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Dr Pierre Troisfontaines Centre de l’Insuffisance cardiaque CHR de Liège La Carence martiale dans l'insuffisance cardiaque

La Carence martiale dans l'insuffisance cardiaque · _ Dyspnée d'effort _ Tachycardie, palpitations _ Hypertrophie _ Risque d'insuffisance cardiaque ... La carence en fer mais pas

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Page 1: La Carence martiale dans l'insuffisance cardiaque · _ Dyspnée d'effort _ Tachycardie, palpitations _ Hypertrophie _ Risque d'insuffisance cardiaque ... La carence en fer mais pas

Dr Pierre Troisfontaines

Centre de l’Insuffisance cardiaque

CHR de Liège

La Carence martiale

dans l'insuffisance cardiaque

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1. Hentze et al. Cell 2004;117:285-297 ; 2. Rooijen K.L. et al. N.T.V.G. 2010; 154 (22) 1061-1066

Métabolisme du fer

2.5 à 4 g de fer dans le

corps

_ Protéine de stockage:

ferritine

_ Protéine de transport:

transferrine

_ Fer fonctionnel

BE/INF/15/0022a jul 2015

Via peau, sang, selles

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Le fer est essentiel pour la fonctionnement et la croissance cellulaire

Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986-95. Cairo G, et al. Genes Nutr 2006; 1:25-39. Zimmermann MB, Hurrell RF. Lancet 2007;370:511-20.

Iron is particularly important for cells of high mitogenic

potential and high energy demand

(e.g. skeletal myocytes and cardiomyocytes)

• Mitochondrial dysfunction

• Deranged enzyme activity

• Abnormal transport and

structural proteins

• Apoptosis

• Tissue remodelling

• Impaired organ

efficacy

• Impaired exercise capacity

• Reduced work efficiency

• Impaired cognitive

performance and behaviour

• Increased morbidity and

mortality

CELLS TISSUES ORGANS BODY POPULATION

IRON

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Système nerveux central

_ Fatigue

_ Sensation d'étourdissement

_ Dépression

_ Fonction cognitive diminuée

Système gastro-intestinal

_ Anorexie

_ Nausée

Système vasculaire

_ Température cutanée plus basse

_ Pâleur

Système immunitaire

_ Fonction réduite des lymphocytes T et des macrophages

Système cardio-respiratoire

_ Dyspnée d'effort

_ Tachycardie, palpitations

_ Hypertrophie

_ Risque d'insuffisance cardiaque

Système génital

_ Problèmes menstruels

_ Baisse de libido

Conséquences cliniques de l'anémie et de la carence en fer

1. Ludwig et al. Semin Oncol 1998;25:35

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Conséquences de l’anémie dans l’IC

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Causes possibles de l’anémie dans l'insuffisance cardiaque

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Mécanisme

de l’anémie

dans

l'insuffisance

cardiaque

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La Carence martiale est la principale cause d’anémie dans l’IC

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La Carence martiale est fréquente dans l’IC

Anaemic Non-Anaemic Whole

population

HF PATIENTS

N= 1506

Iron deficiency definition used:

− Serum ferritin <100 µg/L or

− Serum ferritin 100-299 µg/L with TSAT <20%

“Disease severity, assessed by NYHA class and NT-proBNP levels, proved to be

powerful and independent predictors of a disordered iron status”

ID/Anaemia

ID/No-Anaemia

No-ID/Anaemia

No-ID/No-Anaemia

Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.

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Effets néfastes de la carence martiale sur le plan clinique et

sur le plan cellulaire

P. Martens & W. Mullens; JDC 28, N° 1, FÉVRIER 2016

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Causes de la Carence martiale dans l’IC

Malnutrition • Loss of appetite:

<50% intake

Malabsorption: • GI oedema

• PPI, PO4 binders

(calcium based)

GI blood losses • Anti-platelets

• Anti-coagulants

• NSAIDs

• Mucosal integrity

Inflammation

Cytokines, IL-6, IL-1, TNF-α

• Blunted responses to EPO

• Apoptosis of erythroid progenitors

• Hepcidin-mediated malabsorption

and RES pooling

Réserves de fer épuisées:

Carence en fer absolue

Disponibilité insuffisante des réserves

de fer :

Carence en fer fonctionnelle

Jankowska EA, et al. Eur. Heart J 2013;34:816-29.

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Mécanisme de la Carence martiale dans l’IC

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Impact de la carence en fer sur l'intolérance à l'exercice

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Double effet de la carence martiale: Défaut de délivrance de l’oxygène et de l’utilisation

Anker SD, et al. Eur J Heart Fail 2009;11:1084-91.

Haas JD, et al. Nutr 2001;131:676S–90S.

