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La prise de décision partagée dans les soins primaires: situation, défis et pistes de rechercheMercredi 23 mai 20072ème Forum du département de médecine familiale, Université Laval
France Légaré, MD, PhD, (F)CCMF
Remerciements Organisateurs du 2ème Forum de médecine
familiale. Membres du département de médecine
familiale de l’université Laval, centre de recherche du CHUQ et acteurs de la recherche de l’université Laval.
Équipe de l’UMF St-François d’Assise.
Questions
1) Pourquoi s’intéresser à la prise de décision partagée dans les soins primaires?
2) Quelle est la définition de la prise de décision partagée et quels en sont les impacts?
3) Quels sont les défis dans ce domaine?
4) Quelles sont les projets de recherche en cours?
Pourquoi s’intéresser à la prise de décision partagéedans les soins primaires?
Renforcer un comportement de santé
Attitude
Norme subjective
Perception decontrôle
Intention Comportement
Normemorale
Ajzen, 1988
Intention des femmes d’adopter HTR
Attitude
Norme subjective
Perception decontrôle
Intention Adopter HTR
Normemorale
Légaré et al. Psychology & Health, 2003
N=417
Intention des médecins de prescrire HTR
Attitude
Norme subjective
Perception decontrôle
Intention Prescrire HTR
Normemorale
Rôle perçu
Barrières
Légaré et al. BMC Med Inform Decis Making 2005
N=1601
-3.0 -2.0 -1.0 0.0 1.0 2.0 3.00.05
0.10
0.15
0.20
0.25
Intention (n= 467)
%m
édec
ins
-2.0 -1.0 0.0 1.0 2.00.0
0.1
0.2
0.3
Intention (n= 417)
% f
emm
esIntention des femmes et des médecins
Modèle explicatif de la maladie
Kleinman, 1988
Modèle explicatif du patient
Expérience du problème de santé par le patient
Médecin
Modèle explicatif du médecin
Rencontres cliniques portant sur HTR
Participants: 7 médecins de famille 12 femmes âge moyen
Résultats: Aucune négociation car les modèles ne sont
pas échangés de manière explicite 75% temps de consultation = MD Valeurs ne sont pas recherchées
Massé, Légaré, Dodin et Côté. Sociology of Health & Illness, 2001
Quand la prise de décision se
situe en contexte d’incertitude
et qu’on ne peut garantir le
résultat.
O’Connor, 1998 et 2003; Bekker, 1999; Wennberg, 2002
Décisions fondées sur les valeurs et les préférences
Case Number
1
2
3
4
5
6
15%
21%
8%
47%
4%
5%
N = 2500 traitements communs
BénéfiqueProbablement bénéfiqueBalance entre bénéfices et risquesAbsence de données concluantesProbablement non bénéfiqueNon bénéfique
20%
Quelle est la définition de la prise de décision partagée et quels en sont les impacts?
Prise de décision partagée
Données probantes associées aux risques et bénéfices de toutes les options disponibles (y compris ne rien faire)
Au sein d’une relation de partenariat, les valeurs et préférences du patient sont recherchées
Présentation explicite du caractère incertain entourant les issues
Towle et al., 1999; Charles et al., 1997; Elwyn, 2000
© Labrecque, Leblanc, Légaré. Décision Plus. 2007
considère important pour lui-
même
IPDAS 2006
Cible la qualité du choix
informé par le meilleur
niveau depreuves
Ce que le patient
Impacts
MÉDECINS
Améliore l’ACCORD du confort décisionnel
entre Pt et MD
PATIENTSConnaissances% pts avec attentes réalistesLien valeurs-choixConfort décisionnelQualité de vie à 3 ans
Bekker, 2003; Gatellari, 2004; Hack, 2006; Hamann, 2006; O’Connor, 2007
* Aucun impact sur l’anxiété des patients
% Pts passifs% Pts qui n’ont pas décidéRecours aux options agressivesIntention de porter plainte
Satisfaction
Quelles sont les défisdans ce domaine?
