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Périnée – Obstétrique - Sexualité ! #$%$&'(& )%(*+,+-&+& . Université Montpellier I ACULTÉ F de MÉDECINE Montpellier - Nîmes MARSEILLE 2012 P. MARES

L accouchement et la naissance - Alti sites

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Page 1: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée – Obstétrique - Sexualité

!"#$%$&'(&")%(*+,+-&+&"."

Université Montpellier I

ACULTÉFdeMÉDECINE

Montpellier - Nîmes

MARSEILLE 2012

P. MARES

Page 2: L accouchement et la naissance - Alti sites

L’accouchement et la naissance

Marqueurs de qualité

mortalité maternelle périnatale

morbidité périnatale maternelle risque périnéal

Page 3: L accouchement et la naissance - Alti sites

Accouchement Risque périnéal Handicap périnéal IU IA 10 à 15 % Prolapsus Douleurs Sexualité

Page 4: L accouchement et la naissance - Alti sites

P O S

Madame M… née en 1965 P : 72 T. 180

-! ANAT 2005, garçon, épisiotomie

-! ANAT 2008 Fin de travail long!. Incertitude Refus d’appel du médecin ! Appel ! trop tard pour césarienne ! face Forceps " rééducation

ATCD : fistule anale opérée en 89 et 90

Page 5: L accouchement et la naissance - Alti sites

P O S

Madame M… née en 1965 (2)

-! 80 séances de rééducation

-! TENS

-! Sphinctéroraphie 2010 " échec

-! Neurostimulation 2011 " va un peu mieux mais douleur en position assise pas de transport en commun !

Page 6: L accouchement et la naissance - Alti sites

P O S

Je n’osais pas dire que je perdais les urines et les selles.

Dépression " AT 1 an ".

Impression d’être « malmenée ».

Antidépresseur depuis accouchement + suivi psychologique.

Je ne parle des réflexions si j’ai des incontinences aux gaz.

Libido # Je n’ai plus envie.

On m’a gâché ma vie.

Madame M… née en 1965 (3)

Page 7: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

•! 85 % des femmes sont concernées : –! Sutures, –! Troubles digestifs, –! Douleurs lombaires, –! Douleurs périnée - 21 % * –! I.U. –! Hémorroïdes, –! Sexualité – 26,3 *

* Brown S. Lumley BJOG 1998

Albers et al Birth 1999

Schytt et al BJOG 2005

Durée 8 à 24 semaines * …

douleur périnéale à J 1 à J 7 Mac Arthur 2004 American J. of obstet Gynecology

Page 8: L accouchement et la naissance - Alti sites
Page 9: L accouchement et la naissance - Alti sites
Page 10: L accouchement et la naissance - Alti sites

Physiologie de l’’accouchement

•! La partie postérieure du périnée, en arrière de l'anus, subit peu de modifications

•! Les faisceaux sphinctériens

du releveur, qui s'insèrent sur le raphé ano-coccygien, se relâchent pendant les efforts de poussée et sont refoulés latéralement et en arrière.

•! Leur présence et celle des

ischio-coccygiens repousse la présentation vers l'avant, dans la fente uro-génitale.

Page 11: L accouchement et la naissance - Alti sites
Page 12: L accouchement et la naissance - Alti sites

IUE chez la primipare : un vrai problème clinique

d’après ARYA (Am J Obstet Gynecol 2001), FRITEL (SIFUD 2001), HVIDMAN (Int UroGynecol J 2002), VIKTRUP ( Am J Obstet Gynecol 2001) et WIJMA (Br J Obstet Gynecol 2001)

6 %7,5 %

22 %24 %

4,5%

0

5

10

15

20

25

30

Avant Pendant Post-Partum Post-Partum 5 ans après la grossesse la grossesse immédiat à 3 mois

