MISE AU POINT / UPDATE DOSSIER

La fibrillation atriale chez la personne âgée : actualités de la priseen charge thérapeutique selon les dernières recommandations (2012)de la Société européenne de cardiologie : focus sur le traitementanticoagulant

Atrial fibrillation among elderly patients: therapy application news in the light of the latestrecommendations (2012) from European Society of Cardiology: focus on anticoagulant treatment

T. Vogel · C. Suna-Enache · E. Andrès · B. Geny · G. Kaltenbach

Reçu le 15 juillet 2013 ; accepté le 22 juillet 2013© Springer-Verlag France 2013

Résumé La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythmele plus fréquent chez la personne âgée. Elle est associée à unrisque accru d’accidents vasculaires cérébraux (AVC), dedécompensation cardiaque, d’altération de la qualité de vieainsi qu’à un excès de mortalité. La prévention des AVCcardioemboliques secondaires à la FA représente ainsi unenjeu majeur de santé publique. Le traitement anticoagulantoral par antivitamines K (AVK) a montré depuis plusieursdécennies un rapport bénéfice/risque favorable pour la pré-vention des AVC cardioemboliques, tout particulièrementchez les personnes âgées qui présentent un risque plus élevéd’AVC en présence d’une FA, comparativement aux sujetsplus jeunes. Pourtant, 30 % environ des sujets âgés en FA nereçoivent pas d’anticoagulation, sans contre-indication appa-rente. De nouvelles recommandations de la Société euro-péenne de cardiologie émises en 2012 préconisent l’intro-duction du traitement anticoagulant (AVK ou nouveauxanticoagulants [NACO] dès un score CHA2DS2-VASc égalà 1 [excepté les femmes de moins de 65 ans présentant uneFA isolée]). Les NACO sont désormais indiqués en premièreintention suite aux résultats de plusieurs essais de non-infériorité versus coumadine. Il convient de rappeler qu’au-

cun de ces essais n’a inclus à ce jour à large échelle des sujetsde plus de 80 ans, de surcroît polypathologiques, polymédi-qués et présentant des syndromes gériatriques. Dans de tellespopulations âgées, la prudence est donc de mise (primumnon nocere) quant à la prescription des NACO d’autant plusque les personnes âgées concernées présentent un faiblepoids et/ou une altération de la fonction rénale.

Mots clés Personne âgée · Fibrillation atriale · Nouveauxanticoagulants

Abstract Atrial fibrillation (AF) is the most frequently seenheart problem among elderly people. It is associated with anincreased risk of cerebral vascular accidents (CVA), cardiacdecompensation, worsened quality of life and increased mor-tality. The prevention of cardio-embolic CVAs secondary toAF therefore represents a major challenge to public health.For several decades now, oral anticoagulants (vitamin Kantagonists) have been shown to have a favourable benefit/risk ratio for the prevention of cardio-embolic CVAs, espe-cially among elderly people who present a higher risk of aCVAwith the presence of AF, compared to younger patients.However, around 30% of elderly patients with AF do notreceive anticoagulant treatment, with no apparent contra-indications. New recommendations from the European Car-diology Society published in 2012 favour the introduction ofanticoagulant treatment (vitamin K antagonists or new anti-coagulants [NACO] with a CHA2DS2-VASc score equal to 1[except for women under the age of 65 with an isolated AF]).NACOs are now indicated in first intention following theresults of a number of non-inferiority tests versus coumadin.Please note that none of these tests have yet included a widerange of patients over the age of 80, or with multiple patho-logies, multiple medical problems or presenting geriatric

T. Vogel (*) · B. GenyHôpitaux universitaires de Strasbourg, Francee-mail : thomas.vogel@chru-strasbourg.fr

EA-3072, institut de physiologie, Faculté de médecine,université de Strasbourg, France

C. Suna-Enache · G. KaltenbachPôle de gériatrie, hôpitaux universitaires de Strasbourg, France

E. AndrèsMédecine interne médicale B,hôpitaux universitaires de Strasbourg, France

Cah. Année Gérontol. (2013) 5:245-256DOI 10.1007/s12612-013-0355-5

syndromes. In these elderly demographics, care is thereforetaken (first do no harm) regarding the prescription ofNACOs where the elderly patients in question have a lowbody weight and/or altered kidney function.

Keywords Elderly person · Atrial fibrillation · Newanticoagulants

Introduction

Un peu d’histoire

La première reconnaissance de la fibrillation atriale (FA) aété effectuée probablement par Huang Ti Nei Ching Su Wen,médecin chinois (–2598 avant J.-C), et William Harvey(Angleterre) en 1628 en détaille la première description. En1827, Robert Adams associe un pouls irrégulier avec la pré-sence d’un rétrécissement mitral. Le premier tracé de la FA aété réalisé par Étienne Marey en 1863. En 1785, WilliamWithering découvre la digitaline (Digitalis purpurea). Wil-liam Einthoven invente en 1900 l’électrocardiographe.Enfin, en 1909, Sir Thomas Lewis enregistre la FA pour lapremière fois sur un électrocardiogramme.

Définition simple

• La FA est définie par une activation non coordonnéedes cellules myocardiques auriculaires, avec pour consé-quence une altération de la fonction mécanique auricu-laire ;

• sur l’ECG, les ondes P sont remplacées par des oscilla-tions ou ondes « f » de fibrillation, très rapides et variantdans leur fréquence (400 à 600 par minute), leur forme etleur amplitude. Quand la conduction auriculoventriculaireest normale, les intervalles entre les QRS sont irréguliers(« arythmie complète ») et la cadence plus ou moinsrapide. Par contre, lorsque la conduction auriculoventricu-laire est altérée, les intervalles entre les QRS sont lents etirréguliers ;

• on définit :– la FA paroxystique : de 30 secondes à sept jours (sou-

vent arrêt spontané en moins de 48 heures) ;– la FA persistante : plus de sept jours ou arrêtée par

cardioversion ;– la FA persistante prolongée : supérieure à un an pour

laquelle une stratégie de contrôle du rythme estenvisagée ;

– la FA permanente : échec ou absence de tentative derestauration du rythme sinusal.

Diagnostic différentiel

• Le flutter auriculaire : ondes F auriculaires régulières etidentiques, battant à 300 par minute, sans retour à la ligneisoélectrique avec un aspect en dent de scie ou en toitd’usine particulièrement dans les dérivations D2 et D3.Les complexes QRS sont fins à 150, 100 ou 75 par minute(bloc 2/1, 3/1 ou 4/1), le plus souvent réguliers ;

• la tachycardie atriale : ondes P’ régulières et séparées parun retour à la ligne isoélectrique ;

• la tachycardie jonctionnelle (de Bouveret) : tachycardierégulière à QRS fin. Ondes P invisibles, masquées par lecomplexe QRS ou rétrogrades, situées à distance du QRS,négatives en D2–D3.

