il s’agit de réaliser une étude ayant les objectifs suivants : - Etablir un diagnostic des interrelations entre les déterminants technico-organisationnels, les conditions de travail, le stress et la santé psychique des salariés (c’est la phase Diagnostic). Les résultats du diagnostic seront centrés sur la compréhension des interrelations entre les facteurs psychosociaux au travail et la santé. Les interactions entre les facteurs seront analysées et discutées dans le cadre des modèles de l’ergonomie (modèle de la régulation), de la

psychologie (modèle transactionnel) et de la psycho dynamique (modèle de la confrontation de rationalités) ; - Intégrer les risques psychosociaux dans un plan d’actions de prévention (c’est la phase Accompagnement). Cette phase implique nécessairement un travail de collaboration avec le groupe de pilotage interne et la médecine du travail. L’implication de la hiérarchie est par ailleurs souhaitée lors de cette phase. On peut mettre en œuvre une démarche d'analyse psycho ergonomique du travail dont le but est de réaliser un diagnostic des risques psychosociaux qui permettra d'argumenter des propositions d'actions de prévention et de dégager des actions de prévention. Pour la conduite de ce type de mission un Comité de Pilotage est mis en place.


Pourquoi les organisations sont pathogènes ?

X. VAXEVANOGLOU

Ergonome Européen Psychologue du travail Université de Droit et Santé – Lille2

Le Travail… Le Travail est une Activité Humaine impliquant des efforts, orientée vers des objectifs, socialement située, réalisée sous contrainte externe par des hommes concrets. Les dimensions du Travail participent de plusieurs niveaux : la dimension personnelle (affectif, éthique), la dimension sociale (avec et pour d’autres), la dimension économique, ... L’homme au travail est engagé dans un triple rapport : à la production impliquant l’obtention de résultats, à soi-même (aux plans corporel, cognitif, affectif), aux autres hommes (ce qui l’engage socialement). L’impossibilité de réaliser des compromis entre ces trois dimensions est source de souffrance et conduit à des effets défavorables à la santé et à la performance. L’organisation des systèmes de travail est guidée par les normes de gestion. Le point de vue des résultats (plus ou moins déconnecté des conditions réelles et de la réalité des moyens) structure les conditions de production (rationalisation/standardisation, industrialisation des activités « tertiaires », normalisation y compris du « client »…) et standardise la GRH ou gestion des ressources humaines (qui deviennent LA variable d’ajustement). La GRH tentera d'adapter les "moyens" humains aux caractéristiques techniques et organisationnelles du système de production. Ce qui impose un "modèle idéal" d'organisation, basé sur une mobilisation optimale des ressources humaines et matérielles : il en résulte des temps et des process standards. Ceci impose également un renforcement de la rationalité/prévisibilité dans les processus opératoires : il en résulte le recours aux indicateurs, le reporting, les « bonnes pratiques »… Ceci impose enfin un renforcement du contrôle des comportements individuels et collectifs (l’aléa humain) : il en découle des comptes à rendre en permanence, une présence physique de la hiérarchie, la traçabilité… L’homme au travail devient un exécutant, un moyen standard et interchangeable, stable dans

son fonctionnement, motivé par des déterminants personnels et psychologiques (exclusivement). L’individualisation qui accompagne ces logiques organisationnelles met en concurrence les salariés entre eux, déstructure les collectifs, isole et « fragilise », déroge aux règles de métier et déstructure l’identité professionnelle. Une conséquence majeure : l’Intensification L'Intensification des contraintes au travail, renvoie au rapport entre la charge de Travail d’une part (objectifs, normes quantitatives, contraintes de temps, effectifs…), les marges de manœuvre, d’autre part, pour réguler l’écart prescrit – réel et le triple rapport – Production – Soi – Autres et enfin les moyens pour réaliser le travail (organisationnels, techniques, environnementaux, humains). Rappelons, à propos de cette conséquence majeure (l’Intensification) que nous nous retrouvons dans un contexte économique et social défavorable pour penser le travail, que la logique de gestion impose des régulations qui accentuent les contraintes pour les salariés, que les formes de l’intensification s’expriment par deux effets (retour du « temps » comme variable économique, mythe de l’autonomie) et que les effets de l’intensification se traduisent par les contraintes temporelles, le coût élevé de la régulation et l’apparition de « nouveaux risques au travail ». Eléments de débat et de réflexion Quelles évolutions des organisations ? Une logique de compétence prend le pas sur les autres logiques et nous passons des compétences techniques aux compétences comportementales. Il en découle des tâches ajoutées à la tâche principale de l’opérateur, une évolution du rôle de l’encadrement (de technicien à gestionnaire), des indicateurs de pilotage au quotidien, une responsabilisation sur les résultats et une flexibilisation du temps et du rythme de travail. Il en résulte également une responsabilisation et une exigence de gestion de la variabilité qui côtoient une « procéduralisation »


/ standardisation et le contrôle. Les évolutions des organisations impliquent aussi des exigences de qualité et des critères d’évaluation quantitatifs, une coopération demandée et une individualisation du rapport salarial, une

subjectivité convoquée et refoulée à la fois, une exigence d’engagement dans le travail et une précarité grandissante.

Pourquoi les organisations sont pathogènes ?

La normalité se situe entre l’état idéal et la maladie. La Santé au travail n’est pas exempte de stress, de souffrance, de difficultés compensées

Pourquoi les organisations sont-elles pathogènes ?

Compétitivé internationale

Tension Flexibilité Vulnérabilité Nature Risques Nature Risques Nature Risques

Investissements technologiques de plus en plus complexes

- Accroissement des paramètres à surveiller - L’homme devient un superviseur - Formation continue exigée - Risque d’erreur humaine

Mise en continue des machines

- Réduction des temps morts – gestion de paramètres plus nombreux pour l’op ération. - Exigences de formation plus large, plus symétrique

Les travailleurs âgés

- Chômage - Adaptation

nouvelles technologies

- Perte de l’expérience

- boycott Just in time management

- Pression temporelle accrue - Auto-évaluation et évaluation organisationnelle constantes

Les femmes

- Chômage - Précarisation du travail - Formes atypiques de travail - Stress, burn-out, harcèlement

Vitesse accrue des installations

- Risques d’accident - Charge mentale élevée

Gestion flexible des équipes

- Risque de dissolution des liens sociaux - Augmentation des accidents de travail

Les jeunes (avec risques augmentés si surcroit sous qualifiés

- Chômage - Précarisation du travail - Formes atypiques de travail - Risques d’accidents

Gestion étroite des paramètres de production

- Contrôle renforcé Télé travail - isolement social - baisse de la qualité des conditions de travail - retour du travail à la place - perte de promotion - difficulté organisationnelle

Flexibilité des contrats de travail intérimaires

- précarisation du travail Les étrangers

- Chômage - Précarisation du travail - Insécurité d’emploi - Stress, burn-out, harcèlement

Entreprise virtuelle

- biens sociaux - conditions de travail - précarisation du travail

D’après De Keyser et Hansez 2002 Tableau 1. Effet des trois grands facteurs de changement dans la nature du travail au cours des vingts dernières années

OMS ETAT

COMPLET

DYSFONCTIONS HANDICAPS MALADIES

SANTE


Pourquoi les organisations sont pathogènes ? Elles se sont affranchies des règles et limites du fonctionnement humain, du travail réel voir du travail tout court. La charge réelle de travail augmente fortement (impacts sur le temps de travail réel, sur la vie extraprofessionnelle, sur la santé). Les collectifs (et leurs effets protecteurs pour la santé) sont mis à mal, voire volontairement détruits. Les règles de métier sont anéanties par la pression productiviste. Le Management fonctionne comme une Idéologie Sociale : comptes à rendre en permanence y compris publiquement, incertitude, insécurité, culpabilisation, peur, absence de reconnaissance…. Quels enjeux pour la prévention ? Rappelons que la santé et la sécurité des salariés relève de la responsabilité de l’employeur. Le médecin du travail doit exercer son rôle de sentinelle (alerte, prévention) pour permettre le

déclenchement de démarches collectives. Un rôle central est celui dévolu aux CHSCT pour initier des démarches de diagnostic et d’action (y compris et surtout les expertises appropriées). Il va sans dire que la prise en charge par des spécialistes (cas individuels) est d’une importance capitale. Au niveau individuel, il est important de promouvoir le développement des compétences et les perspectives d’évolution. Au niveau des situations de travail, il faut permettre les marges (d'action, de régulations et de contrôle) individuelles et collectives pour permettre à chacun de garantir l’équilibre des trois dimensions du travail. Au niveau des systèmes de travail, les efforts à consentir tendront à agir sur les choix d’organisation et de gestion pour toujours pouvoir penser et débattre autour des questions que le travail soulève.


Exposition professionnelle au Mercure métal et N-Acétyl-β-D-Glucosaminidase urinaire

BENYAHIA. Samia*, NEZZAL. Abdelmalek**, BENHARKAT. Sadek*.

(*) Service de biochimie CHU Annaba, (**) Service de médecine du travail CHU Annaba.

Le mercure (Hg) est un métal lourd dont la néphrotoxicité est reconnue. L’exposition chronique aux vapeurs de mercure métal en milieu professionnel ou environnemental peut induire, des lésions rénales qui peuvent intéresser toutes les régions du néphron. Le diagnostic des lésions rénales induites est souvent tardif, au stade de maladie rénale chronique bien installée. La détection précoce de l’impact de cet agent chimique sur le rein par le recours a des biomarqueurs sensibles et non invasifs, permettra d’éviter l’évolution vers des stades de lésions irréversibles et une prise en charge efficiente. C’est dans cet optique que, nous avons utilisé dans notre étude un des biomarqueurs biochimiques urinaires d’effets rénaux engendrés par, l’exposition chronique aux vapeurs de mercure métal en milieu professionnel. Il s’agit d’une enzyme : la NAG (N-Acétyl-β-D-Glucosaminidase) urinaire qui a été utilisée en tant que marqueur d’effets tubulaires chez deux groupes de travailleurs exposés dans deux entreprises nationales. La NAG est une enzyme qui prédomine dans les lysosomes des cellules tubulaires rénales proximales. En raison de sa masse moléculaire élevée elle ne peut être filtrée par les glomérules, sa présence dans les urines est d’origine tubulaire. Le but principal de cette étude était de valider ce biomarqueur dans la perspective de mettre en place une surveillance biologique des travailleurs exposés. Mots clés : Exposition, mercure, néphrotoxicité, NAG (N-Acétyl-β-D-Glucosaminidase) Biomarqueurs, lésions rénales, métaux lourds. INTRODUCTION : Le mercure (Hg) est un métal lourd fortement toxique. [1][2][3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15][16]. L’une des principales cibles où les ions mercuriques s’accumulent après, exposition aux diverses formes inorganiques et organiques de cet agent chimique sont les reins. [2] [3] [4] [5] [9] [17] [18] [19] [20]. La néphrotoxicité du mercure est reconnue et bien

documentée [2] [6] [7] [8][21]. Il est bien établi que c’est le segment droit de la pars recta du tubule proximal, qui est le segment du néphron le plus vulnérable aux effets toxiques du mercure. [2][6][10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] L’exposition chronique aux vapeurs de mercure métal en milieu professionnel ou environnemental peut induire des lésions rénales qui peuvent intéresser toutes les régions du néphron. Il s’agit de lésions glomérulaires, tubulaires ou tubulo-

LE RISQUE BIOLOGIQUE

TOXICOLOGIE INDUSTRIELLE

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 15-2010 21

interstitielles, liées soit à des mécanismes de toxicité directe dose dépendants, soit à des mécanismes de toxicité indirecte non dose dépendants le plus souvent d’ordre immunologique. [22] [23] [24] [25][26]. Elles sont à l’origine de néphropathies glomérulaires à lésions minimes ou de types extra-membraneux chez des sujets sensibles, et de néphropathies tubulaires associées à une augmentation de l’excrétion urinaire de marqueurs tubulaires (protéines de faible poids moléculaire et enzymes). Le diagnostic des lésions rénales induites est souvent tardif, au stade de maladie rénale chronique bien installée. Aussi, la néphropathie peut continuer à progresser alors même que l’exposition a cessé. [22] [23] [24] Les tests non invasifs habituellement utilisés pour le dépistage des maladies rénales (recherche de protéinurie à la bandelette et dosage sanguin de la créatinine) ne sont pas suffisamment sensibles pour détecter des effets néphrotoxiques à un stade précoce. Seule, la biopsie rénale permet le diagnostic de certitude, mais elle reste un test invasif, justifié en présence de signes patents biologiques ou cliniques de néphropathie. De nombreux marqueurs rénaux d’atteintes fonctionnelles ou structurelles à un stade précoce, éventuellement réversible et non invasifs ont été développés ces 25 dernières années. Leur principal but est la détection des lésions avant que la filtration glomérulaire n’ait été suffisamment réduite pour se manifester par une augmentation de la créatinine sanguine. [27] Pour la plupart ils sont localisés au niveau des cellules tubulaires et glomérulaires cibles de l’agent néphrotoxique. Ils sont classés selon le site de la lésion sur le néphron en marqueurs d’effets glomérulaires et marqueurs d’effets tubulaires. [25] [26] [28] [29] [30] [31] [32] La toxicité du mercure et le danger qu’il représente sur la santé et l’environnement ont été l’une des raisons qui ont conduit à des limitations de sa production et de ses applications au niveau mondial. En Algérie, malgré la fermeture du complexe de production d’Azzaba en 2005, le mercure demeure une source de préoccupation [33]. En effet, des entreprises nationales continuent à l’utiliser dans la fabrication de chlore – soude constituant ainsi, une source de pollution pour les travailleurs et l’environnement. C’est le cas de l’entreprise de Baba Ali dans la région d’Alger. Partant de ce constat, la détection précoce de l’impact du mercure sur le rein par le recours aux biomarqueurs pour une prise en charge efficiente permettant d’éviter l’évolution vers des stades de lésions irréversibles devient donc une préoccupation de tous les personnels de la santé.

