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UCL Université catholique de Louvain – Mons
La fragilité du sujet âgé : quelles solutions pour une
détection précoce et un maintien à domicile
privilégié?
Année académique 2013 - 2014
Promoteurs :
Madame N. MESKENS
Monsieur F. FOUSS
Mémoire présenté par :
Olivier BAR
en vue de l'obtention du diplôme
de Master 60 en Sciences de Gestion
2
Résumé
L’avancée en âge prédispose à toute une série d’événements défavorables tels que les
maladies, les hospitalisations ou encore la dépendance qui a souvent pour conséquence
l’institutionnalisation de la personne, la plupart du temps à l’encontre de sa volonté.
Tous ces événements ont un coût, tant pour les finances publiques que pour les personnes
concernées.
Au travers de ce mémoire, nous nous sommes donc attelés à essayer de mieux comprendre les
états de prédépendance et les facteurs de perte d’autonomie chez les personnes âgées avec
comme objectif le dégagement de pistes pour un maintien prolongé de nos aînés à domicile
ainsi que la conservation d’un niveau d’autogestion suffisant le plus durable possible.
Bien que sa définition ne fasse pas encore consensus, il est communément admis que l’arrivée
de la fragilité est l'étape avant la dépendance. D’où l'intérêt de sa détection précoce chez le
sujet âgé vivant dans la communauté puisque le processus semble réversible s’il est repéré
assez tôt.
Forts de ce constat, nous nous sommes ensuite mis en quête d’un outil capable de repérer les
sujets fragiles dans la communauté et avons entamé une réflexion afin d’en déterminer les
dépisteurs potentiels.
La grille SEGA modifiée s’est ainsi avérée un instrument de détection pertinent vu qu’elle
présente plusieurs avantages dont celui de pouvoir être administrée rapidemment par du
personnel formé à son utilisation.
Nous avons ensuite voulu connaître les possibilités d’administration de cette grille auprès des
personnes de 65 ans et plus vivant en communauté en interrogeant différents acteurs
médicaux, paramédicaux et sociaux. Les principaux résultats sont encourageants puisque la
majorité de ces intervenants sont favorables à l’outil.
Approfondissant notre démarche, nous avons tenté de déterminer dans quelle mesure les
technologies pourraient favoriser le repérage de la fragilité et favoriser le maintien à domicile
des sujets âgés. Concernant ce dernier point, nombre de solutions existent mais ne rencontrent
pas systématiquement leur public pour différentes raisons.
3
Remerciements
En préambule, je tiens à exprimer toute ma gratitude aux personnes qui m’ont aidé et soutenu
dans la réalisation de ce mémoire.
Mes remerciements s’adressent tout particulièrement à :
Monsieur Moustapha Dramé, Docteur en Médecine et Chercheur au CHU de Reims, pour ses
explications et toutes les informations qu’il a pu me fournir ;
Madame Nadia Oubaya, Docteur en Médecine, pour ses explications et toutes les
informations qu’elle a pu me fournir ;
Madame Elisabeth Quignard, Médecin gériatre au centre hospitalier de Troyes, pour ses
explications et toutes les informations qu’elle a pu me fournir ;
Madame Sandrine Pradier, Ergothérapeute et Déléguée territoriale de l’Association
nationale Française des Ergothérapeutes, pour ses explications et toutes les informations
qu’elle a pu me fournir ;
Madame Alda Dalla Valle, Présidente de la Fédération Nationale des Infirmières de
Belgique, pour son intervention dans la diffusion du questionnaire ;
Monsieur Damien Van Wilder, Président de l'Association des Ergothérapeutes, pour son
intervention dans la diffusion du questionnaire ;
Monsieur Pierre Lemaire, Médecin gériatre au CHR de Namur, pour ses explications et
toutes les informations qu’il a pu me fournir ;
Madame Nadine Meskens et Monsieur François Fouss, Promoteurs du mémoire, pour leurs
conseils et leurs remarques pertinentes ;
Ma compagne Carole, mon oncle Francesco, ma famille et mes amis pour leur soutien et leur
aide précieuse.
4
Table des matières
Introduction ............................................................................................................................ 11
Partie 1. Problématiques du vieillissement et de la dépendance ........................................ 13
1.1 Problématique du vieillissement ............................................................................. 13
1.1.1 Problématique du vieillissement de la population .............................................. 14
1.1.2 Problématique du vieillissement de l’individu ................................................... 24
1.2 Problématique de la dépendance de la personne âgée ......................................... 26
1.2.1 Notions générales ............................................................................................... 26
1.3 Enjeux et limites du maintien de la personne âgée au domicile .......................... 30
1.4 Conclusion ................................................................................................................ 37
Partie 2. Politiques nationales et étrangères en faveur de la personne âgée ..................... 39
2.1 Politiques nationales ..................................................................................................... 39
2.1.1 Soutien fédéral .................................................................................................... 40
2.1.2 Soutien régional .................................................................................................. 42
2.2 Politiques étrangères .................................................................................................... 43
2.2.1 France ................................................................................................................. 43
2.2.2 Allemagne .......................................................................................................... 45
2.2.3 Pays-Bas ............................................................................................................. 46
2.2.4 Luxembourg ....................................................................................................... 47
2.3 Conclusion ..................................................................................................................... 48
Partie 3. Le concept de fragilité du sujet âgé ....................................................................... 50
3.1 Origine et intérêt de la notion de fragilité ............................................................. 50
3.2 Evolutions conceptuelles et tentative de définition de la fragilité ....................... 53
3.3 Quelles relations entre fragilité, vieillissement, perte d’autonomie et
dépendance .......................................................................................................................... 58
3.3.1 Fragilité et vieillissement ................................................................................... 58
3.3.2 Fragilité, perte d’autonomie et dépendance ....................................................... 62
3.4 Quels sont les critères de fragilité et quels en sont les outils d’évaluation? ....... 68
3.4.1 L’approche phénotypique de Fried .................................................................... 69
3.4.2 Le modèle d’accumulation de déficits de Rockwood ou Frailty-Index (FI) ...... 71
3.5 Quels sont les degrés de fragilité ? ......................................................................... 79
3.6 Conclusion ..................................................................................................................... 80
Partie 4. Dépistage de la fragilité du sujet âgé à domicile via l’outil SEGA modifié
(SEGAm) ................................................................................................................................. 82
4.1 L’outil SEGA modifié .................................................................................................. 82
5
4.2 Réflexion sur l’intégration de l’outil SEGAm dans une politique globale liée à la
fragilité en Belgique ........................................................................................................... 90
4.2.1 Les acteurs potentiels du repérage de la fragilité dans la communauté ............. 90
4.2.2 Sondage sur l’intégration de la grille SEGAm en pratique courante par les
acteurs potentiels du repérage de la fragilité dans la communauté .................................. 93
4.2.3 Résultats ............................................................................................................. 95
4.3 Conclusion ................................................................................................................... 106
Partie 5. L’apport des technologies pour la prévention de la fragilité et pour le maintien
à domicile des sujets âgés. .................................................................................................... 109
5.1 Les technologies dans les domaines médico-social et sanitaire .............................. 109
5.1.1 Les technologies dans un contexte de détection de la fragilité ........................ 109
5.1.2 Les technologies dans un contexte de prévention de la fragilité et de maintien à
domicile. ......................................................................................................................... 110
5.1.3 Les technologies dans un contexte de compensation ....................................... 113
5.1.4 Les technologies dans un contexte de maintien du lien social ......................... 115
5.2 Les seniors et les gérontechnologies .......................................................................... 116
5.3 Opportunités et faiblesses du secteur des gérontechnologies ................................. 120
5.4 Conclusion ................................................................................................................... 122
Partie 6. Conclusion générale .............................................................................................. 124
Bibliographie ......................................................................................................................... 127
Annexes ................................................................................................................................. 145
6
Liste des abréviations
AIVQ : activités instrumentales de la vie quotidienne
APA : allocation pour l’aide aux personnes âgées
ASD: attestations de soins donnés
AVQ : activités de la vie quotidienne
AWT : agence wallonne des télécommunications
BFP : bureau fédéral du plan
BMF : budget des moyens financiers
CARSAT: caisse d'assurance retraite et santé au travail
CEV : comité d’étude sur le vieillissement
CNAV : caisse nationale d’assurance vieillesse
DGSIE : direction générale statistique et information économique
DMC: dispositif médical communicant
EGS : évaluation gériatrique standardisée
GRAPA : garantie de revenus aux personnes âgées
HAD: hospitalisation à domicile
INAMI : institut national d’assurance maladie-invalidité
MR : maison de repos
MRS : maison de repos et de soins
NTIC: nouvelles technologies de l'information et de la communication
ONP : office national des pensions
PA: personne âgée
RéGéCA: réseau gériatrique de la région Champagne Ardenne
RV: reconnaissance vocale
SdPSP : service des pensions du secteur public
SEGAm : SEGA modifié
SFGG : société française de gériatrie et gérontologie
WIV-ISP : institut scientifique de santé publique
7
Liste des tableaux
Tableau 1. Hypothèses démographiques du CEV en Belgique sur la période de 2012 à 206015
Tableau 2. Principaux résultats des « Perspectives de population 2012-2060 » .................... 16
Tableau 3. Coût budgétaire du vieillissement à long terme selon le scénario de référence du
CEV de juillet 2013 en % du PIB ............................................................................................. 17
Tableau 4. Evolution du nombre de personnes en MR ou en MRS sous l’influence du seul
facteur démographique ............................................................................................................ 22
Tableau 5. Nombre d'établissements et nombre de lits en maisons de repos en Belgique ...... 34
Tableau 6. Croissance annuelle du nombre de lits ou places en maison de repos de 2009 à
2012 en % ................................................................................................................................. 34
Tableau 7. Dépenses de la Sécurité Sociale destinées aux pensions (en euros) ...................... 41
Tableau 8. Quelques chiffres concernant l’allocation pour l’aide aux personnes âgées ........ 41
Tableau 9. Dossiers Vlaamse Zorgverzekering acceptés et nombre d’affiliés par région (au 31
décembre) ................................................................................................................................. 43
Tableau 10. Index de fragilité de Rockwood ............................................................................ 71
Tableau 11. Le spectre des modalités de fragilité .................................................................... 73
Tableau 12. Dimensions principales et indicateurs principaux de fragilité ............................ 74
Tableau 13. Comparaison de la prise en charge avec EGS et sans EGS de Rubenstein ......... 76
Tableau 14. Propriétés psychométriques d’un outil d’évaluation ........................................... 87
Tableau 15. Comparatif des caractéristiques et des propriétés psychométriques des outils
SEGAm, TFI, GFI et CFAI ....................................................................................................... 88
8
Liste des graphiques
Graphique 1. La pyramide des âges en 2010 et en 2060 ......................................................... 17
Graphique 2. Coût moyen des dépenses santé par sexe et par âge ......................................... 19
Graphique 3. Perspectives d’évolution des journées d’hospitalisation selon l’âge, 2000-2050
– Belgique – (en indice 2000 = 100) ........................................................................................ 19
Graphique 4. Nombre de journées d’hospitalisation par personne de la classe d’âge –
Belgique – 2006 ........................................................................................................................ 20
Graphique 5. Dépenses publiques pour la dépendance, en % du PIB ..................................... 28
Graphique 6. Situation du ménage des personnes âgées – vivant seules ou avec d’autre(s)
personne(s) que le partenaire. ................................................................................................. 29
Graphique 7. Risque de pauvreté en Belgique en 2010 selon les caractéristiques socio-
économiques (en %) ................................................................................................................. 32
Graphique 8. Pension moyenne versus prix journalier moyen en maison de repos ................ 33
Graphique 9. Nombre d'infirmiers diplômés en Belgique ........................................................ 35
Graphique 10. Evolution de la densité de médecins généralistes, Belgique - Wallonie -
Hainaut, 1995-2012 ................................................................................................................. 36
Graphique 11. Mutualités - Connaissance de la fragilité avant le sondage ............................ 95
Graphique 12. Mutualités - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique courante
.................................................................................................................................................. 96
Graphique 13. Médecins généralistes - Connaissance de la fragilité avant le sondage ......... 97
Graphique 14. Médecins généralistes - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en
pratique courante ..................................................................................................................... 98
Graphique 15. Infirmiers/Infirmières - Connaissance de la fragilité avant le sondage .......... 99
Graphique 16. Infirmiers/Infirmières - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en
pratique courante ................................................................................................................... 100
Graphique 17. Ergothérapeutes - Connaissance de la fragilité avant le sondage ................ 101
Graphique 18. Ergothérapeutes - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique
courante .................................................................................................................................. 101
Graphique 19. Logopèdes - Connaissance de la fragilité avant le sondage .......................... 103
Graphique 20. Logopèdes - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique courante
................................................................................................................................................ 103
Graphique 21. Kinésithérapeutes - Connaissance de la fragilité avant le sondage .............. 104
9
Graphique 22. Kinésithérapeutes - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique
courante .................................................................................................................................. 105
Graphique 23. Ensemble des répondants - Connaissance de la fragilité avant le sondage .. 106
Graphique 24. Ensemble des répondants - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en
pratique courante ................................................................................................................... 107
10
Liste des figures
Figure 1. 1+2+3 en gériatrie de J.P. Bouchon ........................................................................ 59
Figure 2. Infections intercurrentes et vieillissement + fragilité, inspiré du schéma du
Professeur J.P. Bouchon .......................................................................................................... 61
Figure 3. Fragilité, nouvel aspect du vieillissement et étape intermédiaire entre vieillissement
normal et pathologique ............................................................................................................ 62
Figure 4. Séquence de Wood .................................................................................................... 63
Figure 5. Positionnement de la perte d’autonomie et de la dépendance dans la séquence de
Wood ......................................................................................................................................... 64
Figure 6. Représentation dynamique de la relation autonomie - fragilité - dépendance ..... 67
Figure 7. Représentation de la relation fragilité comme une dimension de la santé distincte de
la morbidité et des déficits fonctionnels dans une population de PA ....................................... 68
Figure 8. Identification de la fragilité fondée sur des manifestations spécifiques (phénotype de
fragilité) .................................................................................................................................... 70
Figure 9. Identification de la fragilité fondée sur des l’accumulation de déficits (index de
fragilité) .................................................................................................................................... 72
Figure 10. Modèle de la fragilité de Bergman ......................................................................... 75
Figure 11. Le développement de la fragilité avec l’avancée en âge ........................................ 79
11
Introduction
Le vieillissement de la population est une réalité aujourd’hui sur le pas de nos portes. Source
de préoccupations pour l’ensemble des systèmes sanitaires, économiques et politiques
européens, bon nombre d’institutions gouvernementales se penchent sur la question depuis
plusieurs années déjà afin d’en estimer les impacts et pouvoir en anticiper les conséquences.
En effet, à l’horizon 2060, les 65 ans et plus représenteront un peu plus d’un quart de la
population belge. Ce chiffre laisse présager des bouleversements dans l’orientation des
politiques face à ce changement démographique de la population du pays.
Dans ce contexte, nous avons d’abord souhaité cerner les problématiques liées au
vieillissement tant au niveau macroéconomique que sur le plan individuel.
Le manque de places prévisible en maison de repos, l’allongement de l’espérance de vie et les
répercussions financières de la vieillesse sur les caisses de l’état incitent à la réflexion dans le
but de pouvoir dégager des pistes favorisant le maintien prolongé à domicile de nos aînés dans
une meilleure santé le plus longtemps possible. Le premier point fait en effet écho à leurs
propres souhaits et le second les préserverait de situations défavorables telles que
l’institutionnalisation prématurée, des hospitalisations répétées ou encore un basculement trop
précoce dans la dépendance.
Sensibles à cette problématique, nous avons souhaité nous pencher sur la notion de fragilité
qui influe conjointement sur ces deux enjeux.
Au travers de nos recherches, nous avons en effet découvert que cette dernière expose
justement nos aînés aux situations défavorables énumérées ci-dessus.
Le concept de fragilité est de surcroit particulièrement intéressant lorsque l’on tente de
comprendre les phénomènes accélérant les effets néfastes du vieillissement et nous enseigne
que certaines situations désavantageuses sont évitables si détectées suffisamment tôt. Dans ce
contexte, il est nécessaire de ne plus subir le vieillissement mais au contraire, de l’anticiper et
faire en sorte que certaines situations irréversibles ne s’installent.
Pour cela, il convient donc de détecter les personnes âgées fragiles au sein de la communauté
afin de pouvoir les orienter vers des structures gériatriques adaptées dans lesquelles elles
pourront recevoir l’encadrement nécessaire au redressement de leur trajectoire de
vieillissement personnel. Il nous a donc fallu nous mettre en quête d’un moyen pour œuvrer
12
dans ce sens. Nos recherches concernant ce point nous ont conduit à Reims en France où un
outil de repérage de la fragilité, la grille SEGA modifiée (SEGAm), vient d’être validée
scientifiquement pour une utilisation en ambulatoire.
Au travers de ce mémoire, nous avons ainsi souhaité cerner les points forts de cet outil et
également comprendre en quoi il pourrait s’avérer plus pertinent que les autres.
Nous avons ensuite entamé une réflexion sur quels pourraient être les utilisateurs potentiels de
cette grille en Belgique. Après avoir dégagé quelques pistes congrues à nos yeux, notre choix
s’est finalement dirigé vers les coordinateurs de soins à domicile des mutualités, les médecins
généralistes et les professionnels paramédicaux effectuant des visites à domicile.
Il nous est alors paru intéressant de questionner ces acteurs sur la faisabilité d’intégration d’un
tel outil dans leur travail quotidien mais aussi évaluer leur degré de connaissance par rapport à
la notion de fragilité.
Enfin, dans un dernier temps, nous avons également voulu saisir comment certaines
technologies modernes pourraient contribuer à repérer la fragilité, à la prévenir et à faciliter le
maintien de nos séniors à domicile.
13
Partie 1. Problématiques du vieillissement et de la dépendance
Avant de nous pencher sur la notion de fragilité de la personne âgée à proprement parler, il
nous a paru important de définir et d’analyser certains contours afin de mieux appréhender le
thème central de cet ouvrage en le situant dans un contexte global.
En effet, la thématique de la « personne âgée fragile » comprend deux notions distinctes :
la fragilité que nous aborderons ultérieurement dans le contexte de ce travail ;
la personne âgée faisant référence à la vieillesse avec son lot de concepts souvent
corrélés tels que la perte d’autonomie, la dépendance, la vulnérabilité et bien entendu
la fragilité.
Dans le même esprit de contextualisation, nous tenions également à aborder en préambule la
question du maintien à domicile et ses limites face à toute autre solution alternative de
placement du sujet âgé.
1.1 Problématique du vieillissement
Le vieillissement peut être défini sous divers aspects. Certains auteurs le caractérisent comme
étant « l’action du temps sur les êtres vivants » (Jeandel, 2005).
Mais à partir de quel âge une personne est-elle considérée comme âgée ? Le critère de l’âge
est-il réellement un référent de l’entrée dans la vieillesse ?
Sur le plan social, la vieillesse correspond souvent à l’âge de cessation d’activité
professionnelle (entre 55 et 65 ans) et si l’on se place du point de vue de la sécurité sociale en
Belgique, dès l'âge de 65 ans, une personne peut bénéficier de certaines prestations comme la
pension ainsi que de l'allocation pour l'aide aux personnes âgées [1].
L’Organisation Mondiale de la Santé avance, quant à elle, l’âge de 65 ans dans ses évocations
sur le sujet. En gériatrie, « les personnes âgées sont réparties en deux groupes selon leur âge :
les personnes âgées et les personnes très âgées. Ce deuxième groupe comprend les personnes
de plus de 75 ans » (Pelemans, 2002).
14
Selon une étude sectorielle sur les maisons de repos effectuée par le SPF Economie, l’âge
moyen d’un pensionnaire est de 84 ou 85 ans (Massant, 2009).
Pour désigner ces populations, il est communément fait référence au troisième et au quatrième
âge. Aujourd’hui, le premier terme n’est d’ailleurs plus systématiquement synonyme de
vieillesse tandis que le second semble survenir de plus en plus tard.
Plus que le seul critère d’âge, puisque que les progrès scientifiques assurent une espérance de
vie de plus en plus élevée, envisageons la vieillesse, dans le contexte de ce travail, comme un
état d’incapacité fonctionnelle physique et/ou cognitive.
Dans le cadre de notre étude, nous avons choisi d’aborder la problématique du vieillissement
sous deux angles :
Celui du vieillissement de la population en général qui a des conséquences d’un point
de vue économique ;
Celui du vieillissement de l’individu en particulier qui a des conséquences sur son état
de santé et qui sera donc abordé dans un contexte plus médical.
1.1.1 Problématique du vieillissement de la population
Aujourd’hui, le vieillissement de la population n’est plus à démontrer et constitue un défi
socio-économique majeur pour la plupart des pays industrialisés, émergeants mais aussi les
pays en développement. Depuis quelques années, il fait l’objet d’une préoccupation majeure
notamment de la part des pouvoirs publics européens.
Le vieillissement de la population est la résultante de quatre facteurs : la baisse de la
fécondité, l’allongement de la durée de vie, l’entrée dans le troisième âge de générations
nombreuses (les baby-boomers) et les mouvements migratoires.
Le vieillissement démographique a un coût et invite à la réflexion concernant l’avenir de nos
systèmes éducatifs, sanitaires et sociaux, notre urbanisme, nos ressources en matière de
logements (y compris les maisons de repos), nos politiques relatives à la mobilité et aux
pensions,…
15
En Belgique, un comité d’étude sur le vieillissement (CEV) composé de membres issus
d’institutions compétentes telles que la Banque Nationale de Belgique, le Bureau fédéral du
Plan, les Services Publiques Fédéraux Finances, Sécurité Sociale et Budget a été mis en place
dès 2001 afin d’estimer, entre autres, les évolutions des dépenses sociales et dégager des
politiques prévoyantes sur la problématique.
Tableau 1. Hypothèses démographiques du CEV en Belgique sur la période de 2012 à 2060
2012 2030 2060
Taux de fécondité (nombre enfants par femme) 1,81 1,82 1,81
Espérance de vie à la naissance : hommes 78,5 81,9 86,7
Espérance de vie à la naissance : femmes 83,7 85,7 89,1
Solde migratoire en milliers 55,8 17,4 19,0
Source : Rapport annuel du CEV, Perspectives de population 2012-2060, juillet 2013
Dans son dernier rapport annuel, le CEV estime que le taux de fécondité restera stable avec en
moyenne un peu plus de 1,8 enfants par femme jusqu’en 2060 (cf. tableau 1). Actuellement, le
nombre de naissances annuelles est supérieur au nombre de décès. Attention toutefois, la
génération des « baby-boomers » arrivera prochainement à des âges à fortes probabilités de
décès, ce qui devrait réduire cet écart. Un allongement de l’espérance de vie de 8,2 ans pour
les hommes et de 5,4 ans pour les femmes au terme des cinquante prochaines années est
pressenti. Au niveau du solde migratoire, les projections indiquent une tendance à la baisse.
C’est essentiellement l’immigration qui aura tendance à diminuer suite aux politiques
restrictives en matière de regroupement familial et d’accueil d’immigrants pour motif
humanitaire (CEV, 2013).
16
Tableau 2. Principaux résultats des « Perspectives de population 2012-2060 »
2012 2030 2060
Population totale en milliers 11075,0 12097,1 12757,7
Par groupe d’âge en milliers
0-14 ans 1881,1 2042,2 2069,9
15-64 ans 7249,9 7323,4 7401,6
65 ans et + 1944,0 2731,5 3286,2
- dont de 65 à 79 ans 1363,1 1929,3 1966,8
- dont 80 ans et plus 580,9 802,3 1319,5
Structure d’âge en %
0-14 ans 17,0 16,9 16,2
15-64 ans 65,5 60,5 58,0
65 ans et + 17,6 22,6 25,8
Source : Rapport annuel du CEV, Perspectives de population 2012-2060, juillet 2013
Toujours dans le cadre de son dernier rapport et compte tenu des hypothèses précitées, le
CEV fait état d’un accroissement de la population totale de 15% entre 2012 et 2060 (cf.
tableau 2).
On remarque que c’est la catégorie des 65 ans et plus qui enregistrerait les plus fortes
progressions par rapport à celles des 0-14 ans et des 15-64 ans (+40% de 2012 à 2030 et +
20% de 2030 à 2060). Au terme de la période projective, cette catégorie représenterait un
quart de la population provoquant ainsi une inversion de la pyramide des âges (cf. graphique
1).
A l’horizon 2060 et sur base du tableau 2, la part des actifs (15-64 ans) par personne âgée sera
de 2,25 contre 3,73 en 2012.
17
Graphique 1. La pyramide des âges en 2010 et en 2060
Source : BFP, d’après DGSIE du SPF Economie et BUREAU FEDERAL DU PLAN,
Perspectives de population 2010-2060, Novembre 2011
Cette inversion supposée engendrera bien évidemment une augmentation des dépenses
publiques notamment en matière de pensions mais également en matière de soins de santé
(respectivement de 4,5% et de 2,6% du PIB entre 2012 et 2060 – cf. tableau 3).
Le coût budgétaire total du vieillissement s’élèverait ainsi à 5,4% du PIB entre 2012 et 2060.
Tableau 3. Coût budgétaire du vieillissement à long terme selon le scénario de référence du
CEV de juillet 2013 en % du PIB
Composantes du coût budgétaire du
vieillissement
2012 2030 2060 Montant de
l’augmentation
2012-2060
Pensions 10,2 13,6 14,7 4,5
- régime des salariés 5,6 7,8 8,3 2,8
- régime des indépendants 0,8 1,1 1,1 0,3
- secteur public 3,9 4,7 5,3 1,4
Soins de santé 8,1 9,0 10,7 2,6
- soins « aigus » 6,9 7,4 7,9 1,0
- soins de longue durée 1,2 1,6 2,9 1,6
Incapacité de travail 1,7 1,7 1,4 -0,2
Chômage 2,0 1,3 1,1 -0,9
Allocations familiales 1,6 1,6 1,4 -0,3
18
Autres dépenses sociales (*) 1,7 1,7 1,5 -0,2
Total 25,8 29,1 31,2 5,4
(*) Principalement les dépenses pour accidents de travail, maladies professionnelles,
Fonds de sécurité d’existence, les allocations pour personnes handicapées et le revenu
d’intégration.
Source : Rapport annuel du CEV, Perspectives de population 2012-2060, juillet 2013
Dans le cadre des soins de santé, les dépenses sont scindées en deux postes :
D’une part, les soins de longue durée désignant des soins aux personnes âgées tels que les
soins infirmiers à domicile, les séjours en maisons de repos, de repos et de soins, et de soins
psychiatriques et d’autre part, les soins « aigus » faisant référence aux autres soins de santé
(CEV, 2013).
On remarque que ces deux rubriques additionnées représentaient 31,4 % de l’ensemble des
dépenses sociales en 2012 contre 34,3% attendues en 2060, soit une progression de 2,6% du
PIB (8,1% en 2012 et 10,7% au terme de la période de projection).
Les dépenses en soins de longue durée représenteraient alors plus d’un quart des dépenses
totales en la matière, conséquence de l’allongement de l’espérance de vie.
Dans une étude INAMI publiée en 2006, il apparaît d’ailleurs clairement que les dépenses
santé sont fortement corrélées avec l’avancée en âge (cf. graphique 2).
19
Graphique 2. Coût moyen des dépenses santé par sexe et par âge
Source : Daubie M., Etudes INAMI, « Analyse des dépenses de l’assurance maladie en
fonction de l’âge et du sexe des assurés »,2006-2.
En terme d’hospitalisation, il faut donc s’attendre à un accroissement des admissions des très
âgés (cf. graphique 3) puisque, selon le tableau 2, la population des 80 ans et plus fera plus
que doubler entre 2012 et 2060.
Graphique 3. Perspectives d’évolution des journées d’hospitalisation selon l’âge, 2000-2050
– Belgique – (en indice 2000 = 100)
Source : « Vieillissement de la population : impact et enjeux pour les collectivités
locales », Dexia, avril 2010, p31
20
Selon une étude de 2010 sur le vieillissement de la population publiée par Dexia, en 2050, un
patient hospitalisé sur deux aura au moins 65 ans ; un sur trois, 75 ans (Smet, 2010).
Or, comme le montre le graphique 4, les durées d’hospitalisation tendent à s’allonger au fur et
à mesure que l’âge avance.
Graphique 4. Nombre de journées d’hospitalisation par personne de la classe d’âge –
Belgique – 2006
Source : « Vieillissement de la population : impact et enjeux pour les collectivités
locales », Dexia, avril 2010, p30
Ce phénomène pose déjà de nos jours des soucis aux hôpitaux compte tenu du système de
financement en vigueur. En effet, depuis la réforme de 2002, les institutions hospitalières
classiques et de jours sont financées par la répartition d’une enveloppe fermée provenant de
l’autorité fédérale. Ce subside fractionné ne constitue pas la seule source de leurs revenus
mais représente néanmoins la part la plus importante : c’est le Budget des Moyens Financiers
(BMF). Le BMF couvre, en partie, les charges inhérentes au fonctionnement général de
l’hôpital. En 2013, ce dernier atteignait un montant de 7,5 milliards d’euros pour l’ensemble
des établissements hospitaliers (Crommelynck et al., 2013).
21
Sans entrer dans les détails, la part revenant à chaque infrastructure de soins est fonction d’un
système à points tenant compte de la notion d’« activité justifiée » qui est mesurée en termes
de « journées d’hospitalisation justifiées » (Lambert, 2011).
L’activité justifiée d’un hôpital est déterminée suivant le nombre et le type de pathologies
rencontrées au cours d’une année de référence. En Belgique, une répartition de ces dernières
se fait selon des groupes « APR-DRG » se scindant, eux-mêmes, en différents sous-groupes
compte tenu de quatre degrés de sévérité établis mais aussi de différentes tranches d’âges de
patients.
Pour chaque sous-groupe, une durée de séjour justifiée (ou standard) est calculée. Elle
correspond à la durée moyenne nationale (Louette, 2012).
Concrètement, pour qu’une hospitalisation soit financièrement avantageuse pour l’hôpital, sa
durée doit être inférieure à la moyenne en Belgique et même, la plus courte possible. En effet,
pour une affection donnée, les journées considérées comme supplémentaires à la moyenne
nationale ne seront pas comptabilisées dans la somme des journées justifiées (et dans leur
financement). A l’inverse, pour une période d’hospitalisation inférieure au référent temporel
national, l’établissement totalise davantage de journées justifiées (et donc de financement
correspondant) que les journées réellement prestées (Crommelynck et al., 2013).
En parallèle, divers phénomènes font qu’il n’est pas rare de devoir prolonger certaines
hospitalisations pour des raisons non curatives. Pour illustrer ce propos, un article
universitaire faisait par exemple état d’un nombre important de personnes de 65 ans et plus,
en situation de handicaps liés à plusieurs maladies chroniques, gardées hospitalisées car trop
fragiles pour rentrer à la maison bien que leur état ne nécessite plus une hospitalisation
(Victor et al., 2000).