Rappel épidémiologique

La FA est le trouble du rythme soutenu le plus fréquentdans la population, et sa prévalence augmente avec l’âge.Elle affecte 1 à 2 % de la population générale dont deuxtiers sont âgés de plus de 80 ans. Sa prévalence doublechaque décennie à partir de 50 ans. Elle est estimée à10 % chez les octogénaires. Sa prévalence va « mécanique-ment » augmenter dans les 50 années à venir compte tenudu vieillissement attendu de la population [1]. Rappelonsque chez les personnes ayant présenté un AVC, l’ECG sys-tématique détecte une FA chez un sujet sur 20. La préva-lence de la FA dans les populations non caucasiennesdemeure mal évaluée.

L’incidence de la FA en France n’est pas connue avecprécision, mais est estimée entre 110 000 à 230 000 nouveauxcas par an [2].

Les AVC d’origine cardioembolique (comparativementaux AVC ischémiques d’origine athéromateuse) sont plussévères, sont associés à une plus grande dépendance et àun taux de récidive supérieur. Comme tous les AVC, lesAVC d’origine cardioembolique entraînent une dégradationde la qualité de vie. La FA est associée à un doublement de lamortalité totale [3,4]. Ils sont associés à un risque de troublescognitifs et notamment de démence post-AVC [5,6], dontrappelons-le plus d’un quart sont associés à l’anatomopatho-logie à des lésions de type maladie d’Alzheimer [7].

Point essentiel qui va guider la stratégie thérapeutique,plus le sujet est âgé, plus la FA est emboligène [8]. Ainsi,le pourcentage d’accidents vasculaires cérébraux (AVC)attribué à la FA augmente considérablement avec l’avancéeen âge.

Pathologies associées à la FA

De nombreuses pathologies sont associées à la FA :

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• une hypertension artérielle, facteur de risque d’incidence(premier épisode de FA) et de complications (AVC, embo-lies artérielles) ;

• une insuffisance cardiaque symptomatique (30 % environdes FA) avec la notion de « cardiomyopathie rythmique »par remodelage myocardique ;

• les valvulopathies, dans 30 % des cas environ [9] ;

• une atteinte coronarienne dans plus de 20 % des cas ;

• une obésité, une fois sur quatre environ ;

• un diabète de type 2 dans 20 % des cas environ ;

• une bronchopneumopathie chronique obstructive dans10 à 15 % des cas ;

• une insuffisance rénale chronique dans 10 à 15 % des cas ;

• un syndrome d’apnée du sommeil (SAS).

Causes aiguës de la FA

Devant la survenue d’une FA, il convient de rechercher desfacteurs déclenchant :

• une intoxication éthylique aiguë ;

• une électrocution ;

• une fièvre ;

• une péricardite ;

• une myocardite ;

• un infarctus du myocarde ;

• une embolie pulmonaire ;

• une pneumopathie aiguë ;

• une hyperthyroïdie ;

• une hypokaliémie ;

• une chirurgie cardiaque ou pulmonaire récente.

Cause chronique : cardiopathie sous-jacente

Toute cardiopathie (hypertensive, cardiopathie hypertro-phique posthypertensive, valvulopathie : mitrale, aortique[insuffisance aortique avec insuffisance mitrale fonction-nelle notamment]) peut être à l’origine d’une FA. La FAreprésente un facteur d’aggravation pronostique de la patho-logie cardiaque sous-jacente.

La démarche diagnostique devant une FA comprend dif-férentes étapes :

• le diagnostic positif ;

• la discussion du traitement antithrombotique ;

• la discussion du contrôle du rythme ou de la fréquencecardiaque (rythm control versus rate control) ;

• le traitement de la pathologie cardiaque sous-jacente.

Dans cet exposé, nous nous focaliserons sur le deuxièmepoint, à savoir les modalités du traitement antithrombotiquede la FA, à la lumière des recommandations récentes de2012 de l’European Society of Cardiology (ESC) [10].

Prévention des événementsthromboemboliques dans la FA

La prévention des AVC secondaires à la FA représente unenjeu majeur de santé publique. Rappelons que les person-nes âgées présentent le risque le plus élevé d’AVC sans anti-coagulant en présence d’une FA mais également le risquehémorragique le plus important avec la prescription decelui-ci ; il s’agit de l’un des défis de la prescription du trai-tement antithrombotique chez la personne âgée et surtouttrès âgée.

Score CHA2DS2-VASc

Le risque d’AVC dans la FA n’est pas homogène. Il dépendd’un certain nombre de facteurs de risque qu’il convientd’identifier afin de poser correctement l’indication d’un trai-tement antithrombotique [11].

Les dernières recommandations de l’ESC ne distinguentplus des catégories de risque d’AVC (risque « faible »,« modéré » et « élevé) compte tenu de la valeur prédictivepositive faible de ces catégories artificielles. Désormais, ladécision de prescrire un antithrombotique va dépendre del’existence (ou de l’absence) d’un certain nombre de facteursde risque d’AVC. Le score recommandé actuellement quiapprécie ces facteurs de risque est le score CHA2DS2-VASc(Tableau 1). À noter que certaines études, dont les résultatssont actuellement publiés, utilisent l’ancien score CHADS2(C : insuffisance cardiaque congestive = 1 point ; H : hyper-tension = 1 point ; A : âge > 75 ans = 1 point ; D : diabète = 1point ; S : stroke, AVC = 2 points).

Tableau 1 Score CHA2DS2-VASc.

Facteurs de risque Nombre

de points

Insuffisance cardiaque/dysfonction VG 1

HTA 1

Âge ≥ 75 ans 2

Diabète 1

AVC/AIT/thromboembolique 2

Maladie vasculaire

(IDM ancien, AOMI, athérome aortique)

1

Âge 65–74 ans 1

Sexe féminin 1

Score

AVC : accident vasculaire cérébral, AIT : accident ischémique

transitoire, IDM : infarctus du myocarde ; AOMI : artériopathie

oblitérante des membres inférieurs.

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L’intérêt du score CHA2DS2-VASc est d’identifier lessujets à risque « vraiment faible » d’AVC en présence d’uneFA plutôt que d’identifier les sujets à risque « vraimentélevé ». Ainsi, les sujets dont le score CHA2DS2-VASc = 0(ou de moins de 65 ans en FA isolée, quel que soit le sexe) nenécessitent pas de traitement antithrombotique.

Dès que le CHA2DS2-VASc est supérieur à 1 (c’est-à-diredès qu’il y a au moins un facteur de risque d’AVC), ilconvient de prescrire un traitement antithrombotique. Cetteindication est validée, quelle que soit la présentation de laFA : paroxystique, persistante ou permanente. Ce traitementantithrombotique consiste, soit en un traitement par AVK,soit par l’un des nouveaux anticoagulants (NACO). À titreindicatif, en 2010, les AVK représentent 13,8 millions deboîtes vendues alors que les NACO ne totalisent que160 000 boîtes [12].

