LA MÉTHODE MÈRE KANGOUROU ABRÉGÉDE …fundacioncanguro.co/KMCT/kitFr/m05FR/files/extfiles/downloadURL.pdf · La version originale a été publiée en espagnol et peut être trouvé

Science et Tendresse

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LA MÉTHODE MÈRE KANGOUROUABRÉGÉDE FORMATION

PROGRAMME KANGOUROU AMBULATOIRE SUIVI JUSQU’À 40 SEMAINES ETSUIVI À HAUT RISQUE JUSQU’ À UN AN D’ÂGE CORRIGÉ

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Portail de formation de la Méthode Mère Kangourou

Kit et site Educatif pour la mise en œuvre, le renforcement et la mise à jour des Programmes Mère Kangourou. Le Ministère de la Santé de la Colombie, le Programme Alimentaire Mondial des Nations Unies, avec l’appui technique de la Fondation Kangourou, ont préparé ce kit de formation pour tous les professionnels de la santé en charge des soins des enfants prématurés ou / et des nourrissons à faible poids de naissance.

Cet outil résume les connaissances et l’expérience acquises par les pédiatres, infirmières, psycho-logues, travailleurs sociaux, des physiothérapeutes, des ophtalmologistes, optométristes qui ont reçu une partie théorique et une formation pratique dans la gestion de ces enfants.

Les objectifs de cet outil sont de soutenir la diffusion de la Méthode Mère Kangourou, la réduction de la morbidité et de la mortalité infantile dans le monde et d’améliorer la qualité de la survie des pré-maturés et des nourrissons à faible poids de naissance.

La version originale a été publiée en espagnol et peut être trouvé sur ce site.Maternal and Child HealthIntegrated Program enfants (MCHIP), et JSI Research& Training Inst, ont ap-puyé la finalisation de la version française avec l’appui financière de Sanofi en Colombie. La coordina-tion de cette version a été assurée par:

Dr. Nathalie CharpakPédiatre et Directrice de la Fondation Kangourou en Colombie.

Dr. Hélène Lefèvre-CholayNéonatologie, senior advisor for KMC, JSI Research& Training Inst. France

Ce portail a été fait uniquement à des fins éducatives, et ne devrait pas être utilisé pour des activités lucratives.

Tous droits réservés. Aucune partie de cette publication y compris des vidéos peut être reproduite, stockée dans un système d’extraction, ou transmise, sous quelque forme ou par tout moyen, élec-tronique, mécanique, photocopie, enregistrement ou autre, sans l’autorisation écrite préalable de la Fondation Kangourou, ou les auteurs.

Les vidéos et photographies utilisés dans ce portail d’apprentissage ont reçu de l’autorisation appro-priée des parents et / ou tuteurs des enfants prématurés.

TABLE DES MATIÉRES

1. INTRODUCTION

3. INFRASTRUCTURE DE LA CONSULTATION AMBULATOIRE

2. SORTIE PRECOCE OU OPPORTUNE DE L’UNITE NEONATALE ET ADMISSION DANS LE PROGRAMME DE SUIVI AMBULATOIRE OU EN HEBERGEMENT CONJOINT MERE-ENFANT KANGOUROU

4. ÉVALUATION COMPLÉTE DU NOURRISSON À L’ADMISSION A LA CONSULATION AMBULATOIRE OU DANS UN HÉBERGEMENT CONJOINT MÈRE-ENFANT KANGOUROU

2.1 Critères de sortie de l’enfant

2.2 Critères maternel pour la sortie de l’enfant

2.3 Critères familiaux pour la sortie de l’enfant

4.2 Mesures anthropométriques

4.2.1 Prendre les mesures anthropométriques

4.2.2 Reporter les mesures anthropométriques sur les courbes de croissance

4.3 Courbes de Fenton jusqu’à 40 semaines (déviation standard)

4.4 Examen clinique initial de l’enfant prématuré ou de petit poids de naissance

4.5 Adaptation Kangourou ambulatoire

4.5.1. Activités dans le cadre de l’adaptation Kangourou

4.5.2. Evaluer la position Kangourou et les vêtements

4.5.3. Evaluer l’allaitement materne

5. Examens spécifiques

6. MÉDICAMENTS PRÉCRITS À LA CONSULTATION MMK en COLOMBIE

7. EVALUER LE BESOIN EN OXYGÉNE

8. EVALUER LE BESOIN D’AIDE DE LA FAMILLE

9. EXAMEN SYSTÉMATIQUE DE SUIVI JUSQU’À 4O SEMAINES OU 2500G

5.1 Echographie cérébrale

5.2 Dépistage ophtalmologique

9.1 Suivi Kangourou quotidien jusqu’à 40 semaines et pèse 2 500 g

9.2 Activités durant les visites de suivi jusqu’à 40 semaines

10. SUIVI À HAUT RISQUE POUR LES ENFANTS PRÉMATURÉS OU DE PETIT POIDS DE NAISSANCE DE 40 SEMAINES ET UNE ANNÉE D’ÂGE CORRIGÉ

4.1 Détermination de l’âge gestationnel (AG) à la naissance et classification d’après les tables de Lubchenko

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SCIENCE AND TENDERNESS

10.1. Introduction10.2. Examen physique

10.4. Alimentation diversifiée ou complémentaire10.4.1Alimentation recommandée après 6 mois (OMS- PCIME)10.4.2 Alimentation recommandée de 6 mois à 12 mois10.4.3 Alimentation recommandée de 12 mois à 2 ans

11. DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR

12. VACCINATION

13. RÉSUMÉ: FRÉQUENCE ET CONTENU DES VISITES DE SUIVI JUSQU’À UN AN D’ÂGE CORRIGÉ (MMK AMBULATOIRE BOGOTA- COLOMBIE)

BIBLIOGRAPHIE

Annexe 1 Classification de Lubchenco

Annexe 2 KINÉSITHERAPIE CHEZ LES ENFANTS PRÉMATURÉS OU DE PETIT POIDS DE NAISSANCE

Annexe 3 EXAMEN OPHTHALMOLOGIQUE

Annexe 4 EXAMEN OPTOMÉTRIQUE

Annexe 5 DIFFERENTS TYPES DE DÉPISTAGE AUDIOMÉTRIQUES

Annexe 6 DOSSIER MEDICAL ET CARNET DE SUIVI DES ENFANTS PREMATURES OU DE PETIT POIDS DE NAISSSANCE DANS LE PROGRAMME MMK EN COLOMBIE

10.5 Les survivants apparemment normaux: fonctions neuro motrice et cognitive au cours des premières années de la vie.

10.5.1 Les survivants apparemment normaux: fonctions neuro motrice et cognitive au cours des premières années de la vie

10.5.2 Tracing the effects racing the effects of perinatal damage through childhood

10.5.3 Test de dépistage neurologique: Neurological International Battery (INFANIB)

10.3. Suivi de la croissance somatique Courbes de croissance de Fenton et de l’OMS

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INTRODUCTION 1.Depuis la création de la Méthode Mère –Kangourou (MMK) à la fin des années 1970 un suivi ambulatoire a été organisé pour aider les mères/familles à continuer à appliquer ses principes après la sortie de l’hôpital. Même dans les cas où le couple mère-enfant Kangourou est hébergé pour quelques jours ou semaines dans une unité spéciale, le programme de suivi ambulatoire doit être mis en place.

Le suivi ambulatoire de la MMK a servi d’exemple pour l’organisation du suivi des nouveaux nés à risque dans de nombreux pays.

Ce module décrit les deux étapes du suivi ambulatoire: première étape de la sortie de l’unité néonatale/l’hôpital jusqu’à 40 semaines d’âge gestationnel (AG) et seconde étape de 40 semaines AG jusqu’à 1 an d’âge corrigé pour les enfants à risque.

Le concept de nouveau - né à risque est né en Angleterre dans les années 1960 : il s’agit d’enfants ayant une histoire pré, intra et post natale qui les prédispose à des problèmes cognitifs, moteurs, sensoriels, comportementaux permanents ou temporaires avant 5 ans.

D’après l’OMS 3-5% des grossesses sont à haut risque et 12% à risque modéré. Les grossesses à risque induisent des risques importants pour les nouveau-nés : 10-12% d’entre eux sont hospitalisés dans des unités de soins intensifs et 3-5% peuvent développer des troubles neuro sensoriels.

Les enfants d’un poids de naissance < 1500 g, d’un âge gestationnel <32 semaines, ayant un Apgar ≤ à 3 à une minute ou < à 7 à 5 minutes, ventilés > que 24 heures, ayant présenté des convulsions répétées, une septicémie, une méningite ou une encéphalite sont considérés comme à risque et doivent bénéficier d’un suivi prolongé.

Les enfants prématurés < 37 semaines AG et les enfants < 2500 g sont considérés comme des enfants à risque

Objectifs du suivi ambulatoire :

1. Adaptation Kangourou ambulatoire pour les parents déjà formés avec un bébé en position Kangourou et pour ceux qui rejoignent un programme MMK à la sortie d’un service qui ne l’appliquait pas.

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INTRODUCTION

3. Diagnostic précoce, traitement et rééducation de tous problèmes rencontrés chez tous les enfants enrôlés dans le programme.

4. Poursuite du soutien aux familles après la sortie pour aider les parents à accepter l’enfant et à renforcer leur lien affectif.

5. Evaluation de la qualité des soins reçus par les enfants prématurés/ de petit poids de naissance dans les unités néonatales et dans les programmes MMK.

6. Vaccination proactive suivant les programmes nationaux de vaccination.

Le suivi Kangourou jusqu’à 40 semaines garanti la survie de l’enfant, le suivi jusqu’à un an d’âge corrigé garanti la qualité de sa survie.

2. Suivi régulier pendant la première année de vie de la croissance, du développement neurologique et psychomoteur des enfants comparés à des standards de référence pendant la première année de vie.

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SORTIE PRECOCE OU OPPORTUNE DE L’UNITE NEONATALE ET AD-MISSION DANS LE PROGRAMME DE SUIVI AMBULATOIRE OU EN HEBERGEMENT CONJOINT MERE-ENFANT KANGOUROU

2.

Le médecin en charge de l’unité néonatale est responsable de la décision de sortie de l’enfant que ce soit à domicile ou dans une unité d’hébergement conjoint mère-enfant Kangourou.

2.1. Critères de sortie de l’enfant

Indépendamment de son poids et de son âge gestationnel un enfant est considéré apte à quitter l’unité néonatale pour son domicile ou pour être hébergé avec sa mère si les conditions ci-après sont réunies.

2. L’enfant a grossi dans l’unité néonatale depuis au moins 2 jours s’il a plus de 10 jours (s’il a moins de 10 jours il peut avoir perdu du poids).

1. L’adaptation de l’enfant à la MMK est satisfaisante : il régule sa température en position kangourou et il coordonne sa succion, sa déglutition et sa respiration.

3. L’enfant a terminé son traitement, si traitement il y avait.

4. Si l’enfant reçoit de l’oxygène le débit doit être < de ½ l/min.

5. S’il rentre à la maison il existe un programme kangourou qui offre des visites de suivi à proximité.

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SORTIE PRECOCE OU OPPORTUNE DE L’UNITE NEONATALE ET ADMISSION DANS LE PROGRAMME DE SUIVI AMBULATOIRE OU EN HEBERGEMENT CONJOINT MERE-ENFANT KANGOUROU

1. Elle fait partie du programme MMK, y a été formée et a réussi l’adaptation pour la position Kangourou et elle sait allaiter son enfant et tirer son lait.

2. Elle est physiquement et mentalement capable de s’occuper de son enfant à la maison,

3. Dans certains cas particuliers (mère adolescente, célibataire, en difficulté socio-économique, alcoolisme, drogue) la mère doit recevoir une recommandation positive de l’équipe pluridisciplinaire autorisant la sortie de l’enfant.

2.3 Critères familiaux pour la sortie de l’enfant

La famille est intéressée, en bonne santé, mentalement et physiquement capable de prendre soin de l’enfant et prête aider la mère et l’enfant.

La famille a été formée à la MMK, elle comprend bien la méthode et peut prendre soin de l’enfant à domicile, elle collaborera aux soins de l’enfant et à sa sécurité.

La famille suivra les recommandations des visites de suivi, des examens spécialisés, la prescription des médicaments et les horaires des tétées.

La famille s’adaptera aux changements temporaires imposes par la MMK: garder l’enfant en position Kangourou 24 heures/24, dormir en position demi assise et redéfinira les rôles des membres de la famille pour aider la mère. La famille doit habiter près de l’hôpital et dans la même ville.

Si tous les critères sont réunis pour la sortie de l’enfant à l’exception de la possibilité pour la mère /famille de revenir les jours suivants pour suivre le programme de suivi ambulatoire il est préférable de proposer un hébergement conjoint mère-enfant kangourou pour quelque jours. La sortie à domicile sera proposée quand l’état de l’enfant permettra d’avoir des visites de suivi hebdomadaires. C’est une solution de transition à la sortie précoce de ces enfants fragiles.

(Voir Module 4 Annexe 2; Hébergement conjoint mère-enfant Kangourou, alternative à la sortie précoce à domicile).

2.2 Critères maternel pour la sortie de l’enfant

Un enfant hospitalisé dans une unité néonatale est autorisé à sortir si sa mère remplit les critères suivants :

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INFRASTRUCTURE DE LA CONSULTATION AMBULATOIRE. 3.

La consultation ambulatoire (consultation externe) est habituellement organisée quotidiennement par une équipe pluri disciplinaire composée de pédiatres, d’infirmières et de psychologues habitués à travailler ensemble, d’autres professionnels de santé (ophtalmologiste, optométriste, nutritionniste, kinésithérapeute) sont appelés si nécessaire.

Idéalement la consultation est physiquement située dans le même hôpital que l’unité néonatale et possède l’équipement et le personnel nécessaire pour faire face aux urgences chez les enfants venant en consultation.

Il est recommandé d’avoir une grande pièce qui serve à la fois à la consultation et comme salle d’attente. Il faut aussi deux autres pièces : une pour l’adaptation Kangourou et une autre pour la consultation du psychologue, la formation des parents ou l’évaluation psychomotrice.

Ce type de consultation est appelée” consultation de groupe” car différents patients se retrouvent ensemble dans un même espace. Des nouveau-nés en position kangourou y côtoient d’“anciens bébés Kangourou” plus âgés. Les enfants malades ne sont pas admis pour éviter la contagion.

Chaque enfant est examiné individuellement par un groupe de pédiatres assis côte à côte à la même grande table d’examen. Chaque famille est conseillée individuellement et reçoit des avis personnalisés mais tout le groupe reçoit des informations sur la MMK et ses avantages.Ce type de consultation de groupe est spécifique à la MMK ambulatoire et a un impact très positif sur les familles qui adhèrent mieux aux recommandations réitérées.

En effet la consultation de groupe améliore l’apprentissage collectif, les parents entendant de façon répétée les mêmes messages. En attendant leur tour ils écoutent les problèmes des autres et discutent de leurs impressions et difficultés ce qui diminue leur anxiété. Les parents côtoient des enfants quelquefois fois plus petits et parfois plus malades que le leur. Ils voient aussi des enfants plus âgés qui ont bien évolués ce qui leur donne de l’espoir pour leur enfant.

Il est nécessaire qu’un psychologue soit disponible pour aider les parents en cas de dépression, d’insécurité ou de fragilité.

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INFRASTRUCTURE DE LA CONSULTATION AMBULATOIRE.

Voir vidéo: Suivi ambulatoire

Le fait de venir chaque jour à la consultation est très contraignant pour les parents et est pratiquement identique à la visite quotidienne qu’ils rendaient à leur enfant hospitalisée ce qui créé une continuité entre l’hôpital et les soins ambulatoires.

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ÉVALUATION COMPLÉTE DU NOURRISSON À L’ADMISSION A LA CONSULATION AMBULATOIRE OU DANS UN HÉBERGEMENT CON-JOINT MÈRE-ENFANT KANGOUROU

4.

Lors du premier contact avec la consultation ambulatoire plusieurs tâches doivent être accomplies pour chaque enfant prématuré/de petit poids de naissance :

1. Détermination de l’âge gestationnel à la naissance le plus exactement possible et classement de l’enfant d’après les tables de Lubchenco.

2. Mesure du poids, de la taille et du périmètre crânien.

3. Examen clinique de l’enfant ‘’de la tête aux pieds ‘’.

4. L’adaptation MMK débutée ou renforcée.

5. Prescription d’une échographie cérébrale et un examen ophtalmologique.

6. Prescription systématique de médicaments de prévention.

7. Evaluation du besoin en oxygène.

8. Evaluation du besoin d’aide familiale et proposition de soutien.Tous ces éléments sont notés dans le dossier médical de l’enfant comme base de départ pour le suivi.

4.1. Détermination de l’âge gestationnel (AG) à la naissance et classification d’après les tables de Lubchenco.Il est essential de déterminer le plus exactement possible l’AG au moment de la naissance car différents facteurs en dépendent. C’est la première tâche du pédiatre si cela n’a pas déjà était fait dans l’unité néonatale. Différentes méthodes sont utilisées pour déterminer l’AG à la naissance. Puis en fonction des corrélations entre son poids

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ÉVALUATION COMPLÉTE DU NOURRISSON À L’ADMISSION A LA CONSULATION AMBULATOIRE OU DANS UN HÉBERGEMENT CONJOINT MÈRE-ENFANT KANGOUROU

de naissance et son âge gestationnel l’enfant est classé d’après les tables de Lubchenco, classification qui est notée dans le dossier de l’enfant.

Les problèmes des enfants prématurés ou de petit poids de naissance sont différents suivant leur degré d’immaturité et du rapport entre leurs poids de naissance et leur AG. Ainsi les mères qui souffrent d’insuffisance placentaire, d’hypoxie chronique, d’infection intra-utérine ou de problèmes génétiques peuvent donner naissance à des enfants prématurés avec des retards de croissance intra-utérin ce affecte leurs poids, leur taille et leurs périmètre crânien.

a) Age gestationnel basé sur la date des dernières règles: Le premier jour des dernières règles (PJDR) est utilisé comme point de départ du calcul, la date de l’accouchement étant théoriquement prévue 280 jours après. Mais de nombreuses femmes ont des cycles irréguliers ou saignent au début de la grossesse ce qui rend ce calcul incertain.

b) AG basé sur le nouveau test de Ballard : Le nouveau test de Ballard (Ballard modifié) s’il est réalisé dans les 48 premières heures de vie permet de déterminer de façon précise l’AG (± 1 semaine).

c) AG basé sur l’échographie : La détermination de l’AG par échographie est une pratique courante dans de nombreux pays incluant des pays en voie de développement. L’âge gestationnel est déterminé sur les mensurations du fœtus. La détermination est plus précise durant le 1er trimestre de la grossesse car les variations de la taille du fœtus sont minimes. Avant 27 semaines, la marge d’erreur est de ± 1 semaine, jusqu’à 36 semaines elle est de ± 2 semaines et après 36 semaines ± 3 semaines.

Avant de décider de l’AG à la naissance il est recommandé d’analyser les différentes informations et d’évoquer des dates de naissance possibles en tenant compte des 3 méthodes : date des dernières règles ; nouveau test de Ballard fait avant 48 heures et échographie du 1er trimestre de la grossesse. Une échographie faite dans les 12 premières semaines de grossesse offre une excellente précision. Si l’échographie n’est pas disponible, le test de Ballard bien fait fourni des données fiables. La date des dernières règles, même si la femme a des cycles réguliers est le moyen le moins fiable pour établir un AG correctement mais c’est quelquefois la seule information disponible.

L’équipe pluri disciplinaire et les parents s’accordent sur une date de naissance théorique à 40 semaines d’âge gestationnel ce qui permet de décider de la date de la fin du suivi à 1 an d’âge corrigé.

Il est important d’informer les parents :

1. Que la période initiale (jusqu’à ce que l’enfant atteigne 40 semaines) sera difficile et très astreignante, mais que les résultats de ces efforts dureront toute la vie de l’enfant.

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2. Que la deuxième partie du suivi est plus centré sur le développement physique, neuro psychomoteur et sensorial, et que les interventions doivent être opportunes et adaptées afin de prévenir les déficits .

4.2 Mesures anthropométriques.

4.2.1 Prendre les mesures anthropométriques.

Les mesures anthropométriques sont considérées comme le meilleur indicateur de la croissance et de l’état nutritionnel des nouveau-nés et des enfants plus âgés.2 Le poids, la taille en position couchée et le périmètre crânien sont mesurés. Ces mesures doivent être prises avec précision et reportées sur des tables de références

Chez les enfants prématurés ou de petit poids de naissance, le poids, la taille, le périmètre crânien changent rapidement pendant les premiers mois de vie. La vitesse de la croissance dépend considérablement de la qualité de la croissance intra-utérine, des caractéristiques de la famille et de la durée et de la gravité de la période initiale d’adaptation à la vie extra utérine (soins intensifs, nutrition parentérale).2 Il existe d’autres tests qui ne sont pas décrits dans ce document.

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Les conséquences sont à la fois neurologiques et nutritionnelles.

L’augmentation progressive du périmètre crânien, de la taille et du poids pendant l’adaptation MMK permet d’observer si la croissance est symétrique ou non ce qui change substantiellement la prise en charge et le pronostic somatique.

La prise des mensurations de l’enfant doit être une pratique de routine dans les unités néonatales ce qui permet d’identifier les enfants à risque (morbidité et mortalité) et ceux qui ont des problèmes nutritionnels . Les mesures successives sont les plus intéressantes car elles permettent d’établir des courbes de croissance individuelles .Ces mesures anthropométriques doivent être comparées à des tables d’une population de référence identique à la population cible.

A la première visite puis à chaque visite les mensurations de l’enfant sont prises et reportées sur des courbes spécifiques à l’âge et au sexe.

Différentes courbes sont utilisées avant et après 40 semaines. Avant 40 semaines le poids, la taille et le périmètre crânien sont notés chaque semaine. Les courbes de Lubchenco sont les plus anciennes et les plus courantes. Elles datent de 1963 et ont été développées par Lubchenco et ses collaborateurs, elles se basent sur la croissance intra utérine d’enfants américains de Denver, Colorado (1650 m au-dessus du niveau de la mer), AG 24 et 42 semaines.

En 1967, Battaglia-Lubchenco classe les nouveau-nés en fonction de la relation entre leur AG et leur poids de naissance.(voir annexe 1)

Il est considéré que la normale se situe entre le 10ème et le 90ème percentile, si l’enfant est au-dessous du 10ème percentile il est dit petit pour son AG ou au-dessus du 90ème il est dit gros pour son AG. . II

1976: Benda y Babson développent une nouvelle courbe de croissance intra utérine pour les enfants prématurés basée sur un petit échantillon ce qui diminue la fiabilité aux deux extrémités de la courbe. Cette courbe débute à la 26ème semaine avec des

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intervalles de poids de 500 g. Cette courbe est basée sur l’étude d’enfants en bonne santé sans aucun apport nutritionnel. Cette courbe est inadéquate pour de nombreux pays en voie de développement.


Actuellement de nombreux services de néonatologie préfèrent les courbes de Fenton qui ont été élaborées à partir un grand échantillon de différentes populations jusqu’à 40 semaines AG.

Dans ce module, vous pourrez consulter et télécharger 2 séries de courbes : Les courbes de Fenton jusqu’à 40 semaines et les courbes de l’OMS en percentiles jusqu’ à 2 ans. Ces courbes permettent une évaluation rapide de la croissance de l’enfant prématuré de la naissance jusqu’au terme, puis jusqu’à deux ans d’âge corrigé III.

Chez un enfant prématuré l’âge gestationnel est utilisé jusqu’à 40 semaines puis l’âge corrigé est utilisé pour évaluer sa croissance, son développement neurologique et psychomoteur et sa nutrition.

Le suivi de la croissance se poursuit jusqu’à ce que l’enfant ait un an d’âge corrigé et quelquefois à cet âge son poids, sa taille et son périmètre crânien sont identiques à ceux d’un enfant né à terme (croissance compensatoire) mais souvent le rattrapage de la taille prend plus de temps et de nombreuses équipes néonatales utilisent l’âge corrigé jusqu’à deux ans.

L’utilisation de l’âge corrigé est impératifs afin d’éviter des interventions inappropriées telle que donner des suppléments nutritionnels à un enfant dont la croissance est régulière mais dont le poids est faible pour son âge chronologique Ceci peut mettre en danger l’allaitement maternel et créer un sentiment de culpabilité chez les parents. Une croissance trop rapide chez des enfants petits pour leur AG peut causer des problèmes métaboliques tels que l’obésité et l’hypertension à l’âge adulte.

4.2.2 Reporter les mesures anthropométriques sur les courbes de croissance

De façon à surveiller la croissance de l’enfant il est nécessaire de reporter les mesures sur les courbes de croissance de référence.

1) Etablir l’âge gestationnel ou l’âge corrigé si l’enfant a plus de 40 semaines.

2) Mesurer le poids, la taille et le périmètre crânien.

3) Noter ces mesures par un point à l’endroit approprié de la courbe appropriée.

4) Interpréter les indicateurs de croissance en percentiles ou en déviations standard.

5) Réunir les différents points par des traits pour visualiser la courbe de croissance.

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Si un enfant à une croissance normale, la courbe suit un couloir parallèle à la ligne de la moyenne de la population de référence (50ème percentile). Les enfants prématurés, évalués en fonction de leur âge corrigé, doivent idéalement suivre le couloir de croissance normale. Il faut analyser soigneusement tout aplatissement de la courbe de croissance ou un changement de couloir de croissance.

Les paramètres suivant sont utilisés pour classer l’état de nutrition d’un enfant :

Taille pour âge (T/A)

Cut-off point(Standard deviation or Percentile)

Limite à considérer

< 2 Petite taille ou croissance ralentie.Risque de petite taille.

Taille normale.

> - 2 à < - 1

> - 1

Catégorie(Déviation standard ou Percentile)

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Poids pour âge (P/A)

Périmètre crânien pour l’âge (PC/A)





< - 3

< - 2

> - 2 à < - 1

> - 1 à < - 1

< - 2

> - 2 à < 2

> 2

Risque de poids bas pour l’âge.

Poids normal pour l’âge.

Poids bas pour l’âge ou malnutrition chronique.

Poids très bas pour l’âge ou malnutrition chronique sévère.

Catégorie

Catégorie

Risque de développement neurologique.

Normal.

Risque éventuel de développement neurologique.

(Déviation standard ou Percentile)

(Déviation standard ou Percentile)


Depuis 2012, le programme Mère Kangourou à Bogotá a utilisé les courbes de Fenton comme la plupart des services de néonatologie en Colombie.

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4.3 Courbes de Fenton jusqu’à 40 semaines (déviation standard)

Périmètre crânien des garçons

Périmètre crânien des filles

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Poids des garçons

Poids des filles


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Taille des garçons

Taille des filles

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4.4. Examen clinique initial de l’enfant prématuré ou de petit poids de naissance

Peau: L’examen de l’enfant doit commencer par l’observation de sa peau sèche et qui desquame. Il est important de noter pâleur, cyanose, jaunisse, bleus ou marques de naissance et la présence de lunago (poils fins sur le corps).

Tête : Regarder la forme et la symétrie de la tête puis palper le crane pour reconnaitre les points suivants:

1. Caput succedaneum: contusion et œdème du cuir chevelu

2. Modelage: chevauchement des os du crâne, la tête est pointue ou aplatie.

4. Plagiocéphalie: Asymétrie du crâne.

6. Céphalohématome: épanchement de sang entre le périoste et les os du crâne.

7. Bourrelet squameux sur les sutures. Ce signe fait partie de la triade Neurologique du Dr Amiel Tison décrite plus loin dans ce module.

3. Fontanelles: zone de tissus fibreux où se réunissent plusieurs sutures elle est. normalement ouvertes et normo tendues. Les fontanelles antérieure et postérieure se trouvent sur aux extrémités de la suture sagittale. Les sutures coronales ont connectées avec la fontanelle antérieure et la fontanelle postérieure est connectée avec les sutures lambdoïdes.

5. Craniotabes: petites zones des os pariétaux proches des sutures, qui semblent molles et produisent un “click’ sous la pression.

