G Koch, JC Gentric, N Kouamé, T Hébert

& M Nonent

Service de Radiologie et Imagerie Médicale,

Hôpital de la Cavale Blanche

CHU Brest

Bilan IRM avant et après embolisation des

myomes utérins.

Les critères d’indication et de suivi

Journées Françaises de Radiologie 2011

PLAN

1. L’embolisation des artères utérines (EAU)

2. Indications du traitement par embolisation

3. IRM pré embolisation

4. IRM de suivi

5. Critères de suivi

Différents modes de traitement

des myomes et place de l’embolisation

Le traitement du fibrome peut se faire de différentes façons. Le choix d’une méthode par rapport à une autre dépend de sa taille, de sa localisation et de la sévérité des symptômes qui l’accompagnent :

1. Traitement médical

2. Myomectomie

3. Hystérectomie

4. Ultrasons sous IRM

5. Embolisation artérielle utérine

L’embolisation des artères utérines

L’embolisation pelvienne est une technique nouvelle (depuis 1989 ; publication princeps en 1995) (1) ne nécessitant pas de chirurgie sous AG et permettant la conservation de l’utérus.

La décision d’un tel traitement est multidisciplinaire associant le médecin radiologue interventionnel, le gynécologue, le chirurgien et l’anesthésiste;

L’embolisation n’est envisagée que chez les femmes symptomatiques chez qui le diagnostic de fibrome a été confirmé.(2)

L’IRM est indispensable pour poser l’indication et pour le suivi

(1) Ravina JH. Lancet 1995.

(2) Pelage JP, EMC Gynécologie 2006;34-630-A-10

Indications cliniques

Fibromes Symptomatiques: Méno-métrorragies

Anémie ferriprive

Douleurs pelviennes

Syndrome de masse

Troubles urinaires (dysurie, pollakiurie)

Dyspareunies

Infertilité primaire La place de l’embolisation chez les femmes avec un désir de

grossesse reste discutée. L’infertilité est considérée comme une indication encore marginale de l’embolisation artérielle. (1)

Embolisation pré-opératoire L’embolisation peut être réalisée avant une chirurgie afin de réduire

le volume du fibrome et le saignement per-opératoire. (2)

(1) Walker WJ, Clin Radiol 2002

(2) R.Loffroy. Poster JFR 2006

Indications selon le siège

Myomes interstitiels +++

Myomes sous-muqueux

Plus de risque d’infection

Plus de risque d’expulsion

Myomes sous-séreux à

large base d’implantation

Sous-muqueux

accouché par le col

Sous-séreux

à large base

Sous-séreux

pédiculé

Interstitiel

Sous-muqueux

Contre-indications

Fibrome principal sous-séreux pédiculé

Fibrome>8.5 cm : ce n’est pas une contre- indication absolue

Lésion endomètre (cancer) Différencier myome et sarcome +++ (intérêt de la

diffusion en IRM)

Grossesse

Infection

Refus hystérectomie si complication embolisation.

Intérêts de l’IRM

Rythme

Pré-embolisation

Précoce (dans le premier mois pour la perfusion et les complications précoces)

À 6 mois (étude du volume)

Séquences

T2 dans les trois plans

T1 sagittale et axiale

T1 gadolinium dans les trois plans avec saturation de graisse

Axiale diffusion b0-b1000 ; cartographie ADC

Séquence de repérage des artères utérines et des anomalies vasculaires (uniquement en pré-embolisation)

L’IRM est plus précise que l’échographie pour la

caractérisation des myomes utérins et pour la prise

de décision thérapeutique

L’IRM est notamment plus performante pour la

détection d’une adénomyose ou d’un myome

sous-séreux pédiculé

DK Rajan et al. Clinical Radiology 2011;66:57-62.

