KIT ADHESION RETRAITÉS

Régime complémentaire santé

Ociane Groupe Matmut

Convention Collective Nationale

du 31 octobre 1951

Votre mutuelle

Ociane, 1ère mutuelle du Sud-Ouest, spécialiste de la protection des personnes en santé et prévoyance a rejoint le Groupe Matmut le 1er janvier 2017.

Elle en constitue désormais le pôle santé au niveau national sous la marque :

Ociane Groupe Matmut

Des valeurs mutualistes

La satisfaction : en 2017, 91 % des chefs d'entreprises se déclarent satisfaits ou très satisfaits lors des enquêtes du baromètre de satisfaction réalisées par un cabinet indépendant.

La solidarité : la Commission d’Entraide Mutualiste OCIANE peut accorder une aide ponctuelle aux adhérents en grande difficulté.

La performance : une gestion rigoureuse et des cotisations calculées au plus juste.

La loyauté et la transparence : des informations claires et

précises pour une relation de confiance.

Une politique qualité centrée sur l'adhérent et la recherche de la performance

Maîtrise des frais de fonctionnement pour garantir les meilleurs tarifs.

L'adhérent bénéficie d'une écoute active et personnalisée.

La vie des adhérents est facilitée.

Rapidité et réactivité.

OCIANE

90 ans d'expérience dans la protection des personnes

Plus de 600 000 adhérents protégés en santé

Plus de 6 000 entreprises en portefeuille

Près de 400 collaborateurs spécialisés en complémentaire santé au service des adhérents

MATMUT

3 200 000 sociétaires

545 agences et 5 plates-formes téléphoniques

6 776 000 millions de contrats

6 300 collaborateurs

Ociane est certifiée depuis 2013 en Santé et Prévoyance

LES BÉNÉFICIAIRES DU CONTRAT Le contrat est ouvert aux salariés partant à la retraite et à leurs ayants droit :

- Le conjoint du salarié (marié, concubin ou partenaire lié par un PACS).

- Les enfants du salarié et ceux de son conjoint :

> s’ils sont à charge au sens de la législation sociale ;

> OU s’ils sont âgés 18 à 26 ans ET étudiants (et affiliés à ce titre au régime de Sécurité Sociale des étudiants), à la recherche d’un 1er emploi (et inscrit à ce titre à Pole emploi) ou en contrat de formation en alternance (apprentissage, professionnalisation…) ;

> OU quel que soit leur âge, s’ils sont infirmes ou atteints d’une maladie chronique et titulaires de la carte d’invalidité prévue à l’article L 241-3 du Code de l’Action Sociale et des familles, ou tant qu’ils bénéficient de l’allocation spécifique aux personnes handicapées (Allocation d’Enfant Handicapé ou d’Adulte Handicapé).

Votre adhésion… …mode d’emploi

Veuillez dater, signer et renvoyer le bulletin individuel d'affiliation (BIA) joint complété, accompagné des pièces demandées à l’adresse suivante :

Mutuelle Ociane – 35 Rue Claude Bonnier - 33054 Bordeaux

Conforme à la CCN DU 31 OCTOBRE 1951

Cette garantie est conforme à la législation en vigueur sur les contrats responsables (1) La BR est la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, c'est‐à‐dire le prix de référence des soins fixé par l'Assurance Maladie. Les prestations sont accordées dans la limite des frais réels engagés.

Hospitalisations Part RO BASE y compris RO BASE + OPTION 1

Honoraires et actes techniques (y compris la participation forfaitaire pour les actes couteux) (2) 100% BR 100 % BR 150 % BR

Radiologie (y compris la participation forfaitaire pour les actes coûteux) (2) 100% BR 100 % BR 150 % BR

Frais de séjour Chirurgie, Médecine, Psychiatrie, Rééducation, Convalescence 100% BR 100 % BR 100 % BR

Chambre particulière avec nuitée Chirurgie, Médecine, Maternité – 100% FR si conventionnement Ociane

‐ 1.25 % PMSS/jour 1.75 % PMSS/jour

Chambre particulière avec nuitée Psychiatrie, Rééducation, Convalescence ‐ 1.25 % PMSS/jour 1.75 % PMSS/jour