Le conduit auditif externe doit être examiné ainsi que le pavillon de l’oreille (développement et position). Les anomalies du pavillon de l’oreille (lignes péri- auriculaires alignées avec l’oreille ou le coin de la bouche) peuvent être le signe de malformations rénales ou gastro-intestinales.

Visage Examiner l’apparence du visage, sa symétrie et rechercher des malformations, des lésions du nerf facial, des hémangiomes.

Yeux Rechercher un épicanthus (repli de peau à l’angle interne de l’œil) fréquent chez le petit enfant il disparait plus tard, un hypertélorisme (yeux trop écartés), une hémorragie conjonctivale. Le mouvement des yeux n’est pas bien coordonné et un strabisme transitoire est fréquent.

Oreilles

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Il peut exister une sécrétion oculaire dû à une irritation de la conjonctive ou au blocage du canal lacrymal référer à un ophtalmologiste si la sécrétion persiste .

Bouche L’épaississement de la lèvre supérieure causée par la tétée est normal. Il faut vérifier la taille et la position de la langue et l’intégrité du palais. Il est possible de voir de façon normale de petites zones blanc-gris sur le palais membraneux près de la ligne médiane appelées perles d’Epstein. Il faut vérifier s’il existe une mycose, des pétéchies ou toutes autres malformations.

Thorax Regarder en premier sa forme, sa symétrie et ses mouvements.

1. Clavicules : leur surface doit être lisse et ferme. En cas de fracture l’os parait plus gros, douloureux avec une surface discontinue et quelquefois un “clic” peut être entendu quand on bouge la clavicule.

2. Bourgeons mammaires: ils sont impalpables chez les filles et les garçons. Leur taille dépend de l’âge gestationnel et d’une alimentation adéquate. .

3. Poumons: la respiration du nouveau-né est principalement abdominale et généralement irrégulière (périodique). Les poumons se dilatent symétriquement et produisent un murmure vésiculaire normal et symétrique, s’il est asymétrique ou diminué une pathologie doit être suspectée.

a) Un tirage sous-costal discret est normal chez le nourrisson dont la paroi thoracique est encore molle mais le tirage sous costal grave est anormal.

b) La fréquence respiratoire doit être comptée durant une minute : 40 à 60 respirations par minute.

4. Cœur : fréquence cardiaque normale de 120 à 160 par minutes. La pointe du cœur se trouve entre les 3ème - 4èmes espaces intercostaux gauches. Il est fréquent d’entendre un souffle systolique dû à la perméabilité du foramen ovale qui se fermera de lui-même. Tous les souffles persistants ou accompagnés d’autres symptômes doivent être examinés avec soin.

Abdomen Le médecin doit être patient et doux pour palper l’abdomen d’un nourrisson. Le foie est habituellement perçu dans l’épigastre ou sous le rebord costal droit, le bord peut être perçu sur la ligne axillaire médiane durant l’inhalation. La rate, quand est augmentée de volume est plus latérale que chez l’enfant plus âgé, son extrémité antérieure est

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plus dans le flanc gauche que dans le flanc droit. La palpation des pouls fémoraux fait partie de l’examen de même que la palpation comparative des pouls radiaux dans les poignets.


Ombilic

1. Le cordon tombe habituellement 5 à 10 jours après la naissance mais cela peut prendre plus de temps si le cordon est humide ou infecté.

2. Les hernies ombilicales peuvent exister à la naissance mais apparaissent généralement pendant la première année. Elles sont fréquentes chez l’enfant prématuré et non pathologique. Les hernies ombilicales peuvent être associées à d’autres malformations (Syndrome de Beckwith, Trisomie 21, Hypothyroïdie). Il n’est pas prouvé que les traitements ”maison” tel que des bandages, des boutons, des pièces ou des bandes adhésives réduisent les hernies ombilicales qui guérissent seules quand les muscles abdominaux se développent. Si la hernie existe toujours à un an d’âge corrigé, un traitement approprié doit être proposé par un chirurgien pédiatrique.

Organes génitaux externes Il est important de vérifier chez les garçons et les filles la position et l’ouverture du méat urinaire. Chez les garçons les deux testicules doivent être palpables et descendus dans le scrotum. Il faut vérifier l’absence d’hydrocèle. Chez les filles d’état des lèvres dépend de l’âge gestationnel. Chez les filles d’âge gestationnel avancé le clitoris et les grandes lèvres sont plus proéminents.

Anus et rectum Il faut vérifier l’emplacement et la perméabilité de l’anus et l’absence de fissure anale.

Extrémités Il faut bien examiner les membres et les extrémités en prêtant une attention particulière à la longueur relative des segments supérieurs et inférieurs et en comparant les deux côtés. Les doigts, orteils, paumes des mains et plantes des pieds donnent des informations sur la taille et la morphologie des plis (plis simiens). L’absence d’os, le varus équin, la polydactylie et la syndactylie sont les malformations les plus courantes. Occasionnellement des fractures peuvent être palpables.

Hanches Abduction symétrique est la règle, la dysplasie de la hanche doit être suspectée s’il existe une limitation de l’abduction ou quand un “clic” est entendu et perçu quand la tête fémorale rentre dans l’articulation de la hanche (signe d’Ortoloni). L’existence d’un bourrelet cortical doit être vérifiée.

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Dos Quand l’enfant est couché sur le ventre son dos doit être attentivement observé et palpé : colonne vertébrale, fesses, sillon inter fessier pour vérifier l’absence de fistule.

4.5 Adaptation Kangourou ambulatoire

L’adaptation Kangourou ambulatoire est une période d’ajustement social, émotionnel et physique de la mère et de la famille à la MMK. L’adaptation débutée à l’hôpital continue pendant la consultation ambulatoire ou pendant l’hébergement conjoint mère -enfant Kangourou. C’est une période d’angoisse pour la mère qui est pour la première fois seule responsable de son enfant. L’équipe de la consultation externe éduque et soutient les parents pendant l’adaptation kangourou ambulatoire.

Voir vidéo: Début de l’adaptation kangourou intra hospitalière

L’adaptation Kangourou ambulatoire est caractérisée par les éléments suivants:

1. Elle débute au 1er contact avec la consultation externe ou avec l’unité d’hébergement mère-enfant kangourou.

2. C’est une période sensible qui doit être surveillée attentivement, l’enfant étant sous la responsabilité de la mère, à la maison ou dans l’unité mère-enfant Kangourou.

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3. Il faut renforcer la confiance de la mère en elle-même, il faut croire en elle.

4. L’équipe soignante doit être disponible pour résoudre tous problèmes même par téléphone. Il est important de garder en mémoire le risque d’hypoglycémie si la mère n’est pas prête ou pas capable de nourrir son enfant.

5. Il faut discuter l’utilisation de suppléments alimentaires spécialement pour les enfants hospitalisés et séparés longtemps de leur mère. La production de lait augmente progressivement mais ne se fait pas d’un jour à l’autre.

6. Tous les aspects mal assimilés de l’adaptation Kangourou doivent être renforcés

7. Il faut expliquer l’utilisation des bains de soleil pour le traitement de la jaunisse

8. Il faut renforcer les techniques de massage.

Garder à l’esprit les différents aspects décrits plus haut aide à une bonne adaptation à la MMK, il faut aussi résoudre quelques problèmes.

1. Les nouveaux parents Kangourou, qui joignent le programme en consultation externe doivent avoir la possibilité de recevoir une aide psychologique et de participer à des discussions de groupe.

2. Des problèmes de nutrition peuvent apparaitre en cas d’hospitalisation prolongée : confusion de mamelon, difficultés à téter et malnutrition. Certaines techniques doivent donc être expliquées ou renforcées

3. Utilisation ‘’de lait de fin “ une tétée sur deux.

4. Alimentation de l’enfant à la cuillère, seringue ou compte-gouttes s’il est immature ou fatigué.

5. Supplément à donner à seringue ou au compte-gouttes ou d’utilisation de fortifiant

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4.5.1. Activités dans le cadre de l’adaptation Kangourou

Quand l’enfant quitte l’unité néonatale pour son domicile ou est transféré dans un hébergement conjoint mère-enfant Kangourou il doit être suivi chaque jour dans le cadre du programme MMK ambulatoire aussi longtemps qu’il en fait partie. Si l’enfant ne vient pas aux visites de suivi il doit être ré hospitalisé immédiatement.

Les infirmières sont responsables des taches suivantes lors de du premier contact

1. Vérifier que l’enfant et sa famille remplissent les critères d’éligibilité pour être admis en hébergement conjoint mère-enfant Kangourou ou à la consultation Kangourou ambulatoire.

2. Evaluer les connaissances de la mère/famille sur la MMK.

3. Evaluer la position et la nutrition Kangourou.

4. Evaluer la qualité des soins donnés par la mère/famille à la maison et vérifier leur capacité à reconnaitre les signes de danger chez l’enfant.

5. Vérifier que la famille sait se servir de l’équipement pour administrer de l’oxygène si besoin.

6. Expliquer le contenu du programme de suivi, comment il se déroulera à la consultation externe ou en hébergement conjoint mère-enfant Kangourou.

7. Se renseigner sur la situation sociale et émotionnelle de la famille et en informer si besoin le travailleur social et le psychologue pour qu’ils interviennent à temps.

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4.5.2. Evaluer la position Kangourou et les vêtements

4.5.3 Evaluer l’allaitement maternel


1. L’infirmière vérifie que l’enfant est porté entre les seins de la personne qui s’en occupe, en position verticale, son corps, son ventre et une joue contre la peau de la mère ( en position de ‘’grenouille”). Si l’enfant est en mauvaise position, Il y a un risque d’apnées obstructives. Il faut aussi vérifier que système de portage Kangourou est bien utilisé. Ce système aide à maintenir l’enfant et donne plus de confiance à ceux qui le portent, d’éventuels conseils d’achat ou de fabrication peuvent être donnés.

2. L’infirmière vérifie que les vêtements du bébé Kangourou sont adaptés au climat.

Voir vidéo: La Position Kangourou: La marque distinctive.

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Les infirmières évalueront les techniques d’allaitement maternel en vérifiant les points suivants :

1. Position correcte de la mère, le dos droit contre la chaise.

2. Position de l’enfant proche du corps de sa mère, son corps doit être entièrement soutenu du cou aux fesses et tourné vers sa mère.

3. L’attachement au sein : idéalement le menton touche le sein, la bouche est largement ouverte, la lèvre inférieure est éversée et une grande partie de l’aréole est dans la bouche de l’enfant. Les doigts de la mère forment la lettre C sur son sein.

4. La succion: les joues ne sont pas affaissées, les mouvements des mâchoires sont visibles, on entend le bruit de la déglutition, l’os hyoïde bouge et il y a du lait dans la bouche de l’enfant.

Les explications nécessaires doivent être données sur les différentes positions d’allaitement : “football”, ‘’face à face’’, ‘’position assise’’ et variantes pour les jumeaux. Il est important d’évaluer la production de lait par expression manuelle et de vérifier si la mère sait comment tirer son lait. 3

Vidéo: Comment nourrir au sein, un bébé prématuré ;D’autres formes d’alimenter le prématuré

En fonction des résultats de l’examen des mesures appropriées doivent être prises.

1. Montrer comment avoir une position correcte pour la mère et pour l’enfant ce qui aide les manipulations et améliore l’allaitement.

3 Voir Module 3. La nutrition Kangourou

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2. Enseigner à la mère comment tirer son lait et comment résoudre les différents problèmes de l’allaitement (engorgement, crevasses, etc.)

3. Enseigner la technique du lait de “ fin” qui permet une meilleure croissance.

5. Montrer comment nourrir les jumeaux et les triplets.

7. Enseigner les techniques de ré-lactation si la production de lait est faible.

8. Enseigner à la famille comment favoriser la production de lait (alimentation appropriée, repos, etc.).

9. Identifier dans la famille les aides possibles pour obtenir un allaitement maternel exclusif.

6. Déconseiller l’usage des tétines qui compromet l’allaitement et qui a des effets négatifs à long terme sur la santé de l’enfant. .

4. Enseigner les autres méthodes d’alimentation avec une seringue, une cuillère, un compte-gouttes.

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Examens spécifiques 5.

5.1 Echographie cérébrale

Il est recommandé de demander une échographie cérébrale pour tout enfant prématuré ou de petit poids de naissance.4

Quand cet examen est difficile à obtenir il doit être prescrit uniquement aux enfants à risque définis par des protocoles locaux.

Il n’est pas nécessaire de répéter l’échographie cérébrale si le tonus musculaire et le développement neuro-psychomoteur sont normaux mais demander une résonance magnétique cérébrale en cas de développement neuro psychomoteur anormal et d’échographie cérébrale anormale dans la première année de vie.

Il est important de déterminer la gravité des hémorragies intra ventriculaire (HIV) éventuelles

Stade I: Matrice germinale

Stade II: Matrice germinale et hémorragie intra ventriculaire sans dilatation

Stade III: Hémorragie sans dilatation

Stade IV: Hémorragie intra parenchymateuse

Si l’hémorragie de stade I, une 2ème échographie n’est pas nécessaire car à ce stade ces hémorragies se résorbent bien et les risques de séquelles (paralysie cérébrale, retard mental) sont faibles (1% -2%).

Si l’hémorragie de stade III ou IV le risque de séquelles augmente significativement avec 50%- 70% de paralysie cérébrale et ou de retard mental.

Durant les visites de contrôle successives il est important de suivre attentivement le développement neurologique, le tonus et le périmètre crânien. En cas d’anomalie une résonnance magnétique cérébrale doit être faite si possible. En cas de convulsions répétées, d’hydrocéphalie ou de symptômes neurologiques l’enfant doit être référé à un neurologue ou à un service de chirurgie neurologique pédiatrique.

4 Avoir une échographie cérébrale pour chaque enfant inclus dans un programme MMK permet une bonne

documentation

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5.2. Dépistage ophtalmologique

5 Voir les Annexes 3 et 4 pour des détails sur l’importance de l’examen précoce d’ophtalmologie et d’optométrie.

Examens spécifiques

Du aux avances technologiques, la mortalité liée à la prématurité a diminuée mais la rétinopathie de la prématurité (ROP) demeure.

La R0P se caractérise par un développement anormal des vaisseaux de la rétine périphérique. La plupart des cas guérissent spontanément mais dans quelques cas il y a avec une perte significative de la vision voir une cécité totale. La ROP est la cause principale de cécité en Amérique latine.

Il y a 50 ans quand l’oxygène était administré extensivement la ROP était fréquente dans les pays développés, puis l’administration de l’oxygène a été contrôlée et la ROP a diminuée.

Aujourd’hui les enfants pesant moins de 1500g ou entre 1500g - 2000g qui ont une histoire néonatale complexe avec des facteurs de risques tel qu’une dysplasie broncho pulmonaire, une détresse respiratoire, un canal artériel, une septicémie, un VIH ou une transfusion sanguine sont toujours à risque de ROP. IV

Il faut dépister à temps tous les enfants à risque car la ROP peut être facilement prévenue par un traitement opportun (chirurgie Laser ou cryothérapie).

Dans le programme MMK tous les enfants prématurés sont examinés à la 31ou 32ème semaine ou à 28 jours de vie et jusqu’à ce que la vascularisation de la rétine soit terminée. Un examen optométrique est pratiqué à 3 mois d’âge corrigé pour diagnostiquer les problèmes de réfraction.5

De façon à optimiser les ressources disponibles les consultations d’ophtalmologie et d’optométrie doivent être bien organisées.

1. Ces consultations sont organisées dans la consultation MMK ambulatoire à jour fixe. Tous les patients qui doivent avoir un examen ophtalmologique ou optométrique sont convoqués pour ce jour.

2. Aussitôt que les patients arrivent l’infirmière instille des gouttes qui dilatent leurs pupilles. Les enfants sont donc prêts pour l’examen ophtalmologique et la consultation est rapide et fluide. Il faut surveiller ces enfants car les gouttes oculaires peuvent provoquer des rougeurs du visage, une irritabilité rarement une hyperthermie ou une hypertension.

3. Il faut rappeler à l’infirmière les effets secondaires de ces gouttes pour qu’elle contrôle attentivement le nombre de gouttes données à chaque enfant. Les parents doivent être informés des effets secondaires qui peuvent se prolonger au-delà de 24 heures.

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MÉDICAMENTS PRÉCRITS À LA CONSULTA-TION MMK en COLOMBIE 6 6.

Médicament Commentaires

D’après les recommandations “ Guide des avantages la de MMK basé sur l’évidence scientifique” il est recommandé d’administrer de la vitamine K orale jusqu’à 40 semaines aux enfants allaités pour éviter un saignement tardif (complication rare).

D’après le même guide il est recommandé de donner jusqu’à 40 semaines de

Les réserves en vitamines liposolubles (A, D, E, et K) se constituent durant le 3ème trimestre de la grossesse. Le lait maternel en contient des quantités insuffisantes,

Metoclopramide; son seul effet secondaire est l’endormissement ce qui rend l’alimentation difficile. Domperidone (peu d’effet clinique et le Cisapride ne sont pas recommandés car ces deux médicaments ont des effets secondaires cardiaques spécialement chez l’enfant prématuré (allongement de QT). L’utilisation du metoclopramide dans les RGO est peu efficace

Si l’enfant reçoit de la xanthine il faut aussi lui donner dès la 1ere consultation un médicament anti-reflux pour contrôler son rythme cardiaque et la tolérance. En cas de tachycardie chez un enfant oxygène dépendant sans augmentation du débit, il faut ne pas donner la dose suivante puis donner la dose journalière en 2 prises.

Récemment l’utilisation de la xanthine pour prévenir les apnées et chez les enfants sous oxygène est discutée. .

Prévention de l’anémie,

Dosage

Vitamine K: 2 mg par semaine

vitamine A (2000 à 2500 UI/jour); vitamine E (25 UI/jour) vitamine D (400-600 UI/jour).

De l’admission jusqu’à 40 semaines.

Plus longtemps si nécessaire (RGO)

De < de 34 à 40 semaines pour prévenir ou traiter les apnées de la prématurité et pour les enfants sous oxygène.

Si théophylline orale donner 4 mg/kg/jour en 3 doses.

De 1 mois jusqu’a 1 an d’âge chronologique sulfate Ferreux 1-2mg/kg/jour

Vitamine K

Multivitaminés

Anti-reflux

Xanthine

Supplémen-tationpréventive

en Fer

6 Manuel Technique pour l’application de la MMK en Colombie. Agrément technique et financier No. 638, 2009, Ministère de la protection Sociale, UNICEF et le WFP.

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EVALUER LE BESOIN EN OXYGÉNE 7.

Une étude a était faite à Bogotá sur des enfants âgés de 5 jours à 24 mois en bonne santé pour mesurer leurs saturations en oxygène dans des états physiologiques différents (saturation mesurée avec un oxymètre Nellcor N10 r).La saturation

moyenne en oxygène a été obtenue pour l’altitude de Bogotá (2600m).

Ces valeurs servent de références pour mesurer la saturation en oxygène des enfants oxygéno-dépendant dans les mêmes états physiologiques dans les villes de haute altitude comme Bogota. La saturation normale est supérieure à 90%.

Table 1. Saturation moyenne en oxygène dans différents états physiologiques. . (Lozano & et al, 1992)

Etat physiologique Nombre d’enfants Moyenne %

Réveillés et inactifs

Endormis

Pleurants

Tétant

Total

93-4%

91-1% *

93-3%

93-5%

93-3%

150

8

15

16

189

*p< 0.05 variable d’analyse

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EVALUER LE BESOIN EN OXYGÉNE

Quand l’enfant reçoit de l’oxygène à domicile sa saturation doit être soigneusement contrôlée pour l’arrêter l’oxygène aussitôt qu’il n’est plus nécessaire. Ce sevrage doit être progressif et les résultats doivent être mesurés au repos, pendant la tétée et pendant le sommeil.

En plus de l’amélioration de la survie et de la qualité de vie des enfants prématurés, l’administration d’oxygène à domicile réduit la durée donc le cout d’hospitalisation mais il faut suivre et d’évaluer régulièrement l’enfant et la famille. Ce procédé est coûteux car le transport d’un cylindre d’oxygène est compliqué et onéreux car il nécessite un moyen de transport privé et il est aussi source d’anxiété pour la famille.

Il faut apprendre aux parents comment utiliser l’oxygène à la maison, comment faire un lavage nasal, comment changer la canule nasale et quels sont les signes de danger.

Les enfants prématurés oxygéno-dépendant risquent d’être ré-hospitalisés pour des infections pulmonaires surtout virales. Il faut donc que les parents dès le premier jour reçoivent des recommandations strictes sur le lavage des mains, la restriction des visites et d’éviter tout contact avec des gens enrhumés.

L’oxymétrie dynamique mesure la saturation de l’oxygène dans le sang dans différentes situations et pendant 10 minutes: enfant éveillé, endormi, qui tète. . L’oxymétrie aide à déterminer la quantité minimum d’oxygène nécessaire pour maintenir une saturation adéquate qui assure : i) une saturation appropriée au repos; ii) une bonne saturation en oxygène pendant la tétée; iii) une prise de poids satisfaisante et iv) une absence d’hypoxie durant le sommeil.

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EVALUER LE BESOIN EN OXYGÉNE

Pour faire correctement une oxymétrie il faut :

1. Que le patient soit être calme et confortable, qu’il n’est pas froid ce qui cause mauvaise circulation

2. un bon pouls pour confirmer que la fréquence cardiaque enregistrée par l’oxymètre est bien celle du patient.

Pendant une oxymétrie dynamique rechercher des signes d’hypoxie :

1. Cyanose centrale ou pâleur.

2. Respiration rapide avec tirage sous costal grave ou pauses respiratoires.

3. Somnolence.

4. Fatigue durant la tétée.

Pour les enfants souffrants de dysplasie broncho pulmomaire la saturation recommendée est supérieure à 93%. Cette saturation ne doit pas être dépassée jusqu’à ce que la vascularisation de la retine soit terminée.

Pour cette raison une oxymètrie dynamique( patient éveillé, endormi, pendant la tetee) est faite quotidiennement pour chaque patient oxygeno dependaut jusqu’a ce qu’il grossisse de façon satisfaisante, les controles sont ensuite hebdomadaires jusqu’à ce que l’oxygène ne soit plus nécessaire.

Si la saturation est supérieure à 94%, le débit d’oxygène doit être réduit jusqu’à ce la saturation soit normale (90-93% au repos et pendant la tétée et 88-90% pendant le sommeil avec une fréquence cardiaque normale). Réduire progressivement l’oxygène si la prise de poids est satisfaisante. Attendre 20 minutes entre deux mesures.

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EVALUER LE BESOIN D’AIDE DE LA FAMILLE 8.

Dès que l’enfant est admis dans l’unité néonatale les parents doivent être invités à rester près de lui et à participer à ses soins ce qui leur permet d’avoir plus confiance en eux-mêmes quand l’enfant rentre à la maison. Dans la consultation

Kangourou ambulatoire il est important de développer un plan de formation incluant des activités individuelles et des sessions de groupe.

• Le développement d’un plan individualisé de formation aide les parents à mieux connaitre la MMK et à mieux s’occuper de leur enfant.

• Une liste écrite de sujets et de tâches à maitriser aide les parents à recevoir toutes les informations et d’acquérir les compétences nécessaires.

• Les parents doivent comprendre que l’immaturité et l’état clinique de leur enfant demande plus de soins et de vigilance que pour un enfant né à terme. Il est essentiel de prendre tout le temps nécessaire pour enseigner aux parents les différents aspects du plan thérapeutique et de répondre à toutes les questions et inquiétudes. Il ne faut pas pour autant exagérer la fragilité de l’enfant ce qui pourrait rendre les parents hyper protecteurs et pourrait nuire à la socialisation de l’enfant et conduire à des problèmes de comportement tel que le syndrome de ‘’ l’enfant vulnérable ‘’.V

• Il faut enseigner aux parents la manière d’expliquer à leurs enfants plus âgés les besoins du petit prématuré et les soins qu’il doit recevoir à la maison.

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EVALUER LE BESOIN D’AIDE DE LA FAMILLE

• Durant les visites de suivi quotidiennes il faut vérifier et renforcer si possible les nouvelles connaissances des parents.

Permanence téléphonique

Il est important d’avoir une permanence téléphonique nuit et jour tenue par un pédiatre pour répondre aux questions et aux inquiétudes des parents.

Cela rassure de nombreux parents et les aide à consulter immédiatement en cas de signe de danger.

Durant les heures de consultation les parents doivent pouvoir joindre la consultation directement.

Cours de formation

Répondre aux questions et aux inquiétudes des parents

Des cours de formation doivent être organisés pendant la consultation de groupe pour renforcer les connaissance des parents et pour leur donner la possibilité de se connaitre, d’interagir et d’aider les autres parents qui vivent des expériences similaires.

Vous trouverez dans ce paragraphe les questions les plus fréquentes que posent les parents et la réponse appropriée pour les aider à comprendre ce qu’ils sont en train de vivre avec leur enfant.

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Exemples de questions sur l’alimentation :

“La quantité de mon lait est-elle suffisante? Quand j’essaye de le tirer manuellement j’obtiens difficilement 30 ml”

Expliquer à la mère que son bébé est petit, que son estomac est petit mais qu’il mange toutes les 2 heures. Expliquer que la quantité de lait que le bébé tète directement au sein est plus grande que la quantité de lait tiré manuellement.

“Mon bébé est irritable, il pleure beaucoup.”

Les enfants qui ont été hospitalisé longtemps dans les unités néonatales peuvent avoir des périodes de pleurs et d’irritabilité. Cela va s’améliorer car la mère va apprendre à reconnaitre ces périodes et apprendre à calmer son enfant. Un reflux gastro- œsophagien peut être la cause de cri et d’irritabilité. S’il est impossible de calmer le bébé il faut appeler un pédiatre.

“Que puis-je faire quand si je vois que mon bébé est inconfortable dans le bandeau de portage?”

L’enfant doit être surveillé pour vérifier qu’il n’a pas trop chaud en position Kangourou. Si c’est le cas il faut lui permettre de sortir les bras. S’il est toujours inconfortable il faut vérifier son âge gestationnel et son poids car l’enfant peut être en position kangourou de façon intermittente puis quitter définitivement la position kangourou.

“Mon enfant mange plus fréquemment la nuit que le jour, es-ce que c’est parce qu’il est plus réveillé?”

Rappeler à la mère que le rythme de sommeil de son bébé s’est organisé en fonction des stimulations externes qu’il a reçues. Si de longues périodes de sommeil étaient possibles durant le jour, il sera plus éveillé durant la nuit Dans les unités néonatales-

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les stimulations sont désorganisées jour et nuit. . Les parents doivent organiser plus d’activités durant le jour que la nuit, créant progressivement une routine pour l’enfant.

Certains points importants sont à garder en mémoire quand on aide les parents dans un programme MMK :

1. L’interaction interpersonnelle est la clef d’une relation.

2. Il faut écouter les parents attentivement, activement, établir un contact visuel, les aider à clarifier leurs pensées, penser avec eux et les encourager à trouver des solutions à leurs problèmes

3. Il faut essayer de comprendre leur situation et respecter leur dignité indépendamment des classes sociales, de la religion et la culture.

4. Eviter de juger et de critiquer.

5. Eviter toute attitude de supériorité, n’utilisez pas le jargon médical mais des mots simples faciles à comprendre.

6. Offrir une aide émotionnelle si nécessaire.

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EXAMEN SYSTÉMATIQUE DE SUIVI JUSQU’À 4O SEMAINES OU 2500G 9.

9.1 Suivi Kangourou quotidien jusqu’à 40 semaines et pèse 2 500 g.

9.2 Activités durant les visites de suivi jusqu’à 40 semaines

Voir vidéos: Examen neuromoteur. Dr. Claudine Amiel-Tison

Ces visites peuvent se faire en consultation ambulatoire ou en hébergement conjoint mère-enfant Kangourou.

Les unités d’hébergement conjoint mère-enfant Kangourou diminuent le risque que le couple mère –enfant ne vienne pas à la consultation quotidienne de suivi. Dans certaines de ces unités les mères et les enfants ne sont autorisés à sortir que quand le suivi est hebdomadaire. Le bébé est examiné chaque jour par un pédiatre et une infirmière renforçant chaque jour la formation de la mère.