Antivitamines K

Historiquement, dès 1921, des cas d’accidents hémorragi-ques chez des bestiaux en Amérique du Nord ont été rappor-tés. Curieusement, seules les bêtes qui avaient consommé dutrèfle doux (mélilot) moisi étaient affectées. Ce n’estqu’en 1940 que Karl Link et son élève Harold Campbelldans le Wisconsin aux États-Unis découvrent que l’anticoa-gulant contenu dans les trèfles provient du 3,3′-méthylenebis(4-hydroxycoumarine) dont la fermentation peut le décom-poser en substances anticoagulantes (dicoumarol). Des tra-vaux complémentaires par Link aboutissent en 1948 à lasynthèse de la warfarine. Celle-ci fut d’abord utilisée commeraticide aux États-Unis dès 1952. En 1951, une intoxicationvolontaire massive par la warfarine, sans conséquences gra-ves pour le sujet intoxiqué, a suggéré la possibilité de sonutilisation en thérapeutique. Dès 1954, la warfarine a été uti-lisée chez l’homme comme anticoagulant. Le terme de war-farine provient de l’acronyme WARF (Wisconsin AlumniResearch Foundation) et de « arin » pour coumarine.

Il convient de rappeler que la coumadine demeure le trai-tement AVK de référence, validé dans les études internatio-nales, même si en France, pour des raisons historiques, c’estl’indanedione (Previscan®) qui demeure la molécule la plusprescrite.

La vitamine K est un cofacteur d’une carboxylase permet-tant une carboxylation d’acide glutamique au niveau denombreuses molécules. Il s’agit bien entendu de facteursde la coagulation dont la cible pharmacologique est lecomplexe vitamine K oxydoréductase 1 (VKORC1). Parmiles facteurs de la coagulation, on distingue :

• les facteurs activateurs (facteurs II [1/2 vie ≈ 60 heures],VII [1/2 vie ≈ 6 heures], IX [1/2 vie ≈ 24 heures, X [1/2vie ≈ 40 heures]) ;

• les facteurs inhibiteurs (protéines C [1/2 vie ≈ 9 heures] etprotéine S [1/2 vie ≈ 60 heures]).

Rappelons qu’il existe également des molécules vitamineK-dépendantes au niveau de la matrice osseuse (ostéocal-cine, « matrice-Gla-protéine »).

Compte tenu des demi-vies hétérogènes des facteurs de lacoagulation, la latence d’action de l’AVK va surtout dépen-dre de la demi-vie des facteurs de coagulation, davantageque de la demi-vie de l’anticoagulant lui-même. Ainsi, cinqà sept jours au minimum sont nécessaires à l’obtentiond’une anticoagulation stable.

Les AVK sont métabolisés par le foie en dérivés inactifspuis sont éliminés par voie biliaire et rénale. Pour les dérivéscoumariniques, la principale voie métabolique impliquel’enzyme cytochrome P450 2C9 (CYP2C9).

Les AVK sont des molécules à marge thérapeutiqueétroite qui présentent une importante variabilité intra- etinterindividuelle.

Parmi les facteurs associés à cette importante variabilité,on retient surtout l’âge. Plus que l’âge chronologique en tantque tel, il s’agit de différents facteurs associés avec l’avancéeen âge qui exposent à une importante variabilité de l’INR.Ainsi, des facteurs physiologiques (diminution du poids),des pathologies chroniques (insuffisance rénale, insuffisancehépatocellulaire) et des pathologies aiguës (sepsis, pousséed’insuffisance cardiaque, diarrhée…) peuvent modifierl’INR [13].

Les déséquilibres alimentaires (excès de choux notam-ment) ne sont que très rarement incriminés.

La cause la plus fréquente du déséquilibre des traitementspar AVK est représentée par les interactions médicamenteu-ses. Il s’agit donc de causes potentielles de surdosage enAVK qui sont évitables (ou moins prévisibles) par le pres-cripteur… Ces interactions existent à de nombreux niveaux :absorption digestive de l’AVK, fixation protéique de l’AVK,catabolisme des AVK (inducteur enzymatique, interactionavec le cytochrome CYP2C9), synthèse des facteurs de lacoagulation, dégradation de la vitamine K intestinale…Beaucoup plus rarement, il existe des variations génétiquesdu polymorphisme du CYP2C9 et du VKORC1 (populationasiatique notamment) entraînant une hypersensibilité auxAVK.

En pratique, il existe des molécules (liste non exhaustive)qui modifient l’effet anticoagulant :

• en potentialisant l’effet de l’AVK : antifongiques azolés(même par voie percutanée), antibiotiques, amiodarone,inhibiteurs de recapture de la sérotonine, cisaparide, allo-purinol, hormones thyroïdiennes, statines, fibrates, corti-coïdes, vitamine E, tamoxifène ;

• en potentialisant le risque hémorragique de l’AVK par uneffet anticoagulant ou antiagrégant : AINS, corticoïdes,

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aspirine, héparines, clopidogrel, prasugrel, ticagrélor, can-grélor, inhibiteurs de recapture de la sérotonine ;

• en inhibant l’effet de l’AVK : inducteurs enzymatiques :rifampicine, phénitoine, barbituriques.

Les interactions médicamenteuses qui aboutissent à unemajoration de l’effet anticoagulant sont particulièrementimportantes à connaître. En effet, selon l’Agence Nationalede Sécurité du Médicament et des Produits de Santé(ANSM), les AVK sont la première classe pharmacolo-gique, en France, des médicaments responsables d’accidentsiatrogènes graves et représentent la plus forte incidenced’hospitalisations pour effets indésirables (12,3 %). Onestime entre 5 000 et 6 000 le nombre d’accidents mortelsliés aux hémorragies sous AVK par an, en France [12].

À ce titre, il convient de rappeler que les associationsd’anticoagulants avec un ou deux antiagrégant(s) plaquettai-res n’ont jamais été évaluées à large échelle chez les sujets deplus de 75 ans en termes de rapport bénéfice/risque. Parcontre, l’association de ces molécules augmente de façonformelle le risque hémorragique, quel que soit l’âge du sujet.Ce risque hémorragique accru de l’association antiagrégant–anticoagulant versus anticoagulant seul a été récemmentconfirmé par le registre ORBIT (Outcomes Registery forBetter Informed Treatment). Ce travail révèle égalementque dans près de 40 % des cas, l’association antiagrégant–anticoagulant est prescrite alors qu’il n’y a pas de pathologieathéromateuse objective [14].

L’INR cible sous AVK doit être situé entre 2 et 3 (mêmechez le sujet âgé) avec un pourcentage de temps passé enzone cible qui doit être, si possible, au moins égal à 70 %.Cette valeur, certes idéale, demeure cependant dans la « vraievie » difficile à atteindre, comme en témoigne le travail réa-lisé, il y a déjà quelques années, au pôle de gériatrie duCHRU de Strasbourg où sur plus de 1 000 INR évalués,seuls à peine près de 35 % étaient en zone cible [15].

Le rapport bénéfice/risque favorable des AVK dans la FAest clairement établi, et ce depuis plusieurs décennies. LesAVK versus placebo entraînent une diminution du risquerelatif d’AVC de l’ordre de 65 % (59 % en prévention I et68 % en prévention II) [16] avec une diminution de la mor-talité totale de l’ordre de 25 %. Le bénéfice « net » des AVKdans la FA a également été clairement rapporté, tout particu-lièrement chez les personnes âgées. Ainsi, dans l’étudeATRIA qui comptabilise les AVC ischémiques évités et leshémorragies cérébrales induites sous AVK en présenced’une FA, il n’a été observé de bénéfice « net » significatifqu’après 75 ans. Cette constatation s’explique par l’exis-tence d’une augmentation du risque emboligène de la FAavec l’avancée en âge [17].

