LA GESTION PAR RÉSULTATS APPLIQUÉE AUX SOINS … GPR.pdf · quels projets feront l’objet d’une attention soutenue au cours d’une année donnée. Plusieurs ... internationale,

LLAA GGEESSTTIIOONN PPAARR RRÉÉSSUULLTTAATTSS AAPPPPLLIIQQUUÉÉEE AAUUXX SSOOIINNSS IINNFFIIRRMMIIEERRSS

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PRÉAMBULE

MÉTHODOLOGIE ET PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA GESTION PAR RÉSULTATS ...............................1

CADRE DE RÉFÉRENCE ET PERSPECTIVES DE LA GESTION PAR RÉSULTATS APPLIQUÉE AUX SOINS INFIRMIERS ............................................................................................................................8

CONCLUSION……………………………………………………………………………………. 20

BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………….... 21

RÉFÉRENCES………………………………………………………………………………….… 22

À PROPOS DE L'AUTEURE …………………………………………………………………..….. 23

PPRRÉÉAAMMBBUULLEE

Le présent texte a fait l’objet d’une conférence lors du 6e Symposium et 1er Forum international en soins infirmiers tenu au Centre hospitalier universitaire de Coimbra au Portugal en février 20031.

1 Voir GADBOIS, C. (2003). A gestão por resultaros applicada à enfermagen: pela gestão da qualidade dos

processos a fim de melhorar os resultados, dans Gestão, Formação e investigação em enfermagem: partilha de experiêncas, HUC, volume 2, pp. 11-31.

PPaarrttiiee II

MMÉÉTTHHOODDOOLLOOGGIIEE EETT

PPRRIINNCCIIPPEESS GGÉÉNNÉÉRRAAUUXX DDEE LLAA

GGEESSTTIIOONN PPAARR RRÉÉSSUULLTTAATTSS


22

Depuis les dernières années au Québec, le concept de la gestion par résultats appliqué à l’administration hospitalière devient une référence en appui à une amélioration continue des processus cliniques et administratifs. Ainsi, depuis les plus récents travaux réalisés dans le cadre de la Commission sur les services de santé et les services sociaux (Commission Clair) (Québec, 2000-A), toute la documentation administrative émanant du ministère de la Santé et des Services sociaux (Québec 2001 et 2002-A) est axée sur la mise en place de mécanismes visant une meilleure efficience dans la gestion globale des deniers publics. Dans cette même foulée visant la modernisation de la gestion publique (Québec 2000-B et 2002-B, Conseil du Trésor, 2002), le gouvernement du Québec a récemment intensifié ses actions en publiant un guide axé sur la gestion par résultats (Québec, juin 2002), confirmant ainsi sa volonté manifeste à l’effet d’accentuer l’évaluation à tous les niveaux au sein des organisations publiques, y compris en santé et services sociaux. Dans ce contexte, en juin 2003, le ministère de la Santé et des Services sociaux rendait publique sa politique d’évaluation (Québec, 2003), laquelle est étroitement liée à la modernisation de la gestion publique. Sans nul doute, la nécessité de faire évoluer les établissements de santé vers une plus grande imputabilité clinique et financière est donc à la source d’un nouvel intérêt commun, lequel met l’accent sur le développement d’une culture d’évaluation à tous les niveaux : (a) conseil d’administration, (b) cadres supérieurs et de proximité, (c) personnel soignant (infirmières, médecins, travailleurs sociaux, physiothérapeutes, etc.). Pour les Directions de soins infirmiers, le défi que pose cette nouvelle approche de gestion apparaît des plus stimulants dans le contexte où, depuis de nombreuses années déjà, la notion d’amélioration continue des soins fait école pour les aspects liés à la pratique professionnelle. Aujourd’hui, les infirmières sont donc conviées à soutenir activement les Directions de soins infirmiers dans la mise en place d’une approche renouvelée de gestion centrée sur les résultats. Mais qu’en est-il concrètement de cette gestion par résultats?

Qu’est-ce que la gestion par résultats? Selon Leclerc (Leclerc, 2001), la gestion par résultats (GPR) est une approche de management axée sur la gestion de la qualité des processus afin d’améliorer les résultats. Dans cette perspective, cette façon de faire permet de mettre à contribution l’ensemble des personnes qui soutiennent la prestation de services directs à la clientèle. Lorsqu’elle est appliquée aux soins infirmiers, cette approche est indiquée pour démontrer et documenter l’atteinte des objectifs en rapport avec les éléments suivants :

La planification des soins fondée sur les besoins populationnels émergents et les pratiques cliniques novatrices

L’organisation des soins à la lumière d’un cadre conceptuel permettant un positionnement optimal des soins infirmiers

La mise en œuvre des modalités cliniques de prestation de services et la mobilisation des équipes soignantes


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L’évaluation des soins à partir d’indicateurs cliniques et financiers permettant de rendre compte de l’utilisation des ressources