Le processus de financement observé incite donc les hôpitaux à chercher eux-mêmes des
solutions alternatives pour limiter les durées des hospitalisations au strict traitement de la
phase aigüe (Lambert, 2011).
Des structures satellites au travers de maisons de revalidation et de convalescence, de centres
de courts séjours et de soins de jours sont alors proposées pour la prise en charge du patient en
aval de l’hospitalisation. Ces centres sont le plus souvent situés au sein d’une maison de repos
(MR) ou d’une maison de repos et de soins (MRS) dont une augmentation du nombre de
pensionnaires à l’avenir est forcément également à prévoir (cf. tableau 4), et ce,
indépendamment de ces partenariats passés avec les institutions hospitalières.
22
Tableau 4. Evolution du nombre de personnes en MR ou en MRS sous l’influence du seul
facteur démographique
Nombre Indice (2007=100)
2007 2020 2050 2020 2050
Belgique 122857 175088 358785 143 293
Source : Lambrecht M., Incidences des évolutions démographiques sur les dépenses
de santé - Perspectives belges (royaume et régions) et européennes, mars 2009
Dans ces perspectives, les secteurs médical et médicosocial devront anticiper les futurs
besoins en matière d’infrastructures d’accueil et de services destinés aux anciens afin d’y
répondre de manière adéquate.
Pour revenir au point de vue médical, la France a notamment opté pour l’hospitalisation à
domicile (HAD) qui est une alternative à part entière à l’hospitalisation classique ou qui, à
défaut, permet un raccourcissement de la durée du séjour en phase aigüe.
En Belgique, malheureusement, le concept semble peu développé malgré une efficacité
démontrée par l’expérience d’autres pays. Bien qu’une proposition de loi ait été déposée en
2007, il n’y a actuellement aucun cadre légal, ce qui engendre évidemment une absence de
financement. L’INAMI a un rôle central à jouer concernant ce dernier point car c’est
l’organisme qui en donnera le feu vert [2].
En 2003, l’institut national d’assurance maladie-invalidité avait déjà entamé la réflexion à
propos de l’hospitalisation à domicile au travers la réalisation d’une étude (confiée à des
équipes de l’ULB et de la KUL) portant sur « la définition des soins techniques complexes à
domicile (STCD), la définition des critères de faisabilité, la définition de l’organisation à
implémenter, les répercussions sur la satisfaction du patient et l’analyse de l’impact financier
pour l’assurance maladie-invalidité » (Lambert, 2011). Les résultats de cette étude n’avaient
pas abouti à l’issue escomptée et les propositions dégagées étaient restées sans suite pour
diverses raisons.
Par la suite, deux appels à projets concernant des formes alternatives de soins et de soutien
aux soins à des personnes âgées ont été lancés par l’INAMI [3].
23
L’idée lors du 1er
appel en 2010 était de favoriser et de financer des projets innovants répartis
dans les quatre catégories suivantes (Lambert, 2011) :
1. Nouvelle activité de soins ou de soutien dispensés dans une institution
2. Nouvelle activité de soins ou de soutien dispensés par une institution au domicile de la
personne âgée
3. Collaboration, continuité, garantie de soins
4. Nouvelle forme d’habitat avec garantie de soins
Il est à noter que, compte tenu de l’expérience engendrée par le 1er appel à projets d’une part,
et en raison de l’évolution des prestations de soins prises en charge par l’assurance maladie
invalidité d’autre part, seules les catégories 2 et 3 ont été concernées par le deuxième appel
émis en 2013.
Dans le cadre de ce deuxième appel, la Centrale de Services à Domicile (CSD) a soumis un
projet d’alternative à domicile de l’hospitalisation (ADH) qui consiste en une prise en charge
globale et continue du patient à son domicile (24 heures sur 24) et qui s’articule autour des 4
axes suivants [4]:
La santé (soins médicaux, paramédicaux)
L'hôtellerie (repas, tâches ménagères, courses)
La télévigilance (surveillance à distance des paramètres vitaux)
Le matériel médical (Matériel anti-escarre,...)
L'essence du projet étant de faire en sorte, au travers cette prise en charge globale, d'éviter le
maintien au sein de l’hôpital du patient étant donné son état de santé.
Actuellement, le comité de l’assurance des soins de santé ne s’est pas encore prononcé sur les
projets retenus du deuxième appel.
24
1.1.2 Problématique du vieillissement de l’individu
Intéressons-nous maintenant aux aspects du vieillissement dans un contexte plus axé sur
l’individu en lui-même. Le vieillissement a, par définition, des effets sur l’organisme de part
une diminution des capacités fonctionnelles. Quelles en sont les conséquences sur l’état de
santé du sujet âgé avec en toile de fond sa prise en charge en cas de perte d’autonomie?
Concernant ce dernier point, toute la problématique repose sur le fait que la population âgée
étant très hétérogène (diversité des profils sociaux, des habitats, des entourages,…), il en
résulte une hétérogénéité des besoins mais aussi des types de vieillissement.
Les gériatres distinguent trois principaux modes de vieillissement : le vieillissement réussi, le
vieillissement habituel et le vieillissement avec pathologies sévères. Chaque processus de
vieillissement n’est pas figé dans le temps.
Le vieillissement réussi signe un fonctionnement physique, mental et psychosocial
satisfaisant. Ces personnes ont généralement conservé un rôle familial ou social important et
ont des activités à l’extérieur de chez elles. On parle de vieillissement habituel chez des
personnes présentant des atteintes de certaines fonctions mais sans pathologies bien définies.
Le troisième type de vieillissement présente, quant à lui et comme son nom l’indique, des
pathologies sévères qui conduisent généralement à un état de dépendance (Trivalle, 2009).
Il est utile de s’intéresser à ces modes de vieillissement afin de distinguer les effets propres du
vieillissement de ceux de certaines maladies dont les personnes âgées peuvent être victimes.
A défaut, on aura parfois trop vite fait d’attribuer certains symptômes au compte de la
vieillesse et ainsi négliger certains soucis de santé et leurs traitements. De plus, mieux
connaître les modes de vieillissement permettra également de pouvoir mettre en place des
stratégies préventives afin de diminuer les impacts de certains effets de la vieillesse.
En parallèle, il y a également lieu de s’intéresser aux conséquences de l’allongement de vie
sur l’état de santé. Comme nous l’avons vu précédemment au point 1.1.1, l’espérance de vie à
la naissance augmentera dans les prochaines années tant pour les hommes que pour les
femmes. Pour les personnes âgées, quelle sera la qualité de ces années de vie gagnées ? Qu’en
sera-t-il des maladies ?
25
Plusieurs spécialistes se sont penchés sur la question donnant naissance à diverses
théories (Guillermard et al., 1995):
D’après Gruenberg (Gruenberg, 1977) et Kramer (Kramer, 1980), on devrait assister à une
pandémie de troubles mentaux, de maladies chroniques et d’incapacités. Les maladies
continueraient toujours à survenir, mais une fois apparues, la durée de survie augmenterait
grâce aux progrès de la médecine qui réduirait leur taux de mortalité.
Par contre, selon les auteurs, le fait de repousser le moment du décès ferait apparaître des
maladies de plus en sévères.
Selon ce scénario, l’allongement de l’espérance de vie entraîne une prolongation de la période
d’incapacité.
Fries (Fries, 1980) avance la théorie de la compression de la morbidité qui devrait donner lieu
à un état de santé relativement bon jusqu’au décès. En effet, selon ce dernier, l’âge moyen
d’apparition des maladies serait retardé alors que l’espérance de vie à l’âge adulte resterait
constante. La morbidité sera donc compressée dans une courte période de temps se situant en
fin de vie. La période en mauvaise santé sera donc plus courte.
Manton (Manton, 1982) mise, quant à lui, sur un équilibre dynamique dans lequel la hausse
de l’espérance de vie serait expliquée en partie par des maladies chroniques en augmentation
mais dont les affections seront moins sévères. Selon ce scénario, si actuellement le nombre
d’années en mauvaise santé en fin de vie est de x années, elle sera toujours de x années dans
le futur mais commencerait plus tard.
La diversité des théories et le peu de données servant à les soutenir font qu'au final, il est
assez difficile de prévoir l'évolution de l'état de santé des populations âgées ou, en d’autres
termes, l’évolution de l'espérance de vie en bonne santé.
Dans sa dernière étude en la matière de 2012, l'Institut scientifique de Santé publique (WIV –
ISP) a tenté de savoir si cette espérance de vie en bonne santé augmente au même rythme que
l'espérance de vie [5].
26
Pour ce faire, un système informatique basé sur trois indicateurs a été développé: l'espérance
de vie sans incapacité, l'espérance de vie sans maladie chronique et l'espérance de vie en
bonne santé perçue.
Il apparaît que les femmes vivent en moyenne 5,6 ans de plus que les hommes mais passent
ces années de vie supplémentaires en moins bonne santé. Ainsi en Belgique, d’après les
statistiques WIV-IP, un homme, âgé de 15 ans en 2008, atteindra en moyenne l’âge de 77,2
alors qu’une femme, âgée également de 15 ans en 2008, vivra en moyenne 82,8 ans.
Toutefois, les deux sexes ont la même espérance de vie sans incapacité de 65,6 ans, d’où
l'affirmation précédente pour les femmes en ce qui concerne la moins bonne santé.
Toujours d’après cette étude, il semblerait que l’on vive en moyenne plus longtemps et en
meilleure santé en Flandre quand on est un homme : Un homme flamand qui avait 15 ans en
2008, atteindra en moyenne 78,4 ans (67,9 sans incapacité), contre en moyenne 77,2 ans (63,2
sans incapacité) à Bruxelles et 75,1 ans en moyenne (61,8 sans incapacité) en Wallonie.
Pour conclure ce point traitant de la problématique du vieillissement de l’individu, ajoutons
que sa perception n’est pas des plus réjouissantes. En effet, bon nombre de difficultés
apparaissent comme nous l’avons vu avec l’âge et pas seulement en matière de santé. Entre
certains événements tels que le décès de personnes proches, l’émergence de maladies graves,
les tracas financiers ou ayant trait à la santé, la vieillesse est aussi généralement perçue
comme étant synonyme d’isolement social (amplifié notamment par la perte de la capacité de
conduire), de vulnérabilité et aussi d’augmentation des dépenses en soins de santé comme
illustré dans le graphique 2.
Des politiques publiques en direction des personnes âgées devront être réformées, notamment
en termes de retraites, de dépenses de santé et de prise en charge de la dépendance.
1.2 Problématique de la dépendance de la personne âgée
1.2.1 Notions générales
Bien que vieillissement et dépendance ne sont pas spécialement synonymes, force est de
constater que l’allongement de la durée de vie influe sur l’augmentation du nombre de
personnes âgées dépendantes.
Ici encore, il y a lieu de faire la distinction entre plusieurs aspects de la notion de dépendance.
27
D’un point de vue démographique, le coefficient de dépendance des âgés représente le rapport
entre les personnes de 65 ans et plus d’une population donnée par le nombre de personnes
d’âge actif (les 15 à 64 ans) de cette même population.
Cet indicateur donne donc une vue sur le poids du financement des pensions et des soins de
santé à charge des personnes de la tranche des 15 à 64 ans.
En Belgique, le dernier rapport du CEV faisait état d’un accroissement de ce coefficient de
dépendance des âgés de près de 66% entre 2012 et 2060 laissant présager d’énormes
difficultés de financement des pensions et des soins de santé comme déjà évoqué au point
1.1.1 de ce travail.
Dans un contexte axé sur l’individu dans ses dimensions physique et cognitive, la dépendance
peut être définie comme étant la nécessité de recourir à une aide extérieure pour effectuer
certains actes de la vie quotidienne (AVQ) (Direction de la communication AXA, 2012).
Le vieillissement de la population étant un phénomène mondial, nombreuses sont les
institutions se penchant sur cet épiphénomène que représente l’état de dépendance. Même si
chaque pays possède ses propres références pour le caractériser et ses propres outils pour
l’évaluer, la grande majorité d’entre-eux se base sur des critères d’incapacités à réaliser
certains AVQ sans assistance pour déterminer cet état.
Parmi ces actes de la vie quotidienne, citons la toilette, l’habillage, les transferts (se lever, se
coucher, s’asseoir), la continence, l’alimentation. 1
Signalons également que la perte d’autonomie n’est pas exclusivement physique.
Certaines pathologies comme la maladie d’Alzheimer et d’autres troubles cognitifs comme la
démence donnent lieu à une dépendance lourde d’ordre cognitive.
Il est assez complexe d’établir des projections précises sur l’évolution du nombre de
personnes âgées dépendantes dans le futur. En effet, il faudrait, en amont, pouvoir estimer
précisément l’évolution de l’espérance de vie en bonne santé, ce qui n’est actuellement pas le
cas comme vu précédemment. Même en ne considérant que l’hypothèse optimiste de
compression de morbidité de Fries (Fries, 1980), une chose est cependant fort probable :
l’augmentation attendue du nombre de personnes très âgées vue au chapitre précédent
entrainera plus que certainement une hausse des personnes âgées dépendantes.
1 Selon l’échelle de Katz, instrument d'évaluation de la dépendance utilisé dans le secteur des maisons de
repos en Belgique et reconnu par l'INAMI [6].
28
En Belgique, selon le Bureau du Plan, 566.000 personnes présentaient en 2007 des besoins
modérés à sévères de prises en charge de cet état de dépendance.
D’ici 2050, ce chiffre devrait augmenter de 600.000 unités compte tenu de l’évolution de la
pyramide des âges (Brenez, 2012).
Evidemment, la prise en charge de ces personnes représente un coût considérable pour les
finances publiques. D’après une étude de la Commission européenne de 2009, le poids des
dépenses consacrées à la perte d’autonomie en 2060 pourrait atteindre 3% du PIB selon un
scénario purement démographique comme illustré sur le graphique 5.
Graphique 5. Dépenses publiques pour la dépendance, en % du PIB
Source : Commission européenne, UE (2009). Scénario purement démographique.
Signalons également qu’à côté de cette solidarité collective, une importante solidarité
familiale se concrétisant par l’aide apportée par les proches pour les activités de la vie
quotidienne coexiste avec la première.
Ajoutons que cette aide informelle ne se traduit pas dans les finances publiques et aura
malheureusement tendance à diminuer dans les années à venir.
En effet, cette assistance trouve essentiellement sa source auprès des membres de la famille
proche à savoir les enfants et le conjoint. La baisse de la fécondité devrait vraisemblablement
faire diminuer le nombre d’enfants potentiels aidants sans compter les possibilités
29
d’éloignement géographique de ces derniers pour lequel il est difficile de faire des projections
sur l’avenir.
Les séparations fréquentes dans les couples représentent également une menace à la solidarité
entre conjoints. Si la tendance se perpétue, on devrait compter dans les années à venir
davantage de personnes notamment de plus de 65 ans vivant seules (cf. graphique 6).
Graphique 6. Situation du ménage des personnes âgées – vivant seules ou avec d’autre(s)
personne(s) que le partenaire.
Source : Eurostat, « Living conditions in Europe », 2010.
En ce qui concerne l’assistance entre partenaires dans les ménages pérennes, les femmes sont
actuellement moins bien loties puisqu’elles vivent en moyenne plus longtemps que leur
compagnon et ont donc plus de risque de se retrouver sans aucun appui familial une fois le
partenaire décédé. Néanmoins, cette tendance aura tendance à s’inverser dans les années à
venir si l’on en croit l’évolution des écarts des espérances de vie entre les hommes et les
femmes du tableau 1.
Afin de prévenir la perte d’autonomie et pour ne pas compter que sur les seuls progrès
médicaux, toute une série de politiques préventives sont prônées. Alimentation saine, activité
physique suffisante, maintien d’interactions sociales sont autant de bonnes pratiques porteuses
d’espoir pour le futur.
En marge de la promotion à la santé, le concept de personne âgée « fragile » a été développé
afin de mieux comprendre les états de prédépendance et les facteurs de perte d’autonomie
(Direction de la communication AXA, 2012).
30
Comme nous l’avons vu précédemment, la dépendance est la résultante de pathologies
physiques mais également cognitives. Chez les sujets âgés fragiles, elle peut également être la
conséquence d’un stress ou d’un événement déclencheur comme un accident (par exemple
une chute qui entraine une fracture du col du fémur).
De là, tout l’enjeu d’une détection précoce de la fragilité afin de porter une attention
particulière aux sujets concernés.
1.3 Enjeux et limites du maintien de la personne âgée au domicile
Qu’elle soit dépendante ou pas, les enjeux du maintien de la personne âgée au domicile sont
multiples.
Le souhait de la grande majorité des 65 ans et plus est d’ailleurs de rester dans leur domicile
habituel le plus longtemps possible. Il en va de leur intégrité physique et psychique comme
l’attestent certaines études scientifiques (Vassart, 2011). Entrer en institution s’avère être une
étape douloureuse pour bon nombre de personnes âgées confrontées à la situation : Perte de
repères, nécessité de devoir s’adapter à un nouvel environnement, abandon d’un lieu chargé
en souvenirs d’une vie passée pour aller vers l’inconnu. Le respect du choix de la personne
âgée peut être un élément déterminant pour éviter les effets néfastes d’un déracinement
imposé. Bon nombre de personnes contraintes au placement préfèrent se laisser dépérir
(syndrome de glissement) que de subir une situation non souhaitée.
En Belgique, il existe différentes formules de placement de la personne âgée dont le choix
dépend de son état de santé, de ses besoins en soins, de son autonomie, de sa situation
personnelle (présence d’un conjoint avec un degré d’autonomie différent) mais aussi du
caractère permanent ou transitoire du placement.
Penchons-nous sur les deux solutions les plus répandues que constituent les maisons de repos
pour personnes âgées (MR) et les maisons de repos et de soins (MRS).
Les deux types d’établissements procurent un hébergement permanent accessible à partir de
60 ans dans lequel les pensionnaires bénéficient d’aides et de services collectifs à la vie
quotidienne et, au besoin, de soins infirmiers ou paramédicaux.
La nuance entre les deux dénominations réside essentiellement dans le fait que, pour pouvoir
bénéficier de l’agrément supplémentaire propre aux MRS, les unités de logement en question
sont tenues de fournir, sur base de certaines normes, une structure spécifiquement dédiées aux
31
personnes âgées nécessitant des soins lourds et atteints d’une maladie de longue durée les
rendant fortement dépendantes.
A cela, ajoutons encore que les deux formes de maisons de repos peuvent revêtir une forme
statutaire publique, commerciale ou d’ASBL selon que la gestion de l’établissement soit aux
mains d’un CPAS, d’une organisation privée ou d’une entité privée mais non commerciale
pour le dernier cas de figure. Cette subdivision aura notamment un impact sur le prix
journalier moyen que devra payer le pensionnaire.
La mise en institution coûte plus cher que le maintien à domicile et a par conséquent un coût
pour le contribuable puisque la prise en charge des frais médicaux et des soins dispensés dans
ces établissements d’accueil est supportée par l’INAMI.
De plus, l’organe de la sécurité sociale finance également les maisons de repos par un forfait
annuel servant à couvrir une partie des frais de fonctionnement de ces dernières (rémunération
du personnel, frais de gestion, frais administratifs,..) et dont le montant est fonction, entre
autres, du nombre de pensionnaires (nombre de journées facturées), de leur degré de
dépendance, de leur inscription dans une unité de logement MR ou MRS ainsi que du nombre
et de la qualité du personnel employé.
Cette institutionnalisation peut être difficilement abordable pour les personnes disposant de
bas revenus car, dans ces structures résidentielles, les frais de séjour restent à charge du
pensionnaire.
Le placement en institution n’est donc malheureusement pas gratuit et représente souvent un
budget considérable pour la personne âgée.
Aujourd’hui comme dans les projections futures, on constate que les sujets de la tranche d’âge
des 85-89 ans constituent la population majoritaire des maisons de repos.
Dans son rapport de juillet 2013, le Comité d’étude sur le vieillissement présente une analyse
de la soutenabilité sociale du vieillissement 2 qui consiste à mesurer le risque de pauvreté des
personnes âgées et des pensionnés dans une approche multidimensionnelle.
De cet examen, il ressort que les personnes de plus de 65 ans sont davantage exposées au
risque de pauvreté par rapport au reste de la population (les 0 à 64 ans – cf. graphique 7).
2 Principalement sur la base des résultats de l’European Union Survey on Income and Living Conditions (EU-
SILC)
32
Graphique 7. Risque de pauvreté en Belgique en 2010 selon les caractéristiques socio-
économiques (en %)
Source : Eurostat, EU-SILC 2011 (revenus 2010)
Ce risque de pauvreté est, par ailleurs, sensiblement encore plus prononcé pour les personnes
âgées de 75 ans et plus.
Ainsi, une distribution selon le statut professionnel montre que 17% des pensionnés
jouissaient, en 2010, d'un revenu disponible « équivalent » 3 inférieur à 1 000 euros par mois.
Ajoutons qu’au cours de la même année, la moyenne des pensions tournait autour des
1155€/mois alors que le prix journalier moyen d’une maison de repos étant de 40€ par jour,
soit 1200€ par mois [7].
3 Le terme « équivalent » vient du fait le concept de revenu des ménages utilisé tient compte de la taille et de
la composition du ménage.
33
Graphique 8. Pension moyenne versus prix journalier moyen en maison de repos
Source : SPF Economie & ONP, Etude sectorielle maisons de repos, 2008
Même si le concept de revenu disponible ne tient pas compte de l’épargne de la personne âgée
ou du fait qu’il soit propriétaire ou locataire de son logement et que la pension n’est pas la
seule source de revenus dont elle peut disposer, on s’aperçoit sur base de ces constatations
que ces seules ressources ne suffiront pas à régler la facture de la maison de repos (cf.
graphique 8).
Indépendamment de la seule question financière, il y a également lieu de se pencher sur le
point incontournable du besoin en hébergements des générations vieillissantes futures.
Le tableau 5 nous apprend que 358785 personnes sont attendues en maisons de repos en
Belgique pour 2050. Actuellement, le nombre de lits disponibles en MR et en MRS est de
près de 135000.
34
Tableau 5. Nombre d'établissements et nombre de lits en maisons de repos en Belgique
2011 2012
Nombre
d'établissements
Nombre de
lits ou places
Nombre
d'établissements
Nombre de lits
ou places
Maisons
de repos
(MR)
1535 62618 1518 62545
Maisons
de repos
et de
soins
(MRS)
1197 68377 1205 69705
Source : SPF Sécurité Sociale, Les dépenses sociales en Belgique, chiffres-clefs 2012
Il faudrait donc dégager près de 225000 nouveaux lits supplémentaires afin de pouvoir
répondre à la demande estimée, autant dire une gageure, et ce d’autant plus quand on observe
le rythme de croissance annuelle du nombre de lits en MR et MRS depuis 2009 (cf. tableau 6).
Tableau 6. Croissance annuelle du nombre de lits ou places en maison de repos de 2009 à
2012 en %
2009 à 2010 2010 à 2011 2011 à 2012
Accroissement
nombre lits (MR et
MRS)
0,26 1,09 0,96
Source : SPF Sécurité Sociale, Les dépenses sociales en Belgique, chiffres-clefs 2012
Dans cette perspective, un besoin urgent en solutions alternatives ou plutôt complémentaires
se fait sentir. Parmi elles, le développement d’une politique plus poussée en matière de soins à
domicile représente une option intéressante pour faire face à la pénurie de lits et pour retarder
l’âge d’entrée en maison de repos tout en conservant un cadre de vie habituel.
Actuellement, les personnes âgées vieillissant à domicile peuvent user de services qui les
aident dans leur quotidien. Des aides financières existent qui leur permettent de réaliser des
travaux d’adaptation de leur logement mais aussi de solliciter des prestations. Le champ des
services est très vaste et revêt des formes diverses : aides ménagères, aides familiales,
35
transport accompagné par des bénévoles, télévigilence 4, coordination de soins et de services à
domicile tels que le jardinage, les travaux de petit entretien, aide aux courses, repassage,…
Mais ne nous leurrons pas, le maintien à domicile a également un coût ainsi qu’un certain
nombre de limites de différentes natures. On remarque par exemple que pour développer une
offre de soins à domicile à la hauteur de la croissance de sa population cible, un besoin en
personnel qualifié va se faire ressentir. Le réseau médico-social représenté, entre autres, par
des aides familiales et ménagères mais aussi par des infirmiers, des kinésithérapeutes et des
ergothérapeutes devra être suffisamment solide pour supporter la pression pressentie de la
demande.
Or, on remarque que le nombre d’infirmiers diplômés en Belgique décroit depuis 2007 (cf.
graphique 9).
Graphique 9. Nombre d'infirmiers diplômés en Belgique
Source : Manceaux J., Le marché immobilier belge face aux défis démographiques,
ING, Octobre 2011
Une attention particulière de la part des politiques sera à fournir en vue d’endiguer le
phénomène.
4 système d’alarme téléphonique qui permet à la personne porteuse d’un émetteur (bracelet, collier) d’entrer
en contact avec un service qui prendra les mesures pour lui porter secours en cas de problème (chute, malaise,…)
36
De même, au 31 décembre 2012, la Belgique comptait 18213 médecins généralistes pour une
population d’un peu plus de 11 millions de personnes soit un généraliste pour 606 habitants
(Berghmans, Massot, 2013).
Ce professionnel de la santé doit conserver ou, si ce n’est plus le cas, récupérer une place
centrale dans la vie de la personne âgée puisque le mieux placé pour apprécier l’évolution de
son état de santé tout en étant informé de son histoire personnelle.
Seront-ils assez nombreux dans les années à venir pour affronter les effets du vieillissement
de la population ?
Graphique 10. Evolution de la densité de médecins généralistes, Belgique - Wallonie -
Hainaut, 1995-2012
Source : Observatoire de la Santé du Hainaut, tableau de bord de la santé 2013,
novembre 2013
L’habitat de la personne âgée peut constituer un autre frein environnemental à son maintien à
domicile. Selon les pathologies, le logement sera sans doute plus fonctionnel s’il est de plein
pied que s’il comprend des escaliers. De plus, certains travaux d’aménagement seront plus
faciles à envisager pour un propriétaire que pour un locataire.
Toujours dans le même ordre d’idées, une habitation retirée entravera davantage le maintien à
la maison que si elle est proche des commerces de proximité, du réseau des aidants proches…
37
En parallèle, certaines personnes âgées souffrant d’isolement, de solitude ou de dépression
auront sans doute intérêt à se diriger vers d’autres lieux d’hébergement où elles pourront créer
certains liens plutôt que de se morfondre à domicile. Il en va de même pour les personnes
éprouvant un sentiment d’insécurité dans leur propre chez-eux ainsi que celles qui refusent
tout aménagement du domicile quand le besoin s’en fait sentir ou, encore, celles qui excluent
toute aide ne provenant pas de l’entourage familial mais de prestataires allochtones.
Enfin, l’état de santé sera sans doute le critère qui aura le mot de la fin dans cette quête de
maintien au domicile.
Une dégradation cognitive déclenchant une perte des repères, une confusion dans la
médication ainsi que l’omission de l’alimentation rend cette possibilité difficile voire
dangereuse.
Il en va de même de la dégradation physique (maladie, déclin de la mobilité,…) provoquant
douleur et complication lors de l’accomplissement des actes du quotidien.
1.4 Conclusion
Cette partie interpelle à plusieurs niveaux. D’une part, l’allongement de l’espérance de vie
engendrera plus que probablement des augmentations des dépenses en soins de santé, des
hospitalisations (avec, pour les hôpitaux, les problèmes de durées y afférant) ainsi que du
nombre de personnes dépendantes puisque l’évolution de l’espérance de vie en bonne santé
est, quant à elle, incertaine.
D’autre part, l’accroissement du nombre de personnes âgées dans les années à venir et le
manque de place en maison de repos nous poussent à devoir envisager et à réfléchir dès
aujourd’hui à d’autres possibilités de structures de prise en charge.
Pour ces raisons, les pouvoirs publics souhaitent favoriser le développement de formes
alternatives de soins aux personnes âgées pour lesquelles le maintien au domicile tient la part
belle.
Il existe malheureusement une série de freins au maintien au domicile liés à l’environnement
de la personne âgée ainsi qu’à son état de santé. Dans cette dernière optique, il est donc
indispensable d’influer sur ce qui peut l’être, d’anticiper certains états éventuellement
prévisibles si détectés assez tôt, de faire en sorte que la personne âgée conserve un niveau
d’autonomie satisfaisant et d’éviter qu’elle ne tombe dans un état de dépendance.
38
En ce sens et à côté des politiques de prévention et de promotion à la santé, la notion de
« fragilité de la personne âgée » ainsi que son dépistage prennent toute leur dimension.
En effet, comme nous le verrons dans la troisième partie de ce travail, la fragilité peut être
décrite comme un état précédant la dépendance et qui est de surcroit réversible si repéré assez
tôt.
De plus, les personnes reconnues comme fragiles présentent, notamment, un risque plus élevé
de maladies, d’institutionnalisation, d’hospitalisations, de chutes et de perte d’autonomie dans
les activités de la vie quotidienne. Tous ces constats sont autant de raisons supplémentaires
qui nous ont conduits à nous intéresser au concept de fragilité.
Avant cela, penchons-nous dans la partie suivante sur les différentes approches, nationales et
étrangères, en matière de politiques en faveur des personnes âgées, tant au niveau de la
fragilité que de la dépendance.
39
Partie 2. Politiques nationales et étrangères en faveur de la personne âgée
2.1 Politiques nationales
Notre pays est doté d’un système de sécurité sociale très développé dont le financement est
issu de cotisations sociales provenant des revenus professionnels permettant le paiement de
diverses allocations et prestations.
La Belgique étant un état fédéral composé de communautés et de régions, différents niveaux
de pouvoir se répartissent les responsabilités en matière de soins et services aux ainés.
En matière de soins de santé, l’Etat gère de manière exclusive au travers de l’INAMI le
« régime d’assurance soins de santé obligatoire » mais partage les compétences avec les
communautés et les régions quand il s’agit de santé publique.
Au niveau des soins aux personnes âgées, notre Gouvernement fédéral prend en charge la
programmation et le financement des structures d’accueil pour personnes âgées et autres
formes de soins tandis que les entités fédérées sont compétentes, entres autres, pour les
matières dites " personnalisables" (liées aux personnes), c'est-à-dire, en ce qui concerne les
personnes âgées, pour la politique du 3ème âge, la programmation, l’agrément des structures
d’accueil pour les personnes âgées et autres formes de soins et la politique d’aide sociale des
CPAS [8].
