La Décision Médicale - dumg-tours.fr · Médecine Mai 2010 . La relation médecin patient Agenda du médecin Agenda du patient Histoire du problème Croyances Nature du problème

La Décision Médicale

Faculté de Médecine de Tours

Département de Médecine Générale

12 décembre 2013

Eric DRAHI, Delphine LE GOFF

Déclaration d’intérêts

• Eric DRAHI

– Coordinateur médical du Réseau DIABOLO

– Membre du Conseil Scientifique MOTIVDIA (Laboratoire Merck Serono)

– Membre de la commission « Protocoles de coopération » de la Has.

• Delphine LE GOFF

– Médecin généraliste, CCU Tours

– Membre du bureau du Réseau Diabolo

Objectifs

• Intégrer les temps essentiels de la médecine fondée sur les preuves dans la décision médicale concrète

• Identifier ses stratégies diagnostiques

• Partager la décision avec le patient

• Être à l’aise dans ses basketts pour décider

Programme

La consultation

Relation médecin malade

Le médecin est celui qui sait et le patient est celui

qui souffre Culture

savante

Culture

populaire

Interface

culturelle

La consultation

• L’attente réelle du malade est souvent méconnue ou mal perçue

• Dans la majorité des consultations, le problème présenté en 1er par le patient est considéré comme le vrai motif = 30 secondes.

• Souvent ni la seule ni sa principale préoccupation: « l’agenda caché »

• => « syndrome du pas-de-porte »

Médecine Mai 2010

La relation médecin patient

Agenda du médecin Agenda du patient

Histoire du problème Croyances

Nature du problème Sentiments

Diagnostic différentiel Attente

Recommandations Impact

La consultation

• Durée moyenne: 16 minutes ( 0,3% < 5mn; 4,8% > 30mn).

• Royaume Uni: 13,3 mn; USA: 20 mn

• Avec un temps + long les médecins prescrivent moins.

Consultation= ordonnance= médicaments

Madame Blais , 28 ans , avait appelé le secrétariat dans la journée en insistant car elle a des douleurs pelviennes depuis une semaine.

Eléments de l’interrogatoire :

•Elle est séparée

•Mère monoparentale de 2 enfants de 3 et 5 ans

•Elle porte un DIU au cuivre posé il y a 3 ans

•Elle ne prend pas de médicament

•Elle a toujours eu des cycles irréguliers

•Ses dernières règles remontent à 5 semaines

•Elle a plusieurs partenaires sexuels

•Rapports non protégés

•Elle a laissé ses deux enfants en garde chez la voisine et doit les récupérer dès que possible.

Eléments de l’examen clinique :

•TV : douleur à la mobilisation et à la palpation de l’annexe gauche

•Tous les autres éléments sont normaux.

Qu’est-ce qui vous permet de prendre une décision?

Une décision c’est Quoi ?

• Choix entre différentes possibilités

• Caractérise l’activité humaine

• Précède l’action dont elle est la représentation mentale anticipée

• Résulte d’un jugement entre connaissances médicales, logique, psychologie, valeurs socioculturelles.

Eléments de la décision

• Clinique • Degré d’incertitude • Ethique médicale • Caractéristiques du médecin • Expérience, le mode d’exercice • Accès au plateau technique • Degré d’éducation des malades, désir de partager la décision • Milieu social, revenus du patient • Réglementation • Pression de l’industrie pharmaceutique • Mode de rémunération de l’activité médicale • Valeurs religieuses • …….

Prendre une décision

• Analyser la situation de ce patient dans son contexte

• Formuler des questions élémentaires pour lesquelles il est possible d’apporter une réponse en termes stratégiques

• Faire appel à une documentation (connaître les données actuelles de la science)

• Appliquer les données actuelles de la science à ce patient donné dans ce contexte donné.

Evidence Based Medicine

Un Problème de traduction…

Evidence : tout élément servant à fonder

un jugement ou une décision

Une définition initale :

– “EBM is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”

– L’EBM est l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans les décisions concernant les soins individuels des patients

Sackett DL & al. Evidence based medicine : what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-72.

Une définition actualisée :

• « Integration of best research evidence with clinical expertise and patient values »

• « Intégration des meilleures données de la recherche à la compétence clinique du soignant et aux valeurs du patient »

Sackett DL, Straus SE, Richardson WS & al. Evidence based medicine:

how to practice and teach EBM. 2d ed. Edinburgh: Churchill Livingston, 2000.

