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LA DÉPENDANCE DE VOTRE PATIENT EST-ELLE …wreperage.cg37.fr/ReperAge/Doc/477_CertifMedical_APA.pdf · LA DÉPENDANCE DE VOTRE PATIENT EST-ELLE SUSCEPTIBLE DE S’AGGRAVER ?

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Page 1: LA DÉPENDANCE DE VOTRE PATIENT EST-ELLE …wreperage.cg37.fr/ReperAge/Doc/477_CertifMedical_APA.pdf · LA DÉPENDANCE DE VOTRE PATIENT EST-ELLE SUSCEPTIBLE DE S’AGGRAVER ?

LA DÉPENDANCE DE VOTRE PATIENT EST-ELLE SUSCEPTIBLE DE S’AGGRAVER ?

❒ oui ❒ non

sur quelle durée : ❒ rapidement (dans l’année)

❒ lentement (plus d’une année)

❒ évolution imprévisible

Observations/commentaires (tout élément supplémentaire, d’ordre médical et/ou social, vous paraissant important)

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.................................................................................................................................................

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Date

Coordonnées complètes du médecin traitant Signature (cachet)

03-2005 - N° 477

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ÉTAT CIVIL

Nom (d’épouse). Prénom .............................................................................................................Nom de jeune fille.......................................................................................................................Date de naissance : ....................................................................................................................

Adresse (numéro, voie, commune) ..................................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone(s) : .............................................................................................................................

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

Situation actuelle du demandeur : ❒ totalement seul ❒ seul mais entouré

❒ en couple ❒ accueilli

Diagnostics principaux motivant la demande Année du diagnostic................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................

TRAITEMENT ACTUEL...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oxygénothérapie ❒ oui ❒ non

Soins paramédicaux : Infirmiers ❒ oui ❒ non Kinésithérapeutes ❒ oui ❒ non

Autres (à préciser) .......................................................................................................................

TAILLE ............................................................. POIDS .............................................................

Conseil Général d’Indre-et-Loire - Direction Générale Adjointe Solidarité entre les personnesDirection des Personnes Agées

Service Médical : 02.47.31.45.24Centre Administratif du Champ-Girault - 38, rue Édouard-Vaillant - 37041 Tours Cedex 1

Demande d’Allocation Personnalisée d’AutonomieCertificat Médical confidentiel destiné au médecin du service médical

(pour respecter le secret médical, insérer ce certificat dans l’enveloppe ci-jointe)

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VOTRE PATIENT EST PORTEUR D’UNE DEFICIENCE :

1/ Cardio-vasculaire ❒ oui ❒ non

si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère

Observations .............................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2/ Pleuro-pulmonaire ❒ oui ❒ non

si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère

Observations .............................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3/ Neuro-psychique ❒ oui ❒ non

Troubles de la mémoire ❒ oui ❒ non

Troubles de l’humeur ❒ oui ❒ non

Troubles du comportement ❒ oui ❒ non

Hallucinations / délires ❒ oui ❒ non

Désorientation temporo-spatiale ❒ oui ❒ non

si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère

Observations .............................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4/ Locomotrice ❒ oui ❒ non

Si oui, précisez la localisation : ❒ membre supérieur droit ❒ membre supérieur gauche

❒ membre inférieur droit ❒ membre inférieur gauche

si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère

Observations .............................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pour se déplacer, votre patient utilise :

❒ canne(s) ❒ déambulateur ❒ fauteuil roulant ❒ ne se déplace pas, grabataire

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5/ Urinaire ❒ oui ❒ non

si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère

Observations (fuites occasionnelles ; sonde urinaire, etc. ) .................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6/ Digestive ❒ oui ❒ non

si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère

Observations (stomie ; sonde gastroduodénale, incontinence fécale etc.).........................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7/ Votre patient présente un déficit :

Visuel ❒ oui ❒ non

si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère

Auditif ❒ oui ❒ non

si oui, son retentissement sur la vie quotidienne est : ❒ léger ❒ modéré ❒ sévère

8/ Autres déficiences .......................................................................................................................................................................................................................................

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SELON VOUS, VOTRE PATIENT NÉCESSITE UNE AIDE HUMAINE POUR : COCHEZ LES CASES CORRESPONDANTES

Le lever ❒

Le coucher ❒

La toilette ❒

L’habillage ❒

Le ménage ❒

La préparation des repas ❒

L’aide à l’alimentation ❒