Afin d’harmoniser les différents niveaux de compétence, répondre aux diverses
problématiques liées au vieillissement de la population en matière de soins de santé et pouvoir
dégager des politiques cohérentes et coordonnées envers les personnes âgées, signalons qu’un
groupe de travail baptisé "Politique de santé à mener à l’égard des personnes âgées /
Ouderenzorgbeleid" a été créé au sein de l’organe « Santé Publique ». Ce dernier a pour
missions de garantir les besoins d’accueil, d’accompagnement et de soins de son public cible
tout en privilégiant le maintien à domicile.
Trois protocoles d’accords ont abouti entre 1998 et 2010 grâce aux fruits du travail de cette
cellule dont les teneurs ont porté respectivement sur la reconversion de lits MRPA en lits
MRS, l’investissement dans des projets de soins innovants pour les personnes âgées et sur le
développement de formes alternatives de soins.
40
Penchons-nous à présent sur la question de nos systèmes de pension et sur les solutions
proposées par notre pays afin de non seulement garantir leur viabilité notamment suite à
l’inversion pressentie de la pyramide des âges mais également faire face au risque de pauvreté
des personnes âgées tels que décrits dans la partie 1 de notre travail.
La pension légale constitue le premier pilier du régime belge des pensions. C’est celui que
nous connaissons tous à savoir le système de répartition selon lequel les actifs financent les
retraites des pensionnés actuels. En parallèle, des pensions complémentaires coexistent avec
la pension légale constituant les deuxième et troisième piliers.
Par deuxième pilier, on entend les assurances-groupes établies par des entreprises et
encouragées par des réductions d’impôts et de cotisations sociales tandis que le troisième
pilier est constitué de l’épargne-individuelle (épargne-pension, assurance-vie,…) favorisée
par des incitants fiscaux.
Diverses pistes ont été envisagées par l’Etat pour assurer la soutenabilité financière des
pensions futures. Parmi celles-ci, citons la volonté d’augmenter le volume des cotisants par
des politiques natalistes, la favorisation de l’immigration, le report de l’âge de la retraite,
l’augmentation globale du taux d’emploi mais aussi la réduction de certains avantages liés aux
deuxième et troisième piliers afin de favoriser le financement du premier,…ces réformes
devant se faire en concertation avec le syndicat et le patronat.
Afin de contenir le risque de pauvreté auquel les personnes âgées sont davantage exposées et
en complément des pensions, le législateur a prévu des aides financières de différentes
natures. En voici la liste exhaustive organisée en fonction des différents niveaux de pouvoir.
2.1.1 Soutien fédéral
Au niveau fédéral, la garantie de revenus aux personnes âgées (GRAPA) est une allocation
mensuelle minimum que les pouvoirs publics allouent via l’ONP aux seniors qui ont atteint
l'âge de la pension quel que soit leur passé professionnel et dont les revenus sont trop faibles
pour assurer leur subsistance (cf. tableau 7).
41
Tableau 7. Dépenses de la Sécurité Sociale destinées aux pensions (en euros)
2009 2010 2011 2012
Pensions de
retraite 23.966.841.791 24.907.796.664 26.594.215.027 28.489.032.498
GRAPA 407.107.863 415.122.707 437.122.513 472.405.237
Source : ONP, SdPSP ET SPF SÉCURITÉ SOCIALE
L'allocation pour l’aide aux personnes âgées (APA – cf. tableau 8) est une aide financière
complémentaire attribuée à charge du SPF Sécurité sociale dans le cadre des allocations aux
personnes handicapées et qui permet de venir en aide aux personnes âgées en situation de
perte d'autonomie. Sa perception est donc liée, tout comme la GRAPA, à un critère d’âge
établi à 65 ans mais aussi à des conditions de revenus et de dépendance.
Le degré de sévérité de la dépendance est estimé par un médecin du Service Public Fédéral de
la Sécurité sociale à l’aide de l’échelle de Katz (la référence officielle en Belgique pour
mesurer un niveau de dépendance aussi bien pour des interventions de l’assurance-maladie
qu’en maison de repos) ou de l’échelle APA [9].
Via cette attribution, nos dirigeants entendent favoriser le maintien à domicile en allégeant la
charge financière incombant aux séniors pour les soins et les services inhérents à leur perte
d’autonomie.
Tableau 8. Quelques chiffres concernant l’allocation pour l’aide aux personnes âgées
2009 2010 2011 2012
Nombre de
bénéficiaires
APA
134343 143566 149111 151083
Dépenses APA
en €
433.135.000 455.355.000 478.527.000 490.628.053
Source : ONP, SdPSP ET SPF SÉCURITÉ SOCIALE
42
2.1.2 Soutien régional
Au niveau régional et toujours dans l’optique des aides à la dépendance favorisant le maintien
à domicile, la région flamande a instauré en 2001 un système d’assurance solidaire (la
Vlaamse Zorgverzekering) octroyant une allocation forfaitaire servant à couvrir les frais non
médicaux et d’assistance des personnes, âgées ou pas, pâtissant d’une dépendance aux soins.
La particularité de cette assurance sociale est qu’elle ne couvre qu’une partie de la population
belge. La cotisation est obligatoire pour tous les habitants du nord du pays, facultative pour
les habitants de la Région bilingue de Bruxelles-Capitale et inexistante en Région wallonne
l’excluant ainsi des compétences de l’Etat fédéral.
Ainsi, les personnes lourdement tributaires de soins qui sont soignées à domicile et les
pensionnaires des maisons de repos, des maisons de repos et de soins et des maisons de soins
psychiatriques peuvent avoir recours à l’indemnité prévue moyennant l’affiliation à une caisse
d’assurance soins de santé agréée (Zorgkas) ainsi que de l’acquittement d’une cotisation
annuelle de 25€ (10€ pour les bénéficiaires de l’intervention majorée).
Si les résidents des trois types d’institutions précitées peuvent prétendre à l’allocation sans
autre formalité que le remplissage du formulaire ad hoc auprès de leur caisse d’assurance, des
justificatifs médicaux complémentaires doivent venir confirmer le besoin pour les personnes
jouissant de soins ou d’aides à domicile [10].
L’échelle de profil BEL (pour « basis eerste lijn » - profielschaal en néerlandais) est alors
utilisée pour évaluer un niveau de dépendance physique, mentale et sociale.
Contrairement à l’APA qui attribue une aide forfaitaire fluctuante en fonction du taux
d’autonomie et des revenus, ce système de soutien financier flamand est basé sur le paiement
d’une prestation fixe s’élevant à 130€/mois aussi bien pour les soins à domicile que pour les
soins en établissement [11].
Le financement de la « Vlaamse Zorgverzekering » émane de deux sources : les subsides de la
région flamande et les cotisations des bénéficiaires potentiels. Rappelons que cette quote-part
ainsi que l’affiliation auprès d’une « zorgkas » agréée sont obligatoires pour toute personne
domiciliée en Flandre et âgée de plus de 25 ans.
43
Ces caisses d’assurance dépendance agréées sont les organismes compétents pour percevoir
les cotisations, examiner les demandes d’interventions et les consentir ou pas (cf. tableau 9).
Elles sont reprises en sociétés mutuellistes et compagnies d’assurances privées.
Tableau 9. Dossiers Vlaamse Zorgverzekering acceptés et nombre d’affiliés par région (au
31 décembre)
Dossier acceptés
(DA) Nombre d'affiliés (NA) ratio
DA/NA (en %) Flandre Bruxelles Total
2007 180.321 4.381.357 54.405 4.435.762 4,07
2008 188.399 4.408.244 50.614 4.458.858 4,23
2009 200.843 4.453.496 51.534 4.505.030 4,46
2010 210.215 4.453.974 50.429 4.504.403 4,67
2011 217.429 4.468.244 49.531 4.517.775 4,81
2012 222.798 4.521.984 47.193 4.569.177 4,88
Source: Zorg en gezondheid [12]
Soulignons le fait que, au-delà de la volonté de soutenir le maintien à domicile, le
gouvernement de la Communauté flamande entend également valoriser l’aide informelle
puisque, grâce au pécule mensuel alloué, le bénéficiaire est libre d’indemniser les personnes
qui fournissent régulièrement une aide.
2.2 Politiques étrangères
Effectuons à présent un tour d’horizon des approches voisines déployées en France,
Allemagne, au Pays-Bas et Luxembourg afin d’examiner leurs politiques de prises en charge
de la dépendance.
2.2.1 France
Les politiques à l’égard des aînés ont connu en France au cours des cinq dernières décennies
de profonds bouleversements transférant de l’État aux départements la majeure partie de la
politique de la vieillesse (Finielz, Piotet, 2009).
Depuis 2002, les personnes reconnues comme dépendantes bénéficient d’une allocation
personnalisée d'autonomie (APA également mais à ne pas confondre avec l’acronyme belge),
44
qui est allouée par les conseils généraux (les départements) et dont le montant mensuel est lié
au degré de dépendance, au lieu de vie (au domicile ou en maison de repos) et aux revenus du
bénéficiaire [13].
Le degré de dépendance est déterminé par la grille de mesure « Aggir » (pour Autonomie
Gérontologie Groupes Iso-Ressources) qui en échelonne la sévérité selon six groupes iso-
ressources (Gir) : le premier reprenant les personnes les plus profondément dépendantes, et le
sixième les plus autonomes (Loones et al., 2009).
L’allocation APA française est ainsi octroyée aux personnes estimées en Gir 1 à 4.
L’évolution des politiques vieillesses, notamment afin de retarder le plus possible la
dépendance des personnes âgées, a également amené l’Etat à envisager les problématiques
liées à l’avancée en âge sous plusieurs angles dont celui de la fragilité. En effet, en partant du
constat que la dépendance survenait plus tardivement mais que le vieillissement de l’individu
augmente la probabilité de tomber malade ou d’être atteint d’une infirmité handicapante,
certains segments de la population des âgés ont ainsi pu être qualifiés de fragiles ou reconnus
comme socialement fragilisés (leur approche de la fragilité n’est pas exclusivement médicale).
La Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse (CNAV) est un établissement public français
chargé d’organiser et de gérer la retraite du régime général de la Sécurité social (Mayeur,
2013).
Par le biais de prestations d’action sociale, elle œuvre notamment auprès d’un public de
retraités non dépendants, qui n’entrent pas dans la sphère de compétence de l’APA (donc les
personnes catégorisées en «Gir 5 et 6») mais considérés comme étant fragiles (suite à un
évènement affectif, un changement survenu, un accident de santé, etc…) afin de les aider,
temporairement ou pas, à maintenir un état d’autonomie le plus longtemps possible et
justement ainsi éviter le basculement dans la dépendance.
Plus qu’un simple organisme de versement des pensions de retraite, la CNAV œuvre dans la
détection des situations de fragilité et propose alors un plan d’action personnalisé comprenant
le déploiement de prestations diversifiées telles que les tâches ménagères, les courses, les
repas, le transport, l’hygiène, la sécurité, le logement, le cadre de vie…. Le bénéficiaire
contribue au financement de ces dernières en fonction de son niveau de ressources.
Ajoutons également que, dans le cadre de sa politique d’action sociale, la CNAV a la volonté
de contribuer financièrement à la création de structures d’accueil adaptée à mi-chemin entre le
domicile et le lieu de vie collectif destinés aux retraités non dépendants mais reconnus comme
45
fragiles, à cause de leur âge, d’un certain confinement sociétal, d’un manque de ressources ou
encore de mauvaises conditions de vie.
L’archétype français relatif à l’hospitalisation à domicile est sans conteste également à mettre
en exergue de par son développement au cours des 10 dernières années (Lambert, 2011).
Gérée par les autorités régionales, la plus grande partie de coûts de l’hospitalisation à
domicile (80%) est pris en charge par l’assurance maladie et la partie restante par le patient
(Yalcindag, 2014).
La volonté est de favoriser le maintien à domicile même en cas de maladie ou de handicap et
de réduire les coûts nationaux en matière de soins de santé par l’organisation d’alternatives
moins couteuses à la sécurité sociale.
Nul doute que ces approches françaises semblent être en avance par rapport à nos systèmes en
place et mériteraient que nos pouvoirs publics, au travers de cellules de travail, s’y penchent
plus en profondeur afin d’en analyser les bien-fondés et d’en détecter les faiblesses. Ces
modèles pourraient ainsi être une source d’inspiration pour le développement de politiques
nationales futures dans l’appréhension de la problématique du vieillissement.
2.2.2 Allemagne
Le régime légal de sécurité sociale allemand comprend une assurance maladie et une
assurance dépendance obligatoire qui couvre toutes les formes de pertes d'autonomie,
indépendamment de l'âge. Les deux couvertures sont gérées par des caisses maladies [14].
Le système obligatoire est à la fois public et privé. Il est donc important de noter que les
personnes ayant opté pour une assurance maladie privée sont également tenues de souscrire à
l’assurance dépendance organisée par leur organisme privé.
Dans les deux cas de figure, un assuré sera considéré comme dépendant s’il est atteint de
maux physiques, mentaux ou psychiques ou d’un handicap nécessitant une aide sur une
période d’au moins 6 mois pour accomplir les activités de la vie quotidienne.
La reconnaissance de la situation de dépendance touche les 4 domaines suivants: l'hygiène
corporelle, l'alimentation, la mobilité et l'entretien du ménage.
Quatre catégories ont été agencées pour en distinguer la sévérité, dont une nouvelle, la
catégorie 0, qui a été instaurée le 1er
janvier 2013. La graduation se fait ainsi de 0 à 3 où le
plus petit chiffre représente le degré le moins lourd.
46
Les prestations prévues sont fonction du degré de dépendance ainsi que du besoin en
soins/services (avec une distinction entre soins ou services prodigués à domicile et en
institution).
Que l’affilié ait opté pour la branche publique ou privée, l’ampleur de ces prestations est
équivalente. Néanmoins, dans le chef de l’assurance publique, elles peuvent être :
en nature (soins dispensés par un organisme attaché à la caisse maladie)
en espèces pour lesquelles l’assuré se charge lui-même de solliciter les soins ou les
services appropriés (aide ménagère, toilette,…)
en combinaison des deux options précédentes
Dans le modèle privé, les prestations sont exclusivement prévues en espèces et les prestations
en nature sont commutées en un financement des frais correspondants.
Signalons encore que l'attribution de ces dernières n'est pas liée aux ressources des
bénéficiaires.
Les politiques de prévention ne sont pas vraiment apparentes. Des actions à l’égard des
personnes âgées pré-fragiles ont certes été développées [15] mais il ne s’agit là que de faits
isolés qui ne s’inscrivent pas encore réellement dans une stratégie globale des pouvoirs
publics allemands.
2.2.3 Pays-Bas
Les dispositions en matière de prise en charge de la dépendance en Hollande ont été revues au
1er
janvier 2007 (Kamette, 2011). Jusqu’alors, il incombait à l'assurance pour frais
exceptionnels de maladie (AWBZ pour Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten), une branche
de l’assurance maladie obligatoire légale hollandaise, de couvrir les risques relatifs aux soins
pour les hospitalisés de longue durée, les personnes âgées, les invalides et les handicapés
mentaux souffrant de problèmes chroniques [16].
Suite à l’adoption de la loi sur l'aide sociale (WMO pour wet maatschappelijke
ondersteuning), entrée en vigueur au moment de la réforme susmentionnée, l’AWBZ s’est
délestée de la gestion de toutes les prestations d'assistance à caractère non médical au profit
47
des communes, afin de pouvoir se concentrer exclusivement sur le volet des pathologies
profondes.
Avec la WMO, la volonté est de maintenir l’indépendance de personnes fragiles et de
favoriser leur vie sociale. Pour cela, les municipalités néerlandaises sont ainsi tenues
d’apporter à ces dernières le soutien nécessaire au travers des services favorisant l’autonomie
et le maintien à domicile.
Les bénéficiaires ont ainsi le choix entre des prestations en nature ou une allocation en
espèces pour obtenir de l’aide de différentes natures [17], comme par exemple (la liste n’est
pas exhaustive) :
Aide dans la réalisation du ménage (rangement, nettoyage,...)
Adaptation de l'habitat comme l'installation d'un monte-escalier ou d'un siège de
toilette surélevé
Transport de personnes qui ne peuvent utiliser les transports en commun
Livraison de repas
Matériel médical
…
A ce titre, on peut dire que cette loi sur le soutien social s’inscrit dans une démarche de
gestion compensatoire de la dépendance légère.
En parallèle et à l’image de la France, la Hollande promeut également ardemment le système
d’hospitalisation à domicile. En 2006, les Pays-Bas était d'ailleurs un des pays pour lequel on
observait des durées de séjours classiques parmi les plus faibles et ayant le moins recours à
l'hospitalisation traditionnelle par rapport aux autres patients européens (Lambert, 2011).
2.2.4 Luxembourg
Le gouvernement du Grand-Duché de Luxembourg prévoit également une assurance
dépendance dans le fondement de sa sécurité sociale. Elle est complémentaire à l’assurance
maladie obligatoire dans la mesure où elle couvre les aides et les soins non pris en charge par
cette dernière [18].
48
Comme pour les autres pays étudiés, elle a pour vocation la compensation partielle des coûts
engendrés par les soins et les aides pour accomplir les actes de la vie quotidienne (se laver, se
nourrir, se mouvoir,…).
Les prestations sont fournies indépendamment du niveau de revenus des bénéficiaires et les
demandes doivent être adressées à la Caisse Nationale de Santé (CNS ou Gesondheetskees).
L'évaluation est réalisée par la Cellule d'évaluation et d'orientation (CEO), l’organe chargé de
vérifier l'état de dépendance et d'en déterminer la profondeur après toute demande de
prestation transmise par la CNS [19].
Les interventions de l’assurance dépendance peuvent être en nature ou en espèces. De plus,
cette couverture prend également en charge les produits nécessaires aux aides et soins, les
aides techniques ainsi que les adaptations du logement.
Les bénéficiaires qui vivent à domicile peuvent profiter de services de proximité et de services
de maintien à domicile, tels que le repas-sur-roues, les services d’appel pour une assistance
externe ainsi que les services d’aides et de soins à domicile [20].
L’objectif est de faciliter certaines activités de la vie quotidienne et ainsi subvenir aux besoins
des personnes dépendantes pour qu’elles puissent demeurer au domicile, dans leur cadre de
vie habituel et dans les meilleures conditions possibles.
Signalons enfin qu’une intervention en espèces afin de rétribuer les prestations en nature de
l’aidant informel est également possible tout comme la prise en charge de certains besoins des
personnes vivant en maisons de repos tels que les prestations en nature, les produits
nécessaires aux aides et soins et, de manière exceptionnelle, certains appareils (Cleiss, 2014).
Dans le cas du Luxembourg également, la volonté est de favoriser le maintien au domicile le
plus longtemps possible par des mesures de compensation de l’état de dépendance.
2.3 Conclusion
Au final, on constate que la majorité des dispositions prévues par notre pays, aussi bien d’un
point de vue financier, au travers de l’APA et de l’assurance dépendance flamande, que d’un
point de vue pratique, via les services de coordination et de gestion de l’aide à domicile,
visent les personnes qui présentent déjà un état de dépendance avéré.
A l’étranger, et plus particulièrement en Allemagne, au Pays-Bas et au Grand-Duché de
Luxembourg, la tendance est un peu la même puisque les dispositions en place visent à
49
favoriser le maintien à domicile en compensant, via des prestations en espèces et/ou en nature,
les situations de dépendance.
Aussi utiles et nécessaires que ces mesures puissent être, n’y aurait-il pas également lieu pour
les pouvoirs publics de s’interroger sur la constitution de politiques préventives qui viseraient
à réduire les dépendances pathologiques, à consolider et encourager le développement de
l’aide informelle familiale et à diminuer certains placements évitables en institution?
L’orientation française dirige en partie ses efforts dans ce sens puisqu’une volonté à aider les
personnes âgées à conserver leur autonomie le plus longtemps possible est clairement
exprimée au travers des actions de la CNAV.
La notion de fragilité est ainsi au cœur de la stratégie de prévention de la dépendance de la
Caisse nationale d’assurance vieillesse.
Le contenu de ce concept de fragilité sera largement développé dans la partie 3 suivante.
50
Partie 3. Le concept de fragilité du sujet âgé
3.1 Origine et intérêt de la notion de fragilité
Le concept de fragilité tel que nous l’abordons dans le cadre de ce travail est avant tout une
notion issue du monde gériatrique qui trouve son origine aux Etats-Unis avant de s’étendre à
la plupart des autres pays industrialisés. Bien que des définitions apparaissent déjà à la fin des
années 60 pour désigner notamment des patients âgés, désorientés, agités et incontinents
(Allier, 2013), sa réelle émergence remonte aux années 80 avec les travaux du docteur
Laurence Z. Rubenstein qui ont constitué le terreau pour le développement des différentes
approches actuelles. Divers auteurs s’y sont intéressés rendant les définitions variables et
évolutives avec le temps. En effet, chacun a appréhendé la fragilité en fonction de son centre
d’intérêt provoquant depuis lors l’absence d’une définition consensuelle bien qu’il n’y ait pas
de controverse sur le fait qu’elle puisse être reconnue comme une vulnérabilité aux
événements indésirables survenant chez les personnes du même âge chronologique (Béland,
Michel, 2013).
La terminologie s’est imposée progressivement dans le langage gériatrique suite à
l’identification d’une portion de la population âgée présentant des risques accrus de mauvais
pronostic (mortalité et excès de morbidité donnant lieu à des incapacités) ; (Dramé, 2004).
Dans ces conditions, il est donc apparu primordial de pouvoir détecter la fragilité et de la
systématiser.
Comme évoqué dans la première partie de ce travail, le vieillissement humain est disparate
d’une personne à l’autre.
Le concept de fragilité a également été introduit en gériatrie pour rendre compte de cette
variabilité dans le rythme de vieillissement. Il peut se concevoir comme un vieillissement
intermédiaire entre le vieillissement habituel et le vieillissement pathologique. (Nouvel,
Jouaffre, 2009)
Il est question de sujets semblant incapables de faire face aux agressions de leur milieu
(maladie, chute, perte de l’animal de compagnie, dispute, déménagement…) et de se rétablir
après de tels événements.
51
La fragilité constitue ainsi un état d’équilibre trompeur et précaire puisque susceptible de
basculer soudainement de la bonne santé à la maladie et de l’autonomie à la dépendance.
L’attention croissante que l’on porte de nos jours à la notion de la fragilité est corrélée à
l’expansion du nombre de personnes âgées et reflète l’incidence de cette augmentation sur
notre société. En outre, elle présente aussi une réelle opportunité d’améliorer la santé d’une
importante frange de la population et anticiper certaines incapacités sévères.
Au fil du temps, sa conceptualisation a évolué d’état de vieillissement accéléré mêlant des
symptômes pathologiques, d’altération fonctionnelle et de dépendance vers une approche
beaucoup plus globale combinant des facteurs environnementaux, sociaux et psychologiques.
Ces facteurs sont décisifs pour pouvoir intervenir en amont du processus de fragilisation,
avant même l’apparition de toute manifestation physique, et amènent avec eux à une réflexion
nouvelle pour la pratique médicale de par l’envisagement du patient dans sa globalité.
De prime abord simple, la thématique de fragilité s’avère assez complexe au fur et à mesure
que l’on tente de l’approcher ou de la caractériser tant les définitions regorgeant la littérature
sont nombreuses.
Il y a d’ailleurs plusieurs manières de l’envisager selon les différents champs de travail, les
buts recherchés et les centres d’intérêts.
Au-delà de la vision générale jusqu’à présent décrite, on peut encore s’intéresser à ses
éléments déclencheurs afin d’identifier les paramètres de risques de décompensation.
S’attarder sur l’évaluation de la fragilité est utile à bien des niveaux et présente différentes
finalités: évaluer les ressources physiologiques d’un individu, déterminer un pronostic,
anticiper la dépendance grâce à la détection d’une population à risque, faciliter le choix de la
thérapie. En effet, grâce aux différents modèles de fragilité qui seront abordés au point
suivant, la survenue d’effets indésirables devient ainsi prévisible permettant d’établir un
pronostic pour un patient donné et de prendre alors une décision thérapeutique la plus
adéquate. Le fait de pouvoir identifier des individus à risque permet encore d’envisager des
programmes préventifs et d’accorder une attention particulière à ce segment de la population
pour le maintien de leur état de santé. Il devient alors possible, via une prise en charge
adaptée, de repositionner des sujets fragiles sur la trajectoire d’un vieillissement « normal »
ou « réussi » et réduire les risques de perte d’autonomie et de dépendance.
52
Dans une dimension prédictive, le concept de fragilité pourrait très bien s’avérer profitable, de
manière non exhaustive, aussi bien pour:
La personne âgée : dans un souci de conservation d’un état de bonne santé le plus
longtemps possible
Le médecin : dans une optique de prévention des maladies et de la dépendance
L’Etat : dans l’évaluation des coûts liés aux pathologies et à la dépendance ainsi que
dans la répartition des aides publiques
Aujourd’hui plus que jamais, le sujet suscite de plus en plus de travaux de recherche dans le
milieu de la gérontologie, car l’enjeu en termes de santé publique est immense renforçant
ainsi le souhait de certains de l’étendre à l’ensemble de la pratique médicale.
Pour terminer, ajoutons que, aussi complexe et difficile soit elle à cerner, la notion de
« fragilité » bénéficie d’un certain succès contemporain dépassant largement le milieu
gériatrique.
Le mot en lui-même évoque quelque chose de frêle et d’éphémère tout en ayant une
connotation d’élégance, ce qui est complètement à l’opposé des représentations sociales
usuelles et négatives de la vieillesse. Le terme a l’avantage de définir des personnes âgées
malades sans toutefois générer de la peur ou de l’angoisse.
Mais, même en l’absence d’une définition unanime couplée à une littérature abondante,
gardons-nous d’assimiler ce thème cher aux gériatres à un concept marketing puisque, dans
les faits, deux patients du même âge, souffrant de la même pathologie et bénéficiant d’un
même traitement n’auront pas le même pronostic.
A ce titre, la pensée de l’écrivain Etgar Keret qui disait, dans un contexte hors gériatrique, que
« notre fragilité est ce qui nous rend uniques » (Campistron, 2013) prend ici toute sa
dimension.
53
3.2 Evolutions conceptuelles et tentative de définition de la fragilité
Nombreux sont les médecins rapportant qu’ils peuvent reconnaître la fragilité lorsqu’ils la
voient mais qu’ils sont incapables de la définir.
La fragilité « c’est comme de l’art. On ne peut la définir mais on sait l’apprécier » (Renaut,
2004).
Au début des années 80, Bortz (Bortz, 1993) envisageait la notion comme un manque
d’énergie suite à l’interaction de deux paramètres :
Les effets de l’âge sur la santé : C’est un facteur inévitable
Les effets de la maladie et de l’absence d’activité (principe de la « non utilisation») :
on peut les prévenir via un dépistage précoce et un traitement adéquat.
En 1984, Morris, Sherwood et Mor associaient la fragilité à la vulnérabilité (Morris et al.,
1984) avant que d’autres auteurs n’y incluent un paramètre de chute de l’homéostasie
(Carlson et al., 1998) due à l’âge et amenuisant les résistances de l’organisme en cas
d’agressions aussi minimes soient-elles.
Fin de cette même décennie, Woodhouse reconnait dans le terme des personnes de plus de 65
ans tributaires de tiers pour accomplir certaines activités de la vie quotidienne (se laver,
s’habiller, se déplacer au domicile, être continent et s’alimenter) ; (Woodhouse et al., 1988).
Il est intéressant de noter que, dans le cadre de ces premières définitions, les termes
d’incapacité et de fragilité se confondent alors qu’ils sont reconnus aujourd’hui comme des
concepts distincts même si pouvant se chevaucher.
Par la suite, en 1994, Fried et ses collaborateurs élaborent la notion de « syndrome de
fragilité » (Fried, 1994) qui est largement rependue de nos jours et qui constitue une référence
gériatrique considérable. Cette approche « phénotypique » comme l’appellent les
gérontologues (ou encore de fragilité physique) s’appuie sur une « vulnérabilité physiologique
liée au vieillissement, conséquence d’une altération des réserves homéostatiques et d’une
baisse des capacités de l’organisme à répondre à un stress » (Chassagne et al., 2009).
54
Pour Fried, les patients identifiés comme fragiles présentent plusieurs troubles (comorbidités)
responsables de problèmes de chute, de mobilité, d’incontinence ou encore de confusion
mentale et conduisant à une perte d’indépendance fonctionnelle (Fried et al., 2001).
Un peu plus tard, Lipsitz voit dans la fragilité une réponse mal adaptée au stress
physiologique (Lipsitz, 2004) pendant que Verbrugge ajoute au modèle de Fried un état de
faiblesse et de vulnérabilité avec toujours, en filigrane, la perte des réserves physiologiques
(Verbrugge , 1991). Dans le même ordre d’idées, Buchner associe, quant à lui, la fragilité à
une diminution des réserves physiologiques et une susceptibilité aux incapacités (Buchner,
Wagner, 1992).
Ces approches font progresser le concept de la fragilité vers un risque pour une personne âgée
d’acquérir ou d’aggraver, essentiellement lors d’événements négatifs, des restrictions
fonctionnelles ou des incapacités. Ces visions ont, en outre, le mérite de mettre en exergue la
différenciation entre les concepts de fragilité, d’incapacité et de comorbidités.
Afin de tenter d’identifier les patients fragiles, les experts s’intéressent par la suite à la
recherche de variables ou de caractéristiques suffisamment pertinentes pour servir de base à la
constitution d’éventuels modèles de fragilité.
Plusieurs paramètres sont donc avancés comme une baisse des capacités de mobilité,
d’équilibre et d’endurance pour certains, une perte d’équilibre avec l’environnement ou le fait
d’être dépendant (ou avoir un risque élevé de le devenir) pour les activités de la vie
quotidienne pour d’autres.
Les différents modèles ne s’excluent pas les uns les autres et sont hautement fonction des
domaines d’intérêts des chercheurs. Plusieurs approches sont ainsi distinguées (Dramé, 2004):
L’approche physiologique ou fondamentale : fondée sur la perte des réserves
physiologiques réduisant les facultés d’homéostasie de l’individu faisant de la fragilité
un précurseur de l’incapacité.
L’approche médicale : s’appuie sur des signes cliniques comme des chutes répétées,
l’incontinence, la déshydratation,... Dans cette optique, il y a une analogie entre
fragilité et syndromes gériatriques. Un peu à l’image de l’effet dominos pour lequel la
chute d’un élément va entrainer celle des autres, la dégradation d’un système va
entrainer celle d’un autre pour arriver à une situation multi-systémique. En guise
55
d’exemple, prenons le cas classique d’une personne âgée subissant une chute qui
entraine une fracture sur ostéoporose. La douleur ressentie, la prise d’antalgiques
conjugués à une hospitalisation et un choc opératoire pourraient mener à de la
confusion mentale. En un rien de temps, un sujet jusque-là autonome peut basculer
dans un état de dépendance voire évoluer vers un syndrome de glissement à l’issue
fatale.
