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Revue du rhumatisme 79 (2012) 499–504

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

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a prévision des résultats fonctionnels des différents traitements chirurgicauxour une rupture transfixiante de coiffe donnée « suturable » : une aide pour lehoix du traitement

aniel Goutalliera,∗, Jean-Marie Postela, Xavier Chevalierb, Sébastien Zilbera

Service d’orthopédie, assistance publique-hôpitaux de Paris, faculté de médecine Paris XII, hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteiledex, FranceService de rhumatologie, assistance publique-hôpitaux de Paris, faculté de médecine Paris XII, hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteiledex, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 9 avril 2012isponible sur Internet le 29 juin 2012

ots clés :upture transfixiante de la coiffe desotateursuture tendineusehirurgie non réparatriceésultats fonctionnelségénérescence graisseuse des musclesrévisions des résultats fonctionnels

r é s u m é

Selon le rapport de 2008 de la Haute Autorité de Santé, une rupture de coiffe transfixiante est « réparablepar suture » si celle-ci peut être faite sans tension et si la dégénérescence graisseuse musculaire estinférieure ou égale à 2. Mais il n’est pas certain que, dans ce cadre, les réparations donnent toujours descoiffes continues et les meilleurs résultats fonctionnels. Le choix entre suture et traitement non réparateurpourrait être facilité si l’on pouvait prédire les résultats des différents traitements. Nous avons émisl’hypothèse que ces résultats pouvaient être prédits à partir des valeurs de l’index de dégénérescencegraisseuse préopératoire.Objectif. – Le but du travail était de prédire, pour une rupture de coiffe donnée, les résultats fonctionnels àmoyen terme de la suture et de la chirurgie non réparatrice en tenant compte non seulement de l’index dedégénérescence graisseuse (IDG) préopératoire mais aussi de l’absence ou de la présence d’une rupturetendineuse en postopératoire. Pour ce faire, nous avons utilisé des courbes établies à partir d’une série « deréférence » donnant les corrélations entre IDG préopératoire et devenir fonctionnel des coiffes suturéesdevenues étanches.Résultats. – Pour les ruptures de deux ou trois tendons, jusqu’à un IDG de 1,7, la suture réussie et la sutureavec rupture itérative d’un tendon donnent une meilleure fonction que la chirurgie non réparatrice. Enrevanche, pour les ruptures d’un seul tendon, le traitement non réparateur donne de meilleurs résultatsque la réparation avec rupture itérative. La suture réussie n’est fonctionnellement supérieure que si l’IDG

est inférieur à 0,7.Conclusion. – L’index de dégénérescence graisseuse préopératoire des muscles de la coiffe permet deprédire les résultats fonctionnels de la chirurgie des ruptures de coiffe et confirme la validité de notrehypothèse. La suture d’une rupture « réparable » ne donnerait pas toujours les meilleurs résultats. Laprévision des résultats devrait permettre à l’avenir d’affiner les indications thérapeutiques.

ançai

© 2012 Société Fr

. Introduction

Les traitements proposés pour améliorer la fonction des épaulesouloureuses ayant une rupture transfixiante de coiffe peuventtre regroupés en traitements non réparateurs (médicaux ouhirurgicaux–acromioplastie, arthrolyse, ténotomie du biceps avecu sans réinsertion sur l’humérus) et traitements réparateurs

sutures et transferts tendino musculaires). En 2008, la Hauteutorité de Santé francaise (HAS) a voulu clarifier leurs indica-

ions à partir d’une importante étude bibliographique [1]. Cette

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : daniel.goutallier@wanadoo.fr (D. Goutallier).

