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3 à 4èmE ANNéE : + 75,00 €5 à 6èmE ANNéE : + 100,00 €
FRAIS DE SÉJOUR(1)
HONORAIRES MÉDECINS SIGNATAIRES OPTAM/OPTAM-CO(2)
HONORAIRES MÉDECINS NON SIGNATAIRES OPTAM/OPTAM-CO(2)
CHAMBRE PARTICULIÈRE AVEC NUITÉE(3)
CHAMBRE PARTICULIÈRE AMBULATOIRE(3)
FORFAIT JOURNALIER(4)
FRAIS D’ACCOMPAGNANT(5)
PARTICIPATION FORFAITAIRE(6)
TRANSPORT SANITAIRE REMBOURSÉ PAR LE R.O.
CONSULTATIONS GÉNÉRALISTES MÉDECINS SIGNATAIRES OPTAM/OPTAM-COCONSULTATIONS GÉNÉRALISTES MÉDECINS NON SIGNATAIRES OPTAM/OPTAM-COCONSULTATIONS SPÉCIALISTES MÉDECINS SIGNATAIRES OPTAM/OPTAM-COCONSULTATIONS SPÉCIALISTES MÉDECINS NON SIGNATAIRES OPTAM/OPTAM-COACTE TECHNIQUE MÉDICAL MÉDECINS SIGNATAIRES OPTAM/OPTAM-COACTE TECHNIQUE MÉDICAL MÉDECINS NON SIGNATAIRES OPTAM/OPTAM-COCONSULTATIONS PSyCHIATRE, NEUROPSyCHATRIE...(7)
CONSULTATIONS PÉDICURE/PODOLOGUE(8)
LABORATOIRESRADIOLOGIE MÉDECINS SIGNATAIRES OPTAM/OPTAM-CORADIOLOGIE MÉDECINS NON SIGNATAIRES OPTAM/OPTAM-COAUXILIAIRES MÉDICAUX(9)
PHARMACIE (65%, 30%,15%)VACCINS NON REMBOURSÉS(10)
CURE THERMALE(11) REMBOURSÉE PAR LE R.O., PAR ANNÉE CIVILESOINS A L’ÉTRANGER PRIS EN CHARGE PAR LE R.O. FRANçAIS
APPAREILLAGE, ORTHOPÉDIE (petits ou grands)PROTHÈSE AUDITIVE(12)
MONTURE + VERRES UNIFOCAUX ENFANT(13)
MONTURE + VERRES MULTIFOCAUX et MULTICOMPLEXE ENFANT(13)
MONTURE + VERRES UNIFOCAUX ADULTE(13)
MONTURE + VERRES MULTIFOCAUX et MULTICOMPLEXE ADULTE(13)
LENTILLES REMBOURSÉES OU NON _ FORFAIT PAR ANNÉE CIVILECHIRURGIE RÉFRACTIVE DE L’OEIL(14) NON REMBOURSÉE PAR LE R.O.
SOINS DENTAIRESINLAy-ONLAy PROTHÈSES DENTAIRES (15)(16) DENTS DU SOURIRE REMBOURSÉES PAR LE R.O.PROTHÈSES DENTAIRES (15)(16) DENTS DU FOND REMBOURSÉES PAR LE R.O.INLAy-COREPROTHÈSES DENTAIRES TRANSITOIRES (16)(17) DENTS VISIBLESIMPLANT, PARODONTOLOGIE NON REMBOURSÉS PAR LE R.O.(16)
ORTHODONTIE REMBOURSÉE PAR LE R.O.ORTHODONTIE NON REMBOURSÉE PAR LE R.O.PLAFOND DENTAIRE TOTAL HORS SOINS ET TM
CONSULTATIONS OSTÉOPATHIE, CHIROPRACTIE, NATUROPATHIE, ÉTIOPATHIE, ACUPUNCTURE, DIÉTÉTIQUE, PSyCHOLOGIE, SOPHROLOGIE(18)
CONTRACEPTIFS NON REMBOURSÉS PAR LE R.O.DÉSINTOXICATION TABAGIQUE(19)
AUTOMÉDICATION selon liste AnsMDENSITOMÉTRIE OSSEUSE NON REMBOURSÉE PAR LE R.O.