L’approche biologique : fait correspondre la fragilité à un syndrome d’épuisement des
réserves et de fonte musculaire excessive. La fragilité pourrait être ici caractérisée par
les signes biologiques de la dénutrition associés à l’usure de certains organes (reins,
cœur, poumons,…).
L’approche fonctionnelle : caractérise comme « non fragile », l’individu qui fait face à
une maladie sans répercussion fonctionnelle. Dans cette perspective, la fragilité
renvoie à un état de dépendance pour la réalisation des AVQ et est assimilée à la
notion d’incapacité.
D’autres modèles ne se penchent pas exclusivement sur l’aspect physique et intègrent une
vision plus globale des sujets âgés et de la fragilité (Allier, 2013):
L’approche dynamique : chère à Rockwood (Rockwood et al., 1994) et à Blocklehurst
(Dramé, 2004). C’est un modèle suivant lequel la fragilité se situe à mi-chemin entre
des « atouts » et des « désavantages ». Les individus peuvent ainsi être intégrés dans
trois groupes :
1. Celui dans lequel les « atouts » sont plus importants que les « déficits » : on y
trouve des sujets sans dépendances notoires.
2. Celui inverse dans lequel les « déficits » sont plus importants que les
« atouts » : on y trouve des sujets dépendants qualifiés de fragiles souvent
placés en maison de repos.
3. Celui situé entre les deux premiers dans lequel les « atouts » sont plus ou
moins équivalents aux « déficits » : on y trouve des sujets également qualifiés
de fragiles mais qui ne sont pas institutionnalisés.
56
La fragilité est ici assimilée à un modèle d’équilibre entre les « atouts » qui
consolident l’état d’indépendance et les « déficits » ou « désavantages » qui le mettent
en péril. Les fragiles étant naturellement les personnes dont les « désavantages »
prennent le pas sur les « atouts ».
Supposée en constante évolution chez une même personne, la fragilité pourrait tant
s’aggraver que régresser. Elle se manifeste, d’après cette approche, suite à des
événements stressants de nature médicale, sociale ou psychologique. L’individu, déjà
dans une condition précaire, voit son état déstabilisé par des incapacités qui peuvent
donc être passagères. Une perte d’autonomie est dans ce cas réversible.
L’approche socio-environnementale : corrélée à la vieillesse et l’environnement.
Lorsque l’on avance en âge, les réserves fonctionnelles s’amenuisent et les capacités
de l’organisme à combattre les agressions s’atténuent, rendant tout sujet âgé
vulnérable aux contraintes extérieures. Le vieillissement est un perpétuel combat
d’ajustement de sa propre stabilité et constitue aussi en ce sens un équilibre précaire.
La fragilité du sujet âgé peut être la conséquence d’une maison inadaptée, de
l’inexistence de survenue d’aide menant à l’isolement et à l’exclusion sociale.
L’approche psycho-dynamique : fait interagir des facteurs personnels et
environnementaux faisant de la fragilité un mécanisme dynamique impliquant aussi
bien une adaptation des sujets âgés que de leurs entourages, leurs proches, leurs
familles ainsi que de leurs prestataires de soins. Lorsque l’on touche à la sphère
sociale, l’intégrité psychique du patient est mise à l’épreuve et cela peut entrainer son
désintéressement (progressif ou brutal), une crise d’identité dont les syndromes de
transformation du corps, de baisse des capacités physiques et de perte d’un ancien
statut social ne sont pas étrangers, une perte de sa propre estime et un sentiment
d’angoisse lié aux idées d’abandon et de mort prochaine. La société a également sa
part de responsabilité dans la dépendance du sujet âgé en légitimant une certaine
inactivité ainsi qu’une absence de devoirs pour nos ainés qui sont deux facteurs de
fragilité (Kagan, 2003).
Ajoutons enfin que, selon cette conception, un trop plein d’épreuves successives telles
que des deuils, des séparations, des difficultés financières peut également conduire à
la fragilisation.
57
Depuis son émergence, le concept de fragilité n’a eu cesse d’évoluer et continue toujours à
constituer matière à réflexion notionnelle. Malgré les différentes approches et en l’absence
d’une définition unanime, on remarque néanmoins certains termes récurrents parmi la
multiplicité des définitions proposées. Trois éléments ont ainsi retenu notre attention : « état
d’équilibre », « risque » et « syndrome ».
La fragilité est souvent présentée comme un état d’équilibre instable entre deux balises
pouvant différer d’un auteur à l’autre. Par exemple, si l’on se réfère à Piette et Boumendil,
« la fragilité décrit précisément un état d’équilibre précaire avec un risque de déstabilisation,
une sorte d’état intermédiaire entre la robustesse et la dépendance » (Michel, 2012).
Pour les gériatres Jean-Pierre Michel et Christophe Trivalle, cette situation d’équilibre
précaire peut être plus largement située « entre la bonne santé et la maladie, l’autonomie
(mentale) et sa disparition, l’indépendance (physique) et sa perte, l’existence de ressources et
leur épuisement, la présence d’un entourage affectif ou aidant et le total isolement » (Michel,
2002).
La fragilité s’exprime également comme un risque. Celui de développer ou d’amplifier, à un
âge avancé de sa vie, des limites ou des inaptitudes dues à la conjugaison de déficiences.
Enfin, elle est encore fréquemment exposée comme un syndrome, par opposition à une
pathologie, qui découle d’une diminution des réserves physiologiques (ou fonctionnelles)
provoquée par un ensemble de troubles en chaine et qui complique les réponses de
l’organisme face à des stress aussi anodins soient-ils.
Pour synthétiser, il ressort donc de ce chapitre que le concept de fragilité réunit les trois ordres
de fait suivants :
C’est une manifestation multifactorielle. Les causes sont excessivement variées (stress
en tous genres) et opèrent de manière dynamique à différents niveaux entre le sujet
âgé et son environnement.
C’est une manifestation multi-systémique en rapport avec la vieillesse et altérant
l’organisation des fonctions organiques d’un individu.
58
C’est un phénomène en changement constant qui peut basculer d’un côté comme de
l’autre et donc tout à fait réversible pour certaines de ses composantes.
La baisse des réserves fonctionnelles serait ainsi à l’origine d’un processus de fragilisation
latent, décelé et accentué face à des stress mêmes mineurs (déménagement, maladie, décès
conjoint, etc.), augmentant la vulnérabilité et les risques d’effets néfastes tels que la
progression d’une maladie, les chutes, les incapacités, l’institutionnalisation, l’hospitalisation
et le décès prématuré.
Le docteur Trivalle en propose une définition assez simple, illustrant efficacement la notion et
correspondant à « l’impossibilité de répondre de façon adaptée à un stress, qu’il soit médical,
psychologique ou social » (Trivalle, 2009).
3.3 Quelles relations entre fragilité, vieillissement, perte d’autonomie et dépendance
La différentiation des concepts de fragilité, de vieillissement et de dépendance est de prime
abord complexe. Il nous est apparu important de nous pencher sur la question tant les notions
apparaissent comme entremêlées et interactives.
3.3.1 Fragilité et vieillissement
Pour plusieurs raisons, l’amalgame entre fragilité et vieillesse est tentant. D’une part, la
plupart des champs de la fragilité évoqués dans le point 3.2 précédent sont également
habituels à la vieillesse. Ensuite, certains processus de modifications pathologiques des
fonctions de l’organisme dues au vieillissement sont indissociables de la fragilité.
Aussi paradoxal que cela puisse paraître, on ne meurt pas de « vieillesse » mais de maladie et,
en poussant le raisonnement un peu plus loin, le plus souvent de pathologie aiguë que l’on sait
pour la plupart guérir. Un stress aigu provoque en effet une réaction de défense de
l’organisme tout autre qu’un stress chronique. En ce sens, comme évoqué dans l’approche
socio-environnementale de la fragilité, on peut dire que la vieillesse est un enchainement
d’évènements auquel le sujet âgé s’adapte de manière chronique. Cette contrainte a alors
comme conséquence la diminution de notre capacité d’adaptation à la pathologie aiguë.
59
Ladislas Robert, docteur en médecine et en sciences et auteur de nombreux travaux en
gérontologie, caractérise d’ailleurs le vieillissement comme « l’incapacité progressive de
l'organisme à s'adapter aux conditions variables de son environnement » (Robert, 1994).
Cette définition présente des similitudes avec les éléments conceptuels précédemment
explorés dans notre travail au sujet de la fragilité. Dès lors, comment pourrait-on nuancer les
deux notions ?
Pour tenter d’y répondre, basons-nous sur le schéma de Bouchon datant de 1984 et encore
largement utilisé de nos jours en gériatrie pour évoquer le concept de décompensation et de
fragilité.
Bouchon pense que les décès des sujets âgés surviennent ou risquent de survenir à cause de la
défaillance d’un ou de plusieurs organes. Trois ordres de fait peuvent ainsi influencer la
survenue d’une situation de défaillance : le vieillissement physiologique des organes, les
pathologies chroniques et les facteurs de décompensation (ou maladies aiguës – cf. figure 1) ;
(Pradines, 2008).
Figure 1. 1+2+3 en gériatrie de J.P. Bouchon
Source : J.P. Bouchon, "1+2+3 ou comment tenter d'être efficace en gériatrie", Rev
pathologique Prat, 1984
60
Comme représenté schématiquement, la courbe 1 représente les effets du vieillissement des
organes. Ces seuls effets n’aboutiraient jamais à la décompensation fonctionnelle. La courbe
2, traduit l’effet d’une maladie chronique. Le produit des courbes 1 et 2 combinées précipite
ainsi le sujet dans la zone d’insuffisance. Cette réaction s’accélère encore davantage sous la
pression ajoutée de la courbe 3 représentant un facteur aigu de décompensation.
Le modèle de Bouchon donne une façon d’interpréter les signes cliniques que présentent les
sujets âgés. Quand on passe en dessous du seuil d’insuffisance, c’est l’organe incriminé qui va
cliniquement s’exprimer en premier. Imaginons, en effet, un sujet souffrant d’une insuffisance
cardiaque (courbe 2). La moindre petite pathologie aigue (courbe 3) qui va demander au cœur
de travailler un peu plus va le précipiter dans une insuffisance fonctionnelle. Sa présentation
clinique va davantage ressembler à une insuffisance cardiaque qu’à la petite maladie aiguë
qu’il présente, que ce soit un rhume ou une infection urinaire ou toute autre pathologie
n’ayant rien à voir avec le cœur. On mesure ainsi la complexité dans laquelle on peut se
retrouver face à un sujet âgé défaillant qui ne va pas forcément s’exprimer sémiologiquement
dans le secteur pathologique aigu qu’il présente.
Bien que la fragilité ait tendance à se fondre dans la notion générale de vieillissement, elle
n’en demeure pas moins qu’une des composantes des risques liés à ce dernier car l’âge
n’explique pas à lui seul ce syndrome. D’ailleurs, si le vieillissement prédispose à la fragilité,
toutes les personnes âgées ne sont pas nécessairement fragiles.
Si l’on devait intégrer le concept de fragilité au schéma de Bouchon, on aboutirait à des
pentes 2’ et 3’ plus raides et plus précoces traduisant le déclenchement de pathologies 2 et/ou
3 de manière plus soudaine voire plus grave augmentant ainsi l’impact de l’infection aiguë
(voir figure 2).
61
Figure 2. Infections intercurrentes et vieillissement + fragilité, inspiré du schéma du
Professeur J.P. Bouchon
Source : Allier J.L., « La fragilité en pratique clinique », L’Harmattan, novembre
2013
La fragilité agirait donc comme un paramètre additif faisant accélérer le vieillissement vers
ses effets négatifs.
Revenons maintenant vers les trois types de vieillissement abordés au point 1.1.2 : réussi,
normal ou pathologique. On constate qu’ils sont liés de par le fait que tôt ou tard, le
vieillissement réussi finira par basculer vers un vieillissement d’une des deux autres formes.
Le Professeur Balas précise également que dans le chef du vieillissement avec pathologie, la
maladie qui le caractérise évolue dans le domaine nosologique qui lui est propre, maintenant
pratiquement intacts les autres paramètres fonctionnels. Dans ce cas, si la maladie peut être
ralentie (ou si elle disparait), les capacités peuvent être pleinement retrouvées projetant alors
le sujet âgé dans la forme de vieillissement avec succès [21].
D’un autre côté, toujours selon le Professeur Daniel Balas, ce même vieillissement
pathologique peut s’associer à la fragilité, « avec une amplification réciproque des
conséquences morbides ».
En ce sens, la fragilité constitue un nouvel aspect du vieillissement qui se situe entre le
vieillissement pathologique et le vieillissement normal (cf. figure 3).
62
Figure 3. Fragilité, nouvel aspect du vieillissement et étape intermédiaire entre
vieillissement normal et pathologique
Source : Allier J.L., « La fragilité en pratique clinique », L’Harmattan, novembre
2013
Dans le processus même du vieillissement, la fragilité doit alors être considérée comme un
état intermédiaire, mais distinct des deux modalités extrêmes (les vieillissements pathologique
et réussi), et dont le processus intrinsèque pourrait, lui, être réversible et, de par cet aspect,
différencié du vieillissement lui-même (Lang et al., 2011).
3.3.2 Fragilité, perte d’autonomie et dépendance
Au point 1.2.1, nous avons défini la dépendance comme étant la nécessité de recourir à une
aide extérieure pour effectuer certains actes de la vie quotidienne. Situer la relation entre
fragilité et dépendance s’avère assez utile dans une optique de mise en place de potentielles
modalités d’intervention auprès du public.
Si elles arrivaient à prévenir ou du moins à retarder la dépendance, ces actions pourraient
également contribuer à faire diminuer la charge financière de certaines dispositions en faveur
des sujets dépendants prévues par le législateur et mises en évidence dans la deuxième partie
de ce travail mais aussi à rationnaliser le maintien de la personne âgée au domicile en le
rendant durable.
63
Avant d’aborder les interactions entre dépendance et fragilité, il est primordial de saisir en
amont la nuance entre perte d’autonomie et dépendance.
La perte d’autonomie, tout comme la dépendance, peut être intégrée dans un maillon de la
séquence de Wood qui est elle-même schématisée à la figure 4 :
Figure 4. Séquence de Wood
Source : Syndicat National des Généralistes et gériatres Intervenant en EHPAD [22],
www.amcehpad.fr/IMG/ppt/La_sequence_de_WOOD.ppt
La déficience résulte d’une altération d'un organe, d'un appareil ou d'un système. Elle provient
la plupart du temps d’une maladie et peut être exacerbée par le vieillissement. En guise
d’exemple, citons la diminution de la force de préhension d’une main suite à une maladie
neurologique.
L'incapacité est une des conséquences de la déficience et se traduit par des difficultés ou des
impossibilités à accomplir des actes élémentaires comme, dans le cadre de notre exemple,
couper des aliments à l’aide d’un couteau.
Le désavantage (terme préféré à « handicap ») découle du point précédent. Il matérialise
l'incapacité de la personne à satisfaire certains besoins fondamentaux (au nombre de six pour
Wood dont la nutrition dans le cadre de notre exemple) ou à remplir certains rôles sociaux
auxquels elle pourrait prétendre comme l’accomplissement d’un travail rémunéré.
Attention cependant, le désavantage ne se manifestera que si la personne ne peut pallier à
l’incapacité par d’autres ressources matérielles, sociales ou autres,...
64
Ainsi, dans l’exemple qui nous occupe, si le sujet peut s’aider de son autre main ou,
imaginons, d’un ustensile technique adapté pour couper ses aliments, son incapacité n’aura
pas d’impact sur son environnement. Sinon, l’incapacité sera source de handicap.
En se basant sur cet ordre d’idées, on peut donc dire que la dépendance est une conséquence
de la perte d’autonomie et les deux notions pourraient se situer comme suit dans la séquence
de Wood (voir figure 5).
Figure 5. Positionnement de la perte d’autonomie et de la dépendance dans la séquence de
Wood
Source : adaptation personnelle de la figure 4.
Abordons à présent le lien entre fragilité et dépendance qui est source de divergences entre les
institutionnels. Les différents points de vue peuvent être synthétisés suivant les trois aspects
suivants (Meire, Neirynck, 1997):
1) Fragilité et dépendance : un même risque
Pour certains auteurs, la fragilité est intrinsèque. Ce n’est pas un état qui survient
brusquement mais qui est latent sur un temps de vie assez long. Tout au long de ce laps de
temps, la fragilité se développe différemment d’un individu à l’autre singularisant sa capacité
à réagir aux événements de la vie. Selon cette approche, la dépendance n’est pas une notion se
distinguant dans le développement de la fragilité mais qui est plutôt perçue comme une suite
éventuelle de la fragilité.
65
Cette catégorie d’acteurs appréhende la fragilité comme un risque, une potentialité négative
liée à l’individu.
La dépendance incorpore cet état et n’est pas appréciée comme un facteur particulièrement
marqué dans ce devenir potentiel.
Ce positionnement n’appelle pas à la prévention de la fragilité et de la dépendance mais
préconise davantage un encadrement global du sujet âgé en étant sensible aux parcours et
situations de vie.
2) La fragilité comme entrée en dépendance
D'autres acteurs appréhendent la dépendance comme un critère de fragilité et relatent une
relation linéaire entre les deux notions.
En effet, ces derniers estiment que la fragilité peut graduellement mener, par paliers, à la
dépendance faisant alors de cette dernière l'état le plus extrême de la fragilité.
Dans ce courant d'idées, fragilité et dépendance se tiennent. On parle d'une détérioration de
l'état de fragilité aboutissant à la perte d'autonomie. La dépendance est alors une fragilité
aggravée.
Cette orientation encourage le déploiement d'actions préventives visant à prendre en charge
l'état de fragilité ainsi qu'à prévenir la perte d'autonomie ou d'en atténuer le risque.
Pour cela, la distinction de critères de fragilité que nous aborderons au point 3.4 est
nécessaire.
3) Fragilité et dépendance : un lien non nécessaire
A contrario, certains autres acteurs n'envisagent pas de connexion directe entre dépendance et
fragilité. Pour ces derniers, quelqu'un de dépendant n'est pas spécialement pour autant fragile.
L'un n'implique pas nécessairement l'autre.
Ces acteurs défendent leur positionnement par le fait que la personne dépendante ou en perte
d'autonomie peut compenser son handicap ou sa déficience par certaines ressources
institutionnelles ou informelles (maison de repos, aidant proche) ou par certaines facilités
66
personnelles comme la capacité de résilience ou une bonne vitalité physique et mentale, la
préservant ainsi de basculer dans un quelconque état de fragilité.
Les partisans de cette dernière optique préconisent un traitement différencié pour la fragilité et
la dépendance. Ils estiment qu’une situation de perte d’autonomie correctement compensée
neutralise le facteur de fragilité.
En ce qui nous concerne, le fait de devoir, pour un sujet âgé, contrebalancer une situation de
perte d’autonomie avec de quelconques ressources pour ne pas tomber en situation de
dépendance nous conforte à contrario sur une certaine idée de lien effectif entre fragilité et
dépendance.
Les chapitres développés précédemment nous ont montré que tout le monde ne réagira pas de
la même manière face à une « situation anormale » et la définition même de la fragilité que
nous avons arrêtée au point 3.2 nous laisse également penser que tout le monde ne sera
justement pas capable de contrebalancer.
Selon la séquence de Wood, la dépendance résulte d’une perte de fonction. Si l’on se réfère à
la notion de risque abordée également dans le point 3.2 de ce travail, on peut dire que la
fragilité est, dans cette optique, un risque de perte fonctionnelle.
Pour ces raisons, nous aurions tendance à également percevoir un continuum entre les deux
notions mais plus dynamique que linéaire (voir figure 6) et à envisager la dépendance comme
ultime état viable de la fragilité.
De plus, le fait que le processus de fragilité puisse être réversible est une preuve
supplémentaire qu’il est possible d’envisager des actions dans une perspective de prévention
et de ne surtout pas percevoir cette évolution comme une fatalité liée à l’âge.
Selon les gériatres, « pour prévenir la fragilité, ce sont des stratégies globales, orientées vers
l’exercice, la nutrition, l’optimalisation et la correction des troubles sensoriels, ainsi que la
prévention secondaire et tertiaire des maladies chroniques invalidantes, qui sont opérantes »
(Swine Ch., Cornette P., 2002).
67
Figure 6. Représentation dynamique de la relation autonomie - fragilité - dépendance
Source : Professeur Berrut G., Conférence « De la fragilité de la personne âgée à
l’évaluation gérontologique », La Roche sur Yon, 12 octobre 2010 [23]
68
3.4 Quels sont les critères de fragilité et quels en sont les outils d’évaluation?
Avant d’entamer ce point, situons schématiquement au préalable la fragilité comme une
dimension distincte des maladies et des déficits, comme nous l’avons abordé au cours des
pages précédentes. La figure 7 aidera en effet à mieux cerner les différences entre les deux
principales approches en matière de repérage de la fragilité.
Figure 7. Représentation de la relation fragilité comme une dimension de la santé distincte
de la morbidité et des déficits fonctionnels dans une population de PA
Source : Béland F., Michel H., « La fragilité des personnes âgées. Définitions,
controverses et perspectives d’action », Presses de l’EHESP, juillet 2013
En l’absence de définition conceptuelle et faisant ainsi écho aux différentes approches, de
nombreux outils de mesure ont été présentés pour distinguer la fragilité au niveau individuel.
Ces outils découlent néanmoins de deux modèles majeurs de critères de fragilité, à savoir,
l’approche phénotypique de Fried et le modèle d’accumulation de déficits de Rockwood
(Santos-Eggimann, David, 2013).
69
3.4.1 L’approche phénotypique de Fried
Dans le premier, Linda Fried (Epidémiologiste et Gériatre américaine) s’appuie sur cinq
indicateurs physiques pour repérer la fragilité.
Perte de poids involontaire de plus de 5% par an ou de plus de 4,5 kg dans la dernière
année.
Difficulté à marcher 100 mètres ou vitesse de marche sur 4,5 mètres inférieure à
certains critères.
Sentiment d’épuisement exprimé à partir de deux questions inclues dans une échelle
« CES-D » de mesure de la dépression.
Diminution de la force musculaire (force de préhension).
Grande sédentarité, à savoir, aucune activité physique ou moins de 1 à 2 marches par
semaine.
Les personnes qui ne répondent à aucun critère ne sont pas reconnus comme fragiles, celles
qui en remplissent un ou deux sont qualifiés de pré fragiles alors que le qualificatif de fragile
est attribué à celles qui en présente trois ou plus.
Ces 5 critères ont été retenus après des observations et analyses des données concernant 5317
personnes de plus de 65 ans : 4735 provenaient d’une première cohorte recrutée entre 1989 et
1990 et 582 ont été recrutés entre 1992 et 1993 (Bouchet, 2008). Les individus, après
évaluation initiale, ont fait l’objet d’un contrôle de suivi annuel pendant 4 à 7 ans. Toute une
série de constats ont ainsi pu être dressés à partir de ces observations compte tenu du nombre
d’hospitalisations et de chutes, de la survenue de nouvelles pathologies et des situations de
perte d’autonomie sans oublier l’analyse de leur mortalité.
A partir de ces références et sur base d’études complémentaires, les partisans du phénotype de
fragilité ont constaté que les personnes âgées dites fragiles présentaient un risque plus élevé
de maladies, d’institutionnalisation, de fractures de hanche, d’hospitalisations, de chutes, de
troubles de mobilité, de perte d’autonomie dans les activités de la vie quotidienne et même de
décéder dans un délai de trois ans et ce, indépendamment de leurs comorbidités ou de leurs
incapacités.
70
Ce modèle opérationnel, qui relie les cinq dimensions parcourues précédemment entre elles,
présente l'avantage de proposer un petit nombre d'indicateurs détachés des déficits
fonctionnels et des maladies (voir figure 8).
Figure 8. Identification de la fragilité fondée sur des manifestations spécifiques (phénotype
de fragilité)
Source : Béland F., Michel H., « La fragilité des personnes âgées. Définitions,
controverses et perspectives d’action », Presses de l’EHESP, juillet 2013
Une critique fréquemment émise à son sujet est qu’il a l’inconvénient d’être limité à une
approche exclusivement physique de la fragilité et de ne pas prendre en compte la santé
mentale du patient, facteur qui peut très bien influencer les 5 critères préétablis.
Il paraît également important de mentionner qu’il ne tient pas compte des vulnérabilités en
tous genres (sociale, économique, familiale et environnementale), qui peuvent, à terme,
retentir sur la fragilité physique.
Cependant, une série d’études prospectives ont permis de démontrer la pertinence du
phénotype de Fried et en ont fait un modèle robuste largement utilisé aujourd’hui dans les
études cliniques pour caractériser les patients âgés fragiles.
71
3.4.2 Le modèle d’accumulation de déficits de Rockwood ou Frailty-Index (FI)
Pour Rockwood, la fragilité s’évalue en additionnant le nombre de soucis de santé rencontrés
chez un sujet âgé, indépendamment de leur nature et de leur gravité.
Sur base de ce principe, un index de fragilité est calculé suivant une pondération donnée à des
problèmes identifiés parmi un ensemble de variables de santé très diverses pouvant regrouper
jusqu’à 70 indicateurs de natures très différentes (symptômes, signes d’examens cliniques,
maladies déclarées, incapacités présentes) et intégrant des indicateurs d’ordre psychologique
(dépression) et cognitif (mémoire).
Cet index est constitué de 4 niveaux (voir tableau 10) et est décrit comme étant « un
instrument de mesure de l’état de santé global permettant de déterminer un risque de
survenue d’évènements péjoratifs » (Bouchet, 2008).
En effet, l’outil laisse fortement présager de la mortalité et de l’entrée en maison de repos.
Ainsi, selon Rockwood, les personnes repérées comme fragiles ont un risque trois fois plus
élevé de décès à 5 ans et neuf fois plus élevé d'institutionnalisation par rapport au sujet
autonome (Rockwood et al., 1999).
Tableau 10. Index de fragilité de Rockwood
0 : Patients indépendants, continents urinaire et fécale, sans altération cognitive et
marchant sans aide.
1 : Incontinence urinaire seule.
2 : Un ou plus des critères suivants (deux si incontinence) : besoin d’assistance pour la
mobilité ou les ADL, altération cognitive sans démence ou incontinence fécale ou
urinaire.
3 : Deux ou plus des critères suivants (trois si incontinence) : dépendance totale pour
les transferts ou pour une ou plusieurs des ADL, incontinence urinaire et fécale et
diagnostic de démence.
Source : Chassagne P., Rolland Y., Vellas B., "La personne âgée fragile", Springer,
Février 2009
72
Assez large, ce système de mesure peut être assez lourd à utiliser tout en ayant le désavantage
de ne pas faire la distinction entre la fragilité, les comorbidités et les incapacités (voir figure
9).
Figure 9. Identification de la fragilité fondée sur des l’accumulation de déficits (index de
fragilité)
Source : Béland F., Michel H., « La fragilité des personnes âgées. Définitions,
controverses et perspectives d’action », Presses de l’EHESP, juillet 2013
Cette confusion pose problème si elle ne permet pas de détecter la fragilité à un stade précoce,
lorsque les comorbidités et les déficits fonctionnels sont absents, mais les premiers signes
d’un phénotype de fragilité présents.
Le tableau 11 synthétise les points communs et les différences entre les deux approches.
Même si le modèle de Fried semble plus intéressant pour les raisons décrites dans le
paragraphe précédent et plus facile à mettre en place, il n’existe pas non plus de consensus sur
le « meilleur modèle » de la fragilité.
73
Tableau 11. Le spectre des modalités de fragilité
Caractéristiques communes aux modèles: vulnérabilité liée à l'âge et aux facteurs de stress, identifiable cliniquement et déficiences de plusieurs systèmes.
Différence entre les modèles:
Phénotype de la fragilité Index de fragilité
Démarche hypothétique Approche fondée sur les facteurs de risques
Nombre limité de composantes Nombre illimité de déficits
Trajectoire définie biologique/physiologique Trajectoire et pathologie variable
Syndrome médical: ensemble de signes et de symptômes constituant le portrait clinique d'un seul processus morbide
Syndrome gériatrique: effet cumulatifs de déficiences dans de multiples domaines se traduisant par un effet néfaste particulier
Source : Béland F., Michel H., « La fragilité des personnes âgées. Définitions,
controverses et perspectives d’action », Presses de l’EHESP, juillet 2013
En marge de ces deux approches opérationnelles et pour illustrer la variété des instruments de
mesure qui en découlent, mentionnons encore quelques autres modèles d’évaluation de la
fragilité.
Dans une dimension exclusivement physique, le Professeur Bruno Vellas propose ainsi
d’évaluer la fragilité à partir d’un seul paramètre: le temps d’appui sur un pied (Vellas et al.,
1997).
L’approche de Strawbridge se base sur l’imbrication de 16 indicateurs physiques (équilibre,
force des membres supérieurs et inférieurs, nutrition, vue, audition) et cognitifs (mémoire)
(Strawbridge, 1998).
Enfin, le système de mesure imaginé par Studenski comprend un peu moins de quarante
marqueurs classés en deux groupes : « les indicateurs de fragilité intrinsèque (force,
équilibre, nutrition, endurance, neuromotricité, mobilité) et les indicateurs globaux de
74
fragilité (apparence, recours au système de santé, complexité médicale, santé perçue,
activités vie quotidienne, état émotionnel, statut social) » (Studenski et al., 2004).
On peut positionner cet outil entre le modèle de Fried et celui de Rockwood (Michel, 2012).
Il se rapproche de celui de Fried par une volonté de déterminer des indicateurs principalement
physiques ou inhérent à la fragilité (mais plus élevés en nombre que les cinq établis par
Fried), tout en partageant avec Rockwood une certaine vision plus large qui intègre, entre
autres, les maladies, les incapacités mais aussi des indicateurs sociaux ainsi que l’opinion des
principaux intéressés âgés ou de leur entourage (en leur demandant notamment comment ils
perçoivent leur santé).
Chaque auteur opère donc en fonction d’un concept de fragilité adopté parmi les différents
modèles qui mobilisent un nombre plus ou moins grand de dimensions et d’indicateurs. Ceux-
ci sont résumés par le tableau 12.
Tableau 12. Dimensions principales et indicateurs principaux de fragilité
Physiques Cognitives
Psychologiques Sociales
Biologie Mémoire Relations... ...famille ...amis ...voisins ...institutions
Force Dépression
Marche Anxiété
Souffle Capacité d'adaptation
Equilibre
Continence Revenus
Poids, nutrition
Environnement (type d'habitat, quartier, transports...)
Vue
Audition
Source : Michel H., "La notion de fragilité des personnes âgées : apports, limites et
enjeux d'une démarche préventive", Retraite et société, 2012
75
A ce stade de notre travail, nous pouvons donc illustrer le concept de fragilité par le schéma
de Bergman (Bergman et al., 2004) qui donne une vue sur son expression
multidimensionnelle et sur les perspectives d’actions préventives (voir figure 10).
