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la lettre du
CREGG Club de r6flexion des cabinets et groupes en h6pato-gastro-ent&ologie association r~gie par la toi de 1901
spdei.l N ~ 37 Oct 2004 Secr~tariatduCREGG:
- - �9 23 , c o u r s G o u f f e - 1 3 0 0 6 M a r s e i l l e
www.cregg.org [email protected]
Gi RARD SCHENOWITZ
Ce num~ro
est d~die &
la m~moire
d e G ~ r a r d
S C H E N O W l T Z ,
ancien pr6sident du CREGG, ancien
tresorier de la SFED, ancien secr6taire
g6n~ral de la FMC-HGE, secr~taire
g~n6ral de I'AFORSPE, membre du
Conseil National de Formation M~dicale
Continue, qui est d~c6d6 brutalement &
PRAGUE le 28 septembre 2004, alors qu'il
s'6tait promis de participer activement
la r6daction de ce num~ro en rapportant
les communications sur les TFI.
G6rard ~tait un des piliers du CREGG,
616phant de la premiere heure d~s
1982, permettant la r6alisation d'une
multitude de projets. S'interrogeant sur
I'optimisation de la gestion des cabinets
de groupe en HGE, il est & I'origine de
la commission gestion du CREGG et de
ses r6alisations.
II a fair prendre conscience de I'im-
portance de la prise en charge des
MICI dans le monde lib6ral, en cr~ant
la commission MICI du CREGG, dont
les d6veloppements sont reconnus au
travers des ateliers de FMC, AFORSPE
et de I'observatoire MICI.
G~rard avait I'esprit curieux, fourmillant
d' id~es, volontiers iconoclaste et
provocateur, & la limite d'une d~rision
permanente, mais toujours positif et
createur ! Son investissement dans la
FMC de notre specialite t6moigne de sa
volont~ permanente de faire progresser
les choses.
A titre personnel, j'ai pu decouvrir la
richesse de ses connaissances, I'acuite
de son esprit, la gentillesse et I'attention
dont il faisait preuve dans les r~unions
familiales que nous avons eu la chance
de partager.
G6rard ~tait un de ces rares medecins
encore humaniste, amoureux des arts, &
I'intelligence fine et & I'humour aiguis&
Nous nous tournons vers Carole sa femme,
Valerie et Yann ses enfants pour leur dire
notre peine et notre d~sarroi.
J'ai eu le privilege de prendre mon petit
d~jeuner ce mardi 28 septembre & Prague
avec lui. Nous nous sommes quitt~s
sur un ~norme 6clat de rire moqueur,
essayant de cacher nos interrogations
par la derision de nos propos.
Nous t'aimons G~rard. Merci de nous
avoir donn6 tout ce temps.
Pour le Conseil d 'Administrat ion du
CREGG.
YhiliFpe HOUCICE
SOMMAIRE
G6rard SCHENOWITZ .......................................... p.2
SI~ANCE INAUGURALE ...................................... p.3
DI~PISTAGE DU CANCER COLORECTAL : oQ est la v6rit6 ? ........................................................ p.3
ENDOSCOPIE ET QUALITr ............................ p.4
,, BIOPSY OR NOT BIOPSY ,, : telle est la question ? ............................................ p.4
NOUVEAUTES ET ACCESSOIRES
EN ENDOTHERAPIE .............................................. p.5
BEST OF PANCREAS ........................................... p.5
AINS ET GASTRO ENTEROLOGIE : une relation ambig0e ............................................. p.6
HEPATITE CHRONIQUES VlRALES Bet C : .............................................. p.6-7
LA CAPSULE ENDOSCOPIQUE A L'UEGW ........................................................................ p.7
CANCEROLOGIE DIGESTIVE .................. p.8-9
LIGATURE DES ARTI~RES
HI~MOROYDAIRES .................................................... p.9
PROCTOLOGIE : une affaire de goQt ? .............................................. p.9
ENDOSCOPIE : Traitement endoscopique du RGO ............................ p.10-11
MICI : Optimiser la prise en charge des MICI ............................................ p.10-11
Nouvelles de Prague .......................................... p.12
la lettre d u ~
Le CREGG 6 I'UEGW
SI ANCE INAUGURALE
A l'occasion de la s~ance inaugurale, 3 communications fondamenta- les, d'importance inegale ont ~t6
pr~sent6es. Nous retiendrons :
Uimpact de I'industrie pharma- ceutique sur la conception, la pr(~sentation et la publication des (~tudes cliniques Andres Thomas Blei (Chicago, USA)
Conception II faut 15 arts & un m6dicament pour ~merger de 5 a 10000 molecules essay~es avant d'etre mis sur le marche. Les phases IV repr~sentent 25 % des essais et sont les veritables ~tudes de surveillance permettant d'identifier des effets secondaires non soup(;onn~s et de deceler de nouvelles indications potentielles.
Presentation A.T. Blei veut essentiellement parler ici du r(~le de la formation des m~decins & I'occa- sion des r~unions scientifiques organisees par I'industrie pharmaceutique et en par- ticulier, les nombreux symposia satellites. Normalement, il ne devrait pas y avoir d'in- fluence de I'industrie pharmaceutique sur les communications pr~sent6es. En fait, les pr6sentateurs sont le plus souvent s61ec- tionn~s par rindustrie, certains sont rejet~s malgr~ leurs comp~tences, d'autres retenus pour leur compliance esp~ree.
Une ,, Bottom line ,, ne devrait jamais ~tre franchie.
Publication On reproche souvent a. I'industrie de ne publier que les resultats favorables et pourtant, cette attitude peut :
- leur faire perdre de la cr~dibilit~ ;
- faire perdre du temps et de I'efficacite aux exp~rimentateurs,
- bafouer I'altruisme des patients.
A titre d'exemple, & Barcelone, en 1997, 158 essais ont ~te approuves, 64 termin6s et 21% seulement publi~s.
En conclusion, une plus grande transpa- rence est conseillee, tout en sachant et en admettant que la recherche academique a besoin de << decouvertes scientifiques ,, et
I'industrie pharmaceutique de ,, profits ,,.
Fer~an~ VI(A gl Membre de la Commission M&dicaments
DI PISTAGE DU CANCER COLORECTAL : o(J est la v( rit( ?
L es campagnes de d~pistage
du CCR ont-elles r6ellement
un impact sur I ' incidence de
ces cancers et sur la diminution de
la mortalit6 qui leur est imputable ?
Quels sont les tests, les explorations ~ utiliser, quelles sont les meilleures strate~gies ?
Jusqu'~ ce jour, aucune ~tude n'est venue
confirmer la diminution de I'incidence
du CCR obtenue dans le Minnesota
avec les tests f~caux de recherche de
saignement occulte au GaTac. Mais le
d6pistage par :test Hemoccult reste la
r~f~rence comme est venu le rappeler
Jean Faivre. Les conditions de r~ussite
de ces campagnes, d~finies ~, partir de
1'6tude bourguignonne, sont devenues
le cahier des charges de la DGS pour les
d~partements pilotes pour le d~pistage
du CCR :
- test tousles deux ans, non r~hydrat~
- suivi d 'une coloscopie en cas de
positivit~
- participation de la population cible
sup~rieure & 50 %
- implication cruciale des MG
- contrSle qualit~ permanent des pro-
c6dures.
