LA MESURE DE LA PERFORMANCE CLINIQUE DANS LA fecst.· la mesure de la performance clinique dans la

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of LA MESURE DE LA PERFORMANCE CLINIQUE DANS LA fecst.· la mesure de la performance clinique dans la

  • LA MESURE DE LA PERFORMANCE CLINIQUE

    DANS LA GESTION DES SERVICES DE SANT

    RAPPORT FINAL PRSENT LA DIRECTION DE LA QUALIT

    MINISTRE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX

    Lonard Aucoin, M.Ps., M.P.H.

    InfoVeille Sant lte

    Le 20 juillet 2006

    1

  • Le mandat

    Le ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec, par lentremise du Docteur Andr Garon, directeur de la Direction de la qualit, a confi InfoVeille Sant le mandat suivant :

    Tenant compte dexpriences, dont celle de Kaiser Permanente, relativement lintgration de normes et doutils de mesure de la performance clinique dans la gestion des services sociaux et de sant :

    dfinir la performance clinique; rappeler lintrt pour les professionnels et les gestionnaires de promouvoir la performance clinique,

    une composante essentielle de lefficacit des soins et services et de la performance densemble dun systme de services;

    identifier les tapes franchir pour en arriver dfinir et mesurer la performance clinique des

    professionnels de la sant, et pour favoriser lintgration des normes de bonnes pratiques dans leur exercice professionnel.

    Le prsent document de travail comprend cinq parties :

    o Avant-propos;

    o Lhistorique et le contexte;

    o Les constats;

    o Le cadre conceptuel;

    o Exemples dindicateurs de performance;

    o Leons pour le Qubec : conditions de succs, tat de situation, pistes de rflexion et daction

    Avant-propos

    Il est important, au dpart, de prciser quelques dfinitions de base pour faciliter la comprhension du document de travail. Ces dfinitions sont tires du glossaire du National Quality Measures Clearinghouse (NQMC)1, patronn par lAgency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), du Department of Health and Human Services du gouvernement fdral amricain:

    1 On peut trouver le glossaire sur le site du NQMC au http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/resources/glossary.aspx

    2

    http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/resources/glossary.aspx

  • o Qualit des soins : le degr auquel des services de soins de sant des individus ou des populations augmentent la probabilit doccurrence des rsultats attendus sur la sant et sont compatibles avec les connaissances professionnelles les plus rcentes2.

    o Mesure : un mcanisme permettant dassigner une quantit un attribut, en comparaison un critre.

    o Indicateur : outil de mesure permettant de quantifier et dapprcier ltat ou lvolution de la relation entre lattribut et le critre. Lindicateur est loutil de la mesure. Dans certains textes, indicateur et mesure sont utiliss de faon interchangeable.

    o Mesure de la qualit des soins : un mcanisme permettant dassigner une quantit la qualit des soins, en comparaison un critre.

    o Performance clinique : le degr datteinte dobjectifs dsirs de sant par un clinicien ou une organisation de soins de sant.

    o Mesure de la performance clinique : un sous-type de mesure de la qualit des soins, qui est un mcanisme permettant dvaluer le degr auquel un fournisseur de soins de sant offre des services cliniques un patient de faon comptente et scuritaire en un intervalle de temps optimal.

    Nous avons concentr nos recherches sur les efforts faits surtout aux tats-Unis et au Royaume-Uni, deux pays qui nous semblent lavant-garde des efforts sur le plan de lidentification, de la mesure et de lanalyse de la qualit des soins et de la performance clinique.

    Nous avons aussi mis laccent sur les soins de sant. La littrature sur la performance clinique en services sociaux est beaucoup moins abondante. Cest surtout le National Health Services (NHS) du Royaume-Uni qui fait figure de pionnier en ce domaine, en appliquant aux services sociaux un cadre de rfrence quivalent celui quil applique en soins de sant3.

    Lhistorique et le contexte

    Un peu partout travers le monde, la proccupation de la mesure de la qualit des soins de sant et de la performance clinique a aujourdhui rejoint celle des cots et de laccessibilit. Mais ce fut un lent cheminement dune vingtaine dannes. Plusieurs facteurs ont contribu accentuer limportance de la mesure de la qualit des soins.