À titre comparatif, l’aspirine ne diminue le risque d’AVCque de l’ordre de 20 % versus placebo. Il n’y a pas debénéfice démontré sur la mortalité avec l’aspirine dans la

prévention de la FA d’origine thromboembolique. Le risqued’hémorragie intracrânienne sous AVK vs aspirine est mul-tiplié par deux, mais avec une augmentation du risqueabsolu qui demeure faible (0,2 % par an). Ces constats ren-dent finalement l’aspirine assez peu attractive par rapportaux AVK en termes de rapport bénéfice/risque encouru.L’association aspirine–clopidogrel apparaît plus efficaceque l’aspirine seule, mais moins efficace que les AVK pourun risque hémorragique similaire à celui des AVK. Au final,le traitement antiagrégant plaquettaire (bithérapie aspirine–clopidogrel ou monothérapie par aspirine en cas d’intolé-rance à la bithérapie) se limite aux sujets en FA qui ontune indication de traitement anticoagulant, mais qui lerefusent.

Évaluation du risque hémorragique en présenced’un traitement anticoagulant

Pour évaluer le risque hémorragique, des scores de risqueont été élaborés. L’ESC propose l’HAS-BLED (Tableau 2).Ce score apparaît particulièrement intéressant dans la mesureoù il est un des rares qui ont montré une valeur prédictive durisque d’hémorragie intracérébrale [18]. Le score HAS-BLED permet d’évaluer le risque hémorragique et de rappe-ler au prescripteur les facteurs de risque d’hémorragie modi-fiables. L’intérêt de ce score n’est pas d’établir des contre-indications à la prescription des traitements antithromboti-ques. Ainsi, un score HAS-BLED ≥ 3 indique un risqueélevé de saignement, et des précautions doivent être prises.Le patient doit être régulièrement réévalué, et il convient des’efforcer de corriger les facteurs de risque d’hémorragiepotentiellement réversibles. D’autres scores sont proposéscomme le score Hemorr2ages (maladie rénale ou hépatique,alcoolisme, cancer, âge > 75 ans, thrombopénie, risque derécidive de saignement, hypertension non contrôlée, anémie,facteur génétique, risque de chute ou de démence, AVC).

Tableau 2 Score HAS-BLED.

Pathologies Points

Hypertension artérielle 1

Insuffisance rénale ou hépatique 1 ou 2

AVC 1

Saignement 1

INR instable 1

Âge > 65 ans 1

Traitement par AINS, antiagrégants

plaquettaires ou prise d’alcool

1 ou 2

Maximum 9

AVC : accident vasculaire cérébral ; AINS : anti-inflammatoires

non stéroïdiens.

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Nouveaux anticoagulants

Malgré leur rapport bénéfice/risque favorable dans la FA,notamment chez le sujet, les AVK imposent des contrain-tes (INR) et des précautions d’emploi (interactions médica-menteuses nombreuses). Ces limites des AVK sont l’une desraisons de l’émergence depuis plusieurs années des NACO,réputés plus stables dans leur action pharmacologique et sur-tout ne nécessitant pas de contrôles d’INR. On distingue uninhibiteur direct de la thrombine (dabigatran) et les inhibi-teurs oraux du facteur Xa (apixaban, rivaroxaban et prochai-nement edoxaban), ces derniers ayant tous la lettre « X »dans leur dénomination commune internationale (DCI).

Le dabigatran

Le dabigitran (Pradaxa®) est une prodrogue qui possèdeune biodisponibilité de 3 à 7 %. Son absorption digestiven’est pas modifiée par les prises alimentaires, mais est dimi-nuée par la prise d’un inhibiteur de la pompe à protons (jus-qu’à 30 %) et serait augmentée chez les sujets asiatiques(jusqu’à + 25 %).

Sa demi-vie d’élimination est de 12 à 17 heures avec uneélimination rénale de 80 %. Il interfère avec la glycoprotéineP, laquelle limite l’absorption des médicaments à partir dutractus gastrointestinal, en favorise l’élimination dans l’urineet la bile. Ainsi, il existe des inhibiteurs de la glycoprotéine Pqui augmentent la concentration du dabigatran (verapamil,amiodarone, macrolide) et des inducteurs de la glycoprotéineP qui diminuent la concentration du dabigatran (rifampicine).

Il n’y a pas d’antidote à ce jour.Pour la FA, le dabigatran a été évalué dans un essai ran-

domisé de non-infériorité par rapport à la warfarine (étudeRE-LY) [19]. Le critère de jugement principal est la sur-venue d’un AVC ou d’une embolie systémique avec un suivimédian de deux ans. La moyenne d’âge des 18 113 sujets estde 71 ans environ. Le CHADS2 (ancien score avant le scoreCHA2DS2-VASc) est à 2,1.

L’étude RE-LY a montré que le dabigatran a la mêmeefficacité que la warfarine pour la dose de 2 × 110 mg/j avecmoins d’événements hémorragiques majeurs et une effica-cité supérieure pour 2 × 150 mg/j avec un risque hémorra-gique égal à la warfarine. Le taux d’AVC hémorragique etd’hémorragie intracrânienne est inférieur pour les deux dosa-ges de dabigatran, mais les hémorragies gastrointestinalessont significativement augmentées avec le dabigatran 2 ×150 mg/j comparativement au dabigatran 2 × 110 mg/j. Ànoter une tendance non significative à l’augmentation durisque d’infarctus du myocarde dans le groupe dabigatran 2× 150 mg/j versus warfarine. Une analyse complémentairedes complications hémorragiques sous dabigatran dansl’étude RE-LY a montré une interaction entre l’âge et lerisque hémorragique. Chez les sujets de moins de 75 ans,

les deux posologies de dabigatran sont associées à un moin-dre risque hémorragique, comparativement à la warfarine.À l’inverse, chez les sujets de plus de 75 ans, comparative-ment à la warfarine, le risque d’hémorragie majeure est simi-laire (dabigatran 2 × 110 mg/j et 2 × 150 mg/j), le risqued’hémorragie intracérébrale est diminué (dabigatran 2 ×110 mg/j et 2 × 150 mg/j), le risque d’hémorragie extracrâ-nienne est similaire (dabigatran 2 × 110 mg/j et 2 ×150 mg/j), le risque d’hémorragie gastrointestinale est aug-menté (dabigatran 2 × 110 mg/j et 2 × 150 mg/j), et le risqued’hémorragie extracrânienne non gastrointestinale est simi-laire (dabigatran 2 × 110 mg/j et 2 × 150 mg/j) [20]. À noterégalement un doublement du risque hémorragique sousdabigatran versus warfarine lorsque la clairance de la créa-tinine (estimée par la formule de Cockcroft) est inférieure à50/ml par minute. Les résultats de l’étude RELY-ABLEviennent d’être publiés. Il s’agit du suivi en double insu sur2,3 ans supplémentaires des patients ayant terminé l’étudeinitiale RE-LY et qui avaient été randomisés dans le dabiga-tran 2 × 110 mg/j et le dabigatran 2 × 150 mg/j (48 % del’ensemble des patients ayant reçu initialement du dabigatrandans RE-LY). Au terme du suivi, le taux d’AVC ischémiqueet d’embolie systémique est similaire dans les deux groupes.En termes de complications hémorragiques, il apparaît quedans le groupe dabigatran 2 × 150 mg/j versus le groupedabigatran 2 × 110 mg/j, il y a significativement plus desaignements majeurs, notamment extracrâniens ainsi quede saignements mineurs. Il n’y a pas de différence sur lamortalité totale entre les deux groupes [21]. Ces résultatsdoivent être interprétés avec prudence dans la mesure oùmoins de la moitié des patients inclus dans RE-LYont pour-suivi dans RELY-ABLE. Les patients dans RELY-ABLEapparaissent différents de ceux de RE-LY et semblent pré-senter moins de risques d’événements que la population ini-tiale de RE-LY. L’analyse des résultats, enfin, n’a pas étéeffectuée en intention de traiter.

