La politique du médicament à l’hôpital

PFH 5ème année de pharmacieLundi 25 mai 2009

Annick Rouleau

Coordonnateur de l’OMéDIT– région Centre

CONSTAT

une volonté politique d’investir sur la santé

une amélioration de prise en charge des malades

mais des circuits encore « à risques »

Des dépenses en forte augmentation

dans un contexte économique difficile

321/04/2321/04/23

Deux principes dans la politique de santé

Solidarité nationale pour optimiser la prise en charge globale des « pathologies lourdes »

Ex : Plan cancer

Volonté de faire appel à la responsabilité individuelle des professionnels aux patients

521/04/2321/04/23

Une prise en charge thérapeutique améliorée

Une meilleure survie ex : patients atteints de cancers

• 320 000 nouveaux cas + 2.4 % depuis 1980

• Baisse de la mortalité - 1.3 % depuis 1998 – 2000• Estimation de la survie des cancers à 5 ans

Hommes : 40 %Femmes : 60 %Enfants : plus de 75 %

Des risques iatrogènes liés à une

insécurité des circuits des

produits de santé

721/04/2321/04/23

Enquête ENEIS Estimer l’incidence des événements indésirables

graves (EIG) observés en milieu hospitalier

• 70 000 et 110 000 par an au cours de séjour hospitalier ou de soins ambulatoires, devenant une cause d’hospitalisation

• 6,6 évènements pour 1000 journées d’hospitalisation49 % interventions chirurgicales20 % accidents médicamenteux22 % correspondent à des infections

• 3 % et 5 % des admissions = événement indésirable survenu en dehors de l’hôpital dont 45 % sont considérés comme évitables. liées aux soins.

821/04/2321/04/23

Des risques liés aux multiples interfaces

En ville

Malade – prescripteur

Pharmacien

infirmier

À l’hôpital

• Multiplicité des intervenants :

• plusieurs prescripteurs • Plusieurs infirmiers• Pas de contact direct

Pharmacien / prescription ni Pharmacien/ malade

• Des thérapeutiques complexes

Des dépenses en forte augmentation

dans un contexte économique difficile

1021/04/2321/04/23

Evolution de la part de la santé dans le PIB (produit intérieur brut) entre 1960 et 2005 … en 2009 +++

0

2

4

6

8

10

12

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005

La France se situe au 3 ème rang après USA et Suisse

11 %

4 %

1121/04/2321/04/23

Évolution des consommations de soins et de biens médicaux en milliards

d'euros

0

50

100

150

200

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

164 milliards d’€

1221/04/2321/04/23

Une situation difficile

en des déficits de l’Assurance

Maladie

près de 8 milliards d’euros prévus

en 2009

recherche de sources d’économies

Produits de santé

Comment est organisé

le système de santé en France

1421/04/2321/04/23

Ministère de la sante et des sports

DGS DIRECTION GENERALE DE LA SANTE

DHOS DIRECTION DE L’HOSPITALISATION ET

DE L’ORGANISATION DES SOINS

DSSDIRECTION

DE LA SECURITE SOCIALE

AFSSAPS HAS

INCA

Assurance MaladieCNAM – UNCAM

INFORMATION SECURITE QUALITE OBSERVATIONS

DREES InVS, ATIH…-

FINANCES

NIVEAU NATIONAL

GUICHET erreur Médica

menteuse

1521/04/2321/04/23

ARH ARS =AGENCE REGIONALE D’HOSPITALISATION DE SOINS hôpital hôpital/ville

OMEDITObservatoire rég.des méd, des DM

et des innovations thérapeutiques

Assurance MaladieURCAM

INFORMATION SECURITE OBSERVATIONS QUALITE

FINANCES

NIVEAU REGIONAL

DRASS direction régionale des

affaires sanitaires et socialesService médical Caisse

Assurance Maladie

CENTRE DE PHARMACOVIGILANCE

1621/04/2321/04/23

Assurance MaladieCPAM

FINANCES

ETABLISSEMENT DE SANTE

COMEDIMS

INFORMATION SECURITE OBSERVATIONS QUALITE

NIVEAU

DEPARTEMENTAL

DDASS

Pharmaoovigilance

Cellule qualité…

1721/04/2321/04/23

Systèmes de régulation sur le médicament au niveau national

• AMM = AFSSAPS • L’évaluation/ autres produits = La commission de

transparence /HAS– Fixation du SMR (service médical rendu)

et de l’ASMR (amélioration du service médical rendu)• La fixation du prix = Le comité économique CEPS