Page 13: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

Mac Arthur et al B J obstet gynaecol 1997

Incontinence anale, I pare aux matières 2 à 6 %

I anale aux matières ou gaz : 13 à 25 %

Après lésions périnéales IA : 17 $ 62 %

Sultan et al N. Engl. J. Med 1993

Page 14: L accouchement et la naissance - Alti sites

Le périnée postérieur

Premier sollicité lors de l’’accouchement •! Contraintes périnéales majorées si :

Présentation dystocique (OS, Face, bregma), Extractions instrumentales, Macrosomie fœtale, Anomalies périnéales (DAV < 3 cms), Expulsion rapide ou mal contrôlée

•! Conséquences de l’’accouchement : Baisse de la contraction du sphincter anal, des RA, Diminution de la sensibilité de la muqueuse anale, lésions et étirements du NHI (EMG),

Altération du noyau fibreux central du périné (NFC), Atteinte de la cloison rectovaginale

•! Constipation terminale, ano-proctalgies, fausses diarrhées, impériosités, ténesmes, incontinences (gaz, matières, mixtes)

Page 15: L accouchement et la naissance - Alti sites

Le périnée postérieur Chaliha C., 2001, Am. J. Obstet. Gynecol.

* 286 nullipares, questionnaire et examen physiologique (T3) * 161 post – partum + echographie SAE

Avant grossesse Pdt Gross. PP 3 mois

Urgences F. 2 % 11 % 18 % IA 0, 6 % 9, 3 % 13 %

* la grossesse a un effet délétère sur la fonction anale (X 6, X15) * L’accouchement semble en avoir moins (X 1,6; X 1, 4) * Baisse de la pression SAE max (EI +++, SAE lésé seul en écho) * Pas d’influence sur le seuil de sensibilité

Page 16: L accouchement et la naissance - Alti sites

Le périnée postérieur

•! Épidémiologie de l’’incontinence anale (IA) : * 2,2 à 18, 4 % dans la population générale, dont 50 % ont moins de 60 ans (Johanson, Am. J. Gastroenterol., 1996 – IPSOS 1999). 3 à 12 % avant 30 ans (Abramowitz –2000)

* Moins de 10 % consultent pour ce problème.

* Si IUE (n= 500), 27 % d’IA (Denis, Gastroenterol. Clin. Biol., 1992) dont 17 % aux gaz, et 9 % aux matières.

* Peu de données chez les nullipares ! les données du post – partum sont donc biaisées.

Page 17: L accouchement et la naissance - Alti sites

S.A - Obstétrique et I U

100 P I avec lésions SA ICIQSF

104 T déchirure 2° 10 sem P.P

épisiotomie

Echo anale à 3 mois OASI T

I.U 38 % 21,2 p 0,005 I.UE 33 % 1,4 qualité de vie 2,42 1,2 p 0,008 => lésions du sphincter anal => risq. indépendants % IUE => 2ème phase longue (> 50 mn)

Scheer int urogynecol J 2008 Otero 2006 => Amj obstet gynecol = pas de différence avec ou sans lésions sphincter anal

Page 18: L accouchement et la naissance - Alti sites

Le périnée postérieur

•! PATHOGENIE : ???

–!Lésion neurologique avec réinnervation –!Lésion sphinctérienne pure –!Lésion musculaire dominante associée de façon

intermittente à des lésions neurologiques d’étirement (D. Prat, P. Mares - 1995)

•! Evolution : P. descendant, hypotonie, constipation ! à 20 ans d’après Haadem et Nygaard (1997)

Page 19: L accouchement et la naissance - Alti sites

Les algies périnéales

•! Etirement du nerf pudendal : * Source de dyspareunie profonde * Sémiologie typique * Majorée par la constipation terminale * Forceps, voie basse / césarienne programmée, multiparité,

durée d’expulsion prolongée, poids fœtal * Rôle majeur du premier accouchement * Anomalies manométriques, descente périnéale

•! Lésions cicatricielles :

* Périné hypotonique, hymen, brides vaginales, asymétrie de cicatrisation, majoration par facteurs carentiels, infectieux ou hormonaux