169-8330/$ – see front matter © 2012 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsttp://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2012.04.006

se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

étude, essentiellement basée sur les résultats fonctionnels obte-nus à moyen terme, avait montré que « le traitement médical étaitune étape initiale incontournable » à même d’entraîner une évolu-tion favorable dans 80 % des cas. De plus, l’arthrose gléno humérale,complication redoutée, ne survenait que rarement et tardivement,essentiellement pour les ruptures des supra et infra épineux. Letraitement chirurgical ne devait être envisagé « qu’en aval de cetteséquence dont la durée variait en fonction d’éléments cliniques,généraux et morphologiques ». Mais les indications respectivesdes deux grands types de traitements chirurgicaux étaient res-

tées vagues lorsque la rupture était dite « accessible à la réparationpar suture » du fait de sa « réductibilité per opératoire sans tension(après excision des lésions tendineuses macroscopiques) et d’unedégénérescence graisseuse (DG) de la coiffe de stade inférieur ou

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

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gal à deux (selon la classification de Goutallier et al. [2]) ». Les répa-ations tendineuses n’étaient proposées que « si le patient était actift motivé avec un bon état musculaire ». Il était noté que les répa-ations à ciel ouvert, en mini open ou par arthroscopie donnaientes résultats équivalents. Mais, lorsque les ruptures étaient ditesréparables », on ne savait pas si les réparations réussies donnaientoujours, à moyen terme, de meilleurs résultats fonctionnels quea chirurgie non réparatrice. Par ailleurs le retentissement d’uneupture itérative n’avait pas été étudié. Aussi, lorsqu’une rupturest « réparable par suture » selon les critères de la HAS, il est diffi-ile de choisir entre suture et chirurgie non réparatrice. Ce choixevrait être facilité si l’on pouvait prévoir les résultats fonction-els à moyen terme de ces différents traitements, avant qu’uneventuelle arthrose survienne. L’hypothèse soulevée était que l’onouvait les prévoir à partir de la valeur de l’index de dégénéres-ence graisseuse (IDG) - moyenne des DG des muscles supra-,nfra-épineux et subscapulaire [3,4] - préopératoire. En effet, laaleur de l’IDG représente la valeur fonctionnelle d’une coiffe nonompue puisque les possibilités fonctionnelles de chacun de sesuscles sont directement proportionnelles à la valeur de leur DG

plus la DG est élevée, moins la fonction du muscle est bonne, celle-i devenant nulle si la DG est supérieure à 2 [2]). Le but de l’articletait de prédire les résultats fonctionnels à moyen terme expriméselon les scores non pondérés de Constant [5] des différents trai-ements à partir de l’IDG préopératoire. Pour ce faire, nous avonstilisé les données recueillies à partir d’une série qui nous avait per-is d’établir les droites de régression entre IDG préopératoires et

ésultats fonctionnels postopératoires de coiffes rompues restéestanches après leur suture.

. Méthodes

.1. Recueil des droites de régression entre index deégénérescence graisseuse pré et postopératoires et résultatsonctionnels postopératoires exprimés selon le score non pondérée Constant pour les coiffes anciennement rompues devenuestanches après une suture

Ces droites ont été construites à partir d’une série dite deréférence » de vingt-neuf épaules (29 patients, 19 femmes) [6]ont les coiffes rompues suturées sans tension à ciel ouvert étaientestées continues au contrôle échographique effectué par un mêmeadiologue expérimenté au recul de 8,9 ± 0,8 ans (de 6,3 à dix ans).ette série, monocentrique et rétrospective, était extraite d’uneohorte continue de 40 épaules dont les coiffes, rompues d’uneanière transfixiante, avaient été suturées sans tension entre

995 et 1996. Trente-huit coiffes avaient été contrôlées par arthro-ensitométrie en moyenne au 13e mois postopératoire. Trente-sixtaient continues. Six épaules n’avaient pu être revues lors desontrôles effectués entre 2003 et 2006. Un patient (une épaule) étaitécédé, trois patients (quatre épaules) avaient été perdus de vue etn patient (une épaule), pourtant satisfait, avait refusé de se rendrela convocation. Parmi les 30 épaules évaluées entre 2003 et 2006,9 coiffes étaient restées continues à l’échographie. Ces 29 épaulesonstituaient la série de « référence ». En préopératoire, les muscleses épaules autres que ceux de la coiffe (dont les muscles deltoïdes)taient cliniquement normaux et les articulations gléno-humérales’étaient pas arthrosiques. Les ruptures transfixiantes de la coiffevaient été évaluées sur des arthro-densitométries et les consta-ations peropératoires. Les ruptures atteignaient six fois un seul

endon (quatre supra épineux et deux subscapulaires), dix fois deuxendons (huit supra- et infra-épineux et deux supra-épineux etubscapulaire) et 13 fois les trois tendons. L’âge opératoire était de8,1 ± 6,2 ans (de 47 à 70 ans).