Données Actuelles de la Science

État et circonstances cliniques

Préférences et

comportement

du patient

Haynes B & al. EBMJ 2002;7,2:36-8.

Compétence clinique

Ne pas confondre l’EBM avec

• L’EBM

– Eminence Based Medicine

• L’EBM

– Experience Based Medicine

Modèle bio-psycho-social de Engel

BIO

SOCIAL

PSYCHO

MALADIE

SOCIOCULTUREL

Spécificités des soins primaires: la maladie

BIO

SOCIAL

PSYCHO

Faible prévalence des

maladies caractérisées.

Stade précoce des

maladies

Incertitude diagnostique:

70% des cas

Observatoire de la Médecine

Générale 2006

Prendre des décisions adaptées en

situation d’incertitude

Spécificités des soins primaires: le patient

BIO

SOCIAL

PSYCHO

La santé du patient est en interaction

permanente avec:

son

environnement

sa personnalité

Adopter une approche globale

centrée sur le patient

Les Données Actuelles de la Science

Systèmes de classification des preuves et recommandations

Validité de l’information

• 90% des avancées majeures sont publiées dans seulement 150 revues

• Chaque mois plus de 200 revues ne donnent à lire que des résumés d’articles publiés par d’ autres.

• Seuls 10 à 15% des articles imprimés aujourd’hui se révèleront avec le temps porteur d’un message scientifique important et pérenne

UN MEDECIN GENERALISTE QUI SOUHAITERAIT SE TENIR AU COURANT

DES EVOLUTIONS DE SA DISCIPLINE DEVRAIT ASSIMILER 19 ARTICLES

ORIGINAUX PAR JOUR, 365 JOURS PAR AN

48

Pour être efficace il faut….

• Pertinence

• Validité scientifique

….TRIER

Développer son sens critique

Comment se tenir informé? • Abonnement à des revues « papier » indépendantes

– Exercer – Médecine – Minerva – Prescrire

• Abonnement à des fils RSS de sites médicaux – HAS, AFSSAPS, INPES, … ou à leurs lettres mailées d’info

d’actualités

• Abonnement à des fils RSS de sites de réflexion – Atoute, Pharmacritique, Formindep, …

• Abonnement ou visites de sites de Sociétés Scientifiques – CNGE, SFMG, SFTG, SFDRMG

http://www.google.com/support/reader/bin/answer.py?hl=fr&answer=69967&topic=12011

Tout lire ?

• Veille documentaire

• Lire les sommaires

• Lire immédiatement ses pôles d’intérêt

• Utiliser les contenus de manière opportuniste

• Utiliser les bases de données synthétiques validées disponibles

Outils d’aide à la décision en consultation

• Vidal, BCB, etc … • Vidal Recos • Bazuriap • Dictionnaire des Résultats de consultation de la SFMG • Scores

– Medcalc, …

• Outils de la décision partagée avec le patient – Agenda de migraine, de sommeil, de crise d’asthme…

Test

• Quelle est l’option la plus efficace ?

– Réduction du risque relatif de 40 %

– Réduction du risque absolu de 1,6%

– Passage d’un taux de guérison de 96% à 97,6%

– Nombre de patients à traiter pour éviter un événement: 62,5.

La réduction du risque absolu est la traduction du bénéfice

thérapeutique

La réduction du risque relatif est un argument

publicitaire

L’étude a été arrêtée « en raison d’une

amélioration significative des bénéfices sur

la morbidité et mortalité CardioVasculaire »

(Comité d’éthique indépendant)

Rosuvastatine (n = 8901)

Placebo (n = 8901)

RR p

Critère primaire 142 / 0,77 251 / 1,36 0,56 < 0,00001

IDM non fatal 22 / 0,12 62 / 0,33 0,35 < 0,00001

IDM 31 / 0,17 68 / 0,37 0,46 0,0002

AVC non fatal 30 / 0,16 58 / 0,31 0,52 0,003

AVC 33 / 0,18 64 / 0,34 0,52 0,002

Revascularisation 71 / 0,38 131 / 0,71 0,54 < 0,0001

Hospitalisation pour angine instable 16 / 0,09 27 / 0,14 0,59 0,09

IDM, AVC ou décès CV 83 / 0,45 157 / 0,85 0,53 < 0,00001

Décès toutes causes 198 / 1,0 247 / 1,25 0,80 0,02

Calculons la mortalité cardiovasculaire

IDM mortels: Rosuva:31 – 22 = 9 Placebo: 68 – 62 = 6

AVC mortels Rosuva: 33 – 30 = 3 Placebo: 64 – 58 = 6

Mortalité Cardio Vasculaire: Rosuva 12 Placebo 12

Bénéfice sur la mortalité CV qui a fait

arrêter l’étude ?