Page 20: L accouchement et la naissance - Alti sites

Modification de la statique pelvienne pendant la grossesse Etude de O’Boyle et al (O’Boyle, 2002)

F. enceinte n : 21

F. non enceinte n : 21

Stade POPQ

Stade 0 2 (9,6%) 9 (42,8%)

Stade 1 9 (42,8%) 12 (57,2%)

Stade 2 10 (47,6%) 0

!! Augmentation significative des troubles de la statique pelvienne pendant la grossesse

!! Modification significative au niveau des parois vaginales antérieure et postérieure

Influence des grossesses sur la cloison recto-vaginale

Page 21: L accouchement et la naissance - Alti sites

Pelvic organ support in pregnancy and post-partum

O’Boyle A.L & al. Int. Urogynecol. J. 2005, 16 : 69-72

&& Evaluation des effets de la grossesse et du mode d’’accouchement sur le stade POP-Q &!Population de nullipares (n = 135), &! Etude prospective : évaluation du stade POP-Q pendant la grossesse à chaque trimestre et en post-partum && Critères d’’exclusion : AVB avant le terme, hémorragie de la délivrance, chir pelvienne, complication obstétricale. && Comparaison du stade POP-Q et des neuf points POP-Q

•! 1er et 3ème trimestre •! 3ème et post-partum •! 1er et post-partum

Page 22: L accouchement et la naissance - Alti sites

Cloison recto-vaginale POP-Q 1er vs 3e T P p1er T vs PP p 3e T vs PP p

Diff moy (cm) Diff moy (cm) Diff moy (cm) Aa - 1.136 < 0.0001 - 1.1 < 0.0001 0.173 ns Ba - 1.136 < 0.0001 - 1.1 < 0.0001 0.173 ns Ap - 0.602 < 0.001 - 0.638 < 0.001 - 0.638 ns Bp - 0.602 < 0.001 - 0.638 < 0.001 - 0.638 ns C - 0.341 ns - 0.750 < 0.001 - 0.269 ns D 0.670 < 0.05 - 0.713 < 0.001 - 1.423 < 0.0001 TVL - 0.716 < 0.0001 - 0.2 ns 0.538 < 0.001 PB - 0.832 < 0.0001 - 0.137 ns 0.781 < 0.0001

Affaissement sign. de la paroi post au 3ème T et post-partum par rapport au 1er T Pas de modification significative de la paroi post entre le 3ème T et le post-partum

Page 23: L accouchement et la naissance - Alti sites

Nullipares / Primipares

(Groupe AVB spontané) :

POP-Q : Descente de la paroi post après un AVB (p=0.07)

IRM dyn : Descente de toutes les structures au repos et lors des

efforts de poussées Rectocèles 3 fois plus importantes

Nulli / primi (Groupe ventouse) : POP-Q : Descente de la paroi post après Ventouses

(p<0.0001)

IRM dyn : Rectocèles x 4 plus importantes

Page 24: L accouchement et la naissance - Alti sites

Extractions instrumentales

Risque de rectocèle 10 mois après AVB

!! Plus de Rectocèle après AVB + ventouse (Dannecker, 2004)

!! Accouchement par forceps = Accouchement spontané (Meyer, 2000)

Etudes à plus long terme nécessaires

Influence de l’ AVB sur la cloison recto-vaginale

Page 25: L accouchement et la naissance - Alti sites

Risque de prolapsus génital 6 semaines

après l’’accouchement

Césarienne pendant le travail = AVB

Des lésions du plancher pelvien se constituent

pendant la première phase du travail (Sze, 2002)

Influence de la césarienne sur la cloison recto-vaginale

Page 26: L accouchement et la naissance - Alti sites

Les algies périnéales

•! Etirement du nerf pudendal : * Source de dyspareunie profonde * Sémiologie typique * Majorée par la constipation terminale * Forceps, voie basse / césarienne programmée, multiparité,

durée d’expulsion prolongée, poids fœtal * Rôle majeur du premier accouchement * Anomalies manométriques, descente périnéale

•! Lésions cicatricielles :

* Périné hypotonique, hymen, brides vaginales, asymétrie de cicatrisation, majoration par facteurs carentiels, infectieux ou hormonaux

Page 27: L accouchement et la naissance - Alti sites

Les déchirures périnéales Formes cliniques

Si le périnée ne peut se distendre suffisamment

il se déchire Le noyau fibreux central, élément le plus sous-

tension, est le premier menacé. Il peut être distendu et dilacéré partiellement, alors même que la peau et la muqueuse vaginale sont intactes.