Les premiers r~sultats de ces campagnes
pilotes ont 6t6 publi~s pour les Bouches-
du-RhSne (K. Tifratene) au congr~s de
Prague. Les r~sultats sont encourageants,
mais malgr~ le respect du cahier des char-
ges la participation des m~lecins reste
insuffisante, ce qui souligne la difficult~
de ces actions.
Quelques publications montrent I'int~r~t
potentiel de tests f6caux de nature immu-
nologique, plus sensibles, mais peut-~tre
moins sp~cifiques, en tout cas plus coEJteux,
leur int6r6t dans le cadre du d6pistage
de masse reste & ~valuer.
II existe plusieurs alternatives au d~pistage
par les tests fecaux. Les coloscopies,
virtuelles ou reelles, malgr~ quelques
publications qui en d~fendent I'int6r6t,
ne sont pas r~ellement adapt6es pour
un d6pistage de masse.
En revanche, la discussion reste ouverte
quanta la campagne de d~pistage r~alis~e
au Royaume-Uni et rapport~e par Wendy
Atkin du St Marck Hospital, reposant sur
les sigmdidoscopies r6alis6es par des
infirmibres, hyper entra~n6es, capables
de realiser des polypectomies. Ce d~pis-
tage du cancer rectosigmdide est mieux
accept~ et son efficacit6 est excellente.
Mais quelle est la r6elle compliance pour
ces explorations, quel est I'impact en
terme de sant6 publique, les reponses ne
sont pas connues. En outre la m6thode
anglaise paraff difficilement exportable
en tout cas en France.
En conclusion le message de Prague est
qu'il n'y a pas ace jour d'autre v~rit~ !
Le d~pistage par le test H~mocult
reste la r~f~rence, et il faut esp6rer en
la r~ussite des programmes pilotes afin
de pouvoir 6tendre les campagnes au
niveau national.
Pruno gldHA gP-MOLA gP President du CREGG
,a,et,re du mm
ENDOSCOPIE ET QUALITE
L a Qualite est-elle une preoccu-
pation prioritaire dans la ges-
tion des blocs d'endoscopie
europeens ? L'etude du programme
de I'UEGW 2004 & I'aide d'un moteur
de recherche informatique fait appa-
raftre plus de 300 occurrences quant
& I'item ~, quality ,,.. mais beaucoup
concernent la ,, quality of life ,,, ce qui
au demeurant n'est d6j& pas si mal. Une
recherche plus serree avec ,, Quality ,,
et ,, Endoscopy ,, reduit les trouvailles
& 27 dont un tiers concerne vraiment
le sujet ce qui n'est pas beaucoup.
La qualit6 se d(~cline en deux chapitres :
La Qualite per(;ue qui est du domaine du
subjectif, cousine germaine de I'indice
de satisfaction. Elle est mesurable par
des enqu~tes de satisfaction qui ne
sont pas sans biais de methodologie
(D.DURAI & all Gut 2004 ; 53 (suppl VI)
A54). L'appreciation depend aussi de
I'attente du client : II a plus de chance
d'etre dequ si I'image du bloc d'endos-
copie est forte !
La Qualite reelle, objective, voire absolue
qui implique d'autres moyens de mesure :
II n'y a pas de qualite affirmable sans
mesures. La recherche d'lndicateurs
Signifiants, Commodes, Fiables est
cruciale. Et pour mesurer quelque
chose d'utile, encore faut-il avoir pose
les elements d'une problematique sou-
vent evolutive. Parfois, des elements de
qualites sont difficiles & cerner: efficacit~,
efficience, securite. La securite implique
une gestion previsionnelle et donc une
sorte de modelisation, d'oe rimportance
d'une base de donnees complete externe
et interne. Cette derniere comportera le
recensement des evenements sentinelles
et I'appreciation du respect des proce-
dures ecrites etablies.
Si le concept de qualite fut Iongtemps
celui d'un monsieur Jourdain endos-
copiste, I'UEGW 2004 montre une
evolution marquee par quelques titres
de communications : ,, Implementation
of quality system into an endoscopy unit
(M.Fogarty),,, ,, Quality assurance in GI
endoscopy (S.O'Mahoney),, ou encore
,, Continuing quality improvement in
colonoscopy.. (A.Sreedharan & all) ,,.
Jean LAUgENT President de la comission EPP
BIOPSY OR NOT BIOPSY. : telle est la question ?
La seance presid~e par J.-F. Rey et
J. Deviere a valide I'efficacite de I'endos-
copie dans I'etude de la micro-anatomie
et de la biopsie virtuelle.
Pour S. Kashin, il faut biopsier certes,
mais de fa(;on intelligente, gr&ce & une
double coloration associant le Lugol et
le bleu de Methylene, & une etude de la
muqueuse par le zoom. Si cette etude
le merite de la simplicite et de I'~cono-
mie technologique, elle p~=che par son
manque de reproductibilite et par une
augmentation du temps d'examen de
8 a 10 minutes.
Beaucoup plus prometteuse est la tech-
nique present~e par J.-F. Rey associant
le Narrow Band Imaging system (NBI)
une coloration & 3 % par I'acide acetique
et & une etude zoom.
Le ,, NBI system ,, utilise un CCD s~uentiel
modifie par des filtres permettant une
etude dans les Iongueurs d'onde courtes
du bleu (400 & 430 nm). Cette etude en
ameliorant I'image endoscopique permet
essentiellement une etude des vaisseaux
superficiels.
Pour A. Ishiyama, elle est essentielle dans
I'etude des ,, early gastric cancer ,, non
seulement pour sa fiabilite diagnostique
dee ~i la modification de I'ordonnancement
vasculaire mais aussi en s~curisant la
mucosectomie puisque sur 43 cancers
res~clUeS en bloc, elle montre associ~e
au zoom une mucosectomie satisfaisante
dans 92 % des cas avec des pi~ces de
resection de 35 mm de moyenne (16 & 90
mm) avec seulement un envahissement
des berges dans un seul cas.
Si on ne peut que s'emerveiller sur
ces nouvelles technologies permettant
une approche de plus en plus fiable du
diagnostic, il n'emp~che que toutes ne
sont pas forcement & la hauteur des
attentes. M. Kara montre un nombre
de faux positifs de I'ordre de 30 % en
utilisant la video auto-fluorescence dans
la dysplasie de haut grade et dans les
la lettre d u ~
cancers superficiels du Barett. Ce taux
de faux positif Iorsque cette technique
est associ~e au NBI est reduit de fagon
cons~luente. Cette technique necessite
cependant en dehors des prototypes,
I'utilisation de 2 appareils distincts la rendant difficile d'application en pra-
tique courante.
Le temps le plus fort de cette seance
cependant ete la presentation par K.
Sasajima utilisant ,, I'endocystoscope
system ,,. Cette technique permet une
etude cellulaire, une histologie en temps
reel comparable aux images microscopi-
ques dans le cancer du c61on. Les auteurs
(Inoue) confirment que la biopsie virtuelle
est arriv~e.
Ceci qui devrait ouvrir de nouveaux
horizons, non seulement dans le can-
cer mais aussi dans la dysplasie, les
maladies inflammatoires de I'intestin et
les malabsorptions.
