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ELSEVIER Available online at www.sciencedirect.com 8CIENI~E (~DIRECT • Nutrition clinique et rndtabolisme 20 (2006) $55-$59 NUTRITION CUNIQUE www.elsevier.com/locate/nutcli La Ddnutrition de la personne gde Malnutrition of the elderly X. HObuterne POle Digestif Service de Gastro-ent~rologie et Nutrition, HOpital de l'Archet 2, 06202 Nice Cedex 03, France Mots clOs : Sujet gg6 ; Sarcopdnie ; Gastronomie ; Citrulline ; CornplOments nutritionnels oraux 1. Introduction I1 para~t aujourd'hui 6vident que la personne figOe (PA) est particulibrement ~t risque de dOnutrition, qu'elle justifie ~t ce titre un dOpistage et une prise en charge prOcoce. En rOalitO, des avancOes importantes sont survenues au cours de ces vingt dernibres annOes et ont permis que cette 6vidence s'impose aujourd'hui ~t nous. Au cours de cet 6ditorial nous soulignerons les travaux qui ont dOmontr6 l'importance des probl~mes nutritionnels et leurs consOquences, ceux qui ont permis une meilleure comprOhension des problbmes mdta- boliques de la PA puis ceux qui ont soulign6 l'importance de la prise en charge nutritionnelle. Enfin, nous tenterons de faire une prospective pour dire ce que devrait 6tre le futur de la prise en charge nutritionnelle de la PA. 2. l~pid@miologie et consOquenees de la dOnutrition chez la personne ~gOe La prdvalence de la dOnutrition dOpend des outils utilisOs pour le diagnostic et du lieu off se trouvent les personnes 6tu- diOes. Les principaux outils disponibles sont l'anthropomO- trie, la biologie, ou des outils composites tels que le Mini Nutritional Assessment [ 1]. Le GNRI (Geriatric Nutritional Risk Index) semble particulibrement prometteur pour dOter- miner le risque li6 ~t la ddnutrition chez la PA [2]. De tr~s nombreuses 6tudes ont 6t6 menOes chez les personnes ~gOes vivant au domicile, institutionnalisOes ou hospitalisdes. Les grandes 6tudes 6pidOmiologiques europdennes comme l'6tude Euronut-SENECA [3] ou amdricaines comme la NHANES I [4] ont montr6 qu'environ 4 % des personnes figdes thOoriquement en bonne santo qui vivent ~ domicile sont dOnutries. En institution, chez les personnes ~gOes plus dOpen- dantes, cette prdvalence avoisine 15 ~t 38 %. Enfin, ~t l'hSpital, o0 s'additionnent les effets de la polypathologie, de la douleur, de la dOtresse psychologique et d'une prise en charge nutrition- nelle souvent insuffisante, la prdvalence de la ddnutrition peut atteindre 50 ~ 60 % des malades ~tgOs. Par exemple Weinsier et al. [5] ont rapport6 que prbs de la moiti6 des patients ~gOs hospitalisOs pr6sentait un 6tat nutritionnel altOrO. Les consO- quences de la ddnutrition sur la morbidit6 et la mortalit6 sont maintenant tr~s clairement ddmontrOes, en particulier chez la personne ftgOe. Elle augmente les complications, la durOe d'hospitalisation, la mortalit6 et le coot des soins. ROcemment, nous avons dOmontr6 que le fait de prOsenter une ddnutrition sdvbre augmentait par 4 et de manibre inddpendante, le risque de contracter une infection h l'hSpital [6]. Un des grands progr~s de ces vingt dernibres annOes est la reconnaissance de la sarcopdnie comme marqueur de vul- nOrabilit6 chez la PA. C'est Irwin Rosenberg alors directeur du <~ Jean Mayer Human Nutrition Research Center of Aging >~ ~t Boston qui le premier, en 1989, a propos6 le terme de sarcopOnie [7]. I16crivait alors : << No decline with age is more dramatic or potentially more functionally sig- nificant than the decline in lean body mass. Why have we not given it more attention ? Perhaps it needs a name derived from the Greek. I'll suggest a couple : sarcomalacia or sarcopenia >,. La sarcopOnie correspond ~ une perte invo- lontaire de masse musculaire chez une PA bien portante. Les donndes de la NHANES III ont permis de dOterminer la prOvalence de la sarcopdnie ainsi que ses consdquences sur Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rOservds.