Figure 10. Modèle de la fragilité de Bergman
Source : Michel H., « Approche internationale des notions de Fragilité et de
Vulnérabilité des Personnes Agées », décembre 2011 [23]
Théoriquement, un outil de fragilité est juste un outil de dépistage rapide. Lorsque des
anomalies sont trouvées, il y a lieu dans ce cas d’approfondir l’examen. Les critères de
reconnaissance étant multidimensionnels, on diagnostiquera et on évaluera la fragilité, en
gériatrie, de manière sûre et optimale sur base d’une évaluation gériatrique globale [25].
Dans cette optique, l’ « évaluation gériatrique standardisée » (EGS) propose un ensemble
d’outils permettant d'évaluer les disfonctionnements (problèmes médicaux physiques et
psychosociaux) et le degré de dépendance de la personne âgée afin de lui apporter la prise en
charge la plus adaptée mais aussi d’assurer un suivi dans le temps. L’appréciation de l’état
76
général d’un sujet âgé via l’EGS permettra également le déploiement d’actions de prévention
s’inscrivant ainsi dans le courant de la gérontologie moderne.
Développée au départ pour les hôpitaux, l’évaluation gériatrique standardisée a pour but de
renforcer la qualité de vie du sujet âgé en maintenant son autonomie et son indépendance.
Axée sur la qualité de vie, elle se veut porteuse du « juste soin » et s’apparente à un
compromis entre d’une part, ce qui est souhaitable et ce qui est faisable et d’autre part, ce qui
est raisonnable et ce qui ne l’est pas.
Dans la perspective de la fragilité, l’EGS a pour objectifs de pouvoir en détecter les situations
et de mieux les prendre en charge.
Les bienfaits de cette manière de procéder ont été démontrés au fil du temps et en font
aujourd’hui un incontournable de la pratique gériatrique.
Il y a une trentaine d’années déjà, Rubenstein attestait que des patients âgés hospitalisés ayant
profité de l’évaluation globale avaient de meilleures chances d’évolution que ceux ayant
bénéficié d’un suivi « classique » réduisant ainsi le risque de mortalité et limitant les dépenses
de santé (cf. Tableau 13) ; (Rubenstein et al., 1984). En 1993, Stuck et al. appuyaient ces
résultats en mettant analytiquement en évidence que la pratique de l’EGS en cours
d’hospitalisation permettait de réduire la mortalité ainsi que la fréquence des ré-
hospitalisations et de favoriser le maintien des patients à domicile (Stuck et al., 1993).
Tableau 13. Comparaison de la prise en charge avec EGS et sans EGS de Rubenstein
Avec EGS Sans EGS
Domicile 55,6 % 36,7 %
Maison de retraite 17,6 % 11,7 %
Décédés 23,8 % 48,3 %
Devenir de patients âgés (encore à domicile, en maison de retraite ou décédés), un an après une hospitalisation
Source : LLeonart S., "EGS: De l’évaluation à la réalisation du plan d’aide", Centre
Hospitalier Universitaire d'Angers, www.med.univ-angers.fr [26]
77
Idéalement, l’EGS sera réalisée par une équipe pluridisciplinaire composée de soignants, de
paramédicaux, de membres du personnel social et de psychologues habitués des procédés
évaluatifs gériatriques et aura pour cible tout patient susceptible de voir son état de santé
s’aggraver.
De nombreuses grilles et échelles d’évaluation validées internationalement sont disponibles
pour réaliser une EGS mais ces dernières ne seront pas toutes utilisées systématiquement dans
tous les cas. En effet, c’est avant tout l’état du patient ainsi que le contexte environnemental
qui détermineront le choix de ou des outil(s) de mesure adéquat(s).
Notons encore qu’il existe plusieurs instruments d’évaluation pour un domaine d’exploration
donné. Arrêtons-nous sur les plus couramment utilisés en fonction des domaines de dépistage
communément reconnus comme prioritaires en raison du risque corrélé d’entrée en
dépendance.
Évaluation de l’état général : l’échelle de Norton (Allier, 2013).
Évaluation fonctionnelle : l’échelle de Katz pour les AVQ (Katz et al., 1963) et
l’échelle de Lawton pour les AIVQ (Lawton, Brody, 1969). Ces échelles permettent de
jauger le degré d’autonomie dans les activités de base de la vie quotidienne telles que
l’habillage, l’hygiène corporelle, la continence, la locomotion ou encore
l’alimentation.
Évaluation cognitive : le Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein
(Folstein et al., 1975) qui comprend 30 questions regroupées en 7 catégories
(orientation dans le temps et dans l’espace, rappel immédiat de 3 mots, attention et
calcul mental, rappel différé de 3 mots, langage et praxie constructive, ç-à-d la
reproduction d’une figure imposée).
Évaluation des troubles de la marche et de l’équilibre : le « Get-up and Go test »
permet de mesurer la vitesse de marche et joue un rôle majeur dans la prévention des
chutes (Allier, 2013).
78
Évaluation nutritionnelle : se fait par le Mini Nutritional Assessment (MNA) qui
détecte, entre autres, l'existence ou non de perte d’appétit, de perte récente de poids, de
maladies aiguës et qui mesure l’indice de masse corporelle (Guigoz, Vellas, 1995).
Dépistage des troubles de l’humeur: la Geriatric Depression Scale (GDS) ;
(Yesavage et al., 1983)
Il est important de signaler que d’autres échelles sont prévues pour les sujets âgés qui sont
reçus à l’hôpital en urgence. Elles permettent de dessiner le profil gériatrique du patient et
d’orienter de manière précoce les actions à entreprendre dans un souci de prévention de la
perte d’autonomie et de la dépendance. La grille SEGA, acronyme de Short Emergency
Geriatric Assessment, en est une et marie des variables de fragilité, de déclin fonctionnel et de
dépendance (Schoevaerdts, 2004) ; (voir Annexe A).
Fort de ces éléments, nous pouvons à présent poser deux constats sur le concept de fragilité :
Les personnes fragiles utilisent plus fréquemment les systèmes de soins et ont plus
souvent besoin d’avoir recours aux soins de longues durées et d’institutionnalisation.
Tout l’intérêt du concept réside dans sa réversibilité si une stratégie de prise en charge
adaptée est mise en place car cette réversibilité n’est, en règle générale, pas spontanée
si exempte d’intervention comme en témoignent les chiffres du tableau 13.
Dès lors, afin de prévenir les risques de perte d’autonomie, de chutes, d’institutionnalisation,
de décès et d’hospitalisation précédemment décrits, il serait justement intéressant de pouvoir
repérer la fragilité en amont d’un contexte d’hospitalisation, quand une dégradation n’est pas
encore installée.
Toutefois, il n’est ni commode ni approprié de mobiliser un grand nombre de sujets âgés
vivant à leur domicile pour les soumettre à une EGS dont la durée peut atteindre deux heures
et qui requiert des compétences gériatriques qui ne sont pas toujours accessibles dans un
contexte ambulatoire. D’où la nécessité d’un outil de repérage, simple d’utilisation, pouvant
être administré par un large spectre d’acteurs sociaux ou médicaux de première ligne et qui,
79
sans se substituer à l’évaluation gériatrique standardisée, pourrait repérer les sujets
susceptibles de bénéficier de cette EGS dans un second temps.
Le dépistage de la fragilité constituerait ainsi le premier jalon d’une séquence incluant l’EGS
et la mise en place d’interventions préventives reprises dans un plan personnalisé de soins.
3.5 Quels sont les degrés de fragilité ?
Bien que focalisée sur la fragilité fonctionnelle, la définition proposée par Fried a été adoptée
par l’American Geriatric Society comme « définition opérationnelle ». Si on adopte son
modèle théorique, la fragilité peut être qualifiée « d’intermédiaire ou de finale », suggérant
que cet état possède divers degrés et qu’il peut évoluer dans le temps.
En analysant la figure 11, le processus de fragilité apparaît chronologiquement composé de
trois stades représentant chacun des états de vulnérabilité croissante correspondant au degré
de diminution des réserves physiologiques ou de la capacité de résilience.
Figure 11. Le développement de la fragilité avec l’avancée en âge
Source : Lang P.O. et al., "La fragilité : les enseignements de l’étude de la cohorte
SAFEs et les perspectives d’avenir en matière de recherche", Ger Psychol
Neuropsychiatr Vieil, juin 2011
80
Ainsi, le stade de pré-fragilité représente une étape encore cliniquement silencieuse du
processus où les réserves physiologiques, bien que déjà diminuées, seraient encore suffisantes
pour assurer une réponse de l’organisme aux stress extérieurs conduisant à une récupération
complète. Par contre, la phase de fragilité serait cliniquement reconnaissable car caractérisée
par une récupération plus lente et le plus souvent incomplète (Lang et al., 2011). Le dernier
stade étant celui des complications abordées dans le point 3.4.
Sur base de ce schéma, nous pouvons affirmer que le processus de fragilité peut donc être
perçu comme une entité recouvrant à la fois un syndrome clinique et un processus progressif
comportant une phase de latence.
Selon ses auteurs, une fois les symptômes cliniques déclarés ou, en d’autres termes, une fois
la phase d’état de fragilité atteinte, la seule intervention utile et efficace ne pourrait plus être
que la prévention de l’apparition des complications.
Une raison supplémentaire pour s’efforcer, dans la mesure du possible, à appréhender la
fragilité à un stade plus précoce et à considérer les incapacités ou les symptômes cliniques
non comme des causes mais bien comme des conséquences du processus de fragilisation.
3.6 Conclusion
Depuis maintenant presque trois décennies, la sphère gériatrique déploie son attention et
dirige ses efforts vers le concept de fragilité suite à l’identification d’une portion de la
population âgée présentant des risques accrus de mauvais pronostic de vieillissement.
Le fait que chaque aîné réagit différement face à des facteurs de stress, qu’ils soient
physiques, psychologiques ou sociaux, rend la notion particulièrement difficile à appréhender.
Bien qu’ayant évolué avec le temps, sa définition ne fait à ce jour toujours pas concensus. Ce
phénomène peut s’expliquer par le fait que chaque chercheur aborde la fragilité par un
concept proche de son centre d’intérêt (approche médicale, approche physiologique, approche
biologique…).
Néanmoins, la thématique se révèle être particulièrement intéressante pour pouvoir prévenir
certains effets néfastes du vieillissement mais aussi pour soigner et accompagner les seniors.
En effet, les spécialistes de la fragilité s’accordent sur ses conséquences défavorables:
hospitalisation non programmée, recours à des soins de longue durée, entrée en institution,
81
risque accru de maladies, perte d’autonomie dans les activités de la vie quotidienne, risque de
dépendance…
De plus, certains symptômes ou événements comme une hospitalisation en urgence sont
souvent signes d’une fragilité latente qu’un repérage sur le lieu de vie aurait assurément
permis de distinguer et de traiter.
Autant de facteurs qui mettent en péril le maintien à domicile de la personne âgée si rien n’est
entrepris.
Tout l'intérêt du concept réside donc dans la détection précoce du sujet âgé fragile vivant dans
la communauté puisque le processus semble réversible si repéré assez tôt.
Grâce à une stratégie de prise en charge prompte et adaptée, il est alors en effet possible de
repositionner les sujets fragiles sur la trajectoire d’un vieillissement normal.
Actuellement, il n’y a aucun critère prédéterminé autre que le très grand âge permettant de
pointer les populations à risques.
Se pose alors la question d’un outil de repérage approprié pouvant être utilisé par des acteurs
du champ gérontologique ou même simplement en contact avec le sujet âgé tant dans le cadre
de soins ambulatoires qu’administrés au domicile. Ce point fera l’objet de la partie 4 suivante.
82
Partie 4. Dépistage de la fragilité du sujet âgé à domicile via l’outil SEGA
modifié (SEGAm)
4.1 L’outil SEGA modifié
Comme nous l’avons découvert dans la partie précédente, il existe de nombreux outils
d’évaluation de la fragilité. Malheureusement, la grande majorité pour ne pas dire la totalité
de ces outils sont destinés à des patients rencontrés dans le cadre d’une hospitalisation et
souvent utilisés dans un contexte de recherche.
Ces outils présentent ainsi plusieurs désavantages :
Ils ne sont à la base pas prévus pour une utilisation en routine dans la communauté
(comme notamment auprès de patients âgés vivant au domicile)
Ils ne sont pas prévus pour être administrés par les différents intervenants et services
du domicile
Ils n’ont jusqu’à ce jour pas fait l’objet d’une réelle validation psychométrique ou
scientifique.
Ainsi, même les deux modèles de Fried et de Rockwood, décrits précédemment et semblant
tenir le haut du pavé, ne sont réellement satisfaisants. En effet, sur le plan conceptuel, on peut
reprocher au premier d’être uniquement axé sur la dimension physique (plus particulièrement
la détérioration de la force musculaire) et au second, d’être trop complexe pour une utilisation
routinière de par ses 70 indicateurs. De plus, aucun des deux n'a véritablement montré ses
bonnes propriétés pour les personnes vivant à domicile.
Egalement évoqués dans les parties précédentes de ce travail, le vieillissement de plus en plus
marqué des pays industrialisés et le souhait de nos séniors de demeurer le plus longtemps
possible au domicile incitent au dépistage précoce de l’état de fragilité en communauté pour
pouvoir mettre en place des interventions efficaces en terme de promotion de la santé et de
prévention secondaire.
83
De plus, quelle que soit la définition de la fragilité employée, son degré d’émergence est assez
élevé si l’on en croit les études réalisées par Eggimann et al. (2009), ainsi que celles de
Collard et al. (2012), qui montrent respectivement qu’il y aurait une prévalence à 17% de
sujets fragiles au sein d’une population européenne de plus de 65 ans vivant à domicile et à
11% dans la communauté.
L’enjeu porte également sur un certain évitement de basculement dans la dépendance, la mise
en place d’interventions de soutien dans le maintien à domicile selon les besoins évalués, le
retardement de l’entrée en maison de repos, et l’anticipation de décompensations brutales en
vue d’éviter toute hospitalisation non justifiée.
Dans cette optique, la Champagne-Ardenne, une des régions de France la plus fortement
concernée par ce vieillissement (21% de personnes de 60 ans ou plus dont 5% de plus de 80
ans) ; (Léon, Godefroy, 2006), a souhaité anticiper certaines de ses conséquences par la mise
en place d’un axe « bien vieillir » dans son programme régional de santé publique.
La problématique de la fragilité a ainsi été débattue au travers d'un groupe de travail
institutionnel associant des membres du PRSP (santé publique régionale) et le réseau
RéGéCA, réseau gériatrique de la région Champagne Ardenne, s’appuyant sur l’expertise de
l’équipe de recherche de la faculté de médecine de l’université de Reims.
La nécessité d’un outil commun pouvant être utilisé par tous les acteurs du champ
gérontologique afin de repérer ce processus de fragilisation patente ou latente s’est ainsi très
vite avérée prioritaire.
Parmi les différentes grilles d'évaluation de la fragilité, le choix s’est porté sur la grille SEGA
(Short Emergency Geriatric Assessment) qui est une grille belge élaborée par le Docteur
Didier Schovaerts et son équipe (Schoevaerdts, 2004) qui est de plus en plus utilisé par les
gériatres dans les pays francophones. Il s’agit là d’un outil simple de repérage de l’état de
fragilité des sujets âgés sur une population admise aux urgences.
Initialement utilisée en direction des personnes âgées de plus de 70 ans, la grille SEGA
originelle présente l’avantage d’être simple d’utilisation et validée d’un point de vue
psychométrique.
Elle a pour but une identification rapide du profil gériatrique et des risques encourus afin
d’orienter le sujet âgé vers les services appropriés et d’amorcer directement certaines
interventions afin d’éviter les complications fonctionnelles.
84
Une « Sommaire Évaluation du profil Gériatrique à l’Admission » (SEGA) est liée à plusieurs
indicateurs de fragilité et se compose de 20 items pondérés à 3 niveaux répartis en deux
volets (Schoevaerdts, 2004) ; (voir Annexe A) :
Un volet A qui établit le profil gériatrique et qui mesure le degré de déclin fonctionnel
à l’aide d’une liste de 13 items chacun noté de 0 à 2. Le total de ce volet est noté sur
26 et est appelé « score SEGA ». Plus ce dernier est bas, plus il traduit une certaine
autonomie ne nécessitant pas spécialement l’orientation du patient en service
gériatrique, à contrario d’un score élevé. Le résultat exprimé par cet instrument est
ainsi étroitement relié à plusieurs indicateurs de fragilité gériatrique.
Un volet B constitué de données complémentaires précisant les facteurs influençant le
séjour, la sortie, les réadmissions et regroupant sept catégories d'informations.
L’outil SEGA ne rentre pas dans le contexte d’une EGS et n’est pas d’avantage un instrument
de pronostic. Son rôle repose sur l’identification de syndromes gériatriques et sur
l’organisation d’une prise en charge précoce adaptée.
Administré par un médecin ou une infirmière expérimentée, son temps de réalisation est de
dix minutes en moyenne.
Le patient ou idéalement une personne de son entourage est ainsi interrogé sur le contexte
situationnel à 15 jours ayant précédé l’admission.
Pour l’adapter à une population vivant à domicile et pouvoir ainsi être utilisée en routine par
les acteurs du champ du maintien au domicile, certains items de cette grille SEGA ont été
modifiés par le groupe projet en accord avec son auteur.
Cet outil ainsi ajusté comporte maintenant trois parties (Dramé et al., 2011) ; (voir Annexe
B) :
Toujours un volet A, avec toujours 13 items cotés de 0 (situation la plus favorable) à 2
(situation la plus défavorable), donnant un score global sur 26 points. Cette partie
permet de déterminer le degré de fragilité de la personne ;
Toujours un volet B, qui comporte des variables illustratives susceptibles d’influencer
le devenir du patient et jugées pertinentes pour la prise en charge individuelle;
85
Un nouveau volet C ajouté qui correspond à la déclinaison d’un plan d’actions
personnalisé de soins et d'aide en fonction du degré de fragilité.
Afin d’évaluer son bien-fondé, une première phase de validation a été effectuée par divers
professionnels du secteur médico-social tels que du personnel soignant, des
(neuro)psychologues, des travailleurs sociaux, du personnel administratif,…
Cette dernière s’étant avérée concluante, la SFGG, société française de gériatrie et
gérontologie, a créé un groupe de travail "Réseaux", qui a décidé d'utiliser cette grille. Un
certain nombre de réseaux de santé en France utilise ainsi la grille SEGA modifiée, comme
par exemple le réseau Gérard Cuny à Nancy, qui en a une bonne expérience.
L'équipe de Professeur Novella et du Docteur Dramé, de Reims, a ensuite mené la phase de
validation scientifique de cet outil (voir Annexe C), via un travail mené en commun avec la
CARSAT (assurance maladie en France) et qui a également fait l'objet d'une thèse de doctorat
en médecine soutenue à la Faculté de médecine de Reims par le Docteur Nadia Oubaya
(Oubaya, 2013) à laquelle nous avons pu assister en décembre 2013.
Ce travail a permis de valider les propriétés psychométriques de la grille SEGAm chez les
sujets âgés de 65 ans ou plus vivant à domicile.
« Sa simplicité de mise en œuvre la positionne comme un outil de référence dans une stratégie
ambulatoire non médicalisée. Il s’agit d’un outil de dépistage, permettant d’orienter dans la
filière gériatrique les sujets fragiles. Il permettra ainsi de réaliser pour ces patients un bilan
plus complet dont l’objectif est davantage centré sur l’identification des facteurs de fragilité à
la base d’un plan individualisé de prévention de la décompensation » (Oubaya, 2013).
Si l’on devait situer la grille SEGAm par rapport aux deux approches conceptuelles de la
fragilité, on pourrait la positionner dans le sillage de celle de Rockwood de par son approche
multidomaine.
Le patient est ici abordé dans son ensemble, avec des notions de fragilité non exclusivement
axée sur la dimension physique puisque les plans cognitif et thymique ainsi que les
comorbidités ne sont en effet pas oubliés.
86
Signalons que d’autres outils multidimensionnels sont également employés pour le dépistage
de la fragilité chez les sujets à domicile comme le Tilburg Frailty Index (TFI) ; (Gobbens et
al., 2010), le Groningen Frailty Indicator (GFI) ; (Bielderman et al., 2013) ou le
Comprehensive Frailty Assessment Instrument (CFAI) ; (De Witte et al., 2013).
Essayons donc à présent de situer notre grille SEGAm par rapport à ces derniers. Avant toute
chose, signalons que, d’un point de vue psychométrique, l’homologation d’un outil
d’évaluation est conditionné par une acceptabilité quant à son applicabilité, sa validité et sa
fiabilité (Dramé et al., 2012).
Pour illustrer ces propos, le tableau 14 reprend certains critères psychométriques nécessaires à
l’officialisation de tout outil d’évaluation gériatrique (cette liste n’est pas exhaustive).
Ainsi, pour chacun des 4 outils d’évaluation, nous allons, au travers du tableau 15, d’abord en
citer les caractéristiques avant de nous pencher sur les variables psychométriques en tant que
telles. Nous pourrons, grâce à ce comparatif, mieux positionner la grille SEGAm et
comprendre en quoi cet outil se révèle être plus intéressant que les autres dans le cadre de la
détection de personnes âgées fragiles vivant dans la communauté.
87
Tableau 14. Propriétés psychométriques d’un outil d’évaluation
Propriété psychométrique Description Indicateurs Valeurs acceptables
Applicabilité Coût de mise en œuvre raisonnable, outil accepté par les sujets et les professionnels, problèmes éthiques discutés et pris en compte
Taux de réponses Temps de passation Nombre de refus de passation Nombre d’arrêts de passation Effets « plancher » ou « plafond »
À dires d’experts
Validité Un outil est valide s’il mesure ce qu’il est censé mesurer
Validité de contenu
Les éléments sélectionnés prennent bien en compte l’ensemble des attributs caractéristiques du concept que l’on souhaite évaluer. Les items permettent de décrire le phénomène mesuré
Pertinence des items Répartition des items par dimension
À dires d’experts
Validité discriminante
Comparaisons des réponses obtenues par des individus appartenant à des groupes a priori contrastés en matière d’état de santé
Comparaisons de moyennes, de pourcentages
Différences statistiquement significatives et cliniquement pertinentes
Fiabilité
Un outil est fiable s’il donne toujours les mêmes résultats tant que les conditions de mesure ne changent pas. Elle peut être mesurée par la capacité de l’outil à donner des résultats comparables dans des situations comparables
Cohérence interne
Homogénéité des réponses aux items appartenant à un même domaine
Corrélation des réponses aux items mesurant le même attribut (coefficient alpha de Cronbach)
Alpha de Cronbach>0,69
Test-Retest Stabilité de la mesure dans le temps, tant que l’état clinique reste stable
Coefficient de corrélation intra-classe (ICC)
ICC>0,80
Source : Dramé et al., "Quoi de neuf en 2010 sur les aspects métrologiques des outils
d'évaluation en gériatrie?", Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2012; 10
(supplement 1):19-22, mars 2012
88
Tableau 15. Comparatif des caractéristiques et des propriétés psychométriques des outils
SEGAm, TFI, GFI et CFAI
Grille SEGAm (Oubaya, 2013)
Tilburg Frailty Indicator (TFI) ; (De Witte et al., 2013)
Groningen Frailty Indicator (GFI) ; (Pialoux et al., 2012)
Comprehensive Frailty Assessment Instrument (CFAI) ; (Metzelthin et al., 2010) [27]
Caractéristiques
Nombre d’items
13 items 1 sous-échelle explorant les déterminants de la fragilité (10 items) 1 sous-échelle déterminant le niveau de fragilité (15 items)
15 items 23 items
Domaines
physique (8 items) cognitif (1 item) thymique (2 items) comorbidités (2 items)
Sous-échelle 1 : sociodémographique et maladies chroniques Sous échelle 2 : examen médical (8 items) ; social (3 items) ; psychologique (4 items dont 1 pour le cognitif)
Examen médical (9 items) Cognitif (1 item) Social (3 items) Psychologique (2 items)
physique (4 items) psychologique (8 items) social (6 items) environnemental (5 items)
Score 0 à 26 0 à 15 0 à 15 19 à 97
Interprétation Score > 8 : personne fragile à très fragile
Score > 4 : fragilité Score > 4 : fragilité modérée à sévère
pas d'info disponible
Propriétés psychométriques
Taux de réponses 100% 54% 84% 65%
Temps moyen de passation 5 min 14 min 7 min 12 min
Cohérence interne
coefficient alpha de Cronbach à 0,68
coefficient alpha de Cronbach entre 0,34 et 0,70
coefficient alpha de Cronbach entre 0,57 et 0,81
coefficient alpha de Cronbach à 0,81
Test-Retest 5 ICC= 0,88 ICC= 0,77 à 0,87 ICC= 0,86 ICC= 0,79 à 0,85
5 Mesure de la fidélité d'un dispositif d'évaluation qui désigne l'aptitude de ce dispositif à fournir des résultats
stables dans le temps: c'est-à-dire des résultats qui ne dépendent pas du moment auquel la démarche a lieu [28].
89
La première ligne du tableau nous montre que, des 4 outils observés, la grille SEGAm est
celui qui présente le moins d’items et qui est par conséquent le moins chronophage lors de la
passation. Ce nombre réduit d’items ne compromet en rien la fiabilité de l’instrument quant
aux résultats obtenus, et ne le décrédibilise pas moins par rapport aux 3 autres comme en
atteste les travaux de Mlle Oubaya (Oubaya, 2013).
Bien que les 4 supports abordent tous la fragilité en tenant compte de plusieurs domaines,
celui qui nous occupe principalement couvre le mieux les dimensions explorées par
l’évaluation gériatrique standardisée qui est, comme expliqué dans la partie trois précédente,
l’outil de référence en gériatrie pour l’évaluation de la fragilité des patients âgés [25].
En effet, au travers de ses 13 items, l’outil SEGAm englobe des évaluations de l’état général,
fonctionnelle, cognitive, des troubles de la marche, nutritionnelle et de l’humeur. Dans le
cadre d’une EGS, ces évaluations sont effectuées par une équipe multidisciplinaire mobilisant
plusieurs personnes de compétences différentes (médecin gériatre, infirmière, assistante
sociale, psychologue, kinésithérapeute, etc). La grille SEGA modifiée ne nécessite qu’une
seule personne pour administrer le questionnaire en un laps de temps assez bref (5 minutes en
moyenne), positionnant ainsi l’outil comme le plus simple et le plus rapide des 4 que nous
avons appréciés. De plus, cette passation du questionnaire peut se faire aussi bien par des
professionnels de santé, des assistants sociaux que par du personnel non issu de la filière
médico-sociale à partir du moment où le collaborateur aura été préalablement briefé à propos
du recueil (Oubaya, 2013).
Des 4 outils, la grille SEGAm est la seule qui présente un taux de réponse à 100%. Encore
une fois, ce phénomène peut s’expliquer par une gestion du support non gourmande en temps.
Enfin, on remarque également de meilleures valeurs pour la grille SEGAm au « test-retest »
qui traduit une certaine fiabilité de l’outil en termes de reproductibilité dans le temps. L’étude
a effectivement prouvé une cohérence entre les scores initiaux et ceux obtenus lorsque la
grille a été ré administrée 7 jours plus tard auprès du même public cible.
Le coefficient alpha de Cronbach est un indice statistique variant de 0 à 1 et utilisé notamment
en psychométrie pour mesurer la fiabilité des questions posées lors d'un test [29]. Plus sa
valeur se rapproche de 1, plus la cohérence interne est forte ou, en d'autres termes, plus
l'ensemble des items qui constituent le test appréhendent bien le sujet mesuré. Dans la
pratique, un score de 0,7 peut être considéré comme "acceptable" (Hogan, 2007). Bien que
légèrement inférieur à cette valeur, celui obtenu par l’outil SEGA modifié est suffisant pour
traduire de bonnes propriétés en matière de cohésion.
90
4.2 Réflexion sur l’intégration de l’outil SEGAm dans une politique globale liée à la
fragilité en Belgique
La partie 3 précédente nous a appris que l’état de fragilité est éventuellement réversible pour
autant qu’il soit repéré de manière précoce et que des actions adaptées soient mises en place.
Dans cette optique et au vu de ses bonnes propriétés démontrées dans le cadre d’une détection
de sujets vivant dans la communauté, l’outil SEGAm pourrait faire office de référent officiel
dans notre pays. Le fait de retenir un seul et même support, commun à tous les protagonistes
du milieu gérontologique, renforcera la cohésion dans les collaborations entre ces derniers.
A l’image de la volonté française, l’outil pourrait être intégré dans une politique globale de
santé publique visant à favoriser les complémentarités entre le sanitaire et le social mais aussi
à soutenir le maintien à domicile de la personne âgée (Dramé et al., 2011).
La première étape consiste donc à identifier les sujets âgés fragiles dans la communauté, la
seconde à pouvoir leur proposer des actions personnalisées afin de pouvoir influer sur les
trajectoires individuelles et améliorer la qualité du maintien au domicile et, enfin, sensibiliser
les pouvoirs publics sur les besoins de cette frange de la population afin que des aides
financières puissent éventuellement être allouées à l’image de la « Vlaamse
Zorgverzekering » en Flandre mais en amont des situations de dépendance installées.
Dans le cadre de ce mémoire, axons exclusivement la réflexion sur l’aspect « détection » tout
en étant conscient qu’une fois cette étape finalisée, encore faut-il, pour que la démarche ait du
sens et soit porteuse de résultats probants, qu’elle s’inscrive dans un processus global dans
lequel les personnes reconnues comme fragiles puissent être orientées, dans un deuxième
temps, vers des structures de prises en charge adaptées.
4.2.1 Les acteurs potentiels du repérage de la fragilité dans la communauté
a) Les Mutualités
La volonté constante des pouvoirs publics de rationaliser le fonctionnement de la Sécurité
Sociale et des organismes assureurs en particulier fait que ces derniers doivent sans cesse
s’adapter à de nouveaux impératifs. En guise d’exemple : la disparition récente de la carte
SIS en janvier dernier. La formule actuelle des attestations de soins donnés (ASD)
91
pourrait, dans les années à venir, subir le même sort en faveur d’une politique générale du
tiers payant.
Cette évolution plus que probable ne sera pas sans conséquence pour les mutualités
puisque le traitement de ces ASD constitue, à l’heure actuelle, leur raison d’être principale
(avec le paiement d’indemnités d’incapacité primaire et d’invalidité et la reconnaissance
de ces incapacités). La tendance est également à la fermeture des agences et guichets au
profit des systèmes de guichets en ligne et de correspondances entre affiliés et mutuelles
via des enveloppes « port payé par le destinataire ».
