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La prévention des rechutes Dr Catherine de Bournonville CHU Rennes

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  • La prvention des rechutes Dr Catherine de Bournonville CHU Rennes
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  • La rechute : un phnomne frquent Deux phases successives dans larrt du tabac le sevrage aigu : 1 3 mois le maintien dans labstinence et la prvention des rechutes 75 80 % des reprises surviennent dans les 6 mois qui suivent larrt Sil ny a pas daction spcifique le taux de rechute est de 80 90 % 1 an.
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  • Arrter de fumer = un parcours dont la rechute fait le plus souvent partie Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102 40-60 % 25-50 % Envisage de sarrter Dcide de sarrter Essaie darrter Recommence prparation Ne recommence pas 10-30 % Maintien Fumeur satisfait Arrte
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  • Arrter de fumer, un parcours par tapes Deux objectifs court et moyen terme Arrter Ne pas reprendre Objectif long terme : ex-fumeur "stabilis" Ne fume plus du tout Matrise sans l'usage de sa cigarette toutes les situations de la vie courante, sans souffrance Sait qu'il ne doit pas reprendre une cigarette sous peine de ractiver un processus de dpendance Peut avoir des envies de fumer dans certaines circonstances, mme 15 ans aprs Mais ne le fait pas car "pourquoi le ferait-il"? (globalement n'est "pas plus malheureux sans sa cigarette")
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  • SEVRAGE : les deux temps 1 Arrter 2 Ne pas reprendre
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  • Premire tape : l'arrt Bien contrler le manque physique "Grer" les envies Trouver un nouvel quilibre Identifier les bnfices ne plus fumer et insister Eviter les petits tracas du sevrage : RGO, troubles du transit, allergies, mauvais usage des substituts... Prise en charge du poids, de la faim, des phnomnes anxiodpressifs, des troubles sommeil, des troubles de la concentration.
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  • Arrter de fumer : un long apprentissage Tout commence aprs.. : se maintenir dans labstinence : les expriences passes la vigilance, envisager la rechute comme possible un jour aprs lautre un soutien prolong
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  • La dure du suivi : un facteur de russite
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  • Rechute : causes principales
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  • Persistance ou rapparition de la dpendance physique : une cause de rechute prcoce Signes vocateurs : syndrome de manque Stratgie immdiate : Trouver la substitution dose optimale au plus vite, pour supprimer tout signe de sevrage Rvaluation dans la semaine Accepter la dure de cette substitution Le rveil de la dpendance physique : tout moment, parfois aprs des annes (id autres toxicomanies) une seule cigarette suffit ( apprentissage ) un vnement marquant une exposition au tabagisme environnemental refournir de la nicotine : * stabiliser pendant environ 1 mois * diminuer les posologies
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  • Le syndrome du sevrage 15,16 15- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: APA; 1994:242247. 16- West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004. Agitation ou impatience (< 4 semaines) Augmentation de lapptit ou du poids (> 10 semaines) Syndrome de sevrage Humeur dysphorique ou dpressive (< 4 semaines) Irritabilit, frustration ou colre (< 4 semaines) Difficults de concentration (< 4 semaines) Insomnie (< 4 semaines) Envie imprieuse de fumer (> 10 semaines)
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  • Persistance ou rapparition de la dpendance physique : une cause de rechute prcoce Signes vocateurs : syndrome de manque Stratgie immdiate : Trouver la substitution dose optimale au plus vite, pour supprimer tout signe de sevrage Rvaluation dans la semaine Accepter la dure de cette substitution Le rveil de la dpendance physique : tout moment, parfois aprs des annes (id autres toxicomanies) une seule cigarette suffit ( apprentissage ) un vnement marquant une exposition au tabagisme environnemental refournir de la nicotine : * stabiliser pendant environ 1 mois * diminuer les posologies
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  • "La perte d'lan" La perte de motivation, et la nostalgie de la fume : Une motivation frustre au dpart Quand le doute sinstalle avec le temps : la nostalgie D'autant plus que l'arrt a t "impos de l'extrieur" (ex : hospitalisation,)
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  • La perte de motivation, la nostalgie de la fume 1) Une motivation frustre au dpart, qu'on cherche amliorer progressivement : jarrte de fumer car il le faut je veux arrter car jai envie de (la contrainte) (le projet) De : cest pour ma femme Jai envie darrter (lautre) (moi personnel) De : je vais arrter pour ne pas je vais arrter pour (la peur) (le projet positif) Une motivation intime, positive, projete vers lavenir (parfois impossible car phnomne dpressif). Intrt des entretiens motivationnels (voire cours ce sujet)