atisme 79 (2012) 499–504

Les DG des muscles des coiffes avaient été appréciées en préet postopératoire, selon la cotation de Goutallier et al. [3,4] pardeux évaluateurs expérimentés (D.G et JM. P) sur des coupeshorizontales (une coupe pour le supra épineux et deux coupespour l’infra épineux et le subscapulaire). Les DG s’étaient statis-tiquement aggravées pendant l’année postopératoire pour resterstables ultérieurement. Durant l’année postopératoire, les IDGs’étaient aggravés passant en moyenne de 0,9 en préopératoireà 1,2 (p = 0,0004) pour rester statistiquement stables ultérieure-ment (p = 0,91). L’IDG moyen au recul maximum était de 1,3. Nousavions émis l’hypothèse que cette aggravation postsuture des DGdes muscles de la coiffe, qui était survenue à la fois sur les musclesdont les tendons rompus avaient été suturés et sur ceux dont lestendons n’étaient pas rompus, était due à l’absence puis à la faiblemobilisation active postopératoire des épaules pendant environ60 jours. Cette relation entre diminution de la mobilité active del’épaule et l’importance des DG des muscles de coiffe non rom-pue n’a cependant pas, jusqu’ici, été spécifiquement étudiée. Maiselle est vraisemblable : elle pourrait expliquer qu’en préopératoire,dans la série des omarthroses traitées par arthroplasties où aucunelésion vasculaire ou neurologique ne semblait exister, les DG desinfra-épineux et des subscapulaires non rompus étaient d’autantplus élevées que les mobilités actives des épaules étaient réduites[7].

Les scores non pondérés de Constant et ceux de leurs itemss’étaient statistiquement améliorés entre le préopératoire et lerecul maximum. Le score moyen était passé de 51,9 à 76,8 points(p = 0,0001), la douleur de 5 à 12,9 points (p = 0,0001), la mobilitéde 30,5 à 36,6 points (p = 0,0001), et la force de 7,2 à 10,1 points(p = 0,0002). L’amélioration du score de Constant et de ceux de sesitems était survenue pendant les 27 mois postopératoires (p entre< 0,0001 et 0,0002). Ultérieurement le score de Constant, la douleuret la force étaient restés stables (p entre 0,3 et 0,89). Seule la mobi-lité avait progressé (de 35,1 à 36,6 ; p = 0,04). Il n’avait pas été trouvéde relation statistique entre, d’une part, les scores de Constantau recul maximum et, d’autre part, la distance sous acromialepréopératoire, le nombre de tendons rompus suturés, la tech-nique de suture (avec ou sans translation tendino-musculaire) etl’association ou non d’une acromioplastie à la suture. En revanche,les scores de Constant et ceux de leurs items postopératoires aurecul de neuf ans (qui étaient équivalents à ceux notés à moyenterme) étaient statistiquement corrélés aux IDG pré et postopé-ratoires (p = 0,0002, 0,0177, 0,0056 et 0,0009 pour les corrélationsscores de Constant non pondérés, douleurs, mobilités et forces aurecul maximum/IDG préopératoires et p = 0,0001, 0,0130, 0,0033 et0,0003 pour les corrélations scores de Constant non pondérés, dou-leurs, mobilités et forces au recul maximum/IDG postopératoires aurecul maximum). Des droites de régression avaient matérialisé cescorrélations.

