L’ EXAMEN NEUROLOGIQUEL’ EXAMEN NEUROLOGIQUE

Dr Pascal BARTH, Neurologue, SAVERNE

▪ MOTRICITEMOTRICITE

▪ SENSIBILITESSENSIBILITES

▪ NERFS CRÂNIENS ET VOIES VISUELLESNERFS CRÂNIENS ET VOIES VISUELLES

▪ SPHINCTERS ET FONCTIONS VEGETATIVESSPHINCTERS ET FONCTIONS VEGETATIVES

▪ VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVESVIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES

cen-neurologie.fr/

INTERROGATOIREINTERROGATOIRE

HYPOTHESES ANATOMO-FONCTIONNELLES(+/- ETIOLOGIQUES)

INDICESNON

VERBAUX

- Gestes - Comportement - Qualité du récit

RECIT SPONTANE

EXAMEN CLINIQUE

INTERROGATOIRE DE

L’ENTOURAGEPRECISER LES SYMPTOMES DECRITS

- Manque de « sensibilité »- Malaise, vertige, …

RECHERCHER DES SYMPTOMES NEGLIGES

HYPOTHESES TOPOGRAPHIQUES

Mode d’installation et profil évolutif +++Age, sexeAntécédents personnels et familiauxTraitements en cours

EXAMEN DE LA MOTRICITE

• INSPECTION

• MARCHE

• STATION DEBOUT

• FORCE MUSCULAIRE

• REFLEXES

• TONUS MUSCULAIRE

• COORDINATION MOTRICE

I) INSPECTION: - Amyotrophie. - Anomalies morphologiques.

▪ Amyotrophie thénarienne externe

canal carpien

▪ Amyotrophie du premier espace interosseux

nerf cubital

▪ Main d’Aran-Duchenne

-Atteinte simultanée proximale des nerfs médian et cubital

- Atteinte plexus brachial inféro-interne

- Radiculopathies C8-D1

- Corne antérieure de la moelle: S.L.A. (+++)

Duchenne de

Boulogne

▪ Amyotrophie de la fosse sous-épineuse

Syndrome du nerf sus-scapulaire

▫ Deux formes:

- Au niveau de l’échancrure coracoïdienne: atteinte sus-épineux et sous-épineux

- Au niveau du défilé spino-glénoïdien (rare): atteinte sous-épineux

▫ Clinique:

- Douleur profonde postérieure de l’épaule.

- Déficit abduction-rotation externe du bras.

▫ Etiologies:

- Etirement: lors de sports (lanceurs, tennis, golf, volley-ball, alpinisme).

- Compression: kyste synovial.

▪ Décollement de l’omoplate (scapula alata)

Paralysie du nerf thoracique long (nerf respiratoire de Charles Bell)

▫ Innervation motrice du muscle grand dentelé (dentelé antérieur).

▫ Clinique: Douleur épaule - Faiblesse élévation et abduction du bras.

▫ Etiologies: lésion directe / étirement / compression.

▫ Evolution: récupération complète dans 50% des cas à un an.

▪ Amyotrophie de la loge antéro-externe des jambes:

neuropathie héréditaire de Charcot-Marie-Tooth

II) MARCHE:

▪ Examen:

- vitesse

- amplitude et régularité du pas

- orientation (rectiligne ou non) marche sur une ligne droite

- demi-tours (harmonieux ou décomposé)

- balancement automatique des bras (+++)

- marche sur la pointe des pieds et les talons

▪ Les troubles de la marche d’origine neurologique:

▫ La démarche spastique « en fauchant » de l’hémiplégique

▫ La démarche paraparétique

▫ La démarche myopathique

▫ La démarche parkinsonienne

▫ La démarche lacunaire

▫ La démarche ataxique Ataxie: perturbation de l’équilibre et de la coordination motrice.

- cérébelleuse

- proprioceptive

▫ La démarche somatomorphe

III) STATION DEBOUT: ▪ Epreuve de Romberg: Y.O. et Y.F.