Jean LA PUELLE President de la Commission Endoscopie
NOUVEAUTES ET ACCESSOIRES EN ENDOTHERAPIE
S i I'~dition 2004 de I'UEGW n'a pas ~t~ marquee par I'apparition de produit revolutionnaire, fort
est de reconnaitre que I'ensemble des firmes de petit materiel travaille pour lib~rer I'endoscopiste de manipulation
Iourde ou r~p6titive, facilitant ainsi la prise en charge de nos patients.
�9 L e s c l i p s h 0 m o s t a t i q u e s
s o n t u n e x e m p l e r e m a r q u a -
b l e d e c e s ( ~ v o l u t i o n s .
Les clips actuellement proposes voient leur diam~tre d'ouverture maximale augment~ (9,5 mm chez Olympus, 11,5 chez Boston Scientific) facilitant ainsi la prehension
des berges d'ulc~re ou du pedicule art~-
riel en cas d'h~morragie digestive. Leur syst~me rotatif s'est aussi am~lior~ et le
clip peut-~tre rL=ouvert (Boston scientific) en cas de mauvais positionnement ce
qui n'~tait pas le cas avant.
Ces clips ont 6t~ compares chez I'ani-
mal (syst~me Easie) par Paul Fockens et collaborateur (Wed G-36 A 239). Aucune difference significative n'a ~t~ retrouv~e entre les deux syst~mes Triclips et Quick clips. Des ~tudes comparatives chez nos patients de ces trois syst~mes sont donc n~cessaires pour s~lectionner le meUleur clip en fonction du type de saignement.
�9 S u r l e p l a n d u c a t h 0 t ( ~ r i s m e
b i l i o - p a n c r O a t i q u e .
L'~volution technique du fil guide bloqu~ initi~ par Boston scientific se d~veloppe chez deux autres firmes. Le syst~me blo- quant se situe soit au niveau de la poign~ soit au niveau du sabot de I'~recteur. On peut n~anmoins regretter que tous
ces syst~mes ne soient pas totalement
compatibles avec I'ensemble des guides et petit materiel disponible sur le march~. Signalons aussi la commercialisation d'un
fil guide <<& double entree,, permettant de choisir entre une extr~mit~ souple ou une extr~mit~ tr~s souple de type Terumeau.
�9 C o n c e r n a n t la p o n c t i o n
s o u s 0 r
Les nouvelles aiguilles Cook ont une
gaine de protection rC=glable en hauteur au millim~tre permettant & I'op~rateur de ne pas ~tre g~n~ par cette gaine Iors du
positionnement du traducteur et d'avoir une
,,fen~tre de tir parfaite,,. Enfin, plusieurs publications concemant I'~valuation du
Flex-knife pour la r~ection des tumeurs planes sont & noter. Ce syst~me, apr~s injection sous muqueuse, tr~s souvent par
des produits & haute viscositY, permet de
dissC=quer plan par plan la muqueuse et la sous muqueuse et retirer ainsi la I~ ion
en totalit~ et en une seule pil~ce m~,me
en ces de tumeur tr~s volumineuse. Ce
systeme comporte & son extr~mit~ une petite boule en cL=ramique et un am de coupe. L'utilisation du Flexknife est facilit~ par un endoscope & double canal op~rateur permettant de tirer la I~ion, facUitant ainsi la prehension de la I~sion et la dissection par le couteau (Yahagi Wed-E 29; Imagawa
et Coil Mon-E48).
Thi~r~/ #IEL~EgT Membre de la Commission Endoscopie
" i l . . . . . . . . . . . Ii i1~1 . . . . . . / I I ........ i ....... iq Iiii~i .... f . . . . . . i i " l ' i I I I ' . . . . I ~1111 ..... ' . . . . . . ' ~ " i ' i
BEST OF PANCREAS :
Les Fran(;ais sont prdsents (1/3 des
presentations).
U ne ~tude originale de M. Barthet et coll. (A 40) sur
79 patients met en 6vidence
avec I 'etude du test d'61astase
f6cale de fr~quentes manifestations
d'insuffisance pancr6atique exocrine
d6butante chez les patients porteurs
d'une maladie inflammatoire intestinale
et en particulier de maladie de Crohn
(17 ~. 50 % en cas d'ant6c6dents de
pancr6atite aig0e) alors que les 16sions
canalaires sont beaucoup plus rares
(12 % en IRM). Ceci pourrait remettre
en cause I'origine d'un certain nombre
de pancr6atites mises sur le compte
des traitements et qui ne seraient que
les manifestations d6butantes d'une
pancreatite chronique sous-jacente.
U6tude de C. Lefort et coil (A 39) pose
le probl6me de la chirurgie en cas de TIPMP. Sur une s6rie de 27 patients op6res d'une r6section partielle pan- cr6atique et suivis sur une moyenne de 3 ans, 3 ont r6cidiv6. II s'agissait toujours de formes initialement main-duct avec degenerescence. La fr~quence elev6e (38 % dans cette serie) d'apparition au cours du suivi d'une deuxi6me 16sion en cas de TIPMP main-duct d6g6n6r6e pourrait faire discuter une pancr6atectomie totale d'embl6e chez ces patients.
N. Eleftheriadis et I'equipe de J. Devi6re (A 40) ont etudi6 retrospectivement sur 100 patients porteurs d'une pancr6atite chronique algique le devenir & long terme des patients apr6s stenting d'une stenose du Wirsung. Les patients ont 6t6 suivis pendant une moyenne de 69 mois apr~s le stenting initial et de 27 mois apres I'ablation definitive de la proth6se. L'ablation etait proposee en I'absence de douleurs et si la vidange du canal apr6s wirsungogra- phie s'effectuait rapidement. Si 30 % des patients ont n6cessit6 une remise de stent dans I'ann6e suivant la tentative d'abla-
tion d~finitive, 70 % ont maintenu un contrble suffisant de la douleur avec une moyenne de 29 mois de suivi. De maniere surprenante le seul facteur pr6dictif du risque de rechute douloureuse etait la pr6sence d'un pancr6as divisum. La poursuite de I'intoxication 6thy- lique ne majorait en revanche pas le risque. La pr6sentation la plus originale a 6t6 faite par M. Giovannini et coil (A 43). La mesure du coefficient d'61asticit6 des masses pancrea- tiques & I'aide d'un 6choendoscope pourrait permettre de diff6rencier les tumeurs malignes des tumeurs benignes. En fonction de ce coefficient un Iogiciel attribue une couleur diff6rente aux 16sions. Sur une s6rie pr61iminaire de 14 patients les r6sultats semblent tres prometteurs. II sera cependant n6cessaire de valider les r~sultats & plus grande echelle en particulier du fait d'un biais possible induit par la pression impos6e & la 16sion qui peut modifier le signal recueilli. C'est en tout cas un des rares domaines r6ellement nouveau pour le diagnostic differentiel des masses pancreatiques.
~ertra~ NAPOLEON
Membre de/a Commission Endoscopie
la lettre du
AINS ET GASTRO ENTEROLOGIE : une relation ambigiie
L es nombreux incidents, notam- merit hemorragiques des AINS,
ont emaill6 notre pratique depuis des annees...
Ces accidents sont lids 9. une inhibition non selective des cyclooxygenases (Type 1 et Type 2) enzymes cles de la synthese
des prostaglandines et des thromboxanes partir de I'acide arachidonique.
Deux choix nouveaux vont alors modifier la frequence de ces accidents :
1 - La mise sur le marche des inhibiteurs selectifs des cyclooxyg6nases de type 2 (COXIB-2).