Il n’est pas recommandé des garder les enfants jusqu’à 40 semaines dans ces unités mère- enfant Kangourou car le père et la famille doivent être impliqués dans les soins donnés à l’enfant. De plus un trop long séjour induit souvent le rejet de la MMK, les mères ne voulant pas rester si longtemps hors de chez elle séparées de leur famille.

a) Examen clinique attentif et complet similaire à celui décrit durant la 1ere visite de suivi.

b) Surveillance régulière de la croissance somatique

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EXAMEN SYSTÉMATIQUE DE SUIVI JUSQU’À 4O SEMAINES OU 2500G

Après la sortie, le suivi est quotidien pour évaluer la nutrition et l’adhérence des parents au programme MKK.

L’objectif du suivi Kangourou jusqu’à 40 semaines AG est d’obtenir une croissance aussi similaire que possible à la croissance que l’enfant aurait eu in utero, c’est-à-dire une prise de poids de 15-20 g/kg/jour, une augmentation hebdomadaire de la taille de 0.8 cm et de 0.5 à 0.8 cm pour le périmètre crânien.

Durant cette période l’enfant est pesé chaque jour (même balance) jusqu’à ce que l’objectif de 15g/kg/jour soit atteint puis l’enfant est revu chaque semaine jusqu’à ce qu’il atteigne 40 semaines AG.

Si l’enfant est âgé de moins de 10 jours, une perte de poids de 10% est considérée comme normale. Des enfants âgés de plus de 10 jours peuvent aussi perdre du poids ou ne pas grossir 2 ou 3 jours après leur sortie du fait de la transition entre l’l’hôpital et le domicile.

Un modèle a été proposé pour prévoir les besoins en supplément des enfants de poids adéquat pour l’âge gestationnel de moins de 10 jours. Ce modèle propose de commencer la supplémentation avec du lait artificiel pour prématuré en se basant sur la taille de l’enfant et sur le nombre d’enfant (unique, jumeau). La supplémentation est toujours précédée d’une aide intensive à l’allaitement dont la durée varie en fonction de la taille et le nombre d’enfants.

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L’idée de ce modèle est de ne pas attendre trop longtemps avant de commencer les suppléments pour conserver le capital de croissance de l’enfant sans interférer avec l’allaitement maternel. Ce modèle est utilisé par le programme MMK de Bogota. (non publié)

Table 2. Modèle prédictif pour supplémenter la nutrition dans la MKK

(Acta Paediatr. 2002; 91(10):1130-4)

Probabilité de supplémentation

Importante

Moyenne

Basse

Supplémentation si 3 jours d’aide sans prise de poids satisfaisante

Supplémentation si 5 jours d’aide sans prise de poids satisfaisante

Supplémentation si 1 semaine d’aide sans prise de poids

satisfaisante

Taille à l’admission

< 42 cm

< 46 cm

42-44 cm

≥46 cm

>44 cm

N o m b re d’enfants

Unique

Multiple

Multiple

Unique

Unique

Durée d’aide intensive à

l’allaitement

c) Stratégies en cas de prise de poids insuffisante

L’allaitement maternel direct doit être encouragé afin d’obtenir une prise de poids adéquate. La quantité de lait maternel peut être augmentée par les techniques suivantes:

1. Contrôler et améliorer la position de l’enfant au sein

2. Vérifier la fréquencedes tétées (toutes les 1: 30 le jour et toutes les 2 heures la nuit)

3. Analyser le type d’alimentation reçue par l’enfant pendant l’hospitalisation et son poids les jours précédents la sortie de façon à décider s’il est nécessaire ou non de supplémenter ou de fortifier le lait maternel.

4. Evaluer l’observance des règles de la MMK : demander aux parents comment ils appliquent la position kangourou et si la mère est aidée par la famille.

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5. Il est important de répéter aux parents l’importance de garder l’enfant 24 h/ 24 en en contact peau à peau pour garantir une bonne thermorégulation qui prévient les changements de température qui limitent la prise de poids.

6. Si la mère a des difficultés dans sa famille, demandez l’aide d’un psychologue, d’un travailleur social pour identifier et résoudre ces problèmes qui interfèrent avec une bonne adhérence à la MMK à domicile.

7. Enseigner la technique du ‘’lait de fin’’: si un enfant de plus de 10 jours mais de moins de 35 semaines AG ne prend pas suffisamment de poids ou se fatigue facilement quand il tète, les tétées doivent être supplémentées avec du ‘’lait de fin’’ donné au compte-gouttes, à la seringue ou à la tasse avant 1 tétée sur 2.

Décider l’usage de fortifiants ou de lait pour prématuré: si rien (anémie, désaturation en oxygène, infection) n’explique une prise de poids insuffisante, il est important de donner des suppléments de lait pour prématuré ou de fortifier le lait maternel. Cette décision doit être prise collectivement par l’équipe soignante (médecin, infirmière, psychologue et travailleur social).

Les fortifiants ne se diluent pas de façon homogène dans le lait maternel et quelques études ont montré qu’ils inhiberaient l’absorption des graisses .La fortification demande des manipulations qui la rendent difficile dans de nombreux foyers (manque d’hygiène, eau potable rare).

La quantité du supplément de lait pour prématurée doit être 30% de la ration journalière (180-200 ml/kg/jour), divisée par le nombre de repas.

Le lait pour prématuré peut être donné à la seringue, au compte-goutte ou à la tasse avant la tétée pour ne pas interférer avec l’allaitement. Il faut vérifier que la mère connait les principes de base de l’hygiène de même que les techniques d’alimentation à la seringue, au compte-gouttes ou à la tasse. Il est recommandé d’utiliser un lait liquide pour réduire les manipulations. Si possible donner à la famille la quantité de lait nécessaire jusqu’à la visite suivante pendant laquelle sera évalué le résultat de cette supplémentation, si l’enfant ne prend toujours pas assez de poids il doit être hospitalisé sans attendre qu’il soit malnutri. 7

7 Voir module 3 supplement alimentaire

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Voir vidéo: Puériculture kangourou

Bain : Le bain journalier n’est pas nécessaire et n’est pas recommandé avant 40 semaines spécialement aux enfants en position Kangourou. Même si l’enfant est rapidement sorti de l’eau et bien séché, il reste toujours un peu d’eau qui en s’évaporant entraine une hypothermie cause d’une mauvaise prise de poids. Néanmoins la toilette de l’enfant doit être faite chaque jour en PK, avec une éponge douce et de l’eau chaude en insistant sur la zone périnéale.

Activités maternelles: Les mères qui portent leurs bébés en position Kangourou peuvent vaquer à la plupart de leurs activités domestiques, se détendre ou étudier Elles doivent être aidées quand elles font leur toilette par une autre personne qui peut porter le bébé en contact peau à peau à leur place. Il faut insister sur l’importance de la douche journalière et du lavage fréquent des mains.

Les mères doivent veiller à ce que leurs bébés soient au calme et leur offrir à téter fréquemment et régulièrement

Quand la prise de poids est satisfaisante et régulière avec des suppléments ou des fortifiants, diminuer progressivement la quantité pour avoir idéalement à 40 semaines un allaitement exclusif

d) Conseils pour les soins à la maison du “bébé kangourou ‘’

Il est important de rappeler aux mères, aux familles et même à l’équipe que la Position Kangourou ne dure que quelques semaines.

Tous les soins des enfants y compris l’alimentation doivent se faire en position kangourou. Théoriquement le contact peau à peau n’est interrompu que pour changer les couches, pour nettoyer l’ombilic et pendant les examens cliniques de la consultation Kangourou.

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e) Durée de la position Kangourou

Durée pendant la journée: le contact peau à peau commence de façon intermittente dans l’unité néonatale (alternant avec des périodes en incubateur) si bien que la transition à la position Kangourou permanente est imperceptible. La durée de la position kangourou doit augmenter graduellement jusqu’à ce qu’elle soit aussi continue que possible jour et nuit, interrompue uniquement pour changer les couches.


Si la mère doit absolument laisser son bébé pour un court moment, il doit être gardé au chaud dans un berceau couvert par une couverture ou placé dans un incubateur ou un lit chauffant ou bien il doit être porté en contact peau à peau par un membre de la famille (père, grand parents).

Durée totale: Aussi longtemps que la mère et l’enfant sont confortables avec la position Kangourou le contact peau à peau doit être maintenu à l’hôpital puis à la maison. Il faut arrêter quand l’enfant montre de façon répétée qu’il ne tolère plus la position Kangourou, sortant ses membres du bandeau , pleurant ou se plaignant chaque fois que la mère veut le placer en contact peau à peau , surtout si l’enfant a plus de 37 semaines d’âge gestationnel .

Sommeil et repos de la mère ou du porteur kangourou: la mère, le père ou un membre de la famille dormira mieux avec le bébé en position Kangourou s’il est en position demi-assise inclinée de 15°- 30°. Cette position réduite le risque d’apnée et de reflux. Ceci peut être fait avec un lit transformable ou en surélevant la tête du lit avec un polochon ou en utilisant une chaise longue le jour.Il est important que le père ou un autre membre de la famille porte l’enfant la nuit pour permettre à la mère de dormir entre les tétées. Cette période difficile ne dure pas très longtemps, seulement quelques semaines, jusqu’à ce que l’enfant atteigne 40 semaines.

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Une évaluation neurologique normal à 40 semaines corrigée s’est révélée bien corrèle a un avenir favorable à condition que l’échographie soit normal.

1. Evaluation Clinique du tonus axial

2. Aspect normal

Définition du tonus musculaire.

- Le tonus passif est observé segment par segment, par un certain nombre de manœuvres évaluant l’amplitude d’un étirement long effectué par l’observateur, l’enfant demeurant passif. Le résultat est décrit par un angle ou l’amplitude d’un déplacement.

- Le tonus actif est l’activité musculaire propre de l’enfant placé dans des conditions d’examen bien déterminé ; Le résultat est décrit selon la présence ou l’absence de la réponse active.

Posture

Au repos, en décubitus dorsale les muscles du cou, sont relâchés et il n’y as pas ou peu d’espace entre la colonne cervical et la table d’examen.

Flexion ventrale répète de la tête.

IL ne doit pas y avoir d’augmentation de la résistanceà la flexion répète de la tête, au troisième ou quatrième essai.

Tonus passive du tronc.

f) Evaluation neurologique par l’étude du tonus axial à 40 semaines d’âge gestationnel (Dr. Amiel Tison.VIII )

La fonction cérébral ne peut pas être teste cliniquement pendant plusieurs semaines, chez les nouveaux nés très prématurés parce qu’ils sont trop petits, ventilés et instables. Cette négligence à recueillir des informations cliniques est compréhensible pendant la phase aigüe de l’adaptation néonatal ; cependant, elles semblent moins acceptable lorsque l’enfant s’est rétabli, peut respirer seul et tolérée quelques manipulations. A ce moment, et en particulière lorsque un nouveau ne prématuré attend 40 semaines, l’évaluation neurologique peut fournir des donne objectives sur les anomalies et donc, à l’ envers peut confirmer la normalité.´

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- Flexion ventrale : le nouveau-né étant en décubitus dorsale, prendre les membres inférieurs et les ramener en même temps que le bassin vers la tête pour obtenir la courbure maximal de la colonne vertébral. Une certaine flexion passive du tronc est normalement présentée.

- Extension dorsale : le nouveau née étant couché sur le cote, maintenir d’une main la région dorso lombaire et tante de pousser les deux membres inferieur en arrière avec l’autre main. L’extension est normalement minime ou absente.

- Comparaison de la flexion et de l’extension: il existe une large variabilité individuelle dans l’ampleur de la flexion et de l’extension à tous les âges mais, chez l’individu normal la flexion est toujours plus importante que l’extension.


Tonus actif du Cou

La manœuvre du « tire-assis » et la manouvre inverse du « retour en arrière » sont utilisées pour teste séparément les réactions du muscles fléchisseurs et extenseurs. La contraction alterne des muscles fléchisseurs et des muscles extenseurs est obtenu en balancent doucement le tronc autour de la vertical. Dès le premier jour de la vie chez le nouveau née à terme normal, ces mouvements sont symétriques et décrits par l’expression « freinage symétrique ». Pour l’ensemble de ce manœuvre, il faut un peu d’entrainement pour trouver la bonne vitesse dans le déplacement, communiqué au tronc : Si l’on va trop vite, le passage de la tête sera passif et non actif ; si l’on va trop lentement, l’absence de réponse active peut être mal interprétée.

Tonus active du tronc et des membres inferieur.

Position verticale : a) Le nouveau née tenu en position vertical d’une main et légèrement penché ver l’avant et soutien tous les poids du corps. b) Quand il n’y a hypertension global du tronc et des membres inférieurs, le corps est arqué.

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3. Aspect anormaux

Le tonus active et passive peut être anormal de poussières manières. Des type spécifiques d’anomalies peuvent être identifié et fournir de pistes sous la pathologie subjacente.

Posture

Position couchée

A: le retrocolis désigne la posture avec la tête seule en hyper extension.

B : le opisthotonos désigne la courbure globale de tout l’axe corporel ver l’arrière.

Maturation du tonus axial Le processus de maturation est plus précoce aux niveaux de control des muscles extenseur que de celui de muscles fléchisseurs. L’équilibre parfait n’et obtenu qu’au environ du terme (ou 40 semaine d’âge corrigée). Il aboutit au control parfait de la tête 6 à 8 semaines plus tard, lorsque les structure corticales ont supplanté l’structure su-corticale.

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Flexion ventral répété du cou Quand la flexion passive répétée du cou provoque une augmentation de la résistance, cela témoigne de hypertonicité des muscles extenseurs du cou.

Tonus passive du tronc

Flexion ventral et extension dorsal. a-d : équilibre normal avec plus de flexion que d’extension ; b-e ou b-f : équilibre anormal avec extension modéré ou extrême mais pas de flexion ; c-f : hypotonie global avec flexion et extension illimités ; b-d hypertonie global, tendance familial ou mauvaise coopération de l’enfant.

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Tonus active du cou, réponses anormales

Hypotonie globale : a. aucune réponse active, le passage de la tête vers l’avant et vers l’arrière est passive ; b. hypotonie localisé au fléchisseurs : passage vers l’avant passif, passage vers l’arrière actif. C. hypertonie des extenseurs : le passage vers l’avant est difficile mais actif ; le passage vers l’arrière est « trop bon. (NB : position « montant en avant » typique lorsque le tronc est penché en avant).

Tonus actif du tronc et des membres inferieur Un redressement global faible ou absent est évident lorsqu’on essaie de placer le nouveau née en position verticale ; aucun redressement ne se produit et aucune contraction n’est visible dans le muscle rachidien. Le tonus excessif est indiqué par la courbure du dos tout entier, souvent associe avec une position sur la pointe des pieds et les jambes en ciseaux.

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4. Groupement des signes: Description des trois syndromes

Hypotonie localisée aux muscles fléchisseurs de láxe

Hypotonia Globale

Le tonus, actif comme passif des muscles fléchisseurs et extenseurs de l’axe est presque absent chez le nouveau ne, ces signes sont souvent associe à l’hypotonie des muscles des membres. Cet état, facile à reconnaitre est souventappelé “en poupée de chiffons”.

Une hypotoniegénéraliséesévère est une anomalie fréquente dont le stade aigue de n’importe quel type de lésioncérébral dans lepériodenéonatal et elle n’est pas spécifique. Par exemple, on peut l’observer dans le premier stade de la lésion hypoxique-ischémique secondaire à une hémorragie intracrânienne ou dans une hyper bilirubinémie. Dans ces cas l’hypotonie est d’origine centrale est n’est que l’une des manifestations d’une dépression sévère du SNC. L’infection systémique ou le médicament sédatif donné à la mère ou à l’enfant peuvent provoquer l’apparition d’un tableau clinique similaire, quoi que le mécanisme causant l’hypotonie soi différent. De même, dans des maladies spinales ou musculaires, l’hypotonie axiale peut être le principal signe clinique dans la période néonatal. Le diagnostic clinique repose sur l’histoire gestationnel (mouvement fœtaux diminue ou absent et hydramnios) et sur l’examen clinique du nouveau ne qui exploreras en particulier la qualité de l’éveil, le cri, le mouvement oculaire les réflexes ostéo tendineux les masses musculaire, les fasciculations de la longue et la topographie du déficit moteur pour obtenir un diagnostic précis cependant, des investigations complémentaires sont nécessaires.

Un ensemble de signes, énumérés dans le tableau dessous, provient de líncapacité des muscles fléchisseurs faibles ou déficients (contrôle cortical) de contrebalancer le tonus extenseur normal (contrôle sous-cortical). Dans les cas sévères, cet état est facilement reconnaissable sur la posture en opisthotonos. Dans les cas mineurs, en revanche, la posture n’est pas remarquable et l’état ne peut être identifié qu’à partir des réponses à la manœuvre du ´´tiré-assis´´ indiquant un déséquilibre entre une réponse insuffisante des fléchisseurs et une réponse normale des extenseurs avec une position de repos de la tête sur le thorax normale à la fin de la manœuvre. L’hypotonie de la ceinture scapulaire est souvent associée à celle des fléchisseurs de l’axe.

L’hypotonie des muscles fléchisseurs de l’axe est pratiquement constante dans les formes modérées ou mineurs d’encéphalopathie de la forme sévère. Elle se rencontre rarement à titre isolé mais fait partie de l’ensemble symptomatique qui définit le tableau clinique de l’encéphalopathie hypoxique-ischémique.

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Signes cliniques en cas d’hypotonie localisée aux muscles fléchisseurs de l’axe

Posture

Flexion répétée de la tête

Tonus passif du tronc

Tonus actif

- Muscles fléchisseurs du cou

- Muscles extenseurs du cou

- Redressement global

Normal ou opistotonos mineur a sévère

Pas d’augmentation de la résistance

Extension plus ample que la flexion

- Passage avant passif (pas de contraction musculaire visible.

- Posture de repos normal à la fin du tire-assis, tête pendent en avant sur le thorax.

Normaux, actifs

Normal ou excessif avec hypertension

Signes associés au niveau de la ceinture scapulaire.

Diminution du tonus passif et actif (large foulard, pas de retour on flexion, réponse à la traction absent ou faible)

Hypertonie des muscles extenseurs de l’axe

Une combinaison des signes, donnée dans le tableau dessous, résulte d’un tonus des extenseurs excessif en présence d’un tonus des fléchisseurs normal. Il n’y a pas de passage de la tête vers l’avant dans la manœuvre du ´´tiré-assis´´ en dépit de la contraction visible des muscles fléchisseurs du cou et la manœuvre s’achève avec la tête dans la position ´´menton pointant en avant´´, position due à la ´ćorde´´ des extenseurs. L’hypertonie du muscle trapèze, qui a une insertion scapulaire, se traduit par la rotation externe de l’épaule, les coudes ´´hauts´´ un foulard ´´serré´´ et une posture ´én chandelier´´ permanent. Cette symptomatologie doit être interprétée dans le contexte clinique car les mécanismes en sont variés.

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Posture ´én chandelier´´ due à la contraction permanente (ou au raccourcissement) du muscle trapèze. NB : le pli profond sur la face postérieur du bas est la conséquence de la rotation externe permanente des bas.

Posture

Flexion répété de la tête


Tonus actif



- redressement globale

Signes associé au niveau de la ceinture scapulaire

Opistotonos mineur a sévère

Augmentation de la résistance


- Passage avant difficile (Avec contraction visible)

- “Menton en avant” à la fin du tire-assis

Passage en arrière « trop bon »

Excessif avec hyper extension

Anomalies franches du tonus passif (posture “en chandelier”)

Signes cliniques on cas de hypertonie des muscles extenseurs

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Hypertenion intra cranienne

Méningite

Encéphalopathie secondaire a l’hyper bilirubinémie

Reflux gastro-oesophagien

Un ensemble des signes neurologiques et crânienne perme de la reconnaitre. L’importance des signes crâniens dépend du stade de maturation des os du crâne. La prédominance de tonus des extenseurs et le signe du « couchée du soleil » permanent ou intermittent sont les deux signes le plus évocateurs. D’autres signes neurologiques peuvent s’associer, bâillements, léthargies, irritabilité, respiration irrégulière, épisodes apnéiques, bradycardie et vomissement.

La physiopathologie d’hypertonie des extenseurs de l’axe dans l’hypertension intracrânienne est spéculative. L’observation chez le nouveau née prématuré d’une hypertension intracrânienne consécutive à une ration excessive du sodium y d’eau montre que l’hypertonicité des extenseur est mécanique et entièrement réversible avant et après une ponction lombaire. Chez l’adulte, il semble bien que la « raideur du soit du a un mécanisme reflexe en réponse a la douleur cause par l’irritation méningée et la traction exercée par l’hypertension sur le nerf spinal. De même, puisque la flexion du cou augmente la pression du liquide céphalo-rachidienne dans la grande citerne, l’hyper extension reflexe doit apporter un soulagement. La compression ou l’irritation de la branche inferieur du nerf spinal au niveau du trou occipital pourrait expliquer la contracture du muscle trapèze mécanisme qui contribuerait à soulager la douleur et diminuer la pression intracrânienne.

Dans la plus part des cas, un diagnostic peut être fait avant l’apparition des signes neurologiques évidents. Le mécanisme de l’hypertonie des muscles extenseurs de l’axe dans la méningite ne diffère probablement pas de celui de l’hypertension intracrânienne, elle-même l’un des premiers signes de l’inflammation méningée.

Dans le passe, le opisthotonos a était décrits dans le deuxième stade de l’ictère nucléaire. Comme les lésions cérébrales dans cette pathologie siège surtout dans les noyaux gris centraux et les noyaux du tronc cérébral, il n’y as probablement pas de participation cortical. Cependant, cette pathologie est maintenant si rare que dans les quelques cas où elle n’a pas pu être évité, elle est habituellement associe à une lésion cérébral anoxique pendant l’analyse sémiologique impossible.

L’opistotonos a étédécrit comme un signe de reflux gastro œsophagien ayant pour conséquenceune table clinique simulant une pathologie neurologique ou psychiatrique. Dans le reflux gastro-œsophagien, l’opistotonos survient par accès ne durant que 30 à 60 secondes, probablementréponsed’évitementà l’œsophagitedouloureuse au moment

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de la régurgitation. D’autres signes peuvent s’associer, épisode de fixité soudaine du regard, changements de teint et apnée. Fontan et al., ont mis en évidence, au cours d’un spasme œsophagien chez an nouveau-né, un épisodecaractérisée d’abord par une anxiété du regard suivi par agitation, hyper extension du cou et du dos, apnée et bradycardie.

Comportement d’évitement : une cause psychogénique possible de l’opistotonos

Trapèze court: un piège diagnostique

Circonstances prénatales

Circonstances post-natales

On 1962, Ajuriaguerra as décrit le « dialogue tonic mère-enfant », suggérant que des modifications du tonus musculaire sont utilisées comme médiateurs dans l’interaction entre la mère et l’enfant. Lorsque des difficultés surviennent dans la relation mère-enfant, des changements des tonus peuvent se produire qui simulent une pathologie neurologique. Ceci n’a cependant pas été observé à la période néonatal, mais plus tard à l’âge de trois mois ou plus.

Les manœuvres décrites plus haut pour évaluer le tonus actif des muscles du cou suppose que les muscles eux-mêmes sont de longueur normale. Cependant, une altération d’un muscle peut simuler une réponse anormale d’origine centrale. Plusieurs situation pré et postnatales peuvent conduire a un raccourcissement d’un muscle individuel ou d’un groupe de muscles suffisant pour empêcher les réponses normales et rendre l’interprétation clinique difficile.

Une posture asymétrique de la tête et du cou in utero, avec, à la fois, rotation et flexion latéral d’un cote, auras pour conséquence le raccourcissement de l’un des muscles sterno-cleido-mastoïdiens, tandis que le muscle controlatéral sera allongé.

Une tête fixe en hyper extension au cours d’une présentation du siège entraine également une posture anormal de la tête et du cou. Le groupe de muscles extenseur est raccourci et celui des fléchisseurs est allongé. On raison des extenseurs raccourci, la réponse a la manœuvre du « tire-assis » est normale et la tête ne tombe pas vers l’avant à la fin de la manouvre.

Un raccourcissement du muscle trapèze peut se produire si l’enfant est positionné pendant de longs périodes de cubitus ventral avec la tête en extension pour faciliter la ventilation mécanique. C’est une situation fréquente chez les prématurés et qu’il importe de prévenir. Chez les nourrissons, certains «porte-bébés » qui ne maintiennent pas suffisamment la tête dans l’axe peuvent entrainer ces raccourcissements.

L’aspect clinique du « trapèze court » est résume dans le tableau ci-dessus. Il apparait que tous les signes sont similaires à ce de l’hypertonie des muscles extenseurs du cou.

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Grenier a passé en revue le diagnostic différentiel de ces deux pathologies et a offert plusieurs pistes cliniques pour aider à distinguer le « trapèze court » d’un opistotonos d’origine central.

• Le tendon du trapèze est extrêmement tendu en permanence, même lorsque le nouveau née est dans en erat de éveil calme et ceci ne peut pas être modifie par de tentative patientes pour relaxer le nouveau-né.

• Le muscle trapèze lui-même est souvent hypertrophique et très facilement visible sous la peau, avec son aspect de fuseau triangulaire, de chaque cote de la colonne dorsal.

• Il n’y a pas de augmentation de la résistance avec la flexion répète du cou.

Signes Clinique en cas de “trapèze court”

Posture

Flexion répété de la tête


Tonus actif



- Redressement globale

Opisthotonos mineur a sévère, muscles très tendues même après relaxation et souvent hypertrophique

Pas d’augmentation de la résistance (muscle court me reflexe d’étirement normal).


-Passage avant difficile (avec contraction visible)

- Menton en avant (à la fin du “tiré-assis »

Passage en arrière “trop bon”

Excessive avec hyperextension

Signes associes au niveau de la ceinturescapulaire

Circonstances du risque

Anomalies franches du tonus passif (posture “en chandelier”).

- Déformation prénatal

- Ventilation technique prolongée

- Décubitus ventral prédominante

- Porte-bébé inadéquat

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De plus, Grenier comme Touwen mettent l’accent sur le fait que le “trapèze court” est souvent une anomalie isolée sans autres anomalies du SNC. La physiothérapie a rapidement un effet bénéfique sur le muscle trapèze raccourci et peut permettre de différencier origine central et origine périphérique des signes dans les cas difficile. Ne pas reconnaitre l’origine musculo-tendineuse d’une posture anormal peut conduire a un pronostique exagérément sombre. Pour éviter des erreurs des tels erreurs et pour faciliter l’évaluation neurologiques, une physiothérapie prophylactique destine à prévenir le raccourcissement musculaire devrait être mise en œuvre dès que l’on observe une posture anormale de quelque origine que ce soit.

Malgré certaines divergences dans la littérature, les modifications du tonus axial sont généralement considérées comme importantes. On prêtant attention à ces signes, recherchés par une méthodologie clinique standardisée, il est possible de suivre l’évolution d’une lésion cérébrale depuis la période périnatal et pendant toute l’enfance et donc de mieux comprendre la relation qui existe entre le dommage précoce et les conséquences tardives. Ce donc de cette façon que l’on peut apprendre à reconnaitre les enfants qui bénéficieraient d’une intervention réellement précoce.

En conclusion, bien que d’énormes progrès aient été accomplis dans la détention et le diagnostic de la pathologie cérébral chez les nouveaux nés par les investigations morphologiques et les techniques électro physiologiques, la contribution clinique reste importante. Les signes neurologiques, particulièrement ceux observées aux niveaux de l’axe corporel, permettent souvent des orientations diagnostiqués précises. Ils permettent aussi de suivre l’évolution de la lésion cérébrale pendant l’enfance. Dans des nombreux cas d’anomalies et dysfonctions modérées les signes observées au cour de la période néonatal peuvent être le seul indice permettant de rattacher des déficits neurologiques ou psychologiques à long terme aux évènements précoces. Idéalement, ces signes devraient être recherchés dans la période néonatal et les anomalies suivis par une démarche prospective pendant toute l’enfance. Cependant, lorsque ces signes sont encore présentes chez les enfants examines systématiquement pour la premier fois, a l’âge scolaire en raison des difficultés d’apprentissage, ils peuvent encore fournir la preuve de l’origine précoce des problèmes de l’enfant.

