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LA DÉPENDANCE DE VOTRE PATIENT EST-ELLE SUSCEPTIBLE DE S’AGGRAVER ?
❒ oui ❒ non
sur quelle durée : ❒ rapidement (dans l’année)
❒ lentement (plus d’une année)
❒ évolution imprévisible
Observations/commentaires (tout élément supplémentaire, d’ordre médical et/ou social, vous paraissant important)
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Date
Coordonnées complètes du médecin traitant Signature (cachet)
03-2005 - N° 477
ÉTAT CIVIL
Nom (d’épouse). Prénom .............................................................................................................Nom de jeune fille.......................................................................................................................Date de naissance : ....................................................................................................................
Adresse (numéro, voie, commune) ..................................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone(s) : .............................................................................................................................
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Situation actuelle du demandeur : ❒ totalement seul ❒ seul mais entouré
❒ en couple ❒ accueilli
Diagnostics principaux motivant la demande Année du diagnostic................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................
TRAITEMENT ACTUEL...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oxygénothérapie ❒ oui ❒ non
Soins paramédicaux : Infirmiers ❒ oui ❒ non Kinésithérapeutes ❒ oui ❒ non
Autres (à préciser) .......................................................................................................................
TAILLE ............................................................. POIDS .............................................................
Conseil Général d’Indre-et-Loire - Direction Générale Adjointe Solidarité entre les personnesDirection des Personnes Agées
Service Médical : 02.47.31.45.24Centre Administratif du Champ-Girault - 38, rue Édouard-Vaillant - 37041 Tours Cedex 1
Demande d’Allocation Personnalisée d’AutonomieCertificat Médical confidentiel destiné au médecin du service médical
(pour respecter le secret médical, insérer ce certificat dans l’enveloppe ci-jointe)
VOTRE PATIENT EST PORTEUR D’UNE DEFICIENCE :
1/ Cardio-vasculaire ❒ oui ❒ non
si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère
Observations .............................................................................................................................................................................................................................................................
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2/ Pleuro-pulmonaire ❒ oui ❒ non
si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère
Observations .............................................................................................................................................................................................................................................................
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3/ Neuro-psychique ❒ oui ❒ non
Troubles de la mémoire ❒ oui ❒ non
Troubles de l’humeur ❒ oui ❒ non
Troubles du comportement ❒ oui ❒ non
Hallucinations / délires ❒ oui ❒ non
Désorientation temporo-spatiale ❒ oui ❒ non
si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère
Observations .............................................................................................................................................................................................................................................................
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4/ Locomotrice ❒ oui ❒ non
Si oui, précisez la localisation : ❒ membre supérieur droit ❒ membre supérieur gauche
❒ membre inférieur droit ❒ membre inférieur gauche
si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère
Observations .............................................................................................................................................................................................................................................................
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Pour se déplacer, votre patient utilise :
❒ canne(s) ❒ déambulateur ❒ fauteuil roulant ❒ ne se déplace pas, grabataire
5/ Urinaire ❒ oui ❒ non
si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère
Observations (fuites occasionnelles ; sonde urinaire, etc. ) .................................................................................................................................
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6/ Digestive ❒ oui ❒ non
si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère
Observations (stomie ; sonde gastroduodénale, incontinence fécale etc.).........................................................................................
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7/ Votre patient présente un déficit :
Visuel ❒ oui ❒ non
si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère
Auditif ❒ oui ❒ non
si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère
8/ Autres déficiences .......................................................................................................................................................................................................................................
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SELON VOUS, VOTRE PATIENT NÉCESSITE UNE AIDE HUMAINE POUR : COCHEZ LES CASES CORRESPONDANTES
Le lever ❒
Le coucher ❒
La toilette ❒
L’habillage ❒
Le ménage ❒
La préparation des repas ❒
L’aide à l’alimentation ❒