Ketamine a faible dose pour les actes douloureux chez l’enfant

Pr Daniel AnnequinUnité Fonctionnelle de lutte contre la douleurHôpital d'enfants Armand Trousseau 75012 Paris

Une suture aux urgences

Phobie iatrogène

�Spirale infernale du conditionnement négatif

�Renforcement à chaque nouveau soin�Enfant inexaminable�Perte de chance pour les soins�« Stress post traumatique »

Les situations à risque� Les urgences

�Echecs MEOPA (10 – 30 %)� Les plus jeunes� Les déficits cognitifs (autiste…)� L’induction anesthésique� Soins intensif� Examen, actes ORL� Soins dentaires� Les actes douloureux répétés

�Pansements�Effractions cutanées

Le problème de la sédation-analgésie� petites doses de morphiniques ou de sédatifs, en

théorie peu de danger, peu d’effets indésirables� mais des posologies plus fortes et des associations

médicamenteuses : effet sédatif plus important�majoration des risques respiratoires.

� Pour une sédation analgésie puissante optimale�anesthésiste réanimateur ou un réanimateur pédiatre

� Incompatibles avec la réalité quotidienne de l’ensemble des hôpitaux (Doyle and Colletti 2006)

Le médicament « idéal »� rapidité d’action et d élimination� niveau de sédation, d’analgésie et d’anxiolyse suffisant

réduit ou limite les mouvements du patient lors du soinmaintien d’une ventilation spontanée

� récupération rapideeffets indésirables limités y compris en cas de surdosage

� protocoles souvent insatisfaisants�variabilités individuelles de pharmacocinétiques et de

pharmacodynamiques� insuffisances ou des excès de sédation

Kétamine seul produit actuellement qui semble s’approcher de cette description

Un produit original� Réflexes de protection laryngée maintenus voire

amplifiés� Respiration spontanée, le système cardio-vasculaire ne

sont pas déprimés� Déconnexion thalamo corticale associée à une activation

du système limbique Green and Krauss 2004

Dissociation de l’état de conscience� le patient garde les yeux ouverts et ne réagit pas aux

stimulations sensorielles notamment nociceptive (analgésie puissante).

Axel 2,5 ans Myélogramme n ° 315 kg Ketamine 10 mg IV0,66 mg/kg

Manon 3 ans 18 kg PL 15mg + 10 mg

Différentes posologies, différentes utilisations� anesthésie générale : 2 à 3 mg/kg par voie IV et de 5 à 10 mg/kg pour la voie

IM (Lockhart and Nelson 1974).� très haut niveau de sécurité ,produit de référence pour l’AG dans les situations

précaires et dans les pays pauvres (Green et al. 1996)

� épargne morphinique: doses très basses ( 0,15 mg/kg) � en post opératoire � anti NMDA (N methyl D Aspartate) en douleur chronique (Subramaniam et al.

2004)

� Actes douloureux, posologies inférieures de moitié à celles de l’ AG�première injection IV de 0,33 à 1 mg/kg�puis réinjections pour obtenir le niveau de sédation

et d’immobilité nécessaires à la réalisation du soin.

Analgésie des gestes douloureux chez l’enfant (Krauss and Green 2006)

� Lancet (126 références)� la grande sécurité de la kétamine à petites doses� aucune inhalation pulmonaire du contenu gastrique n’a été

signalée en 30 ans d’utilisation régulière� utilisation par des médecins non anesthésistes possédant les

compétences nécessaires (connaissance du mécanisme d’action, des contre indications. de la gestion des effets indésirables…)Recommandations : Injection IV 1 à 1,5 mg/kg en injection lente (>1 minute); possibilité de réinjecter toutes les 10 minutesIM : 4-5 mg/kg ; possibilité de réinjection (2-4 mg/kg) après 10 minutes Il faut privilégier l’utilisation de kétamine (par rapport aux autres agents sédatifs.) pour réaliser des soins douloureux en urgence

Conférence de consensus sur les délais de jeûne nécessaire à respecter avant une sédation aux urgences (Green et al. 2007)

4 critères :· l’état clinique de l’enfant· le type de prise orale dans les 3 dernières heures· le type et la profondeur de la sédation· le niveau d’urgence de l’acteDans cet algorithme, la sédation « dissociative » (celle obtenue avec la kétamine) peut être pratiquée chez un enfant non à jeun dans la grande majorité des cas.