NAISSANCE OU ADOPTION(20)
ASSISTANCE
200 % B.R.300 % B.R.200 % B.R.
70,00 €30,00 €
FRAIS RÉELSFRAIS RÉELS
18,00 €200 % B.R.
300 % B.R.200 % B.R.300 % B.R.200 % B.R.300 % B.R.200 % B.R..100 % B.R.30,00 € X 3300 % B.R.300 % B.R.200 % B.R.300 % B.R.
FRAIS RÉELSFRAIS RÉELS
100 % B.R. + 400,00 €100 % B.R.
100 % B.R. + 400,00 €100 % B.R. + 800,00 €
250,00 €300,00 €400,00 €550,00 €200,00 €500,00 €
250 % B.R.400 % B.R.400 % B.R.350 % B.R.350 % B.R.
50,00 €600,00 €
400,00 €/SEMESTRE200,00 €/SEMESTRE
3 000,00 €
50,00 € X 4
100,00 €100,00 €100,00 €
50,00 €
300,00 €
AUTRES PRESTATIONS
PRÉVENTION & MÉDECINE DOUCE
DENTAIRE
OPTIQUE (respect des minimas et maximas fixés par le contrat responsable)
APPAREILLAGE
FRAIS DE SANTÉ
HOSPITALISATION MÉDICALE & CHIRURGICALE
R.O. + MFIF
4La garantie
FIDELISATION BONUS OPTIQUE(21)
OSTÉOPATHIE, CHIROPRACTIE, ÉTIOPATHIE, DIÉTÉTIQUE, ACUPUNCTURE, SHIATSU, NATUROPATHIE, SOPHROLOGIE, RÉFLEXOLOGIE, KINÉSIOLOGIE, MÉTHODE NAET(18)
Maximum par consultation : 60,00 €
OSTÉOPATHIE, CHIROPRACTIE, ÉTIOPATHIE, DIÉTÉTIQUE, SHIATSU, ACUPUNCTURE, NATUROPATHIE, HOMEOPATHIE (préparations), SOPHROLOGIE, RÉFLEXOLOGIE, MÉTHODE NAET, ÉLIXIRS FLORAUX, THALASSOTHERAPIE, KINÉSIOLOGIE (18)
Maximum par consultation (ou par jour) : 60,00 €
MONTURE ET VERRES UNIFOCAUX(13) + 50,00 €MONTURE ET VERRES MULTIFOCAUX ET MULTICOMPLEXES(13) + 100,00 €LENTILLES (REMBOURSÉES OU NON) + 50,00 €CHIRURGIE REFRACTIVE DE L’OEIL(14) + 200,00 €
PROTHÈSES DENTAIRES(15)(16) REMBOURSÉES PAR LE R.O. + 100% B.R.IMPLANT, PARODONTOLOGIE(16) NON REMBOURSÉS PAR LE R.O. + 350,00 €Plafond dentaire + 500,00 € à partir de la 2ème année
6,00 €par mois
10,00 €par mois
29,00 €par mois
18,00 €par mois
BIO
ZEN
(1) EtablissEmEnts convEntionnés ou non • (2) Par intErvEntion Et sur PrésEntation d’unE notE d’honorairEs accomPagnéE dE la facturE dE frais dE séjour corrEsPondantE • (3) Par jour,limitéE à 30 jours Par hosPitalisation transfErt inclus. maximum 90 jours Par annéE civilE - ambulatoirE (sans nuitéE), PrisE En chargE si adc, atm ou ada - matErnité : maximum 5 jours •(4) illimitEs En EtablissEmEnts hosPitaliErs • (5) Enfants moins dE 14 ans ou adultE dE Plus dE 70 ans. maximum 10 jours/annéE civilE • (6) Pour tout actE facturé 120 € Et Plus (Pat, Pas, PaE,Pah) • (7) rEmbourséEs Par lE r.o. PsychologuE, nEuroPsychologuE • (8) chEz un PraticiEn diPlômE d’Etat • (9) infirmiErs, KinésithéraPEutEs, orthoPhonistEs, orthoPtistEs • (10) nonrEmboursés Par la s.s., sur PrEscriPtion médicalE Et justificatif dE PaiEmEnt • (11) forfait global : honorairEs, traitEmEnt thErmal, hébErgEmEnt, transPort. sur PrésEntation dE la facturEacquittéE dE soins ou d’hébErgEmEnt. (12) forfait annuEl Par aPParEil, maximum 2 aPParEils Par annéE civilE • (13) unifocaux : myoPiE, hyPErmEtroPiE, astygmatiE, PrEsbytiE. forfait oPtiquEtous lEs 2 ans sauf évolution dioPtriE (sur PrEscriPtion oPhtalmologiquE). régimE obligatoirE inclus. multifocaux, ProgrEssifs ou corrEctions dE + ou - 6° à 8°. forfait oPtiquE tous lEs 2 anssauf évolution dioPtriE (sur PrEscriPtion oPhtalmologiquE), monturE au maximum 150,00 €. régimE obligatoirE inclus - Enfant