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La prévention des rechutes Dr Catherine de Bournonville CHU Rennes

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La prévention des rechutes

Dr Catherine de Bournonville

CHU Rennes

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La rechute : un phénomène fréquent Deux phases successives dans l’arrêt du tabac

le sevrage « aigu » : 1 à 3 mois le maintien dans l’abstinence et la prévention des

rechutes

75 à 80 % des reprises surviennent dans les 6 mois qui suivent l’arrêt

S’il n’y a pas d’action spécifique le taux de rechute est de 80 à 90 % à 1 an.

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Arrêter de fumer = un parcours dont la rechute fait le plus souvent partie

Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

40-60 %

25-50 %

Envisage de s’arrêter

Décide de s’arrêter

Essaie d’arrêter

Recommence

préparation

Ne recommence pas

10-30 %

MaintienFumeursatisfait

Arrête

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Arrêter de fumer, un parcours par étapes Deux objectifs court et moyen terme

Arrêter Ne pas reprendre

Objectif long terme : ex-fumeur "stabilisé" Ne fume plus du tout Maîtrise sans l'usage de sa cigarette toutes les

situations de la vie courante, sans souffrance Sait qu'il ne doit pas reprendre une cigarette sous

peine de réactiver un processus de dépendance Peut avoir des envies de fumer dans certaines

circonstances, même 15 ans après… Mais ne le fait pas car "pourquoi le ferait-il"?

(globalement n'est "pas plus malheureux sans sa cigarette")

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SEVRAGE : les deux temps

1 – Arrêter

2 – Ne pas reprendre…

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Première étape : l'arrêt

Bien contrôler le manque physique "Gérer" les envies Trouver un nouvel équilibre Identifier les bénéfices à ne plus fumer et insister Eviter les petits tracas du sevrage : RGO, troubles du

transit, allergies, mauvais usage des substituts... Prise en charge du poids, de la faim, des phénomènes

anxiodépressifs, des troubles sommeil, des troubles de la concentration.

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Arrêter de fumer : un long apprentissage

Tout commence après….. : se maintenir dans l’abstinence : les expériences passées la vigilance, envisager la rechute comme

possibleun jour après l’autreun soutien prolongé

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La durée du suivi : un facteur de réussite

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Rechute : causes principales

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

dép physpersist ou

réapp

stress aigu evdoul

stress chrotension psy

prise poids dépression perte motiv convivialité,envir

%

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Persistance ou réapparition de la dépendance physique : une cause de rechute précoce Signes évocateurs : syndrome de manque Stratégie immédiate :

Trouver la substitution à dose optimale au plus vite, pour supprimer tout signe de sevrage

Réévaluation dans la semaine Accepter la durée de cette substitution

Le réveil de la dépendance physique : à tout moment, parfois après des années (id autres toxicomanies) une seule cigarette suffit …( apprentissage ) un événement marquant une exposition au tabagisme environnemental

refournir de la nicotine :* stabiliser pendant environ 1 mois* diminuer les posologies

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Le syndrome du sevrage 15,16

15- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: APA; 1994:242–247. 16- West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.

Agitation ou impatience(< 4 semaines)

Augmentation de l’appétit ou du poids

(> 10 semaines)

Syndrome de sevrage

Humeur dysphorique ou

dépressive(< 4 semaines)

Irritabilité, frustration ou colère

(< 4 semaines)

Difficultés de concentration

(< 4 semaines)

Insomnie(< 4 semaines)

Envie impérieuse de fumer

(> 10 semaines)

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Persistance ou réapparition de la dépendance physique : une cause de rechute précoce Signes évocateurs : syndrome de manque Stratégie immédiate :

Trouver la substitution à dose optimale au plus vite, pour supprimer tout signe de sevrage

Réévaluation dans la semaine Accepter la durée de cette substitution

Le réveil de la dépendance physique : à tout moment, parfois après des années (id autres toxicomanies) une seule cigarette suffit …( apprentissage ) un événement marquant une exposition au tabagisme environnemental

refournir de la nicotine :* stabiliser pendant environ 1 mois* diminuer les posologies

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"La perte d'élan"