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  • La perte de motivation, la nostalgie de la fume Quand le doute sinstalle avec le temps Facteurs de risque Loubli des inconvnients fumer Le souvenir des bienfaits fumer (plaisir+++) Juste une ou 2 Un passage difficile Risque dune reprise choisie Si doute : revenir ses motivations de dpart (positives) se souvenir des difficults de l arrt Juste une ou 2 : est-ce possible ? Le mcanisme de la dpendance physique. Faire nouveau le choix dtre plus libre et plus fort que la cigarette Proposer de poser un acte qui signifie : je suis toujours un ex-fumeur Pour le soignant : plus convaincant si convaincumais il faut aller chercher les motivations du patient
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  • La prise de poids l'arrt du tabac
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  • La dpression l'arrt du tabac
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  • Dpression et tabac Les tats dpressifs majeurs sont frquents chez les fumeurs (vie entire). % de dpressifs (DSMIII) Chez les sujets en dpression majeure: 74% fumeurs L'association tabac/dpression est forte (RR=2,9), elle est indpendante de l'ge, du sexe, de l'ethnie, du niveau socio-culturel. 5 Pop. gnrale non fumeurs fumeurs et ex. fumeurs 5,1% 2,9% 6,6% Source: A Glassman JAMA 1990, 264:1546-49
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  • Dpression et arrt du tabac Existence probable de facteurs induisant la fois la dpression et la dpendance au tabac Environnementaux Gntiques L'humeur dpressive une semaine aprs le sevrage = facteur prdictif de rechute Si substitution nicotinique adapte : moins de troubles de l'humeur moins de rechutes prcoces. Survenue : 3 et 6 semaines aprs l'arrt du tabac La dpression : un diagnostic mdical dpistage possible l'aide de tests, par des non mdecins, avec validation mdicale obligatoire ensuite.
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  • Le test HAD (voir dossiers) Questions renseignant sur l'anxit (questions"A") et la dpression (question"D") Score de 0 21 pour chaque item Si score suspect : avis mdical+++, voir avis psychiatre si ides suicidaires.
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  • Interprtation du test HAD A = Anxit Score optimal < 8 Entre 8 et 10 : peu marque Entre 11 et 21 : modre svre D = Dpression Score optimal < 8 Entre 8 et 10 : peu marque Entre 11 et 21 : modre svre Et score A + D : 13 : tat dpressif mineur 19 : tat dpressif majeur "Echelle mise au point et valide pour fournir aux mdecins non psychiatres un test de dpistage des troubles psychologiques les plus communs : anxit et dpression. Elle permet didentifier lexistence dune symptomatologie et den valuer la svrit."
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  • Traitements mdicamenteux de la dpression post sevrage tabagique Inhibiteurs de la Recapture de la Serotonine (IRS): Fluoxtine (Prozac) Citalopram (Seroplex) Dure : 6 mois Suivi mdical rgulier Association avec anxiolytiques et/ou hypnotiques en dbut de traitement Lexomil, Xanax Imovane
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  • Le rle de l'environnement Le tabagisme : un comportement renforc par une dpendance Pavlov = rflexe conditionn Skinner = conditionnement oprant Renforcements positifs et ngatifs (manque) Manque = pense obsdante, pulsions, dpendantes de lenvironnement extrieur ou intrieur. Aggrav par le manque physique
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  • Les conditionnements
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  • Les bonnes vieilles sonneries Les sonneries du fumeur - le conditionnement : Pavlov : les sonneries dclenchant des envies pas des besoins Skinner : le souvenir des rcompenses fumer, le renforcement. Identifier le contexte, dcrire : vnements de la journe Produits Aspects sensoriels : odeur +++, vue motions +++ : difficiles grer car de haut niveau positives (ex. convivialit, vnement de vie heureux, contexte festif) ngatives (ex. stress chronique familial, professionnel, stress aigu, les coups durs)
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  • Un outil : le tableau de bord Jour et heure Situation, lieu, circonstance Besoin ou envie de fumer (de 0 10) Ce que je ressens motion Ce que je pense Ce que m'a procur cette cigarette Plaisir (de 0 10) Solutions envisager
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  • Rle de l'environnement : Stratgie en dbut de sevrage Au dbut du sevrage, diffrencier envies et besoins envies : soccuper, casser les automatismes besoins : nicotine
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  • LES EMOTIONS Activation haute : excit, nerv, agit, impatient, Colre, agressivit : sentiment d'injustice, irrit, en colre envers quelqu'un Activation basse : endormi, mou, immobile, Anxit : oppress, inquiet Recherche psychostimulation : dispers, difficult se concentrer, Items phobiques : peur de la dcision, de dlguer, du regard de l'autre, du jugement peur de ne pas faire assez, de ne pas faire assez bien, de s'opposer, de dire non, de dire oui, honte, de ne p

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