La Dénutrition de la personne âgée

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8CIENI~E ( ~ D I R E C T •

Nutrition clinique et rndtabolisme 20 (2006) $55-$59

NUTRITION CUNIQUE

www.elsevier.com/locate/nutcli

La Ddnutrition de la personne gde

Malnutrition of the elderly

X. HObuterne

POle Digestif Service de Gastro-ent~rologie et Nutrition, HOpital de l'Archet 2, 06202 Nice Cedex 03, France

Mots clOs : Sujet gg6 ; Sarcopdnie ; Gastronomie ; Citrulline ; CornplOments nutritionnels oraux

1. Introduction

I1 para~t aujourd'hui 6vident que la personne figOe (PA) est particulibrement ~t risque de dOnutrition, qu'elle justifie ~t ce titre un dOpistage et une prise en charge prOcoce. En rOalitO, des avancOes importantes sont survenues au cours de ces vingt dernibres annOes et ont permis que cette 6vidence s ' impose aujourd'hui ~t nous. Au cours de cet 6ditorial nous soulignerons les travaux qui ont dOmontr6 l ' importance des probl~mes nutritionnels et leurs consOquences, ceux qui ont permis une meilleure comprOhension des problbmes mdta- boliques de la PA puis ceux qui ont soulign6 l ' importance de la prise en charge nutritionnelle. Enfin, nous tenterons de faire une prospective pour dire ce que devrait 6tre le futur de la prise en charge nutritionnelle de la PA.

2. l~pid@miologie et consOquenees de la dOnutrition chez la personne ~gOe

La prdvalence de la dOnutrition dOpend des outils utilisOs pour le diagnostic et du lieu off se trouvent les personnes 6tu- diOes. Les principaux outils disponibles sont l 'anthropomO- trie, la biologie, ou des outils composites tels que le Mini Nutritional Assessment [ 1]. Le GNRI (Geriatric Nutritional Risk Index) semble particulibrement prometteur pour dOter- miner le risque li6 ~t la ddnutrition chez la PA [2]. De tr~s nombreuses 6tudes ont 6t6 menOes chez les personnes ~gOes vivant au domicile, institutionnalisOes ou hospitalisdes.

Les grandes 6tudes 6pidOmiologiques europdennes comme l'6tude Euronut-SENECA [3] ou amdricaines comme la

NHANES I [4] ont montr6 qu'environ 4 % des personnes figdes thOoriquement en bonne santo qui vivent ~ domicile sont dOnutries. En institution, chez les personnes ~gOes plus dOpen- dantes, cette prdvalence avoisine 15 ~t 38 %. Enfin, ~t l'hSpital, o0 s'additionnent les effets de la polypathologie, de la douleur, de la dOtresse psychologique et d'une prise en charge nutrition- nelle souvent insuffisante, la prdvalence de la ddnutrition peut atteindre 50 ~ 60 % des malades ~tgOs. Par exemple Weinsier et al. [5] ont rapport6 que prbs de la moiti6 des patients ~gOs hospitalisOs pr6sentait un 6tat nutritionnel altOrO. Les consO- quences de la ddnutrition sur la morbidit6 et la mortalit6 sont maintenant tr~s clairement ddmontrOes, en particulier chez la personne ftgOe. Elle augmente les complications, la durOe d'hospitalisation, la mortalit6 et le coot des soins. ROcemment, nous avons dOmontr6 que le fait de prOsenter une ddnutrition sdvbre augmentait par 4 et de manibre inddpendante, le risque de contracter une infection h l'hSpital [6].