La perte de motivation, et la nostalgie de la fume :Une motivation frustre au départQuand le doute s’installe avec le temps : la

nostalgieD'autant plus que l'arrêt a été "imposé de

l'extérieur" (ex : hospitalisation,…)

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La perte de motivation, la nostalgie de la fume

1) Une motivation frustre au départ, qu'on cherche à améliorer progressivement :

j’arrête de fumer car il le faut je veux arrêter car j’ai envie de… (la contrainte) (le projet)

De : c’est pour ma femme J’ai envie d’arrêter (l’autre) (moi personnel)

De : je vais arrêter pour ne pas je vais arrêter pour … (la peur) (le projet positif)

Une motivation intime , positive, projetée vers l’avenir (parfois impossible car phénomène dépressif). Intérêt des entretiens motivationnels (voire cours à ce

sujet)

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La perte de motivation, la nostalgie de la fume Quand le doute s’installe avec le temps

Facteurs de risque L’oubli des inconvénients à fumer Le souvenir des bienfaits à fumer (plaisir+++) Juste une ou 2 … Un passage difficile

Risque d’une reprise «choisie» Si doute :

revenir à ses motivations de départ (positives) se souvenir des difficultés de l ’arrêt Juste une ou 2 : est-ce possible ? Le mécanisme de la dépendance

physique. Faire à nouveau le choix d’être plus libre et plus fort que

la cigarette Proposer de poser un acte qui signifie : je suis toujours

un ex-fumeur Pour le soignant : plus convaincant si convaincu…mais

il faut aller chercher les motivations du patient

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La prise de poids à l'arrêt du tabac

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La dépression à l'arrêt du tabac

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Dépression et tabacDépression et tabacDépression et tabacDépression et tabac Les états dépressifs majeurs sont fréquents chez les

fumeurs (vie entière). % de dépressifs (DSMIII)

Chez les sujets en dépression majeure: 74% fumeurs L'association tabac/dépression est forte (RR=2,9), elle est indépendante de l'âge, du sexe, de l'ethnie, du niveau socio-culturel.

5

Pop. générale non fumeurs fumeurs et ex. fumeurs

5,1%

2,9%

6,6%

Source: A Glassman JAMA 1990, 264:1546-49

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Dépression et arrêt du tabac Existence probable de facteurs induisant à la fois la

dépression et la dépendance au tabac Environnementaux Génétiques

L'humeur dépressive une semaine après le sevrage = facteur prédictif de rechute

Si substitution nicotinique adaptée : moins de troubles de l'humeur moins de rechutes précoces.

Survenue : 3 et 6 semaines après l'arrêt du tabac La dépression :

un diagnostic médical dépistage possible à l'aide de tests, par des non médecins, avec

validation médicale obligatoire ensuite.

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Le test HAD (voir dossiers)

Questions renseignant sur l'anxiété (questions"A") et la dépression (question"D")

Score de 0 à 21 pour chaque item Si score suspect : avis médical+++, voir

avis psychiatre si idées suicidaires.

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Interprétation du test HAD

A = Anxiété Score optimal < 8 Entre 8 et 10 : peu marquée Entre 11 et 21 : modérée à sévère

D = Dépression Score optimal < 8 Entre 8 et 10 : peu marquée Entre 11 et 21 : modérée à sévère

Et score A + D : ≥ 13 : état dépressif mineur ≥ 19 : état dépressif majeur

"Echelle mise au point et

validée pour fournir aux

médecins non psychiatres

un test de dépistage des

troubles psychologiques les

plus communs : anxiété et

dépression. Elle permet

d’identifier l’existence d’une

symptomatologie et d’en

évaluer la sévérité."

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Traitements médicamenteux de la dépression post sevrage tabagique Inhibiteurs de la Recapture de la Serotonine

(IRS): Fluoxétine (Prozac) Citalopram (Seroplex)

Durée : 6 mois Suivi médical régulier Association avec anxiolytiques et/ou

hypnotiques en début de traitement Lexomil, Xanax Imovane

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Le rôle de l'environnement Le tabagisme : un comportement renforcé par une dépendance

Pavlov = réflexe conditionné Skinner = conditionnement opérant

Renforcements positifs et négatifs (manque) Manque = pensée obsédante, pulsions,

dépendantes de l’environnement extérieur ou intérieur.