Mais pourquoi tendre vers une approche où les résultats sont positionnés au cœur du quotidien des soins infirmiers…? Tout d’abord, il importe de rappeler qu’en matière d’innovation, les infirmières ont déjà inscrit leurs actions dans la recherche de mesures cliniques alliant qualité des soins et pertinence clinique en termes de résultats de soins attendus dans le cadre de l’actualisation des plus récentes réformes en santé au Québec. À la suite de la réalisation d’un important virage axé sur le déploiement de modes de pratiques ambulatoires, les infirmières ont participé collectivement, comme groupe professionnel, à une réingénierie des cheminements cliniques des patients à travers les structures de programmes favorisant des trajectoires hors du mode traditionnel d’hospitalisation. Depuis, il est désormais reconnu aux infirmières cette très grande capacité d’innovation qui permet d’affirmer que des soins bien planifiés peuvent faire toute la différence, à la fois sur le plan de la pertinence clinique et sur le plan de l’efficience économique. Aujourd’hui, à l’heure de la modernisation de l’administration publique où l’utilisation judicieuse des ressources interpelle de nouveau les gestionnaires de soins dans la mise en place de pratiques novatrices ayant fait l’objet d'une recherche évaluative, il apparaît impératif de se doter d’une méthodologie rigoureuse pour supporter les projets prioritaires en soins infirmiers au sein des établissements.

Valeurs organisationnelles associées à la gestion par résultats Cette méthodologie de gestion est fondée sur des valeurs actuellement reconnues dans la littérature en sciences de la gestion comme mobilisatrices et garantes d’un leadership bien affirmé. Élément clé de cette nouvelle façon de gérer, la mise en place de modes de collaboration intra et interprofessionnelle constitue certes l’un des facteurs déterminants dans l’implantation de cette approche. Ainsi, lorsqu’une Direction de soins infirmiers choisit d’instaurer et d’encourager la gestion par résultats, le temps où infirmières gestionnaires et infirmières sur le terrain s’opposaient sur le plan des décisions cliniques qui influencent la prestation quotidienne des soins est irrémédiablement révoqué. Pourquoi ce revirement de situation? Tout simplement parce que la GPR est fondée sur la pleine actualisation des valeurs de gestion inspirées des théories humanistes, à savoir les grandes valeurs suivantes :

Considération respectueuse des personnes

Respect quant à la capacité de réalisation de l’ensemble des acteurs du système de soins

Reconnaissance de l’expérience et de l’expertise

Recherche continue d’épanouissement personnel et professionnel


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Relations de confiance établies

Collaboration à tous les niveaux et synergie

Collaboration intraprofessionnelle

Gestionnaires de soins

Cliniciennes

Infirmières en exercice sur le terrain

Chercheures et infirmières de recherche

Enseignantes en soins infirmiers

Collaboration interprofessionnelle

Collaboration entre gestionnaires et professionnels

• Cliniques

• Administratifs et de soutien

Ainsi, lorsqu’une Direction de soins infirmiers gère en fonction des résultats, le focus est mis sur la mise en place d’un processus intégré d’amélioration des pratiques cliniques et administratives et de développement des compétences. Dans ce processus, toutes les infirmières en exercice sont mises à contribution pour apporter, au quotidien, des soins pertinents et de qualité fondés sur une lecture très fine des besoins de soins de la clientèle et inspirés des meilleures pratiques cliniques émergentes, lesquelles sont généralement documentées afin de constituer un corpus de connaissances traduisant l’évolution des soins infirmiers (données probantes). En gestion par résultats, toutes les infirmières sont donc invitées à participer très activement à la détermination des grandes cibles d’amélioration à considérer, et ce, à partir de leurs connaissances et de leur expérience clinique du quotidien. Dans cette perspective, un solide maillage entre l’équipe de gestion et les équipes soignantes est donc établi de manière à réaliser, sur le plan de la réflexion d’ensemble, les grandes étapes de ce mode de gestion, soit :

Se concentrer sur les priorités

Redéfinir la bonne manière de faire les choses

Soutenir et responsabiliser face aux résultats et au développement


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Définition de la gestion par résultats Avant d’aller plus à fond dans les aspects pratiques de la GPR, il apparaît utile, pour bien en saisir le sens et la portée, de rappeler sommairement quelques aspects documentés dans la littérature en gestion de l’administration publique. Selon Leclerc (Leclerc, 2001), la gestion par résultats est ainsi définie :

Façon de faire orientée vers la démonstration effective des résultats atteints en terme de pertinence, efficacité et efficience organisationnelles

Doit être envisagée comme l’une des modalités de gestion qui contribue à orienter, dans une même direction, les efforts déployés par une équipe de gestionnaires et de professionnelles

Doit être considérée comme une façon de faire qui s’intègre à la gestion courante d’une organisation

Concept-cible d' « OBJECTIFS-RÉSULTATS ».

Il émane donc de cette définition un élément des plus importants : la gestion par résultats ne doit pas être déployée pour la gestion courante, par exemple lors d’une situation clinique ponctuelle. La gestion par résultats doit plutôt être envisagée pour la planification, l’implantation et l’évaluation, à titre d’exemple, d’un nouveau mode de prestation des soins pour un groupe de patients partageant une même problématique de santé.