• Référentiels de bon usage RBU - Recommandations de bon usage : AFSSAPS - HAS - INca

• Contrats entre établissements et ARH et assurance maladie

1821/04/2321/04/23

Les Contrôles

• Financiers : médecins et pharmaciens conseil de la Caisse Assurance Maladie

• Sécurité et réglementation : médecins et pharmaciens inspecteurs des DRASS (Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales)

1921/04/2321/04/23

Structures d’appui et d’expertise scientifique

• En établissement

Commission des médicaments et des dispositifs médicaux dans chaque établissement : COMEDIMS

• En région

Observatoire régional : OMéDIT

(Observatoire des médicaments, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques)

Quelle politique

pour garantir une prise en charge

thérapeutique de QUALITE et

d’EFFICIENCE*

*utilisation optimale des ressources

2221/04/2321/04/23

Nécessité de qualité et de maîtrise médicalisée

• LIMITE FINANCIERE NATIONALE ONDAM Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie

• FINANCEMENT DES HOPITAUX T2A tarification à l’activité

• SECURITE ET QUALITE CBU contrats de bon usage

• REFORME DE LA POLITIQUE DE SANTE– Loi Hôpital Patients Santé Territoire– Loi de financement de la SS 2009

2321/04/2321/04/23

Équité de l’accès aux soins

financement T2A

EfficienceLoi HPST

QualitéSécurité des

soinsCertification

Optimiser les

ressources

4 AXES DES REFORMES HOSPITALIERES

2421/04/2321/04/23

L'ONDAM = OBJECTIF NATIONAL D’ÉVOLUTION DES

DEPENSES D’ASSURANCE MALADIEfixé chaque année par la

Loi de Financement de la Sécurité Sociale (depuis 1996)

– établissements sanitaires publics – cliniques privées– établissements médico-sociaux – réseaux de soins– soins de ville

2521/04/2321/04/23

Ensembledes

établissements de santé :

69.7 Md€

Autres : 0,9 Md€

Personnes âgées : 6.1 Md€

Personnes handicapées : 7.7 Md€

Autres dépenses

relatives aux établissements

de santé : 18,8 Md€

Établissements de santé tarifés

à l ’activité : 50.9 Md€

Soins de ville : 73.2 Md€

ONDAM enveloppe ferméeONDAM enveloppe fermée157.6 Md€ (2009)157.6 Md€ (2009)

Dépenses hospitalières = 44% de l’ONDAM 2009

2621/04/2321/04/23

ONDAM 2009ONDAM 2009

• ONDAM hospitalier + 3,1 %

• ONDAM soins de ville + 3.1 %

• ONDAM médico-social + 6.3 %

2721/04/2321/04/23

TARIFICATION A L’ACTIVITE = T2ATARIFICATION A L’ACTIVITE = T2A

Jusqu’en 2003

Object. Quantifié

Nat.

2004 et progressivement Dotation

Globale

Privés

Publics et PSPH

T2A

CONVERGENCE

Public et Privé

Calcul sur % croissance des dépenses hospitalières

Paiement à l’activité tarifs / région

Paiement aux séjours Paiement en sus des produits innovants = hors GHS

2821/04/2321/04/23

T2A : Tarification des séjours

• Les tarifs des séjours sont basés sur une classification en Groupe Homogène de Malade = GHM classés en GHS = groupe homogène de séjour

• Croisement consommations / séjour / GHS (fichsup/fichcomp) : Remboursement des produits innovants et coûteux facturés en sus des GHS

2921/04/2321/04/23

1983 19861985

Budget Global

Compta Analytique

RSS GHM

PMSI DIM

RSA

points ISA GHS

e PMSI

200419951989

= Outil de mesure de l’activité de l’activité de soinssoins

Programme de

Médicalisation des

Systèmes d’

Information

3021/04/2321/04/23

Part des médicaments facturés en sus Part des médicaments facturés en sus des GHS au des GHS au niveau nationalniveau national

En 2006

1.8 milliards d’euros = 61 %61 % de l’ensemble des dépenses de médicaments des établissements de santé MCO

– Les anticancéreux = ¾ des médicaments facturés en sus des GHS

Données DREES 2008Données DREES 2008

3121/04/2321/04/23

Évolution des dépenses des Évolution des dépenses des médicaments facturés en sus des GHSmédicaments facturés en sus des GHS

