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Les diarrhées chroniques : Pour une approche pragmatique

Journée de formation continue en

gastroentérologie Hôtel Chéribourg, Magog-Orford, 23 mai 2014

Dr Serge Langevin M.D., FRCP, DPSE

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Afin de respecter les règles d’éthique en vigueur, je déclare que je n’ai aucun conflit d’intérêt potentiel avec une société

commerciale.

Serge Langevin, M.D.

Divulgation de conflits d’intérêts potentiels

(Principe de divulgation - «disclosure»)

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Engagement moral

• lui signaler toute indication non approuvée; • utiliser les noms génériques; • utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de preuves lorsqu’ils

sont disponibles; • indiquer les améliorations en valeur absolue

(et non uniquement en valeur relative).

Je m’engage auprès de l’auditoire à :

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Objectifs À la fin de cette présentation, le participant sera en

mesure de mieux :

• Établir un diagnostic différentiel pertinent face à un individu avec diarrhée

chronique; • Proposer un plan d’investigation adapté à chaque situation clinique; • Recommander le traitement pharmacologique et non pharmacologique

appropriés; • Déterminer le moment opportun pour référer le patient au collègue en

gastroentérologie.

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Une définition commune Une diarrhée chronique: • Durée > 4 semaines • Selles se caractérisant: Une augmentation de la fréquence: > 3/24 heures Une augmentation du volume: > 500 ml/ 24 heures Une diminution de la consistance: molle à liquide

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Données épidémiologiques Informations relativement limitées: • Prévalence dans la population générale: 4-5 % de la

population générale • Cause commune de référence en gastroentérologie • Répercussions sur la qualité de vie: Travail activités sociales

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Classification physiopathologique

osmotique

sécrétoire inflammatoire

Maldigestion/ malabsorption

motilité

Diarrhée chronique

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Classification physiopathologique

osmotique

sécrétoire inflammatoire

Maldigestion/ malabsorption

motilité

Diarrhée chronique

Un agent osmotiquement actif et pauvrement absorbé qui excède la capacité de réabsorption du colon: • Cesse avec l’arrêt de l’agent causal ou le jeûne • Gap osmotique > 50 mmole/litre Osmolarité mesurée – osmolarité calculée (2x (na + K)) Déficience en lactase Sorbitol, fructose, lactulose Laxatifs contenant du Mg, des phosphates ou sulfates

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Classification physiopathologique

osmotique

sécrétoire inflammatoire

Maldigestion/ malabsorption

motilité

Diarrhée chronique

Perturbation du transport électrolyte /eau Diarrhée liquide de grand volume (> 1 litre/jour) Diurne et nocturne Sans douleur abdominale Persistance en dépit du jeûne Pas de gap osmotique • Médicaments et alcool • Malabsorption des sels biliaires • Causes rares: tumeur carcinoïde,

gastrinome, mastocytose systémique, vipome, carcinome médullaire de la thyroïde

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Classification physiopathologique

osmotique

sécrétoire inflammatoire

Maldigestion/ malabsorption

motilité

Diarrhée chronique

Crohn iléal ou iléo- colique Jeune adulte Douleur abdominale Manifestations extra-digestives Complications anorectales Antécédents familiaux

Colite microscopique • Colite lymphocytaire • Colite collagèneuse

Gastroentérite eosinophilique Cause infectieuse: Hôte immunocompétent ou immunocompromis

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Classification physiopathologique

osmotique

sécrétoire inflammatoire

Maldigestion/ malabsorption

motilité

Diarrhée chronique

Maldigestion: Insuffisance pancréatique exocrine • pancréatite chronique • Fibrose kystique

Malabsorption • Maladie caeliaque • Autres causes d’atrophie

villositaire • Prolifération bactérienne Syndrome de l’intestin court

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Classification physiopathologique

osmotique

sécrétoire inflammatoire

Maldigestion/ malabsorption

motilité

Diarrhée chronique

Syndrome du colon irritable Hyperthyroïdie Diabète avec neuropathie autonomique

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Une approche pragmatique L’approche optimale: • Pas de règle ferme • Cause identifiable chez 90% des cas • Histoire clinique: la partie de la démarche diagnostique la

plus importante • Investigation subséquente ajustée en fonction des

diagnostics les plus plausibles

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Pour une approche pragmatique Diarrhée: • Le début • Les facteurs précipitants • Le pattern (intermittent) • L’horaire (diurne, nocturne) • Les caractéristiques des

selles (aqueuses, sanglantes ou graisseuses)