Ces orientations incitent donc les mutuelles a d’ores et déjà réfléchir sur la nécessité de
certaines réformes dans leur organisation et modes de fonctionnement.
En outre, ces intermédiaires entre le citoyen et l’INAMI disposent tous actuellement de
centres de coordination de soins et de services à domicile ainsi que de services sociaux, en
faisant des administrateurs potentiels privilégiés de la grille SEGAm.
En marge de ces compétences, ces organismes disposent également d’associations
satellites dont la vocation est la promotion de l’éducation pour la santé et la prévention.
Une raison supplémentaire d’impliquer les mutualités en tant que partenaires dans le
développement de politiques en faveur des séniors et de repérage de la fragilité en
particulier.
b) Les médecins généralistes
Le médecin traitant a un rôle central à jouer dans le dépistage de la fragilité. Il est en effet
le référent de premier recours de la prise en charge d’un patient dans notre système de
santé.
Selon un article paru dans « Les cahiers de l'année gérontologique » en 2012, le médecin
généraliste consacre en moyenne 20% de son activité ambulatoire à la prise en charge
médicale de la personne âgée à son domicile (Oustric, Renard, 2012).
A ce titre, le médecin généraliste doit intégrer la dimension préventive à sa pratique
quotidienne de la médecine et faire de sa relation avec cette frange de la population une
constante de base de la coordination de proximité. C’est en effet lui qui redirige
principalement les sujets âgés vers les hôpitaux gériatriques de jour en cas de nécessité
d’examens complémentaires et approfondis. C’est encore lui qui connaît le mieux
l’historique médical et personnel de ses patients.
Le repérage des sujets fragiles et préfragiles par la médecine générale devrait faire l’objet
d’une réflexion de la part des responsables de notre système de santé afin de mieux
92
prévenir les situations de perte d’autonomie et surtout afin d’optimiser la précocité des
orientations vers les structures gériatriques qui prendront le relais. Pour être efficace dans
ce sens, il est nécessaire que le médecin généraliste lui-même prenne conscience de
l’importance de son rôle de « dépisteur » lors de sa prise en charge du sujet âgé.
c) Le personnel paramédical effectuant des prestations à domicile (infirmiers,
kinésithérapeutes, ergothérapeutes, logopèdes)
La valeur ajoutée que ces prestataires de soins pourraient apporter en matière de repérage
de la fragilité n’est pas à négliger. Certes, ces acteurs opèrent le plus souvent à postériori
d’un événement défavorable qui nécessite le recours à leurs services, mais leur
contribution dans le ciblage de la fragilité pourrait éviter que certains états n’empirent ou,
au mieux, détecter à temps des situations nécessitant une prise en charge adaptée. En
parallèle, leur présence au domicile de la personne âgée leur permet non seulement d’être
en contact avec son entourage, ce qui peut parfois être utile pour compléter précisément
l’outil de dépistage de la fragilité, mais également d’apprécier la fonctionnalité de
l’habitat.
Concernant ce dernier point, l’ergothérapeute aura donc un rôle pivot puisque c’est le
professionnel de santé formé pour adapter et rationaliser l’aménagement du lieu de vie.
Au même titre que les médecins généralistes, ces professionnels de première ligne
pourraient largement contribuer à la bonne orientation de leurs patients fragiles après
avoir pu administrer l’outil de repérage.
Il faudrait d’ailleurs, dès aujourd’hui, sensibiliser ces futurs acteurs du paramédical et du
médical à la question au travers de leur formation supérieure ou universitaire.
Bien évidemment, d’autres protagonistes pourraient encore venir s’ajouter à cette liste qui
n’est pas exhaustive. J’ai simplement pointé les plus pertinents à mes yeux en me limitant aux
principaux acteurs de terrain connus et reconnus pour leurs contacts privilégiés avec le public
cible de la grille SEGAm.
93
4.2.2 Sondage sur l’intégration de la grille SEGAm en pratique courante par les acteurs
potentiels du repérage de la fragilité dans la communauté
a) Hypothèse de départ
De par sa rapidité d'administration démontrée précédemment, la grille SEGAm devrait
facilement pouvoir être intégrée dans le travail quotidien des différents acteurs précités au
point 4.1.1.
Nous avons donc souhaité vérifier la validité de cette hypothèse au travers d'un sondage
administré auprès de ces derniers.
b) Objectifs du sondage
L'objectif principal a bien évidemment été la vérification de l'hypothèse précitée. Pour ce
faire, outre une question « booléenne » (soit oui, soit non) sur cette possibilité
d’intégration dans leur travail quotidien, nous avons également pensé le questionnaire
pour qu'il permette, en filigrane, de récolter leurs impressions générales, connaître leurs
avis sur les éventuels freins ou les facteurs favorisant l’utilisation de cet outil dans leurs
habitudes de travail et également évaluer l’accueil qui pourrait être réservé à la grille
SEGA modifiée.
L’objectif secondaire a été de savoir si ces praticiens avaient déjà entendu parler de la
notion de fragilité chez la personne âgée.
c) Type de l’étude
Afin de répondre au mieux aux deux objectifs précités, mon choix s’est porté sur une
étude quantitative par questionnaires.
d) Diffusion des questionnaires
Dans un premier temps, un questionnaire électronique en HTML et en PHP a été élaboré
pour faciliter aussi bien l’envoi des questions que la récolte des réponses (voir Annexe D
pour la retranscription papier). Ensuite, afin de tenter d’obtenir le plus de retours
possibles, nous avons articulé notre stratégie sur trois axes :
Contacter personnellement par courrier postal les 3 catégories d’acteurs concernés
94
Utiliser un réseau social afin de toucher des contacts susceptibles de répondre
et/ou de propager l’information
Demander l’aide des différentes fédérations et associations afin de favoriser la
distribution du questionnaire auprès de leurs adhérents.
Concernant ce dernier point, nous avons pu compter sur la précieuse et généreuse
collaboration de plusieurs organismes qui n’ont pas hésité à nous prêter main forte.
Citons ainsi, l’Union des Kinés Francophones et Germanophones de Belgique,
l’Association des Ergothérapeutes, l’Association des Logopèdes Francophones, l’Union
Professionnelle des Logopèdes Francophones, la Fédération d'Aide & Soins à Domicile
Hainaut Oriental, la Société Scientifique de Médecine Générale, la Fédération des
Associations de Médecins Généralistes de Bruxelles, la Centrale de coordination de Soins
et de Services à Domicile sans oublier la mobilisation personnelle des travailleurs sociaux
de la Mutualité Libérale Hainaut-Namur ainsi que de Madame Catherine Maillet,
directrice de l’Asbl Cosedi, centre de coordination de soins et de services à domicile
indépendant.
Toujours dans l’optique de récolter un large éventail d’avis, nous avons également voulu
le questionnaire court et anonyme. Afin de pouvoir identifier la profession du répondant, 6
adresses de consultation du questionnaire différentes ont été diffusées selon la cible :
www.asape.be/generalistes (Pour qu’un médecin généraliste y réponde)
www.asape.be/infi (Pour qu’un infirmier ou une infirmière y réponde)
www.asape.be/kine (Pour qu’un ou une kinésithérapeute y réponde)
www.asape.be/ergo (Pour qu’un ou une ergothérapeute y réponde)
www.asape.be/logo (Pour qu’un ou une logopède y réponde)
www.asape.be/mut (Pour qu’un travailleur social d'une mutualité ou un
coordinateur de soins et de services à domicile d'une mutualité y réponde)
Un explicatif, détaillant le pourquoi du questionnaire et présentant ma démarche, a été
inséré avant les questions proprement dites (voir Annexe E pour la retranscription
papier).
95
e) Saisie des données
Le programme Excel de Microsoft Office a été privilégié afin de pouvoir présenter les
résultats sous forme de graphiques.
4.2.3 Résultats
137 questionnaires ont ainsi été complétés avec la ventilation suivante :
Mutualités : 21 retours (parmi lesquels un a été exclu car pas rempli complètement)
Médecins généralistes : 29 retours
Infirmiers/Infirmières : 48 retours (parmi lesquels 11 ont été exclus car 4 répondants
n’effectuent pas de visites à domicile et 7 autres ne l’ont pas rempli complètement)
Ergothérapeutes : 24 retours (parmi lesquels 4 ont été exclus car les répondants en
question n’effectuent pas de visites à domicile)
Logopèdes : 9 retours
Kinésithérapeutes : 6 retours
121 questionnaires ont donc été analysés au final.
a) Les Mutualités : 20 questionnaires analysés
Graphique 11. Mutualités - Connaissance de la fragilité avant le sondage
6 7 7
20
0
5
10
15
20
25
NON pas du tout OUI mais pas précisemment
OUI s'y est déjà intéressé
Total
Connaissance de la fragilité avant le sondage
96
Le graphique 11 nous montre que, sur les 20 répondants, 6 ont déclaré ne pas connaître le
concept de fragilité, 7 pas précisément et 7 s’y étaient déjà intéressés avant le sondage.
Graphique 12. Mutualités - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique
courante
La question posée de manière récurrente à toutes les personnes sondées était « Pensez-
vous pouvoir intégrer cet outil lors de vos visites à domicile chez vos patients de 65 ans et
plus? ». (Pour les médecins généralistes et les kinésithérapeutes, la nuance « lors de vos
visites à domicile ou vos consultations » a été ajoutée).
En ce qui concerne, les coordinateurs de soins et de services à domicile d’une mutualité, la
réponse est « oui » à 90% (18 personnes) et « non » à 10% (2 personnes) ; (cf. graphique
12).
Une grande partie de l’adhésion de ce public peut s’expliquer par leur obligation d’établir
un rapport d'évaluation à l’entame de toute prise en charge à domicile. 7 participants ont
en effet répondu dans ce sens. Cette contrainte est imposée par la Région Wallonne dans
la perspective d’obtention de subsides. Une coordinatrice propose de compléter la grille au
même moment que ce rapport car les questions sont plus ou moins du même ordre (bien
que plus nombreuses et pointues) et pour ne pas alourdir la tâche de ces travailleurs.
2
18 20
0
5
10
15
20
25
non oui Total
Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique courante
97
Un autre argument évoqué est le fait de la bonne connaissance de leurs patients qui permet
de remplir la grille rapidement avec une relative objectivité. Globalement elle est perçue
comme un bon outil d’évaluation rapide.
Un répondant y voit également un bon moyen d’argumentation supplémentaire auprès du
patient pour appuyer une décision de refus total ou partiel de soins et d'aides mais aussi, à
contrario, pour lui faire accepter le plan d’aide qui suit le plan d’évaluation en en
démontrant la nécessité avec un outil scientifiquement validé.
Un participant signale toutefois la nécessité d’être attentif au fait que, parfois, une grande
différence entre la réalité d’un état de santé et sa perception par le patient (ou le
prestataire) peut exister. Il appuie son raisonnement en soulignant qu’il n’est pas toujours
évident de percevoir l'humeur. De plus, certaines infos peuvent être dissimulées par le
patient (en cas d’incontinence par exemple). Il est donc primordial d'expliquer les tenants
et les aboutissants de la grille à la personne âgée afin d’obtenir son adhésion la plus
entière et sincère possible.
b) Les Médecins généralistes: 29 questionnaires analysés
Graphique 13. Médecins généralistes - Connaissance de la fragilité avant le sondage
Le graphique 13 nous montre que, sur 29 répondants, 11 ont déclaré ne pas connaître le
concept de fragilité, 13 pas précisément et 5 s’y étaient déjà intéressés avant le sondage.
11 13
5
29
0
5
10
15
20
25
30
35
NON pas du tout OUI mais pas précisemment
OUI s'y est déjà intéressé
Total
Connaissance de la fragilité avant le sondage
98
Graphique 14. Médecins généralistes - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en
pratique courante
76% des médecins généralistes sondés (22 répondants) se disent favorables à l’intégration
de la grille SEGAm dans leur travail quotidien contre 24% de sceptiques (7 répondants)
qui pensent que cela n’est pas possible (cf. graphique 14).
L’outil est perçu comme empreint de réalité quotidienne, objectif, simple, reproductible et
rapide. Pour 5 répondants, les 13 items de la grille SEGAm sont pertinents et permettent
une bonne vue d’ensemble de la situation. La majorité d’entre eux reconnaissent
l’importance du dépistage pour une prise en charge optimale et trouvent que les
dimensions abordées au travers du support sont représentatives de l’état de fragilité.
Un médecin traitant propose de mesurer l’évolution dans le temps en administrant le test
chaque année afin de comparer les résultats et avoir une tendance de l’état de santé.
Un autre se réjouit de l’objectivité que pourrait apporter cet outil quand beaucoup de
praticiens apprécient encore un état de vulnérabilité ou de fragilité au « feeling », en ne se
basant sur aucun point de repère ou liste structurée, ce qui peut induire des appréciations
viciées.
Les opposants prétextent un manque de temps, une certaine subjectivité des réponses face
à des patients peu connus et la non nécessité d'un outil pour comprendre qu'un patient est
fragile, ce qui engendrera de la paperasserie inutile. Dans ce dernier cas de figure, le
répondant illustre sa réponse par un exemple : Imaginons une personne âgée de 66 ans,
7
22
29
0
5
10
15
20
25
30
35
non oui Total
Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique courante
99
vivant seule, incontinente, et marchant mal qui maigrit sans raison; elle n'aura qu'un score
de 3 ce qui n’engendre aucune action mais il ne faudrait pas attendre qu'elle obtienne un
score de 8 pour investiguer ... La perte de poids est automatiquement liée à un problème
sous-jacent et cela serait dangereux de le laisser évoluer sans réagir.
c) Les Infirmiers/infirmières: 37 questionnaires analysés
Graphique 15. Infirmiers/Infirmières - Connaissance de la fragilité avant le sondage
Le graphique 15 nous montre que, sur les 37 répondants, 15 ont déclaré ne pas connaître
le concept de fragilité, 14 pas précisément et 8 s’y étaient déjà intéressés avant le sondage.
15 14
8
37
0
5
10
15
20
25
30
35
40
NON pas du tout OUI mais pas précisemment
OUI s'y est déjà intéressé
Total
Connaissance de la fragilité avant le sondage
100
Graphique 16. Infirmiers/Infirmières - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en
pratique courante
86% du personnel infirmier sondé (32 répondants) conçoivent l’intégration de la grille
SEGAm dans leur travail quotidien tandis que 14% (5 répondants) pensent le contraire (cf.
graphique 16).
Comme pour les médecins généralistes, l’outil semble attractif pour sa concision, sa
rapidité de passation et permet de chiffrer une réalité difficile à objectiver. En effet, il
existe une grande différence entre la perception du patient et la réalité ; un tel outil ne
laisse aucune place à une appréciation subjective.
De plus, ces travailleurs se disent habitués des échelles, utilisées notamment dans le cadre
de l'anamnèse obligatoire lors du 1er contact avec le patient, ce qui facilite une intégration
dans leur pratique courante de par des critères à relever en général déjà connus de
l'infirmière.
Un répondant avance le besoin d'un outil commun pour tous les acteurs de terrains
(médecin, aide familiale) et un autre propose la légifération de l’outil par l’Inami afin
d’avoir un cadre légal permettant d’obtenir une rétribution pour son administration.
Dans le chef des détracteurs, le manque de temps est encore une fois l’argument le plus
souvent plébiscité à côté d’autres points de vue comme le besoin du concours de
l’entourage afin d’obtenir une appréciation objective et la passation plus pertinente de la
5
32
37
0
5
10
15
20
25
30
35
40
non oui Total
Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique courante
101
grille par le médecin traitant qui connaît mieux son patient pour une détection encore plus
précoce.
d) Les ergothérapeutes: 20 questionnaires analysés
Graphique 17. Ergothérapeutes - Connaissance de la fragilité avant le sondage
Le graphique 17 nous montre que, sur les 20 répondants, 5 ont déclaré ne pas connaître le
concept de fragilité, 7 pas précisément et 8 s’y étaient déjà intéressés avant le sondage.
Graphique 18. Ergothérapeutes - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique
courante
5 7 8
20
0
5
10
15
20
25
NON pas du tout OUI mais pas précisemment
OUI s'y est déjà intéressé
Total
Connaissance de la fragilité avant le sondage
1
19 20
0
5
10
15
20
25
non oui Total
Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique courante
102
Le résultat est encore plus tranché chez les ergothérapeutes puisque 95% d’entre eux (19
répondants) estiment l’intégration faisable et 5% pas (un seul répondant) ; (cf. graphique
18).
Au-delà de son aspect rapide, simple et non rébarbatif, les ergothérapeutes voient dans la
grille SEGAm un bon condensé de l’EGS. L’outil apparaît comme complet et les critères
pertinents.
Un répondant s’interroge sur l'item « Maladies associées » qui nécessite selon-lui une
bonne connaissance du dossier médical du patient et estime donc une collaboration
nécessaire avec le médecin traitant pour garantir l’objectivité du questionnaire.
Dans le même ordre d’idées, un autre répondant pense que l'item concernant les fonctions
cognitives est le plus difficile à évaluer de par le fait qu’une personne confuse n’est pas
forcément démente (mais l’inverse est faux). Une confusion peut être passagère et être
causée par une cause mineure comme une déshydratation, l’attribution d’un mauvais
médicament ou après un événement stressant comme une chute, une opération ou un
décès. Il est donc difficile de poser un bon diagnostic lors d’une première rencontre. De
plus, les débuts de démence passent souvent inaperçus car « masqués » (non
intentionnellement) par l’entourage qui ne s’en rend pas toujours compte ou qui attribuent
certains symptômes à des causes externes.
La personne non favorable à l’intégration de l’outil SEGAm se justifie en évoquant la
problématique qu’engendreraient l’interrogation du patient sur certains items comme le
nombre de maladies, la question de la dépendance dans certaines activités de la vie
quotidienne jugés trop délicats. Le patient risquerait de les prendre comme une intrusion
dans sa vie privée. D’où la nécessité de sensibiliser chaque administré sur le pourquoi de
l’outil SEGAm.
103
e) Les logopèdes: 9 questionnaires analysés
Graphique 19. Logopèdes - Connaissance de la fragilité avant le sondage
Le graphique 19 nous montre que, sur les 9 répondants, 4 ont déclaré ne pas connaître le
concept de fragilité, 4 pas précisément et 1 s’y était déjà intéressé avant le sondage.
Graphique 20. Logopèdes - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique
courante
Les logopèdes semblent particulièrement ouverts à l’adoption de la grille SEGAm
puisque, bien que le nombre de répondants soit nettement moins élevés que les 4 premiers
4 4
1
9
0
2
4
6
8
10
NON pas du tout OUI mais pas précisemment
OUI s'y est déjà intéressé
Total
Connaissance de la fragilité avant le sondage
0
9 9
0
2
4
6
8
10
non oui Total
Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique courante
104
protagonistes étudiés, 100% des répondants jugent son intégration dans leur travail
quotidien utile et envisageable (cf. graphique 20).
Les arguments avancés sont grosso-modo les mêmes que ceux déjà évoqués
précédemment (facilité, rapidité, pertinence des items, objectivité des résultats,…).
Une logopède précise néanmoins que cette catégorie de travailleurs sont souvent plus
patients et plus à l'écoute que les 4 publics étudiés précédemment ainsi que les
kinésithérapeutes et disposent également de plus de temps pour aborder les questions de la
grille dans leur prise en charge.
Une autre estime que l’administration de l’outil pourrait permettre de mieux comprendre
l’origine de certaines difficultés du patient.
Un autre avis a encore fait état de la question de la vie privée suite au caractère parfois
très médical de certains items (combien de médicaments, quelles sont les maladies...).
Certaines personnes pourraient se montrer réticente à divulguer ce genre d’informations à
une personne qui n’est pas médecin. Une nuance concernant le moment où l’outil est
administré a néanmoins été ajoutée. Il est en effet sans doute plus opportun de poser ce
genre de questions une fois que la relation est bien installée et beaucoup plus délicat lors
d'une première rencontre.
f) Les kinésithérapeutes: 6 questionnaires analysés
Graphique 21. Kinésithérapeutes - Connaissance de la fragilité avant le sondage
2 2 2
6
0
1
2
3
4
5
6
7
NON pas du tout OUI mais pas précisemment
OUI s'y est déjà intéressé
Total
Connaissance de la fragilité avant le sondage
105
Le graphique 21 nous montre que, sur les 6 répondants, 2 ont déclaré ne pas connaître le
concept de fragilité, 2 pas précisément et 2 s’y étaient déjà intéressés avant le sondage.
Graphique 22. Kinésithérapeutes - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique
courante
Le faible taux de participation des kinésithérapeutes fait que les résultats obtenus ne sont
certainement pas représentatifs de la réalité. Il est donc difficile de tirer des conclusions
par rapport à ce constat mitigé dans lequel 50% d’entre eux (3 répondants) estiment
possible l’intégration de l’outil SEGAm dans leur quotidien professionnel quand les 50
autres % pensent l’inverse (3 répondants) ; (cf. graphique 22).
Néanmoins, un kinésithérapeute plaide en faveur de l’outil en expliquant que tous les
paramètres repris influencent fortement la rééducation et qu’il est par conséquent utile
d’en avoir connaissance. Un autre répondant pense que ce dernier peut s’avérer utile pour
que la personne âgée, elle-même, puisse prendre conscience d’un certain état de santé
moins flatteur que celui auto-estimé ou perçu ou encore pour "tirer la sonnette d'alarme"
envers la famille avec preuve à l'appui d’une fragilité naissante ou croissante.
Les détracteurs font état d’un cruel manque de temps tout en reconnaissant la pertinence et
l’utilité de la grille. Un répondant se défend en précisant que les prestations à domicile ne
durent que 15 à 20 min en moyenne, ce qui est déjà peu pour le traitement en lui-même. Il
ne faudrait donc pas ajouter de l'administratif en plus.
3 3
6
0
1
2
3
4
5
6
7
non oui Total
Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique courante
106
4.3 Conclusion
Plusieurs outils existent pour le dépistage de la fragilité chez les sujets âgés vivant au
domicile.
Cependant, aucun d’eux ne semble aussi simple d’utilisation que l’outil SEGA modifié et tous
nécessitent des temps d’administration plus longs du fait d’un nombre plus important de
questions (réparties distinctement par domaine) si bien que les taux de réponses à toutes ces
dernières sont plus faibles biaisant le résultat final.
De plus, dans le chef de la grille SEGAm, le fait que tous les différents domaines (cognitif,
thymique, nutritionnel,…) soient repris sur un seul et même volet permet de ne livrer qu’un
seul score global ne nécessitant pas d’interaction ou de passation entre les différents
intervenants d’une équipe pluridisciplinaire. Au contraire, le questionnaire peut être
administré par n’importe quel travailleur du milieu médico-social (ou pas), formé à son
utilisation, faisant de cet outil un instrument commun aux différents acteurs du champ de la
gérontologie et, de surcroit, particulièrement adapté pour une stratégie communautaire de
première ligne pour l’identification de la fragilité du sujet âgé.
Graphique 23. Ensemble des répondants - Connaissance de la fragilité avant le sondage
Les professionnels des soins et de l’aide à domicile semblent particulièrement ouverts à
l’adoption de la grille SEGAm dans leur travail quotidien et en perçoivent l’utilité.
43 47
31
121
0
20
40
60
80
100
120
140
NON pas du tout OUI mais pas précisemment
OUI s'y est déjà intéressé
Total
Connaissance de la fragilité avant le sondage
107
Graphique 24. Ensemble des répondants - Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en
pratique courante
D’ailleurs, au vu des résultats, la notion de fragilité n’est pas complètement étrangère puisque
31 personnes sur les 121 questionnaires analysés ont déclaré s’y être déjà intéressées et 47
autres en avoir au moins entendu parler (cf. graphique 23).
L’outil est perçu comme rapide, simple, structuré complet et pertinent. La grande majorité des
différents sondés se sent capable de l’intégrer dans leur pratique quotidienne (85% d’entre
eux, soit 103 répondants, estiment l’intégration en pratique courante possible – cf. graphique
24). Certains pensent même que le support pourrait les aider, dans le cadre de leur travail, à
saisir l’origine de certains troubles de leurs patients ou encore faire comprendre à ces derniers
la nécessité de leur intervention auprès d’eux.
Les détracteurs, quant à eux, avancent le plus souvent un manque de temps. A ce sujet, il est
important de signaler que la majeure partie des personnes ayant avancé cet argument sont
également ceux qui n’avaient jamais entendu parler de la fragilité avant ma sollicitation.
La remarque d’un médecin généraliste, portant sur le comparatif des scores des patients dans
le temps, a attiré notre attention sur le fait qu’il serait en effet intéressant de déterminer une
fréquence d’administration du support. Le médecin en question suggérait une évaluation
annuelle mais cette réitération devrait peut-être faire l’objet d’une réflexion plus approfondie
afin d’en déterminer le moment le plus opportun.
18
103
121
0
20
40
60
80
100
120
140
non oui Total
Possibilité d'intégration de la grille SEGAm en pratique courante
108
Certains items de la grille SEGAm semblent générer quelques discussions et donner matière à
réticence:
L’humeur parce qu’elle peut parfois être difficile à estimer par le prestataire
La perception de la santé parce qu’il peut exister une grande différence entre la réalité
d’un état de santé et son impression exprimée ou estimée aussi bien par le patient que
par certains prestataires non médecins
En parallèle, un autre point d’attention est l’intrusion dans la vie privé du patient. Certains
items sont en effet jugés comme délicats à poser (nombre de médicaments et de maladies,
continence) et peuvent donner lieu à une attitude de refus de collaborer du patient ou de
rétention d’informations de sa part, ce qui compromet la bonne objectivité du test.
Pour une adhésion optimale des différents protagonistes (autant ceux qui questionnent que
ceux qui répondent), il est donc important de les sensibiliser sur le pourquoi des questions
posées.
Après nous être penchés sur le moyen de dépister la fragilité en population générale, nous
avons souhaité savoir dans la partie suivante comment les technologies pourraient favoriser ce
repérage et faciliter le maintien à domicile des sujets âgés.
109
Partie 5. L’apport des technologies pour la prévention de la fragilité et pour
le maintien à domicile des sujets âgés.
5.1 Les technologies dans les domaines médico-social et sanitaire
A l’ère de la domotique et des multimédias, il est légitime de vouloir se tourner vers les
technologies et d’en attendre une certaine valeur ajoutée en tant que supports privilégiés pour
le repérage et la prévention de la fragilité, de même qu’une fois l’état de dépendance installé.
Ces technologies développées pour répondre aux besoins des séniors portent le nom de
« gérontechnologies » ou encore de « technologies pour l’autonomie » (Piou, Bucher, 2012).
Comme nous le verrons, elles peuvent s’avérer utiles à la fois pour le patient dans la gestion
de son quotidien, pour les professionnels de l’aide à domicile dans le cadre de leur travail
mais aussi pour l’entourage familial dans une perspective de soutien.
De plus, dans des contextes de saturation programmée des places disponibles en maisons de
repos et de politiques favorisant le maintien à domicile, nul doute que nous sommes encore
plus demandeurs de technologies innovantes et orientées vers les besoins des sujets âgés.
Nous pouvons ainsi baliser plusieurs champs de synergie possible :
5.1.1 Les technologies dans un contexte de détection de la fragilité
Comme nous l’avons vu, un certain nombre de dimensions ou de critères sont susceptibles de
traduire l’état de fragilité des sujets et sont mesurables par des techniques spécifiques.
Pour détecter les situations de fragilité, les NTIC doivent pouvoir prendre en compte plusieurs
domaines énumérés dans le tableau 12 précédent. Le but pourrait être d’enregistrer un
maximum de données, dans un premier temps pour poser le diagnostic puis pour proposer une
action ciblée, pérenne et actualisée au besoin.
Cependant, s’appuyer sur les nouvelles technologies pour repérer l’état de fragilité n’a pas
beaucoup de sens à nos yeux. En effet, il nous paraît plus utile d’orienter les efforts sur la
prévention de la fragilité et de centrer avant toute chose l’apport des technologies sur la
détection de signes avant-coureurs grâce à l’analyse de données enregistrées auxquelles nous
faisions référence plus haut.
Pour citer un exemple parmi tant d’autres, il existe un petit boîtier relié à une application pour
smartphone qui permet de scanner les aliments et ainsi de connaître à la fin de la journée
110
l’apport calorique de l’alimentation [30]. Pour une personne âgée qui a tendance à manger
peu, ce genre d’information est très important pour prévenir une dénutrition quand on sait que
la perte de poids est un critère de fragilité.
Ne détaillons donc pas ce point davantage et étoffons plus largement cette idée dans le point
suivant.
5.1.2 Les technologies dans un contexte de prévention de la fragilité et de maintien à
domicile
Fort de tous les enseignements étudiés jusqu’ici à propos de la fragilité, nous pouvons
constater que certains paramètres y conduisant pourraient être détectés sans trop de difficultés
via l’outil numérique. En incluant la dimension digitale pour optimiser l’observation,
certaines situations évitables pourraient sans doute être évitées.
« Parmi les indicateurs les plus simples de la fragilité, la mesure de l’activité ou de la
mobilité semblent parmi les plus pertinents et accessibles à l’évaluation clinique» (Couturier,
2005).
Cette mesure de l’activité motrice d’un sujet dans son milieu environnemental est appelée
« actimétrie » (Allier, 2013).
Dans le cadre d’une application numérique, elle peut se faire par l’utilisation de capteurs
enregistrant une activité physique tels que des podomètres, odomètres, accéléromètres,
magnétomètres…
Ces différents supports peuvent être placés sur du mobilier comme des fauteuils, un lit ou
même un matelas, judicieusement intégrés dans des pièces du domicile comme la chambre ou
le salon, ou encore être portés par le sujet lui-même (montre, pendentif, gilet…).
Parmi les actimètres, certains sont communicants et par conséquent « capables de réaliser la
transmission de données médicales et des données techniques associées, notamment vers les
outils de gestion du dossier médical» [31].
Ces appareils communicants font partie d’une catégorie d’outils appelés « dispositifs
médicaux communiquant » (DMC) et occupent une position centrale au sein des initiatives de
télémédecine (télésurveillance, téléconsultation, télésurveillance, etc.) [32].
111
Si l’on se réfère aux critères de Fried, la diminution de la vitesse de marche est un indicateur
d’appréciation de la fragilité. Grâce à l’actimétrie, il devient alors facile de constater une
réduction dans l’allure d’un patient et d’envoyer un message d’alerte au médecin traitant
(Cesari, 2013).
De même, dans le cadre d’une perte de poids involontaire, un pèse-personne connecté en
réseau pourrait signaler à ce même médecin traitant toute situation alarmante (Guérin, 2013).
En extrapolant, on pourrait très bien imaginer développer, en concertation avec une chaine
d’acteurs reliant des professionnels industriels, de la recherche et de la santé, une application
globale permettant d’évaluer les 13 items de la grille SEGAm et d’alerter le référent médical
une fois un certain score, atteignant un seuil critique prédéterminé, atteint.