Aggravé par le manque physique

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Les conditionnements…

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« Les bonnes vieilles sonneries »

Les sonneries du fumeur - le conditionnement : Pavlov : les sonneries déclenchant des envies… pas des

besoins Skinner : le souvenir des récompenses à fumer, le renforcement.

Identifier le contexte, décrire : Événements de la journée Produits Aspects sensoriels : odeur +++, vue Émotions +++ : difficiles à gérer car de haut niveau

positives (ex. convivialité, événement de vie heureux, contexte festif)

négatives (ex. stress chronique familial, professionnel, stress aigu, les coups durs)

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Un outil : le tableau de bord

Jour

et heure

Situation, lieu,

circonstance

Besoin ou envie de fumer (de 0 à 10)

Ce que je ressens émotion

Ce que je pense

Ce que m'a procuré cette cigarette

Plaisir (de 0 à 10)

Solutions à envisager

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Rôle de l'environnement :Stratégie en début de sevrage Au début du sevrage, différencier envies et besoins

envies : s’occuper, casser les automatismes besoins : nicotine

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LES EMOTIONS…

Activation haute : excité, énervé, agité, impatient, Colère, agressivité : sentiment d'injustice, irrité, en colère envers quelqu'un Activation basse : endormi, mou, immobile, Anxiété : oppressé, inquiet Recherche psychostimulation : dispersé, difficulté à se concentrer, Items phobiques : peur de la décision, de déléguer, du regard de l'autre, du

jugement peur de ne pas faire assez, de ne pas faire assez bien, de s'opposer, de dire non, de dire oui, honte, de ne pas y arriver,

Items dépression : sentiment d'infériorité, abattu, démoralisé, Emotions positives : joyeux, gai, content, Frustré

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LES PENSEES

Tout mais pas agresser mes proches A quoi bon, il faut bien mourir de quelque-

chose Je ne vais pas être à la hauteur Je deviens fou…

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Rôle de l'environnement :Stratégie en début de sevrage Identifier les sonneries les plus fréquentes

les supprimer les modifier légèrementopposer aux sonneries identifiées d’autres

réponses que la cigarette : anticiper.

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Rôle de l'environnement : Au stade de maintenance Transformer une reprise de cigarette en

"accident de parcours" et non en rechute : Dédramatiser pour ne pas prendre la 2e, la 3e

Faire mémoire, expliquer Prendre la juste mesure : c'est risqué, mais la situation était

délicate pour moi (évite culpabilisation excessive) Renforcer ses choix à ne pas poursuivre, le plus vite

possible Poser un acte signifiant "je suis un ex fumeur" Se féliciter d’avoir résisté.

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Rôle de l'environnement :Stratégie en début de sevrage

Si le besoin réapparaît, après une cigarette ou une exposition à un tabagisme environnemental, risque d'escalade, réagir au plus vite : substitution : plan d’urgence consultation si besoin : pour déculpabiliser, TSN,

positiver,transformer un échec ressenti en expérience utile à l’avenir, comprendre ...

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Prévention de la rechute :les conditions générales en consultation

Connaissances :de la dépendance tabagique

Pharmacologique Psycho-comportementale

des facteurs de vulnérabilité, et leur identification chez le patient

du déroulement du processus de sevrage dans le temps, pour aider son patient à anticiper

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Prévention de la rechute :les conditions générales en consultation

Qualité de la relation avec le patient, (empathie) afin qu'il soit assez en confiance pour : parler de ses craintes maintenir le suivi afin de gérer la rechute quand elle est survenue considérer le tabacologue comme une ressource potentielle en cas de rechute. Attitudes du thérapeute :

Comprend Écoute et ne juge pas Conseille mais ne décide pas pour le patient Admet la rechute comme une étape dans la maturation vers l’arrêt

Suivi sur le long terme

UN SAVOIR ET UN SAVOIR-ETRE… dans le temps