Ce sont les déchirures « fermées ».

Page 28: L accouchement et la naissance - Alti sites
Page 29: L accouchement et la naissance - Alti sites

Les déchirures périnéales fermées

€ Périnée intact « cache – misère » € Nécessité d’’un examen périnéo-vaginal

après tout accouchement : " Lésions musculo – aponévrotiques

= risque de fibrose et de problèmes ultérieurs ++ de statique pelvienne, de brides et douleurs

"Thrombus vaginal : 1/1000 ( Urgence)

€ Lésions neurologiques ( 40 %) : = rôle non négligeable dans l’’IU ou l’’IA

Page 30: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

Les éléments en cause

Ce qui ne peut être modifié :

•! Le bassin de la femme •! Les caractéristiques des tissus de la mère •! Le fœtus

Mode d’extraction

Page 31: L accouchement et la naissance - Alti sites

Facteurs de risque de réaliser une épisiotomie

1 - L’’enfant 2 - Conditions obstétricales : . Durée du travail . Mode d’extraction 3 – Organisation 4 – L’’état maternel

Page 32: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique Les éléments en cause

Ce qui peut être modifié :

•! Le déroulement du travail •! La préparation à l’accouchement •! L’accompagnement •! Les positions d’accouchement •! Les gestes d’extraction •! Les déchirures – épisiotomies •! Les réparations •! Le prise en charge du post-partum

Page 33: L accouchement et la naissance - Alti sites

EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

AUTRICHE 1999

FORCEPS ROLE PROTECTEUR DE

L ’EPISIOTOMIE MEDIOLATERALE Bodner-Adler J. REPROD. MED., 2003

Page 34: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

128 F 1

67 éduquées à ne pas pousser (2e stade) trop « tôt » 61 « naturel »

- # fatigue - # I U E - # extraction instrumentale

(31 % #)

Hansen S et al Obstet et gynecol 2002

Blom S L et al Am J Obstet Gynecol 2006

Petou et al Am J Obstet Gynecol 2000

People pushing early or pushing late with epidural

Joyce Roberts et al J M wh 2006

! Favoriser la liberté des positions et la recherche du confort +++

Page 35: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

Mouton G. Mémoire ESF NIMES

2003

Positions et accouchement

À chaque F. correspond une posture à un moment donné

•! Informer les équipes – la parturiente et le couple sur l’intérêt des positions •! Faire varier les positions •! Proposer un disque des positions

Page 36: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

* 138 « kneeling positions » (stop 23 % = 32 F) ** 133 « sitting position » (stop 16 % = 21 F)

* ** Episiotomie 2 11 p = 0,03 Extraction 7 9 Périnée intact 54 41 p = 0,03 Déchirure 1e et 2e degré 92 90 p = 0,3 Déchirure 3e degré 3 3 p = 0,9 4e degré 0 3

Altman D et al International urogynecology J 2006

Page 37: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

•! Porter attention à la position que la femme préfère en évitant les longues périodes allongées

•! Le choix des F. peut changer pendant le travail

–! Une majorité de F. semblent préférer se lever ou marcher pendant le 1er stade puis la position couchée en 2ème phase