C’est dans ce contexte que nous avons utilisé dans notre étude un des biomarqueurs biochimiques d’effets rénaux engendrés par l’exposition chronique au mercure en milieu professionnel: la NAG (N-Acétyl-β-D-Glucosaminidase) urinaire en tant que marqueur d’effet tubulaire. La NAG est une enzyme qui prédomine dans les lysosomes des cellules tubulaires rénales proximales. Elle hydrolyse les liaisons de type O et S-glycosidiques de divers substrats. En raison de sa masse moléculaire élevée elle ne peut être filtrée par les glomérules, sa présence dans les urines ne peut être que d’origine tubulaire. Le but principal de cette étude était de valider un bio marqueur sensible dans la perspective de mettre en place une surveillance biologique des travailleurs exposés. MATERIELS ET METHODES : Type d’étude : L’étude menée est une série de cas, transversale, descriptive dans laquelle deux groupes de travailleurs exposés aux vapeurs de mercure ont été comparés. Sites d’étude et sources d’exposition : L’étude s’est déroulée au niveau de deux sites d’exposition aux vapeurs de mercure métal, le complexe de production de Bousmail à Azzaba qui produit le mercure métal à partir du minerai extrait des gisements, en passant par différentes étapes de transformation (c’est l’Unité 1), et l’entreprise de Baba Ali dans la région d’Alger qui utilise ce mercure métal dans la production de chlore et de soude caustique par le procédé d’électrolyse à cathode liquide de Hg (c’est l’Unité 2). A Azzaba la contamination des travailleurs par le mercure métal se fait directement, par inhalation des vapeurs de mercure suspendues dans l’air. Elle intéresse le site de l’usine et l’environnement. Au moment de l’étude le complexe avait cessé définitivement son exploitation. A Baba Ali l’imprégnation par le mercure se fait par inhalation des vapeurs, qui s’échappent au moment du remplissage des cellules d’électrolyse à partir des potiches de mercure métal à l’état liquide. Une étude de poste préalable a permis de définir trois niveaux d’exposition en fonction des postes occupés par les travailleurs dans chacune des deux unités : - le niveau 1, exposition forte - le niveau 2, exposition moyenne - le niveau 3, exposition faible ou complètement absente.


Population étudiée : La population étudiée a concerné au total 62 travailleurs, tous exposés au mercure, de sexe masculin, recrutés auprès des deux entreprises et répartis comme suit: - 42 travailleurs du complexe de production de mercure métal de Bousmail à Azzaba (Unité 1), dont la moyenne d’âge est de 45,881 ans ± 6,070. - 20 travailleurs de l’unité de production de chlore- soude par électrolyse à cathode liquide de mercure de Baba Ali dans la région d’Alger (Unité 2) avec une moyenne d’âge de 44,475 ans ± 4,345. La sélection des travailleurs s’est faite après étude des dossiers médicaux, un examen clinique réalisé par l’équipe de médecine du travail du CHU de Annaba, et un bilan biologique sanguin et urinaire de routine effectué au niveau du laboratoire de biochimie du CHU de Annaba. Ont été exclu de l’étude les travailleurs de sexe féminin, les diabétiques, les hypertendus, les dyslipémiques, les hyperuricémiques, ceux atteints d’une pathologie rénale connue, et ceux pour lesquels la notion de prise de médicaments potentiellement néphrotoxiques à été enregistrée. Milieux et paramètres biologiques étudiés : Des prélèvements sanguins et urinaires étaient nécessaires à l’étude. Les paramètres biologiques analysés dans le cadre de cette étude pour l’ensemble des travailleurs inclus, concernaient le dosage de : - la créatinine sanguine et urinaire par la méthode colorimétrique de Jaffé en mode cinétique. - la NAG urinaire par la méthode colorimétrique au MCP (méthyl-crésol-sulfone-phtaléine) Le dosage de la créatinine et la NAG a été réalisé et validé sur un autoanalyseur multiparamétrique RAXT (Bayer Diagnostics) au niveau du laboratoire de biochimie du CHU de Annaba. - le mercure urinaire a été dosé par spectrophotométrie d’absorption atomique à vapeur froide, à l’aide d’un spectrophotomètre d’absorption atomique Perkin Elmer 3030 B avec une lampe à mercure de 253,6 nm, au niveau du laboratoire de toxicologie industrielle de l’entreprise Metal Steel d’El Hadjar.

Les dosages urinaires ont été fait sur un échantillon urinaire de la nuit. Aussi, leurs résultats ont été exprimés par rapport à la créatinine urinaire en gramme pour, contourner les problèmes liés au recueil des urines de 24 heures souvent difficile à obtenir et à contrôler. - Pour l’évaluation de la fonction rénale, la clairance de la créatinine (Cl.cr) a été estimée par la formule de Cockroft et Gault: Cl.cr (ml/ min) = (140- âge) x poids x 1,23 / Créatininémie. (Age en année, poids en Kg, créatininémie en µmol/l). Paramètres de l’analyse statistique : Les paramètres statistiques de l’analyse univariée utilisés pour la comparaison des résultats entre les deux sites sont: le test Khi 2 d’indépendance de Pearson pour les variables qualitatives, et le test "t" de Student pour échantillons indépendants, pour les variables quantitatives [34] [35]. Le coefficient de corrélation linéaire de Bravais- Pearson a été utilisé pour l’analyse bivariée. Tous les calculs statistiques ont été effectués à l’aide du logiciel informatique Minitab V:14.1 (X2003). RESULTATS ET DISCUSSION : Les secteurs d’activité professionnelle occupés : - 80% des travailleurs de l’unité 2 et 45,23% des travailleurs de l’unité 1 occupaient des postes dans le secteur de la production (Fig 1). Pour l’unité 1, ce secteur comprend les alimentateurs de four (47,36 %), et les calcinateurs (21,05 %). - 26,10% des travailleurs de l’unité 1 travaillaient dans le secteur de la maintenance considéré également comme fortement exposé au niveau de ce complexe. Pour l’unité 2, le secteur de la chaîne de production de chlore-soude regroupe les monteurs de cellules d’électrolyse (12,5%). C’est le poste le plus exposé aux vapeurs de mercure de la chaîne de production.


45,23

80

26,1

1014,28 14,28

10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Fréq

uenc

es (%

)

production maintenance carrière technico-administratif

secteurs d'activité occupés

trav Bousmailtrav Baba Ali

Figure 1 : Répartition des travailleurs selon les secteurs professionnels occupés dans les deux unités 1et 2

Les niveaux d’exposition aux vapeurs de mercure : -71,42% des travailleurs de l’unité 1 et 80% des travailleurs de l’unité 2 occupaient des postes dans des secteurs à fort niveau d’exposition aux vapeurs de mercure c'est-à-dire de niveau 1. (Fig 2). La différence observée n’étant cependant pas significative selon le Khi2 (p> α=0,05).

71,4280

14,2810

14,2810

01020304050607080

fréq

uenc

es %

Niveau. 1 Niveau. 2 Niveau. 3

niveaux d'exposition

Trav.Unité 1 BousmailTrav.Unité 2 Baba Ali

Figure 2 : La répartition des travailleurs des deux unités 1 et 2 selon les niveaux d’exposition aux vapeurs de mercure.


La durée d’exposition aux vapeurs de mercure : La durée moyenne d’exposition était de 15,71 ans ± 5,67 pour travailleurs de l’unité 1 et 19,30 ans ± 5,72 pour les travailleurs de l’unité 2, avec une différence significative entre les deux sites (p <α=0,05) selon le test « t » de Student. L’analyse stratifiée de la durée d’exposition par le test du Khi2 d’indépendance de Pearson montre une différence hautement significative entre les deux unités avec p ≤ α=0,01. La durée étant nettement plus longue pour les travailleurs de l’unité 2. Elle s’étend entre 21 et 30 ans pour 50% des travailleurs de cette unité. (Fig 3) Cette différence serait-elle liée à :

fermeture du site 1 ? facteurs médicaux limitant l’activité dans le site 1 ? pénibilité du travail plus importante au niveau du site 1 ?

La durée d’exposition était positivement corrélée avec l’âge des travailleurs des deux unités (Coefficient de corrélation linéaire : 0,002 pour l’unité 1 et 0,005 pour l’unité 2).

19

10

66,7

40

11,9

50

2,4 00

10

20

30

40

50

60

70

Freé

quen

ces

(%)

1- 10 ans 11- 20 ans 21- 30 ans > 30 ans

Durée d'exposition

Trav.Unité 1 BousmailTrav.Unité 2 Baba Ali

Figure 3 : Répartition selon la durée d’exposition des travailleurs des deux unités 1 et 2 aux vapeurs de mercure: Les caractéristiques biologiques :

Les résultats des paramètres biologiques étudiés sont représentés dans les tableaux 1 et 2. Tableau 1 : Résultats des paramètres biologiques étudiés :

paramètres

Valeurs de référence (*)

travailleurs

moyenne

Ecart type

Valeur minimale

Valeur maximale

NAG urinaire

1,49 – 3,68 UI/g de créa

Unité 1 6,880 4,086 1,26 20,11 Unité 2 1,391 1,043 0,510 5,080

Hg Urinaire (population générale non exposée)

< 5 µg/g de créa

Unité 1

5,116

4,662

0

20,64

Unité 2

10,86

4,54

1,83

20,88

Clairance de la Créatinine

110 – 140 ml/min

Unité 1 98,51 17,36 67,12 140,36 Unité 2 76,33 14,76 54,94 109,62

Créatinine sanguine

65 – 120 µmol/l

Unité 1 80,98 10,93 61 110 Unité 2 110,20 9,02 94 129

(*) =valeurs de références de la NAG et Hg urinaire établies sur une population de travailleurs non exposés au mercure.[ 36]


Tableau 2 : Résultats de la stratification des paramètres biologiques étudiés : Paramètres

Travailleurs de l’unité 1

N=42

Travailleurs de l’unité 2

N=20 Fréquence % Fréquence %

NAG urinaire (UI/g de créat)

< 1,49 [1,49 – 3,68]

> 3,68

1 6

35

2,4 14,3

83,33

14 5 1

70 25 5

Mercure Urinaire (µg/g de créa)

< 5 5– 25[

23 19

54,76 45,23

1 19

5 95

Clairance de la creatinine (ml/mn)

< 60 [60 -90[ [90 -100]

> 100

0 14 10 18

0 33,33 23,80 42,85

2 15 1 2

10 75 5

10 La NAG urinaire:

La NAG est une enzyme utilisée comme un indicateur de lésions tubulaires rénales précoces et indiquée dans diverses circonstances pas seulement dans les cas d’exposition au mercure. [4][5] [31][32] [37][38][39][40]. Elle a fait l’objet de nombreuses études qui ont montré l’intérêt de cette enzyme en tant qu’indicateur de néphrotoxicité. Une augmentation de la moyenne était observée chez les travailleurs de l’unité 1 (Fig1) La comparaison des concentrations moyennes de l’enzyme entre les deux groupes de notre série par le test de Student a montré une différence très hautement significative (p < α=0,001). L’analyse stratifiée de la NAG a objectivé des taux supérieurs aux limites des valeurs de référence pour 83,33% des travailleurs de l’unité 1 et 5% des travailleurs de l’unité 2. (tableau.2) La NAG de notre série n’était pas corrélée avec l’âge, comme il est rapporté dans la littérature ; par contre pour la durée d’exposition au mercure nos résultats s’accordaient avec ceux rapportés dans d’autres études, puisque il n’y a pas eu de corrélation entre la NAG et la durée d’exposition. [41] Il est aussi rapporté dans la littérature l’absence de corrélation entre la Nag et les

taux de mercure urinaire, celle –ci n’a pas été retrouvée dans notre série. Il est important de noter l’absence de valeur « seuil » du mercure urinaire, clairement définie pour une augmentation de NAG urinaire. Différentes valeurs ont été proposées : - > 35µg/g de créa pour Drasch (2002) [42] - > 50 ou > 100µg/g de créa pour Buchet (1980) [43] et Cardenas (1993) [44]. - < 35 µg/g de créa; Boogard et Al (1996).[45] Pour notre série la moyenne de NAG 6,88 UI/g de créa était observée pour une moyenne de mercure urinaire la plus basse (5,116 µg/g de crea). Le Mercure urinaire:

La comparaison des concentrations moyennes du mercure par le test de Student objective une différence très hautement significative entre deux groupes de travailleurs étudiés (p< α =0,001). Ces concentrations moyennes restent dans les limites des valeurs de référence pour une population exposée (5- 25µg/g de créa [3]) (Tableau 1). Ces taux plaident en faveur d’une exposition chronique à faible dose. L’analyse stratifiée (tableau.2) montre des taux de mercure dans les limites des valeurs d’une population non exposée (< 5 µg/g de créa [3]) chez 54,76% des travailleurs de l’unité 1.


Pour 95% des travailleurs de l’unité 2 les taux sont dans les limites des valeurs d’une population exposée. La différence observée serait probablement liée au fait que, les travailleurs de l’unité 1 n’étaient plus soumis à l’exposition au moment de l’étude. L’analyse bivariée a montré un taux de mercure urinaire significativement corrélé (p<α =0,05) à la clairance de la créatinine chez les travailleurs de l’unité 1. L’absence de corrélation linéaire entre le mercure et la NAG d’une part et la durée d’exposition d’autre part dans notre série s’accorde avec les données rapportées dans la littérature. Pour les travailleurs de l’unité 1, le mercure urinaire a été dosé une année après la cessation de l’exposition, ce qui ne permet pas de préjuger du niveau d’exposition. Néanmoins, les données antérieures plaident pour un niveau très élevé d’exposition et une imprégnation mercurielle (taux de mercure cumulé > 50µg/g de créatinine pour 74,19% des travailleurs de l‘unité 1). Le mercure urinaire est habituellement utilisé comme un indicateur d’exposition chronique. Néanmoins, différents facteurs influencent les niveaux de mercure urinaire, aussi les valeurs limites d’exposition et les valeurs de références suscitent encore des interrogations. Les concentrations urinaires de mercure pour lesquelles des effets rénaux (glomérulaires, tubulaires) peuvent se produire sont difficiles à définir et, se produisent quelque soit le taux urinaire (bas, moyen ou élevé). En effet, Drash et col [42] [46] [47] ont rapporté l’absence de corrélation entre les taux urinaires et les niveaux tissulaires de Hg (rein et cerveau) chez 64% des travailleurs exposés professionnellement avec Hg urinaire < 5µg/g créa et des signes d’intoxication cliniques. Ce taux de mercure représente le niveau où aucun effet défavorable n’est observé (NOAEL : no adverse effect levels). Tous ces indices indiquent que la concentration urinaire du mercure pourrait ne pas être un bon indicateur d’exposition, car la normalisation de la concentration urinaire après cessation de l’exposition ne prouve pas l’élimination totale du mercure de l’organisme. Il peut s’accumuler et séjourner pendant de longues années au niveau tissulaire dans de nombreux organes (dont le rein et le cerveau) et induire des lésions. De nombreux pays ont établi des valeurs de référence [48] [49] [50], et des valeurs limites pour leurs populations respectives, et des

agences internationales telles que l’ATSDR (Agency for Toxic Substances and Disease Registry) révisent régulièrement les valeurs proposées. Ceci devrait nous inciter à établir les valeurs de référence de notre propre population. La Clairance de la créatinine:

La créatinine sérique seule est un marqueur peu sensible des maladies rénales chroniques, dans la mesure où elle ne s’élève que lorsque le débit de filtration glomérulaire est réduit de plus de 50% ; c’est également un marqueur peu précis. Le recours à la clairance de la créatinine estimée par la formule prédictive de Cockroft et Gault, qui reste la plus utilisée parmi les nombreuses formules proposées, en dépit de ses limites était nécessaire comme marqueur pour estimer le débit de filtration glomérulaire. Une baisse de la clairance moyenne (tableau 1) par rapport aux valeurs de références était observée dans les deux groupes. Celle –ci était plus prononcée chez les travailleurs de l’unité 2 avec, une différence très hautement significative selon le test de Student (p< α =0,001). L’analyse stratifiée (tableau 2) a montré une diminution de la clairance < 90 ml/min pour 85% des travailleurs de l’unité 2, parmi lesquels 10% présentaient une baise plus importante < 60 ml/min La différence entre les deux groupes serait peut être liée à la soustraction des travailleurs de l’unité 1 Les résultats de la clairance de la créatinine indiquent, une altération de la fonction rénale jugée sur la baisse du débit de filtration glomérulaire modérée pour les travailleurs de l’unité 1 et, plus ou moins sévère pour les travailleurs de l’unité2. CONCLUSION : Le but de notre étude était - de valider un biomarqueur biochimique urinaire de lésions rénales précoces, chez 62 travailleurs exposés de façon chronique aux vapeurs de mercure métal, agent polluant et néphrotoxique reconnu, dans deux unités utilisant du mercure. - de mettre en place une prévention primaire par la détection précoce des lésions rénales et une prise en charge efficiente des travailleurs exposés. Bien que les concentrations urinaires du mercure étaient basses, cette étude a mis en évidence des altérations tubulaires par l’augmentation de l’activité urinaire de la NAG, dont la validation en tant que biomarqueur de


néphrotoxicité n’a pu se faire faute de données épidémiologiques suffisantes (fréquence des altérations rénales liées à l’intoxication au mercure). Aussi, elle a objectivé une atteinte de la filtration glomérulaire jugée sur la baisse de la clairance de la créatinine dans les deux groupes de travailleurs étudiés. Les augmentations des concentrations de la NAG ainsi que la réduction du débit de filtration glomérulaire chez les travailleurs

exposés au mercure sont des signes biochimiques d’appel dont il faudra tenir compte lors d’une visite médicale périodique. Une surveillance biologique régulière des travailleurs exposés incluant ces deux paramètres biologiques doit donc être envisagée et minutieusement conduite sous des conditions bien standardisées, pour détecter le moindre changement fonctionnel rénal, et le prendre en charge.

REMERCIEMENTS : Nous remercions vivement l’Agence Nationale pour le Développement de la Recherche en Santé (ANDRS) pour le financement de cette étude. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES : (Une bibliographie exhaustive est tenue à la disposition du lecteur par la revue JMT).

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Evolution clinique après éviction du risque observée chez 200 cas

d’intoxication chronique au mercure

TOURAB D., NEZZAL AZ., SEKHRI H., ZAHI W., KHEZZANE D., TIGHA N., KHATMI S., NEZZAL AM.

Laboratoire Santé Environnement, Université Badji Mokhtar de Annaba

Deux cents sujets ayant présenté une intoxication chronique et définitivement écartés du risque ont été réexaminés après des périodes d’arrêt de l’exposition allant de 1 à 30 ans en vue de rechercher les séquelles d’hydrargyrisme. Les résultats retrouvent des anomalies neurologiques, rénales et bucco-dentaires. Certains troubles régressent comme le tremblement, les troubles de la coordination et les troubles de la mémoire. Cette régression est cependant incomplète. Ces troubles sont polymorphes et sont observés plus d’une vingtaine d’années après la phase d’intoxication. Ceci plaide en faveur de l’importance du suivi post-professionnel. Mots clés : hydrargyrisme, post-exposition, séquelles neurologiques, dentaires et rénales. En matière d’extraction minière et de traitement du cinabre, l’Algérie figure parmi les quatre plus grands producteurs mondiaux avec l’Espagne, la Chine et le Kirghizistan. En Algérie, ce secteur engendre une forte exposition aux vapeurs de mercure et a été responsable de nombreux cas d’hydrargyrisme, pathologie caractérisée par un tableau neurologique dominant associé à des atteintes rénales et digestives. Lors du suivi de quelques 250 cas, nous avons constaté que l’arrêt de l’exposition s’accompagne d’une régression de la symptomatologie clinique au bout d’un délai plus ou moins long allant de quelques mois à quelques années. Mais la régression n’est pas toujours complète et certains changements cliniques paraissent définitifs. Très peu d’études ont été consacrées à la question des séquelles d’intoxication chronique au mercure dont la fréquence reste ainsi mal évaluée. Ce travail rapporte notre expérience dans le suivi des cas d’intoxication chronique au

mercure inorganique et décrit , dans une optique d’évaluation des séquelles , les troubles cliniques observés chez des sujets anciennement intoxiqués et éloignés du risque durant une longue période allant jusqu’à 30 ans. MATERIEL ET METHODE L’étude porte sur 200 sujets ayant présenté une intoxication chronique réparée au titre du tableau N°2 des MP entre 1975 et 2005, et définitivement écartés du risque, soit par affectation à un poste non exposant soit par départ en retraite ou par changement d’activité. Il s’agit d’anciens travailleurs d’un complexe de production de mercure inorganique implanté non loin d’une mine de cinabre. Après extraction, le minerai subit un grillage au four et les vapeurs de mercure entrainées dans les gaz de combustion sont ensuite condensées. Ce procédé engendre une très forte exposition au mercure sous forme vapeur.



Tous les sujets (anciens cas et cas récents) ont été réexaminés entre 2005 et 2007 après des périodes d’arrêt de l’exposition allant de 1 à 30 ans en vue de rechercher les séquelles d’hydrargyrisme. Un examen clinique a été mené pour rechercher systématiquement les signes habituels de l’intoxication chronique : - Recherche systématique de signes neurologiques objectifs : tremblement des extrémités, troubles sensitifs et moteurs des membres, troubles de la coordination ; - Recueil des plaintes subjectives relatives aux troubles de la mémoire, du caractère, de l’humeur, du sommeil, à la fatigue, aux troubles de la libido ;

- Recherche d’une protéinurie ; - Evaluation des anomalies gingivo-dentaires. En fonction du recul c’est-à-dire du délai compris entre le dernier contrôle médical et l’arrêt de l’exposition, les cas se répartissent en quatre classes (Tab. 1) :

- Délai inférieur à 5 ans (n= 87) - Délai compris entre 6 à 15 ans après

cessation de l’exposition (n= 69) - Délai de 16 à 25 ans après cessation

de l’exposition (n=30 ) - Délai supérieur à 25 ans (n= 14)

- Tab. 1 : Répartition des cas selon le recul

Recul (Année du dernier contrôle – année de l’arrêt de l’exposition)

Effectifs

< 5 ans 87 6-15 ans 69 16-25 ans 30 > 25 ans 14 Total 200

RESULTATS 1. Caractéristiques générales des cas L’âge moyen au dernier contrôle est de 51.7 ans avec un écart-type de 9.7 ans. L’âge minimum est de 29 ans (1 cas) et l’âge maximum de 75 ans ( 1 cas ). La répartition selon le sexe montre 199 hommes et 1 femme. 2. Caractéristiques de l’intoxication

chronique 2.1. Délai d’apparition de l’intoxication chronique L’intoxication chronique apparait après une durée d’exposition moyenne de 13.4 ans et un écart-type de 7.9 ans, la valeur minimale observée étant de 1 an et la valeur maximale de 35 ans. Le délai médian est de 12.5 ans.

2.2. Tableau clinique (Tab. 2) Le tableau clinique au moment de la reconnaissance de l’intoxication est essentiellement neurologique. Il comporte un tremblement des extrémités (69.1 % des cas), des troubles de la coordination (36.4 %), des troubles sensitifs en faveur d’une neuropathie périphérique tels que paresthésies, engourdissements, troubles de la sensibilité (50.9 %), une instabilité émotionnelle caractérisée par des troubles de l’humeur (38.2 %) et du caractère (74.5%), des manifestations anxieuses et dépressives (32.7%), des troubles de la mémoire (81.8%) ainsi que des troubles du sommeil (30.9%). A ce tableau neurologique s’associent une fatigue excessive (78.2 %), des troubles de la libido (69.1 %), des lésions gingivo-dentaires (74.5 %) et des troubles rénaux à type de protéinurie suggérant une tubulopathie (11.2%).


Tab. 2 : Tableau clinique à la phase d’intoxication

Symptomatologie Fréquence Tremblement 69.1 % Troubles de la coordination 36.4% Troubles sensitifs 50.9% Troubles de l’humeur 38.2% Anxiété 32.7% Fatigue 78.2% Troubles de la libido 69.1% Troubles de la mémoire 81.8% Troubles du caractère 74.5% Troubles du sommeil 30.9% Troubles gingivo-dentaires 74.5% Troubles rénaux 11.2%

2.3. Données toxicologiques Les bilans toxicologiques (dosages du mercure urinaire et du mercure sanguin) traduisent dans la majorité des cas une très forte exposition au mercure inorganique : HgU moyen : 652 µg/g créatinine ; écart-type : 105.9 µg/g créatinine HgS moyen : 12.9 µg/dl ; écart-type : 9.9 µg/dl 3. Evolution de la symptomatologie L’analyse des résultats amène à un premier constat : la persistance à long terme de la symptomatologie caractéristique de l’intoxication chronique au mercure inorganique. Celle-ci comporte :

- d’une part des troubles objectifs - et d’autre part des signes purement

subjectifs liées aux plaintes rapportées par les sujets de l’étude et qui sont fortement influencées par leur état émotionnel et leur motivation à se soumettre à un examen médical. C’est le cas des troubles du caractère, de l’humeur, du sommeil, de la libido et de l’état de fatigue excessive.

L’évolution dans le temps des différents troubles montre trois tendances :

- La régression progressive du tremblement, des troubles de la coordination et les troubles de la mémoire, traduite par une baisse significative de leurs fréquences dans les quatre classes ;

- La stabilité de la fréquence des troubles sensitifs, rénaux et gingivo-dentaires , la différence entre classes n’étant pas significative ;

- L’aggravation exprimée par une augmentation significative de la fréquence pour les plaintes subjectives.

3.1. Evolution des signes neurologiques La fréquence du tremblement diminue au fur et mesure que la période d’arrêt de l’exposition augmente. Les fréquences retrouvées à 5 ans, 15 ans et 25 ans diffèrent entre elles de manière significative. On note toutefois, une augmentation de la fréquence du tremblement après une période supérieure à 25 ans. La même tendance concerne les troubles de la coordination alors que les troubles sensitifs persistent selon la même fréquence (Tab. 3).

Tab.3 : Evolution des signes neurologiques objectifs

Recul (ans) p 0 1-5 9-15 16-25 > 25

n=200 n=87 n=69 n=30 n=14

Tremblement 69.1 % 56.3 % 33.2 % 40.3 %

75.1 %

< 0.001

Troubles sensitifs 50.9 % 54.2 % 44.9 % 56.6 %

50 % NS

Troubles de la coordination 36.4 % 12.5 % 6.7 % 7 % 14

% < 0.001


Des proportions importantes de sujets rapportent des troubles subjectifs : troubles du sommeil, de la mémoire, de l’humeur, du caractère, des manifestations dépressives, de l’anxiété, de la fatigue et des troubles de la libido.

Il n’y a pas de différences significatives entre les classes à l’exception des troubles du sommeil, de l’anxiété, de la fatigue et des troubles de la libido, l’effet de l’âge y étant probablement important (Tab. 4).

Tab.4 : Evolution des signes neurologiques subjectifs

Recul (ans) p 0 1-5 9-15 16-25 > 25

n=200 n=87 n=69 n=30 n=14 Tr.* du sommeil 30,9 % 31,5 % 33,3% 40% 75% 0,03 Tr. de la mémoire 81,8% 68,8% 66,7% 60% 75% 0,01

Tr. de l’humeur 38,2% 43 ,6 % 6,7% 60% 50% NS

Tr. du caractère 74,5% 62,5% 66,7% 80% 75% NS Manif. dépressives - 18,8% 13,3% 0% 25% NS

Anxiété 32,7% 37,5% 11,3% 9% 25% 0,006

Fatigue excessive 78,2% 81,3% 33,3% 60% 85% < 0,001

Tr. de la libido 69,1% 56,3% 40% 60% 92,1% < 0,001

*Tr : troubles

4. Evolution des signes rénaux et gingivo-dentaires (Tab. 5) Les troubles rénaux sont faiblement représentés. Là encore la différence entre les classes n’est pas significative.

Les troubles gingivo-dentaires sont fréquents mettant en relief des anomalies dentaires et parodentales variées.

Tab.5 : Evolution des troubles rénaux et gingivo-dentaires

Recul (ans) p 0 1-5 9-15 16-25 > 25

n=200 n=87 n=69 n=30 n=14 Tr.rénaux 11,2% 7,5% 8% 8,3% 12% NS Tr. gingivo-dentaires 74,5% 75,5% 75% 76,2% 100% NS

DISCUSSION Les résultats mettent en relief la persistance d’anomalies neurologiques, rénales et bucco-dentaires chez des sujets anciennement atteints d’hydrargyrisme et éloignés du risque durant des périodes relativement longues. Après la phase d’intoxication chronique, certains troubles régressent comme le

tremblement, les troubles de la coordination et les troubles de la mémoire. Cette régression n’est cependant pas complète puisque ces troubles sont observés plus d’une vingtaine d’années après la phase d’intoxication. D’autres symptômes neurologiques tels que les troubles sensitifs des membres pouvant être en relation avec une neuropathie


périphérique peuvent affecter une proportion importante de cas. L’observation de séquelles neurologiques n’est pas étonnante. Des effets neurologiques mineurs ont été récemment décrits chez des sujets anciennement exposés dans la production de chlore qui n’ont jamais connu d’antécédents d’intoxication [1]. Des cas de syndrome parkinsonien ont été attribués à une exposition antérieure au mercure mais aussi à d’autres contaminants comme les pesticides et le plomb [4;7;8;9]. Les troubles gingivo-dentaires sont les plus remarquables. Il s’agit d’édentation et de gingivite chronique. Même si la responsabilité du mercure est évidente, leur fréquence élevée ne peut s’expliquer par le seul facteur toxique mais aussi par une hygiène bucco-dentaire défaillante et l’âge. L’effet du mercure est observable même pour de faibles expositions. En 2007, la comparaison de 75 travailleurs d’une usine de production de mercure à 170 sujets non-exposés du même bassin géographique, a montré une forte association de la mobilité dentaire, de la salivation pathologique et des lésions parodontales à l’exposition au mercure [3].