Chambre particulière ambulatoire ‐ 0.50 % PMSS/jour 0.50 % PMSS/jour Frais accompagnant (lit et repas de l'accompagnant) ‐ ‐ 10 €/ jour

Forfait journalier hospitalier ‐ 100 % FR 100 % FR

Forfait actes lourds 100 % FR 100 % FR

Honoraires et soins médicaux

Consultations et visites de généralistes (2) 70% BR 100 % BR 150 % BR

Consultations et visites de spécialistes (2) 70% BR 100 % BR 150 % BR

Actes techniques médicaux (y compris la participation forfaitaire pour les actes coûteux)(2) 70% BR 100 % BR 150 % BR

Radiologie (y compris la participation forfaitaire pour les actes coûteux) (2) 70% BR 100 % BR 120 % BR

Analyses médicales 60% BR 100 % BR 100 % BR

Auxiliaires médicaux 60% BR 100 % BR 100 % BR

Pharmacie

Médicaments à Service Médical Rendu Important 65% BR 100 % BR 100 % BR Médicaments à Service Médical Rendu Modéré 30% BR 100 % BR 100 % BR Médicaments à Service Médical Rendu Faible 15% BR ‐ 100 % BR

Dentaire

Limité à 3 prothèses / an et par bénéficiaire. Au-delà, garantie égale à celle du panier de soins. Soins dentaires 70% BR 100 % BR 100 % BR Inlays onlays remboursés par la Sécurité Sociale 70% BR 100 % BR 125 % BR Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité Sociale : dents du sourire (3) 70% BR 200 % BR 300 % BR Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité Sociale : dents fond de bouche (3) 70% BR 200 % BR 250 % BR Inlay‐Core 70% BR 125 % BR 175 % BR Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale - - 200 € par prothèse Orthodontie remboursée par la Sécurité Sociale 100% BR 125 % BR 200 % BR Orthodontie non remboursée par la Sécurité Sociale ‐ ‐ 150 €/semestre Parodontie ‐ ‐ 200 € /an Implant dentaire (racine) ‐ ‐ 350 €/dent

Optique

Plafond contrat responsable : 1 équipement (2 verres + 1 monture) tous les 2 ans sauf en cas de l’évolution de la vue (1 paire / an) et une fois par an pour les enfants de moins de 18 ans Monture

Adulte >= 18 ans 60% BR Voir grille optique Base Voir grille optique Option 1 Enfant < 18 ans 60% BR Voir grille optique Base Voir grille optique Option 1 Verre (Montants par verre)

Verre simple ‐ Adulte >= 18 ans 60% BR Voir grille optique Base Voir grille optique Option 1 Verre simple ‐ Enfant < 18 ans 60% BR Voir grille optique Base Voir grille optique Option 1 Verre complexe ‐ Adulte >= 18 ans 60% BR Voir grille optique Base Voir grille optique Option 1 Verre complexe ‐ Enfant < 18 ans 60% BR Voir grille optique Base Voir grille optique Option 1 Verre très complexe ‐ Adulte >= 18 ans 60% BR Voir grille optique Base Voir grille optique Option 1

Equipement Monture + 1 verre simple + 1 verre très complexe Adulte >= 18 ans 60% BR Voir grille optique Base Voir grille optique Option 1

Equipement Monture + 1 verre complexe + 1 verre très complexe Adulte >= 18 ans 60% BR Voir grille optique Base Voir grille optique Option 1

Lentilles remboursées par la Sécurité Sociale 60% BR 100 % BR + 50 €/an 100 % BR + 130 €/an

Lentilles prescrites (acceptées, refusées, jetables) ‐ 50 €/an 130 €/an Chirurgie corrective de l’œil ‐ ‐ 200 €/ œil

Appareillages remboursés par la Sécurité Sociale

Prothèses auditives 60% BR 100 % BR 100 % BR + 300 €/oreille

Orthopédie et petit appareillage 60% BR 100 % BR 150 % BR

Cures thermales

Honoraires remboursés par la Sécurité Sociale 65% BR ‐ 100 % BR

Médecine douce

Podologie / Pédicure - - 30 €/an

Ostéopathe, Chiropracteur, Diététicien, Psychomotricien, Psychologue, Etiopathe, Acupuncteur diplômés d’état et reconnus comme praticiens par les annuaires professionnels