Lawrence A et al Cochrane 2009

Page 38: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

Les évènements indésirables

Les complications neurologiques d’’origine obstétricale

4 à 6 fois plus que les causes anesthésiques

Harldcroft A et al B J. Anesth. 1995

- Les signes sensitifs précoces sont masqués - Apparition d’un bloc moteur *** doit être recherché signant soit un effet banal / soit signant

un syndrome neurologique naissant L. Ley et al

Annales françaises d’’anesth. et de réan. - 2007

Page 39: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

Massage périnéal Labrecque M. et al B J of obst. and gynecaecologie 2001

Eason E. et al CM AJ 2002

Dame John et al The J. of family practice 2008

''

((

))

'' (( # Lésions et des douleurs

)) # Lésion périnéale 8 à 17 % # Épisiotomie chez primipare de 15 % - déchirure 1 à 4 degré = 0 différence - instruments oui – non = 0 différence # Douleurs à 3 mois au-delà pas de différence

Page 40: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

Massage et grossesse

" Utiles ! si F > 30 ans $ # lésions périnéales $ # douleurs

! Ipare et Mpare ayant eu une épisiotomie ou une suture ! " ventouses " césariennes

Eogan M et al J Mater fœtal neonatal

Med 2006

Dardson K et al J Obstet Gynecol neonatal

Nîmes 2000

Meidan E et al IMAJ 2008

"! Satisfaction de femmes -! souhaitez-vous l’utiliser pour prochaine grossesse 79 % oui -! le conseilleriez-vous ? 87 % oui

Labrecque M et al Br J Obstet Gynecol 2001

Page 41: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

Clemons JL et al Am. J. Obstet Gynaecol 2005

Réduire les épisiotomies 1

- Oui sans * les déchirures NP2

- 27,6 % Cochrane – 4850 F. Thorp Am. J. Obstet Gynaecol 1989

Page 42: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

Réduire les épisiotomies 2

- Massage - périnée intact 24 % contre 15 % - Rééducation pendant la grossesse # IUE, pas les épisiotomies - Pendant le travail résultats très variables

H. Faruel – Fosse – F. Venditelli J. Gynecol Obstet Biol. Reprod. 2006

Page 43: L accouchement et la naissance - Alti sites

VB Ventouse Spatule Episiotomie (12) M + 22 % 40 % * 50 %** $ 31,6 % (12) M - 40 % 33 % 80 % $ 47,1 %

Douleurs à J 3 M + 33 % M - 83 %

Connaissance de soi 10 + / 2 Maîtrise de la grossesse 9 + / 3 Vie du couple 3 + / 9

100 % le conseilleront !

Manuella Cohendet Mémoire ESF 2009

Page 44: L accouchement et la naissance - Alti sites

Les déchirures vulvo-périnéales Traitement préventif

Peu d’’avantages à une utilisation large de l’’épisiotomie

vis à vis du risque

de déchirures périnéales sévères et

du bénéfice à long terme (IUE)

Recommandations du CNGOF 30/11/05

Page 45: L accouchement et la naissance - Alti sites

Bénéfices supposés

•! Pas de prévention des déchirures graves (grade A) mais plus de déchirures antérieures (grade A)

•! Nécessité de formation au diagnostic lésionnel

•! Pas de prévention (grade A) –! De l’incontinence urinaire (IUE) –! De l’incontinence fécale (accentuation temporaire) –! Des troubles de la statique pelvienne (Gr. B)

Page 46: L accouchement et la naissance - Alti sites

Conclusions Episiotomies (1)

La pratique libérale de l’épisiotomie (45-94 %) ne prévient pas la survenue :

+! des déchirures périnéales du 3-4ème degré (Grade A)

+! d’une incontinence urinaire d’effort (Grade A)

+! d’une incontinence urinaire par urgenturies (Grade B)

+! d’une incontinence anale (Grade B)

Page 47: L accouchement et la naissance - Alti sites

Prévenir les lésions

Vulvopérinéales - une prise en charge pdt la grossesse l’accouchement le PP

Page 48: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

Schmitz – E. Meunier J de gynecol obstet et

Biol. de la reprod. 2008

Réduire les extractions ? Quelques démarches …

•! Soutien continu pendant le travail et surveillance N p1 partogramme •! La déambulation pendant le travail ne # pas les extractions N p1 •! Rupture artificielle précoce ne # pas les extractions N p1 •! Si stagnation dilatation $ correction précoce + N p2 •! Si dilatation complète, rotation manuelle des p. postérieurs N p3 •! Si analgésie, utiliser morphinique liposuble N p1 •! Si tête haute et Ipare – attendre 2 heures N p1 avant effort expulsif (à D.C.)