En pratique, il est recommandé d’utiliser la dose de110 mg deux fois par jour pour les patients âgés de plus de80 ans ou de plus de 75 ans avec des facteurs de risquehémorragique : clairance de la créatinine 30–50 ml/min(formule de Cockcroft), poids inférieur à 50 kg et scoreHAS-BLED supérieur ou égal à 3 [10].

Rivaroxaban

Le rivaroxaban (Xarelto®) possède une biodisponibilité de66 % à jeun et de plus de 80 % en cas de prise alimentaireconcomitante. Son absorption digestive est améliorée par lesprises alimentaires. Il est métabolisé par le cytochromeCYP3A4 qui contribue de manière mineure à son élimina-tion. Sa demi-vie d’élimination est de cinq à neuf heureschez le sujet jeune et de 11 à 13 heures chez le sujet âgé.

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Son élimination rénale est de l’ordre de 35 %. Il interfèreégalement avec la glycoprotéine P (gp-P).

Il n’y a pas d’antidote à ce jour.Il a été évalué dans la FA par un essai randomisé de non-

infériorité en double insu (ROCKET-AF) [22]. La moyenned’âge des 14 264 sujets est de 73 ans. Le score de CHADS2est à 3,4. Le critère de jugement principal est la survenued’un AVC ou d’une embolie systémique avec un suivimoyen de 707 jours.

L’étude ROCKET-AF montre que le rivaroxaban 20 mg/jest non inférieur à la warfarine en prévention des AVC chezles patients en FA avec moins d’hémorragies fatales et intra-cérébrales, mais une augmentation des transfusions sangui-nes, par rapport à la warfarine. L’analyse des sous-groupesde moins de 75 ans et de plus de 75 ans n’objective pas dedifférence significative. Il n’y a pas de bénéfice rapportéconcernant la mortalité.

Dans une analyse complémentaire détaillée des compli-cations hémorragiques de ROCKET-AF, l’analyse du sous-groupe des patients âgés de plus de 75 ans montre une aug-mentation du risque hémorragique comparativement auxsujets de moins de 75 ans mais sans différence significativeentre le groupe warfarine et le groupe rivaroxaban [23].

Il est recommandé de diminuer la dose de rivaroxaban à15 mg/j pour les personnes âgées avec une diminution de laclairance de la créatinine (entre 30 et 50 ml/min). Le rivaro-xaban n’est pas recommandé en cas de clairance inférieure à30 ml/min [10].

Apixaban

L’apixaban (Eliquis®) possède une biodisponibilité de 50 %.Il est métabolisé par le cytochrome CYP3A4 qui contribuede manière mineure à son élimination. Sa demi-vie d’élimi-nation est de 12 heures. Son élimination rénale est de l’ordrede 27 %. Il interfère avec la glycoprotéine P.

Il n’y a pas d’antidote à ce jour.Il a été évalué dans la FA par un essai randomisé de non-

infériorité en double insu ARISTOTLE [24]. La moyenned’âge des 18 201 sujets est de 70 ans. Le score de CHADS2est à 2,1. Le critère de jugement principal est la survenued’un AVC ischémique ou hémorragique et la survenued’une embolie systémique avec un suivi moyen de 1,8 an.

L’étude ARISTOTLE montre non seulement une non-infériorité, mais une supériorité de l’apixaban par rapport àla warfarine avec une réduction significative de 21 %d’AVC ou d’événements emboliques systémiques, uneréduction de 31 % des hémorragies majeures et une diminu-tion de 11 % de la mortalité totale. Concernant les critères detolérance, il y avait moins d’hémorragies intracrâniennesavec l’apixaban comparativement au groupe warfarine. Letaux d’hémorragies gastrointestinales est par contre similairedans les deux groupes. L’analyse en sous-groupe (patients

de moins de 75 ans versus patients de plus de 75 ans) arapporté des résultats similaires à l’analyse globale sur lescritères d’efficacité et de tolérance.

Edoxaban

L’edoxaban est une nouvelle molécule engagée dans un essaide phase III dans la FA, non encore commercialisée (étudeENGAGE AF-TIMI 48). L’edoxaban possède une biodispo-nibilité de 60 % environ. Son absorption digestive est amé-liorée par les prises alimentaires. Il est métabolisé par lecytochrome CYP3A4 qui contribue de manière mineure àson élimination. Sa demi-vie d’élimination se situe entre9 et 11 heures. Son élimination rénale est de l’ordre de50 %. Il interfère avec la glycoprotéine P [25].

Il n’y a pas d’antidote à ce jour.

L’étude ENGAGE AF-TIMI 48 correspond à un essairandomisé de non-infériorité versus warfarine qui a inclus21 107 sujets ayant un CHADS2 au moins égal à 2 aveccomme critère de jugement principal la survenue d’unAVC ou d’une embolie systémique (durée médiane de suivi :deux ans) [25,27].

Une méta-analyse récente montre que les patients rece-vant des NACO ont un risque diminué d’AVC toute causeconfondue et d’événements thromboemboliques systémi-ques, avec un risque relatif (RR : 0,87, intervalle deconfiance à 95 % [IC95% : 0,61– 0,95]). Ils sont associés àune diminution du risque d’hémorragie intracrânienne (RR :0,49 ; IC 95% : 0,36–0,66) [26] (Tableaux 3–5).