Intérêts de l’IRM pré-embolisation

Intérêts de l’IRM pré embolisation Appréciation du volume du (des) myome(s) (3 plans)

Cartographie précise et type des fibromes

Sous séreux*, sous muqueux*, interstitiel*

Corporéaux, fundiques, isthmiques

Rechercher une adénomyose associée

Rechercher les contre-indications à l’embolisation

Diagnostics différentiels (origine des saignements)

* * *

Intérêt de l’IRM: sémiologie des fibromes Avant embolisation

Syndrome de masse

Arrondi contours bosselés

Iso T1/hypoT2

Rehaussement plus ou moins hétérogène en T1

après injection

Différents types sont indivisualisables

Un hypersignal spontané en T1 serait facteur

d’échec (nécrose hémorragique)

Un ADC supérieur à 0,875 x 10-3 mm2/s est

prédictif d’une réduction du volume de plus de 50% (1)

(1) Hecht & al, JMRI 2011;33:641-646

Myome interstitiel

Myome sous séreux

à large base

T1 fat sat avec gadolinium :

rehaussement des myomes

T2 : les myomes sont en

hyposignal

IRM pré-embolisation

Myome sous séreux à large base

d’implantation Myome sous muqueux

Volumineux

fibrome

interstitiel

TDM injecté

T1 gado

Sag T2

IRM pré-embolisation

Bien identifier les myomes

sous-séreux pédiculés

Risque en cas

d’embolisation : nécrose

avec migration du myome

dans la cavité péritonéale

et risque d’infection grave

Antibioprophylaxie à

discuter si embolisation

d’un myome sous-séreux

(ou sous-muqueux) mais

pas de consensus

Volumineux myome sous

séreux pédiculé

pédicule

F

Intérêt de l’IRM: sémiologie des fibromes Caractéristique des fibromes Signal IRM Rehaussement

Fibrome non remanié Iso T1 hypo T2 Intense

Remaniement hyalin, myxoïde Iso T1 hypo T2 Intense

Fibrome cellulaire Iso T1 Hyper T2 Très intense

Remaniement kystique, mucoïde Iso T1 Hyper T2 Hétérogène

Remaniement calcique hypo T1 hypo T2 Partiel ou nul

Nécrobiose hémorragique Hyper T1 Hyper T2 Partiel ou nul

Nécrobiose ischémique Hyper T1 hypo T2 Nul

Hricack et al. Radiology 1987: 163: 527-9

Intérêt de l’IRM: dégénérescence des fibromes

Type de

dégénérescence

Signal IRM Localisation dans

le fibrome

Fréquence

Fibrose hyaline Iso T1 hypo T2 Diffuse 60

Oedème hypo T1 Hyper T2 Périphérique 50

Dégénérescence

hydropique

hypo T1 Hyper T2 Centrale 10

Dégénérescence

hémorragique

HyperT1 hypo T2 Périphérique 10

Dégénérescence

kystique

hypo T1 Hyper T2 Centrales 4

Dégénérescence

calcique

hypo T2 Périphériques ou

centrales

4

Fazel A et al. Réalités en Gynécologie-Obstétrique. 2008: 132-9

La dégénérescence est un phénomène commun, parfois plusieurs types sont visibles

au sein d’un même fibrome.

Intérêt de l’IRM : léiomyomes particuliers

Tumeurs bénignes très rares (0,2 et 0,8%)

Le lipoléiomyome contient un contingent graisseux

important. Il est caractérisé par une composante graisseuse

plus ou moins importante au sein d’un tissu musculaire

lisse peu abondant. Il présente un hypersignal T1 qui

disparait après saturation du signal de la graisse.

Le myome myxoïde présente un hypersignal T2 et ne se

rehausse que très légèrement après injection de

gadolinium.

Fazel A et al. Réalités en Gynécologie-Obstétrique. 2008: 132-9

IRM de diffusion

La diminution de volume des myomes dépend de la structure

histologique et en particulier du degré de dégénérescence

hyaline

La dégénérescence hyaline n’est pas visible sur les

séquences standards T1 et T2.