L’effet du mercure inorganique sur le rein est connu depuis fort longtemps. Notre étude révèle des séquelles rénales stigmatisées par une protéinurie. De travaux récents ont montré que de faibles expositions étaient susceptibles d’engendrer ces effets [6]. Une étude réalisée à Annaba en 2008 sur des sujets faiblement exposés (mercure urinaire moyen égal à 25 µg/g créat.) a objectivé des altérations de la fonction rénale en relation avec le mercure : présence de traces de proteines dans les urines (28.5%), augmentation de la NAG (N-acétyl-B-D-hexosaminidase) chez 83.3% des travailleurs, augmentation de la microalbuminurie (28.6% des travailleurs) et diminution de la clairance de la créatinine [2] . CONCLUSION En dépit des limites de ce travail qui sont celles d’une étude descriptive, nos résultats soulignent l’importance des séquelles neurologiques, rénales et gingivo-dentaires que peut laisser une intoxication chronique au mercure inorganique. Leur fréquence élevée plaide fortement en faveur de la mise en place de mesures préventives draconiennes.

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Risque chimique dans une entreprise de production de zinc

BENREZKALLAH L ; TALEB A

Service de Médecine du travail - CHU de Tlemcen Laboratoire de recherche ToxicoMed

Dans une entreprise de production de zinc à l'Ouest algérien, ce dernier est obtenu à partir de son minerai selon un procédé exposant les travailleurs à de nombreux toxiques (métaux lourds, métalloïdes, gaz toxiques). Des priorités d'actions sanitaires et préventives doivent êtres dégagées. Pour cela, une analyse de la situation de travail paraît judicieuse. L'objectif de ce travail est d'identifier les produits chimiques utilisés et proposer une stratégie d'action. Nous avons procédé à une visite générale de l'entreprise avec recensement des différentes nuisances en se basant sur l'observation, l'interview des travailleurs et des agents de maîtrise et sur les données du laboratoire. Des postes et des ateliers à risque ont été identifiés. A chaque étape du procédé, correspond un atelier. Les travailleurs sont principalement exposés à des poussières de métaux lourds, à des fumés et vapeurs toxiques. Les niveaux d'exposition varient d'un poste à l'autre en fonction des conditions de travail et des moyens de prévention mis en place. Des priorités d'action sanitaire et préventive doivent êtres dégagées et menées en urgence.

I- INTRODUCTION Dans une entreprise de production de zinc située sur le littoral méditerranéen à l’ouest algérien, Le minerai de zinc passe par plusieurs étapes afin d’obtenir du zinc purifié et solidifié. Ce processus correspond à une succession de réactions chimiques réalisées dans des conditions exposant les travailleurs à de nombreux produits chimiques potentiellement toxiques. Une stratégie de prise en charge médicale du personnel de cette entreprise s’impose. Par conséquent, une étude des conditions de travail ainsi qu’une évaluation de l’exposition professionnelle de ces travailleurs est indispensable. En effet seule une bonne connaissance des expositions responsables des altérations de l’état de santé permet la mise en place d’un processus correctif.

II- OBJECTIF L’objectif de ce travail est d’identifier les produits chimiques utilisés, les ateliers et les postes à risque et d’évaluer les niveaux d’expositions. III- MATERIELS ET METHODES

Il s’agit d’une étude de conditions de travail. Nous avons procédé par : 1- Une visite générale de l’entreprise afin de connaître le procédé de travail et de recenser toutes les nuisances en se basant sur l’observation et la consultation de documents techniques existants. 2- Identification des ateliers à risque puis classification des postes à risque par rapport à la nuisance chimique en se basant sur :



H2 SO4

Cuivre

- L’observation - L’interview des travailleurs, des chefs

d’ateliers et des responsables de la production

- Consultation d’archives techniques et de laboratoire.

IV- RESULTATS A/ Le procédé de travail

6 à 7%

900 – 950°c Zn S + 3/2 O2 ––––––––> ZnO + SO2+ 1/2O2–––> SO3 V2O 5 SO3 + H2O ––––––> Zn O + H2 SO4 –––> ZnSO4 + H2O Impur P. Chaud –––––> Co , Cu (70 – 75°c) P. Froid ––––––––––> Cd (60°c) Zn++ –––––> Cathode

Zn + Al (Lingotd, Blocs)

Zamac (Zn + Al, Cu, Mg)

Le traitement du minerai commence par un mélange de plusieurs qualités du minerai de zinc, criblage, broyage et pesée. Cette opération expose le personnel à un empoussiérage. Par la suite la blende arrive au four par projection pour subir une oxydation à une température de 900 à 950° C. Le Zinc( sulfuré) ZnS se transforme en ZnO (oxydé) ainsi que les autres métaux, notamment, le plomb, le cadmium, l’arsenic et le cobalt prenant une forme solide( poussières) ou gazeuse(T° de sublimation) avec production de gaz, essentiellement, du SO2. 25% du minerai oxydé est d’emblée récupéré et stocké directement à partir du four. Le reste subit une épuration (séparation du SO2). Le SO2 est

condensé en SO3 en présence de peroxyde de vanadium (V2O5) puis transformé en acide sulfurique (H2SO4). Ces deux dernières étapes exposent les ouvriers à un empoussiérage important du fait de la vétusteté des installations et de certaines opérations de contrôle.

A l’oxydation succède une étape de mise en solution ou lixiviation du grillé afin de purifier le zinc de ses alliages (sulfures, ferrites, silicates insolubles, Pb, Mn, Co, Cd,…). Il se produit une dilution à une température de 60°c selon la réaction suivante

ZnO + H2SO4 ––––––> Zn SO4 + H2O + calories

60°C

Alliage

Refonte

Electrolyse

Purification

Lixiviation

Grillage

Blend SO2


A ce stade, les ouvriers sont exposés à un empoussiérage intense riche en métaux oxydés (oxydes de zinc, de plomb, de cadmium, de cobalt, arsenic et manganèse) et à vapeurs toxiques (d’hydrogène arsénié).

La solution obtenue subit, d’abord, une purification à chaud pour l’élimination du cuivre et du Cobalt par ajout de sulfate de cuivre, d’antimoine et de la poudre de zinc dilués dans de l’acide sulfurique. Puis une purification à froid afin d’éliminer le Cadmium associé à d’autres impuretés à l’état solide (cuivre, zinc,…). Ces derniers sont récupérés par cémentation. Quand les boues cadmiques atteignent un certain niveau, la solution de zinc est récupérée et les boues cadmiques après séchage sont évacuées manuellement vers la décharge de l’entreprise. Les ouvriers sont exposés directement à des poussières cadmiques, essentiellement, par inhalation et secondairement, par voie digestive.

La solution purifiée contenant des traces d’impuretés (As, Cd, …) passe dans un atelier d’électrolyse pourqu’il soit transformé en Zinc solide puis refondu, dans un atelier annexe, pour la fabrication de lingots et de blocs commercialisables. La quantité des impuretés est variable en fonction de la qualité de la blende (proportion de zinc), Une blende de

mauvaise qualité impose l’utilisation de quantités et de concentrations élevées de la solution acide à toutes les étapes précédentes. En conséquence des quantités importantes d’impuretés sont volatilisées.

Dans un atelier annexe de refonte de plomb, on fabrique des anodes en plomb, utilisées pour l’électrolyse du zinc à partir de vieilles anodes et de lingots de plomb neufs. Les anciennes anodes sont d’abord nettoyées des poussières de métaux qui s’y déposent, essentiellement, le manganèse à l’aide d’une brosse métallique dégageant un empoussiérage intense. Par la suite les anodes ainsi que les lingots neufs sont refondus dans un four à 400 jusqu’à 450°C Il s’agit d’une étape réalisée dans des conditions exposant d’avantage à des fumées d’oxydes de plomb.

B/ Produits chimiques identifiés :

1- Composition chimique du minerai Selon les analyses du laboratoire de l’entreprise, le minerai est composé d’une très large gamme d’éléments chimiques minéraux. Les plus importants de par leurs proportions, leurs comportements chimiques à travers les différentes étapes du procès et leur toxicité, sont cités dans les tableaux suivants.

Tableau 1 : Composition chimique du minerai brut.

Zn % Pb % Fe % Cd % Cu % Ca % S(SO4 -) S(S-)% Co % Ni %

62.3 1.02 7.11 0.14 0.56 0.78 2.4 0.6 0.0025 0.0021

Tableau 2 : Composition chimique du minerai grillé

2- Nature et niveaux d’exposition par atelier et par poste

Les niveaux d’exposition ont été estimés sur la base des quantités manipulées, la fréquence et la durée de manipulation ainsi qu’en fonction des données du laboratoire utilisées

pour le contrôle de la qualité des différents produits.

Ces niveaux ont été classés de zéro (0) à 3. Le niveau zéro signifie une exposition nulle, le niveau 1 signifie une exposition faible, le niveau 2 signifie une exposition moyenne et le niveau 3 signifie une forte exposition.

Zn Cd

Zn

Cd S Cu Fe Pb As Sb Ni Co Ge Ca SiO2 Cl F MgO BaO Hg Al

% ≥52 0.3

52

0.3 32 0.3 6 3 0.05 0.005 0.005 0.008 0.015 0.50 1.47 0.09 0.01 0.42 0.50à1 0.01 <0.10


Poste Nature des produits chimiques

Niveau d’expsition Conditions d’exposition

Chargeur blende

ZnS, CdS, PbS, Fe, Cu, AS,

Ni, Co, S, SiO2, MgO, BaO 3

-travail à l’air libre (Effet du vent)

-surveillance tapis

-Récupération des chutes blend

Homme- chaudière

Idem +

SO2, CO, NOx

3

2

Entretien de la chaudière (2 heures + empoussiérage intense)

Fuites importantes de poussières et gaz

Chef de poste

ZnS, CdS, PbS, Fe, Cu, AS, Ni, Co, S, SiO2, MgO, BaO, ZnO, PbO, CdO,CuO

SO2, CO, NOx

3

2

S’arrête au niveau des différents postes et intervient par moment de la même façon que l’ouvrier au poste

Mécanicien Idem

2-3

2-3

Permanent et intervient au niveau de tous les postes mais à une fréquence moindre. Cependant lors d’expositions aigues, l’empoussiérage est intense et la durée d’exposition est importante

Electricien Idem 1-2

1-2

Intervient dans tous les ateliers de la même façon que le mécanicien.

Instrumentiste idem

1

1-2 à 3

L’intervention sur chantier n’est pas fréquente. Cependant, peut durer.

Tableau 3 Nature et niveaux d’exposition dans l’atelier de grillage

Les travailleurs permanents (chef de poste, homme four, homme chaudière et chargeur blende) dans l’atelier de grillage sont exposés à des poussières et fumées des différents métaux sous leur forme sulfurée et oxydée et aux mêmes niveaux. La polyvalence, la vétusté des installations (fuites), le travail à l’air libre (effet des courants d’air) et l’absence des moyens de protection expliquerait ce constat. Les maintenanciers (électricien, mécaniciens et instrumentistes) sont moins exposés par rapport aux précédents. En effet,

ils ne sont pas affectés en permanence sur chantier. Toutefois leurs interventions peuvent durer dans le temps et sans moyens de protection suffisants ou satisfaisants. Par ailleurs, on note une exposition à des gaz toxiques (SO2, CO, NOX). On estime que le niveau d’exposition peut être par moment plus élevé chez les maintenanciers car ils sont directement exposés en intervenant à l’intérieur des installations et ce type d’intervention est souvent de longue durée.


Poste Nature de l’exposition Niveau d’exposition Conditions d’exposition

Chef de service 0 - 1

N’intervient qu’occasionnellement

Chef d’atelier

PbO, CdO, FeO, ZnO, silice, MnO, MnO2 , KMnO4; Magnafloc, KSbO2, Cu SO4, Zn, Cobalt, vapeur (acide, H, Arsenic)

1 à 2

Supervision de tous les postes et intervention en cas de besoins

Le chef de poste

PbO, CdO, FeO, ZnO, silice, MnO, MnO2 , KMnO4; Magnafloc, KSbO2, CuSO4, Zn, Cobalt, vapeurs (acide, H, Arsenic)

3

Intervient et organise l’activité dans tous les postes (lixiviation et

purification)

Agent de fab (polyvalent)

-PbO, CdO, FeO, ZnO, silice, MnO, MnO2, KMnO4; Magnafloc, KSbO2, CuSO4, Zn, Cobalt, vapeurs (acide, H, Arsenic) Vapeurs acides

3

-polyvalent, tous les 2 jours, avance d’un Poste de la lixiviation vers purification -Travail à l’air libre, cuves ouvertes et Aspiration insuffisante -Alimentation en grillé -Préparation de solution manganique -supervision chaînes de lixiviation -Récupération des chutes de grillé

-KSbO2, CuSO4, Zn, Cobalt, vapeur acide (Hydrogène, Arsenic) 3

- Atelier de purification couvert et cuves ouvertes. -Manipulation et préparation manuelle

Chimiste

PbO, CdO, FeO, ZnO, silice, MnO, MnO2 , KMnO4; Magnafloc, KSbO2, Cu SO4, Zn, Cobalt, vapeur (acide, H, Arsenic) + H2SO4, HCl, HNO3 Acetate de Na+, carbonate de K+, sel nitroso-R

1

-Prélèvement et analyse de solutions des différentes cuves de lixiviation sur chantier - dosage des marqueurs de purification (fer, cobalt, cuivre), PH et densité au laboratoire. -Durées d’exposition courtes.

Tableau 4 : Nature et niveaux d’exposition dans l’atelier de lixiviation Purification Au cours du procédé de lixiviation et purification, le chef de poste et l’agent de fabrication sont les plus exposés compte tenu de leur polyvalence. Quant à la nature de l’exposition, il s’agit essentiellement des vapeurs acides (hydrogène, acide sulfurique),

de poussières de métaux (Plomb, cadmium, arsenic, manganèse, cobalt). L’insuffisance voire l’absence de moyens de protection techniques en est un facteur favorisant l’exposition.


Poste Nature Niveau Conditions d’exposition Chef de poste pelage Vapeurs d’hydrogène,

solution ZnSO4, 2 à 3 -Organisation de l’activité

-Jugement de la qualité produit -parfois pelage -Absence d’aspiration -ventilation insuffisante

Peleur Idem + Cu, Cd et Pb 2 à 3 -Brossage mécanique cathodes -Décollement plaques de zinc des cathodes -Préparation bains d’électrolyse

Dragueur Vapeurs d’hydrogène, H2SO4 solution ZnSO4 épuisée, MnO, MnO2, D’autres métaux déposés sur les parois des bacs

2 à 3 1-2

-Décrassage des anodes -Exposition au risque surtout au moment de l’évacuation (boues sont sèches) et lors de leur écrasement puis filtration (tâche irrégulière)

Contrôleur de bac

Vapeurs d’hydrogène solution ZnSO4

3 -Prélèvement -Contrôle du PH et de la densité -Adaptation débit -Directement exposé et sans moyens de protection.

Chef de poste dragage

Vapeurs d’hydrogène solution ZnSO4 épuisée.