Application des recommandations en pratiquegériatrique

Il convient de rappeler certains messages importants :

• les NACO n’ont pas été évalués à ce jour dans la FA val-vulaire et n’ont donc pas d’indication dans cette patholo-gie. On entend par FA valvulaire la présence d’une valvemécanique ou d’un rétrécissement mitral modéré àsévère ;

• les NACO n’ont pas été évalués spécifiquement chez lespersonnes âgées. Des analyses de sous-groupes complé-mentaires suggèrent une augmentation du risque hémor-ragique gastrointestinal chez les plus de 75 ans versus lesmoins de 75 ans pour le dabigatran, par rapport à la war-farine. Pour le rivaroxaban, le risque hémorragique aug-mente après 75 ans, mais de manière similaire à ce qui estobservé dans le groupe warfarine. Pour l’apixaban,aucune augmentation du risque hémorragique après75 ans n’est rapportée dans ARISTOTLE. Dans cetteétude, la posologie de l’apixaban a cependant été dimi-nuée à 2 × 2,5 mg/j en présence de deux des critères

Cah. Année Gérontol. (2013) 5:245-256 251

suivants : âge supérieur à 80 ans, poids inférieur à 60 kgou une créatinine plasmatique supérieure à 133 μmol/l ;

• concernant le débit de filtration glomérulaire :– contre-indication de prescription : clairance de la créa-

tinine inférieure à 30 ml/min (dabigatran) et clairancede la créatinine inférieure à 15 ml/min (apixaban,rivaroxaban) ;

– adaptation de la posologie :○ dabigatran : clairance entre 30 et 49 ml/min : une

posologie 2 × 150 mg/j peut être maintenue, maisune posologie de 2 × 110 mg/j recommandée sirisque de saignement majeur ;

○ rivaroxaban : clairance entre 15 et 49 ml/min : poso-logie de 15 mg/j recommandée ;

○ apixaban ;

• clairance entre 15 et 29 ml/min : 2 × 2,5 mg/j ;

• créatinine sérique supérieure ou égale à 133 μmol/l asso-ciée à un âge supérieur ou égal à 80 ans ou à un poidscorporel inférieur ou égal à 60 kg : 2 × 2,5 mg/j :– edoxaban : pas de recommandations énoncées à ce

jour ;

• concernant l’âge des patients :– dabigatran ;

• 75–80 ans : la dose quotidienne est de 2 × 150 mg/j ou 2 ×110 mg/j, si le risque thromboembolique est faible et lerisque hémorragique élevé ;

• supérieur à 80 ans : la dose quotidienne est 2 × 110 mg/j :– rivaroxaban : aucun ajustement posologique n’est

nécessaire ;

– apixaban : aucun ajustement posologique, sauf chez lessujets ayant une créatinine plasmatique supérieure à133 μmol/l ;

• edoxaban : pas de recommandation énoncée à ce jour.

Recommandations de l’ESC 2012

Les principales recommandations de prescription des anti-thrombotiques dans la FA figurent dans le Tableau 6.

Les NACO et les personnes âgées

Les NACO sont des traitements prometteurs pour la préven-tion des événements thromboemboliques dans la FA non val-vulaire. Ils offrent un profil pharmacocinétique prédictible,une action immédiate, une fenêtre thérapeutique large nenécessitent pas de surveillance biologique, peu d’interac-tions médicamenteuses, peu d’interaction alimentaire et desdosages fixes [28].

Il convient de rappeler qu’aucun de ces essais évaluantles NACO n’a inclus à ce jour à large échelle des sujets deplus de 80 ans, de surcroît polypathologiques, polymédiquéset présentant des syndromes gériatriques. Dans de tellespopulations, la prudence est donc de mise quant à la pres-cription des NACO (primum non nocere) d’autant plus quela personne âgée concernée présente un faible poids ou unealtération de la fonction rénale.

Tableau 3 Propriétés pharmacocinétiques des nouveaux anticoagulants (d’après Heidbuchel et al. [27]).

DCI Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Nom commercial Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Non commercialisé

Mécanisme d’action Inhibiteur direct

de la thrombine

Inhibiteur du facteur Xa Inhibiteur du facteur Xa Inhibiteur du facteur Xa

Biodisponibilité 3–7 % Sans aliment : 66 %

Avec aliments : près

de 100 %

50 % 62 %

Prodrogue Oui Non Non Non

Absorption

avec alimentation

Pas d’effet + 39 % Pas d’effet + 6–22 %

Absorption avec IPP – 12–30 % Pas d’effet Pas d’effet Pas d’effet

Demi-vie d’élimination 12–17h Sujet jeune : 5–9 h

Sujet âgé : 11–13 h

12 h 9–11 heures

Élimination urinaire 80 % Environ 35 % Environ 27 % Environ 50 %

Tests de la coagulation

(INR/TCA)

Non interprétables Non interprétables Non interprétables Non interprétables

Antidote Non disponible à ce jour Non disponible à ce jour Non disponible à ce jour Non disponible à ce jour

Coûta 75,78 euros (60 gélules

à 110 mg)

71,02 euros

(28 comprimés à 20 mg)

172,28 euros

(60 comprimés à 5 mg)

–

a En juillet 2013 (remboursement Sécurité sociale à 65 %). À titre indicatif, 30 comprimés de Préviscan® coûtent 3,85 euros.

252 Cah. Année Gérontol. (2013) 5:245-256

Des études pharmacologiques réalisées chez des person-nes âgées ont montré qu’à doses égales, l’exposition aumédicament (l’aire sous la courbe des concentrations plas-matiques) chez le sujet âgé est augmentée par rapport auxsujets plus jeunes [29,30].

Conclusion

L’arrivée des NACO représente une « petite révolution »dans la prise en charge et la prévention de la FA d’originethromboembolique. Ils ont un profil pharmacocinétique

Tableau 4 Études de phase III avec les nouveaux anticoagulants (d’après Miller et al. [26]).

Nom RE-LY [18] ROCKET-AF [21] ARISTOTLE [23] ENGAGE

AF-TIMI 48

(en cours) [25]

Type Non-infériorité, randomisé

versus warfarine

Non-infériorité, randomisé,

en double insu versus

warfarine

Non-infériorité, randomisé,

en double insu versus

warfarine

Non-infériorité,

randomisé

versus warfarine

n 18 113 14 264 18 201 21 107

Âge 71 ans 73 ans 70 ans –

CHADS2 2,1 3,4 2,1 –

Durée médiane 2 ans 707 jours 1,8 an 2 ans

Borne de non-

inférioritéa1,46 1,46 1,44 –

CJP d’efficacité AVC + embolie systémique AVC + embolie systémique AVC ischémique

ou hémorragique + embolie

systémique

AVC + embolie

systémique

Résultats

efficacité

2 × 110 mg/j non inférieur

2 × 150 mg/j supérieur

1 × 20 mg/j non inférieur 2 × 5 mg/j non inférieur

(supériorité démontrée)

–

Résultats

tolérance

2 × 110 mg/j versus warfarine :

moins d’hémorragies majeures

que sous warfarine

2 × 150 mg/j : autant

d’hémorragies majeures que sous

warfarine

1 × 20 mg/j versus

warfarine : moins

d’hémorragies fatales

et intracérébrales, mais plus

de transfusions sanguines

2 × 5 mg/j versus warfarine :

moins d’hémorragies

majeures

–

Résultats

tolérance

chez les plus

de 75 ans

↓ risque hémorragie

intracérébrale (2 × 110 mg/j et 2

× 150 mg/j) versus warfarine

↑ risque hémorragie

gastrointestinale (2 × 110 mg/j

et 2 × 150 mg/j) versus warfarine

Autres risques hémorragiques

similaires entre le dabigatran

et la warfarineb

Pas de différence entre

le groupe rivaroxaban

et le groupe warfarine, mais

une augmentation du risque

hémorragique chez les plus

de 75 ans dans les deux

groupes

Pas de différence entre

le groupe apixaban

et le groupe warfarine.