jusqu’à 18 ans, forfait annuEl • (14) Par intErvEntion, maximum2 intErvEntions Par annéE civilE • (15) ProthèsEs dEntairEs accEPtéEs, comPrisEs dans la nomEnclaturE Et disPEnséEs Par un dEntistE convEntionné. PrisE En chargE sur ProthèsEs définitivEsEt non ProvisoirEs. dEnts du sourirE : 11 à 15, 21 à 25, 31 à 35, 41 à 45 • (16) inclus dans lE Plafond dEntairE mfif • (17) Par dEnt. non rEmbourséEs Par la r.o. dEnts du sourirEExclusivEmEnt • (18) disPEnséEs Par un PraticiEn diPlômé : sur PrésEntation dE la facturE mEntionnant lEs diPlômEs du PraticiEn Et lE nom dE la fédération dont il rélèvE. • (19) forfait annuEl.substituts nicotiniquEs ou Produits PharmacEutiquEs sur PrEscriPtion médicalE, consultation d’hyPnosE sPEcialiséE tabagismE • (20) PrimE Par Enfant déclaré Et inscrit dans lE mois dE sa naissancEou dE son adoPtion • (21) sans consommation annéEs 1 Et 2 Et/ou 3 Et 4, suPPlémEnt au forfait oPtiquE initial.Prestations en pourcentage de la Base de Remboursement Sécurité Sociale sous déduction des remboursements Sécurité Sociale ou de tout autre organisme et dans la limite desfrais réels. Taux et base de remboursement Sécurité Sociale au 31/12 de l’année précédente. Il sera laissé à charge les sommes et les franchises prévues par la législation suivantles actes et hors parcours.Garanties conformes à la définition des contrats dits "solidaires et responsables" suivant les articles 995 du Code général des impôts, L 871.1 du Codede la Sécurité Sociale et 57 de la loi du 13 août 2004 pour les soins prescrits et pratiqués en France.
OSTÉOPATHIE, CHIROPRACTIE, ÉTHIOPATHIE, DIÉTÉTIQUE, ACUPUNCTURE, NATUROPATHIE, SOPHROLOGIE(18)
Maximum par consultation : 50,00 €FoRFAit AnnUel 200,00 €
FoRFAit AnnUel 300,00 €
FoRFAit AnnUel 450,00 €
11,00 €par mois
OPTIQUE (respect des minimas et maximas fixés par le contrat responsable)
DENTAIRE
BIEN-ETRE
PETIT LEXIQUE
Base de Remboursement (B.R.) : tarif fixé par la Sécurité Sociale pour tout acte pratiqué par un professionnel de santé; Frais Réels (F.R.) : dépense réelle; Régime Obligatoire(R.O.) : Sécurité Sociale, RSI .... Optam/Optam-co.: l'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassementsd'honoraires (secteur 2) ; l'option de pratique tarifaire maîtrisée, chirurgie et obstétrique (Optam-CO), est ouverte aux médecins de secteur 2 exerçant une spécialité chirurgicaleou de gynécologie obstétrique. En souscrivant l'une ou l'autre de ces options, le médecin s'engage à respecter un taux moyen de dépassement et un taux moyen d'activitéfacturée sans dépassement; Tiers Payant : Mécanisme grâce auquel vous êtes dispensé de l'avance des frais pris en charge par les régimes obligatoires et complémentaireschez les professionnels de santé. Le tiers payant vous permet, à l'aide d'une carte remise par votre mutuelle, de ne pas faire l'avance de vos frais (selon la garantie); Télétransmission : échange informatique entre les différents acteurs de la santé. La télétransmission vous dispense d’envoyer vos décomptes du Régime Obligatoire à votreorganisme complémentaire; ANSm : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé.