La superposition des droites de régression construites en fonc-tion des IDG pré et postopératoires (Fig. 1) [8] avait montré quepour un même IDG, les scores de Constant et ceux de leurs items,appréciés à partir des droites de régression se référant aux IDG post-opératoires, étaient supérieurs à ceux appréciés à partir des droitesse référant aux IDG préopératoires. Cela s’explique simplement parl’aggravation de l’IDG postopératoire liée à l’immobilisation quidétériore la fonction de la coiffe et donc celle de l’épaule. D’autrepart, les deux droites de régression convergeaient au fur et à mesureque l’IDG augmentait. Plus l’IDG était élevé, moins la différenceentre les scores de Constant était importante. Lorsque l’IDG était à2,25, la différence entre les scores disparaissait. Cela montrait que lacoiffe, à partir de cet IDG, n’était plus fonctionnelle [8]. La fonction

de l’épaule n’est alors assurée que par la fonction des muscles autresque ceux de la coiffe, fonction que nous avons appelée « fonction debase » de l’épaule dont le score de Constant non pondéré est enmoyenne de 62 points avec des douleurs, une mobilité et une force

D. Goutallier et al. / Revue du rhum

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IDG pré opératoire

IDG au recul maximal

Fig. 1. Superposition des droites de régression corrélant les valeurs du score deCop

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onstant non pondéré et de ceux de ses items douleur, mobilité et force post-pératoires avec les valeurs des index de dégénérescence graisseuse (IDG) pré etostopératoires.

respectivement 11, 32 et quatre points en moyenne. Les scorese la « fonction de base » sont vraisemblables puisqu’ils sont com-arables à ceux donnés par les prothèses totales inversées poséesur des épaules avec rupture massive de coiffe [9]. La coiffe, para fonction stabilisatrice et mobilisatrice active de l’articulationléno humérale, améliore la « fonction de base » de l’épaule d’autantlus que l’IDG est faible. Lorsqu’une coiffe continue a une fonctionormale (IDG à 0), l’amélioration fonctionnelle de l’épaule, par rap-ort à la « fonction de base », est faible pour les douleurs (environuatre points), modérée pour la mobilité (environ dix points), mais

mportante (environ 13 points) pour la force.

.2. Calcul de la fonction postopératoire de l’épaule (expriméeelon la cotation non pondérée de Constant) prévisible à moyenerme des sutures (anatomiquement réussies ou non) et desraitements non réparateurs en fonction de l’index deégénérescence graisseuse préopératoire [10]

Le calcul utilise les formules mathématiques qui avaient permise construire les droites de régression scores de Constant post-pératoires/IDG pré et postopératoires de la série de référence [6]Tableau 1). Mais il faut tenir compte de plusieurs paramètres.

.3. Comment calculer les fonctions postopératoires des différentsraitements chirurgicaux ?

Il faut d’abord faire le choix entre les formules mathématiques

es droites de régression IDG préopératoires/scores de Constantostopératoires et celles des droites de régression IDG postopéra-oires/scores de Constant postopératoires. Pour calculer les scoresostopératoires des coiffes suturées, les formules mathématiques

ableau 1es formules mathématiques qui ont permis de calculer les scores non pondérés de Coraisseuse pré et postopératoires.

Droites de régressionScore Cst/IDG préopératoire

Score de Constant non pondéré 87,3-(11,7 × IDG)Douleur (Cst) 14,1-(1,4 × IDG)Mobilité (Cst) 40-(3,8 × IDG)Force (Cst) 14,3-(4,7 × IDG)

DG : index de dégénérescence graisseuse ; Cst : constant.

atisme 79 (2012) 499–504 501

se référant aux IDG préopératoires sont utilisées. En effet, il fauttenir compte de l’aggravation post suture des DG des muscles dela coiffe. En revanche, pour calculer les scores postopératoires destraitements non réparateurs, les formules mathématiques se réfé-rant aux IDG postopératoires sont utilisées. En effet, il est probable(mais aucun travail ne l’a encore confirmé) que les traitements nonréparateurs, qui n’imposent pas de diminution postopératoire de lamobilisation active de l’épaule, n’entrainent pas d’aggravation desDG. Les scores de Constant ne seraient donc pas impactés par uneaggravation postopératoire des DG. Aussi, l’IDG postopératoire dessutures doit être considéré comme l’IDG préopératoire des traite-ments non réparateurs. Il faut ensuite intégrer le retentissementfonctionnel entrainé par un ou plusieurs tendons rompus. Il estalors nécessaire de corriger les DG tomodensitométriques ou d’IRMdes muscles dont les tendons sont rompus en postopératoire (soitpar échec de la suture soit par leur non réparation). Lorsque larupture tendineuse tansfixiante est totale, atteignant toute la lar-geur du tendon, son muscle n’est plus fonctionnel comme l’est unmuscle à tendon non rompu lorsque sa DG est supérieure à 2 [2]. LaDG d’un muscle dont le tendon est complètement rompu est donccotée à 3 (DG corrigée) quelle que soit sa DG mise en évidence parl’imagerie. Si seule la moitié du tendon est rompu, la DG corrigéeest la moyenne de la DG donnée par l’imagerie et d’une DG à 3.Cette correction de DG entraine ipso facto la notion d’IDG corrigé(moyenne des DG données par l’imagerie des muscles à tendonsnon rompus et des DG corrigées des muscles à tendons rompus).Enfin, il faut corriger les scores de Constant donnés par les IDG pré-opératoires, corrigés ou non, lorsqu’ils sont égaux ou supérieurs à2,25. Dans ces cas, la fonction de l’épaule est celle de la « fonctionde base » quelles que soient les données des calculs.