Les AMM en prévention primaire dans la réduction de la morbi-mortalité

HAS Juillet 2010

Simvastatine Pravastatine Fluvastatine Rosuvastatine Atorvastatine

40 mg 40 mg 80 mg 20mg 10 mg

Hyperchol

modérée à

sévère avec

RCV élevée

WOSCOPS

ASMR 1

JUPITER

ASMR 5

HTA + 3 FdR

hors diabète

(hyperchol +/-)

ASCOT

ASMR 2

Diabète + 1

autre FdR

(hyperchol +/-)

HPS

ASMR 1

CARDS

ASMR 1

Les AMM en prévention secondaire dans la réduction de la morbi-mortalité

simvastatine pravastatine Fluvastatine rosuvastatine atorvastatine

40 mg 40 mg 80 mg 20 mg 10 mg

Patient coronarien (notamment ATCD IDM/angor instable

pour la prava)

4S Hyperchol +/-

ASMR 1

CARE; LIPID LDL-c> 1,25 g/l

CT > 2,5g/l ASMR 1

Post angioplastie coronaire

OUI OUI

LIPS Pas d’ASMR par

rapport à SIMVA et PRAVA

AOMI/AVC

4S Sans

Hyperchol ASMR 1

Post transplantation cardiaque

Etude kobashigawa

ASMR II

Number Needed to Treat

• Nombre de patients à traiter pour éviter un événement sur une durée déterminée

• Formule : 1/RRA

Nombre de sujets à traiter

Intervalles de confiance

En statistiques, un résultat ne s’exprime pas par une valeur,

mais par un intervalle de confiance

Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events

Test

• Réduction du risque relatif de 40 %

• Réduction du risque absolue de 1,6%

• Passage d’un taux de guérison de 96% à 97,6%

• Nombre de patients à traiter pour éviter un événement: 62,5.

• Risque absolu de non-guérison

– groupe contrôle: 4%

– Groupe traité:2,4%

• RRA: 1,6

• RRR:4-2,4/4= 0,4 ou 40%

• NNT: 100/1,6=62,5

Comment les médecins raisonnent-ils?

Le processus hypothético-déductif

Démarche de la première hypothèse

• Le patient vient avec une demande ou plainte explicite

• Il a une attitude, un comportement

• Il montre certains traits de sa personnalité

• Il présente son ou ses symptômes à un moment précis

• Tout cela n’est pas anodin et suggère une hiérarchie de ses préoccupations

La première hypothèse

• L’ensemble de ces éléments permettent de formuler une première hypothèse sur ce que le patient a, et/ou sur ce qu’il attend.

• Les différentes études sur les démarches diagnostiques des médecins de soins primaires ont montré, que cette première hypothèse est confirmée dans 75 % des cas

Les représentations

Mode de présentation des patients

2 vidéos présentées à des médecins

Même histoire de douleurs thoraciques,

Même mots, même âge

MAIS

Femme

Type femme

d’affaires

Femme

Cabotine,

théatrale

Réponses des Médecins face à ces 2 types de présentation

Femme

d’affaire

Femme

cabotine

Affection cardiaque

comme diagnostic

initial 50% 13%

Maladie fonctionnelle

comme diagnostic initial

30% 73%

Poursuite des

investigations

cardiologiques 93% 53%

Mémoire stage chez le praticien

« Étude du temps mis par le résident pour formuler une

première hypothèse diagnostique, fiabilité de celle-ci et messages utilisés pour y arriver. »

Pierre Metton

• Temps moyen de 1 minute 04 pour formuler une première hypothèse.

• L’hypothèse envisagée s’est vérifiée dans 71% des cas.

• L’interrogatoire a été le message le plus efficace dans 73% des cas.

2 démarches

• Analogique – Rapide

– Efficace

– Mais…

• Analytique – En cas de non congruence

– Revues de plusieurs hypothèses successivement en débutant par la plus prévalente

Plaintes

Représentation du problème

Activation de connaissances organisées

et élaborées

Génération précoce d’hypothèses pertinentes

Acquisition de données supplémentaires pertinentes

Les risques d’une approche exclusivement intuitive

• Prendre ses opinions pour des faits établis…

• Prendre son ignorance pour les limites réelles de la connaissance médicale…

• Le pire ennemi de la vérité n’est pas le mensonge mais la

conviction

Comment raisonnent les médecins ?