3 -Organisation activité -Coordination et résolution d’éventuels problèmes -Dragage (effectif réduit) -Vidange de la solution épuisée

Tableau 5 : Nature et niveau d’exposition dans l’atelier d’Electrolyse Dans le procédé d’électrolyse tous les travailleurs sont exposés et de la même manière, essentiellement, aux vapeurs acides. Quand la blende est de mauvaise qualité, les vapeurs acides sont plus abondantes et

entraînent avec elle les impuretés persistantes dans la solution de zinc purifiée. Il s’agit, essentiellement de l’arsenic pouvant se volatiliser dans ces conditions.

poste Nature Niveau Observation Homme four Chef d’atelier

PbO, MnO, sels arsenicaux, cobalt, Poussières et fumées

3 -Poussières se dégageant lors du dépoussiérage et alimentation du four - surveillance visuelle de la fusion, Four ouvert -Aspiration non fonctionnelle et ventilation insuffisante - roulement des 2 hommes four tous les 4 mois, peleurs à l’électrolyse

Brossage

Poussières de CuSO4, MnO, PbO

3 2

-Nettoyage de vieilles anodes contaminées -empoussiérage abondant lors du brossage mécanique à forte pression -Aucun moyen de protection individuel. L’ouvrier est permanent

Tableau 6 : Nature et niveaux d’exposition dans l’atelier de refonte de plomb


Lors de la fabrication de cathodes en plomb, on note une exposition directe aux fumées et poussières d’oxyde de plomb. Les hommes four et chef d’atelier sont exposés.

IV- CONCLUSION L’étude des conditions de travail dans l’entreprise de production de Zinc de l’ouest algérien a permis d’identifier cinq ateliers potentiellement exposés au risque chimique. Il s’agit de l’atelier de grillage, de lixiviation, de purification, d’électrolyse et de refonte de plomb. Les principaux éléments chimiques identifiés sont des métaux lourds, des fumées de gaz (SO2, SO3, HgCl et Nox) et des vapeurs acides. La vulnérabilité de l’état de santé des travailleurs est fort probable du fait de :

- La nature chimique des produits auxquels ils sont exposés

- La polyvalence des travailleurs - Le manque de certains dispositifs

techniques de prévention à savoir l’absence d’aspiration à l’électrolyse, aspiration insuffisante et fuites importantes dans l’atelier de grillage et de lixiviation.

- la défaillance de certains dispositifs automatiques de surveillance du procédé réduisant l’exposition, tels que l’alimentation automatique de la cuve de pulpage en grillé, le tableau synoptique de la refonte de plomb.

- l’absence du port de moyens de protection individuels même pendant les opérations les plus exposantes.

V- PERSPECTIVES La mise en place d’une démarche préventive par collaboration entre médecin du travail, actionnaire de l’environnement et le partenaire social dans l’entreprise de production de zinc nécessite d’ :

1- Veiller sur l’instauration d’une culture sécuritaire (employé et employeur)

2- Surveiller l’environnement par des prélèvements et dosages atmosphériques des produits identifiés de façon régulière et selon un plan pré établi. Les résultats doivent êtres archivés.

3- Evaluer l’exposition cumulée pour les postes à risques par recours à des méthodes simples et moins coûteuses. La matrice emploi (tâche) exposition en est un moyen approprié.

4- Evaluer et surveiller l’état de santé des travailleurs portant une attention particulière sur les appareils respiratoire, rénal et hématologique et osseux, relativement au risque chimique.

5- La surveillance biométrologique régulière et archivage des résultats

BIBLIOGRAPHIE :

1. L.Henry, F. Deschamps, J.C. Turpin. Les matrices emplois-expositions. Cahiers de médecine du travail vol XXXII. N°4- 1995.

2. M Hours, A. Bergeret. Evaluation des expositions en épidémiologie professionnelle. Encycl med chir. Toxicologie Pathologie professionnelle, 16-880-A-10, 2000, 6p.

3. Ronald G. conrad, Robert D. Soule. Principles of evaluating exposure. Hazard Recognition and Evaluation


Exposition du personnel soignant du CHU de Tlemcen aux cytostatiques

MEZIANE Z. ; MADJDOUB N. ; SEKKAL S. ; TALEB A.

Service de Médecine du Travail - CHU Tlemcen Algérie

Laboratoire TOXICOMED

INTRODUCTION Le terme "cytotoxique" est utilisé pour désigner un agent qui peut être génotoxique, oncogène, mutagène, tératogène ou dangereux. Avec le développement de nouvelles molécules, le terme "cytotoxique" n'est plus d'actualité. Pour faciliter la lecture, on gardera le terme cytotoxique pour tout médicament ou toute substance anticancéreuse (antinéoplasique) [2]. La manipulation des médicaments dangereux comporte des risques potentiels comme des risques d'erreurs (de médicaments, de doses, de voies d'administration) pour le patient, de contamination croisée, de biocontamination, liées à toute préparation de médicaments stériles et les risques spécifiques à la manipulation de ces médicaments pour le personnel. [5] Le risque de contact cytotoxique avec ces médicaments lors de la préparation ou l'administration est : soit un contact direct par voie percutanée (absence de gants), oculaire (aérosol ou projection), digestive (absence de gants, masques…) de la substance anticancéreuse ; soit une inhalation sous forme d'aérosol (taille de 0,2 à 2 µM) (par exemple : ouverture de l’ampoule, surpression dans un flacon…). Les effets sont : une toxicité aiguë avec des réactions locales (simple rougeur, irritation, nécrose…) et générales (rougeur du visage, prurit avec rash érythémateux, altérations hépatiques…). Une toxicité retardée avec des effets mutagènes, carcinogènes et tératogènes. L'appréciation de ce risque est une démarche indispensable pour l'évaluation des mesures de protection à prendre pour le patient, le personnel et l'environnement. A ce jour, le seul

outil dont nous disposons pour évaluer ce risque est le calcul de l'indice de contact cytotoxique (ICC) [6].

I. OBJECTIFS 1. Établir la réalité de l’exposition

professionnelle des soignants aux cytostatiques

2. Identifier les besoins immédiats en prévention pour les manipulateurs des cytostatiques.

3. Améliorer la surveillance et la prévention du personnel exposé

II. MATERIELS ET METHODES

IL s’agit d’une étude transversale descriptive sur une période d’un an (janvier 2005-janvier 2006) et qui a concerné un effectif de 55 personnes dont 25 femmes et 30 hommes). Dans ce travail, nous avons sélectionné tous les services utilisant les cytostatiques plus d’une fois par semaine et tous les agents exposés pendant au moins une année. Un questionnaire général à été établi comportant les caractéristiques personnelles de la population (âge, sexe, antécédents.) et un autre questionnaire établi par l’INRS, élaboré à partir des données recueillies dans la littérature, des doléances exprimés par le personnel et de leurs antécédents, comportant 26 items sur l’exposition, le cadre familial et la protection [7]. Un état des lieux a été réalisé, avec une analyse des conditions de travail portant sur l’ : • Organisation du travail (préparation : 30 IDE, administration par dix médecins et la préparation-administration : 30 IDE)



• Examen médical comportant un interrogatoire, un examen médical minutieux, un bilan hématologique complet et un bilan hépatique et rénal. Le niveau d’exposition du personnel a été apprécié par le calcul de l’ICC (indice de contact cytotoxique). Traitement statistique L’analyse des données a été réalisée à l’aide du logiciel EPI-INFO-6,04

III- RESULTATS a- résultats de l’enquête par questionnaire

40/55 ont répondu au questionnaire, soit un taux de réponses de 72% provenant de cinq services (service d’oncologie, de pédiatrie, d’hématologie, d’ORL et de maternité). L’âge moyen des sujets est de 36,32 ± 5,7 ans et l’ancienneté moyenne est de 6,1 ± 5,0 ans. Le personnel soignant le plus exposé aux produits cytostatiques est celui du service d’oncologie, suivi par les services d’hématologie, ORL, pédiatrie et maternité (Figure I). Les réactions observées chez le personnel soignant suite à l’exposition aux cytostatiques sont marquées notamment par des vertiges et une atteinte des muqueuses à type d’irritation (tableau n°1). La notion d’avortement est notée dans 10% des cas (tableau n°2)

EXPOSITION DU PERSONNEL SOIGNANT PAR SERVICE (FIGURE I)

TABLEAU 1 : Réactions observées chez le personnel soignant suite à l’exposition aux cytostatiques

Réactions

effectif

pourcentage

cutanées 14 35% céphalées 25 62,5% vertiges 15 37,5% atteintes muqueuses 14 35% atteintes ophtalmo 13 32,5% chute de cheveux 6 15% goût métallique 6 15% sensation de main glacée 3 7,5%

52,50%

25%

15% 15% 12,50%

ONCO HEMATO ORL PEDIA MATER


TABLEAU 2 : TROUBLES DE LA REPRODUCTION

TROUBLES Effectif pourcentage

Stérilité 2 5%

Avortement 4 10%

Grossesse extra-utérine 0 0%

Enfants malformés 1 2,5%

b- Analyse des conditions de travail Un état des lieux avec une analyse des conditions du travail de tous les services utilisant les produits cytostatiques a révélé une absence de locaux spécifiques pour la manipulation de ces produits et de hottes à flux laminaire. De même, il n’y a pas d’isolement du travail ; la manipulation des produits se fait en plein couloir pour certains services à l’air libre où sont exposés aussi les malades, les parents de malades et tout le personnel soignant. Les dispositifs et les équipements de protection contre les cytostatiques sont très insuffisants, parfois absents. DISCUSSION 40 agents hospitaliers exposés aux produits cytostatiques ont participé à cette enquête soit 18 femmes et 22 hommes dont 30 sont directement exposés, suite à la manipulation de ces produits. Les réactions observées sont marquées surtout par des céphalées, des vertiges et une atteinte cutanée à type d’irritation 35%. Les troubles de la reproduction à type d’avortement ont été notées dans un cas sur dix, Cette fréquence élevée par rapport à celle de la population féminine générale, peut s’expliquer par une taille d’échantillon relativement réduite. En outre, les cas non négligeables de malformations foetales et de problèmes d’infertilité dans la population soignante étudiée sont conformes aux données de la littérature [5]. En revanche, les bilans (hématologique, hépatique et rénal) demandés pour tous les agents exposés sont non contributifs, revenus sans particularités. L’appréciation de l’exposition aux cytostatiques a été évaluée par le calcul de l’indice de contact cytotoxique. Il est supérieur à 3 dans 3,3% des cas, d’où l’intérêt de renforcer les moyens de protection collective et individuelle.

Ces troubles ont été observés surtout chez les infirmiers qui manipulent le plus ces produits et donc plus exposés, notamment dans les services qui utilisent les cytostatiques de façon intensive et de routine (oncologie, hémato-clinique). Les moyens de protection individuelle sont présents mais restent insuffisants (sur blouses, coiffes, sur chaussures, lunettes) surtout dans les services où la manipulation des cytostatiques est modérée (pédiatrie, ORL, maternité). Les gants en latex sont disponibles, utilisés surtout pour la préparation mais vu la fréquence de la manipulation des produits cytostatiques notamment dans les services d’oncologie et d’hématologie, le personnel soignant n’arrive pas à les garder pour l’administration surtout pour les sujets qui se plaignent d’une irritation cutanée. De même, il a été noté l’indisponibilité des gants en nitriles, indiqués pour la manipulation des produits cytostatiques. PROPOSITIONS DE CONDUITE A TENIR 1- L’organisation du travail En privilégiant la préparation Centralisée des chimiothérapies avec un local réservé à cet effet, idéalement par la mise en place d’une hotte à flux laminaire vertical de type II A ou II B. [1] Le circuit des déchets est à formaliser Des sur blouses imperméables, à usage unique. Les gants en nitrile, à manchettes longues, de préférence masque de type FFP2. Les lunettes de protection et des coiffes. 2-Une surveillance médicale Elle consiste en une formation globale puis personnalisée renforcée avec, en sus de


l’interrogatoire et de l’examen clinique, des examens complémentaires : numération formule sanguine, un bilan hépatique et rénal. La recherche de bio marqueur pourrait être recommandée et la mise en place de fiche individuelle d’exposition dont le double doit être conservé dans le dossier médical. Il s’agit enfin d’éviter l’exposition des femmes enceintes et allaitantes et de vérifier la cohérence des Indices de Contacts Cytotoxiques (entretiens avec le personnel exposé). 3-Information et formation C’est un préalable quand il s’agit des risques liés à la manipulation du produit et de respect des protocoles lors de la préparation. Les sujets pertinents semblent être l’administration, l’élimination des déchets, des excréta et du linge. La procédure à suivre en cas d’incident de manipulation (projection oculaire, cutanée, sur les vêtements, bris de flacon) et la conduite à tenir en cas d’extravasation et enfin l’entretien de la hotte à flux laminaire une fois installée et l’entretien de la salle de soins.

CONCLUSION Dans cette étude, les constatations cliniques chez le personnel exposé aux cytostatiques restent difficiles à interpréter puisque le risque lié à l’exposition à ces produits en terme de santé est encore du domaine de la recherche. En revanche, il est impératif d’exclure les femmes enceintes et allaitantes selon le décret de février 2001[7], d’où La nécessité d’informer, de former et de sensibiliser le personnel exposé à ces produits pour une prévention efficace, d’évaluer les besoins immédiats et de doter en mesures de prévention collective et individuelle le personnel soignant exposé. Une surveillance médicale doit être bien établie, ainsi que des examens complémentaires au moins une fois par an. Enfin cette étude n’est qu’un état des lieux et il serait souhaitable de la poursuivre et de l’associer à d’autres travaux réalisés dans ce domaine : ceci permettrait d’élucider certains points encore obscurs.

REFERENCES

[1] Recommandations pour la manipulation des médicaments cytotoxiques dans les établissements de santé CCLIN SUD-OUEST 2002

[2] Exposition du personnel des soins aux cytostatiques,

Documents pour le médecin du travail, Études et enquêtes, no 89, 2002.

[3] Produits chimiques cancérogènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction. Classification réglementaire. Cahiers de notes documentaires, n° 187, 2002.

[4] Vincent R., Bonthoux F., Mallot G., Iparraguire J.F., Rio S. Méthodologie d'évaluation simplifiée du risque chimique : un outil d'aide à la décision. Paru dans Hygiène et sécurité du travail Cahiers de notes documentaires, n° 195, 2e trimestre 2004

[5] Risque chimique en milieu professionnel. L’exposition aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction

Collection Transparences. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. La Documentation française, 2001.