▫ Ataxie cérébelleuse: - augmentation du polygone - danse des tendons - pas d’aggravation par la fermeture des yeux

▫ Ataxie vestibulaire:- chute latéralisée- aggravée par la fermeture des yeux (signe de Romberg labyrinthique)- avec déviation des bras tendus

▫ Ataxie sensitive:- peu d’oscillations autour de la position d’équilibre; pas de danse des

tendons- chute brutale immédiate, non latéralisée lors de la fermeture des yeux (signe de Romberg proprioceptif).

▪ Epreuve de la poussée

▪ Appui monopodal

IV) FORCE MUSCULAIRE:

A) EVALUATION GLOBALE:

▫ Bras tendus

▫ Mingazzini

▫ Barré

1 2 3

Muscle Fonction

C5 Deltoïde Abduction du bras

C6 Biceps brachial Flexion du bras

C7 Triceps brachial

Extenseurs du poignet (radiaux)Extenseur commun des doigts

Extension du brasExtension du poignet

Extension de P1 des doigts

C8Fléchisseurs des doigts

Muscles intrinsèques de la main (interosseux)

Flexion des doigtAbduction-adduction des doigts

L3 Adducteurs Adduction de la cuise

L4Quadriceps

Jambier (tibial) antérieur Extension de la jambe

Flexion dorsale du pied

L5 Extenseurs des orteils Extension des orteils

S1 Triceps sural Flexion plantaire du pied

B) EVALUATION SEGMENTAIRE:

▪ Cas clinique:

▫ Steppage droit, indolore, d’apparition brutale. ▫ Marche: - sur le talon droit : impossible à droite; - sur la pointe du pied droit : normale. ▫ Hypoesthésie face inféro-externe jambe et dos du pied D.

Atteinte RADICULAIRE L5 Atteinte tronculaire S.P.E. ?

1 question:

POSITION DECLENCHANTE FAVORISANTE ? - accroupie (jardinage, vendanges, carrelage…),

- jambes croisées prolongées, - appui sur le col du péroné lors décubitus prolongé, …

2 muscles à tester: - d’innervation radiculaire L5 - d’innervation tronculaire autre que le S.P.E.

Muscle moyen fessier (glutéal sup.)

▫ Innervation: - tronculaire: nerf fessier supérieur (glutéal sup.) - radiculaire prédominante: L5

▫ Action: abduction de hanche

Muscle jambier postérieur (tibial postérieur)

▫ Innervation:- tronculaire: nerf sciatique poplité interne (tibial) - radiculaire prédominante: L5

▫ Action: inversion du pied

Paralysie du nerf sciatique poplité externe (fibulaire)

par compression au col du péroné

Bloc de conduction

Réflexe Niveau

Bicipital C5

Stylo-radial C6

Tricipital C7

Cubito-pronateur C8

Fléchisseur des doigts C8

V) REFLEXES:

A) REFLEXES OSTEO-TENDINEUX:

▪ Membres supérieurs:

▪ Membres inférieurs:

▫ Réflexe rotulien:

Niveau de l’arc réflexe: L4

Manœuvre de Jendrassik

▫ Réflexe achilléen:

▫ Niveau de l’arc réflexe: S1.

▫ Tend à s’atténuer et à disparaître avec l’âge.(absent dans 42 % des cas à partir de 60 ans).

▫ Technique de recherche (+++):

A GENOUX (+++): systématiquement, si possible.

En position couchée:- genou légèrement fléchi, - hanche en rotation externe, - cheville maintenue à 90°.

Le réflexe médio-plantaire:

Présent chez 80% des octogénaires avec réflexe achilléen absent.

A) REFLEXES CUTANEO-MUQUEUX:

▪ Réflexe cutané plantaire et signe de Babinski:

▫ Technique de recherche du R.C.P.

- Stimulation NON DOULOUREUSE du bord externe de la plante du pied, d’arrière en avant.

- Patient couché, en légère flexion de la jambe sur la cuisse, le pied reposant sur son bord externe.

OU - Pied privé de tout appui, jambe relevée par l’examinateur.

▫ Signe de Babinski:

- Extension lente et majestueuse du gros orteil.