‐

‐ 30 €/séance dans la limite de 3 séances par an

Médicaments non remboursés - - 30 €/an

Prestations complémentaires

Actes de prévention prévus à l'article R. 871‐2 du code de la Sécurité Sociale 70% BR 100 % BR 100 % BR Assistance Santé ‐ Souscrite Souscrite

(1) Conformément aux règles sur les contrats responsables, cette garantie ne prend pas en charge la participation forfaitaire, ni la franchise annuelle mentionée au III du l'article L.322- 2 du code de la Sécurité Sociale,

dites "franchises médicales". Elle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur hors parcours de soins ou en cas de refus d'accès au dossier médical personnel, elle laisse à la charge du patient la franchise

minimale obligatoire sur les dépassements d'honoraires facturés hors parcours de soins (8 € depuis avril 2006).

(2) Le taux de prise en charge indiqué s'applique aux actes et soins réalisés par des médecins ayant adhéré au contrat d'accès aux soins. Ce taux est minoré de 20% pour les médecins non adhérents avec une prise en

charge maximale à 200% BR

(3) Sont considérées comme étant les « dents du sourire », 8 dents par mâchoire : les 2 incisives centrales, les 2 incisives latérales, les 2 canines et les 2 premières prémolaires

FR : Frais Réels ‐ TM : Ticket Modérateur ‐ PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au 1er janvier de l'année en cours (3 377 € en 2019) ‐ Valeur donnée à titre indicatif ‐ Le PMSS fait l'objet d'une

révision annuelle publiée au Journal Officiel (Loi relative au financement de la Sécurité Sociale)

GARANTIES SANTE ‐ VOTRE PROJET RETRAITÉS Entreprise PEP 64

GRILLE OPTIQUE - BASE + OPTION 1 - Remboursement en complément de la Sécurité Sociale Entreprise PEP 64

GRILLE OPTIQUE - BASE - Remboursement en complément de la Sécurité Sociale Entreprise PEP 64

EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS ‐ Base

GARANTIE BASE

Rappel de la

garantie (total RO

+ RC)

Exemple de

dépense

BR ‐ Base de

remboursement

Part du Régime

Obligatoire Part de la Mutuelle

Montant total

du rembt

(RO+RC)

Reste à charge (dont la participation

forfaitaire de 1 € pour

les consultations)

En % BR

Rembt RO

(2)

En % BR

Rembt

Complémentaire

(RC)

Généralistes dans le cadre du

parcours de soins adhérents

OPTAM (1)

100 % BR

25.00 €

25.00 €

70% BR

16.50 €

30% BR

7.50 €

24.00 €

1,00 €

Spécialistes adhérents OPTAM

(1)

100 % BR

55.00 €

30.00 €

70% BR

20.00 €

30% BR

9.00 €

29.00 €

26.00 €

Spécialistes non adhérents

OPTAM (1)

100 % BR

55.00 €

23.00 €

70% BR

15.10 €

30% BR

6.90 €

22.00 €

33.00 €

Couronne fixe remboursée

par la Sécurité Sociale pour les

dents du sourire

200 % BR

440.00 €

107.50 €

70% BR

75.25 €

130% BR

139.75 €

215.00 €

225.00 €

Orthodontie remboursée par

la Sécurité Sociale (prestation

semestrielle)

125 % BR

612.00 €

193.50 €

100% BR

193.50 €

25% BR

48.38 €

241.88 €

370.13 €

Monture

60 % BR + 80€

120.00 €

2.84 €

60% BR

1.70 €

80.00 €

81.70 €

38.30 €

Verre simple (3)

60 % BR + 70€

90.00 €

3.66 €

60% BR

2.20 €

70.00 €

72.20 €

17.80 €

Verre complexe (4)

60 % BR + 100€

200.00 €

10.37 €

60% BR

6.22 €

100.00 €

106.22 €

93.78 €

Verre très complexe (5)

