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La douleur : qu’est-ce que c’est ?
Spécificités chez l’enfant
Dr Elisabeth Fournier-Charrière
Pédiatre, CETD Bicêtre, AP-HP et groupe Pédiadol avec la participation de Bénédicte Lombart, cadre infirmier
2015
De quoi parle-t-on?
Douleur physique
Souffrance morale
La définition de la douleur : qu'en dire chez l'enfant? l Une expérience désagréable l Sensorielle et l Émotionnelle l Associée à un dommage corporel l Ou décrite en ces termes International Association for the Study of Pain (IASP)
l la douleur est une qualité inhérente à la vie qui apparaît tôt dans
l'ontogénie pour servir comme un signal d’alarme d'une lésion tissulaire, et ne nécessite pas d'apprentissage ni d'expérience préalable
dès la naissance le comportement
fait langage
Les 4 composantes de la douleur : qu'en dire chez l'enfant ?
l Sensori-discriminative : intensité, localisation, caractéristiques : mal communiquées par les enfants
l Affectivo-émotionnelle : peur, colère, anxiété, angoisse, tristesse... : très bien communiquées par les enfants
l Cognitive : analyse, signification donnée par l'enfant : difficile ou impossible chez le jeune enfant
l Comportementale : attitudes physiques, expression du visage, plaintes, retrait… 1er canal de communication chez l'enfant
comportement Moral,
émotionnel
Cognition interprétation
Sensori discriminatif
comportement Moral,
émotionnel
interprétation
Sensori discriminatif
Douleur globale
Notions d'ontogenèse
l L’enfant ressent la douleur dès la naissance même prématurée
l Les mécanismes neurophysiologiques de perception et transmission des influx nociceptifs maturent pendant les 2 premiers trimestres de la vie intra-utérine et dès la 24-26ième semaine de grossesse la « perception » est possible (jonction thalamo-corticale, matrice de la douleur)
l Les mécanismes de contrôle (voies inhibitrices, neuro médiateurs inhibiteurs comme la sérotonine) sont par contre immatures à la naissance
Développement anatomique
Début : 7 SA Tout le corps: 20 SA
Début : 8 SA
Début : 13 SA
Début : 14 SA Fin : 20 SA
Début : 17 SA Fin : 26-30 SA
Le système inhibiteur se développe après la naissance
Les différents mécanismes de douleur chez l'enfant
l douleurs nociceptives : lésion tissulaire l mécanique : fracture, distension, compression, effraction cutanée… l thermique : brûlure l inflammatoire : otite … infections…rhumatisme l ischémique l viscérale
l douleurs neuropathiques : lésion du système nerveux de perception (somato-sensoriel) : ex l membre fantôme l compressions ou blessure des voies nerveuses ou du SNC l polyradiculonévrite l parfois avec composante du système nerveux sympathique … etc
l beaucoup de douleurs « mixtes » : oncologie, traumatologie, post-opératoire , médecine (zona), polyhandicap
l Douleurs inexpliquées, somatisations, fonctionnelles, idiopathiques, sine materia, « psychogènes » ?
Quand l ’enfant rencontre -t- il la douleur ?
l A la maison l percées dentaires l chutes et blessures l otites, angines, viroses, l maladies aiguës l sport
l vaccinations l prises de sang
l céphalées l douleurs abdominales l coliques du nourrisson
l A l ’hôpital l douleur des soins l traumatismes, fractures,
brûlures l maladies aiguës l maladies chroniques :
l cancer, l SIDA, l mucoviscidose, l hémophilie, l drépanocytose, l polyhandicap
l chirurgie : l VG, amygdales, l sphère uro-génitale, l orthopédique
Les différentes douleurs chez l'enfant l Douleur aiguë l Cause évidente nociceptive
ou neuropathique ou mixte l Maladie l Chirurgie l Soins
l Quelques minutes à quelques jours ou semaines
l À évaluer avec les échelles validées habituelles
l À prévenir et traiter prioritairement par les antalgiques : modèle bio médical classique
l Douleur chronique l Cause souvent disparue
ou disproportionnée ou introuvable
l Céphalées, DAR, dl musculosquelettiques, SRDC
l > 3 mois l Facteurs psycho-sociaux
au premier plan l Évaluer le retentissement
plus que l’intensité (car surcotation)
l Prise en charge globale : modèle bio psycho social
Douleur "prolongée" ou "chronique" :
Atonie psycho motrice
Douleurs aiguës récurrentes :
CVO drépanocytaire,
migraines
Y a -t- il des douleurs utiles ? OUI !