Les effets ricochets de la gestion par résultats Parce qu’elle est inspirée des théories humanistes en management, la GPR produit, en soi, des effets organisationnels des plus bénéfiques pour la clientèle, tout simplement parce que les soignantes sont manifestement impliquées à toutes les étapes du processus. Cette gestion que l’on peut qualifier de participative à tous les niveaux contribue donc à une croissance de tous les potentiels humains de l’organisation. Il s’agit là d’une force vive qui, si elle est encouragée par des gestes quotidiens en appui à l’émergence d’une culture d’évaluation, est porteuse de sens puisqu’elle invite au développement et à l’épanouissement professionnel. Voyons donc sommairement les effets ricochets de la GPR :

Améliorer les relations humaines entre les acteurs qui travaillent dans les domaines administratif et professionnel

Assurer, dans l’organisation, la prise en compte des préoccupations individuelles, organisationnelles et gouvernementales


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Créer un partenariat axé sur la recherche du consensus et le respect de la mission fondamentale des différents établissements ou organismes de services de santé

Au-delà des aspects financiers liés à la prestation des soins infirmiers, la gestion par résultats vise le plein déploiement des capacités et des habiletés des infirmières relevant les nombreux défis que pose, chaque jour, l’émergence de situations de soins de plus en plus complexes, lesquelles situations exigent de repenser les pratiques cliniques et administratives pour le mieux-être des clientèles.

Buts de la gestion par résultats Au plan plus pratique, la GPR vise à documenter les projets d’amélioration des pratiques cliniques proposés par les gestionnaires infirmiers en collaboration avec les équipes soignantes, aux fins d’établir des priorités, pour l’ensemble de l’organisation, et de déterminer quels projets feront l’objet d’une attention soutenue au cours d’une année donnée. Plusieurs critères peuvent appuyer le choix d’un projet de soins infirmiers, notamment (a) l’ampleur du résultat de soins attendus chez la clientèle (gains cliniques mesurables et évaluables dans le temps), (b) le nombre de patients qui pourrait bénéficier des effets attendus (plus les masses critiques de personnes touchées sont grandes, plus le projet devient pertinent), (c) le gain financier global associé au projet (un gain économique rend un projet attrayant au plan de l’utilisation judicieuse des ressources). Dans le contexte où un imposant développement des savoirs infirmiers est observé à l’échelle internationale, les Directions de soins infirmiers sont fortement sollicitées pour la mise en place de nouvelles pratiques cliniques. Or, entreprendre trop de projets, surtout si ceux-ci n’ont pas fait l’objet d’une analyse bien documentée, peut s'avérer risqué, même pour une Direction de soins très désireuse d'innover. L’instauration de nouveaux modes de prestation des soins requiert beaucoup d’énergie, non seulement de la Direction des soins, mais généralement de l’ensemble des personnes qui travaillent au sein d’un hôpital (il est très rare que la mise en place de nouveaux procédés n’affecte que le personnel soignant). À cause des effets systémiques qu’elle génère sur tout le système hospitalier, la mise en application d’une culture d’évaluation à tous les niveaux exige donc une planification étayée et des décisions stratégiques quant au choix des projets qui peuvent être déployés dans une même année. Il s’agit certes là d’éléments incontournables, surtout lorsqu’une organisation affirme son leadership à la lumière de valeurs telles la considération respectueuse des personnes et les collaborations croisées. Dans cette perspective, la gestion par résultats poursuit les buts suivants :


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Favoriser des projets organisationnels « gérables » répondant aux attentes et aux pressions croissantes du milieu

Faire diminuer la réticence à effectuer l’examen critique des actions et à évaluer les résultats atteints (administratifs, professionnels)

Composer avec la complexité des lois et le cadre des conventions collectives de travail

Principales étapes de la gestion par résultats La GPR est caractérisée par quatre grandes étapes de réalisation, soit :

Augmenter la connaissance de la réalité organisationnelle

Projeter la vision du futur

Définir et gérer des projets d’organisation

Appliquer une démarche d’amélioration continue des processus Pour un positionnement optimal des soins infirmiers s’inscrivant dans une vision qui rallie les troupes, la gestion par résultats favorise le questionnement professionnel des pratiques et la recherche continue d’une amélioration des façons de faire. Ainsi, cette approche de gestion est actualisée par la détermination d’une séquence ordonnancée d’actions qui visent l’amélioration des processus pour l’atteinte des meilleurs résultats cliniques et financiers,

Balisée par l’organisation de la Direction des soins infirmiers en réponse aux besoins de santé d’une population

Fondée sur l’arrimage des plans opérationnels aux orientations stratégiques de la direction

Caractérisée par l’intégration des pratiques de gestion administrative et clinique en un tout cohérent, actualisée au contexte particulier de l’établissement

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Cadre de référence pour le positionnement des soins infirmiers L’instauration d’une culture organisationnelle de gestion par résultats vient lier les aspects du management stratégique aux éléments de gestion des opérations, afin de créer un mouvement dynamique au sein de l’établissement hospitalier. Dans cette perspective, les directions de soins infirmiers, en collaboration avec les gestionnaires de soins, ont l’obligation d’encadrer tous les aspects qui viennent influencer les pratiques cliniques au quotidien, notamment les orientations stratégiques et les choix d’organisation au regard du cadre conceptuel en soins infirmiers et du mode de distribution des soins, lesquels sont des déterminants de l’offre du service infirmier. À titre d’exemple, si une Direction de soins infirmiers détermine que sur toutes les unités de soins, le modèle dominant de distribution des soins sera la gestion de cas en association avec des soins modulaires, tout projet d’amélioration qui reposerait sur des pratiques de soins généralement applicables dans un contexte de soins intégraux ne pourraient trouver application sauf si des ajustements acceptables, au plan clinique et administratif, étaient adoptés par cette même direction. Dans cette perspective, avant d’initier l’application de la GPR, les directions de soins infirmiers doivent s’assurer qu’une réflexion en profondeur quant au devenir des soins infirmiers au sein de l’établissement est bien actualisée et partagée par les infirmières soignantes. Il s’agit là d’une condition sine qua non qui, si elle n’est pas considérée, peut exposer indûment une direction à un questionnement perpétuel improductif et non efficient. Afin de baliser cette nécessaire réflexion préalable au sein de la Direction des soins infirmiers, un cadre de référence a été conçu. Celui-ci intègre tous les éléments à considérer en très haute priorité avant l’application du mode de gestion par résultats. La figure A illustre le cadre de référence pour le positionnement stratégique de la Direction des soins infirmiers avant la mise en application de la GPR. FIGURE A : Cadre de référence pour le Positionnement stratégique de la Direction des soins infirmiers