RENVOIS
cotisation mensuelle par bénéficiaireLes renforts
Annexes
EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS
12, villa Laugier • 75017 PARISTél : 01 43 80 06 62 • www.mfif.frMutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité
n° SIREN 784 198 988
Affiliée à la Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles (FNIM)
la mutuelle complètement santé
12, villa Laugier • 75017 PARIS Tél : 01 43 80 06 62 • Fax : 01 43 80 06 75
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité n° SIREN 784 198 988 et affiliée à la Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles (FNIM)
Mutuelle Complémentaire Santé Document d’information sur le produit d’assurance MFIF - immatriculée en France et régie par le Code de la Mutualité sous le n° SIREN 784 198 988 Produit : GLAMF 4
Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du contrat. Il ne prend pas en compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation précontractuelle et contractuelle. En particulier, les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties.De quel type d’assurance s’agitil ?Le produit d’Assurance Complémentaire Santé est destiné à rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l’assuré et des éventuelsbénéficiaires en cas d’accident, de maladie ou de maternité, en complément de la Sécurité sociale française. Le produit respecte les conditions légales descontrats responsables.
Qu’estce qui est assuré ?
LES GARANTIES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUES
✔ Hospitalisation : Honoraires, frais de séjour, transport, chambre particulière, forfait journalier hospitalier, participation forfaitaire, frais d’accompagnant
✔ Soins courants et prescriptions médicales : Consultations, visites médecins, examens médicaux, auxiliaires médicaux, pharmacie (15%, 30%, 65%), pédicurepodologue
✔ Optique : Lunettes (monture et verres), lentilles de contact, chirurgie réfractive
✔ Frais dentaires : Soins dentaires, prothèses dentaires (couronnes, bridges, appareils amovibles), implant, orthodontie.
✔ Appareillages remboursés par la Sécurité Sociale : audiopro thèses, prothèses et orthèses.
✔ Non remboursées par la Sécurité Sociale : consultations de médecine naturelle, sevrage tabagique, contraception orale, automédication. LES GARANTIES OPTIONNELLES (RENFORTS) Optique : suppléments forfaitaires Dentaire : suppléments forfaitaires Médecine douce : suppléments forfaitaires LES SERVICES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUS ✔ Partenariat optiques O € de reste à charge : réseau national d’opticien.
✔ Partenariat audioprothèses : réduction réseau national d’audioprothésiste.
✔ Site internet : consultation remboursements modifications informations.
L’ASSISTANCE SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUE
✔ Aide ménagère en cas d’hospitalisation. ✔ Rapatriement sanitaire maladie ou accident à l’étranger. ✔ Module “Soutien aux aidants familiaux”. ✔ Assistance juridique.
Les garanties précédées d’une coche ✔ sont systématiquement prévues au contrat. En particulier, les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties.
Qu’estce qui n’est pas assuré ? ✘ Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat ✘ Les indemnités versées en complément de la Sécurité Sociale en cas d’arrêt de travail ✘ Les dépenses de soins relatives aux séjours effectués : dans les unités ou centres de long séjour dans les établissements ou les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale. ✘ La chirurgie esthétique non prise en charge par la S.S. ✘ Le forfait journaliser facturé par les établissements d’hébergement médicauxsociaux, comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour les personnes dépendantes (EHPAD) ✘ Les actes non pris en charge par la S.S. et non prévus dans la garantie
Y atil des exclusions à la couverture ?
