CREX en bloc opératoireJournées CCLIN SUD EST07 04 2015

MARINO Catherine

Responsable Qualité Gestion des Risques

CHU NIMES

Gestion des Risques

A P

RIO

RI

Démarche Qualité Sectorielle

Radiothérapie/Laboratoire/

Gérontologie

Médecine Nucléaire/

Bloc opératoire/bloc obst

Nouvelle activitéNouvelle Organisation

Cartographie parcours patientAnalyse de processus

Analyse Préliminaire des Risques

A P

OST

ERIO

RI

•Évènements Indésirables

(EI)

•Déclaration EI - CAR

- CRProf

- CREX- Investigation

- RMM •Déclaration EIG

•Vigilances

•Déclaration EI par secteur Radiothérapie/Médecine Nucléaire

Bloc opératoire/Urgences/bloc obstétrical

•Déclaration Vigilances Hémo/ Matério/ Réacto/AMP/Identito

- COVIRIS

•Plaintes et réclamations

•RMM obligatoires Chirurgie/Urgences/Réa/ Oncologie

•CRUCPC

•Accréditation des médecins

•Inspections •Suivi des Non conformité

Patient

traceur

Une priorité, la prévention des EI précursseurs, pourquoi ?

� Les écarts ou anomalies produisant les accidents ont généralement été décelés lors d’incidents antérieurs, souvent sans gravité

99% des accidents ont été précédés de précurseurs

Quelque soit l’activité à risque

L’erreur de patient avérée ….… a comme événement

précurseur :

l’erreur de patient détectée à temps

Qu’est ce qu’un CREX ?

Comité pluri professionnel interne à un service (ou un domaine)

� Réunion programmée au cours de laquelle sont

� recensés tous les évènements précurseurs ou indésirables signalés

� analysés les causes d’un à deux événements

� identifiées des actions d’amélioration

� assurés les suivi des actions identifiées

Le but est de :

� développer la culture du signalement

� partager les expériences

� rendre encore plus sûres nos actions.

La mise en place

� Prendre le temps de communiquer en amont

� Une charte (engagement) de non punition peut accompagner la démarche

� Faire simple pour la remontée d’événement

� Le CREX doit être décisionnaire

L’organisation

� Respecter la rigueur de l’organisation du CREX –déroulement (1h00 à 1h30), agenda (réunion mensuelle)…

� Respecter une totale pluridisciplinarité

� Participation de la DQGR

� Savoir écouter collectivement les événements du mois

� Privilégier l’avis d’experts en fonction du choix de l’événement

� Ne pas retenir un événement douloureux pour le premier CREX

Le recensement, la gestion des signalements EI

� Définir le support de collecte ���� cartographie des processus

Le recensement, la gestion des signalements

� Définir le support de collecte simple et accessible à tous ���� cartographie des processus

� Un référent (leader) qui doit : � Écouter : être attentif aux problématiques de l’ensemble du service

concerné par le CREX

� Connaître : être proche du terrain et bénéficier de la confiance de l’ensemble du service

� Rôle du référent et de ses assistants doivent :� Collecter : regrouper l’ensemble des événements signalés

� Préparer les CREX : organiser et classer ces événements

� Animer le CREX : présenter ces événements

Un pool d’enquêteurs

�Identifier les futurs analystes�Chirurgiens, anesthésistes, IADE, IBODE, AS, ASH, Biomed,

informaticien…

� Répartir les analyses pour en assurer la pratique (minimum 1 à 2 analyses par an et par analyste)

� Des «binômes» souhaitables – l’un des deux est nommé «pilote de l’analyse»

� Former les analystes à la méthode d’analyse des causes

Déroulement du CREX

1. Présentation des EI du mois

2. Choix d’un évènement à traiter pour le mois suivant

3. Identification du pilote de l’analyse et des analystes

4. Présentation de l’analyse de l’évènement choisi le mois

précédent (pilote)