Dallman PR. J Intern Med 1989;226:367-72.

pVO2

ATP O2

Hb

Iron deficiency

Mitochondrion ATP synthesis

Aerobic enzymes

O2 utilisation O2 delivery

Defective oxygen delivery (erythropoiesis)

Defective oxygen utilization (energy metabolism)

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Carence en fer associée à un mauvais pronostic

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La carence en fer est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité également en absence d'anémie

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La carence en fer mais pas l'anémie est associée à un faible résultat chez les patients atteints de CHF

*P <0.01

†P< 0.001

Mortality increases when ID is present Iron deficiency is a negative prognostic

factor stronger than anaemia

N= 1506

Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.

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Facteur pronostique indépendant de décès

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Diagnostic de la carence en fer

Paramètres Pertinence pour le diagnostic du fer

Hémoglobine (Hb) - g/dl La valeur de l'hémoglobine est une mesure pour l'anémie, pas pour la carence en fer

Ferritine sérique - µg/l (attention inflammation)

Fournit des informations sur les réserves de fer

Saturation de la transferrine - % (Formule : Fer sérique/TIBC [Total iron binding capacity])

Information sur le fer transporté (lié à la transferrine)

CRP (protéine C réactive) (mg/l)

Marqueur d'inflammation

Raymakers, Kreutzer & Schneeberger, 2006

BE/INF/15/0022a jul 2015

Fer sérique - µmol/l µmol/l

Moins utilisable pour déterminer une carence en fer

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Approche diagnostique chez les patients avec IC

Biologie

Sanguine

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FERRITIN: Iron Storage

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Traitement de la carence en fer & de l'anémie ferriprive

Fer par voie orale (carence martiale/anémie)

Fer par voie IV (carence martiale/anémie)

EPO (seulement en cas d’anémie)

Transfusion sanguine (seulement en cas d’anémie)

L'administration de fer intramusculaire est obsolète1

BE/INF/15/0022a jul 2015

Dignass - Gassche et al 2015 - ECCO guideline on IDA in IBD

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459 patients

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CONFIRM-HF Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose

in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency

La déficience en fer :

20% de la population générale

50% des patients insuffisants cardiaques.

Facteur pronostique indépendant de décès

Définie par

Ferritine < 100 ng/mL,

ou

Ferritine entre 100 - 300 ng/mL et saturation transferrine [TSAT] < 20%.

CONFIRM-HF,

304 insuffisants cardiaques stables symptomatiques.

aveugle du sérum physiol ou du carboxymaltose ferrique (Ferinject)

Test de marche de 6 minutes, NYHA, questionnaires de QOL

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• Design – Multicentre, randomized (1:1), double-blind, placebo-controlled

• Main inclusion criteria – NYHA class II / III, LVEF ≤45% – BNP > 100 pg/mL or NT-proBNP > 400 pg/mL – Iron deficiency: serum ferritin <100 µg/L or <300 µg/L, if TSAT <20% – Hb≤ 15 g/dL

• Primary endpoint – Exercise capacity: change in 6MWT distance from baseline at week 24

• Secondary endpoints – Change in biomarkers for iron deficiency, cardiac biomarkers, NYHA functional class,

PGA and QoL – Overall safety over the treatment period

Placebo

n=300 Screening

R

D0

1°EP:

6MWT

W6 W12 W24 W36 W52

Safety EP

FCM up to 2000mg

(2x1000mg) Treatment continues

if ID is not corrected

Ponikowski P et al. (2014)

CONFIRM-HF

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6MWT (Primary EP at Week 24) 6MWT over time

Improvement of 6MWT, NYHA, PGA, QoL and Fatigue

Ponikowski P et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.

PGA

NYHA

KCCQ

Fatigue

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Secondary endpoint: First hospitalization due to worsening HF

No. of subjects at risk

Placebo 151 138 127 117 78

FCM 150 140 131 126 77

10

20

30

Cumulative Hospitalization

Rate (in %)

0 180 270 360 90 0

Time (days)

Placebo

FCM

Log–rank test P=0.009

Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.

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Directives en cardiologie:

ESC HF GUIDELINES 2012

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Effets néfastes de la carence martiale sur le plan

clinique et sur le plan cellulaire

P. Martens & W. Mullens; JDC 28, N° 1, FÉVRIER 2016

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Prise en charge de la Carence Martiale

* Causes d’anémie: • Perte occultes, néoplasies • Causes rénales: érythropoïétine • Autres carences e.g. Vitamine B12, acide folique • Autres: hémoglobinopathies e.g. thalassémie,

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CONCLUSIONS

• LA CARENCE MARTIALE EST FRÉQUENTE DANS L’IC

• ELLE EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE

• ELLE EST UN FACTEUR PRONOSTIQUE INDÉPENDANT

• LA CARENCE MARTIALE EST UNE NOUVELLE CIBLE THÉRAPEUTIQUE

• LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE & TRAITEMENT ACTUEL BIEN CODIFIÉS

• L’INTERET DU FER IV COMME CARBOXYMALTOSE FERRIQUE EST BIEN DÉMONTRÉ

www.escardio.org

www.bwghf.be

www.escardio.org

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Merci de votre attention