Besoins de la clientèle

Mission et vision de la Direction des soins

Orientations stratégiques

Objectifs

Processus de prestation de soins et services


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Constituants du cadre de référence

1. Besoins de la clientèle Le premier élément du cadre de référence est intimement lié à la pratique des soins infirmiers et vise à dresser un portrait détaillé des clientèles actuelles et futures. Généralement, ce portrait doit être fait avec l’aide d’un expert en la matière habilité dans l’utilisation des données statistiques « populationnelles » et la définition du territoire de desserte de l’établissement. Par ailleurs, toutes les données émanant des systèmes d’information de l’organisation (à titre d’exemple : le système d’information dans lequel sont consignées toutes les données portant sur les hospitalisations et les admissions) doivent également faire l’objet d’analyse globale, notamment afin d’estimer le niveau de consommation des services par la population.

Portrait actuel de la clientèle

Le portrait actuel de la clientèle est généralement obtenu à la suite d’une analyse fine des éléments suivants :

Bassin de desserte

Caractéristiques des clientèles

Âge

Sexe

Provenance sur le territoire

Volumes d’activités (nombre de cas traités, référés et suivis)

Analyse de la consommation

Durée moyenne de séjour par problématique de santé

Taux d’hospitalisation par programme clientèle (exemple : clientèle présentant des problèmes graves et persistants de santé mentale)

Taux de réhospitalisation

Principaux DRG (diagnostics médicaux regroupés pour la gestion) et niveaux d’intensité des ressources utilisées (mesure reconnue et validée dans la littérature)

Etc.


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Toutes ces informations sont nécessaires à l’identification des pistes d’amélioration possibles dans chaque secteur de spécialisation des soins infirmiers. Ainsi, une Direction de soins infirmiers qui souhaite encourager la mise en place de pratiques de soins novatrices doit pouvoir offrir une documentation pertinente en soutien à la réflexion des infirmières. Celles-ci doivent également soutenir la Direction de soins infirmiers au cours de cette importante activité, notamment pour la validation du portrait actuel des clientèles. Souvent, ce sont les infirmières qui travaillent en service direct auprès des patients qui sont les premières à voir et sentir un changement quant à leur clientèle. Il est donc très important que ces perceptions, souvent justifiées, puissent faire l’objet d’une attention soutenue de manière à permettre un ajustement continu des soins aux caractéristiques de la clientèle.

Besoins futurs de la clientèle Toute étude du portrait actuel des clientèles doit être complétée par une projection de la demande de soins, afin de justifier, sur le plan des volumes d’activités, la nécessité de consolider ou développer les axes d’intervention pour le futur. Généralement, les projections à réaliser portent sur un horizon de 10 ans, de manière à bien appréhender les grands mouvements de clientèles au cours des années à venir. Ici encore, ce type d’étude doit être réalisé avec l’aide d’experts et faire l’objet de discussions avec l’ensemble des infirmières en exercice. Aujourd'hui, le concept de « Réseau intégré de services » donne lieu au développement d’un nouveau modèle de répartition/allocation des ressources en fonction des diverses lignes de services, soit :

La première ligne de services pour un ensemble d’activités cliniques spécialisées qui ne requièrent pas un plateau technique et diagnostic élaboré.

La deuxième ligne de services pour les activités cliniques spécialisées complexes qui requièrent la disponibilité immédiate d’un plateau technique complet et une expertise clinique pointue (masse critique).

La troisième ligne de services pour des activités cliniques ultraspécialisées et complexes qui requièrent la disponibilité immédiate d’un plateau technique sophistiqué et une expertise clinique pointue (masse critique)

Dans ce contexte, les infirmières doivent alimenter leur réflexion globale en termes d’évaluation des besoins populationnels émergents et des opportunités globales en termes d’innovation cliniques en considérant, au plus haut point, la nécessité d’investir dans la consolidation des soins à la lumière de la mission première de leur établissement d’appartenance, tout en favorisant l’émergence de liaisons planifiées et organisées entre les diverses lignes de services.


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L’étape importante qui consiste à déterminer les besoins actuels et futurs des clientèles doit donc tendre vers une plus grande intégration des soins, ce qui, concrètement, signifie également la mise en œuvre d’un arrimage culturel au niveau des pratiques cliniques infirmières œuvrant en première, en deuxième ou en troisième ligne de services.