[6] F. Anselme - SMTHteNie - 03/2003 1’exposition du personnel soignant aux produits a risque cytotoxique :

[7]Exposition du personnel de soins aux cytostatiques, L’expérience des centres hospitaliers de Dax et de Bayonne Documents pour le Médecin du travail n°89 1° trimestre 2002


Morbidité hospitalière en médecine interne

(CHU d’Annaba) (Analyse de 06 mois)

L.BENMAIZA1; A.TAHAR ²; S. GUERROUI ³; AM. NEZZAL ³; D. TOURAB ³; AZ. NEZZAL ³; S. BOUADJADJA¹; A. CHELGHOUM 1.

1- Service de Médecine Interne Faculté de Médecine - Annaba. 2- Département de Bio Statistique Université d’Annaba. 3- Service de Médecine du Travail Faculté de Médecine - Annaba.

Le service de Médecine Interne du CHU d’Annaba regroupe un nombre croissant de patients nécessitant un suivi régulier, rigoureux et de longue durée. La morbidité est définie comme étant le taux de cas de maladies dans une population étudiée, et renseigne sur la propagation ou l’importance de la maladie. Le but de notre travail est de dégager le profil de la morbidité hospitalière des maladies au niveau du service de Médecine Interne du CHU d’Annaba, de Janvier 2006 à juin 2006. Le présent travail fait état d’une étude rétrospective, transversale, descriptive faite sur la base de 245 dossiers médicaux, représentant environ 92% de la totalité des dossiers de patients admis au service de Médecine Interne entre le 1er Janvier 2006 et le 30 Juin 2006. Les diagnostics ont été présentés selon la classification internationale des maladies (CIM) de l’OMS. Nos patients sont majoritairement de sexe féminin, et la moyenne d’âge est de 48,35 ± 18,73 ans. L’ascite, les malaises et fatigues, la fièvre et les adénopathies sont les motifs d’hospitalisation les plus rencontrés, mais la morbidité générale hospitalière du service de médecine interne est dominée par la pathologie ostéoarticulaire, vasculaire et digestive. Une fraction de 22,04% de la morbidité hospitalière de notre service est représentée par les maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif ; l’EULAR souligne que ces maladies constituent la cause majeure de retraite anticipée par cause de handicap, de congé maladie et hospitalisation. La prise en charge des patients hospitalisés dans le service de Médecine Interne est lourde, par la fréquence et la multiplicité des pathologies associées. Mots-clés : Morbidités ; handicap ; séjour hospitalier. INTRODUCTION Le service de médecine interne du CHU d’Annaba regroupe un nombre croissant de patients nécessitant un suivi régulier, rigoureux et de longue durée.

La morbidité est définie comme étant le taux des cas de maladies dans une population étudiée ; elle renseigne sur la propagation ou l’importance de la maladie. Les statistiques de morbidité hospitalière sont indispensables aux praticiens et aux décideurs, notamment en matière de

FORUM


recherche, d’évaluation, de gestion et de planification ; elles indiquent l’affection qui joue le plus grand rôle dans chaque séjour hospitalier. Elles sont utiles pour mesurer la consommation de soins hospitaliers. Le but de notre travail est de dégager le profil de la morbidité hospitalière au niveau du service de médecine interne du CHU d’Annaba. PATIENTS ET METHODE

Notre étude est rétrospective, descriptive, faite sur la base de 245 dossiers médicaux, représentant environ 92 % de la totalité des dossiers admis au service de médecine interne entre le 1er janvier 2006 et le 30 juin 2006, soit sur une période de 6 mois. La classification du diagnostic et du traitement a été faite selon la dixième classification internationale des maladies (CIM10). Les morbidités ont été classées en diagnostics principal et secondaire (Co-morbidités). A été considéré comme diagnostic principal, le diagnostic de sortie ou à défaut l’affection ayant motivé directement le séjour.

RESULTATS 1- Répartition des patients selon sexe : (Tableau 1)

Sex-ratio = 0.72 2- Répartition des patients selon l’âge : (Figure 1)

5,3

14,28 13,36 13,36

16,73

8,57

11,83

5,71

02468

1012141618

eff.(%)

]10-20ans] ]20-30ans] ]30-40ans] ]40-50ans] ]50-60ans] ]60-70ans] ]70-80ans] ]80-90ans]

Age moyen = 48.35 ± 18.73 ans 3- Répartition des patients selon le motif d’hospitalisation : (Tableau 2)

Sexe Effectif Pourcentage Hommes 103 42,04 Femmes 142 57.96 Total 245 100


Codes Motifs d’hospitalisation Effectifs Pourcentage

R00-R99 Symptômes, signes et résultats anormaux d’examens cliniques et de laboratoire,

73 29 .8

M00-M99 Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif,

67 27.3

I00-I99 Maladies de l’appareil circulatoire, 36 14.7

K00-K99 Maladies de l’appareil digestif, 20 8.2

E00-E90 Maladies endocriniennes, nutritionnelles et Métaboliques,

14 5.7

G00-G99 Maladies du système nerveux, 09 3.7

L00-L99 Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, 05 2

S00-T98 Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes,

04 1.6

C00-D48 Tumeurs, 01 0.4 J00-J99 Maladies de l’appareil respiratoire. 01 0.4

4- Répartition des patients selon le séjour hospitalier : (Figure 2)

22,86

20,81

16,73

13,06

7,35 6,94

4,9

7,34

0

5

10

15

20

25

séjour1-7j 8-14j 15-21j 22-28j 29-35j 36-42j 43-49j >50j

5- Répartition des patients selon la morbidité hospitalière générale en médecine interne: (Tableau 3)


Codes Morbidité générale Effectifs Pourcentage


54 22.04


K00-K99 Maladies de l’appareil digestif, 27 11.02 C00-D48 Tumeurs, 25 10.20 A00-B99 Certaines maladies infectieuses et parasitaires, 17 6.94 E00-E90 Maladies endocriniennes, nutritionnelles et

Métaboliques, 16 6.53

D50-D89 Maladies endocriniennes, nutritionnelles et Métaboliques,

16 6.53


15 6.12


N00-L99 Maladies de l’appareil génito-urinaire, 07 2.86 L00-L99 Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-

cutané, 06 2.45

J00-J99 Maladies de l’appareil respiratoire, 04 1.63

S00-T98 Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes.

03 1.22

Total 245 100

6- Répartition des patients selon le nombre de Co-morbidités : (Figure 3)

1 pathologie68,81 %

2 pathologies 20,18 %

3 pathologies 9,17% 4 pathologies 1,83 %

7- Répartition des patients selon le type de Co-morbidités : (Tableau 4)


Codes Type de Co-morbidités Effectifs Pourcentage

E00-E90 Maladies endocriniennes, nutritionnelles et Métaboliques,

20 18.35


K00-K99 Maladies de l’appareil digestif, 15 13.76

N00-L99 Maladies de l’appareil génito-urinaire, 14 12.84


08 7.34


07 6.42

D50-D89 Maladies endocriniennes, nutritionnelles et Métaboliques,

07 6.42

A00-B99 Certaines maladies infectieuses et parasitaires, 06 5.50 J00-J99 Maladies de l’appareil respiratoire, 05 4.95


L00-L99 Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, 02 1.83

H00-H59 Maladies de l’œil et de ses annexes, 02 1.83

G00-G99 Maladies du système nerveux. 02 1.83

Total 109 100

DISCUSSION Le service de Médecine Interne englobe un nombre important de pathologies diverses, dont les plus représentées sont les affections du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif, les affections de l’appareil circulatoire, les affections digestives, les tumeurs et les maladies infectieuses et parasitaires. Les affections ostéo-articulaires sont très fréquentes. En effet, elles s’observent en seconde position après les maladies de l’œil, parmi les affections le plus souvent déclarées entre 25 et 64 ans selon l’enquête réalisée par « SPS » sur la prévalence de la morbidité déclarée dans la population générale française en 2004.

L’EULAR, souligne, que ces maladies constituent la cause majeure de retraite anticipée pour cause de handicap, de congé maladie et d’hospitalisation dans la majorité des pays européens. Les maladies de l’appareil circulatoire sont aussi prédominantes car elles représentent 19,59% de cette morbidité ; ces affections sont dominées par l’accident vasculaire cérébral (45,83 %) et les thrombophlébites (14,58 %). En France, ces affections de l’appareil circulatoire, occupent la première place dans la morbidité déclarée de la population française au-delà de 64 ans. La diversité de cette morbidité hospitalière s’explique par le fait que nos patients présentent souvent plusieurs pathologies ; cela explique en partie la durée moyenne de séjour prolongée de l’ordre de 20 jours.


Cette durée moyenne d’hospitalisation relativement « longue » s’explique surtout par le fait que le service de Médecine Interne prend en charge les maladies chroniques très souvent déjà lourdes d’emblée.

CONCLUSION La prise en charge des patients hospitalisés dans le service de médecine interne est lourde, par la fréquence et la multiplicité des pathologies associées que portent la majorité de nos patients.

La prédominance des affections chroniques dans ce service réclame un suivi régulier, astreignant, prolongé et pouvant se répercuter sur la vie sociale et professionnelle du malade. La morbidité hospitalière reflète la prévalence des pathologies dans la population et par conséquent, elle participe à l’évaluation de l’état sanitaire de cette population ; son analyse est primordiale afin de mieux prévoir les besoins en matière de soins.

BIBLIOGRAPHIE 1-Ancelle T. Statistique épidémiologique ; Maloine édit.2002. 2- Bezzaoucha A.; Lamdjani ; Khalouf F. Le système d’information sur la morbidité au CHU de Bab-el-oued. 3- Bounecer H, Gharbi M. Belguidoum SH , Bachtarzi T. Mortalité et Morbidité au CHU de Annaba ; Santé plus, N°11 1992. 4-Dradoy j. Morbidité hospitalière dans le service de médecine interne national du CHU de Ouagadougou sur 4 ans. 5- Organisation Mondiale de la Santé. Classification statistique Internationale des Maladies ; CIM10. Ed.1993. 6- Projet INSP Alger - Tahina ; Synthèse / enquête morbidité hospitalière, Année 2003. 7- Pugner KM.; Scott DI; Holmes JW. The coast of rheumatoid arthritis an international long-term .View. Semin Arthritis Rheum 2000; 29: 305-20.


Néphropathies d’origine médicamenteuse

Etude rétrospective réalisée au niveau

du service de néphrologie du CHU d’Annaba

MEGUEDDEM M. (1), DJAFER R. (1), MESSAOUDENE AB. (1), SAADA F. (2), OTMANE A. (3)

(1) Service de Toxicologie du CHU d’Annaba ; (2) Service de Néphrologie du CHU d’Annaba ; (3) Service d’Epidémiologie et de médecine préventive du CHU d’Annaba

INTRODUCTION

La néphrotoxicité peut être définie de façon très large comme l'ensemble des altérations fonctionnelles ou structurelles rénales induites directement ou indirectement par des agents chimiques ou leurs métabolites qui sont absorbés dans l'organisme quelle qu'en soit la voie de pénétration.

Le dysfonctionnement rénal secondaire à l'administration d'un médicament est une situation fréquente dans la pratique clinique. L'atteinte médicamenteuse peut toucher les différentes structures du rein : glomérules, tubules, interstitium, vaisseaux. Le diagnostic de toxicité rénale d'un médicament est le plus souvent posé devant une altération aiguë de la filtration glomérulaire, ainsi que devant des manifestations tubulaires et immunoallergiques.

OBJECTIF

L'objectif de notre travail, réalisé au

niveau du service de néphrologie du C.H.U d'Annaba durant l'année 2006, vise à évaluer la fréquence des atteintes rénales d'origine médicamenteuse.

MATERIELS ET METHODES :

Il s'agit d'une enquête descriptive de type rétrospective portant sur 160 malades

suivis au niveau du service de Néphrologie d'Annaba durant la période allant du 01/01/2006 au 01/03/2006. - Recueil des données : basé sur le dépouillement des dossiers médicaux.

- Paramètres d’étude : Age, sexe, lieu de résidence, famille de médicaments, antécédents, facteurs aggravants, type de traitement et évolution.

RESULTATS : 1. Fréquence des atteintes néphrotoxiques médicamenteuses par rapport aux autres atteintes rénales : Sur 160 patients, suivis au service de néphrologie pour pathologie rénale, 10 patients soit 6,25%, présentent une néphrotoxicité d’origine médicamenteuse. Le reste soit 93,75% présente d’autres atteintes rénales (Graphe 1). 2. Répartition des atteintes néphrotoxiques médicamenteuses selon le sexe : Sur 10 patients, nous avons retrouvé 06 femmes soit 60% et 04 hommes soit 40%. Cette prédominance féminine correspond à un sexe ratio de 1,5 (Graphe 2). 3. Répartition des atteintes néphrotoxiques médicamenteuses selon l’âge : La moyenne d’age de notre population est de 49±15,62 ans

FORUM


La tranche d’âge la plus touchée est celle des ≥ 60 ans qui représente un pourcentage de 40% des patients. Les âges extrêmes sont de [24-82 ans] (Graphe 3). 4. Répartition des atteintes néphrotoxiques médicamenteuses selon la famille des médicaments en cause : - Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion

(I.E.C) restent les médicaments les plus néphrotoxiques avec 04 cas sur 10, soit 40% des patients.

- Les Diurétiques (20% des patients) et les Inhibiteurs Calciques (20%) sont aussi parmi les médicaments les plus néphrotoxiques.

- Les bêtabloquants (10% des patients), les Antibiotiques et les sulfamides (10%) provoquent une néphrotoxicité à faible fréquence (Graphe 4).