- Ecartement des autres orteils qqfs (signe de l’éventail)

Réaction de défense: si stimulation douloureuse

Réflexes Zone d’excitation Réponse Arc réflexe / Niveau

Cornéen Cornée Clignement- Afférence: V1- Centre: protubérantiel- Efférence: VII

Voile du palais Hémi-voile Contraction et élévation de l’hémi-voile- Afférence: IX- Centre: bulbaire- Efférence: X

Cutanés abdominaux

Paroi abdominaleContraction de la paroi abdominaleAttraction de l’ombilic

- Supérieur: D6-D8- Moyen: D 8-D10- Inférieur: D10-D12

Crémastérien Face interne cuisseAscension du testiculeRétraction de la grande lèvre

L1-L2

Anal Marge de l’anusContraction du sphincter anal

S4-S5

▪ Autres réflexes cutanéo-muqueux:

VI) TONUS MUSCULAIRE:

▪ Examen:

▫ Ballant des articulations distales

▫ Résistance à la mobilisation passive

▪ Hypotonie:

▫ Phase initiale d’un syndrome pyramidal

▫ Syndrome cérébelleux: manœuvre de Stewart Holmes

▪ Hypertonie:

▫ Spastique syndrome pyramidal

▫ Plastique syndrome parkinsonien: - manœuvre de Froment (+++) - rechercher akinésie: épreuve du taping

VII) COORDINATION MOTRICE:

▪ Coordination dans l’espace:

▫ Hypermétrie - dysmétrie:

- Epreuve du doigt au nez

- Epreuve du talon-genou

▫ Asynergie:

* Trouble de l’association des mouvements élémentaires (effectués simultanément par les agonistes et les antagonistes) entrant dans la

constitution d’une activité cinétique.

* Exploration:

- Accroupissement: absence de décollement des talons

- Flexion du tronc en arrière: absence de flexion compensatrice des jambes

- Passage couché/debout: décollement des talons

▪ Coordination dans le temps:

▫ Adiadococinésie:

* Difficultés à l’exécution de gestes alternatifs rapides.

* Exploration: épreuve des marionnettes.

▫ Dyschronométrie:

* Retard à l’initiation ou à l’arrêt du mouvement.

* Exploration: épreuve des deux index portés simultanément sur le nez.

▪rechercher les autres éléments du syndrome cérébelleux:

▫ Troubles de la statique et de la marche

▫ Hypotonie

▫ Dysarthrie

Au terme de cet examen:

▪ Excès de mouvement mouvements anormaux

▪ Défaut de mouvement:

▫ Réduction de la mobilité (akinésie) et/ou trouble du tonus:

pathologie extrapyramidale

▫ Trouble de la coordination:

pathologie cérébelleuse

▫ Déficit moteur:

Syndrome pyramidalSyndrome neurogène

périphériqueSyndrome

myasthéniqueSyndrome myogène

Topographie du déficit moteur

Prédominance:- extenseurs M.S.- fléchisseurs M.I.

- Un seul muscle qqfs- Troncul./ radiculaire- Distal, bilat.symétr.

- Proximal > distal - Oculomoteurs, pharyngés, laryngés

- Proximal symétr. - Face et tronc qqfs - Att. musc. sélective

AmyotrophieAbsente ou discrèteSuite immobilisation

Marquée Absente Amyotrophie ou

hypertrophie

Tonus Spasticité Hypotonie Normal Hypotonie

R.O.T. Vifs et diffusés Faibles ou abolis Normaux Normaux

Réflexe cutané plantaire

Signe de Babinski+ + +

Fasciculations 0 qqfs 0 0

EMG NormalNeurogène et/ouVC anormales

Bloc neuromusculaireMyogène

VC normales

Biologie 0 0AC anti-récepteurs à

l’ACHCPK

3344

LES TREMBLEMENTS:LES TREMBLEMENTS:

du diagnostic au traitement

I – INTRODUCTION

A) Définition d’un tremblement:

Oscillations rythmiques involontaires décrites par une

partie du corps autour de sa position d’équilibre.

B) Diagnostic différentiel:

1°) Myoclonies:

▫ Contractions musculaires brèves et involontaires, avec déplacement d'un segment de muscle, d'un muscle entier ou d'un groupe de muscles. = mouvement NON RYTHMIQUE, IRREGULIER.