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Voir vidéo: Évaluation neurologique après les 40 semaines

SUIVI À HAUT RISQUE POUR LES ENFANTS PRÉ-MATURÉS OU DE PETIT POIDS DE NAISSANCE DE 40 SEMAINES ET UNE ANNÉE D’ÂGE CORRIGÉ

10.

10.1 Introduction

10.2. Examen physique

Type d’examen

Evaluation – observation

Général

Tête

Cheveux

Rechercher des malformations, observer la couleur de la peau

Palper les sutures et les fontanelles. Si les fontanelles sont fermées prématurément évoquer la microcéphalie, la craniosténose ou l’hyperthyroïdisme. Référer à un spécialiste et continuer le suivi.

Si les fontanelles sont plus ouvertes que normalement évoquer la microcéphalie, l’hypothyroïdie ou la malnutrition.

Si les sutures se chevauchent, le suivi

Le suivi Kangourou après 40 semaines AG est considéré comme un programme pour enfants à haut risque. Les enfants prématurés ou de petit poids de naissance ont un risque élevé de développer un déficit sensoriel ou des problèmes neurologiques pendant leur enfance. Leurs besoins sont différents de ceux des enfants nés terme avec un poids de naissance > 2500g.

Chaque enfant à risque doit être suivi jusqu’à un an d’âge corrigé pour surveiller sa croissance somatique et détecter précocement tout problème ophtalmologique, d’auditif ou neurologique, puis jusqu’à l’adolescence pour déceler et traiter précocement des problèmes d’apprentissage tardifs.

Vérifier la naissance des cheveux, leur distribution et leur texture (cassant) leur couleur, l’état du cuir chevelu, infection, pédiculose et hygiène générale

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Visage

Oreilles

Yeux

Nez

Bouche

Cou

Observer la forme, la symétrie des mouvements (chercher une paralysie faciale), un œdème, une augmentation des glandes parotides.

Vérifier la présence ou une anomalie du pavillon de l’oreille. Une implantation basse. Une sécrétion et l’hygiène générale. Si possible examiner le tympan: couleur, transparence, sécrétion.

Vérifier la perméabilité des narines et une éventuelle déformation de la cloison nasale. Observer si l’enfant respire bien par le nez avec la bouche fermée. Rechercher une congestion nasale et un écoulement sanguin qui doit être surveillé.

Vérifier la symétrie, la muqueuse de la bouche, les gencives, le frein de la langue et les dents. Si malformations du palais antérieur ou postérieur référer à un chirurgien plastique.

Chercher une malocclusion et vérifier l’hygiène dentaire (caries)

Examiner les lèvres, la langue, les amygdales, et le pharynx.

Exclure des hémangiomes, des œdèmes ou une paralysie.

Poussée dentaire: éruption des premières dents

Paupières: vérifier si gonflement ou changement de couleur

Conjonctive: couleur, sécrétion

Sclérotique: jaunisse, changement de couleur

Pupilles: accommodation et taille

Mouvements oculaires: symétrie et intégrité

Globes oculaires: protrusion ou petite taille

Strabisme: (diagnostic à 6 mois) référer à un ophtalmologiste

SUIVI À HAUT RISQUE POUR LES ENFANTS PRÉMATURÉS OU DE PETIT POIDS DE NAISSANCE DE 40 SEMAINES ET UNE ANNÉE D’ÂGE CORRIGÉ

Explorer la symétrie, la douleur à la flexion, des grosseurs, des ganglions augmentés de volume.

Examiner la thyroïde, chercher un goitre congénital, des nodules ou des tumeurs.

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Thorax

Abdomen

Membres

Colonne vertébrale

Torticolis: contracture d’un côté du cou; qui est fléchi du coté atteint. S’il’ existe chez le nouveau-né et qu’un nodule est perçu dans le cou, l’enfant doit être confié à un physiothérapeute.

Rechercher une asymétrie; observer les mouvements respiratoires et le tirage intercostal.

Glande mammaire augmentée de volume ou sécrétion de lait (normal uniquement chez les nouveau-nés)

Ausculter pour déceler un souffle ou des bruits respiratoires anormaux qui doivent être référés à un spécialiste.

En cas de souffle cardiaque, de cyanose, de tachycardie et de difficulté à téter avec transpiration excessive référer à un cardiologue.

Rechercher une distension, observer la circulation collatérale, le nombril.

Palper le foie, la rate, les reins.

Rechercher des hernies inguinales ou ombilicales Si hernie ombilicale référer après 3 ans à un chirurgien.

En cas de hernie inguinale référer au chirurgien dès le diagnostic.

Regarder la symétrie, les déformations et d’éventuels raccourcissements. Rechercher une luxation de la hanche (signe de Barlow et manœuvre d’Ortolani)

Les autres signes peuvent être une limitation de l’abduction et une asymétrie des plis. 18 mois vérifier si l’enfant a les jambes arquées et des difficultés pour marcher. Après 2 ans, examiner la voute plantaire pour rechercher un pied plat.

Observer la posture debout et en position couchée. Vérifier la symétrie et une éventuelle rigidité par rapport aux courbures normales (lordose, scoliose, et cyphose).

Rechercher une spina bifida qui peut être juste une grosseur, une fossette, une marque de naissance ou une zone poilue, n’importe où entre le cou et la région sacro coccygienne. Référer à un neuro chirurgien.

Fossette pilo nidale : dépression ou saillie dans la région sacrée doit être gardée propre pour éviter une infection.


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Système genito

urinaire et anus

Peau

Observer la taille et la forme des organes génitaux externes, leur hygiène, l’existence de gonflement, de douleur ou de sécrétion. .

Chez les filles vérifier les petites et les grandes lèvres, le clitoris et l’hymen. Vérifier s’il existe des synéchies (les lèvres sont collées, l’hymen n’est pas visible)

Chez les garçons regarder la place et la taille des testicules éliminer une cryptorchidie (testicules absents ou non descendus) et une hydrocèle vaginale (augmentation de la taille du scrotum qui contient un liquide) en palpant les testicules. Attendre habituellement jusqu’à un an pour référer

Examiner le pénis, (taille) et prépuce pour éliminer un phimosis ou des adhérences, un hypospadias et un épispadias.

Anus : chez le nouveau-né vérifier sa position et sa perméabilité. Rechercher des fissures, des fistules ou des malformations.

En cas de malformation ou de fistule référer immédiatement à un chirurgien. .

Demander si l’enfant est constipé (selle dure, sèche difficile à évacuer)

Observer la couleur (cyanose, jaunisse, pâleur) des hémangiomes, des éruptions, œdèmes, hygiène générale. Une couleur verdâtre/brunâtre dans la région sacro coccygienne ou tache mongoloïde est considérée comme normale et disparait à 2 ans.

Rechercher une dermatite, rechercher des signes macération du en rapport avec des couches humides.

Source: http://www.minsa.gob.pe/portal/p2005/docconsulta.asp

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Dents de lait

Dent

Incisives centralesIncisives latérales

CaninesPremière molaireSeconde molaire

IncisivesMolaires

Moyenne ± 6 moisMoyenne ± 2 moisMoyenne ± 4 mois

EruptionAge en mois

ChuteAge en année

Inferieure67

161220

18

14 24

9 ½1011

11 ½

10 ½10 ½

7 8967 ½ 7 ½

InférieureSupérieure Supérieure

Réf: Hassler y Shaun: Atlas of the Month. Chicago. American Dental Association

10.3. Suivi de la croissance somatique

En 2003 l’OMS a publié de nouvelles courbes de croissance (Multi centre Growth Reference) pour remplacer les courbes de croissance de l’Institut Américain de Statistiques (NCHS) non représentatives de la croissance des enfants dans le monde. Les nouvelles courbes tiennent compte de la croissance des enfants allaités plus rapide les 2 à 3 premiers mois puis plus lente que celle rapportée dans les courbes NCHS, ce qui pouvait conduire à des erreurs d’alimentation affectant la morbidité voir la mortalité.

Les courbes des garçons et des filles sont différentes. Il existe des courbes de poids pour l’âge, de taille pour l’âge, de poids pour la taille et d’index de masse corporelle. Ces courbes sont utilisées pour le suivi de la croissance des’’ enfants kangourou’’ jusqu’à un an d’âge corrigé.

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Il existe différentes périodes de croissance chez l’enfant : i) croissance rapide pendant la petite enfance ii) croissance stable pendant l’enfance et iii) croissance rapide à l’adolescence. Les garçons grandissent plus vite que les filles et jusqu’à 6 mois ils sont plus grands et plus lourds à cause de la testostérone. Ensuite il n’y a pas de différence entre les garçons et les filles si ce n’est que le ralentissement de la croissance post natale est plus important chez les garçons que chez les filles.

Approximativement 66% des enfants changent de “couloir “ de croissance entre 12-18 mois. La taille des enfants augmente en moyenne de 50% à la fin de la première année, puis la croissance ralentie jusqu’à la fin de la 2ème année. Le poids de naissance double en 6 mois et triple en 1 an. Le périmètre crânien augmente rapidement jusqu’à 9 mois (10 cm) et puis de 3 à 4 cm jusqu’à 12 mois.

Entre 18 et 24 mois l’enfant grandit doucement mais régulièrement de 5 à 7.5 cm par an. Pendant cette période l’enfant reste dans le même couloir de croissance, toute déviation ou aplatissement de la courbe suggère un problème qui doit être exploré. IX

Pendant sa première année l’enfant vient pour ses visites de contrôle toutes les 6 semaines. Au cours de ces visites sont groupés si possible les vaccinations et les examens de dépistage afin réduire le nombre de déplacement.

Le poids, la taille et le périmètre crânien sont mesurés ‘’à l’identique’’ à chaque visite pour éviter les erreurs. Ces résultats sont notés sur les courbes de croissance de l’enfant, s’il y a un changement de couloir de croissance la situation doit être analysée pour identifier les causes possible d’une prise de poids insuffisante (diarrhée aigüe, rhume ou fièvre). Une fois la cause traitée l’enfant doit reprendre du poids. S’il existe un retard de croissance en taille le problème est plus complexe et tout doit être fait pour l’expliquer (problème cardiaque, neurologique, déficit en hormone de croissance, hypothyroïdisme congénital doivent être évoqués X .

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Courbes de croissance de Fenton et de l’OMS


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10.4. Alimentation diversifiée ou complémentaire

10.4.1 Alimentation recommandée après 6 10mois (OMS- PCIME)

Chaque enfant a droit à une alimentation appropriée 8 c’est-à-dire qui lui apporte les ressources nécessaires pour un développement optimal (croissance et développement psychomoteur) lui permettant de développer tout son potentiel d’être humain.

Les enfants prématurés et de petit poids de naissance sont exposés depuis leur plus jeune âge à des conditions difficiles parfois déjà pendant la grossesse. La majorité des enfants prématurés ne reçoivent pas la partie tardive du transfert trans-placentaire des micronutriments, ils sont fragiles souffrant d’importants déficits nutritionnels et immunitaires. Pour ces enfants l’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois est crucial. Il est scientifiquement prouvé que c’est pour eux la meilleure alimentation possible avant de recevoir une alimentation à temps complémentaire diversifiée.9

L’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois (et au minimum jusqu’à 4 mois) représente la meilleure alimentation pour un enfant .L’allaitement exclusif signifie que l’enfant ne reçoit aucun autre aliment que le lait maternel, pas d’eau, ni d’autres liquides à l’exception des médicaments et des vitamines si nécessaires. Malheureusement trop peu d’efforts sont faits dans le monde pour promouvoir un allaitement exclusif pendant 6 mois.

Jusqu’à 6 mois les mères doivent allaiter aussi souvent que l’enfant le demande nuit et jour et au moins 8 fois par jour. Les enfants prématurés ou de petit poids de naissance doivent être nourris plus souvent quelquefois 12 fois par 24 heures. Ils ne réclament pas à manger et il faut les réveiller pour les nourrir.

Jusqu’à 6 mois le lait maternel contient les nutriments adéquats en termes de protéine, de graisse, de carbohydrate et de fer mais après 6 mois il ne satisfait pas tous les besoins nutritionnels de l’enfant, comme le prouve l’aplatissement habituel de la courbe de poids chez les enfants toujours allaités exclusivement après 6 mois.

A partir de 6 mois l’OMS recommande de donner des aliments de complément qui doivent être nourrissants, riches en énergie et disponibles localement

Les nouveaux aliments doivent être introduits en fonction de l’âge chronologique.

Les premiers aliments de compléments utilisés sont des fruits, des légumes, des céréales préparés en purée sans morceaux qui pourraient faire vomir.

8 Convention des droits de l’enfant. 1989, article 24

10 La partie nutrition est dans le module “Conseiller la mère » PCIME I

9 En mai 2001, la 54eme Assemblée mondiale l’OMS ont conclu “si l’enfant est allaité exclusivement, attendre jusqu’à 6 mois

pour introduire des aliments de complément (PHO & WHO, 2003).(OPS & OMS, 2003).

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Vers 1 an l’enfant mange les repas familiaux bien écrasés. Chaque nouvel aliment est proposé pendant 3 à 5 jours pour habituer l’enfant et s’il est bien toléré il est inclus dans le régime alimentaire. Il n’est pas recommandé d’ajouter du sel, du sucre ni aucun sucre artificiel.

Il est fortement déconseillé de donner des aliments de complément avant 4 mois car l’enfant n’est pas assez mature pour les tolérer. Son système neuro musculaire, la coordination entre la mastication et la déglutition sont imparfaits et son système digestif n’est pas capable d’assimiler complétement des protéines, les graisses et les carbohydrates et ses reins ne sont pas capables de d’éliminer tous ces déchets et de grande quantité de Nacl.

La majorité des enfants n’ont pas besoin d’aliments de complément avant 6 mois.Néanmoins quelques enfants entre 4 et 6 mois demandent des aliments en complément du lait maternel. La mère doit proposer des aliments de complément uniquement si l’enfant montre un intérêt pour les aliments semi solides (il ouvre la bouche quand l’aliment est proposé) ou qu’il ne prend pas assez de poids.

L’OMS recommande de commencer les aliments de compléments à 4 mois s’il a une alimentation mixte ou s’il est nourri avec un lait artificiel.

Le bon sens, l’observation de la croissance de l’enfant et la situation familiale doivent être pris en compte pour introduire les aliments de complément. Dans certains cas il est logique de commencer les aliments de complément à 5 mois pour conserver le potentiel de croissance.

10.4.2 Alimentation recommandée de 6 mois à 12 mois

De 6 mois à 12 mois l’alimentation de l’enfant passera d’un l’allaitement exclusif au repas familiaux auquel il sera progressivement habitué en mangeant différents aliments avec des textures, des consistances et des goûts différents. .

Il faut augmenter progressivement la quantité d’aliments de compléments qui sont à cet âge la principale source d’énergie tout en continuant à allaiter aussi souvent que l’enfant la demande. Les aliments recommandés dans votre pays sont décrits dans la boite Nutrition du livret PCIME.

S’il l’enfant est allaité donner 3 fois par jour des aliments de complément.

Si l’enfant n’est pas allaité donner 5 fois par jour des aliments de complément.

L’enfant doit être nourri “activement», c’est-à-dire encouragé à manger. L’enfant ne doit pas être en concurrence avec ses frères et sœur pour la nourriture. Il doit avoir sa propre ration en quantité adéquate (l’enfant ne veut pas manger plus), avoir son assiette et sa cuillère et jusqu’à ce qu’il mange seul, la mère, sœur, frère, père, grand parent, doit s’asseoir à côté de l’enfant et l’aider à manger.

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Une ration journalière doit être suffisante en quantité et inclure des aliments riches en énergie (céréales épaisse et de l’huile, de la viande/ poisson/œufs/ légumineuses, des fruits et des légumes).

Vers 8-9 mois l’enfant peut commencer à manger des aliments avec ses doigts sous la surveillance d’un adulte.

10.4.3 Alimentation recommandée de 12 mois à 2 ans

Bonnes habitudes alimentaires: bon environnement et instruments corrects.

A cet âge l’enfant doit manger les repas familiaux 3 fois par jour et recevoir 2 autres petits repas « en-cas ». Les repas familiaux doivent devenir la source principale de l’alimentation de l’enfant. Les aliments familiaux doivent être coupés en morceaux pour que l’enfant puisse les manger.

Il est important de continuer à offrir à l’enfant une ration adéquate et de l’encourager à manger.

En cas de reflux gastro œsophagien les fruits acides sont introduits après 1 an.

Des exemples sont donnés dans la partie’’ Conseiller’’ de la PCIME.

Si l’enfant boit du lait de vache ou un autre substitut du lait ou une boisson il faut le donner avec une tasse pas dans un biberon.

1. La cuillère doit être petite, avec des bords arrondis, il faut donner une petite quantité dans la cuillère.

2. L’enfant doit être assis et attaché à la chaise quand il est petit.

3. L’environnement doit être calme et agréable (pas de télévision à l’heure des repas).

Si l’enfant refuse de manger, il faut respecter son choix mais s’il refuse tout aliment c’est souvent un signe de maladie

Il n’est pas recommandé de mélanger le dessert avec le plat principal pour stimuler l’enfant. La mise en place d’une routine (flexible) autour des repas aide l’enfant à organiser son interaction sociale sans anxiété superflue.

Dès que l’enfant commence à manger des aliments solides, il faut lui proposer à boire de l’eau entre les repas et quand il a soif (bouillie si elle n’est pas potable, sans sucre, miel ou autres). Les jus de fruits apportent des vitamines mais aussi des calories.

Le professionnel de santé qui conseille les parents sur l’alimentation de leur enfant doit toujours garder à l’esprit la situation économique de la famille et la disponibilité de certains produits .Il doit insister sur la manière correcte de préparer les aliments et conseiller les parents pour que les repas de l’enfant soient diététiques et préparés avec hygiène.

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10.5 Différents examens de dépistage neuro moteur de 40 semaines jusqu’a l’an d’âge corrigé

10.5.1 Les survivants apparemment normaux: fonctions neuro motrice et cognitive au cours des premières années de la vie.11

Vidéo: Amiel Tison neurologique exam

Signes neuromoteurs anormaux durant la 1 ère année.

Signes transitoires

Le développement neuromoteur se déroule dans un ordre très précis et de façon très rapide pendant la première année de la vie, ce qui rend les déviations des séquences normales faciles à reconnaître. Le développement du tonus passif et le control de la posture par exemple peuvent être suivi pendant la première année de la vie par l’emploi de quatre séries des normes, une par trimestre à partir du terme. Au début de la deuxième année, le control postural est assez mature pour assurer une motricité grossière, station assise, station début et marche. Le perfectionnement de la fonction motrice est plus lent par la suit. Les variations individuelles sont plus grandes après la première année, de sort que la définition du développement normal est moins précise et l’identification des anomalies est dont plus difficile à partir de la deuxième année. En conséquence, des nombreux signes neuromoteur notée à la fin de la première année et considéré comme les manifestations de lésions cérébrales mineurs peuvent ne pas être remarquée pendant la deuxième année. On a tendance à qualifier de telles anomalies de « transitoires » et à les ignorer comme étant de peu d’importance. Ces « signes », apparemment « transitoires » peuvent être associés à une dysfonction temporaire telle qu’un retard dans l’acquisition de la position assise ou de la marche. Puisque les conséquences sur la fonction semblent, elles aussi, être transitoire – la position assise ou la marche finissent bien par être acquise un jour-, ces dysfonctions sont désignées sous le terme de « retards » et, comme les signes, on a tendance à les oublier.

Des années d’expérience dans la consultation pédiatrique nous ont appris que cette attitude n’était pas correcte. On fait, nous avons appris à prédire quel enfant reviendra nous voir vers l’âge de huit ou dix ans avec des difficultés scolaires. De même que beaucoup d’autres équipes, nous avons poursuivi des études prospectives et tous ont confirmé nos observations initiales selon lesquelles les enfants qui ont de signes neurologiques, même frustes, à la fin de la première année de la vie ont un risque excessif ‘anomalies, de la motricité fine et de la cognition e seront souvent en échec à l’école.

11 The Newborn Infant: One Brain for Life by doctors Claudine Amiel-Tison and Ann Stewart (Les Éditions INSERM) by

permission of Dr. C. Amiel-Tison.

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Signes frustes mais permanents

Déséquilibre du tonus axial passif


Quelques signes persistent pendant ‘enfance et sont susceptibles de fournir le fil conducteur pour identifier des séquelles neurologiques mineures. Le déséquilibre du tonus axial, le stretch reflexe phasique et le bourrelet de suture squameuse ont trois signes particulièrement utiles dans ce domaine. Leur persistance pendant toute l’enfance (et sans doute au-delà) enfant de bons marqueurs. L’interprétation que l’on peut en proposer est dans la logique de ce que nous savons de la maturation cérébral te de la physiopathologie de la lésion cérébral périnatal. De plus y sont sans équivoque : soit ils sont présents, soit ils ne le sont pas. Cependant, ces signes doivent être spécifiquement recherche et ils ne seront descellés que par une approche systématique lors de l’examen neurologique.

Le tonus passif du tronc est évalué par l’amplitude relative de la flexion ventrale passive et de l’extension dorsale passive. Bien qu’il y ait une grande variabilité individuelleà tous âges, chez les individus normaux, la flexion excède toujours l’extension. Il est donc anormal à tous âges que l’extension excède la flexion et nous qualifions cette situation par le terme « déséquilibre axial ».

Le tonus passif de l’axe, normal ou anormal, est facile à explorer du premier jour de la vie, chez les nouveaux nés a terme et de l’âge gestationnel équivalent du terme chez ceux nées prématurément. Lorsque le déséquilibre axial est présent, il persiste inchangée pendant toute l’enfance et probablement au-delà.

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Comme cela a été dit plus haut, ce déséquilibre peut êtreinterprété par une attente de faisceaux corticospinal qui, normalement, aurait dû supplanter les faisceaux su-corticaux dans le control de la posture. Au début de la vie, le control su cortical de la posture stimule l’activité des muscles extenseurs de l’axe. Avec la maturation progressive du cortex moteur et des faisceaux corticospinal le control supérieur se développe ; la contraction, jusqu’à la prédominante, des muscles extenseurs de l’axe est équilibré par l’action des muscles antagonistes fléchisseurs de l’axe et l’équilibre du tonus axial s’établit progressivement. Bien que ce processus débute vers la fin de la vie fœtale, il se poursuit pendant les premiers années jusqu’au ce que la myélinisation des faisceaux corticospinal soit achevé.

Si les lésions mineures se produisent au niveau cortical, dans les aires motrices ou pré motrices, ou à n’importe quelniveau de voies motrices cortiospinal descendantes, un déséquilibreapparait entre les muscles extenseurs et fléchisseurs de l’axe parce que le tonus des extenseurs, sous control su cortical, n’est plus contrebalancé par les tonus des fléchisseurs. Si la lésion est mineur, le déséquilibre n’est pas cliniquement évident et n’as de conséquences pour la motricité globale. Cependant, il est facile à démontrer en comparant la flexion ventrale passive et l’extension dorsale passive par les manouvres déjà décrites. Un déséquilibre de ce type, on faveur de l’extension représente un dégrée mineur d’opisthotonos permanent, tel que on peut le voir après une encéphalopathie hypoxique-ischémique. C’est seulement lorsque la lésion ischémique est très étendue que le tonus des extenseurs est également déficitaire et l’hypotonie globale permanente de l’axe indique une décérébration.

Ces aspects cliniques accompagnent l’encéphalopathie hypoxique ischémique sévère sont bien connues et résultent soit d’une attente des voies motrices descendantes soit du cortex moteur. Il n’est donc pas surprenant qu’un ensemble de séquelles variées soient associes un déséquilibre patent du tonus axial. Par exemple, dans une surveillance à long terme d’une cohorte d’enfants très prématurés nées avant 33 semaines de gestation, les enfants ayant un déséquilibre axial persistant a un an, avaient un QI (indice cognitive général de McCarthy) de 75 ± 17 a l’âge de 4 ans, comparée a une valeur de 97 ± 18 chez les enfants sans anomalies du tonus axial a un an(Stewart, données personnel, 1992).

Stretch reflex phasique du triceps sural

Une dorsiflexion lente du pied test les propriétés élastiques du triceps sural. Cependant, pour tester aussi les insertions hautes la jambe doit être étendue aux niveaux des genoux. L’angle obtenu est normalement de 70 degrés ou moins. La dorsiflexion rapide teste le control supérieur du reflex d’étirement ou stretch reflex, monosynaptique, médullaire. Normalement le control supérieur permet de modifier rapidement la longueur du muscle sans provoque ces contraction reflex qui bloquent l’étirement. Lorsque le control supérieur est altéré, la dorsifexion rapide est brusquement arrêté par cette résistance au mouvement passive. Si l’arrêt est de courte durée et qu’il est possible

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d’achever la dorsiflexion rapide, la réponse est décrite comme «phasique». L’arrêt est parfois accompagné d’une courte salve des mouvements cloniques. Cette réponse légèrement anormale à la dorsiflexion est ressentie facilement par l’examinateur et aussi clairement visible par un observateur ne faisant pas lui-même la manipulation. On revanche, si l’arrêt se produit tôt dans la manouvre de flexion passive rapide et si la résistance persiste de sorte que la dorsiflexion ne peut pas être achevé que lentement, la réponse est décrite comme « tonique » et c’est le signe bien classique de spasticité du triceps.

Le stretch reflex phasique indique une anomalie mineure du control moteur supérieur, probablement dû à une lésion leucomalacique mineur sur le trajet de voies motrices descendantes. Les muscles posturaux y compris le triceps sural, sont particulièrement sensibles riches en récepteur sensibles à l’étirement musculaire et tendineux. L’arc reflexe monosynaptique est normalement inhibé par le control moteur supérieur. L’anomalie de ce control supérieur as pour résultat un stretch reflex exagéré qui définit la spasticité. Cependant, si la anomalie est mineur le stretch reflex ne sera, lui aussi, exagéré que d’une façon mineur. Les conséquences ne seront visibles que lorsque l’enfant cour puisque la corse implique une dorsiflexion rapide.

Le stretch reflex phasique peut être unilatéral, mais il est habituellement bilatéral avec un coté plus nettement pathologique, asymétrique d’ailleurs banal dans la diplégie spastique ou maladie de Little. On fait, ces signes représentent probablement un dégrée mineur de diplégie spastique et il implique une lésion similaire, bien que sans doute plus discrète. Le signe est rarement observe, dans les 6 premières mois de la vie et on le trouve habituellement pour la première fois entre huit et dix mois. Cette traduction retarde d’une lésion périnatal est probablement dû au fait que la vague descendante de relaxation du tonus passive doit attendre les membres inferieurs pour que le control supérieur puisse se révéler déficitaire. Une fois présent, ce signe persiste pendant toute l’enfance.

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Bourrelet squameux

Conséquences fonctionnels d’une anomalie neuromotrice mineur

Pendant toute l’enfance, la circonférence céphalique ‘accroit en fonction de la croissance cérébral. Dans les circonstances normales, les sutures ne sont pas palpables, étant bord à bord, sans séparation ni chevauchement. Comme la circonférence céphalique as un large éventail de valeur normales, des petites déviations de la normal ne sont pas interprétable. La vitesse de la croissance céphalique peut être un meilleur paramètre mais cependant pas assez sensible pour mettre en évidence le ralentissement de la croissance céphalique qui accompagne un degré mineur des lésions cérébral. Lorsque le cerveau croit lentement dans le premier mois de la vie après un dommage cérébral périnatal, le premier signe inquiétant pour l’avenir est souvent une suture squameuse chevauchante. A ce stade, le chevauchement se présent comme une crête acuminée. Plus tard, le bourrelet s’organise, dévient plus rond et plus étalée; moins franc, on peut cependant le palper au cours des années suivants, marque prolongée d’un déficit précoce de la croissance cérébral.