Laryngospasmes

� 11589 administrations de kétamine ; 97 articles� risque de laryngospasme = 0,02%� seulement 2 intubations ont été réalisées, sans qu’il soit possible

d’en préciser la pertinence de l’indication (Green and Krauss 2004)

� L’incidence de 0,4%; 431 enfants recevant 4 mg/kg de kétamine IM (Green et al. 1998)

� Parmi 3 cas (Gloor et al. 2001), 2 avaient ou avaient eu dans les semaines précédentes une infection respiratoire

� Incidence (9,5%) ; 636 sédations ; fibroscopies digestives hautes. (Green et al. 2001)� Aucun enfant n’a inhalé ou eu des effets graves persistants. exacerbation

des réflexes laryngés dus à la kétamine

Autres effets indésirables

ApnéeQuelques cas exceptionnels avec ketamine IM (Jonnavithula et al. 2008;Litman 1997;Smith and Santer 1993)

Surdosage5 fois (n= 3), 10 fois (n=5) et 100 fois (n=1) la dose habituelle, et avec un maintien de la fonction respiratoire (Green et al. 1999)

Association médicamenteusePas de bénéfice à associer atropine et kétamine (Brown et al.

2008)Pas de bénéfice à associer benzodiazépine et kétamine

(Sherwin et al. 2000).(Tamminga et al. 2000).(Wathen et al. 2000)

Juillet 2009

AFSSAPS 2009� Lorsque le MEOPA est insuffisant pour réaliser

dans de bonnes conditions, un geste douloureux, la prise en charge optimale est anesthésique (avis d’experts).

� le seul médicament potentiellement utilisable par un médecin formé, sans la présence d’un médecin anesthésiste (Grade A).

� La kétamine IV à petites doses (< 2 mg/kg) est efficace pour les actes douloureux ; (niveau A).� l’injection initiale de 0,5 à 1,5 mg/kg doit être

réalisée en 1 minute (niveau A) �Si la dose initiale est insuffisante, il faut utiliser des

réinjections de 0,5 mg/kg (niveau B)

Indications

� Echec du MEOPA

� Actes douloureux de courte durée nécessitant une immobilisation de l’enfant (suture sur le visage, pansement de brûlure, réduction de fracture, incision drainage d’abcès, pose de cathéter central…)

Contre indicationsAbsolues (les risques sont toujours supérieurs aux bénéfices)

· Enfant de moins de 6 mois· Enfant psychotique (suspicion ou diagnostic avéré)

Relatives (les risques peuvent être supérieurs aux bénéfices)· Enfant de 6 à 12 mois· Acte impliquant une stimulation du pharynx postérieur (risque de laryngospasme)· Airway instable ou potentiellement obstructif (macroglossie, chirurgie trachéale, sténose trachée)· Infection des voies aériennes· Maladie cardio vascualire (insuffisance cardiaque, HTA…)· Traumatisme crânien avec perte de connaissance· Hypertension intracrânienne· Glaucome, traumatisme du globe· Porphyrie, maladie thyroïdienne.

Recommandations d’expertsIl est souhaitable de développer des études permettant

de préciser l’efficacité et la tolérance de l’association MEOPA / kétamine à des doses inférieures à 1.5 mg/kg IV et à 3 mg/kg IM.

La potentialisation des effets de la kétamine par le MEOPA devrait pouvoir en diminuer la posologie.Les compétences médicales requises pour la détection et le traitement des effets indésirables rares mais potentiellement graves ne sont partagées que par les réanimateurs et les urgentistes pédiatriques peu nombreux actuellement

Les bonnes pratiques de la sédation� évaluation clinique préalable de l'enfant � état clinique: la perméabilité des voies aériennes

supérieures…� les médicaments associés� administration du produit sous couvert d'un médecin

compétent� respect des règles de jeûne pour la sédation profonde

Les bonnes pratiques de la sédation� surveillance adaptée (infirmière, monitorage minimum

oxymètre de pouls, pression artérielle)� formation minimum de l'équipe� savoir reconnaître et traiter les effets indésirables des

produits utilisés�savoir pratiquer les gestes d'urgence élémentaires: luxation

maxillaire, ventilation au masque�pouvoir assurer surveillance correcte après la sédation.

� Fixer des critères de sortie précis

Utilisation de la kétamine pour les soins douloureux

Trousseau (2010 - 2014)

Objectif

Préciser les conditions optimales

� de sécurité

� d’efficacité�kétamine à faible dose

(posologie, délai, réinjection…)

� utilisation régulière par des médecins senior (non anesthésistes) de l’hôpital Trousseau

Méthodologie

� Etude prospective, observationnelle� enregistrement vidéo de l’ensemble du geste pour

chaque administration.

� Recherche d’éventuelles contre-indications� HTIC, airway obstructif, médicaments associés,

infection aigue voies aériennes sup…

� DA indique la posologie� selon le poids,� niveau d’anxiété � posologies utilisées précédemment

� DA décide des posologies et des réinjections selon l’effet observé et la durée du geste.