5. Présentation du plan d’action d’amélioration

6. Validation du plan d’actions ou de certaines des actions

proposées au plan d’actions (1 à 2 max)

7. Suivi des actions des mois précédents

Après le CREX

1. Rédaction et envoie du CR

2. Suivi de l’analyse de l’évènement choisi (pilote et analystes)

3. Suivi (indicateurs) des actions correctives

4. Traçabilité

5. Information des équipes (compte-rendu, invitation à la séance….)

Exemple CHU Nîmes, bloc central

Bloc opératoire de 20 salles, toutes les spécialités (hors chirurgie cardiaque)

Mise en place du CREX en 2012 (3 ans)

Bilan 2014 : 2128 déclarations / 20 556 interventions

Maximum de 260 déclarations en Janvier

Un minimum de 83 en Août

Soit en moyenne 177 déclarations par mois

Evolution des déclarations CREX 2014

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

janv mars mai juil. sept. nov.

201220132014

Nombre EI 2014 = 2128 / 20556 ITV

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Janv. Mars Mai Juil. Sept Nov

Nbre EI Nbre ITV

16

Janvier: 260 EI pour 1721 interventions = 15.1%

Février: 251 EI pour 1797 interventions =13.97%

Mars: 221 EI pour 1796 interventions = 12.3%

Avril: 219 EI pour 1887 Interventions= 11,61%

Mai: 155 EI pour 1681 Interventions = 9.22%

Juin: 183 EI pour 1758 Interventions = 10,41%

Juillet: 153 EI pour 1705 Interventions = 8.97%

Août: 83 EI pour 1184 Interventions = 7.01 %

Septembre: 147 EI pour 1823 ITV = 8.06 %

Octobre: 145 EI pour 1852 ITV = 7.83 %

Novembre: 178 EI pour 1711 ITV = 10,40%

Décembre: 133 EI pour 1641 ITV =8,10%

7 analyses en 2014

� Compression suite au glissement d’une patiente en per opératoire : patiente installée en Trendelenburg pour cœlioscopie GYNECO

� Complications post op après oubli d’un tampon ano-rectal

� Bouteilles O2 retrouvées ouvertes en SSPI

� Attente des patients > 1h00 en salle de préparation

� Prise en charge inadaptée d’un patient bénéficiant d’une pose KT Tenkoff

� Commande allogreffe non conforme

� Erreurs de localisation

Exemples d’actions correctives en partie réalisées 2014

1 : Mesurer le degré d’inclinaison du Trendelenburg – écrasement des 3

soufflets de la table !!! Max 30% � 75%

2 : Changement des programmations après 18h00 doivent rester

exceptionnelles �75%

3 : Transmissions à la régulation si changement programme après 18h00 � 75%

4 : Consensus équipe avant appel patient � 50%.

5: Formation des internes en début de semestre par Elearning pour utilisation

Opéra � 50%.

6: Codes des internes pour Opéra � 50%

Exemple : CREX de Février 2015

GRAPHIQUE DE SYNTHESE Février 2015

Fil rouge : février 2015

� Intitulé de localisation erronée

- Patient programmé sur OPERA et OPESIM pour création FAV côté gauche, programmé, mais CI à gauche car le patient est porteur d'un défibrillateur, signalé dans son dossier par lettre du médecin

- Patiente arrive au bloc pour lavage PTH à droite sur OPERA, sur programme papier et sur OPESIM pas d'indication de côté. Erreur détectée par la check list. La patiente confirme le côté gauche.

- Sur dossier OPERA et OPESIM, et sur tableau : néphrectomie droite, alors que néphrectomie gauche, erreur détectée à la check-list en salle par l'IBODE, côté confirmé par la patiente et dans le dossier

� Intitulé d’Intervention erroné:

- Patient programmé sur OPERA pour amputation orteil et en commentaire reprise de Scarpa. Rectification à l’issue du staff

22Fil rouge : février 2015

� Complications peropératoires majeures

- Apres cure d'hypertrophie mammaire, patiente présente en SSPI une paralysie complète bilatérale des 2 membres supérieurs

Installation testée position demi assise par équipe Chir/MAR avant induction, réajustée en per-op à 16h (début13h30).

