LA LITHIASE BILIAIRE

Dr N. AIT BENAMAR

INTRODUCTION (1)

• Bouleversement dans l’approche diagnostique et thérapeutique

• Avènement de l’échographie Incidence de LV asymptomatique

• Traitement médical inefficient Chirurgie+++

• Morbi-mortalité Coeliochirurgie

INTRODUCTION (2)

• Trois évènements dans l’histoire naturelle de la lithiase biliaire

LV asymptomatique Abstention chirurgicale (Conférence 1998)LV asymptomatique Abstention chirurgicale (Conférence 1998)

Cholécystectomie laparoscopique (Gold standard)

Traitement des LVBP (Chirurgie, Endoscopie, Coeliochirurgie)

PROBLEMATIQUE (1)

Prise en charge péri opératoire de la LV symptomatique

Voie biliaire principale

Pré opératoire Per opératoirePré opératoire Per opératoire

LVBP Intégrité de la VBP

Principes chirurgicaux Dépistage Signes prédictifs de LVBPPréopératoire

(Examens sophistiqués)Pré opératoire

(CPO systématique) Chirurgie + CPO élective Eviter les plaies biliaires

PROBLEMATIQUE (2)

LVBP

Choix du procédé

Innocuité Efficacité Efficience Risque acceptable de LR

PROBLEMATIQUE (3)

A l’ère du 3éme millénaire

Choisir la stratégie thérapeutique avant celle du diagnostic

LITHIASE VESICULAIRELITHIASE VESICULAIRE

CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES (1)

Découverte échographique

� AsymptomatiqueDécouverte per opératoire Cholécystectomie de

principeprincipe

� Douloureuse Colique hépatique+++

CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES (2)

• Formes compliquées

Cholécystites aiguesAngiocholite Pancréatite aigue biliaireSd de BouveretIléus biliaireCalculocancer

EXPLORATIONS

• Cholécystographie orale

• Cholangiographie intraveineuse

• Echographie transpariétale+++Paroi vésiculaireCalcul(s)Voie biliaire principaleCavité péritonéale (foie, pancréas, recessus de Morrison)Se excellente

SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (1)

• Lithiase vésiculaire asymptomatique (plus de 1 cas / 2)

Abstention chirurgicale

• Lithiase vésiculaire symptomatique Rechercher la LVBP

SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (2)

Quelle stratégie adopter ?

Intention diagnostique Intention de traiter

Mode de dépistage Score prédictif de LVBP

SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (3)

1ére démarche

Dépistage

Préopératoire Per opératoirePréopératoire Per opératoireCPRE+++ CPO systématiqueEcho endoscopie+++ CholangioIRM++

LVBP 12%Méconnait 20 à 30% de LVBP

Non disponible, coûteux, Invasif FP Performances = CPO Allongement du temps opératoire

Cout engendré/Rendement faibleRisque de plaies biliaires

SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (4)

2éme démarche

La recherche des signes prédictifs de LVBP

Clinique: Antécédents de cholécystite aigue, de pancréatite aigue, d’ictère, fièvre

Biologique: PA, TGO, TGP, GT, Bilirubine Biologique: PA, TGO, TGP, GT, Bilirubine Echographique: Paroi vésiculaire épaissie, micro calcul(s), dilation de la VBP

Score: R= 0;04 x âge + 3,1(calibre VBP>10mm) + 1,2(si calcul<10mm) + 1(si colique hépatique) + 0,7(si cholécystite aigue)

R>3,5 CPO élective 38% de LVBPFP VPN=98%

TRAITEMENT CHIRURGICAL(1)

• Cholécystectomie totale ou subtotale

• 3èmeplace (chirurgie de la hernie de l’aine et l’appendicectomie)

• Mortalité opératoire tend vers zéro

• Morbidité (plaie de la VBP) largement diminué

TRAITEMENT CHIRURGICAL(2)

Cœlioscopie (Gold standard)

Avantages InconvénientsAvantages InconvénientsConfort post opératoire Technique nouvelle Qualité esthétique Apprentissage de masse

Difficulté technique (CPO)Incidence des plaiesopératoires (x 3 ou 4)

TRAITEMENT CHIRURGICAL(3)

Cholécystectomie : intervention simple

Temps pédiculaire Temps d’exérèse Dissection de l’artère et du canal cystique Décollement vésiculaire du lit

hépatique

Souci du chirurgien: plaie de la VBP+++

TRAITEMENT CHIRURGICAL(4)

Pièges Traumatismes de la VBP

Facteurs anatomiques Facteurs pathologiquesAnomalies du canal cystique Cholécystite aigue ou chronique Anomalies de la convergenceAnomalies vasculaires

Malade Facteurs liés au chirurgienObésité L’expérience du chirurgien??Antécédents de laparotomie Confusion entre le canal cystique et la VBPCirrhose Traction excessive sur la VBPHTP Eléctrocoagulation intempestive

Cholangiographie

TRAITEMENT CHIRURGICAL(5)

Réduction du risque opératoire

Respect des principes de la cholécystectomie (Golden rules)Recours à la conversion en cas de cholécystectomie difficilesRecours à la conversion en cas de cholécystectomie difficiles