Methodologie 2� Ampoule de 50 mg de kétamine diluée avec 5 ml de

physio dans une seringue de 1O ml soit (5 mg/ml)� bolus de kétamine injecté directement (au niveau

de la « souris » pour les cathéters centraux) et suivi immédiatement d’un rinçage de physio pour que le produit atteigne sans délai le lit vasculaire

� Aucune consigne de jeune donnée.� Monitoring : uniquement observation clinique

continue visuelle (DA), pas d’utilisation de scope et d’oxymètre.

Résultats

� mars 2010 - janvier 2014

� 68 enregistrements (durée totale 10 h)

� 36 enfants ont été concernés1 enfant a refusé à 2 reprises l’enregistrement vidéoTous les parents ont donné leur accord pour l’enregistrement video à visée pédagogiqueL’exhaustivité estimée à plus de 95 %

Calendrier� 42 (61 %) administrations ont été

réalisées en 2013

� 36 (52 %) administrations ont été réalisés dans les 6 derniers mois de 2013

� Année Nb actes sous Kétamine

� 2010 6

� 2011 5

� 2012 13

� 2013 42

Nb d’actes par enfant sous Kétamine

Services

� Neuro : 2 administrations (PL pour enfant avec tr comportement)

� Nephro : 1 PBR en radiologie� Visceral : 6 (biopsie rectale, sonde vésicale,

sonde urétérale, pansement hypospade, abcès)� Hematologie :� 43 PL (34 % en position latérale)� 19 myelo� 4 associations myélo + PL� 5 autres associations :

� 3 pansements de cathéter� 1 examen clinique abdominal� 1 IM d'asparaginase

Voie d'administration et posologie

� 1 Intra Rectale

� 3 IM : posologie moyenne de 2,94 mg/kg

� 63 Intra Veineuse

Posologie IV initiale de la première injection

Posologie IV finale après éventuelle réinjection• 36 enfants avec une injection unique m : 0,63 mg ± 0,19• 19 enfants avec 2 injections moyenne : 1,19 mg ± 0,70• 2 enfants avec 3 injections moyenne : 1,30 mg ± 0,70• 2 enfants avec 5 injections moyenne : 2,50 mg la dose minimale est de 0,40 mg/kg et la maxima et de 2,50 mg/kg

MEOPA 44 % ont reçu du MEOPA

Durée du geste

Moyenne SD Médiane Mini Max

8,89 min 7,34 7 min 1 min 45 min

�Délai d’émergence, de « réveil »

�95 % des enfants se sont réveillés en moins de cinq minutes

�31 % ont eu un réveil immédiat ou se sont réveillés avant la fin du geste

�4 enfants ont eu un délai de réveil sup à 5 minutes mais tous réveillés dans les 25 minutes suivantes

Satisfaction

� Tous les parents (présents à 95 %) ont exprimé leur grande satisfaction et leurs remerciements

� Quelques rares parents ont exprimé leur « peur » devant l’état de leur enfant « déconnecté, les yeux grands ouverts en permanence ».

Visionnage (DA) des vidéos

� « Très bien » 79 %« Bien » 18 %« Insuffisant » 3 %

� Un certain nombre d’enfants lors de l’effraction cutanée, lors de l’aspiration médullaire ont « gémi » « vocalisé » sans réaction de retrait ; une fois réveillés, ils déclarent ne pas avoir eu mal et ne pas se souvenir du geste. Une enfant de 4 ans a dit avoir eu mal contrairement aux données comportementales observées.

Effets secondaires� 1 vomissement (avec plus de 20 min de MEOPA) sans i ncidence

clinique� 3 épisodes d’augmentation de la salivation sans inc idence

clinique (pas de toux)� 1 épisode isolé de pâleur (PL en position assise)

nécessitant d’allonger l’enfant pendant quelques mi nutes� Quelques enfants (une dizaine) ont eu un réveil anx ieux lié

aux distorsions sensorielles (hallucinations, diplo pie, impression de cécité …) de la kétamine.

� Toutes ces manifestations ont été courtes (moins de 20 min) et ont bien répondu aux réassurances parentales.

� Quelques enfants ont présenté un certain degré d'hy potonie ce qui peut poser problème en position assiseDA est intervenu activement une fois (épisode de pâ leur)

Conclusion

Cette étude pilote réalisée à Trousseau, confirme les résultats de la littérature sur l’efficacité et la sécurité de faibles doses de Kétamine.Ces premières données vont permettre d’élaborer un protocole précis d’utilisation pour les pédiatres seniors (critères d’inclusion, d’administration, de surveillance, de réinjection…)