LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DU …scolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/164...La prise en charge chirurgicale du pyothorax Thèse N :164/18 Mlle. KHAOULA CHAOUI 3

Année 2018 Thèse N° 164/18

THÈSE

PRÉSENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 06/07/2018

PAR

Mlle. KHAOULA CHAOUI

Née le 22 Avril 1992 à Fès

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

JURY

M. SMAHI MOHAMED ...............................................................

Professeur de Chirurgie Thoracique

.......................................................M. OUADNOUNI YASSINE

Professeur agrégé de Chirurgie Thoracique

Mme. SERRAJ MOUNIA ...............................................................

Professeur agrégé de Pneumologie

M. EL BOUAZZAOUI ABDERRAHIM................................................

Professeur agrégé d’Anesthésie réanimation

M. TRAIBI AKRAM.........................................................................

Professeur assistant de Chirurgie Thoracique

MOTS-CLÉS :

JUGES

MEMBRE ASSOCIÉ

PRÉSIDENT

RAPPORTEUR

LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DU PYOTHORAX( à propos de 153 cas )

Pyothorax-Chirurgie-Décortication

La prise en charge chirurgicale du pyothorax Thèse N°:164/18

Mlle. KHAOULA CHAOUI 1

PLAN



INTRODUCTION ..................................................................................................... 12

PATIENTS ET METHODES ....................................................................................... 15

I. Matériel d‘étude ............................................................................................. 16

1. Type d‘étude ............................................................................................... 16

2. Critères d‘inclusion ...................................................................................... 16

3. Critères d‘exclusion ..................................................................................... 16

II. METHODE D‘ETUDE ......................................................................................... 17

RESULTATS ........................................................................................................... 18

I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ......................................................................... 19

1. Répartition selon l‘âge ................................................................................. 19

2. Répartition selon le sexe .............................................................................. 20

3. Antécédents et tares associés ...................................................................... 21

II. DONNEES CLINIQUES ...................................................................................... 23

1. Délai de consultation ................................................................................... 23

2. Motifs de consultation et signes cliniques .................................................... 23

3. Signes physiques ......................................................................................... 24

4. Côté atteint ................................................................................................. 24

III. DONNEES PARACLINIQUES ............................................................................ 25

1. Données radiologiques ................................................................................ 25

1.1. La radiographie du thorax ...................................................................... 25

1.2. La tomodensitométrie thoracique ........................................................... 27

1.3. L‘échographie thoracique ....................................................................... 28

1.4. La fibroscopie bronchique ...................................................................... 29

2. Les données biologiques ............................................................................. 29

2.1. Ponction pleurale ................................................................................... 29

2.2. Numération formule sanguine ................................................................. 29



2.3. Protéine C réactive .................................................................................. 30

2.4. Recherche de bacilles de KOCH dans les crachats ................................... 30

2.5. Recherche de bacilles de KOCH dans le liquide de la fibro aspiration ...... 30

2.6. l'intradermoréaction à la tuberculine ...................................................... 30