l La douleur protège la vie ! l La douleur participe à des apprentissages :
l Schéma corporel l Gestion des situations difficiles l Confiance dans les adultes protecteurs l Confiance en soi l Contrôle de l ’expression des émotions, courage l « Choix » d ’un comportement de douleur
Mais passé un certain seuil,
la douleur devient délétère
Du point de vue du « client », quel est le ressenti de l’enfant :
les étapes en fonction du développement
aspects psycho-affectifs et
cognitifs
La douleur vécue
l La douleur ne modifie pas seulement la relation de l’enfant à son propre corps mais aussi aux autres et au monde qui l’entoure.
l Face à la douleur : l Emotions l Pensées automatiques l Mécanismes de défense l Stratégies de coping
des enfants des parents
des soignants
Le bébé
Le bébé de moins de 2 ans :
l Sensorialité prédominante: toucher : contact, mode de portage odeurs ouïe : bruits, voix, rythme cardiaque goût vue
l pas de schéma corporel l pas de notion de l’espace l pas de notion du temps l pas de notion de la cause l pas de compréhension de ce qui lui arrive l pas de distinction monde interne et externe l Attachement fort à ses premiers objets d’amour l Les objets ont une vie (doudou) l Impression de toute puissance l Attente urgente des réponses de l’entourage l Acquisitions rapides : posture, motricité, action sur l’environnement, naissance de
la pensée, relations humaines, langage…
Douleur avant 2 ans à
l Pas de notion du soulagement possible l Pas de contrôle possible l Afflux d’excitation qui déborde les possibilités de gestion l Détresse globale, angoisse, repli
le bébé douloureux est complètement démuni, envahi l Projection à « hostilité », « agressivité » l Baisse de vigilance l Recherche d’un schéma d’auto réconfort
à Évaluer avec …
à enveloppe contenante : cocon, posture, portage, paroles à réflexion sur les soins, le respect des rythmes
à présence des parents à distraire avec …
propositions
Le petit enfant (2-7 ans)
Le petit enfant (2-7 ans) :
l Pensée centrée sur lui même, sur son point de vue, croyances non remises en cause
l Ici et maintenant l Se croit « transparent » l Pas de lien entre cause et conséquence l Raisonnement magique (pré logique) l Monde imaginaire
l Pensée dominée par les sensations, « inconsciente », pas de distance
l Pensée finaliste : stade des pourquoi
Douleur entre 2 et 7 ans à Pas de distinction entre la cause et les conséquences de la douleur
l association méchanceté et douleur l à angoisse et confusion, l à sentiment de punition, culpabilité l à repli
l Quelqu’un est responsable l peut devenir agressif quand il a mal l peut dire que les soignants sont méchants
l croit à une disparition magique de la douleur l croit qu’on sait ce qu’il éprouve l commence à élaborer des stratégies de coping l déjà accessible aux explications, à un partenariat
à Évaluer avec … à expliquer simplement le jour même à présence des parents à accès à l’imaginaire +++ : distraire avec …
propositions
La douleur des soins chez le nourrisson et le petit enfant
l Un vécu traumatique l Une agression incompréhensible l Pas de rationnel l Peur, anxiété, parfois phobie
à informer sans mentir ni banaliser sans encourager les attitudes héroïques à Informer par le jeu à expliquer les buts du soin permet acceptation, voire adhésion
au projet thérapeutique, et coopération à présence des parents à Évaluer avec … à distraire avec …
propositions
Information adaptée à communication réussie, confiance
approche très progressive, à « Tu as mal » jeu si possible, médiation par une peluche
l Une information réciproque