2. Mission et vision Si le premier intrant du cadre conceptuel émane de l’extérieur de l’établissement, il en va tout autrement pour les autres éléments constituant le cadre de référence, qui sont tous liés à des choix d’organisation. Deux éléments sont particulièrement porteurs de sens pour le devenir des soins infirmiers au sein d’un établissement de santé, soit la mission et la vision des soins infirmiers. Voyons sommairement ces concepts clés du cadre de référence.

Mission de la Direction des soins infirmiers Le concept de mission de la direction des soins infirmiers fait référence à la situation actuelle quant à la raison d’être et la finalité des soins. Généralement formulée à l’aide d’un bref énoncé, la mission des soins infirmiers vise à :

Encadrer le fonctionnement quotidien

Guider les interventions du personnel

Servir de fondement à la vision

Vision de la Direction des soins infirmiers Quant au concept de vision de la Direction des soins infirmiers, celui-ci fait référence à la situation souhaitée pour l’amélioration du devenir des soins. Aussi formulée à l’aide d’un bref énoncé, la vision des soins infirmiers vise à :

Stimuler l’évolution et le progrès à la lumière des tendances émergentes en soins infirmiers et de l’état d’avancement de la recherche infirmière

Agir comme élément catalyseur et mobilisateur auprès du personnel Élément dynamisant pour les infirmières sur le terrain, la vision sert de base à la planification stratégique et opérationnelle de la Direction des soins infirmiers et c’est elle qui invite à l’innovation et à l’avant-gardisme.


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3. Orientations stratégiques Les orientations stratégiques sont, par définition, l’expression claire des axes d’interventions que la Direction des soins infirmiers entend promouvoir au cours des ans. Généralement formulées pour trois ou cinq années (planification triennale ou quinquennale), ces grandes balises organisationnelles visent à bien faire voir où la direction a choisi de mener les soins infirmiers, en concordance avec le plan stratégique global de l’hôpital. De façon concrète, les orientations stratégiques de la Direction des soins infirmiers sont formulées à l’aide d’énoncés généraux, qui indiquent clairement ce qui est attendu pour le futur; il s’agit donc des :

Priorités de la direction pour supporter l’offre actuelle et future en matière de processus de prestation de soins et services

Elles doivent viser l’atteinte d’objectifs-résultats à portée stratégique. Un exemple de formulation d’une orientation stratégique Améliorer globalement l’offre de services en soins infirmiers dédiés aux clientèles avec des problèmes sévères et persistants en santé mentale par de nouveaux modes de prise en charge s’inscrivant dans les tendances émergentes en soins infirmiers sur un horizon de trois ans (2004-2007). Notons que ce sont les orientations stratégiques qui servent de fondement aux plans opérationnels élaborés par les gestionnaires de soins et les infirmières soignantes.

4. Objectifs – résultats Les objectifs-résultats découlent des orientations stratégiques et viennent spécifier les cibles d’amélioration souhaitées en précisant, de façon mesurable dans le temps, les résultats de soins attendus chez une clientèle donnée. Au plan pratique, les objectifs-résultats sont à la source de la planification opérationnelle des activités, laquelle est actualisée par les gestionnaires de soins en collaboration avec les infirmières soignantes et les membres de l’équipe de soins. La formulation des objectifs-résultats est ainsi caractérisée :

Élaborée selon deux axes (gestion participative)

« Top down »

(depuis la Direction des soins vers les équipes cliniques sur le terrain)


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« Bottom up »

(depuis les équipes cliniques sur le terrain vers la Direction des soins)

Relie les objectifs-résultats opérationnels des gestionnaires de soins aux objectifs stratégiques de la direction

En fait, les objectifs-résultats constituent des mesures concrètes et évaluables pour atteindre les buts fixés au sein de l’établissement pour une clientèle spécifique, pour laquelle une priorité d’action a été identifiée. Afin d’illustrer un exemple-type de la formulation d’un objectif-résultat, voici un exemple découlant de l’orientation tracée un peu plus tôt en exemple au regard des services infirmiers en psychiatrie. Un exemple de formulation d’un objectif-résultat Diminuer de 10 % le nombre de jours d’hospitalisation chez la clientèle présentant un problème grave et persistant en santé mentale, d’ici le 31 mars 2005, et revoir la cible d’amélioration pour 2006 à la lumière des résultats obtenus.

5. Processus de prestation de soins et services

Derniers éléments clés du cadre de référence, les processus de prestation des soins infirmiers constituent le cœur des activités cliniques au sens où ils rassemblent l’ensemble des activités réalisées par le personnel soignant au quotidien. Voici quelques caractéristiques de ces processus :

Fondés sur des normes reconnues

Appuyés par l’enseignement et la recherche en soins infirmiers

Adaptés aux besoins de santé spécifiques de la population

Dans le cadre de la mise en place d’une culture de gestion par résultats, c’est au niveau des processus de prestation des soins que sont opérés les changements de pratique. Nul doute que les défis du quotidien sont ici assumés par les équipes soignantes et, qu’en conséquence, il faut être soucieux de bien appuyer les changements organisationnels, notamment par une formation et une préparation adéquate des infirmières sur le terrain et de tous les membres des équipes de soins. Afin d’illustrer l’exemple avancé en santé mentale, voici un exemple de changement planifié au niveau des processus cliniques de prestation des soins chez une clientèle ciblée.