2.7. Sérologie hydatique ............................................................................... 30

2.8. Etude de la fonction respiratoire ............................................................ 30

2.9. Protéinurie de 24h ................................................................................. 30

IV. ETIOLOGIES DU PYOTHORAX ........................................................................ 31

V. TRAITEMENT .................................................................................................. 32

1. Préparation pré-opératoire .......................................................................... 32

1.1. Antibiothérapie ...................................................................................... 32

1.2. Le drainage pleural ................................................................................ 32

1.3. La Kinésithérapie respiratoire ................................................................. 32

2. Traitement chirurgical ................................................................................. 33

2.1. Geste initial ........................................................................................... 33

2.2. Gestes associés ..................................................................................... 35

VI. AUTRES RESULTATS ..................................................................................... 36

1. La durée d‘hospitalisation ............................................................................ 36

2. Suite opératoire ........................................................................................... 36

3. Evolution ..................................................................................................... 37

VII. RECUL ......................................................................................................... 39

DISCUSSION .......................................................................................................... 40

I. EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................... 41

1. Répartition selon l‘age ................................................................................. 41

2. Répartition selon le sexe .............................................................................. 42

3. Antécédents et tares associés ...................................................................... 43



3.1. Tuberculose pleuro-pulmonaire ............................................................. 43

3.2. Le tabagisme ......................................................................................... 44

3.3. Le diabète ............................................................................................... 45

3.4. Traumatisme thoracique ........................................................................ 45

3.5. Antécédents de chirurgie thoracique ...................................................... 46

II. DONNEES CLINIQUES ...................................................................................... 47

1. Signes cliniques ........................................................................................... 47

2. Signes physiques ......................................................................................... 48

III. DONNEES PARACLINIQUES ............................................................................ 49

1. Radiologie ................................................................................................... 49

1.1. La radiographie du thorax ...................................................................... 49

1.2. La tomodensitométrie thoracique ........................................................... 52

1.3. L‘échographie thoracique ....................................................................... 54

1.4. L‘imagerie par résonance magnétique thoracique ................................... 55

2. La bronchoscopie ........................................................................................ 56

3. Ponction pleurale ......................................................................................... 57

3.1. Contre-indication .................................................................................. 57

4. Autres examens ........................................................................................... 57

4.1. La numération formule sanguine ............................................................. 57

4.2. Hémoculture .......................................................................................... 58

4.3. Ionogramme sanguin ............................................................................. 58

4.4. Protéinurie de 24h .................................................................................. 58

4.5. Recherches de BK dans les crachats ........................................................ 58

4.6. Intradermo réaction à la tuberculine ....................................................... 58

4.7. Un bilan fonctionnel ............................................................................... 59

IV. LES FORMES ETIOLOGIQUES .......................................................................... 60



1. Pyothorax consécutif à une tuberculose ....................................................... 60

2. Le pyothorax parapneumonique .................................................................. 62

3. Le pyothorax aspergillaire ............................................................................ 63

4. Le pyothorax compliquant une hydatidose pulmonaire ................................. 63

5. Le pyothorax post-traumatique ................................................................... 64

6. Le pyothorax post-opératoire ...................................................................... 65

7. Pyothorax et cancer du poumon .................................................................. 65

8. Pyothorax iatrogène .................................................................................... 66

9. Autres étiologies plus rares ......................................................................... 66

10. Etiologies inconnues ................................................................................. 67

V. TRAITEMENT .................................................................................................. 68

1. Principe ........................................................................................................ 68

2. Le traitement médical .................................................................................. 69

2.1. L‘antibiothérapie .................................................................................... 69

2.2. Le drainage pleural ................................................................................ 70

Figure : Le déroulement d‘un drainage pleural .................................................... 73

2.3. La fibrinolyse intra-pleurale ................................................................... 75

2.4. Traitement de l‘atteinte de l‘état général ................................................ 75

2.5. Rééducation respiratoire ........................................................................ 75

3. Traitement chirurgical du pyothorax ............................................................ 77

3.1. Anesthésie ............................................................................................. 77

3.2. Voie d‘abord .......................................................................................... 79

a. Thoracotomie ......................................................................................... 79

b. La thoracoscopie .................................................................................... 79

3.3. Les techniques chirurgicales .................................................................. 83

a. La décortication ...................................................................................... 83



b. La thoracostomie ................................................................................... 86

c. La thoracoplastie ................................................................................... 87

d. Myoplastie ............................................................................................. 89

e. La pleuro-pneumonectomie ou pneumonectomie extrapleural ............... 90

VI. L‘EVOLUTION ............................................................................................... 92

1. La durée d‘hospitalisation ............................................................................ 92

2. Evolution ...................................................................................................... 93

CONCLUSION ........................................................................................................ 94

RESUMES ............................................................................................................... 96

ANNEXES ............................................................................................................ 103

BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................... 115



Abréviation

M : Masculin

F : Féminin

VATS : Video-assisted thoracoscopic surgery (thoracoscopie vidéo-assistée)

KHP : Kyste hydatique pulmonaire

KHF : Kyste hydatique du foie

NHA : Niveau hydro-aérique

NFS : Numération formule sanguine

CRP : Protéine C-réactive

AEG : Altération d‘état général

AMG : Amaigrissement

Rx : Radio

TDM : Tomodensitométrie

IRM : Imagerie par résonance magnétique

ADP : Adénopathie

BK : Bacille de Koch

IDR : Intradermo-réaction à la tuberculine

ATCD : Antécédent

EPP : épanchement pleural parapneumonique

HTA : Hypertension artériel

BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive

LI : lobe inférieur

LM : lobe moyen



Liste des Graphiques

Graphique 1 : Répartition des patients de notre série selon l‘âge ............................. 19

Graphique 2 : Répartition des patients de notre série selon le sexe .......................... 20

Graphique 3 : Antécédents et tares associés ............................................................. 22

Graphique 4 :Répartition selon le côté atteint ........................................................... 24

Graphique 5 : Les différentes étiologies du pyothorax retrouvées dans notre série. ... 31

Graphique 6 : Les moyens chirurgicaux utilisés ........................................................ 33

Graphique 7 : L'évolution des pyothorax dans notre série de cas............................... 37

Graphique 8 : Antécédents de la tuberculose pleuro-pulmonaire dans chaque série . 43

Graphique 9 : Antécédents du tabagisme dans différentes séries .............................. 44

Graphique 10 : Pourcentage du traumatisme thoracique dans différentes études ...... 46