Plusieurs études ont analysé les modes de décision des médecins généralistes.

Heneghan C, Glasziou P, Thompson M, Rose P, Balla J, Lasserson D, et al. Diagnostic strategies used in primary care. BMJ.

2009;338:b946.

69

3 étapes

• Entrée dans le diagnostic

• Affinage

• Stratégie diagnostique finale

Des stratégies au sein de chacune de ces étapes

70

Etapes et stratégies diagnostiques

• Le « Tilt » (spot diagnosis)

• Autodiagnostic par le patient

• La plainte (mal au ventre…)

• Reconnaissance de forme (analogie)

Initiation

• Passage en revue des diagnostics différentiels les plus fréquents.

• Affinement par étapes

• Localisation anatomique

• Pathologie sous-jacente supposée

• Raisonnement probabiliste : Bandelette urinaire, foyer pulmonaire, …

• Reconnaissance de forme

• Règle de prédiction clinique (scores…)

Affinage

• Diagnostic connu

• Demande d’examens complémentaires

• Test thérapeutique

• Donner du temps au temps

• Pas d’étiquette

Diagnostic final

Heneghan C, Glasziou P, Thompson M, Rose P, Balla J, Lasserson D, et al. Diagnostic strategies used in primary care. BMJ. 2009;338:b946.

4 modalités d’entrée dans le diagnostic

• Le « Tilt » (spot diagnosis)

• Autodiagnostic par le patient

• La plainte (mal au ventre…)

• Reconnaissance de forme (analogie)


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L’affinage

• Passage en revue des diagnostics différentiels les plus fréquents.

• Affinement par étapes – Localisation anatomique – Pathologie sous-jacente supposée

• Raisonnement probabiliste • Bandelette urinaire, foyer pulmonaire, …

• Reconnaissance de forme • Règle de prédiction clinique (scores…)


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Stratégie finale

• Résultat de consultation ou diagnostic? • Moins de 50% des consultations se terminent avec un

diagnostic de certitude. – Demande d’examens complémentaires – Test thérapeutique – Donner du temps au temps – Pas d’étiquette :

• Reconvoquer le patient • Examens complémentaires • Partage de l’incertitude avec le patient • Second recours


76

77

Drapeaux rouges

Alertes permettant de reconsidérer le problème:

- Douleur lombaire nocturne…

- Céphalée + photophobie + vomissements

- Purpura fébrile….

78

Des données de la science très actuelles…

Qu’est-ce qui nous permet de mettre en

œuvre une stratégie de prévention pour

nos patients pour chacune de ces

5 problèmes/pathologies ?

• 5 sujets de prévention :

– Statines en prévention primaire

– Cancer du sein

– Cancer de la prostate

– Vaccination anti-HPV

– Cancer colorectal

Vaccination anti-HPV

Kcol: incidence et mortalité

Kcol: Incidence et mortalité

Modélisation Dépistage vs Vaccination

• par rapport à la situation actuelle (dans laquelle prévaut le dépistage individuel), l’organisation du dépistage du cancer du col de l’utérus augmenterait le nombre de lésions précancéreuses diagnostiquées (+21,8 %) mais réduirait le nombre de cancers diagnostiqués et de décès liés à ces cancers (respectivement -16,1 % et -19,5 %) ;

• pour un taux de couverture vaccinale de 30 %, la vaccination des adolescentes de 14 ans, sans organisation du dépistage, aurait un impact épidémiologique limité (-11,2 %, -8,2 % et -6,1 % respectivement sur les lésions précancéreuses, les cancers et les décès) ;

• pour un taux de couverture vaccinale de 80 %, la vaccination des adolescentes de 14 ans, sans organisation du dépistage, aurait un impact épidémiologique plus important sur le nombre de lésions précancéreuses (-29,8 %). Son impact sur les cancers et les décès serait proche de celui de l’organisation du dépistage (respectivement -21,9 % et -16,3 %). L’impact de la vaccination avec une couverture de 80 % est légèrement supérieur à celui de l’organisation du dépistage pour le nombre de cancers diagnostiqués (réduction additionnelle de 6,9 % par rapport à celle obtenue par le dépistage organisé) et légèrement inférieur pour le nombre de décès (réduction inférieure de 3,9 % à celle obtenue par le dépistage organisé) ;