Voie d’abord élective large et élargissableDissection des éléments à proximité de l’infundibulum+++

LITHIASE DE LA VOIEBILIAIRE PRINCIPALE BILIAIRE PRINCIPALE

DIAGNOSTIC (1)

• Prévalence 12%

• Augmente avec : AgeAncienneté des symptômesPrésence des complications (CAL, PAB, Angiocholite)

• Absence de consensus thérapeutique

• Proposer au malade la stratégie la moins invasive et la mieux maitrisée

DIAGNOSTIC (2)

• PréopératoireTriade de Charcot (Sensible / non Spécifique) VPP > O,5Signes prédictifs cliniques , biologiques, échographiques (Se<0,7, Sp<0,5)

• Per opératoireDC 1/3 des LVBP

CPO Se = 0,95Faisabilité = 90%Coeliochirurgie (Conversion)

DIAGNOSTIC (3)

� Echographie : Examen opérateur dépendantSensibilité médiocre (18 à 75%)

� Explorations préopératoires : CPRE, Echo endoscopie, CholangioIRM� Explorations préopératoires : CPRE, Echo endoscopie, CholangioIRM

� CPREHospitalisationAnesthésie généraleInvasiveComplications (3 à 5% de PA)1er temps de la SE

DIAGNOSTIC (3)

• Echo endoscopie :Peu invasiveAnesthésie généraleSe = 90%, Sp = 100%Concordance (CPO) = 92% Echo endoscopie inutile (9 cas/10)Concordance (CPO) = 92% Echo endoscopie inutile (9 cas/10)

• CholangioIRMExamen rapide (moins de 15 mn)Non invasiveSans anesthésie généralePeut être pratiquée chez des patients fatigués Performance excellente (Se > 90%, Sp = 100%)

TRAITEMENT

• Histoire naturelle de la LVBP:Tout chirurgicalSE Malades à risque opératoire / CholécystectomieCœlioscopie SE + Cholécystectomie per coelioscopiqueCœlioscopie suivie d’une SECœlioscopie suivie d’une SEMaitrise de la CPO (Cœlioscopie) Le tout coelioscopiqueCœlioscopie / Conversion

• Absence de consensus thérapeutique

CHIRURGIE (1)

� Voie d’abord : LMSO / Sous costale+++

� Exposition de la VBP

� Cholécystectomie / Respect des principes

� CPO / Echo per opératoire DétectionContrôle : Efficacité du Trt / vacuité de la VBP

� Mode d’extraction / Anatomie du canal cystique et de la VBP, Calculs TranscystiqueCholédochotomieSphinctérotomie chirurgicale

�

CHIRURGIE (2)

• Manœuvres d’extraction prudentes et atraumatiquesPinces rigides (Pinces de Mirizzi, Sonde à panier de Dormia,

Sondes àballonnets de Fogarty)

Lavage par une sonde tubulaire

• Cholédochoscopie : Réduire le taux de lithiase résiduelleRéduire le nombre d’anastomose biliodigestive dites de sécuritéAutorise à réaliser la cholédochotomie idéale

CHIRURGIE (3)

• Comment terminer l’intervention chirurgicale: Choix du procédéCalibre de la VBPCaractéristiques du calcul(s)Perméabilité du sphincter d’OddiPrésence d’angiocholite ou d’une pédiculite

• ModalitésDrainage biliaire externe (DDK / DTC)Cholédochotomie idéaleAnastomose biliodigestive

CHIRURGIE (4)

• Résultats : Critères de jugement

Morbi-mortalité : Age > 70 ansFormes cliniques graves (Angiocholite, PA)Types de chirurgie (SC / ABD > DBE)

Lithiase résiduelle a largement diminuée (2%)Angiocholite ABD (Sécurité)DBE (incidence )

SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE (1)

• 1973 (Equipes Japonaises et Allemandes)

• Taux de succès 90 à 98%

• Echecs : Difficultés du cathétérisme / Anomalies anatomiques de la • Echecs : Difficultés du cathétérisme / Anomalies anatomiques de la papille

Inadéquation du matérielManque d’expérience ou d’habilité de l’opérateur

• Indications : Malades à risque opératoire élevéPancréatite aigue biliaireLVBP sans vésicule biliaire

SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE (2)

• Mortalité globale (2,3%), Directe (0,4%)

• Morbidité (10%) : Hémorragie 2%Pancréatite aigue 5,4%Pancréatite aigue 5,4%Lithiase résiduelle (4 – 23%)Sténose Oddienne

INDICATIONS THERAPEUTIQUES (1)

Indications

AgeFacteurs de risques

AngiocholitePrésence ou absence de la vésicule biliaire

Disponibilité des procédés thérapeutiques / Niveau d’expertise locale

INDICATIONS THERAPEUTIQUES (2)

• Malade sans vésicule biliaire SE

• Malades non opérable avec ou sans vésicule biliaire SE

• Malade opérable avec vésicule en place 2 procédés thérapeutiques

Le tout chirurgicalSE + Cholécystectomie

CONCLUSION

• LV symptomatique Laparoscopie (Gold standard)

Incidence des plaies opératoiresIncidence des plaies opératoires

Respect des principes fondamentaux

Recours à la conversion

• LVBP Objectif du traitement chirurgical