Constat en SSPI par MAR et Chir, IRM le soir et EMG le lendemain

Récupération complète.

Fil violet : Identitovigilance, «c’est l’affaire de tous »

- Patiente arrive au bloc sans bracelet d'identification

- 2 X : Programmations sur OPERA faites avec DDN erronées, même nom, même prénom, n° IPP différent

- 2 X : Patients arrivent au bloc avec dans leur dossier les étiquettes et ou la fiche de liaison d'un autre patient.

24Fil bleu : Autorisation de soins non conforme

- Autorisation de soin signé par la mère présente qui porte le même nom que sa fille, père absent, ne se voit plus mais a toujours l'autorité parentale.

- Autorisation de soins signée par la mère le 17/01/2015, pour ITV le 10/02/2015. Autorisation manuscrite du père sans date.

- Patiente sous tutelle, aucune autorisation de la tutrice dans le dossier. Appel du service qui ignore que la patiente est sous tutelle(72 ans)

25Fil vert : Février 2015

17 cas de préparation de patient non conformes : Indicateur de suivi en CAR

- Présence de bijoux, hygiène précaire, port de prothèses dentaires, dossiers incomplets (absence étiquette, fiche de liaison..)

- Patiente arrive au bloc à 14h10, T°38,6, céphalées et toux.

26

Fil vert : Février 2015

Retard de prise en charge de patients : 58 cas

- Attentes > ou égale à 1h en salle de prépa ( appels patient précoce,……)

Retard de libération de postes de SSPI : 6 cas

27

Fil gris : Informatique

- Nom de l'opérateur erroné : ITV Hallus valgus, Chirurgien vasculaire comme opérateur

- OPERA et THEO se ferme seul, problème de connexion

28

ANALYSE

Suspicion d’hyperthermie maligne sur patiente opérée

d’une thyroïdectomie.

30Actions correctives

1. Mise à jour du protocole

2. Diffusion dans toutes les salles du protocole HTM Format A3 plastifié

3. Rappel aux AS localisation des glaçons

Les facteurs de succès d’un CREX

� Ne pas faire ou refaire une analyse au cours du CREX

� Rester modeste et réaliste –1 événement / mois et 1 action corrective / mois

� Privilégier les actions qui simplifient

� Accompagner une action corrective lourde d’une action simple et visible rapidement

� Assurer le suivi de la mise en œuvre de l’action corrective

� Établir à chaud le compte-rendu factuel

Les enjeux

�Tenir dans la durée

�Un événement de nature accidentelle peut faire l’objet d’un CREX complémentaire exceptionnel ou d’une RMM

�Le CREX n’est pas un cercle réservé à quelques initiés, c’est aussi un outil de management par la qualité (rotation possible des participants)

�Communiquer en retour !!!!

Points forts et points perfectibles : évolution 2014

� Points perfectibles:

� Gestion de la base Excel

� Participation médicale et paramédicale. Renouvellement des référents CREX.

� Points forts:

� Amélioration PEC de l’opéré

� Equipe CREX motivée, renforcée IADE en missions transversales

� Culture sécurité s’est développée

� Cohésion d’équipe

� Certification 2013 cotation A

� Préparation de la V2014 � Analyse par processus

� Salle de réunion du bloc opératoire

Estimation Temps de Travail CREX 2014

� Evolution de la base de données CREX : 35 heures

� Saisie EI : référents CREX et régulation � 575 heures

� Préparation des réunions: animatrices � 50 heures

� Instructeurs et pilote d’analyse �50 heures

� Présences réunions personnels médicaux et paramédicaux � 225 heures

TOTAL = 935 heures