Diminution de la posologie

à 2 × 2,5 mg/j chez les plus

de 80 ans

–

a La borne de non-infériorité ou seuil de non-infériorité est une notion complexe des essais de non-infériorité. Elle correspond à la

plus grande perte d’efficacité que l’on peut consentir par rapport au traitement de référence (compte tenu des autres avantages que pré-

sente le nouveau traitement). Elle résulte d’un consensus d’experts basé sur une revue de la littérature. De sa valeur, qui fait souvent

l’objet d’un débat entre spécialistes, dépend la significativité statistique du résultat. En effet, la borne supérieure de l’intervalle de

confiance du résultat doit être inférieure à la borne de non-infériorité. Prenons l’exemple de RELY : le résultat sur le CJP du dabiga-

tran 2 × 110 mg/j versus warfarine est exprimé en intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) : 0,91 (0,74–1,11). La valeur « 1,11 »

(borne supérieure de l’IC 95 %) étant inférieure à la valeur « 1,46 » (borne de non-infériorité) : la non-infériorité du dabigatran à

2 × 110 mg/j versus warfarine est atteinte. CJP : critère de jugement principal.b Étude complémentaire à RE-LY [20].c Étude complémentaire à ROCKET-AF [23].

CJP : critère de jugement principal.

Cah. Année Gérontol. (2013) 5:245-256 253

prédictible, une action immédiate, une fenêtre thérapeutiquelarge, ils ne nécessitent pas de surveillance biologique, peud’interactions médicamenteuses, pas d’interaction alimen-taire et des dosages fixes. La non-disponibilité d’andidotesà ce jour, l’absence de procédure standardisée et validée encas d’accident hémorragique et l’absence de possibilité decontrôler l’efficacité biologique des NACO (et donc indirec-tement l’observance des patients) demeurent cependant despoints faibles de ces molécules novatrices, quel que soitl’âge des sujets.

Des études randomisées de non-infériorité (soutenues parl’industrie pharmaceutique) ont permis de valider le rapport

bénéfice/risque des NACO par rapport à la warfarinechez des sujets d’âge moyen et chez des seniors en bonnesanté, dans la FA non valvulaire.

En gériatrie, il convient de rester prudent par rapport àl’engouement que suscitent ces nouvelles molécules. Lespersonnes de plus de 80 ans n’ont pas été évaluées àlarge échelle dans les essais thérapeutiques. L’interférencedes syndromes gériatriques, de la polypathologie et de lapolymédication avec les NACO n’a pas été évaluée spéci-fiquement chez les personnes âgées. Par ailleurs, desdonnées pharmacologiques préliminaires semblent montrerune augmentation des concentrations plasmatiques chez les

Tableau 5 Conséquences des interactions médicamenteuses avec les nouveaux anticoagulants : modification des concentrations

plasmatiques (d’après Miller et al. [26]).

DCI Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Verapamil + 12–180 % : ↓

posologie*

Effets mineurs : prudence si

clairance < 50/ml par minute

Pas de donnée à ce jour + 53 % : ↓ posologie*

Atovarstatine + 18 % Pas d’effet Pas de donnée à ce jour Pas d’effet

Diltiazem Pas d’effets Effets mineurs : prudence si

clairance < 50/ml par minute

+ 40 %V Pas de donnée à ce jour

Amiodarone + 12–60 %V Effets mineurs : prudence si

clairance < 50/ml par minute

Pas de donnée à ce jour Pas d’effet

Quinidine + 50 %V + 50 %V Pas de donnée à ce jour + 80 % : ↓ posologie

Kétoconazole

Itraconazole

Voriconazole

Posaconazole

+ 140–150 % : contre-

indication

Jusqu’à + 160 % : contre-

indication

+ 100 % : contre-

indication

Pas de donnée à ce jour

Fluconazole Pas de donnée à ce jour + 42 % si administration IVV Pas de donnée à ce jour Pas de donnée à ce jour

Clarithromycine

Érythromycine

+ 15–20 %V + 30–50 %V Pas de donnée à ce

jourV

Pas de donnée à ce

jourV

Rifampicine,

carbamazépine,

phénytoïne,

phénobarbital

– 66% :

contre-indication

Jusqu’à – 50 % – 54% :

contre-indication

– 35 %

Autres facteurs à prendre en compte dans la décision de réduction de la posologie

Âge ≥ 75 ans V V V Pas de donnée à ce

jourV

Âge ≥ 80 ans * V V V

Poids ≤ 60 kg V V V *

DFG Entre 30–49 ml/min* Entre 15–49 ml/minV Entre 15–29 ml/minV Pas de donnée à ce jour

Interactions pharmacodynamiquesV : antiagrégants, anticoagulants, AINS, corticoïdes

Autres situationsV : antécédent d’hémorragie digestive, hémorragie digestive active, score HAS-BLED ≥ 3

* : réduction de posologie : dabigatran passer de 2 × 150 mg/j à 2 × 110 mg/j ; rivaroxaban : passer de 20 mg à 15 mg/j ; apixaban :

passer de 2 × 5 mg à 2 × 2,5 mg/j.

V : réduction de la posologie ou arrêt de la molécule si un autre ou plusieurs autres facteur(s) « V » est(sont) présent(s), en raison

d’une augmentation de la concentration plasmatique de la molécule et/ou d’une augmentation du risque hémorragique.

Par exemple pour le dabigatran, la prescription d’amiodarone (« V ») chez un sujet de plus de 75 ans (« V ») correspond à la pré-

sence de deux (« V »). Elle doit entraîner soit une diminution de la posologie selon le schéma détaillé dans l’item « * » ci-dessus, à

savoir le passage de 2 × 150 mg/j à 2 × 110 mg/j, soit un arrêt de la molécule.

DFG : débit de filtration glomérulaire ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

254 Cah. Année Gérontol. (2013) 5:245-256

personnes âgées… et donc en corollaire une augmentationpotentielle du risque hémorragique théorique.

Il convient donc de prescrire les NACO au cas par caschez la personne âgée après une analyse individualisée durapport bénéfice/risque, mais également après une évalua-tion gériatrique standardisée multidimensionnelle.

Les patients âgés dont l’INR demeure instable sous AVKou qui refusent les contrôles INR répétés sont susceptibles depouvoir bénéficier des NACO.

Mais ne perdons pas de vue que de manière générale lesAVK ont montré un rapport bénéfice/risque satisfaisant chezle sujet âgé, au prix, certes, de contrôles INR répétés mais à

moindre coût unitaire et avec la possibilité d’utiliser un anti-dote en cas de surdosage associé à une hémorragie sévère,notamment intracrânienne (Figs 1, 2).

Fig. 1 ECG d’une fibrillation atriale

Fig. 2 Les recommandations de prescription des antithromboti-

ques de l’ESC 2012 (d’après [10])

Tableau 6 Recommandations de prescription des antithrombotiques dans la FA en fonction du score de CHA2DS2-VASc (d’après

Camm et al. [10]).