Les conséquences fonctionnelles des lésions cérébrales périnatales peuvent fluctuer pendant toute l’enfance. Certaines peuvent ne pas être identifiées avant la fin de l’enfance ou même le début de l’âge adulte. Le calendrier de l’acquisition des compétences clés permet de repérer un disfonctionnement cérébral. Cependant, ce calendrier fonctionnel est soumis à des influences socioéconomiques, familiales et culturelles. De même qu’a des factor biologiques, y compris le sexe et l’ordre de naissance. On sait que chacun de ces facteurs pet modifier le profil du développement neurologique et, bien sûr, ils peuvent aggraver les conséquences d’une lésion organique.

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10.5.2 Le fil conductuer des lesion perinatal au cours de l’enface:

Schéma pour une évaluation neurologique standardisée


La séquence ordonnée du développement moteur chez un enfant normal dépend d’un control neuromoteur supérieur intact. En cas de lésion du SNC, il est logique que le développement neuromoteur, lui aussi, soit altéré. Le premier signe d’un tel dommage organique peut être le non acquisition d’une compétence spécifique comme s’assoir ou marcher au moment approprié.

Quoi que sujet au influences déjà mentionne, la station assise est attendue a neuf moins au plus tard et la marcha a dix-huit mois au plus tard. L’incapacité de répondre à cette attente est traditionnellement décrite comme un « retard » mais on fait, comme cela a déjà été dit, elle indique que le développement est déviant et que cette déviation continueras de être visible à chaque nouvelle phase du développement. La manière dont les enfants échouent est, elle aussi révélatrice.

Lorsque les enfants non pas acquis la position assise indépendante a neuf mois, ils sont considères comme en ayant un retard fonctionnelle, la manière dont ils échouent indiçant le tipe et l’étendue de la déviation neurologique. Par exemple, les enfants décrit comme tombant en arrière au cours de l’apprentissage de la station assise sont ceux dans la position de départ est anormal, en raison du relâchement incomplet de membres inferieures : genoux hauts est rapprocher l’un de l’autre. De plus, un déséquilibre du tonus axial associe la tire en arrière. En conséquence, cette posture de départ et la tendance à tomber en arrière qui on résulte sontcaractéristiquesde la lésion central du système moteur. Une fois la marche acquise, le démarchepeut ne pas être normal et plus particulièrement la cours car la dorsiflexion rapide de la cheville reste anormal.

On contraste avec le trouble qui bien d’être décrit, la « chute en avant » dans l’apprentissage de la station assise, comporte des applications différentes. De tels enfants appartiennent à un groupe hétérogène qui inclue hypotonie familial bénigne maladie musculaires et génétiques, de même que lésion cérébral très sévères. Pour cette raison, l’interprétation initiale peut être plus difficile que celle de l « chute en arrière ».

L’acquisition du langage fournit de points de réimportant dans les annéespréscolaires, avant qu’une évaluation cognitive réelle puisse êtreeffectué. Vers l’âge de 4 à 5 ans, l’évaluation cognitive déviant significative et précise mais elle n’apporte une information complètequ’à partir de huit ans. Pour cette raison, les difficultés d’apprentissage et l’échec scolaire peuvent n’apparaitre qu’à cet âge, ou même plus tard, bien que la cause sous-jacente en soit une lésion a la période périnatal.

Il y a quelques années l’une de nous a proposé les bases d’une méthode quantifie pour décrire la fonction cérébral et donc permettre d’évaluer les nouvelles formes

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d’intervention et de traitement périnatal, tant an obstétrique comme pédiatrie. La mortalité périnatale seule n’était plus une mesure appropriée du résultat périnatal. Il fallait des mesures objectives de la mobilité infantile, particulièrement celle indiçant des lésions du SNC. Selon les définitions de l’OMS (1980) des termes anomalies, dysfonction et handicap, seules les anomalies peuvent être éclipsées pour mesurer la mobilité, car ce sont les seules qui représentent l’anomalie au niveau de l’organe. Ainsi, une méthode d’évaluation devenait nécessaire pour déceler objectivement l’anomalie neurologique et donc pour que les enfants puissent être classes en neurologiquement intact ou pathologique. En même temps, cette méthode doit être assez simple pour pouvoir être applique à un nombre élevé d’enfant.

Avec l’expansion de soins périnatals modern et la participation d’autres disciplines, y compris l’épidémiologie, dont l’évaluation de la faisabilité et du succès, le besoin de méthodes objectifs standardises se faisait de plus en plus sentir. A la même époque, l’expérience de plusieurs équipes, y compris la nôtre, confirmait que les aspects lésionnels identifies par la persistance de signes neurologiques pendant la premier année de la vie prédisaient le résultat à long terme. Ils semblent alors probable que les signes, frustes eux aussi étaient permanent et pouvait permettre de corrélations entre dommages précoces et « perte des chances » ultérieur.

Nous avons alors propose un prolongement de l’examen neurologique de la première année et ajouter des normes supplémentaires jusqu’au âge de 5 ans. Nous avons également propose une grille pour le recueille standardisées des donnes d’autres évaluations, par exemple pour les fonctions cognitives et la motricité fine.

Le but est de fournir un tableau complet d’un enfant a un moment spécifique, à partir duquel il peut être classé comme pathologique ou non. Les enfants pathologiques peuvent être subdivise ensuite selon que les anomalies ont ou non des conséquences fonctionnelles, sans qu’il soit nécessaire d’enfermer chaque enfant dans un diagnostic contestable. Cependant, la prudence était aussi nécessaire dans ces subdivisions fondées sur la fonction. La dysfonction n’est pas nécessairement une mesure de la sévérité ou de l’étendue d’une lésion, ni une mesure de l’avenir, et elle peut être particulièrement trompeuse dans la petite enfance puisque la même lésion aura de conséquences variables avec l’âge.

Par exemple, une anomalie neurologique affectant le control moteur peut avoir pour conséquence un retard de l’acquisition de la marche indépendant qui justifierait le terme de dysfonction a 18 mois mais ne le justifieras plus lorsque l’enfant marche finalement, disant a 21 mois, bien que l’anomalie sus-jacente reste inchangée.

Sur la base de la grande variabilité individuelle, la séquence de développement de la motricité grossière culminant dans la marche indépendante n’est souvent pas termine

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à la fin de la première année, même chez les enfants qui sont cependant «normaux». En fait, l’établissement de la marche indépendante n’est considère comme un « retard » qu’à partir de 18 mois. Pour cette raison, les enfants participent de kangourou jusqu’à l’âge corrigé de un an, ou jusqu’à l’âge de 18 mois corrigées, s’ils ne marchent pas alors.

Conclusions et implications

10.5.3 Test de dépistage neurologique: Neurological International Battery (INFANIB)

Les déficits qui persistent pendant toute la première année de la vie indiquent une lésion neurologique, même s’ils sont frustes et ne semblent pas avoir des consequences sur la fonction neuromotrice du jeune enfant. Plus tard, certains de ces déficits semblent disparaitre, pour être remplacés au fils des années par d’autres déficits, en particulière des fonctions cognitives. Les anomalies motrices précoces sont parfois décrites comme transitoires. Nous pensons qu’il est plus probable qu’elles ne disparaissent totalement mais qu’elles restent presque invisibles chez des enfants vigoureux âgés de 2 à 4 ans. Certains signes persistent et peuvent être observées chez tout enfant atteint si la technique d’examen est correcte, on particulier le déséquilibre du tonus axial, la réponse phasique a la dorxiflexion rapide du pie et les bourrelets squameux. Ces signes peuvent etre suivi depuis les premières mois de la vie, et permet de retracer l’origine précoce de déficits qui ne pourront être identifié que lorsque l’enfant auront grandi. De cette manière il est possible d’identifier et d’étiqueter le spectre tout entier des anomalies neurologique, depuis les plus frustes jusqu’au plus sévères.

Voir vidéo: Évaluation neurologique après les 40 semaines

INFANIB (Infant Neurological International Battery) est une méthode de dépistage des troubles neurologiques de l’enfant durant la 1 ère année.

Ce test été développé par le Dr. P H. Ellison, psychologue américaine. Il a été choisi et validé par un groupe d’experts de l’Universidad Nacional de Colombia dans les années 80.

INFANIB est utilisé chez des enfants de plus de 40 semaines, pour dépister systématiquement les troubles neurologiques. Le dépistage est facile à faire, il évalue le développement moteur général et les réflexes archaïques permettant aux physiciens de détecter l’hypotonie, l’hypertonie, la dystonie, la diplégie et l’hémiparésie.

Ce test se compose de 20 points qui évaluent 5 facteurs, certains signes peuvent être évalués à terme, d’autres à 18 mois d’âge corrigé. Le test est évalué en fonction de l’âge corrigé.

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Tableau 3. Les tableaux suivants résument les 5 facteurs et les 20 points de INFANIB

Facteurs Items

Facteur ISpasticité

Facteur IITête et le tronc

Facteur IIIVestibulaire

Facteur IVJambes

Facteur V

Facteur V Rotationdu corps

Anglesde flexion

Mains ouvertes ou fermées

Rotation avec support

Réflexe de support positif

Dorsiflexion du pied

Angle poplité

Position Debout

Signe du foulard

Tous les 4 Tiré assis Assis

Réflexe tonique labyrinthique sur

le dos

Réflexe tonique labyrinthique le

ventre

Réflexe asymétrique

tonique du cou

Réaction parachute

ventrale

Graping du pied

Talon-oreille

Réaction parachute dorsale

Angle des abducteurs

INFANIB pour l’évaluation clinique et la recherche

Les éléments standardisés de ce test permettent d’identifier les enfants ayant un développement neurologique retardé ou anormal. Son système de points est facile à utiliser et permet de comparer des enfants en fonction de leur âge au moment du test. Les différentes catégories de points et le total rendent possible de classer l’enfant.

Ce test rend possible d’intégrer les résultats en fonction de l’évolution neurologique de l’enfant, dès le diagnostic jusqu’aux derniers résultats (paralysie cérébrale, fonction cognitive et performance scolaire).

INFANIB est un test très spécifique et très sensitif.Il aide à la détection et à la prescription de traitements précoces des troubles neurologiques pour diminuer l’apparition de comportements inappropriés XI

Le test est réalisé sur une table d’examen recouverte d’un matelas sur lequel l’enfant est nu. Les enfants sont examinés à 3 mois, 6 mois, 9 mois et 12 mois d’âge corrigé. Les enfants ne doivent pas être irritables, fiévreux, malades, affamés, endormis ou fatigués ce qui interfèrerait avec les résultats.

Ce test permet l’analyse de 5 facteurs comportant chacun 4 points.

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Table 4. INFANIB classification des scores

Table 5. Anomalies neurologiques

Moins de 4 mois.

4 a 8 mois

8 mois et plus

8

<54

<56

49 – 65

55- 71

59 – 82

>66

>72

83

Age Anormal Transitoire Normal

Le tableau suivant résume les résultats possibles obtenus en utilisant INFANIB

Tétraparésie-dyskinesie spastique

Hémiparésie spastique

Diplégie Spastique

Hypotonie:

Touche les 4 membres, diffèrent d’une hypotonie. Possible hypotonie des bras et spasticité des jambes. Différentes combinaisons d’anomalies sont possibles.

Anomalie d’un seul côté, généralement plus grande anomalie du bras que de la jambe.

Touche les 2 jambes, moins les bras, souvent seulement retard ou maladresse des mouvements fins

Une atonie générale associée à un retard d’acquisitions motrices

Si résultats anormaux d’INFANIB une rééducation intensive est prescrite

Une IRM est demandée uniquement en cas de suspicion d’hydrocéphalie ou d’autre lésion pour aider diagnostic et expliquer l’évolution clinique .Néanmoins cet examen n’est pas toujours disponible et il ne doit pas remplacer l’examen clinique.

Si l’échographie néonatale et INFANIB anormaux et que l’histoire de l’enfant révèle un manque de stimulation, une IRM est demandée pour écarter une lésion non décelée durant la période néonatale. INFANIB est répété pendant la 1ere ’année pour suivre l’évolution et encourager la participation des parents. Si les résultats INFANIB sont normaux, le test n’est pas répété.

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81



D’autres tests neurologiques de dépistage peuvent être utilisés. Il est important d’utiliser toujours le même test et de standardiser la prise en charge de l’enfant par rapports aux résultats obtenus.

Pendant les premières années de la vie les capacités motrices sont en développement. De façon à diagnostiquer précocement des signes pathologiques à chaque stage du développement il est impératif de connaitre le développement normal.

82


DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR 11.Le Module 6 traite de façon détaillée du développement psychomoteur.

83


Immunization 12.Chaque pays a son propre programme de vaccination basé sur le programme élargi de vaccination (PEV) de l’OMS.

Néanmoins, étant donné les risques neurologiques potentiels de nombreux ’’enfants kangourou’’ (apnées, convulsions dues à l’hypothermie) il est recommandé d’utiliser le vaccin antipoliomyélitique inactivé et le vaccin anti coqueluche a- cellulaire.

Tableau 6. Calendrier de vaccination Colombien

Vaccins et rappels

BCG

a n t i p o l i o m y -élitique

Vaccin

Hépatite B

DTC

Diphtérie-tétanos-coqueluche

Hémophilesin-fluenza type b

(Hib)

Rougeole, oreillons, rubéole

Age chronologique

Nourrisson et enfant de plus de 2000 g.

2, 4, et 6 mois d’âge chronologique, rappel à 18

mois, 5 ans et tous les 10 ans.

Naissance, 2, 4 et 6 mois

2, 4 et 6 mois et dose de rappel du tétanos tous les 10

ans.

2, 4 et 6 mois

1 an et dose de rappel à 5 ans.

En se basant sur l’évidence scientifique il est recommandé d’utiliser le vaccine

coqueluche acellulaire chez l’’enfant prématuré.

Rappel entre 12 -18 mois avec le vaccin pentavalent

Remarque

Si moins de 2000 g à 1 mois attendre jusqu’à 2 mois pour donner en même

temps que la 1 ère dose de DTC- polio.

A cause du risque théorique de transmissions pas de vaccin polio vivant

aux enfants hospitalisées, ils sont vaccinés après la sortie.

Le vaccin inactivé est utilisé pour les enfants hospitalisés longtemps ou pour

les enfants venant à des consultations de groupe de MKK.

84


VACCINATION

Fièvre jaune

Grippe

Pneumocoque

Autres vaccins

1 an et rappel tous les 10 ans

A 6 mois (2 doses pour la 1ere vaccination) et rappel annuel.

2, 4 et 6 mois (rappel entre 12 et 18 mois)

Utiliser le vaccin ‘’saisonnier » chaque année. Il est recommandé de vacciner toutes les personnes en contact avec

l’enfant.

L’utilisation d’autres vaccins dépend de l’avis du médecin traitant (rota

virus, hépatite A).

85


RÉSUMÉ: FRÉQUENCE ET CONTENU DES VISI-TES DE SUIVI JUSQU’À UN AN D’ÂGE CORRIGÉ (MMK AMBULATOIRE BOGOTA- COLOMBIE)

13.

Fréquence

Si oxygène à l’admission à la consultation

1.5 mois

3 mois

Objectifs de la consultation

Contrôle hebdomadaire de la saturation en oxygène et examen pédiatrique 2 fois par mois jusqu’à l’arrêt de l’oxygène.

Mesure du poids, de la taille et du périmètre crânien.

Examen clinique

Allaitement maternel exclusif si possible

Recommandations alimentaires et pour la stimulation

Vérifier la carte de vaccinations

Donner aux parents des documents d’information

Prescription de sulfate de Fer et de Metoclopramide si RGO.

En cas d’épidémie de virus synticial donner du Palivizumab


Examen clinique Allaitement maternel exclusif si possible

Examen neurologique standard (INFANIB 3 mois)

Prescription de sulfate de Fer et de Metoclopramide si RGO

Dépistage de la dysplasie de la hanche

Dépistage optométrique

Donner des documents d’information sur les exercices physiques

Référer à un kinésithérapeute ou à un orthophoniste si nécessaire

Vérifier la carte de vaccination

86


RÉSUMÉ: FRÉQUENCE ET CONTENU DES VISITES DE SUIVI JUSQU’À UN AN D’ÂGE CORRIGÉ (MMK AMBULATOIRE BOGOTA- COLOMBIE)

4.5 mois

6 mois


Examen clinique

Allaitement maternel exclusif si possible si la mauvaise prise de poids non satisfaisante/conditions socio-économiques défavorables recommander une supplémentation alimentaire.

Dépistage de la luxation de la hanche

Dépistage optométrique

Dépistage audiométrique (3 - 6 mois) si dépistage < ou à 40 semaines revoir les enfants dont les résultats n’étaient pas bons, référer à un orthophoniste si problème.

Recommandations de stimulation

Sulfate de fer et continuer le Metoclopramide si RGO



Examen clinique

Test neurologique standardisé (INFANIB 6mois) référer si problème pour IRM

Test de développement psychomoteur adapte pour le pays

Recommandations pour une alimentation diversifiée

Recommandations pour les exercices physiques.

Référer pour kinésithérapie ou orthophonie si nécessaire


87



7.5 mois

9 mois

10 mois


Examen clinique


Vérifier l’amélioration des signes anormaux ou transitoires lors de l’examen du pédiatre ou du psychologue.

Référer à un kinésithérapeute si nécessaire ou continuer un programme d’exercices à domicile.

Sulfate de fer



Examen clinique


Test neurologique standardisé (INFANIB 9 mois),

Recommandations pour exercices, kinésithérapie si nécessaire



Examen clinique


Sulfate de fer


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12 mois

18 mois


Examen clinique


Test neurologique standardisé (INFANIB 12 mois)

Examen a 12 mois si l’enfant ne marche pas.



Examen clinique

Alimentation diversifiée

Evaluation de la marche et du langage


89


BIBLIOGRAPHIE

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Autres documents importants à consulter

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2. Campistol, J. 2003. Fármacos empleados por vía oral para el tratamiento de la espasticidad. (Oral medication for the treatment of spasticity) Rev Neurol .

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BIBLIOGRAPHIE

92


Annexe 1

Classification de Lubchenco

Les nouveau-nés sont classés d’après leur poids de naissance et leur âge gestationnel suivant la classification internationale de Lubchenco.

Enfant prématuré avec un poids de naissance adéquate pour son âge gestationnel (PT AGA). Enfant prématuré dont le poids de naissance est entre le 10ème et le t le 90èmepercentile pour son âge gestationnel.

Enfant prématuré petit pour l’âge gestationnel (PTSGA). Enfant prématuré dont le poids de naissance est au-dessous du 10ème percentile pour son âge gestationnel.

Enfant prématuré gros pour l’âge gestationnel (PT LGA). Enfant prématuré dont le poids de naissance est au-dessus du 90èmepercentile pour son âge gestationnel.

Enfant à terme de poids adéquate pour son âge gestationnel (AT AGA). Enfant à terme dont le poids de naissance est entre le 10ème percentile et le 90èmepercentile pour son âge gestationnel

Enfant à terme, petit pour l’âge gestationnel (AT SGA). Enfant à terme dont le poids de naissance est au-dessous du 10ème percentile pour son âge gestationnel.

Enfant à terme, gros pour l’âge gestationnel (AT LGA). Enfant à terme dont le poids de naissance est au-dessus du 90èmepercentile pour son âge gestationnel.

Enfant post terme de poids adéquate pour son âge gestationnel (Post T AGA).

Enfant post terme dont le poids de naissance est entre le 10ème percentile et le 90èmepercentile pour son âge gestationnel.

Enfant post terme, petit pour l’âge gestationnel (Post T SGA). Enfant post terme dont le poids de naissance est au-dessous du 10ème percentile pour son âge gestationnel.

Enfant post terme, gros pour l’âge gestationnel (Post T LGA). Enfant post terme dont le poids de naissance est au-dessus du 90èmepercentile pour son âge gestationnel.

Après la détermination de l’âge gestationnel à la naissance et la classification de Lubchenco, le dossier médical peut être révisé au moment du diagnostic de sortie.

93


Annexe 1

94


Annexe 2

KINÉSITHERAPIE CHEZ LES ENFANTS PRÉMATURÉS OU DE PETIT POIDS DE NAISSANCE

Voir vidéo: Kinésithérapie dans les unités néonatales et en consultation ambulatoire

Il est prouvé scientifiquement que la kinésithérapie aide les processus de maturation et d’organisation chez les enfants prématurés ou de petit poids de naissance et améliore la qualité de leur vie et leur pronostic. Depuis plus de 20 ans les kinésithérapeutes sont intégrés dans les équipes’’ kangourou’’ ou ils jouent un rôle important. La kinésithérapie doit débuter dans les unités de soins intensifs dès que l’état de l’enfant est stable et se poursuivre durant le suivi ambulatoire jusqu’à ce que l’enfant marche. Le kinésithérapeute a un rapport très personnel à l’enfant qu’il manipule créant ainsi un lien entre l’équipe soignante, l’enfant et les parents.

Les processus de développement apparaissent et évoluent indépendamment, ils peuvent être affectés par des facteurs externes ou internes. Certains enfants présentent des signes neurologiques (irritabilité, problèmes de succion, de déglutition, troubles du sommeil / de la veille), qui suggèrent des lésions neurologiques/ malformations pouvant avoir des conséquences sur leurs développement. Il est impératif que ces difficultés soient reconnues si possible dans les 3 premiers mois de vie quand la plasticité cérébrale est encore importante et que des mesures préventives soient prises pour minimiser voir d’éliminer les troubles/séquelles.

Chaque enfant prématuré (né avant 37 semaines) doit être évalué et admis dans un programme de stimulation précoce préventive pour minimiser le risque d’atteinte neurologique voir de paralysie cérébrale. Les complications neurologiques ont des conséquences considérables (émotionnelles et financières) sur la famille et la société.XII XIII

Base théorique pour la physiothérapie chez les enfants prématurés

La théorie synactive XIVdu développement permet de comprendre le comportement des enfants prématurés. Le comportement du bébé s’articule autour de 5 sous- systèmes : végétatif, moteur, veille-sommeil, attention et autorégulation. Ces sous-systèmes, en étroite relation les uns avec les autres, sont soumis à l’environnement.

Quand un enfant est né prématurément ses sous-systèmes ne sont pas complètement développés et incapables de s’adapter au nouvel environnement, ce qui créé de nombreuses complications et des retards du développement neuro psychomoteur. Une stimulation inadaptée en qualité ou en intensité entraîne une réaction de défense et de retrait, voir des signes de stress. A l’inverse, une stimulation adaptée entraîne une réaction positive de bien-être.

95


Annexe 2

Développement de l’enfant : Le développement tient compte de tous les changements d’un organisme de sa conception à sa maturité. Il s’agit de la croissance (poids, taille), de l’acquisition de capacités, de comportements spécifiques (perceptions, langage, mémoire, apprentissages et connaissance) et de la maturité.

Le comportement du nouveau- né dépend du fonctionnement de son système nerveux central. Un développement normal indique ce système et de ses effecteurs sont intacts.

Tous les enfants suivent le même schéma de développement moteur indépendamment de l’âge auquel ils atteignent chaque étape. Il y a une forte interaction entre l’hérédité et l’environnement pendant les 5 premières années de la vie. Il est admis qu’un environnement non stimulant qui impose à l’enfant une déprivation durable affecte son développement global.

Le schéma de développement est céphalo -caudal, proxi-distal, des mouvements gauches et approximatifs aux gestes précis.

La maturation des réflexes est en relation avec la myélinisation de certaines structures du cerveau (moelle épinière, cellules souches, hypothalamus, cortex). La myélinisation des réflexes médullaires commence à 32 semaines de gestation et explique les réflexes les plus archaïques (flexion -’extension des membres (marche/enjambement, extension, grasping des mains, des pieds, réflexes croisés), l’existence de ces réflexes prouve que la myélinisation spinale est correcte.

Le développement moteur est associé à une maturation graduelle du système nerveux et la maturation physiologique de l’enfant incluant ses aptitudes, son aspect morphologique, son adaptation sociale, son comportement et son langage.Pendant les 3 premières années le développement moteur se caractérise par un contrôle progressif du système musculaire, la disparition du système moteur primitif, l’organisation des cycles sommeil/veille et la répétition des expériences motrices. Les premières acquisitions motrices servant de ‘’moteurs’’ pour aller des mouvements simples aux mouvements compliqués.

Développement psychomoteur: Le module 6 contient la description complète du développement psychomoteur.

Le développement psychomoteur est évalué en fonction de l’âge corrigé. L’évaluation est complétée par l’observation de l’habilité motrice, l’intégration réflexe, l’adaptabilité et la modulation sensorielle et l’existence de signes de risque neurologique.

Développement moteur normal: Pendant les premières années les capacités motrices sont en développement. Afin de pouvoir identifier les signes anormaux ou pathologiques il est important de connaitre le développement normal.

La 1ère année est caractérisée par des changements rapides et nombreux de la motricité : 3 mois: contrôle de la tête; 4 mois : se retourne; 6 mois: assis; 9 mois : rampe;

96


Annexe 2

D’après de nombreuses observations cliniques il semble que les lésions néonatales des cellules cérébrales n’ont pas de manifestation spécifique et peuvent passées inaperçues.

Un enfant avec des problèmes neurologiques est peu actif, ses activités sont monotones, il bouge peu. Ses membres, son tronc, sa tête peuvent être atteinte affectant le contrôle général de sa motricité. Les nouveau-nés prématurés présentent souvent durant la première année un déficit moteur global peut être en rapport avec une hypotonie transitoire liée à la prématurité. Différentes études ont montré que le fait de naitre prématurément est un facteur de risque significatif dans les retards de développement

“La prévalence des handicaps moteurs est le plus important de tous les problèmes pédiatriques de par son caractère permanent et sa gravité. Il est fondamental de créer des programmes préventifs et curatifs efficaces” (Dr. J. Arizcun Pineda).

L’évaluation du développement d’un enfant qui a un handicap neurologique se base sur des signes de désorganisation ou de déséquilibre en rapport avec la lésion cérébrale. Il faut donc que l’évaluation soit faite de façon mesurée en fonction des aspects qualitatifs et quantitatifs du comportement et du développement neurologique

La signification d’une hypertonie ou d’une hypotonie doit être considérée au moment du diagnostic.

Les programmes d’intervention précoce (avant 6 mois) utilisent des indicateurs précoces pour déceler ces anomalies. Le diagnostic repose sur l’anamnèse et sur l’examen clinique.

Il faut insister sur le fait que les programmes de rééducation ne doivent pas être justes centrés sur le diagnostic mais qu’ils doivent inclure les parents qui doivent être informés du problème de leur enfant et intégrés à l’équipe soignante.

Définitions: Tonus musculaire: contraction légère et permanente des muscles au repos. Le tonus musculaire dépend de l’activité des unités motrices déterminée par la somme algébrique des excitations et des inhibitions reçues par le neurone moteur.

Une légère résistance à la mobilisation est normale au repos. Si la résistance est trop faible ou inexistante on parle d’hypotonie, trop forte on parle d’hypertonie.

Tonus postural: c’est la composante du tonus musculaire qui est responsable de la position du corps par rapport à la gravité. L’hypertonie, la spasticité, la rigidité et l’hypotonie sont des anomalies du tonus postural.

En cas de problème de tonus postural les muscles atteints sont les muscles anti gravité (spinal, quadriceps et triceps) causant instabilité et positions vicieuses.

10 mois: debout et 12 mois marche (±3-6 mois).

97


Annexe 2

Le développement du tonus du rachis est céphalo-caudal:3 mois : stade cervical ; 6 mois: stade dorsal, 8 mois : stade lombaire et 9 mois stade pelvien.

Control postural: les réactions de posture génèrent des synergies communes de façon à maintenir la position verticale. Les synergies musculaires développent une organisation temporelle avec l’expérience.

Les mauvaises positions imposées par le mouvement peuvent être balancées par des mécanismes sensoriels (vision, control vestibulaire, proprioceptif ) .Ces impulsions sensorielles contribuent au control postural en activant des ajustements pour réagir aux perturbations externes. En cas de lésion du système nerveux central le control postural peut être absent, inadéquate ou retardé.