▫ Cas particulier: flapping tremor ( myoclonies négatives)

2 °) Fasciculations:

Contractions musculaires très brèves, superficielles, localisées à une partie d'un muscle,

- ne déplaçant pas le segment de membre,

- bien visibles à jour frisant,

- survenant spontanément ou après percussion du muscle.

atteinte des motoneurones de la corne antérieure de la moelle.

II – DIAGNOSTIC

A) Anamnèse:

▫ Histoire du tremblement: âge de début, durée d’évolution

▫ Mode de début: - progressif en général- brutal psychogène ?

▫ Amélioration par l’alcool ? (tremblement essentiel)

▫ Antécédents familiaux

▫ Traitement médicamenteux en cours (+++):

B) Caractéristiques cliniques du tremblement:

1°) Siège:

▫ membres supérieurs et/ou inférieurs: - proximal/distal, - symétrique/asymétrique

▫ tête

▫ visage (mâchoire, lèvres, langue)

▫ voix

2°) Amplitude:

▫ faible: à l’extrémité distale du membre

▫ ample: à la racine

3°) Fréquence: - 4-6 Hz: maladie de Parkinson - > 8 Hz tremblement essentiel exagération du tremblement physiologique

- 16 Hz: tremblement orthostatique (+++)

MAIS: - tremblement essentiel sévère peut descendre à 5 Hz

- tremblement Parkinsonien peut monter à 10 Hz

DONC: PAS DE DIAGNOSTIC DE CERTITUDE A PARTIR DE LA FREQUENCE

interdépendance siège-amplitude-fréquence: tremblements proximaux, amples et lents

tremblements distaux, fins et rapides

4°) Circonstances d’activation (+++):

▫ Tremblement de repos

▫ Tremblement d’attitude

▫ Tremblement cinétique:

- souvent associé à un tremblement d’attitude, s’intensifie lors du mouvement volontaire

- tremblement cérébelleux (+++)

- tremblement « intentionnel »: grande amplitude, touchant la racine du membre, retentissant sur l’ensemble des gestes

- « dyskinésies volitionnelles»: mouvement volontaire parasité par des secousses musculaires

C) Examen du tremblement:

1°) Repos:

▫ Sujet debout, assis ou couché.

▫ Calcul mental.

▫ Réalisation d’un mouvement volontaire controlatéral.

2°) Posture:

▫ Epreuve du serment tremblement distal

▫ Epreuve du bretteur tremblement proximal

▫ Epreuve du miroir

3°) Mouvement volontaire:

▫ Epreuve doigt-nez et talon-genou

▫ Epreuve du verre d’eau:- verser un verre- porter un verre à la bouche

▫ Ecriture et dessin

III – LE TREMBLEMENT DE REPOS

A)Tremblement de la maladie de Parkinson:1°) Caractéristiques cliniques: ▫ Typiquement:

- présent au repos et disparaissant lors du mouvement

- lent (4-6 Hz)

- touchant les membres (M.S. > M.I.), éventuellement la mâchoire, mais épargnant le chef

- unilatéral ou très asymétrique

- aggravé par la marche, les émotions et le calcul mental (+++)

- associé à un syndrome Parkinsonien

- réactif à la L-Dopa mais fortes doses et imprégnation longue nécessaires si sévère

test à l’apomorphine

▫ Tremblement postural et d’action:

- apparait dans les formes évoluées.

- tremblement postural isolé sans tremblement de repos: rare

2°) Traitement :▫ = celui de la maladie de Parkinson!

- L-Dopa- agonistes dopaminergiques : pas de supériorité d’une

molécule surtout efficace sur la composante de REPOS

▫ propranolol (AVLOCARDYL*)

pour la composante d’ATTITUDE

▫ si mauvaise réponse au traitement dopaminergique:

- anticholinergiques: C.I.: sujets âgés; ARTANE*: 1 - 10 mg/j

- chirurgie: stimulation noyau sous-thalamique

B) Autres tremblements de repos:

1°) Tremblements iatrogènes: = 3ème cause de tremblements

Médicament Type

Neuroleptiques P

Flunarizine (SIBELIUM*) P

Métoclopramide (PRIMPERAN*) P

Tétrabénazine (XENAZINE*) P

Antidépresseurs tricycliques PH

Antidépresseurs sérotoninergiques PH

Théophylline PH

Bronchodilatateurs bêta 2-stimulants PH

Adrénaline PH

Antioestrogènes (tamoxifène) PH

Médroxyprogestéronactate (DIVINA*) PH, P

Médicament TypeGlucocorticoides PH

Hormones thyroïdiennes PH

Valproate de sodium (DEPAKINE*) PH,P

Amiodarone (CORDARONE*) PH

Mexiletine (MEXITIL*) PH

Lithium PH, P, M

Cytostatiques M

Immunosuppresseurs (ciclosporine A) M

Caféine PH

Sevrage d’alcool, de cocaïne PH

P : tremblement parkinsonien PH : exagération du tremblement physiologique M : tremblement à caractère myoclonique

2°) Autres:

▫ Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs (D.C.L., A.M.S.)- tremblement atypique et symétrique - au second plan dans un tableau akinéto-rigide

▫ Tremblement essentiel « vieilli »

▫ Intoxication au manganèse

▫ Maladie de Wilson

▫ Tremblement psychogène

IV – LE TREMBLEMENT D’ATTITUDE

A)Tremblement essentiel1°) Epidémiologie:

- Le plus fréquent des mouvements anormaux.

- 3X plus fréquent que le tremblement parkinsonien à partir de 65 ans.

- 400 000 patients touchés en France.

- Caractère familial: maladie génétique de transmission autosomique dominante à pénétrance variable.

- Age de début bimodal: jeune âge ou 5ème-6ème décennie

- Evolution en « dos de chameau »?

2°) Les paradoxes du tremblement essentiel:

Fréquent et considéré comme « bénin » MAIS:

- Mal connu du grand public hantise du Parkinson!

- Patients stigmatisés par les préjugés associés:(alcoolisme, vulnérabilité psychologique)

handicap psychique et socioprofessionnel +++

- Recours au neurologue et diagnostic tardif.

- Connaissances physio-pathologiques limitées.

- Options thérapeutiques restreintes et non spécifiques.

- Investissement industriel pharmaceutique limité +++pb de l’A.M.M.

3°) Clinique: ▪ Séméiologie: ▫ Présent dans la posture mais aussi dans l’action (écriture,

manipulation d’un verre, etc.).

▫ Majoré par le stress, par ou après l’effort physique.

▫ Topographie: - Membres supérieurs de façon BILATERALE, parfois asymétrique. - Le chef (type « non-non ») et la voix (chevrotante). - Membres inférieurs (partie proximale): après longue évolution

▫ Examen neurologique normal - MAIS possibilité de roue dentée- SANS aucun signe akinéto-rigide associé).

▫ Souvent calmé par une prise d’alcool (50 %).

▪ Evolution:

- Augmentation de l’amplitude.

- Extension du territoire: distal proximal cou

- Ralentissement de la fréquence.

- Installation d’une composante intentionnelle, qqfs majeure.

Maladie de Parkinson Tremblement essentiel

Hérédité Sporadique Familial (50%)

Evolution Assez brève (3 – 5 ans) Très lente

R. naso -palpébral Vif; inépuisable Normal

Ecriture Micrographie Tremblée

Activation REPOS +++ Attitude et action +

Repos +ATTITUDE ET ACTION +++

Topo. membres HEMICORPORELLE Moins asymétrique

Evolution aux membres

M.S. M.I. homolatéralbilatéralisation

M.S. controlatéral

Tête et cou Menton, mâchoire, langue Cou , voix

Atténuation par L-Dopa à forte dose Alcool, propranol

▪ Eléments d’orientation diagnostique

ET PD

Scintigraphiecérébrale (TEMP)

au [ 123 I]-Ioflupane

=[ 123 I]-FP-CIT

DaTScan ®

Marquage du transporteur

présynaptique des axones

dopaminergiques

- Sensibilité: 97,5 %- Spécificité: 100 %

Droit Gauche Normale

Rapport striatum occipital 2,3 2 > 2,5

Rapport putamen / noyau caudé 0,56 0,36 > 0,8

DaTScan ®

Mme L.E - 64 ans

▫ Diminution du balancement automatique du membre supérieur droit à la marche remarquée par l’entourage.