A l’heure actuelle, une grande partie de ces items pourraient déjà être facilement appréciés
avec les ressources technologiques en place sans devoir pousser l’innovation trop en
profondeur.
En effet, prenons, par exemple, le point de la grille SEGAm qui traite du nombre de
médicaments pris par un individu âgé. La société e-medicis commercialise depuis quelques
années déjà un système d’e-rappel qui avertit les patients quand l’heure de la prise est venue
[33]. Il est donc très facile d’avoir une idée de l’importance de la médication en cours par ce
biais. Il en est de même pour les items traitant de nutrition et de mobilité comme déjà abordé
au travers des deux exemples ci-dessus.
Evidemment, certains projets high-tech que l’on peut mettre en rapport avec les autres items
de l’outil SEGA modifié nécessitent encore quelques développements mais laissent déjà
entrevoir des résultats prometteurs.
C’est le cas d’un tapis fait de fibres optiques mis au point par des chercheurs de l’Université
de Manchester et du Photon Science Institute en Angleterre, capable d’anticiper les risques de
chutes, de détecter une chute soudaine et de déclencher une alerte. La responsable du projet,
Patricia Scully, assure que « cette technologie ne serait pas onéreuse à déployer dans les lieux
de vie ou des bâtiments publics fréquentés par des personnes âgées. Le système pourrait
même s’intégrer ailleurs que dans un tapis, par exemple dans un matelas, un mur ou la
surface d’un meuble » [34].
Dans la même veine d’avancées prometteuses, citons encore la mise au point de logiciels
capables de dépister les risques de dépression, de détecter des modifications dans la voix
112
annonçant une maladie de Parkinson ou encore de permettre le suivi de ces symptômes entre
deux consultations médicales (Malléa, 2013).
Le but n’est nullement de substituer la technologie aux spécialistes mais de contribuer à
repérer les sujets présentant un risque grâce à la « télémedecine », pratique médicale
permettant de recueillir et traiter des données d’un individu à distance par un professionnel de
la santé (Zimmer, 2012).
L’enjeu, quant à lui, est de pouvoir évaluer ces sujets le plus rapidement et précisément
possible afin de pouvoir leur accorder une prise en charge rapide et ainsi réduire l’impact
négatif. Selon différentes études, la télémédecine permet de réduire l’aggravation de maladies,
de diminuer le nombre d'hospitalisations et d'en faire baisser la durée (Agoria e-Health, 2010).
Le deuxième pan d’une prévention technologique favorisant le maintien à domicile repose sur
l’apport de solutions permettant d’adapter le lieu de vie et prévenir les accidents.
Grâce à la domotique, processus d’automatisation du domicile qui présente l’intérêt
d’apporter des réponses à certains soucis de la vieillesse, les habitats deviennent plus
intelligents et s’adaptent à leurs occupants.
Par exemple, pour prévenir certains risques de chute nocturne, il est de nos jours possible de
profiter d’un balisage lumineux permettant de se repérer la nuit dans une chambre ou
n’importe quelle pièce du domicile via des détecteurs de mouvement (Malléa, 2013). Ces
derniers rendent possible l’allumage automatique de zones lumineuses (et leur arrêt).
Dans le même ordre d’idée, des détecteurs de chutes capables de délivrer des messages
d’alertes à l’entourage ou à un centre de secours peuvent également être installés.
Dans des cas de maladie neuro-dégénératives, la domotique peut aider à conserver une
« autonomie sécurisée » dans le lieu de vie habituel.
La société « Link Care Services » a édité le système de vidéo-vigilance « EDAO » qui permet
de détecter des situations anormales (chutes et temps d’absence inhabituels) garantissant ainsi
la sécurité des utilisateurs et une prise en charge rapide en cas de problème ainsi que des
moments de répit pour leur entourage [35].
Aujourd’hui, la domotique pose néanmoins un certain problème d’éthique notamment en
matière d’atteinte à l’intégrité et à la dignité de la personne âgée.
En effet, bien souvent, ce sont les proches qui prennent la décision d’installer pareils
dispositifs sans nécessairement avoir pris la peine de consulter et d’obtenir l’approbation de la
113
personne principalement concernée (Jaumotte, Brard, 2012). La personne âgée risque alors de
vivre cette situation comme une intrusion dans sa sphère privée et de contester le matériel.
En parallèle, la domotique favorise une certaine indépendance permettant elle-même de
conserver des contacts familiaux axés sur autre chose que le rapport à l’âge et aux éventuelles
infirmités. Par exemple, une personne âgée considérera généralement qu’il est moins
avilissant pour elle d’actionner un bouton pour ouvrir une porte que d’être contrainte de
demander à quelqu’un de venir le faire.
Par ailleurs, on sait pertinemment que la rupture du lien social constitue un véritable fléau
pour les aînés. Il ne faut donc pas que la domotique soit une opportunité de se « décharger »
grâce à la technologie mais doit au contraire permettre le rapprochement de tous ceux qui les
entourent.
Dans le futur, l’idéal serait de pouvoir « téléobserver » les AVQ, les agissements ainsi que
certaines variables sanitaires d’un patient, dans le respect de sa vie privée, en utilisant des
systèmes de capteurs et balises au domicile.
L’examen de ces renseignements devra permettre aux personnels soignant et aux aidants
d’obtenir une représentation détaillée du profil du patient par un retour d’informations
approprié, en respectant son intimité, afin de pouvoir lui proposer la prise en charge la plus
adaptée.
5.1.3 Les technologies dans un contexte de compensation
En situation de perte d’autonomie telle qu’abordée dans la séquence de Wood (voir étape 4 de
la figure 5), ces technologies viseront à compenser l’incapacité afin de neutraliser la survenue
de l’ultime stade du « désavantage » qu’il soit physique et/ou cognitif (Piou, Bucher, 2012).
En d’autres termes, la situation de handicap pourrait être gommée ou du moins modérée par
ces dernières, permettant au sujet d’effectuer certaines activités de la vie quotidienne rendues
à priori inaccessibles du fait de la présence d’un ou de plusieurs désavantages.
Evidemment, la compensation technologique n’est pas exclusivement destinée à pallier à des
désagréments d’ordre physique, mais peut au contraire contrebalancer divers autres troubles,
permettant à ses bénéficiaires une accessibilité à la connaissance, au savoir, aux informations,
à la communication ou encore à l’environnement relationnel.
114
Ainsi, nous pouvons citer:
Les aides techniques telles que des montes-escaliers, des tablettes permettant de
zoomer lors de la lecture afin de grossir les caractères, les livres audio, le télétexte,…
La domotique : déjà abordée dans le point précédent
Dans le chef de cette dernière, les spécialistes se font sans cesse plus fort de pouvoir proposer
des solutions qui simplifient certains actes du quotidien.
Si l’on reprend la diminution de la force de préhension de notre exemple de la séquence de
Wood, certaines difficultés engendrées par cette déficience peuvent être compensées par
l’utilisation de petits boutons ou de simples interrupteurs (Malléa, 2013).
Dans le cas d’une personne alitée, certains efforts ou déplacements peuvent également être
évités par l’utilisation d’un portail audio et vidéo, l’abstenant à devoir se lever pour ouvrir la
porte de son habitation. Tout devient contrôlable à partir d’une seule interface (un smartphone
par exemple) : l’ouverture ou la fermeture des stores à des heures précises, la mise en route du
chauffage selon la même idée d’horaires modulables, la lumière, l’arrosage du jardin,…
Des avancées ont pu se faire sentir dernièrement dans le domaine des technologies intégrant la
reconnaissance vocale. Par ces dernières, les sociétés spécialisées dans la domotique
entendent favoriser le maintien à domicile en simplifiant considérablement les interfaces de
contrôle des équipements proposés. Essentiellement maitrisables tactilement jusqu’alors, ces
solutions n’étaient pas toujours simple d’utilisation pour les sujets âgés.
Avec la reconnaissance vocale (RV), plus besoin de devoir physiquement se déplacer ni de
posséder ses pleines capacités de vision pour actionner une commande. Les personnes
éprouvant des difficultés à marcher ou à voir pourront ainsi plus facilement appréhender ces
technologies.
De plus, en cas de chute, une interface vocale sera sans nul doute plus efficace pour demander
de l’aide.
Grâce aux possibilités qu’offre la RV, certains outils du quotidien (re)deviennent accessibles à
une population atteinte de déficiences telles qu’une vision altérée, de pathologies
« ralentissantes » telles que l’arthrose provoquant des raideurs dans les doigts ou d’autres
problèmes de dextérité, ou encore de handicaps comme la paraplégie et la tétraplégie.
115
5.1.4 Les technologies dans un contexte de maintien du lien social
Essentiellement axées sur la communication, ces solutions permettent une interaction entre le
sénior et son « écosystème » (son entourage et son environnement).
Le monde des télécommunications a fortement évolué lors de la dernière décennie et permet
aujourd’hui aux séniors de maintenir ce lien avec son écosystème via des appareils simples
d’utilisation qui leur sont spécifiquement dédiés.
Outre le développement de smartphones adaptés et répondant aux exigences de nos ainés, la
tablette tactile constitue un outil contemporain attrayant et possédant de nombreux atouts :
Le moyen format, le poids relativement léger ainsi que l’absence de câblage
permettent la portabilité en toute circonstance, une meilleure posture et offrent un
confort d’utilisation et de lecture.
Le système de navigation est intuitif car majoritairement basé sur des icônes qui
ouvrent l’accès aux applications, à l’information ainsi qu’à des activités de la vie
courante (consultation d’album photo, écoute de la musique, lecture du courrier,
visionnage des vidéos…) d’un simple clic.
La possibilité d’agrandir ou de réduire à sa guise la taille d’un visuel (image,
caractères, page web,…) est fortement appréciable.
Même si le but premier recherché lors de son achat reste la distraction, la tablette permet en
outre de pratiquer des activités cérébrales améliorant le fonctionnement cognitif et freinant la
survenue prématurée de déclin causé par l’isolement (Malléa, 2013).
Dans cette lignée et en guise d’exemple, la solution française « KODRO » [36], développée
par le groupe Altera, propose « un ensemble de services évolutifs et interactifs, proposés via
une tablette tactile, qui permet de faire travailler, aussi bien, les capacités cognitives,
qu’émotionnelles des utilisateurs, tout en entretenant un lien social actif». (Malléa, 2013)
Une partie de la valeur ajoutée d’un tel projet réside dans la stimulation des facultés
cognitives, aussi bien bénéfique pour les personnes déjà atteintes d’une maladie neuro-
dégénérative comme la maladie d’Alzheimer que pour les personnes ayant encore « toute leur
116
tête ». Dans le chef des premières, les bienfaits pourront se mesurer en termes de préservation
des capacités cognitives restantes. Dans celui des seconds, l’intérêt est de ralentir tout déclin
cognitif et de prévenir la survenue de maladie associée.
Mais d’un point de vue « maintien du lien social », l’attrait de la solution est qu’elle propose
un réseau de maisons virtuelles constituées d’autres utilisateurs Kodro avec lesquels la
personne âgée peut et est encouragée à partager ses centres d’intérêts.
Les développeurs de l’application ont également prévu un accompagnement personnalisé de
l’utilisateur via un « voisin Kodro », une personne géographiquement proche et formée qui,
au travers d’appels téléphoniques réguliers avec le sénior, s’engage à le suivre dans
l’utilisation de l’outil. Cette volonté d’entretien de liens relationnels et sociétaux est censée
allonger la durée de maintien à domicile.
Enfin, les sites de réseaux sociaux ne sont heureusement pas exclusivement destinés à un
public jeune. Les séniors peuvent se servir de ces outils contemporains pour entretenir des
liens avec leurs amis et familles (Malléa, 2013).
Si Facebook et Twitter semblent les plus connus, il existe en France d’autres sites orientés
vers les 50 ans et plus et qui favorisent l’ouverture vers autrui au travers de rencontres,
d’activités sportives ou culturelles, de voyages, d’échanges d’informations ou qui ont
simplement comme vocation de rompre l’isolement.
Nous pouvons ainsi citer « Quintonic », « Boobos », « Ma résidence », « Senior Evasion » ou
encore « Voisin’âge ». Malheureusement, on ne peut que déplorer l’absence de plateformes
belges équivalentes.
5.2 Les seniors et les gérontechnologies
Pas mal d’idées préconçues perdurent encore à l’heure actuelle au sujet d’un soi-disant
hermétisme chronique des personnes âgées envers les outils digitaux. Dans les mentalités, une
personne âgée est forcément quelqu’un qui ne vit pas avec son temps. Ce cliché est
représentatif du « phénomène d’âgisme », c-à-d « le fait de véhiculer toute sorte de
stéréotypes négatifs liés au vieillissement » (Schroyen et al., 2014).
Pourtant, en 2001 déjà, Vincent Caradec soulignaient que les générations plus âgées n’étaient
pas forcément désintéressées des innovations technologiques (Caradec, 2001).
117
Qu’en est-il réellement ?
Selon la dernière étude de l'Agence Wallonne des Télécommunications (AWT) de fin 2009
sur l’usage des technologies de l’information (GSM, Internet,…) par les séniors, les tableaux
de bord indiquaient des tendances à la hausse par rapport à 2004 dans les niveaux d’usage des
60 ans et plus [37].
Il y apparait par exemple que 72% des séniors possédait un GSM en 2009 alors que le chiffre
était de 51% cinq ans plus tôt. Malheureusement, aucune donnée actualisée en la matière n’a
été publiée depuis lors.
La situation a également bien évolué sur un laps de temps un rien plus long en ce qui
concerne l’utilisation d’Internet chez nos aînés. Une enquête publiée par le SPF Economie en
janvier 2014 [38] montre respectivement des taux de croissance spectaculaires d’utilisateurs
Internet dans les tranches d’âges « 55-64 ans » et « 65-74 ans » sur une période de huit ans.
Ainsi, avec 40% d’utilisateurs en 2006, Internet a su séduire 70% des « 55-64 ans » en 2013.
De même, les « 65-74 ans » sont passés de 14% d’utilisateurs en 2006 à 48% en 2013.
Sans trop m’avancer, j’aurais tendance à penser qu’il est plus que probable que la tendance
continue à la hausse dans les années à venir, réduisant « naturellement » la fracture numérique
au fur et à mesure du vieillissement de la population et notamment de la génération qui a
commencé à naviguer sur Internet dans la deuxième partie des années 90.
A en croire une analyse de Cyril Brard publiée fin 2012 [39], nos ainés seraient également de
plus en plus nombreux à adopter les smartphones et les tablettes numériques pour les raisons
déjà évoquées dans le point 5.1.4 précédent.
Toujours d’après cette étude, les séniors utilisent essentiellement Internet pour communiquer
et entretenir des relations avec leur entourage. Près de un utilisateur « âgé » sur cinq était
d’ailleurs inscrit sur un réseau social en 2012.
Si l’on reprend l’enquête de 2014 du SPF Economie, on remarque que la communication n’est
pas l’apanage de leurs « cyberhabitudes ». L’utilisation de services bancaires tout comme
l’achat de biens ou de services par Internet entrent de plus en plus dans leurs mœurs.
On parle d’ailleurs de « Silver surfers » et de « Silver Economie » (de l’anglais « silver » qui
désigne une chevelure « poivre et sel » ou littéralement « argentée ») pour désigner
respectivement cette catégorie d’acheteurs et le marché qui leur est adressé (Malléa et al.,
2013). Nous y reviendrons plus loin.
118
Penchons-nous à présent sur le secteur de la domotique. Actuellement, les entreprises du
secteur tertiaire semblent être les principaux clients de cette technologie et il est assez difficile
d’avoir une représentation fiable du niveau d’équipement du particulier (Ungaro, 2013).
Cependant, d’après une enquête sur un échantillon représentatif de 1000 Belges réalisée par
iVOX en février 2013 et commanditée par la société Somfy, incontournable de la domotique
en Belgique, le domicile de deux belges sur trois ne serait pas adapté au grand âge et près
d’un belge sur deux prévoit des travaux d’aménagement pour y remédier [40].
En effet, la majeure partie des personnes interrogées ont la volonté de rester le plus longtemps
possible dans leur propre domicile et deux tiers d’entre-elles se disent aujourd’hui soucieuses
d’une situation de dépendance potentielle future. Les préoccupations relèvent aussi bien des
répercutions financières qu’engendrerait cette dernière, de la volonté d’être autonome ainsi
que de la crainte d’une pénurie de place en maison de repos.
Avoir un espace de vie adapté à ses besoins dans la perspective de son avancée en âge
(davantage d’espace, luminosité, pilotage mobile...) constitue également une priorité pour le
Belge. La grande majorité des interrogés voient dans les technologies d’automatisation, un
début de solution pour les accompagner dans une vie indépendante (88 %) et pour leur
garantir suffisamment de mobilité et de liberté de mouvement (85,5 %).
La domotique semble conquérir de plus en plus le cœur des belges, à un tel point que 42% des
répondants déclarent y réfléchir et place ce phénomène dans leur top 6 de projets
d’investissement [41].
Malgré un certain engouement, certains préjugés subsistent encore dans les esprits. Pour 44 %
des sondés, l’automatisation est forcément synonyme de coûts élevés. De même, une personne
interrogée sur cinq est persuadée que la domotique ne peut être envisagée que dans de
nouvelles constructions pendant que d’autres la voient forcément corrélée à des câblages, à
des trous dans les murs ou à d’impressionnants paramétrages électriques.
Au cours d’un chat en direct organisé sur le site Internet de la DH fin février 2013 à
l’occasion du salon Batibouw, Alexis Carantonis, journaliste spécialisé en nouvelles
technologies, a tenu à remettre les pendules à l’heure en tordant le cou à ces idées toutes
faites : « La domotique (issue de la contraction du latin Domus - Maison - et d'Informatique)
est vieille de plus de 20 ans mais via les technologies sans-fil, depuis quelques années, elle
décolle peu à peu les clichés qui lui colle à la peau. On peut tout à fait débuter en domotique,
aujourd'hui, avec moins de 1000 €. Et sans aucune saignée dans le mur, ni un master
119
électricité. Avant, domotique rimait avec budget XXL et nouvelle construction. Ce n'est plus
vrai. Grace au sans-fil, elle s'adapte à votre maison (ce n'est plus la maison qui s'adapte), à
un prix beaucoup plus abordable. La Belgique n'est pas leader, mais se défend bigrement
bien. Tant du côté flamand que du coté wallon, où certaines des firmes les plus cotées voient
sans cesse leur carnet de commandes augmenter.il y a un réel intérêt pour la domotique,
parce qu'elle réunit tout ce que le Belge attend de sa maison : contrôle, sécurité renforcée et
économies d'énergie » [42].
Pour Giovanni Ungaro, chef de Projet Assistance à l’Autonomie au sein de la société
française Legrand, spécialiste mondial des infrastructures électriques et numériques du
bâtiment [43], la domotique fera, dans un futur à court terme, la part belle aux besoins des
séniors et à la prévention (Ungaro, 2013):
« Nous voyons de plus en plus d’applications notamment dans le champ de la prévention, qui
ouvrent des nouveaux marchés. Dans un avenir proche, je pense que le développement de la
domotique se concentrera plus sur l’usage et les besoins des utilisateurs, de façon à pouvoir
véritablement entrer dans les usages quotidiens. Selon moi, cette approche se fera à travers la
notion de sécurité et ensuite de confort. Il y a quelques années, l’approche était différente et
s’intéressait plutôt au segment du confort, ce qui rendait compliquée l’équation coût/bénéfice.
La domotique pouvait alors être perçue comme quelques chose de superflu.».
Justement, lorsqu’on les interroge à propos de l’ensemble de ces nouvelles technologies
d’aide à la réalisation des AVQ, les principaux intéressés, à savoir les personnes âgées,
semblent intéressées et enthousiastes. Elles y adhèreront et s’en serviront pour autant qu’elles
en aient une image positive et qu’elles en perçoivent un bénéfice dans leur milieu et leurs
modes de vie (Piou, Bucher, 2012). Cela suppose également que ces technologies puissent
s’intégrer harmonieusement dans leur habitation et qu’elles ne soient pas source de
stigmatisation par rapport à un handicap.
Un autre aspect important pour faciliter leur adhésion est, toujours selon nos séniors, le fait
qu’on prenne le temps de les briefer correctement sur les manipulations des outils ainsi que
sur les possibilités de maintenance. Comme souvent, le bon sens consistera donc à consulter
en priorité les principaux intéressés pour en connaître les besoins et attentes en guise de pierre
angulaire de tout nouveau projet en la matière. En poussant le raisonnement plus loin, on
pourrait ajouter qu’il serait bon de s’informer également sur les désidératas des professionnels
et aidants familiaux.
120
5.3 Opportunités et faiblesses du secteur des gérontechnologies
D’un point de vue économique, le secteur des gérontechnologies semble prometteur dans la
mesure où il permettrait à la fois de développer de nouveaux services et de diminuer le coût
de la dépendance en se positionnant comme alternative à l’aide humaine coûteuse (Piou,
Bucher, 2012). Avec le phénomène de vieillissement de population abordé dans la première
partie de ce travail et les près de trois millions de personnes de la catégorie « 65 ans et+ »
attendues pour 2030, il y a fort à parier que les nouvelles technologies liées aussi bien au
maintien au domicile qu’à la prévention de la fragilité constituent une occasion pour les
industriels d’exploiter ce secteur à haut potentiel de consommateurs… mais pas n’importe
comment.
Au cours d’un entretien avec Sandrine Pradier (voir Annexe F), déléguée territoriale de
l’Association nationale Française des Ergothérapeutes, diplômée en gérontechnologie et en
informatique, cette dernière expliquait que la France s’est déjà énormément penchée sur la
question des technologies d’aide à l’autonomie.
Les fabricants et revendeurs de technologies pour séniors se sont regroupés sous la bannière
gouvernementale de la « Silver Economie , filière regroupant la production de biens et
services dédiés aux personnes âgées et dépendantes (dispositifs de téléassistance,
technologies favorisant l’autonomie,…) implémentée à l’initiative de Michèle Delaunay,
ministre déléguée aux Personnes âgées et à l’Autonomie, et Arnaud Montebourg, ministre du
Redressement productif » [44].
Néanmoins, malgré les efforts déployés, ces technologies, dont certaines très performantes,
ne trouvent pas toujours leur public, pour diverses raisons, selon elle:
L’offre des technologies est importante mais il est impossible au profane de
déterminer des critères de qualité de ces objets (non réglementés), qui ne sont pas
toujours évaluées par des professionnels adéquats: en guise d’exemple, rien n’interdit
à un industriel d’appeler un produit « GPS » alors qu’il ne contient pas de puce du
même nom.
La présentation des technologies à leur public est bien souvent surprenante. Leur
sélection s’effectue le plus souvent selon des critères complétement arbitraires : tel
121
objet est vanté de façon marketing « bon pour les séniors » sous prétexte qu’il présente
un unique bouton à manipuler, ou correspondant à une pathologie « destiné aux
personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer » ou pire, le produit est « le moins cher
du marché dans le domaine ».
Comme si tous les séniors avaient tous une ressemblance sous l’unique critère de leur
âge ou que tous les malades étaient exclusivement identifiés par une maladie ! Ainsi,
dans certaines actions (pourtant à visées bienveillantes) vers les personnes âgées, les
mêmes solutions sont installées chez tous, indépendamment du profil personnel et
écologique de l’utilisateur... c’est inadéquat !
Les suivis des Dispositifs Médicaux Communicants sont actuellement en « quantified
self » alors qu’ils devraient plutôt l’être en télémédecine pour séduire les séniors. En
d’autres termes, la diffusion de données personnelles ou intimes auprès de
destinataires non exclusivement reliés au domaine médical inquiète les séniors et sont
un frein psychologique à davantage d’adhésion à ces technologies. En effet, le
quantified self ou le « soi quantifié » consiste à mesurer et à confronter avec d’autres
personnes des données relatives à son mode de vie : nutrition, activités physiques,
poids, sommeil… [45].
Les meilleurs prescripteurs de ces solutions (les ergothérapeutes) sont rares, peu
sollicités et encore peu formés, et la plupart ont donc pas mal de préjugés sur ces
technologies de qualité très diverses.
D’autres faiblesses entravant ce marché ont également été rapportés au travers d’un rapport
sur les technologies d’aide à l’autonomie (Piou, Bucher, 2012) :
Certaines technologies initialement pensées pour un domaine d’activités bien défini
sont transférées sans ajustements aucun dans le giron des personnes âgées, alors même
que cette catégorie de consommateurs est très bigarrée dans ses attentes et ses besoins.
Il n’est pas rare que certaines technologies soient lancées dans le secteur médico-
social sans en avoir estimé la pertinence aussi bien pour le public cible que pour les
aidants.
122
Certaines de ces technologies pâtissent d’un cruel manque de visibilité, soit parce
qu’elles sont méconnues du grand public, soit parce que les évolutions sont tellement
rapides qu’elles sont assez vite dépassées, soit parce que la multitude de produits est
telle qu’il n’est pas évident de s’y retrouver.
Le marché est complexe, notamment du fait de la grande variété d’intervenants, issus
des milieux sanitaire, industriel, économique ainsi que de la recherche, qui collaborent
à la mise sur pieds des nouveaux produits et/ou services et qui ne se connaissent que
très mal (Rialle, 2007).
5.4 Conclusion
Nous avons constaté que les nouvelles technologies ont un rôle à jouer dans la prévention de
la fragilité et peuvent grandement faciliter l’autonomie des personnes âgées, en matière de
santé, de mobilité, de sécurité, de prévention, de soins à distance, d’accès à l’information,…
Tous ces éléments sont des facteurs favorisant le maintien au domicile.
Nos séniors semblent également ouverts à ces dernières et d’autant plus quand elles répondent
à un besoin réel, quand elles ne troublent pas leur intimité et quand ils ont pu être mis en
confiance (et formés) par rapport à leur utilisation et le respect de leur vie privée.
Malheureusement, le marché des gérontechnologies est complexe et matérialisé par un
nombre important d’intervenants provenant d’horizons variés, souvent peu soucieux ou
conscients des nécessités respectives. Ce phénomène fait que les solutions proposées ne
trouvent pas toujours leur public car ne font pas écho aux préoccupations de chacun des
utilisateurs finaux.
Il persiste donc un souci d’adaptation du potentiel d’innovation technologique à certaines
réalités constatées.
L’heure est ainsi au rapprochement des différents secteurs (industriels, médico-sociaux,
économiques) et au discernement correct des besoins effectifs des utilisateurs, et ce afin de
pouvoir aboutir à des solutions qui tiennent compte des impératifs du public auxquelles elles
s’adressent mais aussi à ceux des aidants et des professionnels médicaux et paramédicaux.
123
Dans ce contexte, une entité fédératrice capable de réunir, de soutenir, de coordonner et
d’accompagner les différents acteurs de la chaine du développement des technologies au
service des personnes âgées pourrait peut-être s’avérer utile pour obtenir des résultats
probants et qualitatifs mais aussi pour que chacun ait une vision claire de son rôle.
En Belgique, cette réflexion pourrait revenir au groupe de travail "Politique de santé à mener
à l’égard des personnes âgées / Ouderenzorgbeleid" du SPF « Santé Publique » abordé dans la
partie 2 de ce travail.
124
Partie 6. Conclusion générale
Les prévisions démographiques font état d’un vieillissement de la population statistique pour
les années à venir. Ce phénomène aura plusieurs conséquences dont une augmentation
probable de personnes âgées dépendantes ainsi qu’un accroissement du nombre et de la durée
des hospitalisations, ce qui ne sera pas sans conséquence sur les finances publiques.
En corollaire, il faudra également s’attendre à des difficultés en aval pour ces personnes pour
accéder en maison de repos suite à une pénurie de places disponibles.
Tous ces constats invitent dès aujourd’hui à la réflexion pour pouvoir anticiper au mieux ces
événements et également, dans une certaine mesure, y influer.
Au travers de ce mémoire, nous nous sommes donc attelés à essayer de mieux comprendre les
états de prédépendance et les facteurs de perte d’autonomie chez les personnes âgées avec
comme objectif le dégagement de pistes pour un maintien prolongé de nos aînés à domicile
ainsi que la conservation d’un niveau d’autogestion suffisant le plus pérenne possible.
En ce sens, l’intérêt de la détection précoce de fragilité est triple : il permet d’anticiper les
états de dépendance en remettant les personnes reconnues comme fragiles sur la trajectoire du
vieillissement réussi, d’éviter la survenue d’événements défavorables comme des
hospitalisations non programmées (en anticipant les décompensations brutales) ou encore la
nécessité d’institutionnalisation et, par conséquent, favoriser le maintien de nos aînés sur leur
lieu de vie.
Pour ce faire, il est impératif de pouvoir détecter la fragilité de manière précoce puisque,
premièrement, les études font état d’une prévalence élevée de sujets fragiles au sein des
populations âgées vivant au domicile et, deuxièmement, cet état est très réductible si pris à
temps. En effet, d’après les spécialistes, en cas d’état de fragilité avancé, la seule intervention
utile et efficace ne pourrait plus être que la prévention de l’apparition de complications. A
l’inverse, une prise en charge rapide et efficace permet quant à elle de rendre les bienfaits
mentionnés dans le paragraphe précédent possibles.
125
Fort de ces constats, nous nous sommes ensuite mis en quête d’un outil capable de repérer les
sujets fragiles en population générale et avons entammé une réflexion afin d’en déterminer les
dépisteurs potentiels.
La grille SEGA modifiée s’est ainsi avérée un instrument de détection assez pertinent car
dotée de plusieurs atouts. Elle se révèle être à la fois efficace, validée scientifiquement, simple
pour une administration par n’importe quel acteur du champ gérontologique formé à son
utilisation et surtout peu chronophage.
Des travailleurs médicaux, paramédicaux et sociaux, régulièrement en contact avec des
personnes âgées vivant au domicile, pourraient donc facilement être formés sur son usage et
intégrer la passation du support dans leur travail quotidien.
C’est ce que nous avons souhaité savoir au travers d’une enquête en mesurant la faisabilité de
la chose auprès de coordinateurs de soins et de services à domicile, de médecins généralistes,
d’infirmiers et infirmières, d’ergothérapeutes, de kinésithérapeutes et de logopèdes.
Il en est donc ressorti que ces professionnels sont favorables à l’adoption de la grille SEGAm,
pensent son intégration possible dans leur pratique quotidienne et en perçoivent l’utilité car la
notion de fragilité ne leur est pour la plupart pas complètement étrangère.
Certains des items de l’outil SEGA modifié pourraient néanmoins poser des problèmes
d’estimation (l’humeur) et de perception (l’état de santé par des administrateurs non
médecins) mais c’est surtout le risque de sentiment d’intrusion dans sa vie privée qui pourrait
être potentiellement perçu par la personne âgée qui a été le plus souvent pointé du doigt par
les répondants.