PRINCIPALES EXCLUSIONS DU CONTRAT RESPONSABLE
! La participation forfaitaire de 1 € et les franchises sur les boites de médicaments, actes paramédicaux et transport.
! La majoration du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires si les dépenses de santé sont réalisée en dehors du parcours de soins.
! Les dépassements d’honoraires audelà de la limite fixée réglementairement pour les médecins n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.
PRINCIPALES RESTRICTIONS ! Chambre particulière : remboursement de 90 jours par an dans la limite de 3 X 30 jours. Maternité, remboursement de 5 jours.
! Optique : prise en charge limitée à un équipement tous les 2 ans, réduite à 1 an pour un mineur ou en cas d’évolution de la vue et forfait monture à 150,00 € maximum.
! Dentaire : prise en charge limitée à 3 000,00 € par an et par bénéficiaire.
! Appareillage auditif : remboursement limité à 2 appareils/an.
! Médecine douce : 4 séances par an et par bénéficiaire dans la limite de 50,00 € par an.
Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi, et figurent dans letableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépensesengagées, et une somme peut rester à votre charge.
Ou suisje couvert(e) ?✔ En France et à l’étranger✔ Dans le cas où les soins ont été dispensés à l’étranger, le remboursement se fait sur la base de remboursement du régime d’assurance
maladie obligatoire français, quelle que soit la dépense engagée.
Quelles sont mes obligations ?
Sous peine de suspension des garanties et/ou de résiliation du contrat
A la souscription du contrat
Remplir avec exactitude le formulaire de souscription fourni par l’assureur
Fournir tous documents justificatifs demandés par l’assureur,
Régler la cotisation (ou fraction de cotisation) indiquée au contrat.
En cours de contrat Fournir tous documents justificatifs nécessaires au paiement des prestations prévues au contrat
Faire parvenir les demandes de remboursements à l’assureur dans un délai maximum de 27 mois suivant la date des soins de votre S.S.
Informer la mutuelle des évènements suivants, dans les quinze jours qui suivent la connaissance qu’il a de l’un de ces événements. : ∙ Changements de situation : changement d’adresse, modification de sa composition familiale (naissance, mariage, décès), changement de situation au regard des régimes obligatoires français d’assurance maladie et maternité, ∙ Changement de profession : dans ce cas, l’assuré doit fournir à l’assureur les justificatifs nécessaires à la modification de son contrat. Ce changement peut dans certains cas entraîner la modification du contrat et de la cotisation.
Quand et comment effectuer les paiements ? Les cotisations sont payables d’avance annuellement, un paiement fractionné peut toutefois être accordé mensuellement.
Les paiements peuvent être effectués par prélèvement automatique au 12 du mois en cours.
Quand commence la couverture et quand prendelle fin ? La date d’effet du contrat est fixée d’un commun accord et est indiquée au bulletin d’adhésion pour l’année en cours . En cas de contrat
conclu à distance, l’assuré dispose d’un délai de rétractation de 14 jours, qui commence à courir à compter de la conclusion du contrat, ou à compter de la réception de l’ensemble de la documentation contractuelle (si cette date est postérieure à la date de conclusion du contrat).
Le contrat est conclu pour une durée d’un an et se renouvelle automatiquement d’année en année du 1er janvier au 31 décembre sauf résiliation par l’une des parties dans les cas et conditions fixées au contrat.
Comment puisje résilier le contrat ? Vous pouvez mettre fin au contrat :
à la date d’échéance principale du contrat, en nous adressant une lettre recommandée au moins deux mois avant cette date,
en cas de modification de votre situation personnelle ou professionnelle ayant une influence directe sur les risques garantis,
en cas de révision des cotisations, en nous adressant une lettre recommandée dans les 30 jours qui suivent la date de notification de la modification,
en cas de modification du contrat suite à une évolution réglementaire, dans le délai de 30 jours à compter de la proposition de modification du contrat par l’assureur.
Mutuelle Familiale de l’Ile de France ■ 12, villa Laugier ■ 75017 Paris ■ Tél. 01 43 80 06 62 ■ [email protected] ■ www.mfif.fr
Livre II du code de la MutualitéNuméro d’immatriculation 784 198 988