Prohiber expression utérine car dangereuse Et sans effet sur le nombre d’’extraction N p2

Page 49: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

Réduire le traumatisme périnéal

•! Massage pour I pare •! Position verticale ou latérale •! Eviter poussée à glotte fermée •! Poussée tête sur le périnée si APD •! # Les épisiotomies •! Contrôler la tête •! Fil résorbable

Albers L. et al JM wh 2006

Non prouvés •! Préparation à l’accouchement •! Rééducation R. A. •! Prise de poids •! Rééducation périnéale PP

Page 50: L accouchement et la naissance - Alti sites

Résultats de la Rééducation Périnéale Prénatale

Etudes Prospectives Randomisées (1)

Etude Norvégienne - 12 séances entre 20 et 36 SA + travail à domicile

Taux IUE

20 SA 36 SA 3 mois

145 Rééducations Prénatales 30% 33% 20% vs 144 Contrôles 31% 47% 31%

p<0,05

- Pas de conséquence obstétricale de la rééducation (réduction épisiotomies)

MORKVED S & BO K, Obstet Gynecol 2003 MORKVED S & BO K, Int Urogynecol J 2004

Page 51: L accouchement et la naissance - Alti sites

Les lésions vulvo-périnéales

Traitement curatif

Toute lésion vulvo-périnéale constituée, € doit être soigneusement réparée € éviter des cicatrices - irrégulières, disgracieuses - sensibles / dyspareunie - vulve plus ou moins béante, amorce de futures colpocèles

Véritable intervention chirurgicale - ne laissant pas place à la négligence - anesthésie de qualité - asepsie complète - installation confortable - aide éventuelle

Page 52: L accouchement et la naissance - Alti sites

L’’épisiotomie

- Faire une épisiotomie adaptée - Episiotomie simple " suture simple - Episiotomie large " suture plan par plan

Chirurgie anatomique fonctionnelle esthétique

Page 53: L accouchement et la naissance - Alti sites

Episiotomie

Formation USA Questionnaire sur 4 années 297 résidents /1177

- Pas de formation : . sur l’anatomie du plancher pelvien . sur la réparation du périnée - Peu d’encadrement par les séniors Mc Lennan et al 2002

Page 54: L accouchement et la naissance - Alti sites

Les déchirures périnéales Évolution

En cas de déchirure périnéale sévère ! - mauvais pronostic fonctionnel - résultats décevants de la réparation

€ 85% de lésions échographiques persistantes du sphincter

€ à 1-3 mois : 19 à 74% d’IA (50% en moyenne) [Sultan1994]

€ persistance des troubles fonctionnels :

. Après 4 à 6 ans : 40 à 57% d’IA . Après 20 ans : symptômes proctologiques x 3, avec > 25% d’IA

€ dégradation avec le temps ! à 5 ans, moins de 50% des patientes sont parfaitement continentes pour les selles !

Page 55: L accouchement et la naissance - Alti sites

Les déchirures vulvo-périnéales Complications

Suture négligée ( ou méconnue )

- des lésions sphinctériennes :

!! difficultés à retenir les gaz, voire les selles ( mais dont l'étiologie peut être une lésion nerveuse

par étirement / 40 % des accouchements)

!! même en cas de réparations à priori correctes des périnées du 2e et 3e degré,

Haaden retrouve 50 % de séquelles fonctionnelles anales Fistules recto-vaginale ou recto-périnéale devenues exceptionnelles

Page 56: L accouchement et la naissance - Alti sites

Les déchirures vulvo-périnéales Complications

Désunion ( / infection) - superficielle "" soins locaux - profonde "" réfection à distance

Suture négligée ( ou méconnue )

- du N.F.C.