Un des grands progr~s de ces vingt dernibres annOes est la reconnaissance de la sarcopdnie comme marqueur de vul- nOrabilit6 chez la PA. C 'es t Irwin Rosenberg alors directeur du <~ Jean Mayer Human Nutrition Research Center of Aging >~ ~t Boston qui le premier, en 1989, a propos6 le terme de sarcopOnie [7]. I16crivait alors : << No decline with age is more dramatic or potentially more functionally sig- nificant than the decline in lean body mass. Why have we not given it more attention ? Perhaps it needs a name derived from the Greek. I ' l l suggest a couple : sarcomalacia or sarcopenia >,. La sarcopOnie correspond ~ une perte invo- lontaire de masse musculaire chez une PA bien portante. Les donndes de la NHANES III ont permis de dOterminer la prOvalence de la sarcopdnie ainsi que ses consdquences sur

Correspondance. Adresse e-mail : [email protected]

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Sarcop~nie

faiblesse muscula ire

$ chutes

T fractures

$ Activit~

$ autonomie d~pendance

$ besoins ~nerg~tiques $ oxydation des graisses

T stockage des gra isses

T ob~sit~

Insulino- r~sista nce

l $ diab~te de type 2

1

$ r~serves prot~iques

$ d~fenses immunitaires

1 Retard de

infections cicatrisation

Figure 1 : ConsEquences de la sarcopdnie

les performances physiques de 4504 adultes de plus de 60 ans [8]. Ainsi aux USA, 59 % de femmes des plus de 60 ans souffrent de sarcopEnie modErde et 10 % de sarcopE- nie sEvbre. Chez les hommes, la prevalence de la sarcopEnie est moindre (45 % de sarcopdnie modErEe et 7 % de sarco- pdnie sEvEre).

Les consequences de la sarcopdnie sont multiples et sont rEsumdes dans la figure 1. Ses consequences sur les performances physiques sont Evidentes et ont EtE claire- ment mises en Evidence (8-11). Dans la NHANES III, la sarcopEnie Etait associEe ~ une difficultE pour rEaliser des activitEs de la vie courante comme marcher 800 mbtres, se lever d'une chaise, porter 5 kg, preparer ?~ manger. En moyenne chez la femme et chez l 'homme, l 'existence d'une sarcopEnie severe augmentait par 3 et par 2 et de manirre indEpendante le risque de ne pouvoir rdaliser ces activitds [8]. Ainsi en extrapolant ces chiffres, on a pu cal- culer que 16,1 millions d'AmEricains souffraient de sarco- pEnie modErEe et 4,7 millions de sarcopEnie severe. Les consequences de la sarcopdnie sur le coot des soins sont Egalement trbs importantes. Par ailleurs, la sarcopEnie est habituellement associEe ?a l'ostEopEnie [12], ce qui place la personne figEe dans une situation ~t risque de fracture. Le taux Elevd de chutes observe chez les personnes ~gdes ins- titutionnalisEes est une consequence de la sarcopdnie [13] et il a EtE montrE que le risque de fracture du col du femur Etait inversement proportionnel au niveau d' activitE physi-

que [14]. La sarcopEnie est Egalement associEe a une aug- mentation de la morbiditd et de la mortalitd [9]. En effet, une diminution des reserves protdiques musculaires chez un sujet ambulatoire a des consequences importantes voir dramatiques en cas d'agression.

3. Particularit~s m~taboliques de la personne ~g~e

De trbs nombreux travaux majoritairement fran~ais et amE- ricains ont ddmontrE au cours de ces vingt dernirres annEes que les PA prEsentaient des particularitEs mEtaboliques qui favorisent la survenue de la dEnutrition et qui rendent la renutrition plus difficile et moins efficace.

3.1. Troubles du contrNe de l'app~tit

L'Etude systEmatique des ingesta des malades ~grs hospita- lisEs montre que ceux-ci sont bien infErieurs aux apports recommandEs [15-16]. Si la carence d'apport alimentaire n'est pas la seule cause de la dEnutrition chez la personne ~gEe, elle exerce un rrle primordial dans son dEterminisme. Le stress engendrE par la maladie et par l'hospitalisation, aboutit h une diminution importante de la prise alimentaire pendant plusieurs jours et fait ainsi entrer la personne ggEe dans un redoutable cercle vicieux : anorexie/dEnutrition/ morbiditE [17]. A la suite d'une chirurgie rrglEe orthopEdi-