• par rapport à la situation actuelle, sur la base des ratios cout-efficacite , il vaut mieux, dans un premier temps, organiser le dépistage que de vacciner :

• - l’organisation du dépistage, sur le modèle alsacien, présente un

• rapport cout/efficacite de 22700 € par année de vie sauvée si on prend en compte la totalite des couts médicaux et un taux d’actualisation des couts et des bénéfices de 3 %, 11 100 € si on ne prend en compte que la part des couts supportés par l’Assurance maladie (respectivement 14 000 € et 6 900 € si on retient un taux de 1,5 % pour l’actualisation des bénéfices),

• - en l’absence de mise en place d’un dépistage organisé sur le modèle alsacien pour l’ensemble du territoire métropolitain, la vaccination avec un taux de couverture de 80% présenterait, par rapport à la situation actuelle, un rapport cout/efficacite de 45 200 € par année de vie gagnée si on prend en compte la totalite des couts médicaux, de 28 800 € si on ne prend en compte que la part des couts supportés par l’Assurance maladie en retenant un taux d’actualisation identique pour les couts et les bénéfices de 3 % (respectivement 22 200 € et 14 100 € si on retient un taux de 1,5 % pour l’actualisation des bénéfices),

• - en prenant comme point de référence le dépistage organisé, le rapport cout/efficacite de la vaccination avec un taux de couverture de 80 % s’établit à 55 500 € si on prend en compte la totalite des couts médicaux et un taux d’actualisation des couts et des bénéfices de 3 %, 35 400 € si on ne prend en compte que la part des couts supportés par l’Assurance-Maladie (respectivement 27 500 € et 17 500 € si on retient un taux de 1,5 % pour l’actualisation des bénéfices).

Le groupe de travail s’est fondé sur une modélisation de type mathématique et il a conclu qu’ON POUVAIT ESPERER UN BENEFICE SUPPLEMENTAIRE SUR LE NOMBRE DE CAS DE CANCER DU COL DE 16% (c’est-à-dire une diminution supplémentaire de 16% des cas de cancer, on ne parle pas de mortalité) DUVACCIN PAR RAPPORT AU DEPISTAGE ORGANISE. MAIS QUE CE BENEFICE SUPPEMENTAIRE N’APPARAITRAIT QUE DANS 70 ANS. De plus, ce maigre bénéfice ne pourrait être observé que si trois conditions irréalistes se réalisaient : • 1- il faudrait que le vaccin maintienne le maximum d’efficacité qui lui est

attribué, de 70%, pendant 70 ans • 2- que le taux de vaccination des jeunes filles soit au minimum de 80%

pendant 70 ans • 3- que le vaccin ne nécessite aucun rappel Si une seule de ces conditions n’était pas remplie, on ne pourrait espérer aucun bénéfice supplémentaire de la vaccination par le vaccin contre le papillomavirus par rapport au dépistage organisé, malgré son coût exorbitant et les risques qu’il fait courir à des jeunes filles en bonne santé.

Dépistage: 10 critères OMS La liste suivante de critères est extraite de l’ouvrage «Principes et pratique du dépistage des maladies » publié par l’OMS en 1970 .

• 1) La maladie dont on recherche les cas constitue une menace grave pour la santé publique.

• 2) Un traitement d'efficacite démontrée peut etre administré aux sujets chez lesquels la maladie a éte décelée.

• 3) Les moyens appropriés de diagnostic et de traitement sont disponibles.

• 4) La maladie est décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique.

• 5) Une épreuve ou un examen de dépistage efficace existe.

• 6) L'épreuve utilisée est acceptable pour la population.

• 7) L'histoire naturelle de la maladie est connue, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique.

• 8) Le choix des sujets qui recevront un traitement est opére selon des critères préétablis.

• 9) Le cout de la recherche des cas (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) n’est pas disproportionné par rapport au cout global des soins médicaux.

• 10) La recherche des cas est continue et elle n’est pas considérée comme une opération exécutée « une fois pour toutes ».