- béance anormale de la fourchette vulvaire - ## risque de prolapsus ultérieur

- persistance d'un risque d’’incontinence voire d'une authentique IUE

!!succès aléatoires de la rééducation périnéale

Page 57: L accouchement et la naissance - Alti sites

Les déchirures vulvo-périnéales La visite post-natale

€ 6 à 8 semaines après accouchement, systématique $$ bilan pelvien clinique

€ Inspection - Cicatrices périnéales - Plis radiés de l’’anus - Disparition du centre tendineux du périnée

- Existence d’’une recto cèle - A la contraction : - fermeture du canal $$ sphincter

- remontée de l’’anus $$ releveurs € Rechercher une dénervation périnéale ! € TV = testing des releveurs (0 – 5) / TR

Rééducation périnéale adaptée

Page 58: L accouchement et la naissance - Alti sites

Prise en charge en post - partum

•! L’’examen clinique pelvi-périnéal : * Inspection : Cicatrices, plis radiés, fistules, disparition du

centre tendineux, rectocèle, cystocèle !

* Contraction : - Fermeture du canal anal = SAE

- Ascension du canal = RA - Si déchirure = dépression - Si dénervation = aspect normal sans contraction - Si les 2 = pas de modification

+TV testing (0 à 5 ) !.A.P.C.A. * TR : sensibilité, bilan neurologique (S2-S4), tonicité du SAE,

orientation.

Visite post-natale : - à 8 semaines

"" Rééducation périnéale adaptée

Page 59: L accouchement et la naissance - Alti sites

IU et douleurs lombo-pelviennes

Douleurs = anomalies des muscles du dos modification du tissu conjonctif

* , PC

* , stabilité lombo-pelvienne => inflammation => étirement fileux nerveux

=> lien entre douleurs dos - IUE

Smith Michell and col - Int urogynecol 2008

Page 60: L accouchement et la naissance - Alti sites

Les plaintes des femmes :

- Portent sur le peu d’information qui leur est donné,

-! Sur les complications induites pour ce qu’elles pensent être évitables,

Droits des mères, grossesse et accouchements 2003

Page 61: L accouchement et la naissance - Alti sites

Périnée et obstétrique

•! Connaître la mécanique obstétricale la biomécanique pelvi-périnéale •! Préparer le périnée pendant la grossesse et informer •! Rechercher le confort et le bien-être de la femme positions variées •! Protéger le périnée à l’accouchement

•! Bilan périnéal exhaustif après l’accouchement et prise en charge adaptée

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Périnée et obstétrique

In CME Review article 2007

Une question d’’avenir

« Finally, the relative difficulty of childbirth for H. sapiens has required social adaptations, particularly the recruitment of sympathetic helpers during birth. The stunning acceleration of obstetrical knowledge and technology over the past 200 years… assisted vaginal birth with forceps and other instruments and cesarian represents completely novel adaptations to birth that are unique to H. sapiens. The evolutionary consequences of these trends, if continued over the next several thousand years, area matter for intriguing obstetrical speculation. »

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•! Petits maux = grandes conséquences

•! Etat périnéal :

1er marqueur de la qualité obstétricale

une fois la sécurité de la mère et de

l’’enfant assurée

Conclusions

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IUE chez la primipare : un vrai problème clinique

d’après ARYA (Am J Obstet Gynecol 2001), FRITEL (SIFUD 2001), HVIDMAN (Int UroGynecol J 2002), VIKTRUP ( Am J Obstet Gynecol 2001) et WIJMA (Br J Obstet Gynecol 2001)

6 %7,5 %

22 %24 %

4,5%

0

5

10

15

20

25

30

Avant Pendant Post-Partum Post-Partum 5 ans après la grossesse la grossesse immédiat à 3 mois

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