60 % BR + 110€

290.00 €

24.54 €

60% BR

14.72 €

110.00 €

124.72 €

165.28 €

EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS ‐ Base + option 1 Généralistes dans le cadre du

parcours de soins adhérents

OPTAM (1)

100 % BR

25.00 €

25.00 €

70% BR

16.50 €

30% BR

7.50 €

24.00 €

1,00 €

Spécialistes adhérents OPTAM

(1)

150 % BR

55.00 €

30.00 €

70% BR

20.00 €

80% BR

21.50 €

41.50 €

13.50 €

Spécialistes non adhérents

OPTAM (1)

130 % BR

55.00 €

23.00 €

70% BR

15.10 €

60% BR

13.80 €

28.90 €

26.10 €

Couronne fixe remboursée

par la Sécurité Sociale pour les

dents du sourire

300 % BR

440.00 €

107.50 €

70% BR

75.25 €

230% BR

247.25 €

322.50 €

117.50 €

Orthodontie remboursée par

la Sécurité Sociale (prestation

semestrielle)

200 % BR

612.00 €

193.50 €

100% BR

193.50 €

100% BR

193.50 €

387.00 €

225.00 €

Monture

60 % BR + 80€

120.00 €

2.84 €

60% BR

1.70 €

80.00 €

81.70 €

38.30 €

Verre simple (3)

60 % BR + 65€

90.00 €

3.66 €

60% BR

2.20 €

65.00 €

67.20 €

22.80 €

Verre complexe (4)

60 % BR + 100€

200.00 €

10.37 €

60% BR

6.22 €

100.00 €

106.22 €

93.78 €

Verre très complexe (5)

60 % BR + 210€

290.00 €

24.54 €

60% BR

14.72 €

210.00 €

224.72 €

65.28 €

(1): OPTAM = Option pratique tarifaire maîtrisée (2) (sous déduction de la participation forfaitaire de 1€ pour les consultations)

Pour les spécialistes OPTAM, la BR à 28 € se décompose en une BR à 23 € pour l'acte CS + 3 € + 2 € de majorations (MCS + MPC). En cas de dépassements, ceux‐ci ne s'appliquent pas sur les majorations.

(3): verre simple le plus courant (Cylindre <= +4 sphère de ‐6 à +6)

(4) : verre complexe le plus courant (Verre Multi‐focal ou Progressif Sphéro‐cylindrique‐ Sphère de ‐8 à +8)

(5): verre très complexe (Verre Multi‐focal ou Progressif Sphéro‐cylindrique‐ Sphère < ‐8 ou > +8)

EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS Entreprise PEP 64

Vos Cotisations 2019

Vos Cotisations au 1er Janvier 2019 - Exprimées en % du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale

Base Conventionnelle

Option 1 Sur mesure

Année 1 : Ancien Salarié 0.96 % du PMSS

Soit 32,42 €

+ 0.69 % du PMSS Soit 23,30 €

Année 2 : Ancien Salarié 1.20 % du PMSS

Soit 40,52 €

Année 3 : Ancien Salarié 1.44 % du PMSS

Soit 48,63 €

Conjoint 1.58 % du PMSS

Soit 53,36 €

+ 0.73 % du PMSS Soit 24,65 €

Enfant 0.62 % du PMSS

Soit 20,94 €

+ 0.27 % du PMSS Soit 9,12 €

Les cotisations mensuelles du régime de BASE conventionnel sont exprimées en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la sécurité Sociale) valeur 2019 = 3 377 €

Votre service d’assistance

Ressources Mutuelle Assistance (RMA)

Pour les services d’assistance de nos adhérents, nous avons retenu comme partenaire Ressources Mutuelle Assistance (RMA), plate-forme de services spécialisée dans l’assistance santé et les services à la personne.

Un service 24/24, 7 jours/7, un accueil attentif et des services et prestations d’assistance spécifiquement adaptées aux besoins des salariés permettent une prise en charge pertinente et personnalisée des adhérents et de leurs proches.