l expliquer la situation en s’adaptant au niveau de compréhension de l’enfant (et des parents) en fonction de l âge, niveau intellectuel l entourage socio-‐culturel, ethnique, religieux l état psychologique : panique, dépression,… l le diagnostic, le pronostic, le coping
l Faire préciser ce qu’il a compris ; lui donner la possibilité d'utiliser ses propres mots
l sans oublier que la douleur fait resurgir des émotions, des évènements, renvoie inconsciemment à …
l Inclure les parents
Le grand enfant (7 -11 ans)
Le grand enfant (7 -10 ans) :
l Distinction monde interne et externe, moi et les autres l Pensée structurée, logique l Raisonne, analyse les causes externes : distingue
cause et conséquence l Capacités d’abstraction (mais limitées) l Capacité à comprendre les règles l Repères spatio-temporels acquis l Apprentissages, scolarité l Fonctionnement du corps, mais encore confusion entre organes, fonctions…
La douleur entre 7 et 11 ans à l Douleur = expérience physique dans le corps, localisée, décrite l Les causes de la douleur peuvent être comprises (mécanismes
concrets) l Les traitements peuvent être compris l Anticipation des évènements, du soulagement, coping l Au plan émotionnel :
à culpabilité, à angoisse, à solitude à peur de la destruction de leur corps, peur de la mort
à Évaluer avec … à fervent adepte des explications
mais il faut répéter, ne pas dramatiser, utiliser un support concret…
à adhésion au traitement, partenariat à présence des parents à développer le coping à distraire avec…
propositions
Quelques questions des enfants
l Qu’est-ce qu’on va me faire ? l Est-ce que je vais avoir mal ? l Est-ce que j’aurai des piqûres ? l Est-ce que Maman sera là ?
L’adolescent
L’adolescent :
l Accès à l’abstraction l Compréhension des mécanismes du corps l Introspection possible
l Autonomisation l Acquisition de son identité l Appropriation des valeurs l Elaboration d’un projet de vie l Importance du groupe des pairs l Identité sexuelle, puberté, premiers émois, premiers RS
l Référence aux expériences passées
l Commence à résoudre des problèmes l Pensée hypothético-déductive (si…alors…)
Ennui, dépression Révolte, transgression
Questionnements Utopie…
Douleur à l’adolescence à à Au plan émotionnel
à perte de maîtrise, retour en arrière à perte du groupe à solitude, isolement, tristesse à angoisse, peur de mourir
l Deux réactions possibles : l Régression (gros bébé) l Hyper maîtrise, déni, refus de traitement… l à communication difficile
l Comprend les mécanismes de la douleur et ses implications néfastes l Mécanismes de coping : encore immatures, souvent mal interprétés par les
soignants l Anticipation du soulagement
à Évaluer avec …
à expliquer, négocier, contrat, autonomie à développer le coping à distraire avec…
propositions
Peur et douleur un couple solide !
Plus on a peur plus on a mal…
Kain, Z. N. Pediatrics 2006
N= 241 (5 – 12 ans)
• Anticipation anxieuse lors de l’induction (agitation, pleurs…) liés majoritairement à des mauvaises expériences antérieures avec les soignants (Proczkowska-Bjorklund M 2004; Karling M 2006)
d’après une diapositive de Daniel Annequin
Seuil de traitement : quand la douleur envahit la psyché
l 1ier stade : petite douleur, la personne continue son activité psychique et ses activités physiques
l 2ième stade : douleur moyenne : la personne commence à concentrer son activité mentale sur le problème de la douleur, mais peut continuer à penser à autre chose et à mener ses activités, en ralentissant leur rythme
l 3ième stade : douleur sévère : la personne concentre toute son activité mentale sur la douleur, ne peut plus penser ou agir par ailleurs à retrait
l 4ième stade: douleur extrême : ? rupture (...torture…?)
d’après Annie Gauvain Piquard
Et du côté des adultes, parents et
soignants, que ressentons nous devant un enfant qui
souffre ?