Données Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée

Niveau nationalNiveau national 2007/2006 5 premiers mois de 2008/ 5 premiers

mois de 2007

établissements publics + 18,4 % + 21,1 %

établissements privés

Non disponibles + 13,6 %

3221/04/2321/04/23

Région Centre : part des médicaments Région Centre : part des médicaments facturés en sus des GHSfacturés en sus des GHS

0 €

20 000 000 €

40 000 000 €

60 000 000 €

80 000 000 €

100 000 000 €

2006 2007

hors GHS

inclus dans GHS

59 % en 2007Les anticancéreux

représentent plus de ¾ des médicaments facturés en sus des

GHS

3321/04/2321/04/23

ONDAM enveloppe ferméeONDAM enveloppe fermée

Tarifs des GHSTarifs des GHS

Produits INNOVANTSProduits INNOVANTS ET COUTEUX ET COUTEUX

facturés en sus GHSfacturés en sus GHS

ONDAM ONDAM HOSPITALIERHOSPITALIER

Tarifs inférieurs à 20 à 25 % des coûts réels

EQUITE pour traiter les malades avec produits innovants et coûteux

avec une obligation = s’assurer qu’ils soient bien utilisés

Quels outils mis en place ?

3521/04/2321/04/23

Outils de maîtrise des produits facturés Outils de maîtrise des produits facturés en sus des GHSen sus des GHS

– 2005 : Contrat de bon usage

maîtrise « qualité » sur tous les produits

– 2009 : Article 47 de la LFSS 2009

maîtrise « financière »

Contrats de Bon UsageCBU

Décret n° 2005 - 1023 du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage des Médicaments et des

produits et prestations mentionné à l’article L 162 -22 7

Code de la sécurité sociale

Modifié par Décret n° 2008-1121 du

31 octobre 2008

3721/04/2321/04/23

Deux objectifs du CBU

• Engager les établissements dans une Engager les établissements dans une démarche favorisant le BU de démarche favorisant le BU de l’ensemble des l’ensemble des produits de santéproduits de santé

Qualité et sécurité Qualité et sécurité

• Garantir le bien fondé des prescriptions des Garantir le bien fondé des prescriptions des produits facturés en sus des GHSproduits facturés en sus des GHS

qualité et … maîtrise des qualité et … maîtrise des dépensesdépenses

3821/04/2321/04/23

L’essentiel du décret

• Contrat de 3 ans conclu entre le directeur de l’ARH, de la CRAM et le représentant légal de l’établissement après avis

• Calendrier d’exécution avec objectifs quantitatifs et qualitatifs - indicateurs de suivi et de résultats attendus

3921/04/2321/04/23

CertificationCertificationAutorisationAutorisation

EPPEPPRéglementationRéglementation

INFORMATISATIONINFORMATISATION DU CIRCUIT DU CIRCUIT MEDICAMENTMEDICAMENT

DDÉÉMARCHES MARCHES PLURIDISCIPLINAIRESPLURIDISCIPLINAIRES

SYSTEME AQSYSTEME AQ SUR LE SUR LE CIRCUIT DES PRODUITS CIRCUIT DES PRODUITS DE SANTÉDE SANTÉ

Les Les engagements engagements

du CBUdu CBU

CENTRALISATION CENTRALISATION PRPRÉÉPARATIONSPARATIONSANTICANCÉREUXANTICANCÉREUX

ENCADREMENTENCADREMENTDES DES PRODUITS FACTURES PRODUITS FACTURES EN SUSEN SUS

AAUTOÉVALUATIONUTOÉVALUATION

4021/04/2321/04/23

2 types d‘engagements

• à caractère général– Amélioration du circuit des produits de santé – Développement des pratiques pluridisciplinaires

• à caractère spécifique– Encadrement de l’utilisation des produits et

prestations facturés en sus des GHS

4121/04/2321/04/23

Encadrement des prescriptions/ Encadrement des prescriptions/ produits facturés en sus des GHSproduits facturés en sus des GHS

• Référentiels NATIONAUX = RBUAMM /LPP autorisation de mise sur le

marché Protocoles Thérapeutiques Temporaires =

PTT

Et des indications « Non acceptables »

4221/04/2321/04/23

Encadrement des prescriptions/ Encadrement des prescriptions/ produits facturés en sus des GHSproduits facturés en sus des GHS

• Prescriptions « hors référentiels » possibles sous conditions très restrictives

possibilité pour le prescripteur « à défaut et par exception, lorsqu’il ne se conforme pas aux indications précédentes, de justifier sa prescription, en référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revues internationales à comité de lecture ».