    2 Pour fins de concordance, nous utiliserons le terme qualit des soins de sant au lieu de qualit des services de sant .

    3 Pour plus de renseignements ce sujet, voir le site web http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/OrganisationPolicy/SocialServicesPerformanceAssessment/fs/en

    3

    http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/OrganisationPolicy/SocialServicesPerformanceAssessment/fs/en

  • o Au dpart, des analyses de dossiers inquitantes

    La premire exprience de suivi systmatique de la performance clinique, en Amrique, date de 1989. Suite la mdiatisation de dcs de patients, le Dpartement de la Sant de ltat de New York dcida de rendre publiques, annuellement, les donnes de mortalit ajustes au risque, par hpital et par chirurgien, pour les interventions de pontage coronarien. Lanalyse des donnes de la premire anne dmontra que le taux de mortalit tait plus lev dans les hpitaux et chez les chirurgiens faible volume de pontages que chez ceux haut volume. Cette publication de donnes a amen les chirurgiens et les gestionnaires dhpitaux amliorer leurs programmes de chirurgie cardiaque : quatre ans plus tard, le taux de mortalit suite un pontage coronarien dans ltat de New York diminuait de 41 %.4

    La premire tude systmatique de la performance clinique est celle connue sous le nom dtude de Harvard (Harvard Medical Practice Study), dont les rsultats ont t publis dans le New England Journal of Medicine en 19915,6. Cest la principale tude de rfrence. Les chercheurs du Harvard School of Public Health ont analys les dossiers mdicaux de 30 121 patients, choisis au hasard, ayant t admis dans 51 hpitaux de soins de courte dure de ltat de New York, durant lanne 1984. Ils ont constat que des vnements ou effets indsirables taient survenus dans 3,7% des admissions et que 27,6% de ces effets taient dus des soins dun niveau de qualit infrieure ce que la population attend de ses mdecins . Il y a eu dcs dans 13,6 % et incapacit permanente dans 2,6% des vnements indsirables. 19% des vnements indsirables taient dus des erreurs de mdicaments, 14% des infections de plaies, 13% des complications techniques. Des erreurs dans la gestion clinique des soins taient associes 58% des vnements indsirables. Une tude de validation a t ralise en 1995 dans des hpitaux du Colorado et de lUtah (15 000 dossiers dans 51 hpitaux) et les chercheurs sont arrivs des rsultats comparables7.

    La mthodologie de ltude de Harvard a t applique par la suite en Australie (1995)8, au Royaume-Uni (2001)9, au Danemark (2001)10 et en Nouvelle Zlande (200211, 200312). Selon ces diffrentes tudes, entre

    4 Mark R. Chassin. Achieving And Sustaining Improved Quality : Lessons From New York State and Cardiac Surgery. Health Affairs, Juillet Aot 2002, volume 21, numro 4, 40-51.

    5 Brennan, TA, Leape, LL et al. Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. New England Journal of Medicine, 1991, volume 324, numro 6, 370-376.

    6 Leape, LL, Brennan, TA et al. The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. New England Journal of Medicine, 1991, volume 324, numro 6, 377-384.

    7 Thomas, E.J., Studdert, D.M. et al. Incidents and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado. Medical Care, Mars 2000, volume 38, numro 3, 261-271

    8 Wilson, R.M., Runciman, W.B., et al. The Quality of Australian Health Care Study. Medical Journal of Australia, Novembre 1995, volume 163, numro 9, 458-471

    4

  • 2,9% et 16,6% des patients admis en hpital de soins aigus avaient subi un ou plusieurs vnements indsirables et entre 37% et 51% de ces vnements indsirables taient vitables. Une grande partie de lcart entre les donnes de ces diffrentes tudes sexpliquerait par des diffrences mthodologiques.

    Ce nest quen 2004 quune tude semblable a t effectue au Canada. Baker, Norton et al.13 ont appliqu la mthodologie de ltude de Harvard lanalyse de lincidence des vnements indsirables dans les hpitaux canadiens. Les chercheurs conclurent que lincidence des vnements indsirables (I) dans les hpitaux canadiens, en 2000, tait de 7,5 I par 100 admissions et que 36,9% de ces I taient vitables.

    Toujours en 2004, Rgis Blais, Robyn Tamblyn et al.14 ont appliqu la mthodologie de Baker, Norton et al. aux hpitaux qubcois. Ils conclurent que le taux pondr dvnements indsirables de 5,6% dans les hpitaux qubcois est comparable celui mesur au niveau canadien (7,5%) et infrieur aux taux observs dans dautres pays que les tats-Unis. Selon ces chercheurs, si lon applique les rsultats aux 431 908 hospitalisations qui ont lieu annuellement au Qubec, des vnements indsirables se produiraient dans 24 187 hospitalisations (5,6% des hospitalisations) et 6 479 de ces I pourraient tre vitables (26,7% des I et 1,5% des hospitalisations), dont 670 dcs vitables (10,3% des I et 0,155% des hospitalisations).

    Bref, toutes ces tudes rtrospectives dmontrent la mme tendance : il se produit de nombreux vnements indsirables dans les hpitaux, dont au moins le tiers est vitable, et ces vnements indsirables peuvent conduire des complications cliniques, des incapacits temporaires ou permanentes et des dcs. Cest donc la non-performance, dmontre a posteriori, qui a mis en lumire lenjeu de la performance clinique.

    9 Vincent, C., Neale, G., Woloshynowych, M. Adverse Events in British Hospitals: Preliminary Retrospective Record Review. British Medical Journal, 2001, volume 322, numro 7285, 517-519

    10 Schioler, T., Lipczak, H., Pedersen, B.