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que [ 18] ou colique [19], la balance EnergEtique est constam- ment negative et, ?~ distance de ces interventions, les sujets ages ne parviennent pas ?a augmenter leurs ingesta au-dessus de leurs besoins EnergEtiques de maintenance. Ce phEno- m6ne a dtd particulibrement bien mis en Evidence par Roberts et al. [20] qui ont EtudiE 35 volontaires sains, jeunes et ages. Ils leur ont fait subir une restriction alimentaire de 800 kcal/ j pendant 21 jours, puis les sujets avaient libre accbs ?a l'ali- mentation et Etaient suivis pendant 46 jours. Aprbs la pEriode de restriction alimentaire, les volontaires jeunes et ages avaient perdu environ 2 kg. Au cours de la seconde pEriode de l'Etude, les sujets jeunes prdsentaient une augmentation rapide de leurs ingesta qui devenaient supErieurs de 20 ?a 40 % h leurs besoins de maintenance, et regagnaient rapide- ment le poids qu'ils avaient perdu. ,~ l'inverse, les sujets ages dtaient incapables d'augmenter leur prise alimentaire et, un mois aprbs la pEriode de restriction EnergEtique, ils n'avaient pas corrigE leur deficit pondEral. Ainsi, mSme chez des sujets sains non stresses, la correction d'un deficit pondEral ne se fait pas chez des sujets ages qui sont incapables de develop- per une hyperphagie compensatrice comme les sujets plus jeunes. Des perturbations du contr61e de l'appdtit propres aux PA sont probablement responsables de cette anomalie et ont EtE suggErEes par certains [21-22]. Les mEcanismes des troubles du contr61e de l'appdtit les sujets ages sont encore imparfaitement compris mSme si on a pu Evoquer le r61e du vieillissement du tube digestif, du taux ElevE de cholEcysto- kinine ainsi, que des modifications de sEcrEtion de la leptine. Ils pourraient avoir certaines similitudes avec les mEcanis- mes qui aboutissent 7t la sarcopEnie et lh encore, le rEle des cytokines pro-inflammatoires semble majeur [23]. La ghrE- line [24] para~t tr~s fortement impliquEe dans la regulation de la prise alimentaire ~ court terme et de la balance EnergEti- que, ~ long terme. Chez l'homme, on a pu mettre en Evidence une augmentation des concentrations circulantes de ghrEline avant un repas, qui diminuent apr~s celui-ci [25]. Une Etude rEcente suggbre que si la leptine est un bon reflet de la masse grasse, la ghrEline est corrE1Ee a la masse musculaire [26]. La ghrEline pourrait ainsi ~tre diminuEe chez la PA sarcopEni- que et ~tre impliqude dans le ddterminisme de l'anorexie de la PA [27-28].

3.2. Ris is tance gt la renutrition

En 1994 nous avions dEmontrE pour la premiSre fois que pour des apports 6nergdtiques identiques la prise pondErale Etait moindre chez des sujets ages que chez des sujets plus jeunes (4,7 kg vs 6,3 kg en 27 jours en moyenne) [29]. I1 en Etait de mSme pour les param&res nutritionnels biologiques qui s'amElioraient plus chez les sujets jeunes que chez les PA alors que le statut inflammatoire &ait identique dans les deux groupes EtudiEs. Dans un autre travail, nous avions dEmontrE que le gain de masse musculaire apr~s 21 jours de renutrition par alimentation entErale cyclique 6tait moindre, pour des apports EnergEtiques et protEiques identiques chez

des PA que chez des sujets plus jeunes [30]. Plusieurs Etudes rdalisEes chez l'animal confirment bien que l'age est un obs- tacle h la renutrition. Mosoni et al. [31] ont fait jefiner puis ont renourri des rats de 12 et de 24 mois. Si la renutrition res- taurait le poids et le contenu en protEine du foie et du tube digestif dans les deux groupes, elle ne restaurait le poids et le contenu en protEine des muscles que chez les rats jeunes. Ce phEnombne semblait essentiellement dfi ?a une protEolyse plus ElevEe chez les rats ages que chez les rats jeunes. Dans un autre travail, Walrand et al. [32] ont induit une dEnutri- tion chez des rats ages de 3 mois ou de 22 mois. Le gain pon- ddral observe au cours de la renutrition Etait constamment plus important dans le groupe de rats jeunes que dans le groupe de rats ages.