Kinésithérapie durant l’hospitalisation. Le kinésithérapeute fait partie de l’équipe soignante dans les unités de soins intensifs et dans les services de néonatologie. Il s’occupe plus spécialement des enfants qui présentent des risques neurologiques ou des lésions du système nerveux central.

1. Examen clinique (fait si possible en présence de la mère) afin d’évaluer le développement neurologique et biologique de l’enfant et établir un diagnostic précoce afin :

1. De faciliter alimentation

2. De terminer et/ou d’améliorer le contrôle cervical

3. De normaliser le tonus musculaire

4. De faire des exercices pour renforcer l’acquisition de certaines postures.

5. De développer la motricité globale et fine.

6. De stimuler les fonctions cognitives et le développement sensitif (vision, audition)

7. D’aider les parents à s’adapter au service hospitalier et leur apprendre à prendre soin de leur enfant.

Pendant l’examen l’enfant doit être réveillé et avoir mangé 1 à 2 heures avant spécialement en cas de reflux, la pièce doit être calme et bien éclairée. Toutes les manipulations doivent être faites avec douceur.

La maturation neurologique doit être interprétée en analysant différents éléments:

1. L’âge gestationnel à la naissance et tous les détails de l’histoire médicale périnatale.

2. L’évaluation du tonus passif et actif, des réflexes archaïques, du tonus postural, de l’équilibre et le développement psychomoteur (test de développement psychomoteur INFANIB)

98


Annexe 2

Le kinésithérapeute évaluera les réactions physiologiques ou anormales pour reconnaitre des lésions du système nerveux central. Il recherchera:

1. Des limitations fonctionnelles, des positions vicieuses, il vérifiera la position et l’alignement des membres pour éviter des rétractions, des distensions des tendons, des muscles et des ligaments.

2. Des lésions des os ou des tissus mous

3. Des anomalies de développement et des mouvements anormaux.

Pendant l’examen les réactions aux stimulations sensorielles seront surveillées.

Il proposera un projet de traitement identifiant clairement les priorités.

2. Manipulations et Position correcte

Il est fondamental de préparer l’enfant avant de le changer de position, il faut le bouger doucement en soutenant ses membres pour empêcher qu’ils ne ‘’trainent’’ Sa tête doit être soutenue et alignée avec le corps quand il est sur le dos

L’enfant doit toujours être maintenu quand il est mis en décubitus latéral. Il peut être mis dans cette position dans l’incubateur, le berceau ou sur les avant-bras de la personne qui s’en occupe, sa tête et son corps doivent être alignés. Le décubitus latéral diminue le stress de l’enfant et permet aussi d’éviter un changement complet de positon du dos au ventre ou vice versa.

Les enfants prématurés restent en général dans la position dans laquelle ils sont placés même inconfortable ce qui peut créer des contractures ou des élongations

Une position inadéquate peut entrainer des déformations des os, cartilages, muscles et tendons qui sont en maturation et causer des retards de développement ou des problèmes de tonus (l’hypertonie du segment inferieur des membres, rétraction et abduction de l’épaule, hyper extension du cou, du tronc, hypertension du tronc) ou des problèmes de hanche quand l’enfant reste en positon de grenouille longtemps sans soutien.

Un support postural et une position confortable sont essentiels pour prévenir le développement de ces anomalies. Il est souvent nécessaire d’utiliser des supports de position (rouleaux, nids, cousins) pour trouver un équilibre entre la flexion et l’extension dans une position individuelle correcte et changer fréquemment de positon. La position influence la physiologie et le comportement de l’enfant. Quand il est placé dans ‘’un nid’’, il respire mieux et il est plus détendu 12.

12 Le Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) est base sur l’observation de l’enfant

avant, pendant et après des soins. L’observateur évalue la capacité de l’enfant à organiser et à moduler ses sous-systèmes.

Son comportement est interprété comme calme/reposé, ou fatiguée/inconfortable. Le but est d’aider les enfants en leur

proposant un environnement calme, une position confortable et des soins appropriés afin d’améliorer leur état clinique

(meilleure respiration, couleur, qualité du repos, fonctions végétatives, tonus)

99


Annexe 2

3. Rééducation motrice

Dès que l’enfant est stable la rééducation motrice doit commencer pour éviter des problèmes de tonus, d’élongation ou d’atrophie musculaire. La rééducation doit être individualisée et dynamique. Le kinésithérapeute mobilise passivement les chevilles, les mains, les coudes et provoque des contractions isométriques des grands muscles comme le quadriceps si nécessaire.

Comme la plus grande partie de la myélinisation survient après la naissance la rééducation à de grandes chances d’améliorer l’état de l’enfant.

4. Stimulations sensorielles.

Chanter et bercer l’enfant pour l’endormir, bercer le doucement à différentes vitesses, en avant, en arrière, en l’éloignant et en le rapprochant.

Habituer l’enfant à différents bruits doux ou forts, à des jouets de poids différents. .

Montrer lui des objets de couleurs contrastées qu’il peut suivre des yeux.

Jouer de la musique et montrer des images colorées. Les jouets idéaux sont ceux qui associent mouvement et son, comme les mobiles musicaux, les hochets.

Masser le bébé avec différentes textures : velours, éponge, brosse, mouillé, tiède, doux, rugueux, le massage superficiel est source de chaleur et de plaisir.

Stimuler l’intérieur et le pourtour de la bouche, qui un centre de régulation important du fait de l’alimentation mais qui est aussi la zone la plus développée de discrimination tactile.

Physiothérapie ambulatoire

A la sortie de l’hôpital la kinésithérapie doit se poursuivre (ou débuter) pendant les consultations ambulatoires.

Le kinésithérapeute doit :

a) Etudier le dossier de l’enfant, son histoire médicale, familiale, les facteurs de risque et les facteurs protecteurs, les attentes des parents, leur disponibilité et celle de la famille.

b) Faire un examen clinique complet : évaluation du tonus musculaire, des réflexes, des rétractions, des postures, du développement moteur global, de la coordination et l’équilibre.

c) Etablir un diagnostic si possible un pronostic et un plan de traitement présenté à l’équipe soignante et aux parents.

100


Annexe 2

1. Massage Le traitement commence par le massage .Masser 13 avec de l’huile de colza et utiliser différentes textures, gants, serviette de toilette, brosse douce, fausse fourrure, éponges, etc.

Masser un coté du corps puis le second de façon symétrique, en insistant sur la plante des pieds. Masser des pieds vers la tête dans le sens du retour veineux et du milieu du corps vers l’extérieur en gardant l’enfant dans une posture correcte.

2. Stimulation progressive des mouvements. Les techniques développées par Kabath, Bobath, Doman et Vojta doivent être adaptées aux besoins de l’enfant, de son âge gestationnel et son état de santé. Ballons, rouleaux, hamacs, balançoires, plans inclinés et autres peuvent être utilisés pour stimuler le système vestibulaire, le transfert de poids et les mouvements de rotation du tronc et du corps.

Les mouvements proposés doivent être en rapport avec le développement psychomoteur de l’enfant et son âge. Si l’enfant a une bonne base d’intégration sensorielle, il peut développer des capacités nouvelles et plus complexes comme les mouvements précis et plus tard le dessin, la lecture et l’écriture.

3. Renforcement des réflexes et du tonus musculaire

a) Evaluation de l’activité réflexe

L’existence et la normalité des réflexes archaïques (marche, enjambement, extension, grasping des pieds et des mains et reflexes d’extension croisée) doit être évaluée, leur existence témoigne d’une bonne myélinisation de la moelle épinière

Réflexes du tronc cérébral, les réflexes statiques et posturaux créés par les mouvements du cou.

- Réflexe tonique du cou en flexion: enfant sur le dos, flexion du cou extension des genoux et des hanches.

- Réflexe tonique du cou en extension: enfant sur le ventre, extension du cou, extension des bras et flexion des hanches et des genoux.

- Réflexe tonique asymétrique du cou (ATNR); enfant sur le dos, la tête est tournée d’un côté, la jambe et le bras du même côté s’étendent et se raidissent pendant que les membres de l’autre côté se fléchissent.

- Réaction positive de support: quand l’enfant est soutenu sous les bras ou à la taille, il étend ses hanches, genoux et chevilles.

13 Voir l’annexe 2 du module 4 : Massage

101


Les réflexes médullaires et du tronc cérébral sont intégrés entre 4 et 6 mois d’âge corrigé.

Tous ces réflexes sont inhibés ou intégrés de façon à permettre aux réflexes mésencéphaliques et corticaux de se mettre en place, réflexes qui contrôlent l’activité motrice de base du contrôle de la tête aux changements en position couchée, et du contrôle du tronc jusqu’à la marche. Ceci est dû à la myélinisation du mésencéphale et du cortex et la mise en place des réflexes labyrinthique et redressement (alignement optique).Ces réflexes donnent à l’enfant une bonne connaissance de l’espace, de la position de sa tête et de son corps, de son environnement et lui permettent d’aligner sa tête et son corps.

Les réflexes automatiques (Moro, Landau, du parachute) sont utilisés de façon intégrée. Un diagnostic avant la marche ou à la marche peut être fait. .

La persistance de ces réflexes indique soit une lésion centrale affectant la coordination des groupes musculaires, soit une anomalie des articulations et du tonus musculaire qui est un facteur déterminant dans les problèmes neurologiques.

b) Tonus musculaire

La qualité d’un muscle dépend de son tonus, de son élasticité, de sa plasticité, de sa résistance à l’élongation et de sa contraction. En cas de lésion cérébrale les contractions musculaires peuvent être anormales : un muscle histologiquement sain peut se contracter anormalement quand il reçoit un signal anormal.

Il est donc important de contrôler les déséquilibres musculaires qui varient avec les positions et les mouvements en fonction des muscles, de la croissance osseuse et de la posture. Toutes les postures anormales peuvent créer des pseudos rétractions qui peuvent se corriger.

Annexe 2

4. Programme de stimulation multi sensorielle

La stimulation est définie comme “ un ensemble d’action qui fournit à l’enfant toutes les expériences nécessaires pour développer tout son potentiel. Cela implique la présence de personnes et d’objets en quantité adéquate et opportune dans un contexte de complexité variable afin de créer d’intérêt et de stimuler l’activité de l’enfant condition nécessaire à son apprentissage et pour qu’il ait une relation dynamique avec son environnement.”XV

Une réponse adaptée est une réponse adéquate, juste, et harmonieuse aux demandes et aux défis de l’environnement. La maturité est le résultat d’organisations fonctionnelles successives qui commencent dans l’utérus et qui génèrent de l’énergie sensorielle extrêmement importante pour le développement harmonieux de l’enfant.

102


Annexe 2

Les stimulations sensorielles créaient une demande sur le système nerveux, qui organise et prépare une réponse appropriée. Il est possible d’influencer cette réponse en contrôlant la stimulation.

C’est une des bases du traitement des enfants qui ont des troubles sensoriels intégrés et c’est aussi utilisé pour faire un diagnostic précoce des problèmes sensoriels chez les enfants très prématurés.

Il est important d’insister sur le fait que toute lésion du système nerveux central créé une vulnérabilité de l’enfant mais il faut aussi rappeler que grâce à la plasticité neurologique les risques de développement sont sous l’influence des facteurs protecteurs de l’enfant et de son environnement). Il faut donc dans les programmes de stimulations identifier les facteurs de risque tout en essayant de privilégier les facteurs protecteurs. Un point important de cette théorie des stimuli sensoriels est que les stimuli cérébraux sont reçus par les oreilles qui contrôlent l’équilibre, les mouvements du corps, la coordination, qui permettent le développement du langage, l’utilisation de la voix avec une tonalité, qui contrôle les mouvements des yeux pendant la lecture et les mouvements des bras, les mains et les doigts dans l’écriture.

Par exemple les enfants exposées à la musique de Mozart avant la naissance et pendant les premières années reproduisent au moment de l’apprentissage de la lecture et de l’écriture les étapes de leur développement en écoutant cette musique.

Le programme de stimulation commence par une phase passive de formation de l’oreille en plaçant des écouteurs ou des baffles près ou sur le ventre de la mère pendant la grossesse. La seconde phase est active : exercices de vocalisation faite par la mère. Pendant la phase passive une combinaison de la musique et des enregistrements de la voix de la mère sont utilisés pour la stimulation : voix de la mère, lisant à voix haute et adressant des messages positifs d’amours pour son enfant génère des réactions et un comportement positif.

Tous les enfants veulent explorer leur environnement et développent une intégration sensorielle s’ils reçoivent les stimuli sensoriels. Certaines sensations (tact, perception et mouvement, système vestibulaire) sont plus primitives que d’autres permettant la survie de l’espèce.

Le niveau de stimulation sensoriel est le niveau individuel de détection et de réponse à une stimulation sensorielle. Ce niveau n’est pas stable, il est dynamique, il est directement influencé par certains facteurs comme la tonalité, l’intensité, et le lieu du stimulus. Il est nécessaire de fournir à l’enfant des stimuli agréables.

D’après Gómez, Abrid et Jung (2004) un certain nombre d’enfants naissent avec des difficultés sensorielles qui se règlent d’elles- mêmes. 7% ont des difficultés persistantes et sont référés comme « inadaptés ». Ces enfants sont irritables avec des comportements

103


Annexe 2

Vision

Audition

Développement moteur anormal

Suivre un objet est l’une des premières réponses visuelles d’un enfant. Plusieurs étapes doivent êtreintégrées pour suivre un objet des yeux: activation des muscles du cou, mouvement et référence par rapport à la gravité de l’œil interne. De bonnes bases vestibulaires et proprioceptives sont nécessaires pour le développement des 4 actions de base de la vision : localiser, fixer, suivre et alterner. Les systèmesvestibulaire, visuel et proprioceptif sont interconnectés.

Le bébé essaye de répondre à l’effet de la gravité, s’il est porté droit et que sa tête est soutenue, il essaye de la redresser et y réussi de façon intermittente.

Un enfant à terme bouge beaucoup et reçoit de nombreux messages proprioceptifs qu’il organise pour former ce qui est connu comme “ modèle de maturation”.

Les enfants hospitalisés ont peu d’occasions de recevoir des stimulations vestibulaires douces et rythmées. Leur système vestibulaire est souvent débordé. Des mouvements brutaux, incontrôlés peuvent avoir de conséquences graves sur le système nerveux autonome de l’enfant.

Le nouveau- né montre qu’il entend en répondant à des sons aigus comme la voix de sa mère. Il a été démontré que l’intégration sensorielle et des problèmes de régulation peuvent être les précurseurs de problèmes plus tardifs. Ceci peut affecter les relations inter personnelles et une harmonie de base interne nécessaire pour maintenir une certaine attention pour apprendre et être capable de d’accomplir les actes de la vie courante.

Certaines anomalies favorisent un développement moteur anormal chez l’enfant prématuré : asymétrie de la tête, hyper extension du cou ou du tronc, rétraction scapulaire, extension des hanches, genoux, du gros orteil, éversion des pieds out l’abduction des pouces. Un développement anormal peut aussi être dû à des facteurs secondaires comme des complications pulmonaires, des syndromes génétiques, une hospitalisation prolongée, une absence ou une mauvaise relation parent-enfants

Les troubles se manifestent par une croissance médiocre, des troubles des cycles veille/sommeil, des postures et des comportements anormaux, une mauvaise coordination motrice, un tonus musculaire anormal et des difficultés à accomplir certaines activités (rouler, atteindre des objets et explorer l’environnement)

S’il existe un retard moteur il faut vérifier :

impulsifs, ils peuvent avoir un problème de développement à cause du cercle vicieux existant dans leur environnement.

104


Annexe 2

3. Des réflexes atténués ou absents peuvent être en rapport avec des pathologies identiques ou une myopathie ou une trisomie 21.

4. S’il existe une hypertonie permanente il peut s’agir de paralysie cérébrale et de syndrome dégénératif, en cas d’hypotonie les mêmes pathologies ou une myopathie.

5. Un retard moteur sans pathologie associée doit être exploré afin de savoir s’il est dû à une privation sensorielle ou environnementale ou à un retard moteur simple.

La prématurité, le petit poids de naissance et l’hospitalisation prolongée sont des facteurs de risques intrinsèques pour un développement harmonieux. La prise en charge précoce de ces enfants par un programme de kinésithérapie est un des moyens d’améliorer leur évolution en y associant activement les parents qui jouent un rôle primordial dans le développement de leur enfant.

1. Qu’une mauvaise réponse aux réactions posturales n’est pas liée à une “incoordination’’

2. Des réflexes persistants peuvent être en rapport avec une paralysie cérébrale, un syndrome dégénératif ou un état d’hyperexcitabilité.

105


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107


Annexe 3

EXAMEN OPHTHALMOLOGIQUE

La rétinopathie de la prématurité (ROP) est la première cause de handicap visuel chez les enfants prématurés. Les progrès spectaculaires de la médecine périnatale ont permis une meilleure survie des enfants de très petit poids de naissance mais ont aussi produit une population à très haut risque de développer une ROP L’oxygène est bien connu dans l’augmentation du risque de ROP pourtant malgré un contrôle de l’oxygène une ROP reste toujours possible.

Une grossesse très courte et un petit poids de naissance favorisent la survenue d’une ROP. D’autres facteurs de risque sont évoqués comme la septicémie, l’hémorragie intra-ventriculaire, l’exposition à la lumière et la ventilation mécanique. La ROP est un processus vasculaire prolifératif (croissance anormale des vaisseaux périphériques de la rétine) qui touche les enfants prématurés et qui peut évoluer vers le détachement de la rétine et la cécité.

Un examen préventif ophtalmologique permet de diagnostiquer, de traiter et d’éviter des séquelles visuelles graves.

108


Annexe 3

Pour faire un diagnostic opportun de la ROP il faut examiner systématiquement tous les enfants prématurés hospitalisés dans les services de soins intensifs. Dans les pays industrialisés les cas de ROP touchent presque exclusivement les enfants très prématurés ou avec un poids de naissance ≤ 1000g. Dans ces pays uniquement les enfants d’un poids de naissance < 1.500 g. sont examinés systématiquement pour la ROP. Les enfants plus gros ne sont examinés qu’à la demande du néonatologue s’il existe des facteurs de risque. Des informations venant de pays intermédiaires comme la Colombie suggèrent que les enfants plus gros et moins prématurés doivent aussi être inclus dans le dépistage systématique pour être sûr qu’aucun enfant qui devrait être traité ne soit laissé de côté

L’incidence estimée dans une population d’enfants prématurés (poids de naissance < 1500g et < 30 semaines de gestation) dans les pays industrialisés est de 16% à 56%, en fonction des soins néonataux et de 21.7% à 71.2% dans les pays intermédiaires où il y peu d’études sur les enfants de < 1500g.

Le programme MMK de Bogota inclut le dépistage systématique pour tous les enfants nés avant 37 semaines de gestation et pour ceux qui présentent les facteurs de risques suivants:

1. Ventilation technique

2. Transfusion avec de l’hémoglobine adulte

3. Hypoxie ou hyperoxie

4. Choc ou hypo perfusion

5. Apnée

6. Réanimation

7. Acidose

8. Septicémie

9. Stéroïdes prénataux

10. Septicémie à candida

11. Canal artériel

12. Faible âge gestationnel et petit poids de naissance

13. Traitement par l’oxygène

14. Déficience en vitamine E

109


Annexe 3

15. Origine ethnique

16. Indométacine

17. Surfactant

18. Exposition à une grande quantité de lumière

Développement normal de la rétine

La rétine commence à se développer à partir du 4ème mois de la grossesse. Les vaisseaux se développent de façon centrifuge du centre vers la périphérie. La maturation du nerf optique se termine vers le 8ème mois pour la partie nasale de la rétine et à la 40ème semaine pour la rétine temporale. Les enfants prématurés ont une rétine immature avec une vascularisation incomplète et une partie opaque grisâtre du fond d’œil comparé avec la rétine mature vascularisée et rose des enfants à terme. La transition entre la rétine immature et non vascularisée avec la rétine mature vascularisée est graduelle avec des limites claires.

Il existe une classification Internationale de la rétinopathie de la prématurité (ICROP). Cette classification est basée sur différents paramètres : les zones atteintes, la surface de la zone atteinte, la gravité de la maladie et la présence ou l’absence du facteur ‘’plus’’. Chaque aspect de la classification ayant une définition technique.

Les zones sont centrées sur le nerf optique. La surface de la zone malade est décrite en segments utilisant la partition d’une horloge (1-12) la partie supérieure de l’œil portant le chiffre 12.

C’est l’aspect de la jonction entre la rétine vascularisée et non vascularisée qui définit le niveau de gravité de la ROP. Trois éléments sont évalués.

1. La zone atteinte, la rétine est divisée en 3 zones centrées par le nerf optique.

Zone I: partie interne de la rétine, son rayon est le double de la distance entre le nerf optique et le centre de la macula.

Zone II: concentrique et extérieure à la zone 1, elle a un rayon entre le centre du nerf optique et l’ora serrata nasale horizontale.

Zone III: le reste de la rétine.

2. L’extension de la lésion est notée en “tranches horaires” chaque heure représentant un secteur de 30°.

3. Sévérité de la lésion (Fonseca, Gomez, Rodríguez, & Peralta, 2000)

Il faut souligner que tous les enfants souffrant de ROP n’atteignent pas le stade 5, quelques enfants atteint de ROP stade 1 ou 2 guérissent spontanément.

110


Annexe 3

Ora serrata

12

3 39

6

9

12

Zona 1

Zona 3

Zona 1

Zona 3Zona 2Zona 2

Ojo derecho Ojo izquierdo Papila

6

Papila

Nervio ÓpticoMácula

Stades de ROP d’après l’ICROP

- Stade 1: existence d’une fine ligne blanche dans le plan de la rétine à la jonction de la partie vascularisée et non vascularisée.

- Stade 2: la ligne de démarcation est plus large et haute et s’étend au-dessus du plan de la rétine. Au début le bourrelet peut être blanc et devenir rose ou rouge quand la ROP s’aggrave. ,

- Stade 3: la néo-vascularisation s’étend dans la cavité du vitré.

- Stade 4: Détachement partiel de la rétine.

A. Détachement de la rétine dans lequel la fovéa est toujours attachée.

B. Détachement de la rétine dans lequel la fovéa est détachée.

-Stade 5: détachement complet de la rétine, typiquement en forme de cône.

Le facteur «Plus» peut exister à tous les stades de gravité. Ce terme désigne l’existence d’un autre signe ophtalmologique indiquant une activité vasculaire. Le plus commun des facteurs ‘’Plus” est la dilatation veineuse du pôle et l’augmentation de la vascularisation de la rétine et qui peut péjorer le pronostic.

111


Annexe 3

Autres pathologies ‘’ Plus’’

1. Dilatation veineuse,

2. Tortuosité légère, modérée ou sévère des vaisseaux

3. Tortuosité sévère avec des dilatations artérielles et veineuses

4. Epaississement des vaisseaux de l’iris

5. Rigidité pupillaire

6. Hémorragie intra rétinienne

Dans les programmes MMK tous les enfants suivis en consultation externe sont dépistés. Ce dépistage est fait dès les 31- 32 semaines ou après 28 jours

Age du premier examen (semaines)

Age gestationnel

32 semaines

31 semaines

30 semaines

29 semaines

22 semaines

4 semaines

4 semaines

4 semaines

4 semaines

9 semaines

36 semaines

35 semaines

34 semaines

33 semaines

31 semaines

Age chronologique Age corrigé

Programme MMK en Colombie, Ministère de la Protection Sociale et PNUD

Le dépistage précoce de la ROP

Pendant la phase active de la maladie est la condition d’un traitement efficace. Le 1erexamen doit se faire par ophtalmoscopie directe entre la 4 ème et la 6ème semaine

112


Annexe 3

Suivi en cas de ROP

Tous les 2-3 jours :

Rétinopathie stade 2 Stade, postérieur agressif : Urgence: Laser ou cryothérapie

Chaque semaine:

Rétine immature en Zone I sans ROP, Stade 2 en Zone II ; Régression d’une rétinopathie en Zone I.

Toutes les 2 semaines:

Stade 1 en Zone II. ; Régression d’une rétinopathie en Zone II.

Toutes les 3 semaines:

Rétine immature en Zone II Stade 2 ou 3 en Zone III ; Régression d’une rétinopathie en zone III

Il faut suivre l’enfant jusqu’à la vascularisation complète de la Zone III et qu’il existe des signes clairs de régression sans tissu vasculaire anormal qui pourrait être réactivé, ou bien jusqu’à ce que l’enfant soit âgé de 45 semaines d’âge gestationnel et qu’il n’y a pas de signe du Stade 2 ou plus.

Comparés aux enfants à terme les enfants prématurés ont plus de risque de développer une ROP et d’avoir autres problèmes de vision comme le strabisme, la détérioration corticale de la vision et la myopie grave en relation avec la gravité du ROP.Le traitement par cryothérapie est progressif et permet de rétablir rapidement de l’amblyopie.

L’anisométropie fait courir aussi un risque élevé de désordres visuels secondaires comme le strabisme (plus fréquent) et l’amblyopie. Les hémorragies cérébrales sont associées à des problèmes d’acuité visuelle, de strabisme et de nystagmus. Les lésions du cortex visuel sont habituellement accompagnées d’autres problèmes : motilité oculaire anormale ou d’hypoplasie du nerf optique.

La surveillance oculaire des enfants prématurés dépend de l’absence de ROP, d’une ROP non traitée et ROP modérée avec régression spontanée ou bien ROP traitée.

d’âge chronologique avant la fin de la 32 ème semaine d’âge gestationnel.

113


Annexe 3

PT,sans ROP PT,avec ROP traité

Strabisme

Myopie

Hypermétropie

3-5%

4%

25-30%

3%

4% 20%

Le premier groupe doit être suivi par l’ophtalmologiste jusqu’à ce que la vascularisation de la rétine soit terminée.

114


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115


Annexe 4

A la naissance les yeux du nouveau-né sont formés mais sa vision est immature. La maturation de la vision se fait grâce aux modifications de la structure du globe oculaire (emmétropisation), au développement d’un système musculaire équilibré permettant l’intégration des informations reçues par les 2 yeux au niveau du cortex cérébral, au développement de la vision binoculaire, et au développement adéquat du cortex occipital qui intègre les informations visuelles.

L’emmétropisation est le processus par lequel la réfraction de la partie antérieure de l’œil et la longueur l’axe de l’œil s’équilibrent pour produire l’emmétropiec’est à dire la vision normale sans aucun effort pour focaliser les rayons lumineux sur la rétine, elle s’oppose à l’hypermétropie, à la myopie et à l’astigmatisme.

L’axe de l’œil du nouveau-né à la naissance mesure à peu près 18 mm Il s’allonge de 6 mm jusqu’à l’âge adulte (longueur finale 24 mm).

A 3 ans l’œil a pratiquement terminé sa croissance en longueur. Si la croissance de la longueur axiale n’était pas compensée par d’autres changements 15 dioptries seraient créées. La plus grande croissance axiale a lieu dans la chambre du vitrée.

Le développement de la vision commence avant la naissance quand les connexions synaptiques qui individualisent la rétine et les faisceaux de la vision sont créées.Ce développement peut être perturbé surtout durant les 6 premiers mois, période critique pour le développement de la vision binoculaire.

EXAMEN OPTOMÉTRIQUE

116


Annexe 4

Il faut insister sur la détection précoce de tout facteur qui pourrait retarder ou altérer le développement de la vision Il est donc nécessaire de vérifier la vision de tous les enfants tous les 6 mois de la naissance à 3 ans.

Dans le programme MMK un ophtalmologiste vérifie l’intégrité du système oculaire pendant la période néonatale. Il porte une attention particulière au développement de la rétine en raison du risque de ROP en rapport avec la prématurité et l’utilisation d’oxygène.

Le suivi ophtalmologique se termine à 3 ou 4 mois d’âge corrigé puis l’enfant est confié à un optométriste qui évalue la maturation de sa vision. Il est important que ce premier examen soit précoce quand la plasticité du système visuel est encore importante.

L’examen optométrique évalue la maturité visuelle en étudiant 3 aspects: la réfraction, la motricité et l’état clinique de l’œil.