▫ Examen: - Légère amimie hémifaciale droite. - Légère hypertonie extrapyramidale du poignet et du coude D, exclusivement après manœuvre d’activation de Froment controlatérale.

4°) Traitement:

A.M.M. uniquement pour AVLOCARDYL* et MYSOLINE*

a) Alcool ? !!

b) Bêta-bloquants:

- Efficaces surtout sur tremblements rapides des mains et des doigts. - Maniement difficile ou impossible chez sujets âgés > 70 ans.

▪ Propranolol (AVLOCARDYL*): ▫ si tremblement intermittent: à la demande: 10 à 40 mg. ▫ si gêne permanente:

- dose minimale efficace et bien tolérée - ascension posologique progressive- 40 à 320 mg/j, matin et midi ou forme LP.

Antagonisme

bêta Effet sur tremblement

essentielBêta 1 Bêta 2

propranolol (AVLOCARDYL*) + + +++

sotalol (SOTALEX*) + + +++

timolol (TIMACOR*) + + +++

atenolol (TENORMINE*) + +/- +

metoprolol (LOPRESSOR*) + +/- +

▪ Autres bêta-bloquants

▪ Chez l’asthmatique:

- métoprolol (LOPRESSOR*) : bêta-1 sélectivité < 100 mg/j.

- théophylline ?

c) Primidone (MYSOLINE*):- Prescription « aventureuse »!- Débuter par ¼ comprimé (=62,5 mg) pour tester la sensibilité.- Ascension posologique progressive (3X/j 3X2 cp/j maximum).- Association avec propranolol possible.

d) Topiramate (EPITOMAX*) : 50 -200 mg/j.

Effets II: lithiase rénale, amaigrissement, somnolence.

e) Gabapentine (NEURONTIN*) : 1 200 – 1 800 mg/j.

f) Alprazolam (XANAX*) : 0,7 – 1 mg/j.

g) Toxine botulinique: tremblement du chef, de la voix.

h) Chirurgie: Stimulation thalamique (Vim).

Tremblement intermittentpropranolol (AVLOCARDYL*)

à la demande

Tremblement permanent léger

propranolol (AVLOCARDYL*)primidone (MYSOLINE*)

en monothérapie

Tremblement permanent modéré à sévère

topiramate (EPITOMAX*)propranolol + primidonepropranol + gabapentine

Tremblement permanent sévèrestimulation thalamique (Vim)

En fonction de la sévérité des symptômes

Le tremblement essentiel: maladie neurodégénérative?

B) Autres tremblements d’attitude:

1°) L’exagération du tremblement physiologique:

▪ Impossible à différencier cliniquement d’un tremblement essentiel de faible amplitude.

▪ différentiel: guérit par suppression de la cause.

▪ Causes: - Anxiété, stress, fatigue, excitation,privation de sommeil,

jeûne, fièvre, hypoglycémie, effort physique prolongé, phéochromocytome, hyperthyroidie.

- Causes iatrogènes (+++).

Tremblements iatrogènes:

Médicament Type

Neuroleptiques P

Flunarizine (SIBELIUM*) P

Métoclopramide (PRIMPERAN*) P

Tétrabénazine (XENAZINE*) P

Antidépresseurs tricycliques PH

Antidépresseurs sérotoninergiques PH

Théophylline PH

Bronchodilatateurs bêta 2-stimulants PH

Adrénaline PH

Antioestrogènes (tamoxifène) PH

Médroxyprogestéronactate (DIVINA*) PH, P

Médicament Type

Glucocorticoides PH

Hormones thyroïdiennes PH

Valproate de sodium (DEPAKINE*) PH,P

Amiodarone (CORDARONE*) PH

Mexiletine (MEXITIL*) PH

Lithium PH, P, M

Cytostatiques M

Immunosuppresseurs (ciclosporine A) M

Caféine PH

Sevrage d’alcool, de cocaïne PH

P : tremblement parkinsonien PH : exagération du tremblement physiologique M : tremblement à caractère myoclonique

2°) Le tremblement postural de la maladie de Parkinson

3°) Tremblement postural et neuropathies périphérique

▪ Types de neuropathies: multiples:

- Neuropathies démyélinisantes associées à une dysglobulinémie (IgM ++) (50 à 90%)

- Charcot-Marie-Tooth de type 1

- Formes chroniques de polyradiculonévrites…..