2.4. Validation de la méthode de calcul

La validation a été faite en comparant les scores calculés àpartir des IDG préopératoires à ceux donnés à moyen terme parles auteurs de cinq séries de réparations anatomiquement réus-sies, de deux séries de réparations avec rupture itérative et d’unesérie de 228 traitements chirurgicaux non réparateurs [4,11–15](Tableau 2). Pour toutes ces séries, les DG des muscles de la coiffeou les IDG préopératoires et la localisation des tendons rompusen postopératoire - non réparés ou siège d’une rupture itérativeaprès suture - étaient connus. Pour toutes ces séries, les scores deConstant calculés à partir des IDG préopératoires et ceux donnéspar les auteurs étaient comparables [10].

3. Résultats

Grâce à la méthode de calcul, on peut calculer les scores deConstant postopératoires prévisibles à moyen terme d’une sutureanatomiquement réussie, d’une suture où serait apparue une rup-ture itérative transfixiante et d’une chirurgie non réparatrice pour

chaque rupture de coiffe transfixiante « réparable » selon les critèresdonnés par la HAS [1]. Les Tableaux 3–5 donnent, pour exemple, lesrésultats prévisibles des différents traitements pour des épaulesnon arthrosiques (les muscles autres que ceux de la coiffe étant

nstant et ceux de leurs items à partir des valeurs des indexs de dégénérescence

Droites de régressionScore Cst/IDG postopératoire

96-(15,2 × IDG)15-(1,7 × IDG)

42,5-(4,7 × IDG)17,6-(6 × IDG)

502 D. Goutallier et al. / Revue du rhumatisme 79 (2012) 499–504

Tableau 2Comparaison des scores de Constant non pondéré et de ceux de leurs items obtenus à moyen terme par les auteurs et des scores prévisibles.

Pour les coiffes suturées à ciel ouvert sans rupture itérative

Auteurs Nombre IDG préopératoire Recul (ans) Résultats Score de Constant non pondéré Douleur Mobilité Force

Fuchs et al. [11] 10 1,2 3 Des auteurs 73 11,8 – 11,8Prévisibles 73,3 12,5 8,6

Goutallier et al. [12] 22 1,14 2,6 Des auteurs 75 12,3 34,8 10,9Prévisibles 74 12,5 35,6 8,9

Goutallier et al. [4] 141 0,5 3 Des auteurs 78 – – –

Prévisibles 81,4Postel et al. [13] 23 1,25 5 Des auteurs 71 12,5 33,2 9,4

Prévisibles 72,7 12,4 35,2 8,4Gerber et al. [14] 8 1 1 Des auteurs 76 – – 11,4

Prévisibles 75,6 – – 9,6

Pour les coiffes suturées à ciel ouvert avec rupture itérative

Auteurs Nombre IDG corrigé Recul (ans) Résultats Score de Constant non pondéré Douleur Mobilité Force

Goutallier et al. [12] 4 1,8 2,5 Des auteurs 64,5 12 31 6,5Prévisibles 66,2 11,6 33,1 5,8

Postel et al. [13] 6 3 5 Des auteurs 63 10,5 31 8Prévisibles 62a 11a 32a 4a

Pour les coiffes rompues non réparées

Auteurs IDG corrigé Recul (ans) Résultats Score de Constant non pondéré Douleur Mobilité Force

Walch et al. [15] 1,8 3,8 Des auteurs (nb = 307) 67,6 11 35,3 6,4Prévisibles (nb = 228) 68,6 12 34 6,8

IDG : index de dégénérescence graisseuse.a « Score de base » de l’épaule.