4321/04/2321/04/23

Contrat de bon usageContrat de bon usageObligationsObligations

• Indicateurs majeurs – Argumentations scientifiques des « Hors référentiels »

dans le dossier du patient

– Bilan qualitatif et Quantitatif des conso. produits facturés en sus + argumentaires

– Transparence des données pour suivre et analyser les pratiques de prescription

4421/04/2321/04/23

CBU = Des enjeux financiers

• les engagements sont évalués chaque année

Conditions de remboursement des

produits facturés en sus des GHS

100 % si respect des engagements

70 à 100 % en cas de non–respect d’au moins 1 des

engagements

70 % si pas d’engagement contractuel

Nouvelle contrainte

Article 47 de la LFSS 2009Article 47 de la LFSS 2009

Arrêté du 18 février 2009 - application article 162-22-7-2 du CSS

4621/04/2321/04/23

Arrêté du 18 février 2009 Arrêté du 18 février 2009 application article 162-22-7-2 du CSSapplication article 162-22-7-2 du CSS

Limite d’évolution pour produits facturés en sus

des GHS fixé à 10 %

– 2009 Plan de contrôle, d’information et de suivi

– 2010 Plan d’action

Si évolution > 10 % et si « résulte de pratiques médicales non justifiées»

Plan d’action = 1 an avec risque de sanction

= 10 % des dépenses

4721/04/2321/04/23

Des inquiétudes : utilisations « hors Des inquiétudes : utilisations « hors référentiels » non négligeablesréférentiels » non négligeables

Des liens étroits entre les deux structures d’appui et d’expertise

local = COMEDIMS régional = OMéDIT

Quelles organisations mises en place pour encadrer ces démarches

d’amélioration

Commissions pluridisciplinaires pour le Bon

usage en établissement et en région

Politique de bon usage

LA COMMISSION DU MEDICAMENT

ET DES DISPOSITIFS MEDICAUX COMEDIMS

Loca

lemen

t en

étab

lisse

men

t

5121/04/2321/04/23

Au CHRU de Tours

• 2 commissions

COMED (Comité du médicament)

CDM (Comité des Dispositifs médicaux)

même organisation

5221/04/2321/04/23

Stratégie de l’établissement

Réglementation achats/marchés publics démarche Qualité

certification et contrat de bon usage

Politique des

produits de santé

5321/04/2321/04/23

Politique d’achats des produits de santé en établissements hospitaliers

• Groupements d’achats pour les établissements publics : mise en concurrence obligatoire

• code des marchés publics– Achats nationaux (CHU CHR)– Achats régionaux

• Centrale d’achats (établissements privés)

OBJECTIF : MISE EN CONCURRENCE / MEILLEUR PRIX

COMED commission des médicaments et CDM commission des dispositifs

médicaux du CHRU de TOURS

Organisation

5521/04/2321/04/23

Commission stratégique

– Qui est impliqué?• Pharmaciens, médecins, président de la CME, Directeur

(directeur financier), responsables des instances autres : CLUD, CLAN, CLIN, commission des investissements…,

– Avis incontournable• contrat de bon usage++++, commission qualité/gestion des

risques/circuit des produits pharmaceutiques (informatisation…)

• Achats, prévisions /dépenses, Développement d’activité, • Procédures nationales « appels d’offre innovations »

5621/04/2321/04/23

Commissions techniques

Qui est impliqué ? • L’ensemble des acteurs de soins : médecins,

pharmaciens, personnel infirmier, ingénieur biomédical, préparateur en pharmacie...

– Avis incontournable• Introduction d’un nouveau produit, diffusion de

l’information sur les produits pharmaceutiques• Analyse des besoins, analyse des utilisations,

estimation et suivi notamment produits facturés en sus des GHS

• Implication dans les cahiers des charges/achats

5721/04/2321/04/23

1ère Mission : Sécurité et gestion des risques

• Circuit des produits de santé• Lutte contre affections iatrogènes

élaboration de recommandations de BU

• Les vigilances :

– pharmacovigilance– matériovigilance

5821/04/2321/04/23

2ème Mission : Gestion - Efficience

• Référencement – évaluation– échantillonnage, essais des DM

• Livret thérapeutique, équivalences…

élaboration de recommandations de BU• Choix / code des marchés : responsabilité de la