▪ Traitement = celui de la neuropathie sous-jacente.

V – LE TREMBLEMENT CINETIQUE

A)Tremblement de la S.E.P. ▫ Caractéristiques:

- Postural et cinétique (repos si très sévère).

- Indépendant des poussées.

- Installation progressive.

- Pas de régression en général.

▫ Traitement:

- Médical inefficace.

- Chirurgie stéréotaxique?

B) Tremblement de Holmes

▫ Terminologie:

- Tremblement rubral (du noyau rouge).- Tremblement thalamique.- Tremblement mésencéphalique.- Syndrome de Benedikt.- Myoryhthmies.

▫ Etiologies:

- Lésion entre la fosse postérieure et le thalamus.- Traumatismes crâniens.

▫ Intervalle libre (1 mois à 2 ans) entre la lésion et le tremblement.

▫ Caractéristiques: tremblement cinétique > postural > repos

VI – AUTRES TREMBLEMENTS

A) Tremblement orthostatique.

Survenue après 40 ans; touche surtout les femmes.

▫ Interrogatoire:

- INSTABILITE en position debout; apparaissant qques sec à qques min après passage en orthostatisme immobile.

- Disparition à la marche, en position assise ou allongée.

- Pas de gêne pour danser (danses rapides > slows).

gêne pour cuisine, s’arrêter sur le trottoir, queue dans les magasins, transports en commun.

réactions anxieuses +++

▫ Examen clinique neurologique:

- Vibrations musculaires aux membres inférieurs en position debout. - Normal par ailleurs.

▫ Enregistrement électromyographique (+++): bouffées rythmiques brèves, régulières +++ à 16 Hz

▫ Traitement: clonazepam (RIVOTRIL*) mais décevant….

B) Tremblement psychogène

- Début BRUTAL.

- Cours évolutif STABLE.

- REMISSIONS spontanées

- Hétérogénéité topographique.

- Survenue à la fois au repos, à la posture et au mouvement.

- VARIABILITE dans l’espace et dans le temps: distractibilté ou difficultés pour tâche motrice controlatérale.

C) Tremblements rares ou inhabituels.

- Tremblement isolé du chef.

- Tremblement isolé de la voix.

- Tremblement primaire de l’écriture.

- Tremblements « tâche spécifiques » (musiciens, golfeurs…)

- Tremblement dystonique.

- Tremblement du voile du palais.

- Tremblement cortical.

- Tremblement du menton (géniospasme).

REPOS ATTITUDE ACTION

Parkinsonien mixte

Dysmétrie cérébelleuse

Médicamenteux

Physiologique exagéré

Tremblement essentiel

Tremblement lésionnel du tronc cérébral (Holmes)

Parkinsonien

Tremblement psychogène

Le sujet tremble en regardant la télévision

TREMBLEMENT DE REPOS

Le sujet tremble

en tenant une tasse de

café

TREMBLEMENT D’ATTITUDE

Le sujet tremble en saisissant un verre posé sur une table

TREMBLEMENT D’ACTION

neuroleptiques

neuropathieexamens complémentaires

Non Clozapine

L-Dopa et

agonistes

Non

hyperthyroïdie

sujets jeunes

- hypertonie- akinésie- Dopa-sensibilité

Parkinson

- Examens complémentaires- Penser à maladie de Wilson- IRM

primidone

topiramate

stimulationcérébraleprofonde

bêtabloquants

SEPTremblement

post-traumatique

Tremblementessentiel

Accidentvasculairedu tronc cérébral

Tremblementpsychogène

signes neurologiquesassociés

signes neurologiquesassociés

Non

iatrogène

sujets âgés

- évolution longue- notion familiale

ils peuvent être arrêtés

Non

-Examens complémentaires- IRM

-tremblement de repos- d’attitude- d’action

Suppression par attentiondétournée