Tableau 3Rupture complète d’un tendon : comparaison des résultats fonctionnels prévisibles (selon la cotation de Constant) des sutures réussies, des sutures avec rupture itérativetransfixiante complète du tendon suturé et des traitements non réparateurs en fonction des différents indexs de dégénérescence graisseuse préopératoires.

Sutures sans rupture itérative Suture avec rupture itérativecomplète d’un tendon

Chirurgie non réparatrice

IDG préopératoire (scanner) Fonction postopératoireprévisible calculée avec les IDGdu scanner

Fonction postopératoireprévisible calculée avec les IDGcorrigés

Fonction postopératoireprévisible calculée avec les IDGcorrigés

Cst D M F Cst D M F Cst D M F0 87 14 40 14 76 13 36 10 81 13 38 120,3 84 14 39 130,7 79 13 37 111 77 13 36 10 72 12 35 8 76 13 36 101,3 72 12 35 8 67 12 33 6 70 12 34,5 7,51,7 67 12 33 6 64 11 32 5 66 12 33 62 64 11 32 5 62a 11a 32a 4a 62a 11a 32a 4a

Les chiffres des scores de Constant ont été arrondis à l’unité supérieure si la décimale était supérieure à 5 et à l’unité inférieure si la décimale était inférieure à 5. Pour lescoiffes suturées avec rupture itérative du tendon suturé et les coiffes pour lesquelles le tendon rompu n’a pas été réparé, les IDG ont été corrigés ; Cst : score de Constant nonpondéré ; D : douleur selon Constant ; M : mobilité selon Constant ; F : force selon Constant ; IDG : index de dégénérescence graisseuse.

a « score de base » de l’épaule.

Tableau 4Ruptures complètes de deux tendons : comparaison des résultats fonctionnels prévisibles (selon la cotation de Constant) des sutures réussies, des sutures avec ruptureitérative transfixiante complète d’un des tendons suturés et des traitements non réparateurs en fonction des différents index de dégénérescence graisseuse préopératoires.

Sutures sans rupture itérative Sutures avec rupture itérativecomplète d’un tendon

Chirurgie non réparatrice

DG préopératoire (scanner) Fonction postopératoireprévisible calculée avec l’IDGdu scanner

Fonction postopératoireprévisible calculée avec les IDGcorrigés

Fonction postopératoireprévisible calculée avec les IDGcorrigés

Cst D M F Cst D M F Cst D M F0 87 14 40 14 76 13 36 10 66 12 33 60,7 79 13 37 11 72 12 35 81 76 13 36 101,3 72 12 35 8 67 12 33 61,7 67 12 33 6 64 11 32 5 62a 11a 32a 4a

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Les chiffres des scores de Constant ont été arrondis à l’unité supérieure si la décimale était supérieure à 5 et à l’unité inférieure si la décimale était inférieure à 5. Pour lescoiffes suturées avec rupture itérative d’un des tendons suturés et les coiffes non réparées, les IDG ont été corrigés ; Cst : Score de Constant non pondéré ; D : douleur selonConstant ; M : mobilité selon Constant ; F : force selon Constant ; IDG : index de dégénérescence graisseuse.

a « Score de base » de l’épaule.

D. Goutallier et al. / Revue du rhumatisme 79 (2012) 499–504 503

Tableau 5Rupture complète des trois tendons : comparaison des résultats fonctionnels prévisibles (selon la cotation de Constant) des sutures réussies, des sutures avec rupture itérativetransfixiante complète d’un des tendons suturés et des traitements non réparateurs en fonction des différents index de dégénérescence graisseuse préopératoires.