En cas d’hospitalisation En cas de décès

Un retour au domicile en toute tranquillité suite à une

hospitalisation imprévue dès 48 heures avec :

Aide à domicile,

Présence d’un proche au chevet,

Garde ou transfert des enfants / des personnes dépendantes,

Pour soutenir la famille en cas de décès d’un

bénéficiaire, une réponse aux besoins immédiats :

Aide à domicile, prise en charge des enfants / ascendants,

Aide à la recherche d’un prestataire funéraire, rapatriement de corps,

Prise en charge des animaux domestiques.

En cas de traitement longue durée

Aide aux démarches administratives.

A l’international

Accompagner un traitement par la prise en charge d’une

aide à domicile après chaque séance (2x2h) pendant

toute la durée de la chimiothérapie ou radiothérapie.

Epauler les adhérents en cas de problème de santé

lors d’un déplacement à l’étranger :

Frais médicaux à l’étranger,

Avance sur frais d’hospitalisation,

Rapatriement sanitaire,

Information et prévention médicale.

En cas d’immobilisation

Mieux vivre chez soi une maladie ou un accident de la vie quotidienne, suite à une

immobilisation de plus de 5 jours avec :

Aide à domicile,

Présence d’un proche,

Services de proximité.

Avec 8 000 000 de personnes protégées et un taux de satisfaction de 96%, RMA a obtenu la certification ISO 9001 pour ses activités en assistance santé.

BESOIN D’UN RENSEIGNEMENT

Informations médicales, juridiques, pratiques, les conseillers experts de Ressources Mutuelle

Assistance répondent à vos questions 24h/24 et 7j/7

N°TEL : 09 69 36 88 26 (N°cristal)

Vos services

Le Tiers-payant

Le tiers-payant dans la France entière est un des nombreux services inclus dans votre contrat mutuelle complémentaire santé pour vous éviter l’avance de frais pour la plupart des dépenses de santé.

Seule la part non prise en charge par le régime obligatoire et la mutuelle est à régler au professionnel de santé.

La couverture du tiers Payant est nationale sur les domaines suivants : les pharmacies, cliniques et hôpitaux, laboratoires d'analyses, cabinets de radiologie*, opticiens*, infirmiers*, kinésithérapeutes*, orthophonistes*, orthoptistes*, ambulances*.

* Conventionné(e)s ou utilisant les normes complètes d’échanges de données

Pour en bénéficier, c’est très simple. Il vous suffit de présenter au professionnel de santé votre carte vitale (ou l’attestation de carte vitale) ainsi que votre carte adhérent de tiers payant OCIANE.

Les cartes de tiers payant sont expédiées en 2 exemplaires à votre domicile.

La carte est renouvelée à chaque échéance principale du contrat (1 fois par an) ou en cas de modification portant sur l'adhésion (modification de la famille par exemple) ou sur le contrat (changement de garantie par exemple).

Sur simple demande, une carte peut être rééditée et envoyée. Votre carte de tiers payant est également disponible dans votre espace Adhérent sur matmut.fr ou sur l'application MaMatmut.

Le suivi des prestations Nous nous engageons à vous envoyer une information sur les prestations versées (décomptes individuels) une fois par mois dès lors qu’il y a des remboursements. Ce document est envoyé sous forme dématérialisée, dès lors que nous disposons de votre adresse mail.

A défaut, il est envoyé par courrier.

De plus, si vous le souhaitez, vous pouvez être informé immédiatement de tout remboursement sur votre compte par l'envoi d'un SMS ou d'un mail.

Vos services Les réseaux de soins

■ Notre partenariat Kalivia Nous vous proposons la mise en place de notre réseau KALIVIA, qui dispose d’une implantation territoriale complète et compte plus de 10 millions de bénéficiaires. Né d’un accord entre des acteurs majeurs de la santé, Kalivia est un puissant réseau de professionnels et prestataires de santé. Il présente de nombreux atouts différenciant pour nos adhérents, et répond à quatre principes : - Un réseau ouvert à tous les professionnels qui répondent aux critères de qualité fixés ; - Un engagement autour d’une charte de qualité interne stricte ; - La transparence tarifaire ; - Une dispense d’avance des frais avec pratique systématique du tiers-payant dédié.

Optique : un réseau de 4 700 professionnels Les adhérents qui choisissent le réseau Kalivia bénéficient des avantages suivants :

- Des réductions : plus de 40 % en moyenne sur les gammes de verres et lentilles de qualité supérieure.