Il convient donc de sensibiliser cette dernière sur le bienfondé de la démarche et, d’une
manière générale, de tenter d’en faire également un acteur de sa propre autonomie via des
actions préventives de sensibilisation et de promotion à la santé.
En parallèle, certains pensent que le support pourrait les aider, dans le cadre de leur travail, à
saisir l’origine de certains troubles de leurs patients ou encore permettrait de faire comprendre
à ces derniers la nécessité de leur intervention auprès d’eux.
Dans un contexte de détection de la fragilité, rappelons que le but n’est nullement de se
substituer aux gériatres mais bien de rediriger les sujets à risque vers des structures de prise en
charge adaptées dans lesquels des examens plus approfondis ainsi que des plans
d’intervention personnalisés pourraient être prodigués par ces professionnels de la gériatrie.
126
A ce sujet, il conviendrait d’inciter les hôpitaux de jour gériatrique à prendre le relais en aval
en tant que structure principale pour l’orientation des personnes détéctées dans le but de
confirmer le diagnostic de fragilité (via EGS), de cerner plus en profondeur les éléments qui
la constitue pour jeter les bases de tout plan personnalisé de soins, de prendre le temps d’en
expliquer les tenants et les aboutissants aux premiers concernés et d’organiser des suivis dans
le temps.
Le médecin généraliste pourrait ensuite être le coordinateur du plan personnalisé de soins
d’où la nécessité d’un travail coopératif entre les deux entités médicales.
D’une manière générale, l’adoption d’un outil de référence commun par tous les acteurs du
champs gérontologique dans le cadre de la gestion de la fragilité ne pourrait que renforcer la
cohésion dans les échanges et les collaborations entre ces derniers.
Ces synergies ne doivent pas exclusivement concerner les acteurs médicaux, paramédicaux et
sociaux mais s’étendre également aux intervenants du secteur des gérontechnologies en vue
de rationaliser les solutions destinées à détecter la fragilité ainsi que celles ayant pour objectif
de prévenir et de compenser les situations de dépendance pour qu’elles puissent réellement
répondre aux attentes de leur public cible.
Pour parvenir à accorder l’ensemble des protagonistes, il conviendrait certainement de
déterminer une entité gouvernementale chargée de coordonner les interactions entre ces
derniers.
Nos politiques en place ont trop longtemps subi les conséquences du vieillissement comme en
attestent les constats établis dans la deuxième partie de ce travail plutôt que de l’anticiper. Il
est donc temps de la part de nos pouvoirs publics d’en prendre conscience et de prendre des
mesures dans ce sens.
Le concept de fragilité est relativement récent mais pourrait y contribuer. Pour illustrer ces
propos faisons un parallèle avec la cancérologie qui, à l’origine, devait exclusivement
composer avec des patients en phase terminale. Au fil du temps, au travers de dépistages et
d’actions de sensibilisation, la maladie a pu être appréhendée de façon beaucoup plus précoce
et la cancérologie a largement gagné en efficacité. Dans le même ordre d’idées, nos politiques
vieillesse pourraient également gagner en efficacité en déployant des efforts en amont des
situations de dépendance installées.
127
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corps-est-il-un-nouvel-objet-connecte
145
Annexes
Annexe A : Grille SEGA (1 page)
Annexe mentionnée aux pages 78 et 84
Annexe B : Grille SEGA modifiée (5 pages)
Annexe mentionnée à la page 84
Annexe C : Retranscription de l’échange de courriers électroniques avec le Docteur Elisabeth
Quignard, Médecin gériatre au centre hospitalier de Troyes et ancienne directrice
du Réseau gériatrique de Champagne-Ardenne (RéGéCA) (3 pages)
Annexe mentionnée à la page 85
Annexe D : Questionnaire utilisé pour le sondage sur l’intégration de la grille SEGAm en
pratique courante par les acteurs potentiels du repérage de la fragilité dans la
communauté (1 page)
Annexe mentionnée à la page 93
Annexe E : Explicatif accompagnant le questionnaire (1 page)
Annexe mentionnée à la page 94
Annexe F : Retranscription de l’échange de courriers électroniques avec Madame Sandrine
Pradier, déléguée territoriale de l’Association nationale Française des
Ergothérapeutes, diplômée en gérontechnologie et en informatique (4 pages)
Annexe mentionnée à la page 120
58
Tableau 1SEGA (Short Emergency Geriatric Assessment)
Profil de risque et problèmes des patients > 70 ans admis en urgence.
Identification (vignette) Médecin traitant:
Personne de référence (tél):
Motif d’admission: Destination du patient:
Facteurs de déclin fonctionnel et de séjour prolongé
0 1 2
AGE 74 ans ou moins entre 75 et 84 ans 85 ans ou plus
Provenance Domicile Domicile avec aide MR ou MRS
Médicaments 3 ou moins 4 à 5 médicaments Plus de 5 médicaments
Fonctions cognitives Normales Peu altérées Très altérées
Humeur Normale Parfois anxieux Souvent triste et déprimé
Perception de santé (en général) Meilleure Bonne Moins bonne
Chute les 6 derniers mois Aucune Une et sans gravité Comme motif d’hospitalisation
Nutrition Normal, Perte d’appétit, Franchement dénutripoids stable, de poids (3kg/3mois) (BMI <21)
apparence normale
Maladies invalidantes (comorbidité) Pas en dehors de l’AA De 1 à 3 Plus de 3, ou AVC,ou cancerou BPCO,ou Ins. Card. Cong.
AVJ se lever, marcher Autonome Soutien Incapacité
AVJ continence Autonome incontinence accidentelle Incontinence
AVJ manger Autonome Préparation Assistance
AVJi : repas, téléphone médicaments Autonome Aide Incapacité
/26
Données complémentaires
Accompagnant P de référence, P de référence absente P de référence épuiséeou pas utilité
Hospitalisation récente (délai) Pas ces 6 derniers mois Oui il y a moins de 6 mois Dans le mois qui précède
Vision et/ou audition Normale Diminuée et appareillée Très diminuée
Habitat Couple (famille) Seul avec aide Seul sans aide
Aide existante à domicile Aucune Proches Professionnelle(nom, tel :
Projet pour la sortie (proches) Institutionnalisation Retour à domicile Incertitude ou alternative
Projet pour la sortie (patient) Institutionnalisation Retour à domicile Incertitude ou alternative
Perception charge (proches) Normale Importante Trop importante
Fait le :
avec l’aide de (proches) :
par :
PFI75423_FR
Black Cyan Magenta Yellow
Annexe A
Grille individuelle d’évaluation du niveau de fragilité Cet outil est destiné à l’évaluation rapide du profil de fragilité des personnes âgées. L’évaluation est faite par tout acteur du champ gérontologique formé à l’évaluation de l’outil, à partir de questions posées au senior et/ou à la personne de référence présente ou contactée par téléphone. La grille n’est pas une évaluation gériatrique, mais dessine un profil de risque de fragilité et donne un signalement des problèmes et des facteurs susceptibles d’influencer le déclin fonctionnel.
Nom & Prénom de la personne ………………………………………………………………………………………………………………………………
Année de naissance .......................................... Âge ………………………………………… Sexe ……………………………………..
Date évaluation N° Structure Fonction de l’évaluateur
N° Personne POIDS (en Kg)
TAILLE (en cm)
Code postal Statut marital
Volet A Profil gériatrique et facteurs de risques
0 1 2 ScoreAge 74 ans ou moins Entre 75 ans et 84 ans 85 ans ou plus
Provenance Domicile Domicile avec aide prof. FL ou EHPAD
Médicaments 3 médicaments ou moins 4 à 5 médicaments 6 médicaments ou plus
Humeur Normale Parfois anxieux ou triste Déprimé
Perception de sa santé par rapport aux personnes de même âge
Meilleure santé Santé équivalente Moins bonne santé
Chute dans les 6 derniers mois
Aucune chute Une chute sans gravité Chute(s) multiples ou compliquée(s)
Nutrition Poids stable, apparence normale
Perte d’appétit nette depuis 15 jours ou perte de poids (3kg en 3 mois)
Dénutrition franche
Maladies associées Absence de maladie connue et traitée
De 1 à 3 maladies Plus de 3 maladies
AIVQ (confection des repas, téléphone, prise des médicaments, transports)
Indépendance Aide partielle Incapacité
Mobilité (se lever, marcher) Indépendance Soutien Incapacité Continence (urinaire et/ou fécale)
Continence Incontinence occasionnelle
Incontinence permanente
Prise des repas Indépendance Aide ponctuelle Assistance complète Fonctions cognitives (mémoire, orientation)
Normales Peu altérées Très altérées (confusion aigüe, démence)
Total …. / 26
TOTAL Volet A Score ≤ 8
Personne peu fragile 8 < Score ≤ 11 Personne fragile
Score > 11 Personne très fragile
Annexe B
Volet B Données complémentaires 0 1 2 ScoreHospitalisation au cours des 6 derniers mois
Aucune hospitalisation 1 hospitalisation de durée < 3 mois
Plusieurs hospitalisationsou 1 seule > 3 mois
Vision Normale (avec ou sans correction)
Diminuée Très diminuée
Audition Normale (avec ou sans correction)
Diminuée Très diminuée
Support social / entourage Couple (ou famille) Seul sans aide Seul avec aide
Aide à domicile professionnelle
Aucun besoin Aide unique occasionnelle
Aide quotidienne ou multiple
Aidant naturel Aucun besoin Aide unique occasionnelle
Aide quotidienne ou multiple
Perception de la charge par les proches
Supportable Importante Trop importante
Habitat Adapté Peu adapté Inadéquat
Situation financière
Pas de problème Aide déjà en place Problème identifié et absence d’aide
Perspectives d’avenir selon la personne
Maintien lieu de vie actuel
Maintien lieu de vieet renforcement aides
Changement de lieu de vie souhaité
Perspectives d’avenir selon son entourage
Maintien lieu de vie actuel
Maintien lieu de vie et renforcement aides
Changement de lieu de vie souhaité
TOTAL Volet B : …. / 22
Plus le score est élevé, plus grande est la fragilité
Cette grille est une adaptation de la grille SEGA (Short Emergency Geriatric Assessment ou Sommaire de l’Evaluation du profil Gériatrique à l’Admission). Auteurs : SCHOEVAERDTS Didier, BIETTLOT Serge, MALHOMME Brigitte, REZETTE Céline, GILLET Jean‐Bernard, VANPEE Dominique, CORNETTE Pascale, SWINE Christian, La Revue de Gériatrie : 2004, vol.29, n°3, pp.169‐178
Remarques de l’expérimentateur
................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Volet C Synthèse et actions Principaux problèmes repérés …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Propositions d’actions pour diminuer le niveau de fragilité Besoins repérés par l’évaluateur d’une prise en charge médico‐sociale OUI NON
Assistante sociale
Auxiliaire de vie
Garde de jour
Garde de nuit
Hébergement temporaire
Accueil de jour
Entrée en EHPAD
Demande d’A.P.A.
Protection juridique
Portage de repas
Téléalarme
Activité physique ou sportive
Vie associative
Soutien aidant naturel
Autre action / à préciser
TRANSMISSION AU MEDECIN TRAITANT OUI NON
Besoins repérés par l’évaluateur d’une prise en charge sur décision médicale OUI NON
Évaluation gériatrique complète
Prise en charge médicale ciblée
Kinésithérapeute
Psychologue
Ergothérapeute
Orthophoniste
Diététicien
Atelier équilibre
Éducation thérapeutique du patient
Soutien nutritionnel
Autre action / à préciser
Adaptée par le groupe « Bien vieillir » du PRSP de Champagne‐Ardenne et le réseau RéGéCa
GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE D’EVALUATION DU NIVEAU DE FRAGILITE
DES PERSONNES ÂGEES EN CHAMPAGNE‐ARDENNE
Définition de la personne âgée fragile par le Groupe technique régional Bien Vieillir du PRSP « C’est une personne présentant un état instable conduisant à un risque de décompensation somatique, psychique ou sociale, secondaire à un évènement même minime ; cet état est potentiellement réversible, s’il est identifié, et si des actions adaptées sont mises en place. »
Volet A : Provenance : La personne vit‐elle à domicile ou en lieu de vie collectif ? Si elle vit à domicile, reçoit‐elle une aide professionnelle ? (FL : Foyer Logement ; EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
Médicaments : Combien de médicaments différents la personne prend‐elle par jour ? Considérer chaque substance différente prise au moins une fois par semaine.
Humeur : Au cours des trois derniers mois la personne s’est‐elle sentie anxieuse, triste ou déprimée ? La question posée est celle du « moral ». On peut demander : Vous sentez‐vous bien, êtes‐vous anxieux, êtes‐vous souvent triste ou déprimé ? Prenez‐vous des antidépresseurs depuis moins de trois mois ?
Perception de sa santé : Par rapport aux personnes de votre âge, diriez‐vous que votre santé est meilleure, équivalente, moins bonne ? Cette question doit être posée directement à la personne.
Chute durant les six derniers mois : Au cours des 6 derniers mois, la personne a‐t‐elle fait une chute? Par chute compliquée, on entend une chute ayant nécessité un bilan médical.
Nutrition : La personne a‐t‐elle actuellement un appétit normal, un poids stable? Durant les 3 derniers mois, la personne a‐t‐elle perdu du poids sans le vouloir ? Si la personne n'a pas de problème évident de nutrition, d’appétit ou de poids, on code (0) ; si elle a une diminution nette de l’appétit depuis au moins 15 jours, on code (1) ; si elle est franchement dénutrie et a perdu sans le vouloir plus de 3 kg en trois mois, on code (2). Autant que possible veuillez renseigner le poids et la taille dans les items au début de la grille, ce qui permettra de calculer l’IMC (Indice de Masse Corporelle). Dénutrition si IMC <21.
Maladie associées : La personne souffre‐t‐elle d’une ou plusieurs maladies nécessitant un traitement régulier ?
Mobilité : La personne a‐t‐elle des difficultés pour se lever et/ou pour marcher ? Cette zone explore l’indépendance de la personne dans les transferts de la position assise à la position debout et la marche. Le soutien peut être technique (canne, déambulateur) ou humain, on code (1). L’incapacité se définit par l’impossibilité de se lever et/ou de marcher, on code (2) dans cette situation.
Continence : La personne a‐t‐elle des problèmes d’incontinence, utilise t‐elle des protections ? Si la personne n’a pas d’incontinence urinaire ni fécale, on code (0). Si elle a des pertes occasionnelles ou une incontinence seulement la nuit, on code (1) ; si elle est incontinente urinaire et/ou fécale en permanence, on code (2).
Prise des repas : La personne a‐t‐elle des difficultés pour prendre ses repas, doit‐elle être aidée, doit‐on lui donner à manger tout au long du repas ? Si la personne est tout à fait indépendante, on code (0) ; si son état nécessite une préparation des aliments dans l’assiette et des instructions pour le repas, on code (1) ; si elle nécessite une assistance complète pour les repas, on code (2).
Adaptée par le groupe « Bien vieillir » du PRSP de Champagne‐Ardenne et le réseau RéGéCa
Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) : La personne a‐t‐elle des difficultés pour accomplir des activités quotidiennes telles que préparation des repas, usage du téléphone, gestion des médicaments, formalités administratives et financières à accomplir…? Si la personne est tout à fait indépendante, on code (0) ; si son état nécessite une aide partielle pour réaliser au moins une de ces activités, on code (1) ; si elle nécessite une assistance complète, on code (2).
Fonctions cognitives : Au vu de votre entretien, diriez‐vous que la personne a des problèmes de mémoire, d’attention, de concentration, ou de langage ? Par fonctions cognitives on entend mémoire, attention, concentration, langage, etc. Il ne s’agit pas de faire une évaluation neuropsychologique ou un mini‐mental test (MMSE), mais d’apprécier la situation connue du patient à cet égard. Soit la personne n’a pas de problème de mémoire à l’évidence et on code (0) ; soit il y a un doute sur l’intégrité des fonctions cognitives et on code (1) ; soit les fonctions cognitives sont connues pour être altérées et l’on code (2).
COTATION SUR 26 : Elle indique l’intensité du profil de fragilité en reflétant globalement le nombre de problèmes signalés ; il est clair que ce chiffre n’a qu’une valeur indicative. On peut considérer que le profil de la personne est peu fragile pour un score inférieur ou égal à 8, qu’il est moyen pour un score compris entre 9 et 11 et qu’il est très fragile pour un score supérieur ou égal à 12.
Volet B : Données complémentaires. Cette partie regroupe des facteurs susceptibles d’influencer le plan de soins et d’aides. Les facteurs sensoriels, le recours à l’hospitalisation y sont pointés ainsi que des facteurs propres aux aides existantes et à l’aidant principal (perception de la charge de soins) ainsi que les facteurs propres aux attentes de la personne et de ses proches.
Hospitalisation récente : La personne a‐t‐elle été hospitalisée durant les 6 derniers mois ? Combien de fois a‐t‐elle été hospitalisée ? Une hospitalisation a‐t‐elle duré plus de 3 mois ?
Vision : La vue de la personne, avec des lunettes si elle en porte, est‐elle normale, diminuée ou très diminuée ?
Audition : L’ouïe de la personne, avec des prothèses auditives si elle en porte, est‐elle normale, diminuée ou très diminuée ?
Support social / entourage : La personne vit‐elle seule à domicile, en couple, ou avec un ou plusieurs membres de sa famille ?
Aide à domicile professionnelle : Selon vous, la personne de l’aide à domicile de la part de professionnels ? Cette aide est‐elle occasionnelle ou quotidienne ? Combien de services différents interviennent‐ils à son domicile ? L’aide peut‐être à visée soit sanitaire, soit médico‐sociale, soit sociale.
Aidant naturel: La personne a‐t‐elle besoin de recevoir de l’aide à domicile de la part de sa famille ? Cette aide est‐elle occasionnelle ou quotidienne, combien de personnes différentes interviennent‐elles à son domicile ?
Perception de la charge par les proches : l’accompagnement de la personne est‐il vécu par son entourage comme supportable, importante ou trop importante ? Si l’entourage est absent, on code (2).
Habitat : De votre point de vue de professionnel, diriez‐vous que l’habitat de la personne est adapté, peu adapté, ou inadéquat ? Cette zone explore l’influence des conditions d’habitat sur l’autonomie de la personne. Exemples : chambre à l’étage, éclairage déficient, salle de bains non aménagée, absence de barres d’appui, etc.
Situation financière : la personne vous semble t‐elle avoir des difficultés sur le plan de ses ressource ? A‐t‐elle demandé une aide ? La reçoit‐elle déjà ? Il s’agit d’une appréciation déclarative par la personne.
Perspectives d’avenir selon la personne : Cette question doit être posée directement à la personne. Dans les 6 prochains mois, envisagez‐vous de modifier votre mode de vie ? Par exemple : renforcer les aides à domicile familiales ou professionnelles, changer de lieu de vie, entrer en maison de retraite ?
Perspectives d’avenir selon l’entourage : Cette question doit être posée directement à l’aidant naturel de la personne. Dans les 6 prochains mois, envisagez‐vous la nécessité de modifier le mode de vie de votre parent ? Par exemple : renforcer les aides à domicile familiales ou professionnelles, changer de lieu de vie, entrer en maison de retraite ? Ces deux dernières questions permettent de noter une discordance entre l’avis de la personne et celui de ses proches, notamment sur l’entrée en institution
Annexe C : Retranscription de l’échange de courriers électroniques avec le Docteur
Elisabeth Quignard, Médecin gériatre au centre hospitalier de Troyes et ancienne directrice
du Réseau gériatrique de Champagne-Ardenne (RéGéCA).
Olivier Bar, email envoyé le 29 octobre 2013 :
Bonjour Docteur,
Etudiant en dernière année de master en Sciences de Gestion à l’Université catholique de
Louvain en Belgique, j’ai choisi de développer mon mémoire de fin d’études sur le thème des
personnes âgées fragilisées.
Un des objectifs du projet serait de pouvoir détecter le plus rapidement possible les personnes
fragilisées et proposer des services intégrés qui les maintiendraient le plus longtemps
possible à leur domicile. Ces services leur permettraient donc de rester autonomes,
d’améliorer leur qualité de vie et de moins recourir à une hospitalisation de longue durée
dans un établissement hospitalier ou à une place dans un home.
En faisant quelques recherches sur Internet, je suis tombé sur une présentation assez
intéressante dont il semblerait que vous soyez l’auteure (voir pièce jointe).
Je me permets donc de vous contacter afin de savoir s’il serait possible de me communiquer
les noms des ouvrages de référence qui ont étayé votre présentation.
Si c’est possible, j’aurais également souhaité votre avis ou des pistes de
réflexion/développement pour pouvoir identifier les personnes à risque et donc établir les
profils (caractéristiques) des personnes âgées risquant à court et moyen terme de rentrer
dans la catégorie des personnes fragilisées.
Pour les personnes déjà fragilisées, il faudrait pouvoir déterminer le degré de fragilité afin
d’adapter certains services (services sociaux, des soins, étude et réaménagement de leur
habitat, ….).
Tous vos conseils sont les bienvenus !
Je vous remercie par avance pour votre aide et vous souhaite une excellente soirée
Cordialement,
Olivier Bar
Réponse du Dr Elisabeth Quignard, email envoyé le 7 novembre 2013 :
Bonjour Monsieur,
C'est avec un groupe de travail institutionnel que nous avons réfléchi au départ sur cette
problématique de la fragilité: il associait des membres du PRSP (santé publique régionale) et
le réseau RéGéCA, réseau gériatrique de la région Champagne Ardenne.
Nous avions les mêmes préoccupations que celles que vous exposez dans votre mail : repérer
les personnes âgées fragiles pour pouvoir mettre en oeuvre des actions de prévention
secondaire.
Parmi les différentes grilles d'évaluation de la fragilité, nous avons choisi la grille SEGA
(Short Emergency Geriatric Assessment) qui est une grille belge élaborée par le Dr Didier
SCHOVAERTS et son équipe. Voici les références : La Revue de Gériatrie, 2004, vol.29, N°3,
pp. 169-178.
Initialement, cette grille doit être utilisée en direction des personnes âgées de plus de 75 ans
se présentant aux urgences.
Nous avons travaillé à modifier cette grille, avec l'accord de l'auteur, pour la rendre
utilisable au domicile en routine, auprès des personnes âgées, par les différents intervenants
et services du domicile, dans une optique de repérage.
Et nous avons ajouté, grâce à un groupe de travail piloté par RéGéCA, un volet C aux volets
A et B, qui correspond à un plan personnalisé de soins et d'aide.
Puis la SFGG, société française de gériatrie et gérontologie, a créé un groupe de travail
"Réseaux", qui a décidé d'utiliser cette grille. Un certain nombre de réseaux de santé en
France utilise donc la grille SEGA, comme par exemple le réseau Gérard Cuny à Nancy, qui
en a une bonne expérience.
Elle n'était pas validée jusqu'ici sur le plan scientifique, et c'est l'équipe de Pr NOVELLA et
du Dr DRAME, de Reims, qui a fait le travail de validation, mené en commun avec la
CARSAT (assurance maladie). Ce travail fait également l'objet d'une thèse de doctorat en
médecine qui doit être soutenue en décembre prochain à la Faculté de médecine de Reims.
Je mets le Dr DRAME en copie de ce mail pour l'informer de votre démarche et vous
permettre de le contacter si vous le souhaitez, car je ne suis moi-même plus en charge de ce
dossier, ayant quitté le réseau RéGéCA depuis 2010. Vous pouvez aussi contacter le réseau
RéGéCA, pour des renseignements plus récents, je mets également la secrétaire en copie pour
l'informer.
Vous souhaitant bon courage pour vos travaux,
Cordialement,
Dr Elisabeth QUIGNARD
Avant de remplir le questionnaire, consultez l’outil de dépistage de la fragilité (grille SEGAm) disponible en annexe (cf. Annexe B).
1) Connaissiez-vous le concept de fragilité chez la personne âgée avant cette sollicitation ?
NON pas du tout OUI j’en connaissais l’existence mais pas de façon précise OUI je m’y suis déjà intéressé
2) Après avoir consulté l’outil de dépistage de la fragilité et dans l’hypothèse fictive où on vous le demandait (temps de passation moyen: 5min), pensez vous, en fonction de vos «réalités de terrain», pouvoir intégrer ce dépistage lors de vos consultations ou vos visites à domicile chez vos patients de 65 ans et plus dans votre prise en charge globale?Argumentez en quelques mots votre réponse. (Quelles pourraient en être les difficultés ou les freins et dans ce cas, que faudrait-il faire pour les contourner ou au contraire quels seraient les facteurs favorisants)
NON car _____________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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OUI car ______________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
Annexe D
Bonjour,
Étudiant en dernière année de master en Sciences de Gestion à l’UCL Mons, j’ai choisi de développer mon mémoire de fin d’études sur le thème de la fragilité des personnes âgées.Bien que sa définition ne fasse pas encore consensus, il est communément admis que la fragilité est l’étape avant la dépendance. Tout l’intérêt du concept réside dans la détection précoce du sujet âgé fragile vivant dans la communauté puisque le processus semble réversible si repéré assez tôt.
Un outil de repérage assez simple (tiré de la grille SEGA) a été validé psychométriquement par le Professeur Novella et le Docteur Dramé en France. J’aurais voulu avoir votre avis quant aux possibilités d’administration de cette grille auprès des personnes de 65 ans et + lors de vos visites à domicile de tous les jours (quels seraient les freins ou les facteurs favorisant compte tenu de vos réalités de terrain).
A cette fin, j’ai développé un petite page où vous pourrez découvrir le support et où 2 simples questions vous seront posées :
• www.asape.be/generalistes(si c’est un médecin généraliste qui répond) • www.asape.be/infi(si c’est un infirmier ou une infirmière qui répond) • www.asape.be/kine(si c’est un ou une kinésithérapeute qui répond) • www.asape.be/ergo(si c’est un ou une ergothérapeute qui répond) • www.asape.be/logo(si c’est un ou une logopède qui répond) • www.asape.be/mut(si c’est un travailleur social d’une mutualité ou un coordinateur de soins et de
services à domicile d’une mutualité qui répond)
Pourrais-je dès lors solliciter votre concours pour y répondre? Cela ne vous prendra que 2 minutes et me permettra d’avoir une idée sur la faisabilité de passation d’un tel instrument compte tenu de vos impératifs quotidiens.
D’avance un grand merci de votre collaboration!
Cordialement,
Olivier Bar
AnnexeE
Annexe F : Retranscription de l’échange de courriers électroniques avec Madame Sandrine
Pradier, déléguée territoriale de l’Association nationale Française des Ergothérapeutes,
diplômée en gérontechnologie et en informatique.
Olivier Bar, email envoyé le 27 mai 2014 :
Bonjour Madame Pradier,
Étudiant en dernière année de master en Sciences de Gestion à l’UCL Mons en Belgique
(cours du soir), j’ai choisi de développer mon mémoire de fin d’études sur le thème de la
fragilité des personnes âgées.
Un des objectifs du projet serait de pouvoir détecter le plus rapidement possible les personnes
fragilisées et proposer des services intégrés qui les maintiendraient le plus longtemps
possible à leur domicile. Ces services leur permettraient donc de rester autonomes,
d’améliorer leur qualité de vie et de moins recourir à une hospitalisation de longue durée
dans un établissement hospitalier ou à une place dans un home.
J'ai ainsi pu constater au cours de mes recherches que la domotique avait fait des avancées
en matière de gérontechnologie et pourrait répondre à certains besoins pour un maintien au
domicile des personnes âgées.
Je me demandais comment étaient accueillies ces solutions chez les séniors? Existe-t-il des
données chiffrées qui permettraient de voir la place qu'occupent ces technologies chez nos
ainés?
J'aurais également souhaité, si c'est possible, avoir votre avis sur les éventuels principaux
freins qui subsistent aujourd'hui par rapport à ces outils intelligents (coût? Mentalités?,
manque d'infos des intéressés? Peur de la technologie? Manque de développement de
solutions dirigées vers les personnes âgées par les industriels?). J'imagine que le coût est
parfois assez conséquent mais serait-ce la seule explication? Quelles seraient les éventuels
facteurs bloquants ou favorisants?
Je pense également que la France propose des aides pour acquérir ce type d'installations.
Pouvez-vous m'indiquer de quels subsides il s'agit?
Je me permets de vous contacter suite à une de vos présentations auquel ma compagne a eu
l'occasion d'assister fin mars à Tournai.
Je vous remercie par avance pour votre aide et vous souhaite une excellente journée.
Cordialement,
Olivier Bar
Réponse de Madame Sandrine Pradier, email envoyé le 29 mai 2014 :
Bonjour,
Vous demandez beaucoup d’informations que je diffuse dans les cours et les congrès (celui de
Tournai était plus ciblé).
Alors je vais essayer de résumer.
En France, nous avons déjà beaucoup avancé sur ce constat.
Des actions sont lancées sous l’acronyme PAERPA (personnes âgées en risque de perte
d’autonomie). Par ailleurs, les fabricant et revendeurs de technologies pour séniors se sont
regroupés sous la bannière gouvernementale de la Silver Economie.
Néanmoins, malgré toutes les actions lancées, ces technologies ne trouvent pas leur public...
Notre interprétation est multiple :
Les technologies ne sont pas évaluées par des professionnels spécialisés : rien
n’interdit à un industriel d’appeler un produit GPS alors qu’il ne contient pas de puce
du même nom.
La veille technologique est extrêmement importante, car les évolutions sont aussi
rapides que la téléphonie
Il y a le phénomène d’obsolescence programmée aussi...
Les actions qui sont menées envers les anciens les considèrent tous avec le même
besoin, sous prétexte qu’ils sont... vieux. Donc ils installent à tous le même matériel...
inadéquat !
Les suivis de DMC sont actuellement en quantified self et devraient être en
télémédecine pour séduire les séniors.
Les meilleurs prescripteurs de ces solutions (les ergothérapeutes) sont peu formés, et
avec beaucoup de préjugés mais cela change dans les meilleures IFE
...
Concernant les données chiffrées, elles sont vite obsolètes aussi... vous les trouverez sur le
web.
Concernant l’avis des personnes âgées sur les technologies, il est plutôt positif, si elles sont
adaptées à leurs besoins et surtout bien expliquées concernant leur utilisation, et la
maintenance. Jamais vu de rejet SI ET SEULEMENT SI on explique correctement la
manipulation de l’appareil. Après cela devient comme la télévision !
Concernant les aides, alors en France c’est n’importe quoi ! cela dépend de votre âge, taux
d’invalidité, votre caisse de retraite, votre mutuelle, et où vous vivez ! Les politiques d’aides
sont locales...
Bien sûr, ces informations sont résumées mais dans mes cours aux IFE, je mets plusieurs
jours à expliquer tout cela, alors...
Bien cordialement,
Sandrine Pradier
Déléguée territoriale ANFE spécialisée en gérontechnologie