2 - La co-prescription d'IPP avec les AINS non selectifs.
De nombreux travaux pr6sent~s & I'UEGW 2004 9. Prague permettent d'evaluer le b~n6fice obtenu en termes de morbidite gr&ce 9. I'application de ces nouvelles
recommandations.
Chan et coll. (Hong Kong) ne montre
aucune difference dans le taux de rechute
ulcereuse parmi les patients ayant dejg. pr6sente une hemorragie digestive sous AINS qu'ils soient mis en 20 intention, sous
COXIB-2 ou sous AINS plus IPP.
Jones et coll. (King's College) montre I'ef- ficacite d'une prise d'IPP sur la survenue
d'un ulcere gastrique ou duodenal tant en association avec les COXIB2 qu'avec les AINS non s61ectifs.
II demeure le probl~me de la prise conco- mitante d'aspirine & vis6e anti-aggr6gante, co-prescription frequente dans le groupe
de personnes agees amenees & prendre des AINS au long cours.
Rhame et coll. (Montreal) ~value par une etude retrospective de cohortes, & 50 % la diminution des hospitalisations dans le groupe Coxib-2 +ASA vs. AINS+ ASA.
II faut enfin rioter que malgr6 des recommandations claires, si 90 % des
co-prescriptions AINS-IPP correspondent
bien 9. des patients ayant au moins un facteur de risque de maladie ulcereuse
ou un symptSme digestif haut, 25 % des patients trait6s par AINS ne re?oivent pas de gastroprotection associee alors qu'ils ont un facteur de risque (Bruley des Varannes, etude prospective aupres de
1777 MG).
Les V ieux E n n e m i s vont - i ls d e v e n i r de Vrais A m i s ?
En 19931'6tude de Gann 6valuait ~ zero la
protection du Cancer Coin-Rectal (CCR) par I'aspirine. Resultats remis en question par I'etude de Baron (NEJM 2003) qui souligne
une efficacite d6s 85 mg/j. de salicylates
au long cours ; effet qui augmente avec la duree et avec la dose.
Raymond Dubois Iors de sa presentation orale & Prague rappelle que le g6ne COX-2 est present dans quasiment 100% des cancers digestifs mais surtout que :
1 - La surexpression de ce g6ne s'ac-
compagne d'une diminution du taux de survie 9. 5 ans des sujets atteints
de CCR.
2 - L'utilisation exp6rimentale des COXIB- 2 (rats) entrafne la diminution du volume de la tumeur et la diminution
du nombre de polypes, suivant le modele etudie.
II propose une activite paracrine des COX-2 sur la muqueuse intestinale. L'expression
du COX-2 induit de plus une transforma- tion fibroblastique des macrophages et une angiogen~se, sans doute 9. I'origine
du d6veloppement adenomateux de ces cellules. De la & penser que les COXIB2 peuvent induire une pr6vention primaire
des CCR, il n'y a qu'un pas...
II reste & evaluer la place de cette preven- tion primaire dans les pays occidentaux
oQ I'acc6s au depistage coloscopique
de CCR est possible, et dans les autres pays o~J le syst6me de sante est moins performant.
Et si les gastro-enterologues se mettaient
& prescrire des AINS ?
Jean-Paul J A (,O..I, I E $ Membre de la Commission H~patologie
HEPATITE CHRONIQUES VIRALES B ET C : 6va luer , quant i f i e r , surve i l l e r p o u r t ra i t e r a v e c un m e i l l e u r r a p p o r t coQt - eff icacit (~
EVALUER et Q U A N T I F I E R
Pour pouvoir prevenir I'infection virale, la decouvrir t6t, prevenir la chronicite et ses consL, cluences : cirrhose et carcinome hepatocellulaire.
a) Rechercher les populations expos6es:
C,Saro.Gismera (Espagne) retrouve ainsi chez des patients porteurs de MICI une incidence d'HVB et d'HVC augment~e (1,61% HVC ; 8,9 % HV) sans doute corr~lee aux antecedents chirurgicaux.
b) Quantifier les fluctuations enzy- matiques :
La grande fluctuation des ALAT est un facteur de mauvais pronostic ; 56 % des 84 patients de la serie d'HERVE (France) ont ainsi une fibrose plus extensive et une evolution plus severe.
c) Prdciser le G(~notype (W.M Rosenberg GB) : car il est determinant pour la dur6e du traitement et les doses utilisees; HVC Genotype 2-3 avec des taux de gueri- son superieurs 9. 80 % est une maladie curable.
d) Evaluer la FIBROSE :
II y avait d~j& les donn~es histologi- ques et la validation des classifications (ISHAK ; KNODELL ; METAVIR) ; II y avait I'Actitest-Fibrotest et I'avantage de sa reproductibilite.
II y a d'autres possibilites :
-doser le taux d'acide hyaluronique (Saritas T ; Montazari IR) ;
- utiUser I'imagerie: soit I'ultrasonographie et I'appr~ciation de la n~oangiogen~se ; soit plut6t la RMN (P.Taimr) ;
Dans une etude cas - temoins (16 VHC ; 49 cirrhoses autres ; 11 temoins) la corrdtation entre les modifications de concentrations molaires en PME et PDE et le score de CHILD - PUGH est etabllie ; les spectres varient suivant les causes.
la lettre du
e) Que penser de la st6atose ?
Les ~tudes sont contradictoires ;
Elle semble plus frEquente en mati~re de G6notype 3 du VHC corr~16e & un niveau de fibrose supSrieure (Karapazanis) ; tandis qu'avec le G~notype 1 elle est le reflet des perturbations m~taboliques et/ou un important cofacteur d'evolution cirrhog6ne (RFC D'Souza).
f) Quid du Fer et de Ferritine ?
La Ferritine serait un marqueur d'inade- quation de la r6ponse immunitaire donc un facteur predictif d'inefficacit6. Dans une etude britanique (RFC D'Souza) le fer ne semble pas plus influencer le pronostic.
g) Relire les biopsies : n6oangiog6- n~se et 6mergence de CHC; Scores de Fibrose.
S U R V E I L L E R :
- L'6mergence de mutants r~sistants dans le virus B ; les d6pister tSt pour prevoir d'autres issues th6rapeutiques avant I'insuffisance hr ~volu~e (Kim) ;
- L'apparition des effets secondaires dans les traitements VHB VBC :
�9 dysthyrdidie ;
�9 anomalies hr ;
�9 surtout troubles psychiatriques :
Castera (France) sur une s6rie de 98 patients VHC rapporte 39 % de survenue de troubles psychiatriques (hypomanie ; d6pression etc...) ; ces troubles apparaissent avant la 12~me semaine de traitement ; ils sont plus frequents dans le G6notype 3 et chez les anciens toxicomanes ;dans 7 1 % des cas, le traitement psychiatrique est n6cessaire et les doses d'lnterferon sont dimun~es; mais leur reconnaissance et le traitement pr~coce permettent de mener & terme la bith~rapie.
- Enfin la qualit~ de vie sur des crit6res quantitatifs (SF 36 ; EUROQOL) car les indices se d6gradent pendant le traite- ment et s'am61iorent nettement apres 6radication virale (WM.Rosenberg).