- 10% minimum et 15 % en moyenne sur les montures (sauf certaines montures de marque).

- Des offres exclusives, réservées aux membres du réseau Kalivia, comme l’« Offre Malin », qui permet d’accéder à des équipements à des prix très compétitifs.

- L’échange ou le remplacement en cas de casse, de non adaptation des lentilles… - Le tiers payant systématique (dans la limite des garanties souscrites) pour éviter

toute avance des frais. - Des prestations de qualité auprès de professionnels reconnus pour la qualité de

leurs pratiques. Audioprothèses : le 1er réseau en France avec plus de 2 000 professionnels

Avec KALIVIA, nos adhérents bénéficient : - D’une prestation de qualité « tout compris » : les tarifs incluent adaptation et le suivi par l’audioprothésiste, une garantie panne de 4 ans, n kit d’entretien, des éléments consommables (piles, embouts/coques...).

- De l’avance de frais sur présentation de la carte vitale.

Les ascendants des salariés ont également accès à ces offres.

Bien réparti sur tout le territoire français, tous les partenaires Kalivia sont facilement localisables grâce à l’outil de géolocalisation de l’espace Internet dédié.

Vos services Les services en lignes

Ociane met à votre disposition un espace adhérent personnalisé, accessible via internet et mobile, qui vous permettront de réaliser de nombreuses opérations en ligne sans vous déplacer !

Votre espace internet dédié E-Services relatifs au contrat : Consultation du contrat santé & prévoyance,

Présentation des garanties et tarifs par bénéficiaire,

Consultation et téléchargement des documents contractuels (notice, statuts, conditions générales),

Visualisation des documents échangés avec Ociane et archivés pendant 24 mois,

Envoi de pièces justificatives pour le contrat : attestations, certificats, autorisation de prélèvement (mandat SEPA),…

Consultation de la liste des services de tiers payant,

Demande d’édition d’une nouvelle carte de tiers payant.

E-Services relatifs aux remboursements : Paramétrage de l’Alerte Remboursement et/ou de

l’Alerte Relevé de prestations archivé et consultable en ligne par SMS ou e-mail,

Consultation et suivi des derniers remboursements,

Simulation des remboursements en optique ou dentaire,

Consultation des relevés de prestations sur les 24 derniers mois,

Envoi de pièces justificatives pour une demande de remboursement (ex : factures ostéopathie…).

L'application "Ma Matmut"

Les e-services

Info remboursement et/ou relevé de prestations pour recevoir un email ou un SMS dès qu’un remboursement est effectué et/ou lorsqu’un nouveau relevé est disponible,

Dépôt de pièces justificatives (photos ou scans de vos factures) pour demander un remboursement ou transférer un document administratif.

Vos garanties santé en direct

Visualiser le détail de vos garanties,

Suivre vos remboursements,

Retrouver les documents échangés avec Ociane et vos documents contractuels,

Ajouter un bénéficiaire,

Simuler une prise en charge en optique ou dentaire avant d’engager une dépense.

AUTRES E-SERVICES : Mise à jour des coordonnées, Visualisation des agences les plus

proches de votre domicile,

Demande de rappel immédiat ou différé.

Service Commercial Entreprises

35 Rue Claude Bonnier

33054 Bordeaux cedex

Plateforme Téléphonique

05 57 81 15 15 Du lundi au vendredi de 9h00 à 19h

samedi de 9h00 à 17h00

matmut.fr

Mutuelle Ociane soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité Siège social : 35 rue Claude Bonnier 33054 Bordeaux Cedex N° SIREN 434 243 085

Matmut Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes. Société d’assurance mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des Assurances Siège social : 66 rue de Sotteville 76100 Rouen Adresse postale : 76030 Rouen Cedex 1

Ociane Groupe Matmut, la performance et l'expertise

Ociane, 1re mutuelle du Sud-Ouest, spécialiste de la protection des personnes en santé et prévoyance depuis près de 90 ans a rejoint le Groupe Matmut dont elle constitue le pôle santé au niveau national.

Notre métier : vous guider vers la solution la mieux adaptée à vos besoins.