5. Répartition des atteintes néphrotoxiques médicamenteuses selon les antécédents : Dans notre étude, un même patient peut présenter un ou plusieurs antécédents. L’étude de dossiers des 10 patients a révélé que : (Graphe 5) - L’Hypertension Artérielle (HTA) et le Diabète viennent en tête avec respectivement des pourcentages de 80% et 50%. - 40% des patients présentent des néphropathies chroniques : Insuffisance Rénale Chronique et syndrome néphrotique. - 20% des patients présentent des uropathies (Hyrertrophie Bénigne de Prostate). - 20% des patients présentent d'autres antécédents : des rétinopathies et des neuropathies. 6. Répartition des atteintes néphrotoxiques médicamenteuses selon les facteurs aggravants: (Graphe 6) - 80% des patients présentent une HTA. - 50% des patients présentent un diabète. - 30% des patients présentent une anémie - 10% des patients présentent une Broncho Pneumopathie Obstructive Chronique (BPCO). 7. Répartition des atteintes néphrotoxiques médicamenteuses selon le type de traitement : Les dossiers ont révélé que 70% des malades sont traités par des médicaments et seulement 30% sont hémodialysés (Graphe 7). 8. Répartition des atteintes néphrotoxiques médicamenteuses selon l’évolution de l’état de santé : (Graphe 8)

Dans notre étude nous avons retrouvé les résultats suivants : - 30% : aggravation de l’état de santé; - 30% : évolution indéterminée; - 20% : stabilisation de l’état de santé; - 10% : amélioration; - 10% : décédés. DISCUSSION :

La fréquence des atteintes rénales d’origine médicamenteuse, évaluée durant cette étude, est de 6,25% par rapport aux autres atteintes rénales recensées durant cette même période. Une étude réalisée par J. Liotier, B. Souweine et P. Deteix démontra que l’incidence des atteintes rénales d’origine médicamenteuse est croissante du fait de l’émergence de nouvelles molécules potentiellement néphrotoxiques et de la multiplication des prescriptions médicamenteuses. [1] Les sujets âgés constituent la population la plus touchée (40%), en particulier dans la tranche d’âge ≥ 60 ans en raison des changements qui interviennent chez le sujet âgé et qui sont à l’origine de modifications des différentes étapes pharmacocinétiques des médicaments et celle qui est le plus modifiée par l’age est l’excrétion rénale, entraînant une diminution de la clairance rénale qui concernera le médicament dont le rein est la principale voie d’élimination. [2] Nous avons constaté une prédominance féminine avec un pourcentage de 60%. Ceci rejoint une étude effectuée en France par l’association française des centres de pharmacovigilance et qui a démontré que les effets indésirables, liés à l’administration de médicaments, avaient une nette prédominance chez le sexe féminin pour des raisons de différences inter sexes de la pharmacocinétique [3]. Concernant les principaux médicaments responsables du développement d’une néphrotoxicité, nous retrouvons en tête de liste les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) puis viennent les diurétiques. Compte tenu leur utilisation fréquente dans le traitement de l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque, ces médicaments représentent une étiologie majeure des atteintes rénales médicamenteuses. [1] Dans notre étude, la néphrotoxicité est beaucoup plus fréquente chez les malades ayant des antécédents ; il s'agit


essentiellement de l’HTA qui reste le facteur d'aggravation le plus fréquent (80% des cas) en raison du traitement antihypertenseur. En seconde position on retrouve le diabète (50%). Nos résultats rejoignent ceux d’une étude qui a mis en évidence une association significative entre l’atteinte rénale d’origine médicamenteuse et certaines maladies générales telles que le diabète et l’hypertension artérielle. [4,5] Quant aux facteurs à risque qui peuvent aggraver cette pathologie nous retrouvons, en première position l’HTA avec 80% des cas suivie du diabète avec 50% des cas ; ensuite vient l'anémie (30%). Toutes ces pathologies favorisent la survenue de modifications au niveau de la vascularisation rénale entraînant un impact majeur sur la morbi-mortalité des patients. [4]

CONCLUSION La néphrotoxicité occasionnée par des médicaments, mérite une attention particulière tant sur le plan clinique qu’au niveau fondamental, pour mieux comprendre les mécanismes impliqués. De nouveaux moyens de prévention de la néphrotoxicité font l’objet de recherches scientifiques intensives. En attendant, il est important de suivre attentivement la fonction rénale, tant au niveau tubulaire que glomérulaire, et ce particulièrement chez les patients traités avec des médicaments dont le seuil thérapeutique se situe près du seuil toxique rénal.

BIBLIOGRAPHIE [1] J. Liotier, B. Souweine, P. Deteix. Drug-induced acute renal failure. EMC-Néphrologie 1 (2004) 137–142.

[2] F.C. Hugues. Les facteurs de risque d’accidents médicamenteux chez l’adulte. Journal de Pharmacie Clinique. Volume 16, Numéro 3, 157-64, Septembre 1997.

[3] Lavarenne J, Dumas R, Cayrol C. Effets indésirables des médicaments. Bilan des observations recueillies pendant un an par l'Association française des centres de pharmacovigilance. Thérapie 1983 ; 38 : 485-93.

[4] Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. The effect of acute renal failure on mortality. A cohort analysis. JAMA 1996; 275: 1489–94.

[5] Brady HR, Singer GG. Acute renal failure. Lancet 1995; 346:1533–40.


Etude ergonomique du poste de sculpteur de bois

CHAIB.S1, GUEROUI. S2, NEZZAL. AM.2

1. Service de Médecine du Travail, CHU Tizi Ouzou 2. Service de Médecine du Travail, CHU Annaba.

INTRODUCTION

Dans le cadre de la surveillance médicale des travailleurs d’une entreprise de fabrication de meubles, les sculpteurs se plaignaient des épaules (20 %), du cou (06,6 %), du coude et du poignet (06,6 %) et 13,33 % du bas du dos durant les 12 derniers mois.

Devant ce constat, nous avons procédé à une étude ergonomique du poste de travail par observation directe, enregistrement vidéo et prise de clichés photographiques, afin de mettre en exergue les éléments qui peuvent entraîner des T.M.S.

Quoi ?

tâche réelle de l'opérateur 1. Le sculpteur se penche en avant et retire

son matériel du tiroir de l’établi ; 2. Il se met en position debout et vérifie si ses

outils sont bien affûtés ou s’ils ne sont pas émoussés ;

3. Il se déplace à une distance de 4 à 10 mètres de l’établi, se penche en avant et saisit une pièce du lot de pièces tracées par le traceur ;

4. Il revient à son poste et dépose la pièce sur l’établi ;

5. Il fixe la pièce par serrage avec la presse ; 6. Il procède au traçage préliminaire du

schéma ;

7. Ensuite, il sculpte avec les outils appropriés ;

8. A la fin de la sculpture, il desserre les fixations de la pièce ; 9. Il prend la pièce sculptée et la dépose sur le lot de pièces sculptées qui se trouvent à une distance de 4 à 10 mètres de l’établi ; 10. En fin de journée, il procède à l’affûtage de ses outils, une fois par mois pour certains outils, pour d’autres outils une fois tous les trois mois ; 11. Il range son matériel dans le tiroir de l’établi ; 12. Il nettoie l’établi et le périmètre de son poste de travail.

On a assisté à la sculpture d’une traverse qui

a duré 19,53 mn, il en a fait 20/j mais la durée diffère en fonction de la pièce à sculpter. Pour un modèle compliqué, il peut prendre toute une journée.

FORUM


Approche globale de la

sdt DD’un SCULPTEUR

AVEC QUOI ? Outils: . Maillet, bouvet, gouge, ciseau, tire ligne, presse Matières premières: . Bois dur (hêtre) ou bois rouge Risques: Liés aux outils

COMMENT ? Organisation . Contrainte de production . Prime au rendement

OU ? Environnement – espaces . Bruit : 90db . Niveau d’éclairement : 100 à 140 lux . Plan de travail : . Etabli : Haut de 93 à 1m Longueur : 2m Largeur : 0,65 .

QUI ? Individu - population . Hommes . Age :45,67 ± 3,52 ans . 21,2 ± 7,23 ans d’ancienneté dans le poste . surpoids : 27 % . obésité morbide: 33 %

QUAND ? Aménagement du temps . 8h / Jour . Pause 30 min autorisée 1 fois par jour

QUOI ? Tâches prescrites : - Conçoit le modèle - Dispose les pièces devant l’établi - Prépare la pièce à sculpter - Procède au traçage préliminaire - Sculpte la pièce - Entretien et nettoyage du poste - Affûtage des outils

ACTIVITÉ DE TRAVAIL

Conséquences pour l'entreprise . Défauts . Absentéisme

Conséquences pour l'opérateur . Mal au dos . Mal au cou . Mal aux jambes . Mal aux épaules, coude et poignet droit . Risque de surdité professionnelle . Risque d'accident du travail


Fig 1. Abduction des épaules, flexion du cou avec Inclinaison latérale, appui du coude gauche.

Fig .2 Flexion du cou, appui du coude, extension du pouce

Fig .3 Flexion de la tête, abduction de l’épaule droite, flexion des doigts

DISCUSSION L’âge moyen des sculpteurs est de 45, 67 ± 3,52 et leur ancienneté approche les 20 ans : ces deux facteurs expliquent déjà physiologiquement certaines limites de l’amplitude de la flexion et de l’inclinaison latérale du rachis vertébral. 04 sculpteurs admettent un écart supérieur par rapport à leur poids idéal et 05 opérateurs connaissent un excès pondéral. En outre, le maintien de la station debout prolongée éclaire les plaintes du bas du dos. - La taille moyenne est de 171,07 ± 7,08 cm (158 à 182cm). Les plaintes au niveau des épaules des sculpteurs pourraient être dues à l’effet de l’âge,

au maintien des bras en abduction antépulsion, ce qui entraîne une rigidité posturale des muscles de la ceinture scapulaire qui restent contractés pour assurer la précision des gestes, mais également au temps de repos qui est insuffisant une demi-heure par jour. L’éclairage est insuffisant pour un travail de précision sollicitant les yeux, obligeant les sculpteurs à fléchir le cou. L’ambiance sonore est jugée bruyante, le bruit étant une source de stress. Des études (Bongers 1993, Houtman 1994) ont prouvées qu’il y a une forte corrélation entre le stress et les TMS.


ANALYSE DES RISQUES PROFESSIONNELS ET PROPOSITION DE MESURES DE PREVENTION

Lieu : Atelier de production Poste : Sculpteur

CONSEQUENCES POUR L'OPERATEUR ORIGINES POSSIBLES ET JUSTIFICATIFS Mesures de prévention envisageables (non limitative)

Mal

de

dos

M

al d

e do

s

"mal de dos"

Lumbago

Sciatique

o Hauteur et profondeur plan de travail

o Position debout o Torsion et flexion du tronc

pour chargement / déchargement du poste

o Port de charges (maillet, pièces à sculpter)

o Eclairement insuffisant

Profondeur > 0,5 m. Hauteur ?

Debout 8h / jour 20 torsions du tronc /jour Pièces de meubles de 400 g à 40 kg , maillet de 400 g. Inférieur à 200 lux (éclairement minimum)

1 - Poste de travail (inclinaison 30° et hauteur adaptée au travail et à l'opérateur) 2 - Poste assis-debout 3 - Eclairage suffisant et adapté à la tâche 4- Alterner grosses et petites pièces pour équilibrer la charge de travail.

T.M

.S.

Troubles musculo-squelettiques:

Tendinite du poignet, de l’épaule Cervicalgies

o Répétition et rapidité des gestes des membres supérieurs

o Flexion du cou o Travail statique maintenu o Abduction antépulsion des

épaules

Angles de confort non respectés Force musculaire liée au martelage avec le maillet. Fatigue musculaire due au travail statique Précision des mouvements La répétitivité des gestes est importante puisque l’activité est exercée pendant plus de 50 % du temps de travail

5 - Pauses régulières avec gymnastique, 6 – Limiter les séries d’articles difficiles

Bru

it

Surdité

professionnelle

o Niveau sonore qui atteint la zone d'alerte

Supérieur à la zone d'alerte : 85 dBA pendant 8 heures

7 Ecartement des sculpteurs du bruit des machines. A défaut, protection individuelle (casque antibruit, bouchons d'oreilles)

A.T

.

A.T. dont plaies superficielles ou profondes de la main

o Eclairement insuffisant o Monotonie du travail –

attention soutenue - travail au rendement

o Disposition des outils tranchants sur l’établi

Non utilisation du casier prévu pour le rangement des outils tranchants Eclairement inférieur au minimum (200 lux)

8 – Relaxation 9- rangement des outils tranchants dans le casier au cours de la sculpture


CONCLUSION

Le sculpteur est exposé à des gestes répétitifs, un travail en position maintenue, et une hypersollicitation articulaire des membres supérieurs. Cette situation de travail est jugée invalidante, puisque le sculpteur atteint les objectifs de sa tâche mais avec des douleurs musculosquelettiques, d’où l’intérêt des mesures préventives et de faire le suivi des mesures (pour l’entreprise).


Le handicap et les classifications internationales de l’OMS

KHATMI S., GUEROUI S., NEZZAL A.

Service de Médecine du Travail Hôpital Ibn Sina CHU Annaba

Adoption faite (OMS, 2001) de la Classification Internationale du Fonctionnement, du

Handicap et de la Santé (CIF), l'attention s'est déplacée du handicap comme état statique au handicap comme mesure de la capacité d'un individu "à faire" et plus précisément "à faire dans son environnement". Non le handicap comme simple conséquence de maladie, mais comme l'une des nombreuses composantes de la santé ; il n'est plus seulement mesuré en termes d’une ou plusieurs déficiences, mais plutôt comme le résultat d'interactions complexes entre structures et fonctions corporelles, limitations d'activités et restrictions de participation, dans un non moins complexe réseau environnemental et social. Est-ce une nécessité pour un pays en développement de dresser un état du handicap selon la CIF et le PPH (processus de production du handicap) ? L’Algérie en a-t-elle la capacité ? Autant de questions à poser en vue de l'utilisation de la CIF et du PPH. Nous réaliserons ici une description du contexte et des objectifs de révision de la CIDIH, une présentation succincte de la CIF et de ses objectifs, une discussion de l'intérêt visant à opérationnaliser les concepts de la CIF et du PPH en Algérie. Mots- clefs : Handicap, CIF, PPH. Les Classifications de l’O.M.S Elles ont débuté par la classification des causes de décès en 1893 et ont abouti à la classification du fonctionnement humain en 2001. La classification internationale répond à un double besoin : besoin d’évaluation de l’état de santé des populations et besoin d’un outil de description et de collecte de données de santé des populations (pour les politiques de santé publique, les comparaisons statistiques internationales et enfin pour un langage commun entre professionnels de la santé).