Jean-Lm FgI~UET Membre de la Commission H~patologie
LA CAPSULE ENDOSCOPIQUE A L'UEGW
L e r61e essentiel de la capsule endos-
copique (CE) dans les h~morragies de
diagnostic difficile etant acquis, les
communications & I'UEGW ont concernes
d'autres indications et en particulier la
maladie de Crohn (MC). La place, I'int6r6t
et I'apport diagnostic de la CE parmi les
autres m6thodes diagnostiques a 6gale-
ment 6t6 largement discut6e.
Un symposium clinique et plusieurs pr6-
sentations ont permis de positionner la CE par rapport & I'ent6roscopie et par rapport
aux nouvelles techniques radiologiques.
Michel Delvaux a plaid6 pour I'utilisation
d'un langage standardis6 pour cette tech-
nique nouvelle en donnant & titre d'exemple
de multiples termes utilis6s pour d6crire les
malformations vasculaires. Rami Eliakim a
d6crit successivement les diff6rentes I~sions
616mentaires en insistant sur des aspects o5
le caract~re pathologique est discut6. Si les
d6p6ts de graisse ou de cholest6rol sont clairement anodins, la discussion existe en
cas d'ulceration ou de petits points rouges.
Des ulc6rations peuvent en effet exister chez
des volontaires sains et des points rouges
en dehors de tout contexte pathologique et
hemorragique.
En cas de saignements tous les auteurs
s'accordent sur le fait que la performance
diagnostique de la CE est d'autant plus
importante que le saignement est actif et important avec & ce moment I&, une sen-
sibilite et une sp6cificit~ proche de 90 %.
Pennazio a retrouv6 des chiffres de 87 % en
cas de saignement actif important, de 69 %
en cas de saignement occulte et de 45 % si
le saignement est plus ancien. La pratique
s'oriente en cas de saignement r6cidivant et
apr~s une gastroscopie et une coloscopie
n~gative & r6aliser une CE le plus rapidement
possible. En cas de I~sions n6cessitant un
traitement endoscopique ou en cas d'exa-
men n~gatif une ent6roscopie pouss~e (ou
& double ballon) voire une ent6roscopie per
op~ratoire pourra 6tre effectu6e. A signaler
que dans certains cas ponctuels mais chez
de nombreux auteurs un deuxi~me examen
par CE a permis de retrouver la cause d'un
saignement apres un premier n6gatif. Ce n'est
en effet que si un diagnostic est pos6 avec
certitude que la conduite th6rapeutique se
trouve modifi6e. CE et endoscopie ne sont
nullement en comp6tition mais au contraire
complementaires avec pour I'enteroscopie
possibilit6 de biopsies et de gestes th6ra-
peutiques.
Bans la MC, I'int6r6t de la CE est clair en
cas de suspicion diagnostique ou pour un
diagnostic d'extension. Pour Erwin Toth
une CE permet apr~s une coloscopie totale
d'augmenter le pourcentage de diagnostic
de 16 %. II a retrouv6 dans une s6rie de 47 patients une sensibilit6 diagnostique de
88 % pour la CE, de 68 % pour I'il6oscopie,
de 24 % pour le transit du gr6le et de 16 %
pour I'ent6roscopie pouss6e. La CE pourrait
6tre I'examen de premiere intention en cas de suspicion de MC et apr~s une coloscopie
n6gative.
La crainte d'une st~nose est constante et
celle-ci reste une contre indication d'autant
plus & craindre si I'examen est effectu6 en
premiere intention. Christiano Spada a utilis6
la capsule Patency & dissolution progressive
chez 20 patients pr6sentant une st6nose. Si
la capsule 6tait 61imin6e intacte en moins de
72 heures, une CE etait pratiqu6e. Bans les
11 cas o5 la CE a 6t6 utilis6e, elle a toujours
pass6 la st6nose permettant d'apporter des
616ments pour I'indication operatoire.
Une 6tude europ6enne multicentrique et
prospective pr6sent6e par Norbert Krauss
a montr6 i'int6rr de la CE chez 40 patients
pr6sentant une maladie coeliaque resistante
b. un r6gime sans gluten. La CE a permis un
diagnostic d'extension et de s6v6rit6 ainsi
qu'une bonne corr61ation avec I'histologie.
Bans le but de coordonner les informations
concernant la CE, un groupe de travail euro-
p6en a ~t~ cr66 : The European Capsule
Endoscopy Group (ECEG) avec pas moins
de 10 commissions couvrant les indications
en pathologie et 10 autres pour aborder les
probl~mes de pratique et avec une pr6sence
fran?aise importante.
Patrick LEVY Membre de la Commission MICI
CREGG I 7
Le CREGG I'UEGW II
CANCEROLOGIE DIGESTIVE
Quoi de neuf en canc6rologie digestive & Prague ?
Cancers de I'o~sophage. Deux conceptions s'opposent pour la prise en charge th~rapeutique des
cancers au debut (intramuqueux), ADK
sur Barret ou ~pidermdfdes : r~section endoscopique (EMR) ou (, ex~r~se chi- rurgicale limit6e >>. La premiere attitude d~fendue par une C=quipe de Wiesbaden
ayant I'experience de 1200 patients avec
cancer eesogastrique pr6coce repose sur leurs excellents resultats : 90 % de survie & 5 ans, comparable aux donn6es de la litt~rature et meilleurs que ceux
de la chirurgie, au prix d'une mortalit~
nulle et d'une faible morbidit6 (1,2 % de complications s~v~res) ; en cas de
16sion multifocale ou de 16sion non topographiable facilement les auteurs preconisent la phototherapie dynamique
(PDT) qui dans leur experience donne aussi de bons r~sultats avec 75% de survie & 5 ans.
La contradiction est port~e par une equipe de Munich avec les arguments suivants :
n6cessit~ devant une maladie souvent d'embl~e multifocale d'enlever la totalit~ de la lesion et en cas de Barret toute la
muqueuse glandulaire, persistance de foyers tumoraux profonds apr~s PDT,
risque ganglionnaire en cas de pT1 b de
23 & 40% selon I'histologie, Iourdeur d'un
suM endoscopique r~p6t~ apr~s EMR. IIs proposent ainsi une r6section seg- mentaire de I'cesophage distal par voie abdominale avec interposition j~junale :
cette intervention avec une morbidit~ de 16% et une mortalit6 nulle serait un bon
compmmis entre chirurgie classique et EMR, mais un doute ganglionnaire persiste sur I'eesophage laiss~ en place.
La chirurgie seule est g6n~ralement con- sider~ comme le traitement de r~ference des carcinomes de I'oesophage de stade I(T1-T2NOMO).
En bref. Dans ces carcinomes de I'oeso- phage usT1, les fran(;ais font maintenant
aussi bien que les japonais : c'est ce que montre 1'6tude bicentrique r~alis~e & Marseille et Angers avec 34 16sions
enlev~s par r~section muqueuse chez 29 patients avec une survie & 5 ans de 84% ; les facteurs de moindre pronostic sont les 16sions multiples et les excisions incompl~tes (WED-G-243).
Cancers du pancr6as.