1155

Un exemple de réorganisation des processus de soins en psychiatrie Planifier, implanter et évaluer la mise en place d’un programme de suivi intensif dans la communauté chez une cohorte de 50 patients connus de l’établissement pour y avoir été hospitalisés à plus de trois reprises au cours des deux dernières années, d’ici le 31 mars 2006.

Cycle de la GPR : processus de gestion intégré Une équipe de direction peut initier la planification et l’implantation d’un mode de gestion par résultats dès qu’elle a satisfait aux conditions d’encadrement général des troupes. Ainsi, à la suite d’un exercice de planification stratégique où sont positionnés les dossiers prioritaires, la Direction des soins infirmiers avec la collaboration des gestionnaires et des infirmières sur le terrain est outillée pour rendre opérationnelles toutes les décisions au regard de son offre de services. Par ailleurs, avant d’initier un tel mode de gestion, il importe de bien préparer les gestionnaires et les infirmières et de les outiller adéquatement, notamment en proposant des grilles de projet standardisées et simples à compléter. La GPR doit être comprise comme une approche de gestion de projets où un cycle continu d’activités doit être réalisé. Ainsi, dès qu’un projet est considéré en priorité, le gestionnaire de soins infirmiers, avec l’aide de ses équipes soignantes, doit compléter une grille de projet (plan de projet) incluant un échéancier de réalisation déterminé dans le temps. Voici sommairement les actions inhérentes au cycle de la gestion par résultats :

Élaborer des plans de projet bien arrimés, proposant des démarches de réalisation clairement formulées

Plan stratégique (direction) vs plan opérationnel (gestionnaires de soins)

Constituer des équipes de projet multidisciplinaires et bien cibler les collaborations attendues en fonction de la nature du projet

Gestionnaire, clinicienne, infirmières-terrain

Médecins, travailleurs sociaux, etc.

Professionnels des services administratifs et de soutien

Gérer la démarche de projet selon le plan initial

Évaluer les résultats


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1. Planification globale : les grandes activités Cet exercice s’intéresse aux grandes voies d’actions qui permettront l’atteinte de l’objectif-résultat. Au plan méthodologique, il s’agit d’identifier les grandes étapes d’un projet. Il s’agit donc d’une série de moyens d’action, organisée d’une façon cohérente dans le temps, en vue de modifier une situation. Formulée avec un verbe d’action, chaque activité fait référence à des étapes charnières du projet.

2. Planification détaillée : les collaborations attendues Cet exercice a pour but de décortiquer chaque activité ou chaque grande étape de projet en une série d’actions bien précises. Il s’agit donc d’une planification détaillée caractérisée par un plus grand niveau d’éléments de processus à réaliser. C’est à ce niveau qu’est négociée la contribution des divers collaborateurs.

3. Appréciation des résultats L’appréciation des résultats demeure une étape cruciale du mode de gestion par résultats. C’est lors de cette phase d’activités que la Direction des soins, supportée par les gestionnaires et les infirmières sur le terrain, assume la reddition de compte, d’une part, à l’endroit de la haute direction de l’établissement et, d’autre part, envers les partenaires externes, puisque l’obligation d’intégrer de façon maximale les soins est désormais monnaie courante au Québec. L’appréciation des résultats est une étape décisive qui peut être ainsi circonscrite :

Étape très importante de la GPR qui exige une réflexion

Permet de rendre compte de l’évolution d’un projet, tout au long de sa réalisation, en référant au plan de projet

Contribue à documenter les pratiques et à faire valoir les bénéfices attribuables aux actions réalisées

Permet à l’organisation d’apprendre sur elle-même Deux niveaux d’appréciation doivent être planifiés de manière à démontrer des niveaux de résultats différents. L’appréciation des résultats vise à faire état des éléments suivants :

Les processus (l’ensemble des activités planifiées consignées dans le plan de projet initial) suivis ont permis de faire avancer les soins infirmiers dans le respect des cibles convenues

Au terme de la réalisation du projet, la mesure des résultats effectifs obtenus démontre le niveau d’atteinte de la cible préalablement fixée en termes d’amélioration globale


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1er niveau :

Appréciation continue de l’état d’avancement d’un projet, en cours de réalisation

• Met le focus sur la démarche de réalisation de projet proposée

• Les grandes activités

• Les actions détaillées

• Les façons de faire (collaboration, consultation, information, etc.)

• L’échéancier des travaux

2e niveau :

Appréciation du niveau d’atteinte de l’objectif-résultat au terme de la réalisation

d’un projet planifié

• Met le focus sur le niveau d’atteinte de l’objectif-résultat

• Les gains cliniques et financiers

• Les cibles d’amélioration au niveau des pratiques cliniques

Quand et comment faire l’évaluation continue en cours de projet?

De façon régulière, soit à tous les trois ou six mois selon les organisations, le gestionnaire responsable d’un projet doit rendre compte de l’état d’avancement des travaux, conformément au plan de projet, et indiquer son évaluation globale quant à la démarche (évaluation de la gestion du projet) réalisée en tenant compte de la planification initiale du projet. Quelques exemples de questions d’évaluation de la gestion du projet 1. Les activités planifiées ont-elles été réalisées? 2. Avons-nous respecté l’échéancier des travaux?


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3. Les collaborateurs au dossier ont-ils bien assumé leurs responsabilités à l’égard de la réalisation du projet?

Comment évaluer un projet à son terme?