Grille de lecture d’une recommandation (HAS 2000)

GRADE

GRADE (2)

Dépistage du cancer du sein

Efficacité du dépistage: • Pas d’évolution de la courbe de mortalité par cancer du

sein (1) • Métaanalyse de la Cochrane (2):

– 7 essais, 600 000 femmes – Études les - biaisées: pas d’efficacité – Études les + biaisées: bénéfice

1. Guérin S, Doyon F, Hill C.La fréquence des cancers en France en 2006 et les

évolutions de la mortalité depuis 1950 et de l’incidence depuis 1980. Bull Cancer 2009; 96:51-57

2. LaGøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub5

• Postulat (2):

– Le dépistage réduit la mortalité de 15% à 13 ans

– Le surdiagnostic et le surtraitement sont de 30%

• Soient:

– 2000 femmes invitées sur 10 ans

– 1 mort par cancer du sein évitée

– 10 femmes traitées inutilement

– 200 femmes en situation de détresse psychologique, anxiété, incertitude pour résultat faussement +

LE CANCER DE LA PROSTATE

• En France c’est le plus fréquent des cancers

• En 2005: 62245 nouveaux cas

• C’est la 2e cause de mortalité par cancer chez l’homme

• Représente 10 décès/100 décès par cancer chez l’homme

LAUNOY guy ;Questions de santé publique; N° 4; Avril 2009

Part relative des différentes localisations cancéreuses dans l’augmentation de l’incidence des

cancers en France

http://SEER.cancer.gov

Incidence des cancers(EU 2003)

Rang Incidence

1 Peau

2 Prostate

3 Sein

4 Poumon

5 Côlon

Incidence, DC (EU 2003)

Rang Incidence DC

1 Peau Poumon

2 Prostate Côlon

3 Sein Sein

4 Poumon Pancréas

5 Côlon Prostate

Incidence, DC, Années de vie perdues (EU 2003)

Rang Incidence DC Années de vie

perdues

1 Peau Poumon Poumon

2 Prostate Côlon Sein

3 Sein Sein Côlon

4 Poumon Pancréas Pancréas

5 Côlon Prostate Leucémies

Dosage du PSA total

• Au quotidien s’est développée une pratique de dépistage individuel par le test de dosage du PSA

• Mortalité a diminué de 2,1% entre 1990 et 2006, alors que l’incidence X 3

• Une diminution est retrouvée dans les pays ou l’utilisation des tests est faible (en rapport avec amélioration prise en charge ?).

• En 2005 en France 25000 prostatectomies totales contre 5000 au RU pour la même mortalité par CaP

Seuil de décision PSA total: 4 ng/ml

• Sensibilité 75% • Probabilité d’avoir un test + quand le sujet est malade

• Spécificité 90% • Probabilité d’avoir un test – quand le sujet n’est pas malade

• VPP: 30% • Probabilité que le diagnostic soit vrai si le Test est +

• VPN 90% • Probabilité que le diagnostic soit faux si le Test est -

• NB: PSA > 4 = 10% des hommes de 50 à 75 ans.

Welch; dois je me faire tester pour

le K; Presses université Laval

Vecteurs de croissance de différents types de cancer

Taille

Taille à laquelle le

K provoque le DC

Taille à laquelle le

K donne des

symptômes

Temps DC par d’autres

causes

Cellule anormale

Non progressif

Très lent

Lent Rapide

4 groupes différents

• Ceux pour qui le K devient clinique, dont le pronostic n’est actuellement modifié par aucun traitement et dont le dépistage n’aurait pas modifié la situation.

• Ceux dont le cancer évolue si vite qu’aucun dépistage ne peut améliorer la situation.

• Ceux dont la maladie dépistée n’aurait jamais évolué et qui ne nécessitent donc aucun traitement.

• Ceux asymptomatiques, qui bénéficient réellement d’un traitement auquel ils n’auraient pas eu accès sans le dépistage

Questions ?

• Pouvons-nous identifier avec une efficacité suffisantes les hommes que menace réellement leur K de la prostate ?

• Avons-nous des preuves de l’efficacité et de l’intérêt pour le patient d’un traitement radical d’un cancer dépisté par le seul PSA ?

• Est-il prouvé qu’un programme de dépistage systématique soit efficace ?

PSA et dépistage des K localisés de la prostate

Les essais randomisés

Essai étatsunien (PLCO)

• 76693 hommes de 50 à 74 ans entre 1993 et 2001

• Suivi prévu: 13 ans

• Résultats intermédiaires à 9 ans

Essai étatsunien (PLCO)

•Mortalité dans le groupe dépistage plus élevé de 11% sans différence significative.