L'6v6nement est la pr6sentation par Neoptolemos (Liverpool) des derniers
resultats de I'essai ESPAC-1 publi~ au mois de Mai dans le NEJM. Cette large
etude multicentrique europ6enne (550
patients inclus entre 1994 et 2000) montre clairement I'efficacit6 d'une CT adjuvante
par FuFol apr~s r6section curative des cancers du pancr6as avec une survie
& 5 ans de 23% vs 10 dans le groupe
contr61e. Par contre I'association RT-CT
s'av~re d616t~re, ce qui a motiv6 I'arret de ce bras th6rapeutique apr~s la pre- sentation des r6sultats pr~liminaires de I'etude en 2002 dans le Lancet. La CT
adjuvante est donc aujourd'hui le standard dans les cancers du pancreas reseques & vis6e curative.
Dans les cancers avanc6s ou metasta- tiques la Gemcitabine fait mieux que le
5Fu tant en qualite de vie qu'en survie :
c'est le standard & la dose de 1g/m2 ; I'association de CPT-11, Cisplatine ou Oxaliplatine n'apporte pour I'instant
aucun b6nefice. L'association RT-CT
dans les cancers Iocalement avances non metastatiques pourrait permettre d'am61iorer la r6s6cabilit&
Cancers colorectaux. Le traitement adjuvant standard des
CCR de stade III repose sur le 5Fu-Fol avec un gain de survie & 5 ans de 10% ; les protocoles Folfox et Folfiri devraient progressivement s'imposer en raison de
leur sup6riorite (gain suppl6mentaire de
5% a 3 ans avec I'Oxaliplatine dans I'es- sai MOSAIC) ; de nouvelles voies sont & I'essai ; capecitabine (prodrogue orale du 5Fu) en association au CPT-11 dans
I'essai QUESAR II, Rof6coxib (inhibiteur
des Cox 2) dans I'essai VICTOR apres primo-traitement standardis& Dans les CCR stade II, les meta-analyses et I'essai QUESAR-I montrent un benefice faible par rapport au 5Fu de I'ordre de 3% &
5 ans (Kerr-Oxford).
Dans les cancers du rectum le standard est plus que jamais I'excision totale du m6sorectum (I-ME) pr6c6d6e le cas ech6ant d'une RT-pr6op6ratoire ; une
importance toute particuli~re est accor- dee & la qualite de I'exerese notamment & la marge de s6curit6 qui dolt etre d'au
la lettre du
Le CREGG I'UEGW
moins 2 mm ; I'IRM pr6cise au mieux en pr~op~ratoire I'int~grite ou non du facia m6sorectal (Van de Velde-Leiden). Avec la publication en 2002 dans le Lancet des r6sultats de I'~quipe de Barcelone puis dans le NEJM cette annie des r6sultats de 1'6tude multicentrique am~ricaine la coeliochirurgie a acquis ses lettres de noblesse dans le traitement des CCR. Toutefois : la dur~e de I'intervention est accrue, le taux de conversion reste de 17% et un apprentissage long est requis (entre 40 et 50 interventions !). Les r~sul- tats pr~liminaires sont identiques mais le recul est encore insuffisant. Oui donc ~. la voie coelioscopique quand elle est bien maffrisee, mais pas de g~n~ralisation h&tive & tous (Schiappa-Portugal).
En bref : On le savait d~j&, la chimio- th6rapie dans les CCR (tous protocoles confondus) n'est pas moins bien tol~r~e chez les sujets ages (ici de plus de 70 ans) que chez les jeunes ; ~l condition de tenir compte des co-morbidites pour d'6ven- tuels ajustements de doses il n'y a pas lieu de r6cuser de principe les patients ages Iorsque I'indication est posse (WED-G- 192). Toutefois I'~valuation des pratiques rnontre clairement une tendance ~. sur- traiter les jeunes patients et sous-traiter les plus ag6s : c'est ce qui ressort d'une ~tude fran(;aise a laquelle participait la CNAMTS : 30% des CCR de stade I1 chez les jeunes sont traites et inversement le recours & la CT chez les sujets ag6s avec CCR de stade III est moindre (27% apr~s 80 ans) (WED-G-206). L'~quipe de J. Faivre fait le m~me constat & partir des donn~es de population : la CT est admi- nistr~e selon des recommandations de la conference de consensus dans 71% des cas avec I'&ge comme principal facteur de non conformit6 ; de m6me I'ACE est toujours prescrit en pr~op6ratoire et le nombre de ganglions prelev~s insuffisant (OP-G-145).
LIGATURE DES ARTI=RES H#MOROi'DAIRES
eux communications sur la
U ligature des arteres h~morrof-
daires apr~s reperage doppler
guid~e a confirm~ le bon r6sultat et la
mise en oeuvre facile, d6crits Iors de
la reunion d'octobre de la commission
proctologie du CREGG. II s'agit sous
sedation de rep6rer phoniquement les
art~res h~morro'fdaires en utilisant un
anuscope porteur d'un doppler et d'une
fen~tre par laquelle on peut suturer les
art~res h~morroi'daires. La qualite de la
suture art6rielle est appr~ci~e au son. En
effet, le signal doppler reste silencieux
Iorsque I'artere est r6ellement suturee.
A chaque s6ance 3 & 6 art~res h6mor-
roi'daires sont sutur6es. Les mat6riels
utilises sont principalement celui des
marques AMI et LEGRAND. Les bons
r6sultats a un an sur les h~morro'fdes
stade 2 et 3 ont permis aux auteurs de
remplacer totalement I'intervention de
LONGO par la ligature doppler guid~e.
Cette conclusion h&tive et constata-
ble, tient au fait de la nouveaut6 des
deux techniques :
�9 I'une est chirurgicale et n~cessite une
connaissance parfaite de la chirurgie
proctologique avec p6riode d'appren-
tissage.
�9 I'autre est une technique instrumentale
qui peut ~tre r6alis~e par tous les gastro-
enterologues sans formation sp~cifique
& la chirurgie au d~cours par exemple
d'une coloscopie. La reprise de cette
technique publi6e en 1995 par Morinaga
permet de diversifier les propositions
en mati6re de traitement de la maladie
h~morrdfdaire, mais les r~sultats a long
terme ne sont pas publi6s. L'un ~mane
de I'~quipe de Bludenz (Autriche), I'autre
est une etude multicentrique ~manant
de Bologne et d'Angleterre (St Mark's
Hospital).
PROCTOLOGIE : UNE AFFAIRE DE GOUT ?
L '~quipe de Caen (Pouzoulet et al. UEGW 2004) vient, en effet, d'~valuer la tolerance de la posi-
tion du patient Iors de I'examen proc- tologique. 106 patients ont ~t6 inclus dans ce travail prospectif comparant la position genu-pectorale & la position de Sim's. 15 d'entre eux ont eu droit aux 2 procedures dans une ~tude en cross-over. Les r6sultats sont sans appel : pour les patients, la position de Sim's est moins inconfortable tant sur le plan physique que psychologique, En revanche, les praticiens trouvent cette position moins ergonomique et lui reprochent de diminuer la qualit~ de I'examen proctologique. Les auteurs sugg~rent de confirmer ces r~sultats par une large 6tude en cross over. Peut-~tre serait-il utile de r~aliser 6galement un cross over entre les praticiens adeptes de la position de Sim's et ceux lui pr~f~rant I'examen en position genu pectorale ?
Incontinence f6cale idiopathique : vive la neuromodulation ...