L’examen de l’état de réfraction vérifie que les différents éléments du globe oculaire s’équilibrent de façon à ce que le processus d’emmétropisation soit atteint.

L’état de réfraction est évalué par rétinoscopie sous dilation. Une goutte de Tropicamide 1% est mise dans chaque œil, après 20 minutes l’examen peut être fait. Pour avoir une idée de la réfraction avant dilatation il faut aussi d’observer les méridiens de chaque œil.

L’examen de l’état moteur évaluesi les muscles responsables des mouvements du globe oculaire agissent de façon équilibrée base du développement de la vision binoculaire. Ceci est vérifié par les tests de FTSD, Hirschberg et PPC.

117


Annexe 4

FTSS (Focus, Track, Austain attention, Shift) : Un objet attrayant, silencieux est placé à 20 cm du visage de l’enfant. L’objet est déplacé lentement du centre vers les côtés. L’observateur note si l’enfant regarde l’objet et le suit. L’enfant généralement suit l’objet par des mouvements saccadés de la tête. Si l’enfant n’est pas intéressé par l’objet c’est le visage de l’examinateur qui est utilisé.

Puis un second objet semblable au premier est introduit dans le champ visuel, pour vérifier si l’enfant passe d’un objet à l’autre, finalement un 3ème objet est introduit en parallèle dans le champ visuel de l’enfant toujours pour vérifier si l’enfant est capable de passer d’un objet à l’autre.

La plupart des enfants de 3-4 mois sont capables de fixer, de suivre et de maintenir leur attention sur un objet puis de l’abandonner et de passer à un autre objet. Sur le test a lettre F est notée si l’enfant fixe mais ne suit pas et ne maintient pas son attention. FT si l’enfant fixe, suit mais ne maintient pas, FTS si l’enfant fixe, suit et maintient et FTSS si l’enfant fixe, suit, maintient et change d’objet. FR si l’enfant fixe seulement le visage de l’examinateur.

Le test HIRSCHBERG évalue l’alignement du globe oculaire : une lumière est émise à 40 cm de l’enfant au niveau des yeux pour observer sa réflexion sur la cornée. Si la réflexion se fait à peu près au même endroit sur les deux yeux il n’y a pas de strabisme. Si la position est différente il y a un strabisme qui est alors classé selon sa localisation : nasal (exotropie), temporal (endotropie), supérieur (hypotropie) or inferieur (hypertropie).

Test PCP (Point de Convergence Proximal): un objet placé à 30 cm des yeux de l’enfant est rapproché lentement jusqu’à qu’un des yeux ne soit plus alignés. Cette distance est le point de convergence proximal.

118


Annexe 4

L’examen du système oculaire évalue l’intégrité des toutes ses structures: par un examen clinique, une ophtalmoscopie directe et un examen de la pupille.

Examen clinique externe :

Orbite : Taille relative, forme et position des limites orbitales externes.Bonne adaptation du globe oculaire à l’intérieur de l’orbite.

Aspects des paupières et de la partie antérieure du globe oculaire

Taille et forme des fentes palpébrales : Mobilité et aspect du tissu palpébral

Système lacrymal : Aspect et volume des larmes accumulées dans l’ouverture palpébrale ; aspect et relative fermeté des tissus autour des glandes lacrymales et du canal lacrymal.

Conjonctive : Couleur et transparence, degré de dilatation vasculaire.

Cornée: Taille et forme, aspect de la cornée (transparence).

Sclérotique Couleur, degré de vascularisation.

Chambre antérieure : profondeur et transparence.

Iris et pupille : Pigmentation; structure anatomique vs état physiologique.

Examen de la pupille : dans une pièce faiblement éclairée envoyer un rayon lumineux directement dans la pupille droite pour vérifier sa réaction directe (myosis) et un myosis simultané dans l’autre œil. Vérifier la présence de mydriase quand la lumière est retirée de l’œil droit. (Herranz, Vecilla, & Antolinez, 2010). Répéter l’examen sur l’œil gauche.

Par ophtalmoscopie on examine le segment interne du globe oculaire. Recherche d’opacités sur la cornée ou sur le cristallin, observation de la papille et du bord neuro-rétinien et des relations artèrio-veineuses.

L’œil droit est examiné en premier en plaçant l’ophtalmoscope sur l’œil droit de l’examinateur et en faisant un bruit pour attirer l’attention du patient pour permettre l’examen de la papille. Si cela n’est pas fait en premier le regard de l’enfant se fixera sur la lumière de l’ophtalmoscope, ce qui ne permet que d’examiner la fovéa. L’œil gauche est examiné ensuite mais doit être fait d’abord à une distance de 50 cm pour évaluer et comparer le reflet rétinien dans les deux yeux.

Les parents doivent comprendre l’importance du suivi optométrique tous les 6 mois pendant 3 ans ce qui permet le développement optimal de la vision de leur enfant.

119


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Yebra, E., González, J., García, C., & Giráldez, M. (2008). The relationships between ocular optical components and implications in the process of emmetropization. Arch Soc Esp Oftalmol vol.83 no.5.

120


Annexe 5DIFFERENTS TYPES DE DÉPISTAGE AUDIOMÉTRIQUES

La stratégie se basant uniquement sur les facteurs de risque ne diagnostique que 50% des problèmes d’audition. Ce fait justifie le dépistage audiométrique systématique de chaque nouveau-né par la méthode des potentiels évoqués. Cette méthode permet de diagnostiquer 98% des problèmes d’audition chez les enfants avant 6 mois. L’incidence des pertes de l’audition est d’environ 2.5% atteignant 10% chez les enfants à risque

Il est nécessaire de standardiser ces tests qui sont aujourd’hui disponibles pour étudier l’audition à tout âge.

Dans de nombreux pays le dépistage systématique des troubles de l’audition des nouveaux nés existent depuis plus de 30 ans. Il a été clairement démontré que les problèmes d’audition doivent être diagnostiqués aussitôt que possible et que le langage des enfants appareillées vers l’âge de 6 mois est meilleur que celui des enfants appareillés plus tardivement. Il est aussi clair que l’âge auquel l’éducation spéciale commence a un effet significatif sur le développement du langage et les capacités de communications des enfants et des adolescents sourds scolarisés.

Objectifs du dépistage précoce des troubles de l’audition dans le programme MMK

Avec l’aide de la famille et des informations recueillies dans le dossier médical un profil de risque de perte auditive est établi. Ce dépistage est complété par une évaluation standardisée du comportement de l’enfant de la naissance à 6 mois, évaluation faite à l’aide de tests et de tympanogrames (analyse de la fonctionnalité de l’oreille moyenne).

Si une perte auditive est évoquée chez un enfant, faire un test des potentiels évoqués et mettre en place un programme de stimulation auditive. Le test est répété après un mois. Si la perte auditive est confirmée, il faut référer l’enfant à une consultation spécialisée et aider les parents à appareiller l’enfant de façon adéquate et proposer la stimulation auditive appropriée.

121


Annexe 5

Le diagnostic doit être confirmé avant 6 mois par les tests électro-physiologiques comme le test des fréquences spécifiques des potentiels évoqués ou des fréquences stables, les tests électro-acoustiques.

L’enfant doit être référer à un spécialiste. Il faut informer les parents des bénéfices d’une stimulation auditive appropriée depuis la naissance de même que de la nécessité d’évaluer périodiquement l’audition.

Dépistages dans le programme MMK avant 6 mois.

Le test des potentiels évoqués automatiques consiste en un ‘’ clic test’’ de stimulation (dans une bande de fréquence de 1000 à 6000 Hz), avec une intensité de 35 dB, et une fréquence de 33 pulsations par seconde et une polarité raréfiée. Il permet d’enregistrer des vagues V du tronc cérébral en latence alignées sur le degré de maturation de l’audition entre 0 et to 6 mois.

Le tympanogramme : état et mobilité du tympan en relation avec les structures de l’oreille moyenne.

Le test de dépistage de comportement est un test de localisation des sons, de test de la réponse minimale aux sons purs, aux fréquences des sons modulés, au bruit, et a la parole.

Test audiométrique pour les enfants dépistés avec résultats anormaux. .

Les distorsions des émissions oto- acoustiques sont les réponses quand la cochlée est stimulée simultanément par deux fréquences de sons purs. Ceci est réalisé par des fréquences d’octaves et donne des informations sur les cellules ciliées et se traduisent par des distorsions de l’audiogramme.

Le tronc cérébral test de réponse évoquée (BAER) est l’un des tests les plus efficaces, précis et utile en médecine néonatale il détecte l’activité électrique dans la cochlée.

Chaque oreille est testée individuellement.Une série de clics brefs est émisse. Le cerveau réagit aux sons et les signaux électriques résultants sont capturés par les électrodes et envoyé à l’enregistreur de données.

Les seuils (acuité auditive –sensitivité) sont réalisés par une audiométrie tonale avec des fréquences de 250, 500, 1000, 3000, 4000, 6000 and 8000 Hz, qui évalue la conduction osseuse et aérienne. En cas de besoin l’oreille non testée est protégée. Le test se fait sur chaque oreille séparément. En cas de difficulté pour tester la conduction osseuse un test basé sur la stimulation frontale tonalle est réalisé.

Chez les enfants de moins de 2 ans ou chez ceux qui ont un handicap un test d’audiométrie en champ libre est réalisé en utilisant des écouteurs, une réponse visuelle permettant d’obtenir des réponses conditionnées et le niveau minimum de réponse. Les consultations suivantes permettront d’obtenir les réponses de chaque oreille. Le suivi de ces réponses par le jeu et l’analyse du comportement peut être possible.

122


BIBLIOGRAPHIE

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Osinaga-Itano, C. ( 1995). Early Identification and Early Intervention. The National Symposium on Hearing in Infants, Vail, CO.

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Annexe 6DOSSIER MEDICAL ET CARNET DE SUIVI DES ENFANTS PREMATURES OU DE PETIT POIDS DE NAISSSANCE DANS LE PROGRAMME MMK EN COLOMBIE

Le dossier médical de la consultation ambulatoire MMK développé à Bogota est un outil pratique et utile pour suivre les enfants prématurés ou de petit poids de naissance. Il a été souvent modifié au cours du temps. Ce dossier est aussi la source principale d’informations pour les enfants et pour les services cliniques qui s’occupent de ces enfants.

Les professionnels de santé sont responsables vis-à-vis de la société et la recherche médicale de la qualité des données recueillies pour chaque enfant et dans chaque dossier médical. L’analyse de toutes ces informations promeut le développement de la MMK, des avancées dans la prise en charge et dans le traitement des patients présents et future leur permettant une meilleure qualité de vie.

Le dossier médical doit être débuté quand l’enfant est intégré dans le programme MMK dans l’unité néonatale ou en hébergement conjoint mère enfant Kangourou. Les infirmières ‘’kangourou’’ doivent remplir la partie du dossier qui concerne la situation socio-économique familiale, l’histoire de la grossesse, de la naissance, de l’hospitalisation néonatale et de l’adaptation kangourou. L’infirmière évalue l’adaptation intra hospitalière et initie le suivi ambulatoire en transmettant toutes ces informations à la première consultation avec le pédiatre, elle vérifie aussi les informations concernant les parents et leur capacité à s’occuper de leur enfant. ... Le pédiatre vérifie à son tour les informations dans le dossier médical et commence à remplir le carnet de santé, il examine l’enfant, note les résultats de l’examen clinique fait à l’admission de l’enfant dans la consultation de suivi ambulatoire et propose un programme de suivi en accord avec l’infirmière, le psychologue et le travailleur social si nécessaire. Le suivi ambulatoire kangourou est multidisciplinaire.

Dossier médical Kangourou Recommandations générales pour remplir le dossier.

Les dossiers médicaux doit être complétement remplit, il faut donc une réponse à chaque question que ce soit un nombre, un mot ou un trait prouvant qu’il a été prêté attention à cette question le dossier doit être rempli par ordre chronologique avec de l’encre noire non soluble pour qu’il reste lisible. Il doit être rempli de à la main de façon lisible sans rature et sans surcharge.

Il ne doit pas y avoir d’espaces non remplis dans le dossier, s’ils existent ils doivent être barrés pour ne pas être utilisés ce qui pourrait modifier la chronologie du dossier.

Apres chaque nouvelle information notée la personne responsable doit signer, ou mettre son cachet et écrire son numéro professionnel. Si un cachet n’est pas disponible écrire le nom entière et le numéro professionnel.

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Annexe 6

Chaque date doit être écrite comme suit : jour (jj) mois (mm) et année ( aa) chaque groupe séparé par une barre (/) .Ne jamais utiliser les chiffres romains ou un ordre diffèrent ( comme le mois/jour/année ou année/mois/jour).

Les dossiers médicaux du programme Kangourou à Bogota sont en couleur, rose pour les filles, bleue pour les garçons et banche pour enfants de sexe indéterminé

Identification de l’utilisateur

Nombre du dossier médical dépend de chaque système national d’identification mais sont habituellement notes:

1. Le nom et prénoms de l’enfant et sa date de naissance jj/mm/ aa, Les noms, prénoms et âges du père et de la mère sont notes sur le dossier médical de l’enfant avec aussi un numéro national d’identification

2. Adresse précise de l’enfant (ville, rue, numéro, bâtiment) et numéros de téléphones (mobile, domicile et professionnels)

3. Date estimée de l’accouchement s’il avait eu lieu à 40 ème semaine GA: jj/mm/aa

Informations cliniques

Date de la consultation: jj/mm/aa

Age chronologique en jours puis en mois comptes à partir de la naissance jusqu’au jour de la consultation

Age corrige en semaines et en mois : soustraire de l’âge chronologique le nombre de semaines manquantes pour atteindre 40 semaine .L’âge corrigé peutêtre utilise jusqu’a 3 ans pour les enfants nés prématurément.

Poids: Noter le poids de l’enfant en grammes le jour de la visite.

Taille : noter la taille mesurée en cm, en position couchée le jour de la visite.

Périmètre crânien : noter le périmètre crânien en cm le jour de la visite

Type d’alimentation: choisir dans la liste ci-après le type d’alimentation de l’enfant reçoit jusqu’au jour de la consultation.

1. Allaitement maternel exclusive

2. Allaitement plus lait artificiel

3. Lait artificiel

4. Introduction des aliments de compléments

125


Annexe 6

Oxygène: noter le nombre de litre/minutes reçues par l’enfant, la date d’arrêt doit aussi être noté

Médicaments: toutes les prescriptions médicamenteuses doivent être notées de même que les doses.

L’Examen clinique consiste en un certain nombre d’activités préétablies, qui doit être remplies à chaque consultation MMK

1. Anamnèse : information fournies par les parents, toutes informations pouvant aider au diagnostic doit être notée.

2. Examen physique “ noter tous les aspects de l’examen clinique ainsi que le gain de poids et de taille.

3. Résultats de l’oxymetrie dynamique et la glycémie doivent être notes.

4. Médicaments prescrits avec les doses .et les fréquences.

5. Alimentation, et éventuelle supplémentation avec la quantite et la frequence.

6. Noter les résultats des différents examens complémentaires demandes ( Rx des hanches,, échographie cérébrale IRM, résultats de laboratoire

7. Noter les consultations des spécialistes : ophtalmologiste, optométriste, audiologiste, neurologue, orthopédiste, etc

8. Noter la date de la prochaine visite.

9. Signature du professionnel de santé, cachet et nom

A la première visite qui correspond à l’admission à la consultation il faut avoir des informations sur les médicaments prescrits à la sortie, sur le diagnostic et les résultats des examens pendant l’hospitalisation de même que sur les recommandations du médecin à la sortie de l’unité néonatale.

Dossier médical a admission à la consultation ambulatoire – Antécédents :

Caractéristiques sociales et professionnelles de la famille

Origine: Noter la ville , le département ou la région dont la famille est originaire.

Famille urbaine ou rurale.

Statuts marital de la mère de l’enfant, si elle est mariée, célibataire ou en concubinage.

Ages du père et de la mère en années.

126


Annexe 6

Scolarité du père et de la mère: pas de scolarité, scolarité primaire incomplète, scolarité primaire complète, scolarité secondaire incomplète, scolarité secondaire complète, incomplète université, diplôme universitaire.

Profession du père et de la mère: femme au foyer ou elle travaille au dehors préciser quelle est sa profession.

Revenu mensuel de la famille .

Nombre de personne vivant au foyer .

Age des enfants, noter leurs âges et les sexes(avec des symbols).

Distance du foyer a la consultation ambulatoire, noter le temps de transport en heures

Alimentation familiale, combien de repas la famille prend-elle par jour, comment les la qualité, bonne, satisfaisante, juste satisfaisante, insuffisante, très insuffisante pas d’information.

Accès a l’eau potable, la famille a –t- elle de l’eau potable à la maison

Séparation durant la grossesse: interruption de la cohabitation pendant la grossesse ? Oui ou non

La réponse à cette question doit être en accord avec le statut marital de la mère. si elle ne vit pas avec le père de l’enfant son statut est ‘’célibataire’’ même si elle est mariée ou vit en ‘’ concubinage

Grossesse non désirée Oui ou non.

Aide a la maison pendant le premier mois : Y a t-il à la maison une ou plusieurs personnes qui aide la mère pendant le premier mois. C’est très important surtout pour les enfants oxygeno dépendant oui ou non ?

Travail de la mère pendant la grossesse. Oui ou Non, durée du travail en mois

Autres : Noter d’éventuels commentaires sur le statut professionnel et familial

Grossesse et soins prénataux

Poids de la mère en kilos avant la grossesse. Poids du pere en kilos

Taille de la mère en cm

Taille du père en cm.

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Annexe 6

Antécédents obstétricaux et gynécologique

G: nombre de grossesse incluant celle-ci

B: nombre d’accouchement incluant celui ci

C: nombre de césarienne incluant éventuellement celle-ci A:

Nombre d’avortements

Prématurés: nombre d’enfants ne prématurément incluant celui-ci)

Mort nés : nombre d ‘enfant mort nés

Nombre de grossesses extra utérines

Date des dernières règles jj/mm/aa

Date estimée de l’accouchement calculée en ajoutant 40semaines à la date des dernières règles

Nombres de visites prénatales pendant la grossesse. Avec: obstétricien, sage-femme, médecin généraliste ou infirmière.

Nombre de grossesse sous contraception (nombre de fois ou la mère a été enceinte tout en utilisant une méthode contraceptive) Préciser quelle était la méthode de contraception utilisée

A quel mois de la grossesse a été faite la première consultation prénatale pour la grossesse actuelle.

Histoire médicale de la mère :

il s’agit de noter toutes les pathologies de la mère avant la grossesse.

Antécédents familiaux : pathologies dans la famille aux premiers et seconds niveaux

Noter si la mère a présente une des pathologies suivantes durant la grossesse:

Saignement Oui Non, si oui à quel trimestre de la grossesse ?

Infection urinaire Oui Non, si oui à quel trimestre de la grossesse?

Accidents: Oui Non, si oui à quel trimestre de la grossesse?

Intervention chirurgicale ; Oui Non, si oui à quel trimestre de la grossesse?

Anémie: Oui Non, si oui à quel trimestre de la grossesse?

Maladie respiratoire : Oui Non, si oui à quel trimestre de la grossesse?

128


Annexe 6

Risque d’accouchement prématuré :Oui Non, si oui à quel trimestre de la grossesse?

Autre : Oui Non, si oui à quel trimestre de la grossesse?

Hospitalisations durant la grossesse Oui Non,

Nombre de jours d’hospitalisation.

Raison: spécifier le diagnostic.

Recueillir ces informations dans le dossier de surveillance anténatale, s’il n’est pas disponible poser des questions à la mère.

Nombre d’échographie pendant la grossesse

Nombre d’échographies obstétricales pendant la grossesse.

Résultats: brève description des examens.

Examens biologiques durant la grossesse.

Test Urinaire.

Nombre de test urinaires pendant la grossesse.

Résultats: noter les résultats intéressants.

Toxoplasmose.

Nombre de tests effectués (1°, 2°, etc.)

Résultats : Positif ou Négatif Rubéole


Résultats : (IgG ou IgM Positif ou Négatif )

Syphilis Nombre de tests effectués (1°, 2°, etc.)

Résultats: Réactif ou Non réactif.

HIV.


Résultats:

Hépatite B:


Résultats:

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Annexe 6

Autres examens noter les examens et leurs résultats

Médicaments administres pendant la grossesse

Traitement de l’hypertension : Non ou Oui, si oui écrire le nom du médicament

Antibiotiques: oui ou Non.

Inhibiteur des contractions: Oui ou Non

Traitement de l’anémie” Oui ou Non.

Anticoagulants: Oui ou Non.

Autres médicaments: Oui ou Non, si oui noter le nom du médicament

Groupe sanguin et Rh de la mère dé verbalement et vérifier dans le résumé du dossier hospitalier et le certificat de naissance. ,.

Tabac: Oui ou Non, si oui nombre de cigarettes par jour.

Alcool: Oui ou Non, nombre de verres par semaine

Drogues: Oui ou non

Autres:

Accouchement

Date de l’accouchement: jj/mm/année Type d’accouchement : césarienne ou accouchement vaginal

Accouchement instrumentalise, Oui ou Non,si oui préciser.

Césarienne programmée: Oui ou Non t.

Lieu de l’accouchement: nom de l’institution médicale

Responsable de l’accouchement: professionnel formée Oui ou

Durée de la rupture de la poche des eaux en heures: ou inconnue Durée du travail en heures, en cas de césarienne écrire non

Médicaments administrés avant Traitement de l’hypertension : Non ou Oui, si oui écrire le nom du médicament

Antibiotiques: oui ou Non.

Inhibiteur des contractions: Oui ou Non

Corticoïdes: Oui ou Non, spécifier le nombre de doses

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Annexe 6

Autres: Oui ou Non, spécifier les noms des médicaments.

Détresse fœtale: Oui ou Non et noter si diminution des mouvements fœtaux, liquide méconial, tachycardie, bradycardie, décrire Monitoring fœtale, réactive, non réactive, douteux, autre décrivez

Complications de l’accouchement: placenta previa, placenta abrupto, grossesse multiple, pathologie du cordon ombilical, pré éclampsie, ammonite, ou autre. Si il n y a pas de complication répondre Non ou barrer la ligne pour montrer que la question a été posée.

Présentation de l’enfant: céphalique, siège, transverse Caractéristiques du placenta

Post-partum

Durée de l’hospitalisation de la mère en jours, ou noter Non si la mère n’a pas été hospitalisée

Service de soin Intensifs: noter le nombre de jours pendant lesquels la mère a été hospitalise en soin intensifs et noter Non si elle n’a pas été hospitalisé en

Etat de la mère a la sortie de l’hôpital: décédée, vivante.

Autres commentaires qui ont de l’importance pour la mère et l’enfant (dans la partie ‘’autres soins ‘’.

Enfant à la naissance

Poids en grammes (, sources : résumé de sortie ou certificat de naissance

Taille mesurée couché noter la taille en cm.

Périmètre crânien en cm

Genre: féminin écrire F, male écrire M, indéterminé I

Age gestationnel en semaines depuis les dernières règles

Test de Ballard: noter les résultats du test pour déterminer l’âge gestationnel, si un autre test est utilisé noter ce test et ses résultats

Age gestationnel en semaines d’après l’échographie durant le 1er trimestre de la grossesse et seulement durant ce trimestre..

Apgar: noter le score à 1, 5 et 10 minutes après la naissance.

131


Annexe 6

Classification de Lubchenco: noter la classification de l’enfant d’après cette courbe.

Réanimation néonatale: Noter Oui dans la case correspondante respiration spontanée (Apgar 8 ou plus ; conduced (Apgar entre 5 et 8); ou réanimation (Apgar 4 ou non). Crier Non si aucune alternative n’est correcte

Autre commentaires qui pourraient aider aux soins de l’enfant

Hospitalisation en Unité de Soin Intensifs (USI): Oui ou Non

Enfant référé si l’enfant est né dans une autre institution: Oui ou Non et noter le nom de l’institution

Hospitalisé avec la mère: Oui ou Non, si oui pour combien de jour?

Autres commentaires:

Hospitalisation et diagnostics

Date d’admission dans l’institution ou le service: jj/mm/année

Date de sortiede l’institution ou du service: jj/mm/année

Durée d’hospitalisation en jours.

Nombre de jours avec de l’oxygène:

Administration de l’oxygène : avec respirateur, CPAP, Hood, incubateur, canule nasale

Nombre de jours en USI:

Nombre de jours en incubateurs :

Nombre de jour de nutrition parentérale:

Nombre de jour de photothérapie:

Nombre d’échographie pendant l’hospitalisation:

Nombre d’échographie cérébrale pendant l’hospitalisation:

Noter les résultats de la dernière échographie cérébrale et de celle qui correspond le mieux à l’état clinique du patient et à son traitement.

IRM pendant l’hospitalisation: Oui ou Non

Noter les résultats de la dernière IRM cérébrale et de celle qui correspond le mieux à l’état clinique du patient et à son traitement

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Annexe 6

Echographie cardiaque pendant l’hospitalisation: Oui ou Non

Noter les résultats de la dernière échographie cardiaque et de celle qui correspond le mieux à l’état clinique du patient et à son traitement

Examen génétique et caryotype: Oui ou Non

Autres examens:

Médicaments

Nombre de dose de surfactant administrées pendant l’hospitalisation, si 0 noter Non ou barrer

Nombre de dose d’Indométacine administrées pendant l’hospitalisation, si 0 noter Non ou barrer

Nombre de dose d’ibuprofène: administrées pendant l’hospitalisation, si 0 noter Non ou barrer

Nombre de jours d’antibiotique administrées pendant l’hospitalisation, si 0 noter Non ou barrer. Ecrire le nom des antibiotiques administrés pendant l’hospitalisation

Nombre de de transfusions sanguines faites pendant l’hospitalisation

1. Noter le dernier dosage d’hémoglobine, si aucun dosage écrire Non ou barrer.

2. Noter le dernier hématocrite, si aucun dosage écrire Non ou barrer

Noter le dernier dosage de bilirubine si aucun dosage écrire Non ou barrer.

Traitement anti-reflux : Oui ou Non

Traitement des convulsions : Oui ou Non.

Autres médicaments administrés pendant l’hospitalisation:

Diagnostics à la sortie de l’hôpital

Hémorragie intraventriculaire(HIV) : Oui ou Non, Stade de HIV I, II,III, IV

Méthode de diagnostic de HIV.

Apnée primaire : Noter Oui ou Non

Apnée secondaire : Noter Oui ou Non

Jaunisse pathologique : Noter Oui ou Non

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Annexe 6

Hypoglycémie: Noter Oui ou Non, si oui symptomatique ou non ?

Syndrome de détresse respiratoire: noter le diagnostic

Méningite:

Bactérienne: Noter Oui ou Non

Virale: Noter Oui ou Non

Non spécifiée : Noter Oui ou Non

Début précoce : Début tardif : , Infection nosocomiale :

Omphalite: Noter Oui ou Non

Arthrite septique: Noter Oui ou Non,Sur quelle articulation:

Entérocolite ulcèro nécrosante: Oui ou Non

Pneumonie: Noter Oui ou Non

Autres infections: Noter Oui ou Non

Problème neurologique: Noter Oui ou Non

Anomalie du tonus: Noter Oui ou Non

Convulsions: Noter Oui ou Non, si Oui précoces ou tardives

Autres diagnostics à la sortie: noter tout autre diagnostic

Oxygène à la sortie: Noter Oui ou Non, si Oui combien de litres/minutes :

Dysplasie broncho pulmonaire: Noter Oui ou Non

Groupe sanguin et Rh de l’enfant

Poids de sortie de grammes:

Type d’alimentation: allaitement maternel exclusif, Lait maternel + lait artificiel, Lait artificiel

Adaptation kangourou intra hospitalière

C’est un résume de l’adaptation intra hospitalière (unité néonatale ou chambre mère- enfant) a la position et a nutrition d’après les notes de l’infirmière. Le patient a-t-il satisfait aux critères d’adaptation (définis par chaque institution) Noter Oui ou Non.

