La nutrition entérale

Nelson Lourenço

Introduction

-  La dénutrition est une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients hospitalisés

-  La nutrition de ces patients va donc prendre une part extrêmement importante dans la prise globale de leur maladie

-  Plusieurs voies de nutrition sont disponibles …

… et de nombreuses gammes de produits sont à notre disposition

Indications

- Cancer

-  Maladies neurologiques:(troubles déglutition): AVC, SEP, SLA, myopathies

-  En gastroentérologie: maladie de Crohn de l’enfant, pancréatites aigues …

-  Psychiatrie: anorexie mentale, dépression sévère …

-  Patients en réanimation

-  Préopératoire

Malade dénutri ou à risque de dénutrition, ayant un tube digestif fonctionnel, incapable de couvrir ces besoins protéino-énergétiques par voie orale

Gut – Guidelines for enteral feeding 2003

Nutrition entérale / parentérale? (1)

-  Méta-analyse de Marik et Al, BMJ, 2004:

. Comparaison de la nutrition parentérale versus la nutrition entérale dans la prise en charge des pancréatites aigues

. Méta-analyse, 6 études, n=263

RR=0.45, p<0.05

RR=0.61, p>0.05

RR= 0.48, p<0.05

RR= 0.66, p>0.05

Risque relatif de développer une infection

Lenght of hospital stay: mean reduction of 2.9 days p<0.0001

Nutrition entérale / parentérale? (2)

-  De nombreuses études ont été publiées sur ce sujet montrant une baisse du risque d’infections ou de durée de séjour liée à la nutrition entérale (comparée à la nutrition parentérale (NP))

> Hypothèse: - atrophie de la muqueuse digestive lors de la NP augmentant le risque de translocation bactérienne?

-  Néanmoins …

… certains auteurs recentrent actuellement le débat des complications associées au support nutritionnel plutôt sur une meilleure capacité de contrôle des apports énergétiques et de la glycémie liée à la voie entérale:

> Une des hypothèses: la voie entérale permettrait un meilleur contrôle de la glycémie (en particulier chez les patient avec une intolérance aux hydrates de carbone ou un diabète) diminuant ainsi la morbidité … Khursheed Jeejeebhoy, Nature clinical practice, 2007

Le débat reste donc d’actualité …

Quel abord digestif choisir?

Nasogastrique ?

Gastrostomie ?

Nasojéjunal ?

Jéjunostomie ?

Radiologique?

Endoscopique?

Chirurgicale

Nasogastrique?

-  Voie d’administration de « référence »

-  Sondes de petit calibre (5 à 8F): meilleur tolérance

-  Vérification radiologique: l’ASP est impératif

-  Doit être changée toutes les 4 à 6 semaines

-  Complications locales: épistaxis, ulcérations nasales, irritation ORL avec dysphagie, otites, sinusites …

-  Complications à distance: RGO, œsophagite, fausse route, perforation œsophagienne, pneumothorax, pneumomediastin …

Généralement: pour des NE inférieures à 1mois

Gut – Guidelines for enteral feeding, 2003

Sonde naso-jéjunale?

-  Facteurs de risque majeurs d’inhalation: ATCD d’inhalation, RGO, maladies neuromusculaires, anomalies anatomiques des VADS, vomissements intermittents, …)

-  Le contrôle radiologique est impératif

-  Inconvénients: absence de réservoir gastrique, pas de possibilité de bolus, pas d’activité anti bactéricide du suc gastrique

-  Il n’y a pas d’indication de pose de sonde naso-jéjunale en cas de pancréatite aigue: il faut privilégier la sonde naso-gastrique

-  Le site duodénale n’est plus utilisé (effets secondaires importants: diarrhée, risque de reflux persistant, perte du frein pylorique …)

Patients avec un risque important d’inhalation bronchique, durée < 1mois

Gut – Guidelines for enteral feeding, 2003

Gastrostomie?

-  Voie endoscopique, radiologique, chirurgicale

-  Procédure à haut risque infectieux

-  Procédure invasive: bien peser l’indication

-  Contre indications: HTP, Δ coagulation, carcinose, néoplasie gastrique, ATCD de chirurgie gastrique, ascite abondante, occlusion

-  Complications: hématome de paroi, douleurs, fuites péristomiales, nécroses cutanées, inflammation ou infection locale, pneumopéritoine, péritonites, décès (1%)

NE au long cours > 4 – 6 semaines, Δ déglutition

Gastroenterol Hepatol 2000; Gut – Guidelines for enteral feeding, 2003

Endoscopie (PEG)? Radiologie (PR)? Chirurgie?

- Wollman & Al, Radiology, 1995:

. Méta-analyse, comparaison voie endo./radio./chirurgicale (4194/837/721)

P<0,001

Gastrostomie / jéjunostomie chirurgicale ?

-  Les indications en sont limitées:

. Si une intervention chirurgicale prévue

. En cas de contre indication à une gastro ou jéjunostomie percutanée

. En cas d’échec de la pose par radiologie ou endoscopie

Nutriments utilisés

- Il y a de nombreuses présentations commerciales permettant de s’adapter aux situations cliniques diverses

-  Polymériques

Nutriments entiers peu dégradés:

> Protéines entières > Lipides sous forme de triglycérides à chaine longue > Glucides complexes > +/- fibres (prévention diarrhée et constipation)

-  Les semi-élémentaires

Nutriments de poids moléculaire intermédiaire permettant une meilleure absorption si le grêle et/ou le côlon sont pathologiques

Melchior JP, SOR 2005

L’immunonutrition

-  Nutriments qui stimulent ou modulent l’immunité et qui contrôlent les phénomènes d’oxydation