COMEDIMS

• Suivi des contrats de Bon Usage : encadrement des produits facturés en sus des GHS

5921/04/2321/04/23

3ème Mission : veille technologique et réglementaire

• Anticipation

• Prévisions

• Suivi et évaluation

fiches de bon usage

6021/04/2321/04/23

4ème Mission = Information - Evaluation

• Pour qui : l’ensemble des acteurs– communication +++

• Pour quoi :– Comprendre / faire comprendre– Faire connaître– Adhérer

• Participe à l’évaluation des pratiques professionnelles EPP +++

6121/04/2321/04/23

Les outils de la COMEDIMS

• Outils d’aide à la décision – Recommandations de bon usage

• Outils de suivi et d’évaluation– Consommations – ordonnances nominatives– Données d’activité : PMSI,…– Enquête

• Outils prévisionnels– Méd. : essais cliniques – DM : Évaluation nouvelles activités / tarif actuel

• Outils d’organisation « règles du jeu »– Règlement intérieur– Procédures de référencement

6221/04/2321/04/23

OMéDIT Observatoire des Médicaments, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques

Décrets août 2005 / octobre 2008Circulaire n° DHOS/E2/DSS/1C/2006/30 du 19 janvier 2006

Qualité du circuit des produits de santé en établissement Efficience : encadrement des produits coûteux

En ré

gion

6321/04/2321/04/23

L’OMéDIT région Centre« une vieille histoire »

• Mars 1999 : Création du Comité Régional du Médicament et des Dispositifs Médicaux CRMDM

• Août 2005 : Décret Contrat bon usage (éts. MCO) n° 2005 - 1023 du 24 août 2005

Qualité du circuit des produits de santé en établissement Efficience : encadrement des produits coûteux

• Janvier 2006 : Circulaire d‘application du 19 janvier 2006

• Février 2006 : CRMDM devient l’OMéDIT– Organisation identique – Comité stratégique élargi : représentativité des professionnels– Nouveau site

6421/04/2321/04/23

• Suivi et analyseSuivi et analyse des pratiques de prescription des pratiques de prescription

des médicaments et des dispositifs médicauxdes médicaments et des dispositifs médicaux

• Fonction d’expertise et d’appui Fonction d’expertise et d’appui pour les pour les

instances et pour les instances et pour les professionnels des

établissements de santé

Un OMéDIT : A quoi ça sert ?

6521/04/2321/04/23

Instance scientifique d’appui : Comment ?

Partager les expériences et les expertisesRelayer les difficultés du terrain ex : DMLA, AmétycineDévelopper l’Évaluation des Pratiques Professionnelles

Mise en place d’outils régionaux

Référentiels de Bon usage Recommandations de bonne pratique InformationFormation Indicateurs pour évaluer

• Consommations• PMSI

6621/04/2321/04/23

Cellule de Coordinati

on

Commissions Techniques Régionales

Réseau de professionnelsÉtablissements publics et privésRégion Centre

Structure

Projet

Comité Scientifique

Pilotes des commissions techniques

Groupe Évaluation

COORDONNATEUR

Comité Stratégique

Coordination dans une démarche scientifique et autonome

6721/04/2321/04/23

Une dizaine de commissions techniques

= pluridisciplinarité et reconnaissance

10%

12%

12%26%

18%

22%

18 28 36 37 41 45

Plus de 150 professionnels de santé

60%

29%

8%3%

infirmiers médecins

pharmaciens diététiciensCRMDM région Centre

6821/04/2321/04/23

Diffusion des actions Site Internet www.omedit-centre.fr

• site grand public : – Référentiels, fiches de bon

usage

• site professionnel :– Comptes rendus– Suivi qualitatif et quantitatif

• Certification «HON» (Health On the Net) : – partenariat avec la HAS– Promouvoir la qualité des

sites d’information dédiés à la Santé

6921/04/2321/04/23

Une centaine de fiches pratiques

Fiches de recommandation de pratiques cliniques

fiches de bon usage …

Des OUTILS RÉGIONAUX

Sur le bon usage

Anti-infectieuxTraitement de la douleurAnticancéreuxAQ circuit des produits de santéNutritionCardiologie, trait. DMLA….