CHA2DS2-VASc Traitements antithrombotiques à proposer

selon les dernières recommandations de l’ESC

Classe Niveau

0 Pas de traitement antithrombotique (ni antiagrégant

ni anticoagulant)

I B

1*V¥ AVC (INR cible, quel que soit l’âge : 2–3)

NACO : dabigatran, rivaroxaban, apixaban

(en fonction de l’évaluation du risque hémorragique

et des préférences du patient)*

IIa A

1 situation particulière *V : femmes

de moins de 65 ans ayant une FA isolée

Pas de traitement antithrombotique (ni antiagrégant

ni anticoagulant)

IIa B

2*V¥ AVC (INR :2–3)

NACO : dabigatran, rivaroxaban, apixaban

I A

* : le choix du traitement antithrombotique doit être envisagé de manière similaire quel que soit le type de FA (paroxystique, persis-

tante ou permanente).

V : chez les patients présentant un flutter atrial, les recommandations de traitements antithrombotiques sont identiques à celles

de la FA.

¥ : si le patient refuse le traitement par AVK ou NACO : un traitement par aspirine (75–100 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j) doit être

proposé (si le risque hémorragique est faible). Un traitement par aspirine seule (75–325 mg/j) peut également être proposé mais s’avère

moins efficace.

Pour la compréhension des différentes classes et niveaux, se référer au site de la Société européenne de cardiologie accessible dès août

2013 à l’adresse : www.escardio.org/guidelines.

Cah. Année Gérontol. (2013) 5:245-256 255

Références

1. Chugh SS, Blackshear JL, Shen WK, et al (2001) Epidemiologyand natural history of atrial fibrillation: clinical implications. AmColl Cardiol 37:371–8

2. Charlemagne A, Blacher J, Cohen A, et al (2011) Epidemiologyof atrial fibrillation in France: extrapolation of international epi-demiological data to France and analysis of French hospitaliza-tion data. Arch Cardiovasc Dis 104:115–24

3. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, et al (1998) Impact ofAtrial Fibrillation on the Risk of Death. The Framingham HeartStudy. Circulation 98:946–52

4. Saxena R, Lewis S, Berge E, et al (2001) Risk of Early Deathand Recurrent Stroke and Effect of Heparin in 3169 PatientsWith Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation in the Inter-national Stroke Trial. Stroke 32: 2333–7

5. Thacker EL, McKnight B, Psaty BM, et al (2013) Atrial fibrilla-tion and cognitive decline: A longitudinal cohort study. Neuro-logy 81:119–25

6. Udompanich S, Lip GY, Apostolakis S, Lane DA (2013) Atrialfibrillation as a risk factor for cognitive impairment: a semi-systematic review. QJM [Epub ahead of print]

7. Leys D, Hénon H, Mackowiak-Cordoliani MA, Pasquier F(2005) Poststroke dementia. Lancet Neurol 4:752–9

8. Healey JS, Connolly SJ (2003) Atrial fibrillation: hypertension asa causative agent, risk factor for complications, and potential the-rapeutic target. Am J Cardiol 91:9G–14G

9. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, et al (2005) Atrial fibrilla-tion management: a prospective survey in ESC member coun-tries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J26:2422–34

10. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al (2012) 2012 focusedupdate of the ESC Guidelines for the management of atrial fibril-lation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the manage-ment of atrial fibrillation. Developed with the special contributionof the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J33:2719–47

11. Fang MC, Chen J, Rich MW (2007) Atrial fibrillation in theelderly. Am J Med 120:481–7

12. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits desanté (ANSM) : site consultable à l’adresse suivante en août2013 : http://ansm.sante.fr/

13. Bauersachs RM (2012) Use of anticoagulants in elderly patients.Thromb Res 129:107–15

14. Steinberg BA, Kim S, Piccini JP, et al (2013) Use and AssociatedRisks of Concomitant Aspirin Therapy with Oral Anticoagulationin Patients with Atrial Fibrillation: Insights from the ORBIT-AFRegistry. Circulation (in press)

15. Vogel T, Coriol V, Kaltenbach G, et al (2008) Prospective studyof oral anticoagulation control in 110 very elderly hospitalizedpatients and of risk factors for poor control. Presse Med37:1723–30

16. Hart RG, Benavente O, Mc Bride R, et al (1999) Antithrombotictherapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation : ameta-analysis. Ann Intern Med 131:492-501

17. Singer DE, Chang Y, Fang MC, et al (2009) The net clinicalbenefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. AnnIntern Med 151:297–305

18. Apostolakis S, Lane DA, Guo Y, et al (2012) Performance ofthe HEMORR(2)HAGES, ATRIA, and HAS-BLED bleedingrisk-prediction scores in patients with atrial fibrillation under-going anticoagulation: the AMADEUS (evaluating the use ofSR34006 compared to warfarin or acenocoumarol in patientswith atrial fibrillation) study. J Am Coll Cardiol 60:861–7

19. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al (2009) Dabigatranversus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med361:1139–51

20. Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, et al (2011) Risk ofbleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin inolder and younger patients with atrial fibrillation: an analysis ofthe randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy(RE-LY) trial. Circulation 123:2363–72

21. Connolly SJ, Wallentin L, Ezekowitz MD, et al (2013) The Long-Term Multicenter Observational Study of Dabigatran Treatmentin Patients With Atrial Fibrillation (RELY-ABLE) Study. Circula-tion 128:237–43

22. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al (2011) Rivaroxaban ver-sus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med365:883–91

23. Halperin JL, Wojdyla D, Piccini JP, et al (2012) Efficacy andSafety of Rivaroxaban Compared with Warfarin Among ElderlyPatients with Nonvalvular Atrial Fibrillation in the ROCKET-AFTrial. Abstract 148. Stroke 43:A148

24. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al (2011) Apixabanversus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med365:981–92

25. Ruff CT, Giugliano RP, Antman EM, et al (2010) Evaluation ofthe novel factor Xa inhibitor edoxaban compared with warfarin inpatients with atrial fibrillation: design and rationale for the Effec-tive aNticoaGulation with factor xA next GEneration in AtrialFibrillation-Thrombolysis In Myocardial Infarction study 48(ENGAGE AF-TIMI 48). Am Heart J 160:635–41

26. Miller CS, Grandi SM, Filion KB, et al (2012) Meta-analysis ofefficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, riva-roxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrilla-tion. Am J Cardiol 110:453–60

27. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al (2013) Europeanheart rhythm association practical guide on the use of new oralanticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation.Europace 15:625–51

28. Deedwania PC (2013) New oral anticoagulants in elderly patientswith atrial fibrillation. Am J Med 126:289–96

29. Lafuente-Lafuente C, Pautas É, Belmin (2013) Anticoagulationof older patients: what is new? Presse Med 42:187–96

30. Stangier J, Stähle H, Rathgen K, Fuhr R (2008) Pharmacokineticsand pharmacodynamics of the direct oral thrombin inhibitor dabi-gatran in healthy elderly subjects, Clin Parmacokinet 47:47–59

256 Cah. Année Gérontol. (2013) 5:245-256