En diffusion la baisse de l’ADC est corrélé avec le degré de

dégénérescence hyaline (ou de fibrose)

Plus la dégénérescence hyaline pré-embolisation est

importante, plus faible sera la régression de volume post-

embolisation

Hecht & al, JMRI 2011;33:641-646

IRM de diffusion

Il n’y a pas de corrélation entre la réduction de volume post-

embolisation et :

Le volume initial pré-embolisation

L’intensité du signal en T2 pré-embolisation

Le rehaussement post-gadolinium pré-embolisation

Il y a une corrélation entre la réduction de volume post-

embolisation et le coefficient ADC en diffusion pré-embolisation

Au seuil de 0,875 x 10-3 mm2/s, le coefficient ADC peut prédire

une réduction de volume de plus de 50 % avec une sensibilité de

70 % et une spécificité de 83 %

Hecht & al, JMRI 2011;33:641-646

Différencier sarcome et myome

En IRM, les sarcomes utérins se présentent souvent comme

de larges masses myométriales de signal intermédiaire ou en

hypersignal en T2

Les léiomyomes communs sont le plus souvent en hyposignal

T2

Cependant un léiomyome dégénéré peut être en hypersignal

T2

L’IRM de diffusion avec calcul de l’ADC associée à

l’imagerie T2 peut permettre de différencier sarcome et

myome dégénéré

2 principaux

diagnostics

différentiels

Léiomyosarcome Unique

Volumineux

Très rehaussé

Volontiers hétérogène,

remaniements nécrotico-

hémorragiques

ADC bas

Léiomysarcome

héterogène

Le diagnostic différentiel principal du fibrome est l’utérus adénomyosique.

Il correspond à la présence de glandes endométriales ectopiques et de stroma au sein du myomètre

HyposignalT2

Contours irréguliers

Zone jonctionnelle épaissie

Se raccorde à la zone jonctionnelle en pente douce

Remaniements hémorragiques

Adénomyose focale

Endométriose pelvienne

Kystes hypersignal T1

Shading effect T2 Prise de contraste après Gado

Niveau liquide-sang

Intérêt de l’IRM: acquisition vasculaire Séquence vasculaire type LAVA (GER) en pré-embolisation

Acquisition 15 à 20 secondes après injection

Reconstruction MIP fin et 3D MIP

Permet d’analyser l’anatomie des artères utérines

Permet de prédire la difficulté d’abord des artères utérines

Intérêt de l’IRM: acquisition vasculaire

Artère utérine D Artère utérine D 3e bifurcation

de l’iliaque interne

Protocoles d’IRM : suivi

Le suivi consiste en la réalisation d’une IRM précoce

dans les 15 jours post-embolisation puis une seconde

tardive à 6 mois.

Le protocole comporte:

Séquences T1 dans les plans axial et sagittal

Séquence axiale diffusion b0-b1000

Séquences T2 dans les trois plans

Séquences T1 avec saturation du signal de la graisse après

injection de produit de contraste

Intérêt de l’IRM

Sémiologie des fibromes

Après embolisation

IRM précoce Evaluation de la perfusion résiduelle et recherche des complications

Iso/hypersignal T1 (plages d’hypersignal : remaniements hémorragiques précoces)

HyposignalT2

Hyposignal T1 après gadolinium (dévascularisation)

ADC élevé

IRM tardive Evaluation de volume résiduel

Isosignal T1

HyposignalT2

Hyposignal T1 après gadolinium (dévascularisation)

ADC diminué: remaniements fibreux

Fibrome interstitiel embolisé: remaniements hémorragiques,

dévascularisation complète.

Bilan pré embolisation

Contrôle précoce

Fibrome interstitiel embolisé, contrôle précoce:

ADC élevé comparé au myomètre sain.

Fibrome interstitiel embolisé: réduction significative de volume,

dévascularisation complète.

Bilan pré embolisation

Contrôle tardif

Fibrome interstitiel embolisé, contrôle tardif:

ADC diminué, témoignant d’une transformation

fibreuse.

Volumineux fibrome interstitiel embolisé: dévascularisation complète.

Bilan pré embolisation

Contrôle précoce

Volumineux fibrome interstitiel embolisé: réduction conséquente du volume

avec disparition de la voussure abdominale.