7021/04/2321/04/23

Des outils de pilotage et d’évaluation

• Données quantitatives– Consommations des médicaments

• Données qualitatives – Les bilans des contrats de bon usage– Fiches de suivi des produits facturés en

sus des GHS

7121/04/2321/04/23

Médicaments en région Centre pour les établissements publics et privés avec activité de médecine, chirurgie,

obstétrique

133 millions d’eurosen 2006

100.5 M€ en intra hospitalier32.5 M€ en rétrocessions

7321/04/2321/04/23

Consommations en intra- établissement100.5 millions d’€

68.2 millions unités délivrées

– médicaments facturés en sus des GHS

• 0,3 % des unités délivrées soit 0,2 millions d’unités

– médicaments inclus dans les GHS

• 99,7 % des unités de médicaments délivrées dans les services hospitaliers

• soit 68 millions unités délivrées

Mise à disposition d’outils d’aide à la contractualisation par

l’OMéDIT

7521/04/2321/04/23

Fiches d’encadrement des produits Fiches d’encadrement des produits facturés en sus des GHSfacturés en sus des GHS

ObjectifsObjectifs• justifier justifier toutes les initiations et renouvellement des prescriptions« hors référentiels »

• faire évoluer référentielsfaire évoluer référentiels

• suivre l’évolution quantitative des « hors référentiels » et répondre à l’indicateur du CBUrépondre à l’indicateur du CBU

7621/04/2321/04/23

* SI HR (Hors Référentiel) : JUSTIFICATION (a compléter uniquement dans les initiations)

Traitements antérieurs : ………………………………………………………………………………………………………

Une étude scientifique promeut-elle ce traitement ? OUI NON Existe-t-il un autre traitement possible ? OUI NON Est-il envisagé de traiter plusieurs patients pour cette indication : OUI NON Non applicable Quel est le bénéfice attendu ? : ……………………………………………………………………………………………..

ARGUMENTATION DE L’UTILISATION HORS RÉFÉRENTIEL

Essais randomisés Essais cliniques autres Série de cas Autre, préciser : ……………………………………………………………………………………………………. Quel est le critère de jugement ? Clinique Autre, préciser : Références Bibliographiques : ……………………………………………………………………………………………… Commentaire (s) :  ……………………………………………………………………………………………………………….

AVIS à l’origine de la décision thérapeutique (cocher)

Décision de RCP : date /

Avis du référent : Nom : Service ………………………………………………. Avis du COMEDIMS : date /

Avis d’expert régional : Nom : Service / établissement …………………………….. Avis d’expert national : Nom : Service / établissement …………………………….. Avis d’expert international : Nom : Service / établissement …………………………….. Rappel : dans toute indication hors référentiel, nécessité d’information et accord du Patient 

Suivi qualitatif

7721/04/2321/04/23

Suivi quantitatif

PERIODE: 2ème semestre 2009% de fiches hors

référentiels nbre de fiches d'initiation

nbre de fiches de renouvellem

ent

 

Total fiches hors référentiels (hors AMM et hors PTT) d'initiation +

renouvellement / total fiches AMM+PTT+HR

initiation+HR renouvellement

AMM

PTT

hors référentiels (hors AMM

et hors PTT)

hors référentiels (hors AMM

et hors PTT)

Déficit enzymatique (classe ATC A) #VALEUR!

Hypertension Artérielle Pulmonaire (classe ATC B01) #DIV/0!        

Facteurs de coagulation (classe ATC B02BD) #DIV/0!        

Erythropoïétine EPO (classe ATC B03 #DIV/0!        

Antifongiques (classe ATC J02A) #DIV/0!        

Immunoglobulines (classe ATC J06B) #DIV/0!        

Anticancéreux (classe ATC L01) #DIV/0!        

Anti TNF Alpha (classe ATC L04AB #DIV/0!        

Autres (précisez) #DIV/0!        

  #DIV/0!        

Indicateur du rapport d'étape #DIV/0! 0 0 0 0

7821/04/2321/04/23

Thésaurus thérapeutique

en cancérologieintégré dans

le DCC

7921/04/2321/04/23

Thesaurus OMEDIT et plan de traitement de la fiche

Réunion Cancérologie Pluridisciplinaire

Apparition d’un lien vers le site de l’OMEDIT et du thesaurus

8021/04/2321/04/23

Le site intranet du CHU Actions du COMED et du CDM

Le site internet de l’OMéDIT de la région Centrehttp://www.omedit-centre.fr

Nouveau site du ministère : medicfrance http://www.portailmedicaments.sante.gouv.fr

Des sites à consulter