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LA FEMME ENCEINTE MALADE
Corinne HUBINONT
Service d ’Obstétrique
Cliniques Universitaires Saint-Luc U.C.L.
1200 Bruxelles
ECU UCL
Mai 2014
Plan
� Prévention des risques fœto-maternels
◦ Dépistage des pathologies gravidiques
◦ Infections et grossesse
◦ Toxiques et grossesse
� Alcool
� Tabac
� Cannabis
� Nutrition et grossesse
� Thérapie et grossesse
Dépistage des pathologies gravidiques
� Préeclampsie
◦ Dépistage T1 : �AAS ?
� Artère utérine
� PAPP A
� PlGF
◦ Dépistage T2 (artère utérine)
◦ Examen clinique (TA, albuminurie, HELLP)
Dépistage des pathologies gravidiques
� Diabète gestationnel
◦ HBA1C? non
◦ Glycémie à jeun T1:
� <92 normal
� 92-126 DG
� > 126 D de type 2
◦ OGTT 24-28 sem
75 g: 92-180-153
Dépistages des pathologies foetales
� Aneuploïdies
◦ Triple test T1 � 85-90 % Sensibilité
◦ Dépistage non invasif des trisomies (NIPD) � 99%
Dépistages des pathologies foetales
� Infections
◦ CMV
◦ Toxo
◦ Listeriose
◦ Pyrexie
Toxoplasmose
� Incidence: 1 % grossesse
� Prévention primaire
� Dépistage mensuel
� Infection maternelle : Rovamycine 3g/j
� Infection fœtale:
◦ Pyrimethamine
◦ Sulfadiazine
◦ Acide folinique
CMV
� Incidence: 1 % grossesse
� Prévention primaire
� Vaccin? Pas disponible
� Evaluation sérologique T1, dépistage mensuel?
� Si infection fœtale:
◦ Suivi échographique
◦ Traitement anténatal?
� Gammaglobulines ? RCT Peu efficace (NEJM 2014)
� Antiviraux (Etude cymeval Paris – valaciclovir- zelitrex 2 co x 4/j)
Listériose
� Prévention primaire:◦ Viande
◦ Produits laitiers
◦ Aliments préparés (sushis, saumon fumé, viande hachée,,,, )
� Incubation 8 jours
� Surtout T3
� Traitement min 14 jours
◦ Ampicilline IV > 6g
◦ Erythromycine 4g
Varicelle
� Incidence: 0.5 % grossesse
� Sérologie T1
� Risques maternels:pneumonie,hépatite,encéphalite
� Atteinte foetale:
◦ T1et T2: peau, yeux, SNC (2 %)
◦ T3: peau ,neurol, systémique (30 %)
� Traitement: Acyclovir PO/IV et tocolyse
� Prévention: vaccin?
Coqueluche
� Incidence en augmentation
� Mortalité importante pour jeunes enfants entre 1 et 6 mois
� Vaccination entre 24 et 32 semaines + celle de l’entourage (Boostrix®)
Grippe
� vaccin influenza inactivé inoffensif!!!
� vaccin lors grossesse � réduit de 63 % cas de grippe enfants < 6 mois et de 36 % affection respiratoire avec fièvre (NEJM 2008)
� Necessaire si grossesse et comorbidité
Infections non spécifiques
� Traiter pyrexie > 38,5
� Infections urinaires
� Risques maternels:
Accouchement Prématuré: - 15- 48 % pneumonie - 10-15% pyelonéphrite : - 13 % parodontites
(N Engl J Med 2006)
Toxiques et grossesse
Café et grossesse
� Effet toxique de la caféine > 300 mg/jour = 4 tasses de café
◦ Fausses couches
◦ Retard de croissance fœtal
� Ok 2-3 portions (thé, cola,…)
Alcool et grossesse
� Effet toxique sur le développement du cerveau
� Effet malformatif (FAS)
� Non lié à la dose absorbée
Tolérance zéro
Tabac et grossesse
grossesse extra-utérine x1.5 (10 cig./j.)
fausse-couche (x3)
rupture prématurée des membranesx3 (<34sem.)
x1.6 (si stop tabac 1er trim.)