Bilan pré embolisation

Contrôle tardif

Réponse partielle j7

Contrôle précoce:

Remaniement

Hémorragique hypersignal

spontanéT1

Dévascularisation après

Injection de Gado

Pré-thérapeutique

Contrôle précoce

Contrôle tardif

Myome sous-muqueux

Myome interstitiel

Contrôle précoce

Hypersignal T1 spontané (sang)

Réponse partielle

Myome interstitiel. IRM

pré-embolisation Hypersignal T1 J7

Réduction de volume M6 Dévascularisation J7

Myome sous-séreux pédiculé après

embolisation: dévascularisation

Myome interstitiel fundique contrôle précoce: dévascularisation

Contrôle précoce d’un myome

interstitiel réponse partielle

Dévascularisation T1

gado FAT SAT Hyper T1 spontané J7

Réponse complète à J7

Myome interstitiel

Fibromes interstitiels et sous muqueux accouchés par le col

Contrôle précoce: évacuation des fibromes.

Bilan pré embolisation

Bilan précoce

Bilan pré embolisation

Bilan à 6 mois

Fibromes interstitiels et sous muqueux accouchés par le col

Contrôle tardif: excellente réponse avec réduction de volume

Myome sous-séreux à large base après

embolisation

Complications de l’embolisation (79 % dans les 30 jours) (Spies, 400 patients)

Réaction allergique (2.5%) Expulsion du myome (2.5%) Douleur récurrente/prolongée (1.25%) Infection urinaire (1%) Lésion nerf fémoral au point de ponction (0.75%) Endométrite (0.5%) Iatrogène : thrombose artérielle, hématome (0.5%) Lésion vasculaire (0.5%) Rétention urinaire (0.5%) TVP/Embolie pulmonaire (0.5%) Pertes vaginales (0.25%) Hystérectomie en urgence: dans 0,5 à 1% des procédures, elle

peut se faire en urgence (hémorragies incoercibles,douleurs persistantes liées à une nécrose utérine ou plus souvent à une infection).

Spies JB et al. Complications after uterine artery embolization for leiomyomas. Obstetrics and Gynecology

2002;100:873-879.

Endométrite

On note un aspect ponctué en hyposignal au sein de l’endomètre correspondant à de

multiples formations bulleuses aériques témoignant de la nécrose et de la surinfection

Kitamura Y, Ascher SM, Cooper C, MD, Allison SJ, Jha RC, Flick PA, Spies JB.Manifestations of Complications

Associated with Uterine Artery Embolization.RadioGraphics 2005;25:S119-S132,

Nécrose utérine

Kitamura Y, Ascher SM, Cooper C, MD, Allison SJ, Jha RC, Flick PA, Spies JB.Manifestations of Complications Associated

with Uterine Artery Embolization.RadioGraphics 2005;25:S119-S132,

Absence de réhaussement du myomètre, de l’endomètre et du fibrome après

injection de gadolinium. On note une prise de contraste périphérique pouvant

correspondre à du myomètre viable.

Complications à distance

Hystérectomie secondaire

Aménorrhée transitoire ou définitive (2 à 4%) (1)

Synéchies utérines

Fertilité ? (2)

Si grossesse: risque accru de FCS, prématurité,

césariennes

Echec ou récidive après embolisation.

(1) Pelage JP,Embolisation utérine: technique, indications et résultats.EMC 34-630-A-10

(2) Fauconnier A,Pelage JP, Embolisation des fibromes intérins et infertilité: un essai clinique est-il envisageable?

Conclusion

L’IRM est d’un intérêt majeur tant dans le diagnostic que dans le suivi des myomes traités par embolisation

Il est nécessaire de respecter un protocole uniformisé afin de pouvoir suivre l’évolution post thérapeutique

L’acquisition vasculaire de type LAVA peut aider à prévoir la difficulté de cathétérisme des artères utérines

La diffusion en pré et post thérapeutique se révèle indispensable pour l’aide au diagnostic, prédire l’efficacité de l’embolisation et suivre les remaniements post thérapeutiques.