Sutures sans rupture itérative Suture avec rupture itérativecomplète d’un tendon

Chirurgie non réparatrice

DG (scanner) préopératoire Fonction postopératoireprévisible calculée avec les IDGdu scanner

Fonction postopératoireprévisible calculée avec les IDGcorrigés

Fonction postopératoireprévisible calculée avec les IDGcorrigés

Cst D M F Cst D M F Cst D M F0 87 14 39 14 76 13 36 10 62a 11a 32a 4a

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Les chiffres des scores de Constant ont été arrondis à l’unité supérieure si la décimale était supérieure à 5 et à l’unité inférieure si la décimale était inférieure à 5. Pour lesc éparéC énéres

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oiffes suturées avec rupture itérative d’un des tendons suturés et les coiffes non ronstant ; M : mobilité selon Constant ; F : force selon Constant ; IDG : index de déga « score de base » de l’épaule.

ormaux) dont les coiffes sont le siège d’une rupture transfixianteotale d’un tendon (Tableau 3), de deux (Tableau 4) ou de trois ten-ons (Tableau 5) et où la rupture itérative transfixiante éventuelle

ntéresse la totalité d’un tendon suturé.Les principaux résultats sont les suivants :

quelles que soient les lésions tendineuses traitées (Tableaux 3–5)et les traitements effectués, les douleurs postopératoires sontfaibles (entre 11 et 14) et peu influencées par la valeur de l’IDG.En revanche, les mobilités et surtout la force dépendent des IDG,des lésions tendineuses et du traitement. Elles varient respecti-vement entre 32 et 40 et quatre et 14 points ;pour les ruptures de deux tendons (Tableau 4), jusqu’à un IDG de1,7, la suture réussie donne une meilleure fonction que la chirur-gie non réparatrice. De plus, la suture avec une rupture itérativetotale d’un tendon, dont les résultats sont moins bons que ceuxde la suture réussie, donne de meilleurs résultats que le traite-ment non réparateur (la différence est d’autant moins importanteque l’IDG est élevé). Mais pour un IDG à 2, tous les traitementsdonnent de médiocres résultats, égaux ou proches des cotationsde la « fonction de base » de l’épaule ;pour les ruptures de trois tendons (Tableau 5), les constatationssont les mêmes ;en revanche, pour les ruptures d’un seul tendon (Tableau 3), laréparation réussie n’est fonctionnellement supérieure au traite-ment non réparateur que si l’IDG est faible, inférieur à 0,7. Mais,jusqu’à un IDG de 1,7, la réparation avec rupture itérative totaled’un tendon donne de moins bons résultats que le traitement nonréparateur. Des tableaux identiques peuvent être dressés lorsqueles ruptures transfixiantes non réparées ou la rupture itérativetransfixiante éventuelle n’intéressent que la moitié d’un tendonou plusieurs tendons.

. Discussion

L’article décrit une méthode qui permet de calculer les résultatsonctionnels prévisibles à moyen terme des sutures (anatomique-

ent réussies ou non) et des traitements chirurgicaux non répara-eurs. La méthode de calcul repose sur les corrélations qui avaientté trouvées entre les scores non pondérés de Constant notés auecul de neuf ans (scores comparables à ceux trouvés au recule 2,5 ans) et les IDG préopératoires sur une série de « référence »onstituée de 29 coiffes rompues dont les sutures avaient données coiffes continues. La prévision des résultats fonctionnels des

utures réussies est peu discutable : elle repose uniquement sur lesorrélations statistiques trouvées dans la série de « référence ». Enevanche, il est plus discutable d’avoir utilisé les corrélations de laérie de « référence » (où les coiffes sont continues) pour la prévision

es, les IDG ont été corrigés ; C : score de Constant non pondéré ; D : douleur seloncence graisseuse.

des résultats fonctionnels des sutures avec rupture itérative et destraitements non réparateurs. En fait, ce mode de calcul est possibleparce qu’il avait été montré qu’un muscle de DG supérieure à 2 età tendon non rompu n’était plus fonctionnel [2]. Un muscle dont letendon est rompu peut donc être considéré comme un muscle à ten-don non rompu dont la DG est de 3. Par ailleurs, la méthode de calculdes résultats fonctionnels prévisibles des traitements non répara-teurs a considéré que les DG musculaires ne s’aggravaient pas enpostopératoire, ce qui est vraisemblable mais non encore démontré.