134


Annexe 6

Nombre total de jours d’adaptation:

Nombre de jours d’adaptations en ISU: si l’enfant n’était pas en ISU écrire Non ou barrer la ligne.

Nombre de jour in ISU, si l’enfant n’était pas en ISU écrire Non ou barrer la ligne.

Nombre de jours adaptation en unité néonatale: ____

Nombre de jours adaptation en rooming in: (depuis la naissance en chambre mère enfant ou après la sortie de l’ISU ou de l’unité néonatale. Si pas d’adaptation en chambre mère-enfant écrire Non ou barrer la ligne.

Nombre d’heure en position Kangourou, écrire le maximum nombre d’heures en PK par jour.

Prise de poids en ISU en g/kg, jour:

Prise de poids en unité néonatale en g/kg, jour:

Prise de poids en hospitalisation mère-enfant en g/kg, jour:

Formation d’un autre membre de la famille en ISU: Oui ou Non.

Formation d’un autre membre de la famille dans l’unité néonatale Oui ou Non Formation d’un autre membre de la famille en chambre mère-enfant: Oui ou Non.

Adaptation à l’allaitement: c’est une infirmière qui s’occupe de l’adaptation à l’allaitement maternel à l’hôpital, elle suit les différentes étapes de cet apprentissage qui est évalué comme: satisfaisant, moyen ou insuffisant. Si cette adaptation n’est pas faite écrire Non ou barrer la ligne.

Technique d’extraction (tirage) du lait: l’infirmière qui s’occupe de l’adaptation à l’hôpital est responsable de cette activité qui est évaluée comme étant: satisfaisante, moyenne ou insuffisante, Si cette adaptation n’est pas faite écrire Non ou barrer la ligne.

Administration de lait à la seringue, à la cuillère ou au compte-gouttes. L’infirmière qui s’occupe de l’adaptation à l’hôpital est responsable de cette activité qui est évaluée comme étant: satisfaisante, moyenne ou insuffisante, Si cette adaptation n’est pas faite écrire Non ou barrer la ligne.

La mère désire-t-elle allaiter ? : Oui ou Non

L’enfant se fatigue t-il quand il tète? Si la réponse est Oui décrivez. Si la réponse est non écrire Non ou barrer la ligne.

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Annexe 6

Adaptation Kangourou a la sortie : d’après l’échelle d’adaptation écrivez : acquise, en voie d’acquisition, non acquise.

Noter d’éventuels autres commentaires sur adaptation intra hospitalière

Signature, cachet et numéro professionnel du responsable de l’admission à la consultation

Examen clinique d’admission

Date admission: date à laquelle l’enfant a été admis à la consultation ambulatoire MMK: jj / mm/ année

Après avoir terminé l’examen clinique noter N= Normal - A= Anormal, si l’examen est anormal décrire les anomalies.

Aspect général

Yeux

Nez Oreilles

Bouche

Cou

Thorax

Appareil cardio vasculaire

Appareil respiratoire

Abdomen

Ombilic

Peau et phanères

Appareil génital

Anus

Appareil musculaire et squelette

Extrémités

Système nerveux

136


Annexe 6

Diagnostic d’impression (IDX): noter le diagnostic d’impression qui peut influencer la prise en charge de l’enfant suivant son importance:

IDx1

IDx 2

IDx3IDx 4

IDx5

IDx 6

Age chronologique: temps écoulé en jours, semaines et mois de la naissance à la date de cet examen.

Age corrigé (semaines ou mois) résultat de la soustraction de l’âge chronologique du nombre de semaines manquantes pour atteindre 40 semaines ; Ce terme est utilisé pour les enfants nés prématurément jusqu’à leurs 3 ans.

Poids en gramme à l’admission dans la consultation MMK

Taille en cm en position couchée à l’admission dans la consultation MMK.

Périmètre crânien en cm à l’admission dans la consultation MMK

Médicaments: noter dans la case correspondante les doses, la fréquence et la durée d’administration des médicaments suivants:

1. Metoclopramide

2. Théophylline

3. Multi vitamines

4. Vitamine D

5. Fer

Si pas d’administration écrire Non ou barrer la case

Autres médicaments: notre les noms et les doses, si pas d’autre médicament écrire Non ou barrer la ligne.

Alimentation : noter le type d’alimentation de l’enfant a l’admission dans le programme ambulatoire.

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Annexe 6

Oxygène administré avec une canule: noter le nombre de litres/ minute à l’admission, indiquer si l’administration est permanente ou non, si intermittente spécifier le mode d’administration. Indiquer si l’enfant a été diagnostiqué avec une dysplasie broncho pulmonaire, si négatif, écrire Non ou barrer la ligne.

Radio pulmonaire : Oui ou non, si Oui noter les résultats.

Echographie cérébrale: noter la date et les résultats qui pourraient aider au diagnostic

IRM cérébrale: noter la date et les résultats qui pourraient aider au diagnostic Malnutrition: noter les signes cliniques de malnutrition à l’admission, utiliser les courbes de croissance de la consultation. Si pas de signe de malnutrition noter Non ou barrer la ligne.

Noter la présence de hernie inguinale à l’admission. En cas d’absence de de hernie inguinale noter Non ou barrer la ligne.

Signature, cachet et numéro professionnel du responsable de la consultation.

Examen clinique à 40 semaines d’âge corrigéà la consultation ambulatoire.

Date à laquelle l’enfant est âgé de 40 semaines d’âge corrige: jj/mm/année

Nombre total de visites de suivi noter le nombre total de visites depuis l’admission à la consultation MMK jusqu’à 40 semaines

Dosage de TSH

Poids: Noter le poids à chaque consultation.

Taille: Noter la taille en position couchée à chaque visite de suivi.

Périmètre crânien: Noter le périmètre crânien à chaque visite de suivi.

Adhérence au protocole de suivi, noter Oui si toutes les visites de suivi ont été respectée. Si une visite n’a pas été honorée noter : »Moyen», si plus de 2 visites n’ont pas été honorées noter «Suivi a risque pour le bébé».

Nombre de jours d’adaptation MMK ambulatoire: écrire le nombre de jour pendant lesquels la famille à participer à cette activité dans le programme. Si pas d’adaptation ambulatoire écrire Non, ou barrer la ligne.

Age de reprise du poids de naissance : noter cet âge en âge chronologique.

Age de reprise du poids après admission dans la consultation ambulatoire (si l’enfant avait perdu du poids depuis son admission à la consultation ambulatoire, noter cet âge en âge chronologique.

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Annexe 6

Âge chronologique de l’enfant(en jours) quand il a quitté la PK.

Noter en grammes le poids de l’enfant quand il a quitté la PK.

Noter en cm la taille de l’enfant quand il a quitté la PK

Noter en cm le périmètre crânien de l’enfant quand il a quitté la PK

Alimentation : noter comme suit le type d’alimentation de l’enfant jusqu’ a 3 mois : allaitement maternel exclusive, allaitement maternel + lait artificiel, lait artificiel. Noter dans les cases correspondantes la quantité des biberons et leurs nombres par jour.

Age du sevrage en oxygène pour les enfants oxygène dépendants à la sortie de l’hôpital.

Médicaments: noter dans les cases correspondantes les doses et la fréquence du: metoclopramide, multivitaminés, fer, antibiotiques (spécifier lequel et le nombre de jours). Si aucun médicament écrire Non ou barrer la ligne. Autres médicaments: spécifier le nom et la dose spécifier si palivizumab.

Ophtalmologie.: noter les conclusions de l’ophtalmologiste, si pas d’examen ophtalmologique écrire Non.

Examen neurologique: noter s’il est normal ou anormal d’après la triade d’évaluation d’Amiel Tison (bourrelet squameux, dorsiflexion du pied et tonus axial)), si triade donner des informations sur la page d’évolution

Echographie cérébrale; noter le diagnostic si cet examen est fait pendant le suivi. Ni pas d’examen écrire Non ou barrer la ligne.

Autres examens: noter les résultats des autres examens pratiques pour l’enfant pendant cette période de suivi.

Vaccins: écrire le nombre de doses administrées pendant cette période de BCG, DT aC+ PB + hémophilus et hépatite B Noter dans la case appropriée les éventuels autres vaccins administrés. ...

Nombre de réhospitalisation: nombre de réhospitalisation jusqu’à 9 mois d’âge corrigé, et le nombre de jours d’hospitalisation à chaque fois. Si aucune ré hospitalisation écrire Non ou barrer la ligne ce qui indique que la question a été posée aux parents. . .

Instructions supplémentaires : les âges 1,2 et 3 correspondent aux âges aux quels ‘enfant a été hospitalisé la 1ère, 2ème ou 3ème fois, de même que les diagnostics 1, 2 ou 3 qui correspondent aux diagnostics de chaque hospitalisation

Diagnostic à 40 semaines d’âge corrigé: noter le diagnostic principal fait pour l’enfant a l’âge de 40 semaines d’âge corrigé.

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Annexe 6

Examen clinique à 3 mois d’âge corrigé à la consultation MMK ambulatoire. Date à laquelle l’enfant est âgé de 3 mois d’âge corrige: jj /mm/année

Nombre total de visites de suivi depuis d’admission dans le programme de suivi d’après le carnet de santé ou l’interrogatoire des parents.




Alimentation : noter comme suit le type d’alimentation de l’enfant jusqu’ a 3 mois : allaitement maternel exclusive, allaitement maternel + lait artificiel, lait artificiel. Noter dans les cases correspondantes la quantité des biberons et leurs nombres par jour.

Médicaments: noter dans les cases correspondantes les doses et la fréquence du: metoclopramide, multivitaminés, fer, antibiotiques (spécifier lequel et le nombre de jours). Si aucun médicament écrire Non ou barrer la ligne. Autres médicaments: spécifier le nom et la dose

Ophtalmologie.: noter les conclusions de l’ophtalmologiste, si pas d’examen ophtalmologique écrire Non.

Radiographies noter toutes les informations importantes pour l’enfant

Audiologie : noter les conclusions de l’audiologiste, si pas d’examen audiologique écrire Non.

Optométrie : noter les conclusions de l’optométriste, si pas d’examen optométrique écrire Non.

INFANIB: noter les résultats de l’évaluation neurologique durant cette période comme normale, anormale ou transitoire. Traitement, notre le type et les traitements reçus par l’enfant.

Echographie cérébrale; noter le diagnostic si cet examen est fait pendant le suivi. Ni pas d’examen écrire Non ou barrer la ligne.

Autres examens: noter les résultats des autres examens pratiques pour l’enfant pendant cette période de suivi.


Age du sevrage en oxygène : noter l’âge chronologique en jour d’utilisation de l’oxygène.

Signature et numéro professionnel du responsable de la consultation.

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Annexe 6

Nombre de ré hospitalisation: nombre de ré hospitalisation jusqu’à 9 mois d’âge corrigé, et le nombre de jours d’hospitalisation à chaque fois. Si aucune ré hospitalisation écrire Non ou barrer la ligne ce qui indique que la question a été posée aux parents. . .


Diagnostic à 3 mois d’âge corrigé: noter le diagnostic principal fait pour l’enfant a l’âge de 40 semaines d’âge corrigé.


Examen clinique à 6 mois d’âge corrigé à la consultation MMK ambulatoire. Date à laquelle l’enfant est âgé de 6 mois d’âge corrige: jj /mm/année

Nombre total de visites de suivi entre 3 et 6 mois d’âge corrigé.




Alimentation : noter comme suit le type d’alimentation de l’enfant jusqu’ à 3 mois : allaitement maternel exclusif, allaitement maternel + lait artificiel, lait artificiel. Noter dans les cases correspondantes la quantité des biberons et leurs nombres par jour.


Vaccins: écrire le nombre de doses administrées pendant cette période de BCG, DT aC+ PB + hémophilus et hépatite B Noter dans la case appropriée les éventuels autres vaccins administrés.

INFANIB: noter les résultats de l’évaluation neurologique durant cette période comme normale, anormale ou transitoire.

Traitement, notre le type et les traitements reçus par l’enfant.


Traitement chirurgical des hernies : Oui ou Non.

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Annexe 6

Développement psychomoteur (Test de Griffith de développement mental et test de Bayley: noter les résultats de ces évaluations dans la courbe d’évaluation psychologique. Noter l’âge chronologique de l’enfant au moment des tests.

Diagnostic à 6 mois d’âge corrigé: noter le diagnostic principal fait pour l’enfant à l’âge de 6 mois d’âge corrigé.

Signature, cachet et numéro professionnel du responsable de la consultation.


Examen clinique à 9 mois d’âge corrigé à la consultation MMK ambulatoire. Date à laquelle l’enfant est âgé de 9 mois d’âge corrigé: jj /mm/année




Alimentation : noter comme suit le type d’alimentation de l’enfant jusqu’ à 3 mois : allaitement maternel exclusif, allaitement maternel + lait artificiel, lait artificiel. Noter dans les cases correspondantes la quantité des biberons et leurs nombres par jour. Noter l’alimentation de complément donnée, est –elle satisfaisante ? Oui ou non





Traitement chirurgical des hernies : Oui ou Non,

IRM cérébrale, noter les résultats. Si pas d’IRM noter Non ou barrer la ligne pour indiquer que la question a été posée aux parents.

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Annexe 6



Optométrie : noter les conclusions de l’optométriste, si pas d’examen optométrique écrire Non.


Nombre de ré hospitalisation: nombre de ré hospitalisation jusqu’à 9 mois d’âge corrigé, et le nombre de jours d’hospitalisation à chaque fois. Si aucun re hospitalisation écrire Non ou barrer la ligne ce qui indique que la question a été posée aux parents. . .


Diagnostic à 9 mois d’âge corrigé: noter le diagnostic principal fait pour l’enfant a l’âge 9 mois d’âge corrigé.



Examen clinique à 12 mois d’âge corrigé à la consultation MMK ambulatoire. Date à laquelle l’enfant est âgé de 12 mois d’âge corrigé: jj /mm/année




Alimentation : noter comme suit le type d’alimentation de l’enfant jusqu’ à 3 mois : allaitement maternel exclusif, allaitement maternel + lait artificiel, lait artificiel. Noter dans les cases correspondantes la quantité des biberons et leurs nombres par jour. Noter l’alimentation de complément donnée, est –elle satisfaisante ? Oui ou non

Médicaments: noter dans les cases correspondantes les doses et la fréquence du: metoclopramide, multi-vitamines, fer, antibiotiques (spécifier lequel et le nombre de jours). Si aucun médicament écrire Non ou barrer la ligne. Autres médicaments: spécifier le nom et la dose.

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Annexe 6




Traitement chirurgical des hernies : Oui ou Non,

IRM cérébrale, noter les résultats. Si pas d’IRM noter Non ou barrer la ligne pour indiquer que la question a été posée aux parents.



Optométrie: noter les conclusions de l’optométriste, si pas d’examen optométrique écrire Non.

Développement psychomoteur (Test de Griffith de développement mental et test de Bayley) noter les résultats de ces évaluations dans la courbe d’évaluation psychologique. Noter l’âge chronologique de l’enfant au moment des tests.

Age du sevrage en oxygène: noter l’âge chronologique en jour d’utilisation de l’oxygène.

Nombre de ré hospitalisation: nombre de ré hospitalisation jusqu’à 12 mois d’âge corrigé, et le nombre de jours d’hospitalisation à chaque fois. Si aucune ré hospitalisation écrire Non ou barrer la ligne ce qui indique que la question a été posée aux parents. Instructions supplémentaires : les âges 1,2 et 3 correspondent aux âges aux quels ‘enfant a été hospitalisé la 1ère, 2ème ou 3ème fois, de même que les diagnostics 1, 2 ou 3 qui correspondent aux diagnostics de chaque hospitalisation

Paralysie cérébrale : noter s’il existe une paralysie cérébrale.

Nutrition : noter s’il existe des signes de malnutrition et déterminer son degré en utilisant les courbes de croissance.

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Annexe 6

Diagnostic à 12 mois d’âge corrigé: noter le diagnostic principal fait pour l’enfant a l’âge 12 mois d’âge corrigé.


Courbes de poids et de taille Ces courbes des filles et des garçons se trouvent au dos des résumés d’évaluation et doivent être remplies à chaque visite afin de dessiner une courbe en joignant les différents points. A chaque visite if faut noter le poids et la taille des enfants qui correspondant à la date de la visite. L’âge de l’enfant est sur l’axe horizontal et le poids sur l’axe vertical. Faire un point à la jonction de ces deux axes. Réunir ensuite les points par un trait à l’encre noire.

La courbe ainsi établie permet de déterminer si l’enfant grandit et grossit normalement par rapport aux normes pré établies.

Toute observation doit être notée dans la page évaluation. Les courbes de croissances sont dans le dossier médical et dans le carnet de santé, Les parents reçoivent des explications sur l’état nutritionnel de leur enfant.

Le test de développement mental de Griffith Mental Les enfants traités selon la MMK sont évalués par le test de Griffith de développement mental à 6 et 12 mois .d’âge corrigé. Aux dates du test l’âge chronologique et corrigé doivent être notés. Les résultats du test doivent être notés dans les différentes catégories : locomotion, relation personnelle/sociale, audition et langage, vision et coordination avec la main et performances et raisonnement pratique. Ce test s’accompagne d’une série d’exercices destinés à améliorer les points faibles de l’enfant. S’il existe des problèmes ce test est répété à 7 mois et demi dont les résultats sont notés au même endroit. En cas de retard important l’enfant est référer à un spécialiste

Le test de comportement de Bayley Le test de Bayley est fait à 6 et 12 mois en même temps que le test de développement mental de Dans la case correspondante noter la date et les résultats du test comme suit: locomotion, relation personnelle/sociales, audition et langage, vision et coordination avec la main et performances et raisonnement pratique. .

Dépistage ophtalmologique Le dépistage systématique de la rétinopathie de la prématurité est fait pour tous les enfants prématurés quand ils ont 32-33 semaines AG ou aussitôt qu’ils ont 28 jours d’âge chronologique.

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Annexe 6

Signature et numéro professionnel de l’ophtalmologiste responsable de la consultation.

Signature, cachet et numéro professionnel de l’optométriste responsable de la consultation.

Dépistage optométrique Un dépistage optométrique est fait pour déceler et traiter les problèmes de réfraction les plus fréquents chez les enfants prématurés.

Date d’examen initial : jj/mm/année, habituellement à 3 mois d’âge corrigé. Diagnostic.: noter le diagnostic dans la case correspondante : astigmatisme, astigmatisme-myopie, hypermétropie, astigmatisme-hypermétropie, myopie, nystagmus, dacryosténose, blépharite, conjonctivite ou tout autre diagnostic avec sa description.

Plan d’action indiquer les traitements comme un massage doux avec le doigt, occlusion d’un œil, une radiographie, des exercices de rééducation ou le lavage des yeux.

Dates des examens : jj/mm/année. Diagnostic.: noter le degré de vascularisation (complète, incomplète, avasculaire) de chaque œil séparément, spécifier la zone atteinte (1,2 ou 3) Indiquer la présence et le degré de la rétinopathie (ROP I, ROP II, ROP II plus, ROP III, ROP III plus, ROP IV, ROP V) de chaque œil séparément et spécifier les zones atteintes (1, 2 or 3).

Plan d’action : définir le suivi, le diagnostic, le traitement potentiel et ajouter d’éventuels commentaires pertinents.

Suivi: noter les dates des autres rendez d’optométrie 15 jours, 1, 3 ou 6 mois ou un an. Vous pouvez écrire des commentaires dans l’espace “”autres soins’’’

Recherche de dysplasie de la hanche. Rechercher une dysplasie de la hanche cliniquement par techniques habituelles des que l’enfant à 3 mois ou bien demander une radiographie.

Autres soins care Un espace est réservé pour les notes et commentaires des différents spécialistes ou des membres de l’équipe sur l’évaluation et le suivi du patient.

Examen para cliniques: noter le résultat de tout examen biologiques ou chimique demandé par l’équipe Kangourou ou par d’autre professionnels de santé pour aider à prendre l’enfant en charge.

146


Annexe 6

Notes de l’infirmière: noter toutes les activités faites par les infirmières comme l’oxymétrie, l’administration de médicaments a la consultation (dose et méthode d’administration incluant le palivizumab). Noter toutes les réactions aux vaccins ou tous autres commentaires utiles au suivi de l’enfant.

Rapport de l’évolution du patient: un espace est réservé au travailleur social : rendez- vous manqués et hospitalisations.

Informations administratives : correspond au remplissage des informations telles que les noms de la mère, son numéro national d’identité ou d’assurance, les codes MMK du service et les numéros de téléphone

Rendez-vous manqué : Date : jj/mm/année du contact par l’équipe MMK, la date doit être le lendemain du RV manqué pour toute consultation ou activité planifiée par l’équipe soignante. Un contact effectif doit être effectué et noté au plus tard 4 jours après le rendez-vous manqué, puis le problème doit être discuté avec le coordinateur du programme MMK pour décider de la conduite à tenir. Noter le nom et l’amabilité de la personne répondant au téléphone. Il est important de connaitre la raison du rendez-vous manqué, il y a un espace pour noter ces observations.

Hospitalisation: indiquer la raison de l’hospitalisation et la noter dans le dossier à la place des observations.

Observations: Indiquer si la communication a été effective, s’il y a eu une réponse. Noter brièvement la raison du rendez-vous manqué et la date du nouveau rendez-vous si possible. Noter toutes informations utiles

Noter les médicaments L’infirmière doit noter les médicaments qu’elle administre au patient, noter: Nom générique du médicament. Dose: noter le dosage prescrit et la dose administrée au patient ainsi que la voie d’administration ; ORL (Oral), IM (Intra Musculaire); IV (Intra veineuse), SC (Sous cutanée. Heure: noter le jour et l’heure exacte de l’administration du médicament ,12 heures midi peut être confondu avec 12 heures minuit, numérotés les heures de 1 à 24.

Signature, cachet et numéro professionnel de l’infirmière responsable

Le carnet de suivi Pourquoi avoir ce carnet? Le carnet de suivi MMK a l’objectif de donner aux parents un résumé du dossier médical de leur enfant et de donner tous les renseignements nécessaires aux

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Annexe 6

professionnels de santé qui peuvent interagir avec cet enfant. Ce carnet permet aux parents de connaitre l’évolution de l’enfant, les prescriptions et avis médicaux, les médicaments, l’alimentation, les examens neurologiques et les dates des consultations avec les spécialistes.

Différentes parties du carnet de suivi

Section 1. Contient les adresses et les numéros de téléphones des institutions médicales

Section 2. Contient des messages clairs pour les parents pour protéger leurs enfants surtout les plus fragiles de moins de 40 semaines

Les parents sont mis en garde contre le fait d’amener leurs enfants aux visites de suivi quand ils sont malades, ont une maladie contagieuse et qu’ils ont plus de 40 semaines.

Les avantages de l’allaitement maternel sont clairement expliqués.

Cette section doit contenir le numéro de téléphone “rouge’’ de la consultation que les parents peuvent aisément appeler pour parler de leurs inquiétudes et recevoir des réponses à leurs questions en dehors des heures de consultation, ce qui leur permet de ne pas se rendre aux Urgences quand cela n’est pas nécessaire.

Section 3. Contient les droits et les devoirs des parents.

Section 4. Contient les informations d’identification de l’enfant et de ses parents: noms, prénoms, numéro du dossier médical, nom de l’assurance médicale, certificat de naissance ou numéro d’identité, date et lieu de naissance, institution médicale avec adresse et numéro de téléphone .Il y a des espaces vides en cas de changement d’adresse Ces informations d’identification sont remplis par l’infirmière au moment de l’admission.

Section 5. Contient des informations détaillées sur la mère: âge, groupe sanguin, nombre d’accouchements, taille, poids, maladies pendant la grossesse et leur traitements, nombre d’enfants prématurés incluant celui-ci, date des dernières règles, antécédents familiaux.et un espace blanc pour noter d’autres renseignements. La date prévue de l’accouchement sera notée dans cette section (40 semaines AG)

Section 6. Contient des informations sur la naissance de l’enfant. Une première partie avec la date et le lieu de naissance, le type d’accouchement, le score d’APGAR, le poids, la taille et le périmètre crânien à la naissance, le groupe sanguin , l’âge gestationnel et la classification d’après Lubchenco La deuxième partie contient le poids, la taille et le périmètre crânien à la sorite, la date de la sortie, les besoins en oxygène. Cette partie contient aussi des informations sur l’éventuelle ventilation, mécanique, CPAP, Hood,

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Annexe 6

ou canule. Séjour en incubateur. . Sont aussi notées les transfusions sanguines (nombre et la date de la dernière transfusion) pour déterminer si l’enfant est éligible pour un traitement l’érythropoïétine, noter les exanguino transfusions et tous traitements reçus (antibiotiques, surfactant, l’alimentation parentérale entre autres). Le diagnostic de sortie doit être noté.

Sections 7, 8 and 9. Contient les courbes de croissance prénatales et postnatales de croissance (poids, taille et périmètre crânien).

Section 10. Contient les résultats des examens ophtalmologique, optométrique et audiologique. Diagnostic, date de l’examen et recommandations sont notes.

Autres sections: Les observations des visites quotidiennes puis hebdomadaires sont notées dans les pages suivantes du carnet de santé avec les dates, les âges chronologique et corrigé, le poids, la taille, le périmètre crânien, le type d’alimentation, l’oxygène, le diagnostic, la prise en charge, l’évaluation nutritionnelle et le plan d’action.

Le poids quotidien doit être noté en g/kg/jour et pointé sur les courbes de poids tous renseignements ou résultats d’examens ou nouvelle information doivent être également notés

Les résultats des examens du psychologue doivent être notés de même que ceux du kinésithérapeute avec les dates de ces évaluations. Ainsi tous les résultats de ces examens sont toujours avec le patient.

Deux pages sont prévues pour noter le diagnostic et les traitements en cas d’hospitalisation après la sortie. Une page pour noter les résultats des différents examens et une page pour les médicaments avec les dates, les doses, la fréquence, voie d’administration et la durée de ces prescriptions avec la signature et le cachet du médecin. Une page double pour les vaccins qui doivent être notés à chaque vaccination, nom du vaccin, nombre de dose, numéro du lot de fabrication et date du prochain vaccin. Cette page doit être remplie par l’infirmière. Les visites de contrôle sont notées avec la date, l’heure, le type de consultation et la signature de la personne qui donne le rendez-vous.

Dans les dernières pages il y a des informations sur ce qui est normal pour un bébé comme éternuer, pousser, avoir le hoquet, des selles rares Il y a aussi des recommandations comme la déclaration de naissance et la nécessité de se soumettre aux formalités des systèmes d’assurances.

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Annexe 6

Les signes de danger doivent être décrits en rouge pour que toutes les familles les connaissent et sachent comment réagir en allant immédiatement dans un service d’urgence. Les signes de danger pour les enfants oxygèno dépendants doivent être inclus. Les avantages de l’allaitement maternel sont également rappelés

I (WHO, 1995).

III (Fenton, 2007)(Lubchenco, Hansman, Dressler, & Boyd, 1963).

IV (AAP, 2006).

V (Pearson & Boyce, The vulnerable child syndrome. , 2004).

VI (Ruiz, Charpak, & Figueroa, Predictional need for supplementing breastfeeding in preterm infants under Kangaroo Mother Care, 2002).

VII (Shanler RJ, 2005)

VIII (Claudine Amiel Tisson & Ann Stewart, Lénfant nouveau-ne. Un cerveau pour la vie. 1995)

IX (Salas & Peñaloza, Pediatría Bases Fisiopatológicas, Clínicas y Terapéuticas. Síndromes Pediátricos).

XI (Simard, Lambert, Lachance, Audibert, & Gosselin, 2011).

XII (Balakrishnan, Stephens, Burke, & al, 2011)

XIV Dr. Als

XV (Fontan JP, HELDT GP, HEYMAN MB, MARIN MS, et all. Esophageal spasm associated with apnea and bradicardia in an infant. Pediatrics 1984, 73:52-5)

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LA MÉTHODE MÈRE KANGOUROU ABRÉGÉDE …fundacioncanguro.co/KMCT/kitFr/m05FR/files/extfiles/downloadURL.pdf · La version originale a été publiée en espagnol et peut être trouvé