-  Composés supplémentés en: . AGPI (Omega3) . Glutamine . Arginine . Nucléotides . Taurine

Immunonutrition: indications (1)

. Chirurgie majeure

. Réanimation: résultats controversés

Immunonutrition: indications (2) - Étude de Braga et Al, Arch Surg, 1999:

. But: évaluer l’effet d’une immunonutrition péri opératoire sur le taux d’infections postopératoires de patients ayant une chirurgie majeure pour néoplasie digestive (colon, pancréas ou estomac) . Étude prospective, randomisée en double aveugle, n=206 . 1 groupe contrôle (nutriments normocaloriques) et 1 groupe avec une immunonutrition

P<0.05

Immunonutrition: indications (3)

-  Etude de Gianotti et Al, Gastroenterology 2002 . Étude prospective, randomisée, n=305 . But: évaluation de l’effet d’une immunonutrition préopératoire par rapport à une

immunonutrition périopératoire et à un traitement conventionnel sans nutrition artificielle chez des patients présentant un cancer digestif, non dénutris

Complications infectieuses

p<0.05

Preoperative Perioperative

Control

Immunothérapie: indications (4)

Ce qui est préconisé en cas de chirurgie oncologique majeure:

> Immunonutrition en préopératoire chez tous les patients

> Immunonutrition entérale en postopératoire chez les patients présentant une dénutrition

HAS, 2005

Immunonutrition : indications (4)

-  Indications:

. Chirurgie majeure

. Réanimation: résultats controversés

Les apports (1)

- 30 kcal/kg/J (1Kcal/ml) pour l’adulte en situation stable - Apports hydriques: 40ml/kg/J

- Adapter la galénique et le mode d’administration des médicaments à la nutrition entérale

- Le débit doit être adapté de façon progressive suivant la tolérance, l’état nutritionnel et la pathologie du patient

SOR 2005, Gut – Guidelines for enteral feeding, 2003

Les apports (2)

• Bolus: passage de 200 à 400cc sur 15 à 60 minutes à intervalles réguliers

Inconvénients: peut causer une diarrhée, un dumping syndrome, un ballonnement et ne peut être réalisé que en site gastrique jamais en jéjunal

• Intermittente: la plus utilisée avec des intervalles libres de 6 heures

• Continue: en site jéjunal, diminue le risque de diarrhée et de dumping syndrome, mais augmente le PH intra gastrique et local qui pourrait favoriser une pullulation microbienne

Gut – Guidelines for enteral feeding, 2003

Administration continue, intermittente ou en bolus

Les apports (3)

-  Débuter par des apports volumétriques faibles puis augmenter le débit par paliers

-  Il faut une surveillance rapprochée de l’hydratation du patient, la glycémie et prévenir les troubles électrolytiques (Na+, K+, P, Mg, Ca)

- L’utilisation d’une pompe est recommandée: diminue significativement le risque de vomissements, d’inhalation, de régurgitation et de diarrhée Shang & Al, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004

JP Melchior; Gut Guidelines for enteral feeding, 2003; SOR

Complications de la NP et leur prise en charge

•  Nausées, vomissements: passer la nutrition en position demi-assise puis laisser le patient demi-assis pendant 30 minutes. Vérifier que la sonde n’est pas déplacée, passer à un débit plus lent ou fractionner les apports

•  Diarrhée: ralentir ou arrêter l’alimentation, réduire l’osmolarité du mélange et penser à corriger les troubles hydro électrolytiques +/- fibres

•  Troubles métaboliques: hypophosphorémie, hypernatrémie …

•  Obstruction : rechercher la cause: mauvais rinçage? médicaments? débit trop lent? type du mélange utilisé? > essayer désobstruction sinon remplacer la sonde

•  Constipation: augmenter les apports en eau et augmenter l’exercice physique

•  Pesanteur abdominale: ralentir la vitesse de passage, fractionner les apports

Gut – Guidelines forenteral feeding, 2003; SOR

« Soins et surveillance des abords digestifs pour l’alimentation entérale chez l’adulte

en hospitalisation et à domicile »

ANAES, Mai 2000

1° - Informer le patient (nécessité, bénéfices et inconvénients, préférences du patient?)

2° - Prescription complète (qualitative, quantitative, hydratation, matériau de la sonde, site d’instillation, +/- anesthésie de contact, surveillance)

3° - Pose de la sonde (IDE ou médecin pour NG; NJ par un médecin)

5° - Vérification de la position de la sonde: par un contrôle radiologique

6° - Fixer la sonde (vérifier sa position tous les jours et avant chaque instillation)

7° - Soins d’hygiène et de confort: dépister l’escarre de l’aile du nez

8° - Rincer la sonde (avec de l’eau) à chaque utilisation

9° - Administration des médicaments (respect de la galénique, le site d’absorption du médicament; rincer avant et après l’administration du médicament)

10° - Changement de la sonde (pas de fréquence recommandée par l’ANAES)

11° - Education du patient et de son entourage précocement

12° - Surveillance quotidienne de la tolérance digestive

13° - Surveillance hebdomadaire du poids

14° - Consultation spécialisée au 3ème mois pour une ré évaluation nutritionnelle

Conclusion

-  La NE doit être privilégiée à la NP dés que cela est possible

-  La sonde nasogastrique est à privilégier si la durée de la nutrition est évaluée à moins de 4 semaines sinon il faut penser à la gastrostomie

-  Utiliser les composés polymériques de préférence en adaptant la valeur énergétique et protéique du produit aux besoins du patient

-  Indication d’une immunothérapie entérale post opératoire chez tous les patients dénutris ayant subit une chirurgie oncologique majeure

-  Dépister précocement les complications liées à la nutrition entérale, en particulier les troubles hydro-éléctrolytiques