La validation du calcul des scores de Constant prévisibles quenous avons apportée n’est sans doute pas suffisante, surtout pourles sutures avec rupture itérative et les traitements non réparateurs.Elle n’a reposé que sur l’étude de cinq séries de sutures anatomi-quement réussies (204 observations), deux séries de suture avecrupture itérative (dix observations) et une série de traitement nonréparateur (228 observations). Mais ces séries nous avaient sembléêtre les seules où les DG des muscles de la coiffe (ou les IDG) pré-opératoires et la localisation sur les différents tendons des rupturestransfixiantes pré et postopératoires étaient notées et où les résul-tats fonctionnels étaient donnés selon le score de Constant. Il estévident que la validation devrait être confirmée sur d’autres sériesrépondant à ces critères d’inclusion.

D’autres critiques peuvent être formulées : la méthode de calculdes résultats fonctionnels donne la même capacité fonctionnelleaux différents muscles de la coiffe alors qu’il est vraisemblable(mais non encore démontré) que ces muscles n’ont pas la mêmeimportance pour réaliser les différents items du score de Constant.La méthode de calcul des résultats fonctionnels ne prend pas encompte le mode opératoire (à ciel ouvert ou fermé). Mais le rap-port de la HAS [1] avait noté que les résultats fonctionnels à moyenterme ne dépendaient pas de ce facteur. Enfin, la méthode decalcul des résultats fonctionnels pour les réparations par suturen’a pas pris en compte les gestes chirurgicaux non réparateurs(acromioplastie, « débridement », ténotomie de la longue portiondu biceps avec ou sans ténodèse) presque toujours associés auxsutures. Ces gestes, sauf s’il existe des accrochages lors de la mobili-sation active de l’épaule, n’ont pas d’action mécanique évidente. Enrevanche, ces gestes, comme le montre les résultats de la chirurgienon réparatrice, entrainent une antalgie certaine quels que soientla rupture tendineuse, le mode d’abord chirurgical et les gesteseffectués [1]. Cette antalgie, qui permet aux muscles dont les ten-dons ne sont pas rompus de retrouver leur capacité fonctionnelle,explique les améliorations fonctionnelles entrainées par les traite-ments non réparateurs. Comme en « orthopédie générale » tous les

gestes chirurgicaux intra articulaires ou para articulaires, mêmes’ils ne redressent pas les défauts mécaniques, améliorent les dou-leurs [16]. Il est très vraisemblable que les sutures sont capables,à elles seules, d’entraîner une antalgie. De fait, il n’avait pas été

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04 D. Goutallier et al. / Revue d

rouvé de différence significative entre les résultats fonctionnelses réparations associées ou non à une acromioplastie dans la sériee référence [6].

L’hypothèse soulevée apparaît donc réaliste : on peut prévoir, àartir des IDG préopératoires des muscles de la coiffe, les résultatsonctionnels à moyen terme (appréciés selon le score non pondérée Constant) des différents traitements chirurgicaux proposés pourraiter une rupture transfixiante de coiffe donnée dite « réparable ».es résultats dépendent en effet de la fonction (et donc des DGréopératoires) des muscles qui sont insérés sur l’humérus en post-pératoire. La prévision des résultats fonctionnels doit permettre’affiner les recommandations thérapeutiques proposées par L’HASui étaient essentiellement basées sur l’analyse des résultats deéries où l’évaluation des DG préopératoires des muscles man-uait souvent et où le retentissement fonctionnel des ruptures

tératives (qui n’avaient pas toujours été recherchées) n’était lelus souvent pas noté. Faute de données précises, la prévision desésultats fonctionnels des traitements médicaux n’est pas encoreossible. Si on montrait que les traitements non opératoires don-aient à moyen terme les mêmes résultats que les traitementshirurgicaux non réparateurs lorsque les ruptures transfixiantest les IDG sont équivalents, le choix entre ces deux traitementsépendrait essentiellement (mis à part les problèmes liés à l’étaténéral des patients) de la rapidité avec laquelle les deux traite-ents obtiennent l’antalgie et donc l’amélioration fonctionnelle.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relationvec cet article.

éférences

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