3.3. Troubles du m~tabolisme ~nergdtique protgique

La moindre efficacitE de la renutrition liEe ~t l 'age est la consequence probable de perturbations mEtaboliques complexes. I1 a par exemple 6t6 ddmontr6 qu'en nutrition parentdrale, chez des malades cliniquement stables, l 'oxy- dation des substrats dtait diffErente chez les sujets jeunes et ages [33]. Ce fait semble pouvoir &re attribu6 h des phdno- m~nes de resistance h l'insuline lids h l'age. Mais la dEmons- tration par Boirie et al. [34], d 'une augmentation de l'extraction splanchnique des acides amines est peut-&re en mesure d'expliquer en partie la resistance ~t la renutrition de la PA. En effet, ces auteurs ont dEterminE le mEtabolisme protdique splanchnique chez des sujets jeunes et ~gEs au cours d'un repas standard en utilisant la 13C leucine adminis- tree par voie intraveineuse et la 2H 3 leucine par voie orale.

Ils ont ainsi pu dEmontrer que l'extraction splanchnique de la leucine est deux fois plus 61evEe chez le sujet age que chez le sujet jeune. Ceci pourrait expliquer pourquoi dans les deux Etudes prEcEdentes [31-32], la renutrition qui semblait moins efficace pour corriger la dEnutrition au niveau muscu- laire et du poids corporel corrigeait de mani~re identique ses consequences hEpatiques et intestinales.

Les travaux de l'6quipe de Volpi et al. qui ont mesurE l'enrichissement artEriel et veineux d'un t r aceur (2H 5-

phE nylalanine) sur la j ambe, ce qui permet d'dvaluer la syn- th~se et le catabolisme protEique musculaires, ont permis une meilleure comprehension des troubles mdtaboliques de la PA [35]. Si l'administration d'acides amines positive la balance protEique musculaire de manibre identique chez des sujets jeunes et des sujets ages [36], l'administration d'un melange d' acides amines et de glucose (ce qui se rapproche d'une situation physiologique) entra~ne une augmentation bien plus importante de la balance protdique musculaire chez les sujets jeunes que chez les sujets ages [37] (Figure 2). Ceci traduit sans doute un effet anabolique moin- dre de l'insuline chez la personne agde en raison d'un phd- nombne de resistance ?a l'insuline.

Des travaux rEcents de l'Equipe de Luc Cynober suggb- rent que la citrulline pourrait avoir un intdr~t tout particulier

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70

60

,c_ E 50

,.5'~ a0

! i o ; -~o

r~ -20

-30 Basal AA :l: glucose

• Jeu nes, AA

• Agds, AA

[ ] Jeunes, AA + glucose

[ ] Agds, AA + glucose

Figure 2 : Balance prot6ique musculaire nette ~t l'6tat basal et aprbs une charge en acides amin6s ou en acides arnin6s et glucose chez des sujets jeu- nes ou ~g6s. D'aprbs E Volpi et al. (35-37).

pour pr6venir ou traiter la perte de masse musculaire chez la PA [38].

4. Support nutrit ionnel chez la personne ~g~e

De trSs nombreuses 6tudes ont d6montr6 l'intdret de la prise en charge nutritionnelle chez les PA. Ces vingt derniSres ann6es ont vus d'dnormes progrbs darts la technologie de la nutrition parentdrale (NP) et de la nutrition entdrale (NE). Si la NP n'est indiqude que chez les malades qui pr6sentent des fonctions digestives s6vbrement alt6r6es, la NE peut ~tre propos6e trSs prdcocement chez les PA ddnutries qui ont r6duit leurs ingesta [39]. La gastrostomie percutande endos- copique (GPE) est maintenant conseillde chez les sujets chez qui la dur6e pr6visionnelle de la NE est supdrieure ~t trois semaines [40]. Cependant, la pose d 'une GPE chez une PA reste une ddcision difficile qui pose des problbmes ?~ la fois m6dicaux et 6thiques [41]. La qualit6 des suppl6ments nutritifs oraux (SNO) propos6s par les laboratoires a 6nor- m6ment progress~ au cours de ces 20 dernieres anndes. Les produits dont la palatabilit6 s'est nettement amdlior6e sont maintenant parfaitement toldr6s sur le plan digestif. I1 est certain que leur prescription doit atre accompagnde de conseils didtdtiques et d'explications sur les modalit6s et l ' in t6ra t du t ra i tement . Une m6ta-ana lyse publi6e en janvier 2006 [42] a 6valu6 l'int6rat des SNO chez les sujets de plus de 65 ans ddnutris ou h risque de ddnutrition (hors r6animation et cancer). Cinquante-cinq essais th6rapeuti- ques randomis6s incluant 9.187 malades ont 6td retenus. La plupart des essais ont 6t6 conduits ~ l 'h6pital (74 % des patients, 25 essais) mais aussi h domicile (16 % des patients, 21 essais) ou en institution (maison de retraite, soins de lon- gue durde, 10 % des patients, 9 essais). Les compl6ments nutritionnels apportaient 175 h 1.000 kcal/jour, 10 ?a 63 g de prot6ines/jour, pendant 10 jours h 18 mois.