La prise en charge de I'incontinence f~cale idiopathique ou neurogene reste encore trop souvent d~cevante pour les patients et les colo-proctologues. Apr~s I'~chec des traitements habituels et avant d'envisager une prise en charge chirurgicale Iourde, la neuromodulation trouve ici une place de choix. L'~tude de Faucheron et al., menee sur 36 patients consecutifs souffrant d'une incontinence f~cale depuis 6 ans, montre une forte diminution des scores d'incontinence darts 2/3 des cas. Apr6s des travaux men6s dans des centres sp6cialis~s, la neuromodulation se d6mocratise. II ne s'agit pas encore de I'arme absolue mais ces r6sultats tr~s encourageants ouvrent de nouvelles perspectives pour des patients parfois tr~s handicap6s par leur incontinence.
Patrice PIENt(OW$1(I Membre de/a Commission Canc~ro/ogie
?ierre (OULOM Membre de la Commission proctologie
/:ran~k PE WLPE g President de la Commission Proctologie
'a'e"re 0o ll/
Le CREGG I'UEGW
ENDOSCOPIE : Traitement endoscopique du RGO
L e traitement endoscopique du
RGO n'a fait I'objet que de 3
publications et d'un forum sur
ses mecanismes.
II n'y a pas eu de presentation sur la
technique de STRETI'A, ni sur la technique
du GATEKEEPER. Ceci temoigne d'une certaine lenteur des etudes en cours et
surtout du recul n~cessaire pour juger
des r~sultats.
Indications du traitement endosco- pique du RGO :
Ces ~tudes concernent des patients
presentant un RGO sans oesophagite
grave, inf~rieure & un grade II ou III,
sans hernie hiatale de plus de 2 cm,
sans oesophage de Barrett et contrSle
symptomatiquement par un traitement
IPP depuis plus de 3 mois. Le suivi est
effectu~ gr&ce & un contrSle pH mano-
m~trique, une endoscopie oeso-gastrique
et & I'appreciation de la qualit6 de vie au
travers de questionnaires valides.
1~ Les sutures
a) Une evaluation de I'endocinch de Bard
a ete presentee par Thierry PONCHON et
la SFED sur une serie multicentrique de 60
patients (&ge moyen 48, 20 femmes), 2,75
sutures r~alisees par patient. 49 % des
patients presentaient des gastroscopies
de contrSle avec sutures persistantes,
mais 20 % avaient completement disparu
et 64 % des patients ont interrompu ou
arrete les IPP & 1 an.
Commenta i res :
Les resultats de cette etude fran?aise
pilotee par la SFED permettent d'affirmer
I'efficacite de la methode & court terme,
tandis que la perenite des sutures devrait
~tre obtenue, sans doute par une meilteure
adaptation du materiel, permettant la
r~alisation de points plus profonds. Les
resultats obtenus & un an ne permettent
pas de conclure & la per~nite & long terme
de la technique
b) Une ~valuation multicentrique am~ri-
caine & 12 mois du dispositif "PLICATOR"
est propos~ par DK. PLESKOW. Cette
technique fait appel & une unique suture
mecanique r~alisee en retrovision sous
contrele de la vue par un endoscope
introduit clans un overtube. La suture
permet I'application s~reuse contre
s~reuse d'un pli epais gastrique sous
cardial. Chez 64 patients (&ge moyen
46,3) un contrSle pH metrique & 6 mois
demontre une amelioration dans 80 %
de ces cas, avec une normalisation com-
plete dans 30 % des cas. En revanche,
la manometrie n'est pas amelioree de
mani~re significative. La qualite de vie
(GERDHQL) est bien amelioree chez 78 %
des patients. Le taux de complications
anormalement ~lev~ (9 % avec une per-
foration gastrique trait~e medicalement)
doit cependant 6tre relev& Les effets
secondaires & type de douleurs de la
gorge (41%) et de douleurs abdominales
(20 %) restent importants.
Commenta i res :
Les auteurs estiment que les complica-
tions et les douleurs suite & la procedure
sont essentiellement li~es au calibre de
I'overtube, qui devrait ~tre diminue dans
les prochains materiels. Globalement les
resultats semblent int~ressants (compli-
cations mises a part & un an). Le principe
de cette suture unique sous contrSle de
la vue en retro-vision reste tr~s seduisant
malgre les effets secondaires observes
dans cette etude.
2 ~ Les in ject ions
La s~rie multicentrique pilot~e par la
SFED est present~e par R.LAUGIER.
L'injection sous cardiale dans la mus-
culaire d'un polym~re d'~thyl~ne vinyl
alcool (Enteryx) permet la creation d'un
anneau radio opaque qui persiste au
contrSle radiologique. 62 patients sont
~valu~s & 1 an (en moyenne 6,7 ml
injectds en 4,2 sites).
S'il n'y a pas d'amelioration significative,
de la pression de la SIO en manometrie,
MlCl : Optimiser la prise e I
L 'endoscopie occupe une place
primordiale dans la gestion des
MICI non seulement & la phase
diagnostique mais egalement dans le
suivi. G d'Haens (Louvain) a rappele
que, si au cours de la maladie de
Crohn (MC) traitee medicalement, il
a bien ete demontre que I'amelioration
endoscopique ne prejugeait en rien du
risque de recidive et qu'il etait inutile
de reiterer les examens, il n'en est
pas de meme Iorsque la maladie a
ete blanchie chirurgicalement. Dans
ce cas, il paraft essentiel de verifier
I'etat de I'anastomose 6 & 12 mois
apres I'intervention, I'aspect de cette
anastomose permettra de decider de
la necessite de la mise en route d'un
traitement preventif des rechutes. Au
cours de la RCH par contre, avant
I'arret du traitement d'attaque, il est
essentiel de verifier la regression des
lesions afin de limiter au maximum le
risque de rechute. L'endoscopie est
essentielle egalement dans la pre-
vention du cancer colique au cours
des colites etendues evoluant depuis
plus de 8 ans et des colites gauches
evoluant depuis plus de 10 & 15 ans.
la lettre d u ~
Le CREGG b I'UEGW
les resultats cliniques sont bons, avec 54 % d'interruption totale des IPP &
12 mois et 12 % de r~luction des poso-
Iogies. La qualite de vie (Velanowich et
SF12) est significativement amelioree.
Commentaires :
La technique d'injection cardiale sous contrSle radiologique d'Enteryx appa-
rait sere, mais d'une reproductivite
moyenne. La diffusion du produit en anneau reste aleatoire. II n'y a pas de complication grave, hormis une dyspha-
gie severe, mais les effets secondaires &
type d'epigastralgies ou de dysphagies
passageres sont & considerer. Les resul-
tats semblent suffisamment durables &
plus long terme.
C o n c l u s i o n :
L'injection d'Enteryx et la suture endosco- pique apportent des resultats comparables en terme de reduction de consommation
d'IPP (55 - 60 % & un an).
1~ La suture endoscopique souffre d'une durabilite incertaine & un an.
2 ~ En revanche I'injection d'Enteryx
apporte des resultats stables dans le
temps.
3 ~ Nous sommes en attente des resul-
tats du systbme GATEKEEPER dont les resultats intermediaires semblent
prometteurs.
4 ~ Enfin la technique de suture unique par "PLICATOR" necessite serement une attention particulibre, en raison de
la durabilite du dispositif anti-reflux, cree, mais peche encore par un taux de complications trop eleve.