• Relation avec la diète • Incontinence

Symptômes associés: • La perte de poids • La présence de douleur abdominale

Médicaments incluant ceux sans ordonnance Antécédents personnels • Chirurgie (résection intestinale,

cholécystectomie) • Diabète, collagénose,

Immunodéficience acquise

Antécédents familiaux • MII et Maladie caeliaque

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Pour une approche pragmatique Diarrhée à caractère aqueux sans douleur abdominale sans perte de poids Diarrhée osmotique • Déficience en lactase • Ingestion de certains sucres ou

agents osmotiques Diarrhée sécrétoire • Malabsorption sels biliaires • Médicaments Diarrhée inflammatoire • Colite microscopique

Diarrhée associée à des douleurs abdominales Sans perte de poids et un bilan sanguin normal • Colon irritable

Avec perte de poids et des paramètres inflammatoires • Maladie inflammatoire intestinale • Néoplasie intestinale

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Pour une approche pragmatique Diarrhée et suspicion de stéatorrhée perte de poids Anomalies du bilan sanguin Maldigestion • Insuffisance pancréatique:

pancréatite récidivante ou alcool • Syndrome de contamination

bactérienne Malabsorption • Maladie caeliaque (forme frustre

ou atypique)

Diarrhée de cause obscure Abus de laxatifs • Contexte particulier Causes infectieuses • Hôte immunocompétent ou

immunocompromis Tumeur neuroendocrine • Gastrinome, vipome,

mastocytose, syndrome carcinoïde, carcinome médullaire de la thyroïde

Endocrinopathie • Diabète, maladie de Addison,

hyperthyroïdie

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Pour une approche pragmatique Bilan initial • FSC, vitesse de sédimentation et protéine C réactive • Électrolytes, Créatinine et urée • Albumine • Fer sérique, capacité de fixation, saturation et ferritine • Acide folique, vitamine B12, calcémie, vitamine D, bilan

lipidique • Anticorps anti-transglutaminase • TSH • Analyse de selle: parasite, recherche de leucocyte

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Pour une approche pragmatique Pour une investigation plus exhaustive: Un sujet plus de 50 ans avec changement des habitudes intestinales colonoscopie Un jeune sujet avec suspicion de MII et bilan inflammatoire Colonoscopie, entero-IRM ou entéro-Ct-sacn Capsule endoscopique Un sujet avec suspicion de malabsorption OGD et biopsies duodénales

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Les médicaments Les médicaments les plus souvent associés: • Endocrinologie: Metformine, clofibrate, thyroxine • Gastroentérologie: Anti-H2, IPP, misoprostol, mésalamine (5-ASA) • Cardiologie: digoxin, inhibiteur de l’ACE, anti-arrythmique • Musculo-squeletique: Colchicine, indométhacine, naproxène, • SNC: Lithium, levodopa, agents anticholinergique • Divers: antibiotiques, anti-métabolite

Relation temporelle

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Malabsorption des sels biliaires La circulation entéro-hépatique: • Synthèse des sels biliaires par le foie a partir du cholestérol • Conjugaison des sels biliaires • Concentration des sels biliaires dans la vésicule • 95% des sels biliaires réabsorbés à l’iléon terminal • Préservation du pool des sels biliaires

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Malabsorption des sels biliaires Classification Type 1 (forme secondaire) Défaut d’absorption des sels biliaires dans l’iléon terminal Résection iléale < 100 cm Iléite de Crohn ou Crohn iléocolique

Type 2 (forme primaire) Malabsorption idiopathique des sels biliaires Surproduction de sels biliaires secondaire secondaire à un défaut de rétroaction négative de la synthèse des acides biliaires (FGF-19)

Type 3 ( autres causes) Post-cholécystectomie, altération de la motilité du grêle

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Malabsorption des sels biliaires

• Étiologie commune chez les sujets avec diarrhée aqueuse

chronique. • 40-50% des cas de diarrhée chronique inexpliquée • Réponse à un chélateur des sels biliaires (cholestyramine) :