Les r6sultats montrent que la prise en charge nutrition- nelle est efficace pour obtenir une prise de poids (OR : 2,13 ; IC : 1,78-2,49) que ce soit h l'h6pital, en ambulatoire ou en institution. La prise en charge nutritionnelle permet de dimi-

nuer le risque de d6cbs (OR : 0,86 ; IC : 0,74-1,00) en parti- culier chez les PA hospitalis6es d6nutries (OR : 0,66 ; IC : 0,49-0,90) et chez les patients figds institutionnalisds non ddnutris (OR : 0,46 ; IC : 0,25-0,86). L'effet sur la mortalit6 n'est pas statistiquement significatif dans les groupes de sujets vivant ?~ domicile ou chez les PA hospitalis6es et ins- titutionnalis6s lorsque le statut nutritionnel initial des patients n'est pas pris en compte. La prise en charge nutri- tionnelle permet de diminuer le risque de complications, pour les patients d6nutris et non ddnutris hospitalisds (OR : 0,72 ; IC : 0,53-0,97), mais non h domicile ou en institution. Les auteurs concluent que l'efficacit6 des SNO est principa- lement observ6e chez les PA hospitalisdes, surtout lorsqu'elles ont initialement d6finies comme d6nutries. Les SNO pourraient 6galement diminuer le coot des soins [43].

5. Conclusion

I1 est incontestable qu' au cours de ces vingt dernibres anndes

la ddnutrition de la PA s'est impos6e comme un problbme de santd publique h part entibre. I1 faut maintenant qu'i l soit reconnu comme tel, ce qui permettra de syst6matiser son ddpistage et donc sa prise en charge dans les 6tablissements de soins et de lancer des campagnes de d6pistage pour la population gdndrale. La sarcop6nie qui fait le lit de la d6nu- trition doit dgalement ~tre reconnue et, h l 'heure ou le ddpis- tage de l 'ost6oporose et la mesure de la densit6 osseuse par DEXA sont maintenant rembours6s par l 'assurance maladie, il semble facile au cours du marne examen de mesurer la masse musculaire. Encore faudrait-il que nous disposions de normes europdennes permettant de d6finir clairement la masse musculaire (( normale >> et ainsi les critbres de sarco- p6nie mod6r6e et sdvSre. La recherche dans le domaine de la ddnutrition de la PA dolt encore s'intensifier, ce qui permet- tra de mieux comprendre les particularit6s m6taboliques de la PA. Celle-ci doit permettre h partir de travaux r6alisds chez l 'animal de mettre en place des 6tudes cliniques visant h amdliorer les performances m6taboliques des PA. Elle dolt concerner des manipulations nutritionnelles mais aussi, pourquoi pas des mddicaments. A quand le bisphophonate de la sarcop6nie ? A quand la pilule qui donne de l'appdtit ? I1 parait 6tonnant qu'encore aujourd'hui les produits de NE

et les SNO soient remboursds pour des pathologies donn6es mais pas chez le sujet ~g6 d6nutri. Espdrons que le remar- quable travail mend par Gdrard Nitenberg h la HAS permet- tra de clarifier ce point. Enfin, les stratdgies de prise en charge de la ddnutrition chez la PA doivent ~tre mieux codi- tides, connues et appliqudes par tous. A c e titre, les Recom- m a n d a t i o n s pour la Pra t ique C l in ique (RPC) sur la (( stratdgie de prise en charge en matiSre de d6nutrition pro- t6ino-dnergdtique chez le sujet ~g6 ~ qui devraient atre dis- ponibles au cours du premier semestre 2007 pourraient

apporter une r6ponse h cette question.

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