Du côté des parents l Besoin de comprendre l Désir d’aider, de soulager
à Consolation, encouragements
l Mais culpabilité impuissance contagion du stress et de l’anxiété
à parfois réprimandes !!
Le vécu des parents
l Incompréhension Absence de réponse aux questions
l Mensonge
l àMéfiance l àDéfiance
l Compétence technique
l et l relationnelle
l àAlliance
Relai à l'équipe soignante La confiance = un cadeau à préserver
Du côté des soignants
l Fonction soignante, vocation de venir en aide à compassion, empathie
à action « technique » de soin à et encouragements
Mais aussi
l Gêne devant la douleur l Culpabilité de faire mal l Impuissance
à des a priori négatifs, irréfléchis « On n’y peut rien, c’est normal »
« Ça ne fait pas si mal, ce n’est rien ! »
« Ce n’est pas de la douleur, en fait c’est de la peur… »
« N’y pense pas tu auras moins mal ...»
On a dit longtemps « il oubliera »
l’enfant mémorise-t-il la douleur ?
OUI l De nombreuses études montrent que l’enfant à partir de 3 ou 4 ans peut raconter un événement douloureux passé
l De nombreuses études montrent que le NN enregistre aussi l’événement l La douleur suivante est plus forte qu’attendu
l La douleur sensibilise à la douleur
La mémoire de la douleur chez le nouveau-né et le nourrisson l Lors d'un 2e prélèvement,
la mémorisation de la douleur se traduit au niveau du comportement et des hormones de stress
l La réaction au vaccin
à 3 mois est plus forte chez des enfants qui ont eu l'expérience d’une circoncision douloureuse
Les infirmières constatent chez les nouveau-nés ayant déjà subi un prélèvement une agitation dès les gestes précédant le prélèvement
Taddio (2002) La douleur de la ponction veineuse à J2 est supérieure chez les bébés ayant subi de nombreux micro-prélèvements dans les 24 premières heures de vie (n=21 nouveau-nés de mère diabétique comparés à 21 indemnes) avec détresse dès la désinfection Taddio (1997)
87 garçons vaccinés à 3 mois, en étude prospective. Mesure de la grimace, de la durée des pleurs, et EVA observateur : non circoncis < circoncis avec analgésie (EMLA®) < circoncis sans analgésie (placebo)
Impact d’une douleur d’un soin sur les suivantes : sensibilisation
Les nourrissons mémorisent la douleur des vaccinations Après paracentèse : les nourrissons hurlent en arrivant chez le médecin L'expérience d'un geste douloureux sans antalgie va aggraver la douleur des gestes suivants
Weisman (1998) 48 enfants (3-18 ans) cancéreux ont participé à une étude randomisée contre placebo de fentanyl sublingual avant PL ou myélogramme. Ultérieurement tous reçoivent du fentanyl. Ceux de moins de 8 ans qui avaient reçu du placebo auparavant gardent des scores de douleur plus élevés que les autres
Exemples de mémoire explicite : l’évocation du souvenir de la douleur
l Après cystographie (enfants de 3-7 ans) : l bonne restitution du déroulement du geste juste
après et 6 semaines plus tard l l’intensité de la détresse et de la peur perturbent
l’exactitude de la restitution l plus ils pleurent pendant, moins ils se souviennent
correctement l La distraction diminue aussi la mémorisation du
déroulement l ceux qui ont été informés et s’intéressent au
geste pendant celui-ci se souviennent le plus précisément Merritt 1994, Salmon 2002
Mémorisation, anxiété et douleur
l 48 enfants 5-10 ans, filmés, une ponction veineuse l Mesure de la douleur (FPS-R) l Mesure de l’anxiété (CAPS et échelle de visages) l Analyse des comportements des soignants et des parents :