Pkili##e HOUCs Membre de la Commission Endoscopie
iarge des MICI
L'utilisation de la chromoendoscopie
avec du bleu de m6thyl~ne permet
de deceler plus facilement les zones
dysplasiques. L'autofluorescence et le
NBI (Narrow Band Imaging : endoscope
muni d'un zoom et d'un filtre special)
permettent de visualiser les pits pat-
terns et d'orienter les biopsies, ces
resultats meriteront d'etre confirmes
par de larges series.
Au plan de la th6rapeutique, Marc Lemann
(Paris) a rappele que I'azathioprine (AZA)
est de plus en plus utilis6 dans le traitement
des MICI et plus particulierement dans la
prevention des rechutes de la MC mais
son administration m6rite d'etre optimis6e.
S'il est important de debuter d'emblee
& une dose efficace de 2 & 2,5 mg/kg/j,
d'augmenter & 3 mg/kg/j en I'absence
d'efficacite et si le nombre de globules
blancs le permet, le dosage syst6matique
des 6-TGN n'a pas d'indication. Ce dosage
ne doit 6tre envisage qu'en absence
d'efficacite (pour verifier en particulier
la compliance). Si le taux est inferieur & 250pmol/8x108erythrocytes, on peut
envisager d'augmenter progressivement
les doses d'AZA. Si par contre le taux
est superieur ou egal, il est inutile voire
dangereux d'augmenter la posologie et
une autre therapeutique doit 6tre envi-
sagee. Le m~thotrexate (MTX) est une
option. Le MTX n'a en effet pas sa place
en premiere intention compte tenu de son
hepatotoxicit~ et des risques teratoge-
nes, mais on doit savoir le proposer en 2 ~me ligne. L'infliximab (IFX) sera quant
& lui propose dans les formes cortico-
resistantes et corticodependantes en
I'absence d'efficacite ou en cas d'into-
lerance de I'AZA ou du MTX. II convient
de se rappeler que I'effet de I'IFX s'6puise
avec le temps : si 3 injections d'IFX
(& 0, 2 et 6 semaines) permettent de
mettre en remission 75 % des MC
corticodependantes, & 52 semaines seuls
40 % restent en r6mission, ce qui amene parfois a proposer des injections r~p~t~es
tousles 2 mois ou & la demande.
En ce qui concerne la prevention
des rechutes de la MC il convient de
signaler I'etude prospective ouverte de
S. Ardizzone et al. (Milan) qui ont mon-
tr6 un effet comparable de I'azathioprine
et du Pentasa dans la prevention des
rechutes de la MC mise en remission
par traitement medical et chirurgical.
Toutefois I'analyse des sous-groupes
montre que I'AZA est plus efficace dans
la prevention des rechutes chez les patients
dej& operes, par contre le tabagisme et
la presence de fistule ne sont pas des
facteurs discriminants. Ceci conduit les
auteurs & pr~coniser la prise de Pentasa
en premiere intention dans la prevention
des rechutes sauf chez les patients qui
sont & risque d'intervention ulterieure et
menac6s de gr61e court.
Mentionnons les therapies g~netiques qui
restent actuellement anecdotiques et dont
les effets secondaires semblent importants
(S van Deventer : Amsterdam), pour insister
plutSt sur les leucophereses qui font d~j&
depuis quelques annees I'objet de publi-
cations par des 6quipes japonaises et qui
a fait notamment I'objet d'une publication
su~doise (T Ljung et al) portant sur 100
MICI (49 RCH et 51 M1). Le mecanisme
d'action reste encore mysterieux et
cette technique pourrait 6tre propos6e
precocement chez des MICI refractaires
de faible activite notamment en cas de
manifestations extra-digestives.
~ilbert TUCA T President de la Commission M/C/
'a'o"re u mlll
Liste des Commissions
Canc6ro log ie E. VAILLANT - 59000 LILLE
Endoscopie J. LAPUELLE - 31400 TOULOUSE
EPP J.LAURENT - 54000 NANCY
H~patologie P. DELASALLE - 06130 GRASSE
I n fo rmat ique M. MAHE - 22000 SAINT BRIEUX
M 6 d i c a m e n t s J.-P. JACQUES - 31000 TOULOUSE
MlCl G. TUCAT - 75017 PARIS
Proctologie F. DEVULDER - 51100 REIMS
Prat iques Professionnel les J.-F. ROQUES - 49000 ANGERS
Pr6s ident : Bruno RICHARD-MOLARD 33, rue Boucher - 33000 Bordeaux -I-61:05 56 43 74 00 Fax: 05 56 43 74 09
Secr(~taire G(~n(~ral: Gilbert TUCAT 32, bd de Courcelles - 75017 Paris T~I: 01 47 63 01 22 Fax: 01 47 63 82 22
Tr6sorier: Thierry HELBERT 23, cours Gouff6 - 13006 Marseille T~I: 04 91 90 77 70 Fax: 04 91 56 66 90
Consei l d 'admin is t ra t ion Jean-Marc CANARD, Jean CASSIGNEUL, Jacques CORALLO, Pierre COULOM, Franck DEVULDER, Jean-Luc FRIGUET, Michel GREFF, Philippe GUYOT, Thierry HELBERT, Philippe HOUCKE, Jean-Paul JACQUES, Jean LAPUELLE, Jean-Christophe LETARD, Patrick LEVY, Bernard MARCHE-I-FI, Bertrand NAPOLEON, Laurent PALAZZO, Ars6ne PAPAZIAN, Michel PELLETIER, Patrice PIENKOWSKI, Jean-Frans REY, Bruno RICHARD-MOLARD, G6rard SCHENOWlTZ% Gilbert TUCAT, Alain VERDIER.
Agenda 2004 NOTE DE LA REDACTION
22 et 23 octobre S6mina i re SNFGE - PARIS
4 au 6 novembre Video Digest - PARIS
3 et 4 d6cembre S6mina i re AFORSPE Les MIC I au quot id ien PARIS
6 et 7 d6cembre 17" CIE SMIER S T R A S B O U R G
Routage effectud par la diligence
du laboratoire JANSSEN-CILAG
Ce numero spdcial UEGW fait suite au
numdro spdcial AGA de juin 2004.
II a dtd entidrement dditd sur les fonds
propres du CREGG et distribud avec I'aide
du laboratoire JANSSEN C/LAG.
Oimcteurde la publicat~: B. RICHARD-MOLARD Directeur de la r6daction: Ph. HOUCKE Directeurs assoclis: J. LAURENT, G. SCHENOWITZ~ Secr6taire de la r6daction: C~ine HUGOT Edition: ALN Nancy Conception - Impression : ARRAS
, ~ h ~ C T~I. 03 21 07 07 18
Les analyses personnelles des points
d'intdr~ts de chaque branche de notre
spdcialitd se veulent pratiques et n'ont
de valeur que d'avis d'expert.
Pltilil~1~e HOUCICE La r~daction
Ont parlicip6 & ce nun~o: R COULOM, F. DEVULDER, J.-L FRIGUET, Th. HEI.BERT, Ph. HOUCKE, J.-R JACQUES, J. LAPUELLE, J. LAURENT, R LEVY, B. NAPOLI~ON, R PIENKOWSKI, B. RICHARD-MOLARD, G. TUCAT, E VICARI.
Comlt6 de r~KlacUon B. RICHARD-MOLARD (Bordeaux) TH. HELBERT (Marseille) G.TUCAT pads) J. LAPUELLE (Toulouse)