70-95 % de réponse • SeHCAT : test à l’acide homotaurocholique marqué au

sélénium 75

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Syndrome du colon irritable Avec prédominance de la diarrhée: • Femme >> homme • Longue histoire débutant dès le début de l’âge adulte • Douleur abdominale crampiforme localisée aux quadrants inférieurs • Douleur soulagée par la défécation • Alternance avec selles normales ou des périodes de constipation • Selles molles surtout le matin et en postprandial • Quantité légère à modérée • Urgence associée et sensation d’évacuation incomplète • Pas de perte de poids ni de selles nocturnes • Diarrhée fonctionnelle (?)

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Colite microscopique Colite lymphocytaire et collagéneuse: • Diarrhée aqueuse chronique ou récidivante • 10-20% des diarrhées chroniques • Femmes d’âge moyen ou âgées (55-80 ans) • Ratio femme/homme : 7:1

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Colite microscopique Principales caractéristiques:

• Début soudain ou insidieux • Évolution chronique: tableau fluctuant ou intermittent • Selles aqueuses non sanglantes • Fréquence: 4 à 9 selles/jour chez 66% des individus • Selles nocturnes plus rarement • Pas ou peu de douleurs abdominales • Histoire naturelle: variable

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Colite microscopique Conditions associées: (30-40%) • Maladie caeliaque • Dysthyroïdie • Diabète mellitus type 1 • Arthrite rhumatoïde • NSAID, IPP, Statine, inhibiteurs sélectifs de la captation de la sérotonine.

Endoscopie: • Apparence endoscopique normale • Anomalies subtiles ou non spécifiques: 20-30% œdème, relief vasculaire plus discret, érythème

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Colite microscopique

Traitement: • Anti-diarrhéique: imodium, lopéramide. • Bismuth subsalicylate (peptobismol) • Mesalamine • Cholestyramine • Budésonide • Immunomodulateur

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Maladie caeliaque Prédominance des formes frustres ou sub-cliniques: • Sans les caractéristiques de la stéatorrhée. • Fatigue • Anémie ferriprive • Ostéopénie et ostéoporose

Histoire familiale Association avec d’autres conditions auto-immunes : dermatite herpétiforme, diabète mellitus, dysthyroïdie, syndrome de down, perturbation du bilan hépatique, MII

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Maladie caeliaque

Test sensibilité spécificité

Anticorps anti-gliadine

IgG 75-85% 75-90%

IgA 80-90% 85-90%

Anticorps antigliadine déamidé

94% 97%

Anticorps anti-transglutaminase tissulaire (IgA)

90-98%

95-97%

Anticorps anti-endomysial (IgA)

85-98% 95-97%

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Maladies inflammatoires intestinales

Crohn iléal ou iléocolique: Formes frustres • Une atteinte courte confinée à l’iléon ou à la région iléocolique • Adolescents ou jeunes adultes • Un tableau de douleur abdominale peu prédominant • Paramètres inflammatoires légèrement positifs • Anémie ferriprive associée • Complications ano-rectales • Les manifestations extradigestives: muco-cutanées, oculaires, articulaires • Histoire familiale

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Maladies inflammatoires intestinales Proctite: • Évacuations fréquentes de petite quantité de selles • Fausses envies avec mucus et sang seulement • Urgence fécale • Symptômes diurnes >> nocturnes • Pas ou peu de douleur abdominale • Pas d’atteinte de l’état général • Pas de perte de poids • Tableau récidivant avec rémission spontanée

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Maladies inflammatoires intestinales Maladie de Crohn connue avec exacerbation: • Flare-up de la maladie • Infection à clostridium difficile • Infection à CMV • Malabsorption des sels biliaires • Prolifération bactérienne • Fistule iléocolique • Colon irritable • Maladie caeliaque

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Messages à retenir • L’histoire complète représente l’étape la plus importante de la

démarche diagnostique • Une étiologie est identifiée chez plus de 90% des sujets avec

diarrhée chronique. • Identifier précocement les signaux d’alarme orientant vers

une néoplasie ou un processus inflammatoire. • Le traitement empirique réservé dans des situations bien

particulières • La malabsorption des sels biliaires s’avère une cause

fréquente de diarrhée aqueuse chronique