favorisant ou non le coping l Réévaluation 15 jours plus tard + 12 questions (sur les faits) l Plus la douleur est forte, plus l’anxiété rappelée est forte (sur
estimée) l Comportements des adultes favorisant la détresse
àplus de détresse, moins de coping, plus de douleur, plus d’anxiété àmoins de mémorisation exacte des faits
Noël 2010 J Ped Psychol
Effet de la prise en charge antalgique sur la mémorisation
l Urgences pédiatriques l Implantation d’un protocole multidisciplinaire : accueil, prévention anxiété et douleur, non pharmacologique et
pharmacologique : « comfort zone » l Étude des scores de douleur (échelle de visages)
l à l’arrivée, pendant le séjour et à la sortie, l au moment de la sortie demande du score à l’arrivée l les semaines avant : n = 531, âge médian 5 ans l les semaines après : n = 263, âge médian 6 ans
l Les scores d’arrivée rappelés en mémoire à la sortie sont plus faibles ds le groupe avec protocole (n=263) versus avant (n=531) : 5,02 vs 4,01 p<.001
Crocker Am J Emerg 2011
Quelles sont les conséquences d’une non prise en charge
de la douleur ?
Les émotions renforcent la mémorisation
• Amygdale cérébrale stimulée par une émotion intense
• favorise un encodage plus efficace des souvenirs dans l’hippocampe et le lobe temporal
• Renforcement de la mémorisation et des processus d’apprentissage
• Syndrome post-traumatique
Les conséquences d’une non prise en charge de la douleur
l Détresse, angoisse, sentiment d’abandon, d’isolement l Perte de confiance dans les soignants l Peur l Phobie des soins l Douleur suivante majorée par l’anxiété
l pour la ponction veineuse (étude chez 138 enfants de 5 à 17 ans, Lander 92)
l pour la vaccination : l’attente de la douleur suivante est > à la douleur éprouvée (Cohen 2001)
l Douleur suivante plus forte et plus difficile à traiter
Y a-t-il un danger à « masquer » la
douleur ?
NON !
l Une fois la lésion signalée par la douleur, le signal perd son intérêt et devient pathogène
l Même dans le cas de douleur abdominale aiguë, de nombreuses études ont montré que le traitement de la douleur aux urgences par un morphinique n’entraîne pas de retard ou d’erreur diagnostique et ne masque pas la défense (Kim 2002, Kokki 2005, Green 2005, Bailey 2007, 3 méta-analyses, recommandations AFSSAPS 2009…)
l Bien sûr si la douleur est d’un niveau « inattendu », penser à une complication, réévaluer le diagnostic
Existe-t-il une obligation à soulager la
douleur ?
…une longue liste de textes de loi
En France l 1995 : loi Neuwirth : « les établissements de
santé doivent mettre en œuvre les moyens… » l 1995 : charte du patient hospitalisé
l Le code de déontologie médicale : «en toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade… »
l Loi du 4 mars 2002 sur les droits du malade: « toute personne a le droit de recevoir des soins visant
à soulager la douleur. Celle ci doit être en toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens... »
l Le code de santé publique
La douleur doit donc être soulagée quand elle dépasse un
certain seuil
Détresse, angoisse, séquelles… Éthique, attention à l’autre législation
La démarche
l Repérer la douleur l La mesurer l La traiter l Sans retarder la conduite diagnostique
(démarches parallèles) l Tout en prévenant la douleur des soins
Une éthique
l Prendre soin l Être attentif à l’autre
dans le respect et la confiance
un partenariat de soin
soignant/parent/enfant