À la fin d’un projet, le gestionnaire responsable doit rendre compte de l’atteinte effective des résultats escomptés pour l’amélioration d’une situation de départ nécessitant des investissements en termes d’énergie organisationnelle (évaluation des résultats). Voici quelques exemples de questions d’évaluation :

Quelques exemples de questions d’évaluation des résultats 1. Quelle est la mesure des indicateurs en lien avec l’objectif-résultat formulé à la base de la

réalisation du projet?

(a) Depuis que l’équipe de suivi intensif est implantée, combien de jours d’hospitalisation ont été consacrés à la clientèle constituant la cohorte cible visée par le projet? Combien de jours d’hospitalisation ont été évités? (b) Quels sont les gains cliniques obtenus chez la clientèle? (c) Quels sont les bénéfices professionnels obtenus chez les infirmières? chez les membres de l’équipe interdisciplinaire? (d) Quels sont les coûts effectifs associés à ce programme? 2. Avons-nous amélioré la qualité des services aux patients?

(a) La diminution du recours à l’hospitalisation a-t-elle favorisé la qualité de vie du patient? 3. Quelle leçon devons-nous tirer, comme organisation, au terme de la réalisation de ce

projet?


1199

En dernier lieu, il importe de rappeler que la gestion par résultats vise une amélioration globale des processus de prestations des soins, qui doit se traduire par de meilleurs résultats de soins pour la clientèle. Parce qu’elle intègre des éléments cliniques aux éléments plus traditionnels de la gestion, cette approche managériale contribue au tissage de liens professionnels solides entre, d’une part, les infirmières soignantes et, d’autre part, les Directions de soins et les gestionnaires. Finalement, parce qu’elle est appuyée sur un modèle théorique humaniste en gestion, cette approche a également comme visée une pleine actualisation des compétences distinctives des infirmières et le développement optimal des capacités humaines de l’organisation. La figure B illustre le cycle d’amélioration continue des pratiques cliniques en milieu hospitalier.

FIGURE B Cycle de la gestion par résultats appliquée aux soins infirmiers

AméliorationAméliorationdes soinsdes soins

AméliorationAméliorationdes soinsdes soins

Planification et organisation

1Planification et

organisation

1

Mobilisation et « coaching »

3

Mobilisation et « coaching »

3

Implantation et mise en

œuvre2

Implantation et mise en

œuvre2

Évaluation et diffusion des

résultats4

Évaluation et diffusion des

résultats4

RÉSULTATS

PROCESSUS

Gestion intégrée

Appréciation continue


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Conclusion

La gestion par résultats vise une meilleure harmonisation des structures fonctionnelles (verticales) et « transfonctionnelles » (horizontales) au sein des milieux cliniques où la complexité des situations de soins justifie la mise en place de nouvelles modalités de prestation des soins. Au plan théorique, la gestion par résultats est fondée sur deux aspects de base en gestion :

la notion d’organisation systémique

la notion de gestion de la qualité des processus pour l’amélioration des résultats

Parce que la gestion par résultats est considérée comme une méthodologie qui place en interrelation les différentes fonctions administratives et professionnelles de l’organisation, elle implique nécessairement l’adhésion de toute l’organisation à la valorisation d’une culture de l’évaluation élargie à toutes les composantes de l’établissement. Dans ce contexte, seule une orientation stratégique émanant de la haute direction à l’effet d’implanter ce mode de gestion à l’ensemble des directorats d’une organisation peut lui permettre d’atteindre son plein potentiel. Pour les Directions de soins infirmiers, l’opportunité d’évoluer vers une approche d’évaluation plus sentie à tous les niveaux constitue un réel tremplin, notamment pour valoriser l’émergence d’une culture de recherche évaluative au sein des troupes infirmières. Et si la modernisation de l’administration publique avait pour effet de mieux positionner la recherche infirmière? Certes, à lui seul, cet objectif-résultat semble porteur de sens pour la communauté infirmière, reconnue pour son haut rayonnement et son apport significatif dans la mise en place de nouvelles façons de faire!


2211

Bibliographie

BERGERON, G. Gestion par les résultats, Session de formation organisée par le CRSSS-02, 1998. BIBEAU, J.-R. La gestion par résultats, ça se joue sur le terrain de jeu des populations - Là où le mot Utilité prend sons sens magique, Présentation au 11e colloque annuel de la Société québécoise d’évaluation de programme, 25 octobre 2002.

CHAUVEL, A.-M. Méthodes et outils pour résoudre un problème/30 outils pour améliorer la qualité de votre organisation, Dunod, Paris, 1996. GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Pour de meilleurs services aux citoyens : un nouveau cadre de gestion pour la fonction publique, Énoncé de politique sur la gestion gouvernementale, 1999. GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Guide sur la gestion axée sur les résultats, réalisé par le Secrétariat du Conseil du trésor pour la modernisation de la gestion publique, juin, 2002. GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. L’évaluation de programme - Document destiné aux dirigeants et dirigeantes de ministères et d’organismes, réalisé par le Secrétariat du Conseil du trésor pour la modernisation de la gestion publique, Sous-secrétariat aux politiques budgétaires et aux programmes, 2002.

GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Guide sur les indicateurs, réalisé par le Sous-secrétariat à la modernisation de la gestion publique, Direction de la modernisation et des agences, Conseil du trésor, février 2003. LECLERC, J. Gérer autrement l’administration publique : la gestion par résultats, 2e édition, Presses de l’Université du Québec, Sainte-Foy, 2001. MSSS. Politique d’évaluation du ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction de l’évaluation, de la recherche et de l’innovation, Direction générale de la planification stratégique, de l’évaluation et de la gestion de l’information, juin 2003. VÉRIFICATEUR GÉNÉRAL DU QUÉBEC. La gestion par résultats : les conditions favorables à son implantation, extrait du rapport à l’Assemblée nationale pour l’année 1998-1999, Tome II, novembre 1999. VOYER, P. Tableaux de bord de gestion et indicateurs de performance, 2e édition, Presses de l’Université du Québec, Sainte-Foy, 1999.


2222

Références

CONSEIL DU TRÉSOR. C.T. 198345 concernant les orientations du Conseil du Trésor relatives à la fonction d’évaluation de programme dans les ministères, 2002.

GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Les solutions émergentes : Rapport et recommandations, ministère de la santé et des services sociaux, Direction des communications, 2000-A. GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Loi sur l’administration publique, L.R.Q., c.A-6.01, 2000-B. GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Plan stratégique 2001-2004 du ministère de la santé et des services sociaux, ministère de la santé et des services sociaux, Direction des communications, 2001. GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Plan de la santé et des services sociaux - Pour faire les bons choix, ministère de la santé et des services sociaux, Direction des communications, 2002-A. GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. L’évaluation de programme - Document destiné aux dirigeants et dirigeantes de ministères et organismes, réalisé par le Secrétariat du Conseil du Trésor pour la modernisation de la gestion publique, Sous-secrétariat aux politiques budgétaires et aux programmes, 2002-B.

GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Guide sur la gestion axée sur les résultats, réalisé par le Secrétariat du Conseil du Trésor pour la modernisation de la gestion publique, juin 2002. GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Politique d’évaluation du ministère de la Santé et des Services sociaux - Évaluer pour s’améliorer, ministère de la santé et des services sociaux, Direction de l’évaluation, de la recherche et de l’innovation et Direction générale de la planification stratégique, de l’évaluation et de la gestion de l’information, juin 2003. LECLERC, J. Gérer autrement l’administration publique, 2e édition, Presses de l’Université du Québec, Sainte-Foy, 2001.


2233

À propos de l’auteure

Madame Chantal Gadbois est infirmière de formation. Titulaire d’une maîtrise en soins infirmiers, d’une maîtrise en administration publique (concentration management public) et d’un diplôme de 2e cycle en droit de la santé, madame Gadbois cumule plus de vingt années d’expérience diversifiée, notamment à titre de cadre supérieur et intermédiaire au sein d’établissements du réseau de la santé et des services sociaux. Elle a également exercé dans le domaine spécialisé de la consultation en conseil en gestion auprès d’entreprises privées telles CGO, CGI et CIM. À l’heure actuelle, madame Gadbois est directrice au sein du groupe Performance chez Raymond Chabot Grant Thorthon, firme-conseil spécialisée.

Gestionnaire en soins infirmiers, madame Gadbois a conduit plusieurs projets visant à revoir le positionnement en termes de vision future des services et à modifier l’organisation des soins et du travail dans un contexte d’optimisation généralisée des ressources. Axée sur la promotion d’une gestion par résultats, madame Gadbois a recours à une approche intégrée de la gestion des opérations en lien avec la planification stratégique des établissements. Dans cette perspective, elle initie le changement en appuyant pleinement, au quotidien, la transformation des pratiques cliniques et administratives dans un souci d’utilisation efficiente et efficace de l’ensemble des ressources globales dont disposent ses clients.

FORMATION

Maîtrise en sciences infirmières, Université Laval, 2001

Maîtrise en administration publique, concentration management public, ÉNAP, 1997

Diplôme de 2e cycle en droit de la santé, 1996 Université de Sherbrooke, maîtrise en voie d’obtention

Baccalauréat en sciences infirmières, Université Laval, 1993

ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ)

Association des cadres supérieurs de la santé et des services sociaux

Membre du SIDIIEF


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EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE

2003 Raymond Chabot Grant Thornton

Directeure

2001-2003 CIM

Administratrice conseil

1998-2001 Hôpital du Haut-Richelieu

Chargée de projets spéciaux à la direction générale

1997-1998 CGO et CGI

Conseillère senior

DOMAINES D'INTERVENTION

Analyse de positionnement stratégique;

Conseil en planification et en gestion stratégique;

Rédaction de documents de positionnement stratégique;

Plan d’organisation de l’administration supérieure et des directions;

Accompagnement/intervention auprès de directions générales;

Gestion des soins infirmiers;

Gestion de services professionnels et hospitaliers;

Gestion par résultats;

Gestion de la qualité des soins et services;

Plan directeur immobilier (PDI) et programme fonctionnel et technique (PFT);

Étude de reconfiguration de services;

Restructuration de services;

Analyse de fonctionnement et revue d’utilisation des ressources;

Réorganisation des soins et du travail;

Plan de main-d’œuvre en situation de pénurie.

Documents

LA GESTION PAR RÉSULTATS APPLIQUÉE AUX SOINS … GPR.pdf · quels projets feront l’objet d’une attention soutenue au cours d’une année donnée. Plusieurs ... internationale,