•Groupe dépistage: K prostate chez 9% des participants contre 7,8% dans le groupe témoin

•Commentaires: résultats en défaveur du dépistage. Attendre les résultats finaux.

Essai européen (Erspc)

Commentaires

• Le nombre de cancers de la prostate mortel a été abaissé de 20% dans le groupe Dépistage (Résultats statistiquement significatif).

• Pour arriver à ce résultat on a exclu les 2 tranches d’âge extrême (moins de 55 et plus de 69 ans) ce qui était semble t il prévu dans le protocole initial.

• L’inclusion de ces tranches d’âge conduit à une baisse de la mortalité de 15%, non significative

En résumé

• Sur une durée de suivi moyenne de 9 ans:

– Une homme de 55 à 69 ans qui ne pratique pas de dépistage a environ 4 chances sur mille de mourir d’un cancer de la prostate.

– Celui qui pratique un dépistage par PSA +/- TR voit cette probabilité baisser à 3/ 1000.

Méta-analyse de Djulbegovic BMJ 2010

• ERSPC

• ERSPC France

• Gothenburg

• PLCO

• Norrköping

• Quebec

> 340 000 patients

Dépistage Témoins

72 890 89 353

42 590 42 191

9 952 9 952

38 343 38 350

1 494 7 532

31 133 15 353

Les mortalités

Autrement dit

Grâce au dépistage systématique :

Vous mourrez à la même date, de la meme chose…

…mais vous aurez profité plus longtemps de votre cancer !

Essais comparatifs randomisés du dépistage des cancers du sein par mammographie

Essais globalement fiables

Principales caractéristiques Mortalité Totale (%) Mortalité par cancer du

sein (%)

M T Stat M T Stat

Malmö-1, début en 1976, 42000 femmes, âge 44-68

ans, suivi 13 ans 12,03 12,23 NS 0,42 0,51 NS

NBSS-1, début en 1980, 50000 femmes, âge 40-49


NBSS-2, début en 1980, 40000 femmes, âge 50-59

ans, suivi 13 ans 3,72 3,50 (a) NS 0,54 0,53 (a) NS

Ukccr, début en 1991, 160000 femmes, âge 40-49


a = un dépistage par examen clinique annuel a été proposé au groupe témoin

Essais comparatifs randomisés du dépistage des cancers du sein par mammographie

Méta-analyse de méthodologie correcte

Principales caractéristiques Mortalité totale (%) Mortalité par cancer du

sein (%)

M T stat M T stat

Cochrane, 132000 femmes, suivi 13 ans, inclus Malmö-1,

NBSS-1 et NBSS-2 9,6 8,6 NS 0,39 0,41 NS

Uspstf, 456000 femmes, suivi 13 ans, inclus tous les essais

sauf Edinbourg et UkCCR ND ND ND 0,31 0,41 P<0,05

ND= résultat non disponible

Rapport bénéfices-risques d’après les auteurs de la Méta-analyse du Réseau Cochrane

• Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant 10 ans, une a sa vie prolongée

• 10 femmes en bonne santé, qui n’auraient jamais été déclarées cancéreuses en l’absence de dépistage, sont diagnostiquées comme ayant un cancer et traitées inutilement

Recommandation Has 2004 Information des hommes…

Le groupe de travail de l ’ANAES rappelle qu ’ il est recommandé que l’information :

• soit hiérarchisée,

• présente les bénéfices attendus des soins envisagés avant leurs inconvénients et risques éventuels

• précise les risques graves, y compris exceptionnels, c’est-à-dire ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une fonction vitale,

• qu’elle soit compréhensible.

• Il est également recommandé que cette information soit personnalisée et transmise selon le rythme et les connaissances du patient.

Médecine centrée sur le patient

• Mc WHINNEY (1989): le médecin essaie d’entrer dans le monde du patient, pour voir la maladie avec ses yeux

• STEWARD (1995): – Explorer à la fois la maladie et ses représentations chez le

patient – Comprendre la personne – Trouver des bases communes pour la prise en charge – Incorporer la prévention et la promotion de la santé – Développer la relation médecin-patient – Être réaliste

Données Actuelles de la Science

État et circonstances cliniques

Préférences et

comportement

du patient

Haynes B & al. EBMJ 2002;7,2:36-8.

Compétence clinique

Quelles sont les étapes pour construire une décision partagée avec les

patients

Comment décider ensemble?

• Communicating evidence for participating decision making. Epstein, 2004.