accouchement prématuré x2
hématome rétroplacentaire (HRP)
placenta praevia
Diabète gestationnel
Thromboembolie
� infertilité
� pathologies gravidiques
� mortalité périnatale
� malformation foetale
� poids de naissance
� allaitement
� maladies de l’enfance
� troubles du développement
rôle traitement substitutif , rôle ++ soutien
Cannabis et grossesse
� 5-10 % population France
� Risques :
◦ FC précoces
◦ Accouchement prématuré
◦ Placenta praevia
◦ RCIU
◦ Troubles comportementaux et cognitifs
(L., Karila et al 2006)
Nutrition et grossesse
� 2500 kcal / jour (+ 200 kcal T1T2 + 400 kcal T3)
� 3 repas + 2 collations
� Protéines (70 g) : penser protéines végétales
� Glucides (forme lente, éviter fin de journée)
� Lipides (éviter graisses animales)
Manger pour deux et non comme deux
Lipides et grossesse
30%30%
40%
� lipides polyinsaturés riches en AG essentiels (DHA)
Fruits secs, huiles, poissons gras,…
QI
Troubles alimentaires et grossesse
Troubles alimentaires et grossesse
– Troubles fertilité – Pathologies fœtales– Complications maternelles
◦ Troubles fertilité
◦ Complications fœtales
◦ Complications mère
15 % obésite26% surpoids
0,5-1%
Vitamines et oligoéléments
Vitamines: Besoins lors grossesse Besoins lors allaitement
vit. A (UI) +12% +75%
vit. D (UI) +10% +10%
vit. E (mg) +10% +25%
vit. C (mg) +15% +50%
vit. B1 (mg) +25% +25%
vit. B2 (mg) +25% +50%
Acide folique (µg) +50% +25%
vit. B12 (mg) +10% +20%
Vitamines et oligoéléments
Thérapie et grossesse
Pharmacocinétique de la femme enceinte� Diminution absorption
digestive
� Augmentation des volumes de distribution
� Pas de modification métabolisme hépatique
� Diminution proteinesplasmatiques
� Augmentation excrétion rénale
NE PAS SOUS DOSER
Les grands tératogènes
◦
TERATOGENICITE ET AGE DE GROSSESSE
MEDICAMENTS ET GROSSESSE
ROLE DU CRAT ROLE DU CRAT ROLE DU CRAT ROLE DU CRAT
Nausées et grossesse
� Vitamine B6? Gingembre ? (antimetil ®)
� Meclozine (Postafene® 25-50 mg/j)
� Metoclopramide (Primperan ® 10 mg x 3/j)
� Dompéridone (Motilium ® 10 mg x 3/j) non conseillé
Sommeil et grossesseRisques de rêves dysphoriques (Sleep med 2014)
Réveils nocturnes
Apnée du sommeil obstructive
Insomnies: 62%
� risques accrus dépression postpartum, DPPNI
� Prôner sommeil en DLG
� Thérapie :
◦ Utrogestan ®
◦ Sedinal ®, sedistress ®,
◦ benzodiazepines
Médicaments antihypertenseurs et foetus
◦ Alphamethyldopa (Aldomet ®)
◦ Nifedipine(Adalat ®) : 30-60 mg
◦ Hydralazine PO (guidelines UK)
◦ Betabloquants: effets secondaires
◦ IEC: stop dès le test de grossesse
◦ Diuretiques
◦ MgSO4:
� prévention des convulsions préeclampsie,
� Effet neuroprotecteur foetus
Médicaments divers et foetus
� Analgésiques :
◦ AAS
◦ AINS
� Antiépileptiques: eviter polythérapie◦ Phenitoine (diphantoine®) � 9 % RCIU,FLP,face
◦ Ac valproique (dépakine ®) � 10 % face , NTD
◦ Carbamazépine (Tégrétol®) � 5 % face , NTD,extrémités
◦ Barbituriques : peu tératogène mais effet anti vit K
◦ Lamotrigine : peu risque tératogène
Psychotropes et grossesse
� Lithium: risques malformations cardiaques (0,1%) � éviter T1
� Tricycliques: (amitryptiline-Redomex ®, clomipramine – Anafranil ® ): pas tératogène mais sevrage?
� SSRI: ? (inhibiteur sélectif recapture serotonine)
◦ paroxétine (Seroxat ® )plus tératogène,
◦ sertraline (Serlain ® ) = premier choix
Merci!
Passage placentaire
QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image.
� Taille des molécules
� Types de transfert
◦ Liaison proteique
◦ Diffusion
◦ Liposoluble
� Varie selon AG:
◦ Surface 1.5 m2 (3 Mois ) -> 15 m2 (terme)
Médicaments contre-indiqués
� Antimitotiques type Cyclophosphamide et chimio
� Dérivés radioactifs
� Certains antibiotiques:◦ Tétracyclines (os,dents)
◦ Quinolones ( snc,cartilages)
◦ Sulfamidés ( tératogène effet anti folate)
◦ Aminosides ( ototoxicité)
� Misoprostol (cytotec®)◦ Effet abortif puissant
◦ Syndrome de Mobius (paralysie face)
L’acide folique (B9)
� Acide folique = cofacteur enzymatique synthèse ◦ ADN
◦ Protéines
� Rôle dans la fertilité
� Prévention malformations� Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2000 Nov 30;343(22):1608-14.
� Folic acid supplementation and the occurrence of congenital heart defects, orofacial clefts, multiple births, and miscarriage.
Am J clin Nutrition 2005
Incidence spina bifida :4,36 /1000 � 0,96 / 1000 naissances
Fer
� Belgique: 2-5 % carence en fer� Besoins totaux de la grossesse = +150% (T3)
� Sources alimentaires :
- animale (30 à 40 % absorption) - végétale: fruits, légumes, légumineuses (5%).
Déficit Fer: ◦ Anémie maternelle, ◦ Menace Accouchement Prématuré , ◦ Retard de croissance