La famille des classifications internationales de l'OMS est un outil précieux qui permet de décrire et de comparer la santé des populations dans un contexte international. L'information sur la

mortalité (apportée par la CIM-10) et sur les conséquences sur la santé (apportée par la CIF) peut être combinée en mesures synthétiques de la santé des populations, Repères historiques des classifications 1893 : Classification Bertillon / Nomenclature internationale des causes de décès 1946 : CIM classification internationale des maladies et des problèmes de santé (10ème révision 1990) : Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes

• Statistiques de mortalité • Statistiques de morbidité

1950 : Transition épidémiologique dans les pays industrialisés

FORUM


Progrès de la médecine, néonatalogie, réanimation, chirurgie réparatrice et prothétique, réadaptation fonctionnelle, baisse des maladies infectieuses et augmentation des maladies chroniques, vieillissement de la population Des maladies aux conséquences invalidantes à cette évolution de la morbidité doit correspondre

un nouvel outil qui permette la description des conséquences invalidantes des maladies chroniques, des séquelles de traumatismes, du vieillissement, des malformations… 1980 : CIDIH / Classification Internationale des Déficiences, Incapacités, Handicaps

Classification Internationale des Handicaps CIH : déficiences, incapacités, désavantages (OMS, 1980) 3 niveaux d’expérience du handicap

Maladie → Déficience → Incapacité → Désavantage (CIM) (organes et (activités) (rôles sociaux) fonctions)

Les critiques faites à la CIH [1]

1/Critiques conceptuelles : • Fondée sur le modèle médical du handicap ◊ Causalité linéaire de la déficience au désavantage ◊ Insuffisante description des désavantages ◊ Absence de la dimension environnementale • Description des situations en termes négatifs 2/Critiques techniques : • Complexité et lourdeur • Obsolescence de certaines appellations • Obsolescence de certains classements • Chevauchement de catégories Evolution conceptuelle internationale dans le champ du handicap Typologie des modèles du handicap : du modèle individuel au modèle social du handicap Evolution des normes internationales, évolution des représentations sociales du handicap, évolution de la représentation politique des personnes handicapées

Typologie des approches du handicap [5]

Modèle individuel Modèle social

Le handicap comme pathologie Le handicap comme pathologie sociale individuelle 2 variantes 2 variantes - Approche biomédicale - Approche environnementale - Approche fonctionnelle - Droits de l’homme


Modèle systémique du handicap [2] [4] [6] Vie indépendante dans une société accessible Approche environnementale + droits de l’homme + approche individualisée

- Traitement : individuel et collectif - Responsabilité de la société : identification et élimination des difficultés individuelles et

des barrières sociales et psychologiques OMS (décennie 1990) : vers une classification du handicap qui reflète l’évolution conceptuelle internationale qui intègre les modèles individuels et sociaux du handicap dans une perspective

systémique * Processus de production du handicap (P.Fougeyrollas, RIPPH, Québec, 1998) * Classification du fonctionnement, du handicap et de la santé (OMS, 2001) Processus de Production du Handicap [3] (PPH/ Classification québécoise, P.Fougeyrollas, RIPPH, 1998)


Classification internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF, OMS, 2001) [4] Interaction entre les composantes de la CIF

De la C.I.M. à la C.I.F. 1893 : Classification des causes de décès 1946 : C.I.M. / Classification des maladies 1980 : C.I.H. / Classification des handicaps comme conséquences de maladie 2001: C.I.F. / Classification du fonctionnement humain La CIM-10 et la CIF sont par conséquent complémentaires et les utilisateurs sont invités à utiliser ensemble ces deux membres de la famille des classifications internationales de l'OMS. La CIM-10 permet de poser un diagnostic des maladies, troubles et autres problèmes de santé; cette information est enrichie par les informations supplémentaires apportées par la CIF sur le fonctionnement. L'information ainsi recueillie à la fois sur le diagnostic et sur le fonctionnement permet de donner une image plus large et plus signifiante de la santé des personnes et des populations, information qui peut alors être utilisée par les décideurs.

La famille des classifications internationales de l'OMS est un outil précieux qui permet de décrire et de comparer la santé des populations dans un contexte international. LA CIF (classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé 1. But de la CIF : [4] elle fournit une base scientifique pour comprendre et étudier des états de santé, leurs conséquences et leurs déterminants; elleétablit un langage commun pour décrire les états de santé pour améliorer la communication entre utilisateurs(les travailleurs de santé, les chercheurs, les décideurs et le public en général, y compris les personnes handicapées) elle permet la comparaison des données entre : pays, disciplines de santé, services et périodes elle fournit un mécanisme d'encodage systématique pour les systèmes d'information sur la santé


2- Structure de la CIF : [4] - elle permet de décrire des situations relatives au fonctionnement humain et aux restrictions qu’il peut subir, - elle envisage le fonctionnement du point de vue du corps (organisme), de la personne (capacités individuelles), de la personne en tant qu’être social. - elle fournir un cadre pour organiser cette information. La CIF est constituée de deux parties comprenant chacune deux composantes : - Partie 1 : Fonctionnement et handicap : (a) fonctions organiques et structures anatomiques (b) activités et participation 1/ l’organisme qui comprend une classification des fonctions organiques et une classification des structures anatomiques 2/ la personne avec une classification des activités et participation Le fonctionnement est un terme générique couvrant les fonctions organiques, les structures anatomiques, les activités et la participation. Il désigne les aspects positifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels face auxquels il évolue (facteurs personnels et environnementaux). Le handicap est un terme générique désignant les déficiences, les limitations d’activité et les

restrictions de participation. Il désigne les agents négatifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels face auxquels il évolue (facteurs personnels et environnementaux). - Partie 2 : Facteurs contextuels : (c) Facteurs environnementaux (d) Facteurs personnels 1/ les facteurs environnementaux : une classification de l’environnement proche de l’individu et de son environnement global 2/ les facteurs personnels : caractéristiques sociodémographique de l’individu non listées (variations sociales et culturelles) à définir par les utilisateurs de la CIF en fonction des objectifs 3/ Concepts, définition et classification des dimensions de la CIF : . Les fonctions organiques : Sont des fonctions physiologiques des systèmes organiques (y compris les fonctions psychologiques) Les déficiences sont des problèmes des fonctions organiques ou des structures anatomiques manifestés par un écart ou une perte importante. . Les structures anatomiques : Désignent les parties du corps comme les organes, les membres et leurs composantes.


Classifications des fonctions et des structures corporelles Fonctions organiques

Structure anatomique

1 fonctions mentales 1 structures du système nerveux

2 fonctions sensorielles et douleur

2 œil, oreille et structures annexes

3 fonctions de la voix et de la parole 3 structures liées à la voix et à la parole 4 fonctions des systèmes cardio-vasculaire,

Hématopoïétique, immunitaire et respiratoire

4 structures des systèmes cardio-vasculaire, immunitaire et respiratoire

5 fonctions des systèmes digestif, métabolique et

endocrinien

5 structures liées aux systèmes digestif, métabolique et endocrinien

6 fonctions génito-urinaires et reproductives

6 structures liees à l'appareil génito-urinaire

7 fonctions de l'appareil locomoteur et liées au

mouvement

7 structures liees au mouvement

8 fonctions de la peau et des structures associées

8 peau et structures annexes

. Activités et participation

- une activité signifie l’exécution d’une tache ou d’une action par une personne

- les limitations d’activité désignent les difficultés qu’une personne peut rencontrer pour mener une activité.

- La participation signifie le fait de prendre part à une situation de vie réelle.

- Les restrictions de participation désignent les problèmes qu’une personne peut rencontrer pour participer à une situation réelle.

Classification des Domaines d’Activités et de Participation 1 - Apprentissage et application des connaissances 2 - Tâches et exigences générales 3 - Communication 4 - Mobilité 5 - Entretien personnel

6 - Vie domestique 7 - Relations et interactions avec autrui 8 - Grands domaines de la vie 9 - Vie communautaire, sociale et civique . Facteurs environnementaux Les facteurs environnementaux constituent l’environnement physique, social et attitudinal dans lequel les gens vivent et mènent leur vie. Les éléments de l’environnement peuvent faciliter ou entraver la réalisation d’activités ou la participation sociale. Classification des facteurs environnementaux 1 - Produits et systèmes techniques 2 - Environnement naturel et changements apportés par l’homme à l’environnement 3 - Soutiens et relations 4 - Attitudes 5 - Services, systèmes et politiques


Changements de la CIH à la CIF [1] CIH CIF Déficiences

Déficiences

Incapacités

Activités

Désavantages

Participation

Facteurs environnementaux

Principaux changements entre C.I.H. et C.I.F.[1] CIH CIF Terminologie négative

Terminologie généralement neutre

Environnement non classifié

Liste des facteurs environnementaux intégrée

Linéarité du schéma conceptuel

Pluralité des interférences dans le schéma

Une seule catégorie de déficiences

catégories de déficiences : fonctions et structures

Désavantages non détaillés

Participation détaillée

Interaction des dimensions

UTILISATION DE LA CIF : le codage [4]

La CIF a recours à un système alphanumérique dans lequel les lettres b, s, d et e représentent les Fonctions organiques et les Structures anatomiques, les Activités et la participation et les Facteurs environnementaux. Les lettres sont suivies d’un code numérique qui commence par le numéro du chapitre (un chiffre), puis du deuxième niveau (deux chiffres) et des troisième et quatrième niveaux (un chiffre chacun). Les codes de la CIF ne sont complets que s’ils sont accompagnés d’un code qualificatif qui dénote un ordre de grandeur du niveau de santé (p. ex gravité du problème). Ces codes qualificatifs sont codifiés sous la forme de un, deux ou trois chiffres après le point séparateur Les codes utilisés (identification et mesure) comprennent :

Une LETTRE x Suivie d'un CODE NUMERIQUE x000 Puis d’un CODE QUALIFICATIF x000.00 Chacune des 4 composantes (classifications) de la CIF est codée par une lettre : b : pour les Fonctions organiques s : pour les Structures anatomiques d : pour Activité et Participation a : pour activité p : pour participation e : pour les Facteurs Environnementaux

Exemple de codage alpha numérique des fonctions organiques


1er niveau (1er chiffre du code) = n° du CHAPITRE Fonctions sensorielles et de la douleur ➔ b2 puis, 2ème niveau (2 chiffres suivants) = code CATEGORIE Fonctions visuelles ➔ b210 puis, 3ème niveau (4ème chiffre) = code SOUS-CATEGORIE Qualité de la vision ➔ b2102 puis, 4ème niveau (5ème chiffre) = code du DETAIL DE LA SOUS -CATEGORIE Sensibilité différentielle ➔ b21022 Codes qualificatifs : code générique pour toutes les composantes de la C.I.F. : échelle à 5 degrés

• Pas de problème (aucun, absent, négligeable) (0-4%) x000.0

• Problème léger (léger, faible…) (5-24%) x000.1

• Problème modéré (moyen,…) (25-49%) x000.2

• Problème grave (élevé, extrême…) (50-95%) x000.3

• Problème entier (total…) (96-100%) x000.4

• Non précisé x000.8

Applications de la CIF Outil pour les politiques publiques et la recherche Un outil pédagogique • Diffusion du modèle interactif du handicap pour une évolution des représentations du handicap, de la législation (cf. Lois françaises : Santé publique, Août 2004 Handicap, Février 2005) et des politiques publiques : dans le champ de la santé, de l’éducation, de l’emploi, de l’accessibilité des équipements et de l’habitat. • Formation des professions de santé, du travail social, de l’éducation … Un outil de description des situations de handicap - pour les systèmes d’information (grilles CDES, COTOREP), pour l’évaluation de la dépendance /autonomie, pour la fabrication d’indicateurs de qualité de vie, pour l’évaluation des pratiques professionnelles.

CIF : n’est pas un outil d’évaluation mais permet la construction d’instruments d’évaluation, les instruments d’évaluation disponibles actuellement sont : ceux de l’OMS : ICF Check-list (questionnaire clinique) et le WHODAS-II (échelle d’incapacité) et en France : Echelle globale d’évaluation de l’autonomie (J.Y Barreyre, CREAI Ile de France)

Synthèse des 4 apports principaux de la CIF : 1- Inclusion du modèle social du handicap 2- Une perspective universaliste et systémique du fonctionnement humain 3- Notion de participation 4- Inclusion des facteurs environnementaux

En Algérie : ces concepts sont encore méconnus. Nous allons à travers une étude de recherche intitulée le handicap en milieu hospitalier mettre en application les instruments d’évaluations des situations de handicap construits à partir des classifications internationales PPH et CIF adaptées aux variations interculturelles de notre contexte.


BIBLIOGRAPHIE : 1. Barral C., Roussel P. (2002). De la CIH à la CIF. Le processus de révision. Handicap n° 94-95, 1-23.

2. Fougeyrollas P. (1996). Modèle systémique du handicap, SCCIDIH. 3. Fougeyrollas P. (1998). Processus de Production du Handicap. RIPPH, Québec, 4. OMS (2001) CIF, "Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé, Organisation mondiale de la santé", Genève, 5. Rioux M. (1997). Typologie des approches du handicap. Roehrer Institut, Toronto. 6. Sanchez J. (2002). Modèle systémique du handicap CTNERHI.


SUR VOTRE AGENDA

Le Harcèlement en milieu du travail. du Dimanche 02 Mai 2010 au Lundi 03 Mai 2010 LIEU DU COLLOQUE : Centre Recherche en Anthropologie et sociologie culturelle Crasc 31000 Oran Algérie Le développement foudroyant qui a englobé l’humanité dans ses différents aspects, a remodelé de manière considérable notre mode de vie, vers une amélioration de notre quotidien, un épanouissement de notre vécu, ceci en apparence car la misère, la pauvreté, les guerres demeurent un diaporama troublant cette gaité à la vie. Dans le monde du travail, on a largement dépassé l’ère de la discrimination raciste, le travail des enfants ou l’inégalité sexiste, actuellement on parle d’autres revendications socioprofessionnelles comme la gestion participative. Les échelles de prévention ont vus un rehaussement de créativité pertinente, telle la conception de modèles ergonomiques adaptés au travailleur pour lui éviter la pathologie du siècle, le cas des troubles musculo-squelettiques. Des thématiques liées à la santé et à l’organisation du travail sont abordées, alors qu’auparavant étaient sous estimées ou le plus souvent masquées au titre de sujets tabou. Les travaux d’enquêtes et originaux sont vivement encouragés. Le dernier délai de soumission est fixé le : 15-02-2010. L’envoi des résumés des communications est fait principalement par mail à : [email protected] ou [email protected] Ou à défaut par fax : +213 -41-58-32-86.


Organes de la Société Algérienne de la Médecine du Travail

(SAMT)

Bureau de la SAMT

Président :

Pr. NEZZAL Abdelmalek – CHU Annaba

Secrétaire général , Chargé de la revue JMT: Pr. GUEROUI Said – CHU Annaba

Secrétaire général adjoint: Pr. NAFAI Dalila – CHU Annaba

Trésorier :

Dr. BENAISSA – Sidi Bel Abbes Trésorier adjoint :

Dr BABZIZ Hadj Salah – CMT Ouargla

Vice-Présidents :

1e VP : Dr BENZERROUG Farid – secteur sanitaire Rouiba 2e VP : Dr HABCHI Abdelfatah – CHU Tlemcen 3e VP : Dr. FRAGA Farid – secteur sanitaire Bejaia

Président du Conseil scientifique :

Pr M. LAMARA

Secrétariat de la Société Algérienne de Médecine du Travail

Tél. /Fax : 038.86.32.18 Email : [email protected]


TARIF DES ABONNEMENTS

1 AN (03 NUMEROS) /500,00 DA (Frais d’envoi inclus)

Je joins à ce bulletin d’abonnement un: CHEQUE BANCAIRE CHEQUE POSTAL MANDAT Adressé à l’ordre de : LA SOCIETE ALGERIENNE DE MEDECINE DU TRAVAIL (SAMT) N° COMPTE BANCAIRE : BEA N° 6550—0—46 C

N.B. TRANSMETTRE UNE COPIE DU CHEQUE OU DU RECEPISSE DU MANDAT

AU SECRETARIAT DE LA S.A.M.T.

SERVICE DE MEDECINE DU TRAVAIL C.H.U. ANNABA

Hôpital Ibn Sina ANNABA 23.000

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