• Revue de la littérature indexée Medline de 1966 à 2003 • Recense les méthodes et outils disponibles pour

partager la décision • Outils:

– Vocabulaire: termes généraux – Chiffres (pourcentages, proportions) – Représentations graphiques – Outils d’aide à la décision (arbres décisionnels,

informatique)

• Méthode

07/10/2011 138

Les étapes de la décision partagée

1. Comprendre le vécu et les attentes du patient (et de sa famille)

2. Construire un réel « partenariat »

3. Informer des données actuelles de la science, y compris les incertitudes

4. Exposer clairement la décision

5. Vérifier la compréhension et le partage de la décision

Epstein 2004

07/10/2011 139

1.Comprendre le vécu et les attentes du patient (et de sa famille)

Patient et médecin doivent avoir la même vision:

• des objectifs

• de l'importance de la décision à prendre.

Comment l’explorer?

Qu’attendez-vous de cette consultation ?

Qu’est-ce qui vous qui gêne le plus dans….?

Pour vous, à quoi sont dus vos symptômes?

07/10/2011 140

2.Construire un réel « partenariat »

• Ecouter avec empathie

• Dire combien la décision est complexe ou difficile

• Exprimer que l'on a compris le patient

• Améliorer son implication et celle de sa famille

• Proposer formellement que la décision soit vraiment partagée

Cette approche établit la confiance et facilite la communication des informations importantes.

07/10/2011 141

3.Informer des données actuelles de la science…

• En général, les patients souhaitent plus d'information de la part de leur médecin qu'ils n'en reçoivent.

• Les patients hésitent à poser des questions: – Parce qu’ils n’arrivent pas à les formuler

– Parce que qu’ils hésitent à les poser

– le médecin doit anticiper ces questions et en discuter.

07/10/2011 142

3…y compris les incertitudes • C’est difficile d’exprimer l’incertitude:

– éviter d'en discuter peut empêcher une totale compréhension d'une décision grave par le patient.

– trop en parler peut également poser problème en

faisant perdre confiance à certains patients. • Limites de la connaissance actuelle: = imperfection inhérente à l'évolution de la science

médicale elle-même . = et non à l'incompétence du praticien.

07/10/2011 143

4.Exposer clairement la décision

• Préalable: avoir déjà intégré les preuves cliniques et les valeurs du patient.

• Pour des options différentes mais équivalentes:

• aucune de raison d'en privilégier une • il faut les présenter impartialement.

• Quand la balance bénéfice-risque est plus claire, on peut

proposer une ligne de conduite correspondant: • au mieux à la fois aux données actuelles de la science • et aux objectifs du patient.

• Il faut montrer:

• ce qui est fondé sur les preuves scientifiques • ce qui relève de l'expérience ou des choix personnels (ex:les

options religieuses ou financières, les convenances personnelles).

07/10/2011 144

5.Vérifier la compréhension et le partage de la décision

• Risque= perdre le patient lors des étapes précédentes.

• Vérifier sa compréhension: • « était-ce compréhensible ? » suffit …

• Dans des situations complexes,

• demander au patient de récapituler ce qu'il (elle) comprend • et le pourquoi de ce choix.

• S'il apparaît:

• que le patient n'a pas compris, • semble être d'accord, mais appréhende, • ou est franchement en désaccord,

• Il faut à nouveau l'interroger sur ses valeurs, son opinion et

ses attentes, ou fournir des informations plus précises. 07/10/2011 145

Les étapes de la décision partagée

1. Comprendre le vécu et les attentes du patient (et de sa famille)

2. Construire un réel « partenariat »

3. Informer des données actuelles de la science, y compris les incertitudes

4. Exposer clairement la décision

5. Vérifier la compréhension et le partage de la décision

Epstein 2004

07/10/2011 146

La relation négociée

Autonomie

Coopération

Dépendance

Passivité

Contrôle

Expertise

Partenariat

Facilitation

+

GIRARD G., GRAND'MAISON P. L'approche négociée, modèle de relation patient-médecin Médecin du Québec. 1993; 28: 29-39.

+ +

+

La médecine est l’art de l’incertitude,

la science de la probabilité

A Huxley

L’expérience est le nom que

l’on donne à ses erreurs

Oscar Wilde

Documents

La Décision Médicale - dumg-tours.fr · Médecine Mai 2010 . La relation médecin patient Agenda du médecin Agenda du patient Histoire du problème Croyances Nature du problème