Nouveau rôle des professionnels
« Courtiers des connaissances »
à
« courtiers des décisions »
Feinbloom, 1985
Opinion du public quant au rôle désiré dans la prise de décision en santé
5%
6%
6%
3%
10%
4%
26%
29%
36%
33%
38%
36%
69%
63%
57%
64%
51%
60%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
EU
Canada
RU
Allemagne
Afrique du Sud
Japon
MD prend décision
MD présente options
MD présente options et laisse pt déciderNe sait pas
Magee, OMS, 2003
N= 14 études
26% à 95% des patients (médiane: 52%)
insatisfaits de l’information reçue
Nature des décisions Fréquence
Nombre d’ateliers
Thérapies -cancer 13
Anti-dépresseurs 12
Niveau de soins 10
Habitudes de vie 10
Tests diagnostiques 10
Hormonothérapie substitutive 9
Autres thérapies 8
Dépistage génétique prénatal 8
Chirurgie 8
Début d’une médication MCV 8
IVG 7
Nature des décisions difficiles en santé selon les médecins de famille (N=118, 13 groupes de discussion)
Légaré et al. Can Fam Physician, 2006
Nouvelles questions
1. Quels sont les besoins des professionnels de la santé afin qu’ils puissent favoriser la prise de décision partagée?
2. Quels sont les outils qui répondront à ces besoins?
3. Quelles sont les stratégies les plus adaptées afin de pouvoir implanter ces outils?
4. Quel est l’impact de ces outils sur les individus, les professionnels de la santé et le système de santé?
Participation des professionnels de la santé
aux recherches est essentielle!
Quels sont les projets de recherche en cours?
1. DÉCISION+, a Continuous Professional Development Program to Improve Optimal Drug Prescription : a Feasibility Study. Grant from the FRSQ-Optimal use of prescription drugs Projects. 2005-05 to 2008-04
2. Health care and health policy challenges in genetic laboratory services. Grant from the CIHR, IG-ISPP-ISPS. 2004-11 to 2007-10
3. Translating shared decision making into clinical practices: proof of concept. Grant from the CIHR. 2007-04 to 2008-03
4. Interprofessional approaches to shared decision making in primary care: advancing theories, frameworks, methods and measurement. Grant from the CIHR. 2007-01 to 2009-03
5. Laboratory in Implementation of Shared Decision Making in Primary Care. Partnership-Canada Research Chairs. Infrastructure.2007-03 to 2008-12Infrastructure
Concepts et mesures
Analyses
Description des pratiques
Intervention
http://www.vrr.ulaval.ca/bd/chercheur/fiche/533183.html
Projets en cours
UMF HEJ
UMF SFA
UMF Laval
UMF CHUL
UMF CLSC Centre coordinationCRCHUQ
© Guy Lavoie, NTIC, Faculté de médecine
1-Réseau de recherche clinique
2-Interprofessionnalisme
Pt Conf.
Md Conf.
Pt connaissance
Md connaissance
Pt connaissance: connaissance du patientConf: Confort décisionnel du patientConnaissance: connaissance du médecinConf: Confort décisionnel du médecin
+
+
Adapté de Kenny, 2006
3- Modèle d’interdépendance
PHASE 1:
PHASE 2:
MédecinsEnregistrement audio
Questionnaire QuestionnaireAnalyse verbatim
Groupes de discussionpatientes et médecins
Patientes
Patientes Enregistrement audio
Questionnaire QuestionnaireAnalyse verbatim
Médecins
Consultations médicales
4- Prise de décision: dépistage prénatal
Sources d’information
A2A3
A2
A3
Résultats
Prescrire de façon optimale les AB dans le contexte des IAVR
Favoriser l’utilisation optimale par le patient des AB dans le contexte des IAVR
Contribuer à l’amélioration de la santé de la population
7 86
Favoriser la participation active du patient à la décision
4
Intégrer l’ensemble des connaissances et compétences acquises afin de favoriser la prise de décision partagée en matière d’AB pour les IAVR
5
Connaître les risques et les bénéfices de toutes les options thérapeutiques disponibles y compris celle de « ne rien faire »
Communiquer efficacement ces risques et bénéfices3
2
A1Estimer le plus justement possible les probabilités diagnostiques des IAVR
1
Légaré, Labrecque 2005
5- Programme DÉCISION+
Questions
1) Pourquoi s’intéresser à la prise de décision partagée dans les soins primaires?
2) Quelle est la définition de la prise de décision partagée et quels en sont les impacts?
3) Quels sont les défis dans ce domaine?
4) Quelles sont les projets de recherche en cours?
Prise de décision en contexte d’incertitude
Relation de partenariat au sein de laquelle les patients participent aux décisions et ceci est bénéfique
Répondre aux besoins des professionnels et de leurs patients
Déploiement d’une l’infrastructure et sollicitation des professionnels et de leur patients afin de colliger les informations pertinentes
Éléments de réponse
La prise de décision partagée dans les soins primaires: situation, défis et pistes de recherche