Graphique 11 : La décortication pleuro-pulmonaire selon les différentes séries ........ 84



Liste des Figures

Figure 1 : A. Pyothorax gauche de grande abondance avec niveau hydroaérique et

déviation des structures médiastinales ..................................................................... 26

Figure 2 : Rx de thorax montrant une poche pleurale gauche drainé avec rétraction de

l‘hémithorax gauche ................................................................................................ 26

Tableau 4 : Images scanographiques retrouvées dans notre série ............................. 27

Figure 3 : Tomodensitométrie (TDM) thoracique en coupe axiale montrant une poche

pleurale gauche, drain en place. Noter la pachypleurite, la rétraction de l‘hémithorax,

la déformation des côtes et leurs symphyses ainsi que le poumon pathologique plaqué

contre le médiastin. ................................................................................................. 28

Figure 4 : L‘évolution post opératoire d‘une poche pleurale. ..................................... 39

Figure 5 : Stades évolutifs des pleurésies purulentes ................................................ 50

Figure 6 : Aspect radiographique d‘un hydropneumothorax chez un patient présentant

un pyothorax sur cavité de pneumonectomie droite. ................................................. 52

Figure 7 : Différents drains thoraciques .................................................................... 71

Figure 8 : Sites préférentiels de drainage .................................................................. 72

Figure 9 : Le déroulement d‘un drainage pleural. ...................................................... 73

Figure 10 : Les moyens utilisés dans notre service .................................................... 76

Figure 11: Technique de vidéothoracoscopie. ........................................................... 81

Figure 12 : VATS conventionnelle ............................................................................. 82

Figure 13 : Un effeuillage de la pachypleurite ........................................................... 82

Figure 14 : Vue d‘une thoracostomie chez un malade en cours de préparation pour

une thoracomyoplastie ............................................................................................. 87

Figure 15 : patient ayant bénéficié d‘une thoracomyoplastie avec poumon prothèse. 88

Figure 16 : A. Vue opératoire montrant la dissection du muscle grand dorsal et dentelé

avant leur mise en place dans la cavité pleurale préalablement préparée. B. Vue

opératoire après introduction et fixation des muscles dans la cavité pleurale. C. Aspect

de la thoracostomie-thoracomyoplastie après 5 ans d‘évolution. .............................. 90



Liste des Tableaux

Tableau 1 : Les signes cliniques retrouvés dans notre série ....................................... 23

Tableau 2 : Les signes cliniques retrouvés dans notre série ....................................... 24

Tableau 3 : Images radiologiques retrouvées dans notre série .................................. 25

Tableau 4 : Images scanographiques retrouvées dans notre série ............................. 27

Tableau 5 : Images échographique retrouvées dans notre série ................................. 28

Tableau 6 : Images fibroscopiques retrouvées dans notre série ................................. 29

Tableau 7 : Etiologie du pyothorax retrouvées dans notre série ................................. 31

Tableau 8 : Les moyens chirurgicaux utilisés dans le traitement du pyothorax dans

notre série. .............................................................................................................. 33

Tableau 9 : Age moyen des patients dans différentes études .................................... 41

Tableau 10 : La représentation du sexe masculin dans différentes études ................. 42

Tableau 11: La répartition de la tuberculose pleuro-pulmonaire dans différentes

études ..................................................................................................................... 43

Tableau 12 . Pourcentage du tabagisme dans différentes études .............................. 44

Tableau 13 : L‘antécédenrs du diabète dans différentes études ................................. 45

Tableau 14 : Antécédents du traumatisme thoracique dans différentes études .......... 45

Tableau 15 : Antécédents de la chirurgie thoracique dans différentes études ............ 46

Tableau 16 : Les signes cliniques retrouvés dans notre série et dans la littérature. .... 47

Tableau 17 : Localisation de la pleurésie selon les études ......................................... 51

Tableau 18 : Les différentes images radiologiques rapportées par différentes études. 51

Tableau 19: Répartition des malades en fonction de la réalisation et des résultats de la

TDM thoracique rapportées par différentes études. .................................................. 54

Tableau 20 : Répartition des malades en fonction de la réalisation et des résultats de

l‘échographie thoracique rapportées par différentes études. ..................................... 55

Tableau 21 : Répartition des malades en fonction de la réalisation et des résultats de la

fibroscopie bronchique rapportées par différentes études. ....................................... 56



Tableau 22 : Pourcentage de l‘étiologie tuberculeuse dans différentes séries ............ 61

Tableau 23 : La place de l‘étiologie hydatique dans les différentes séries .................. 64

Tableau 24 : La place de l‘étiologie post traumatique dans les différentes séries ....... 64

Tableau 25 : La décortication pleuro-pulmonaire selon les différentes séries ............ 84

Tableau 26 : Tableau récapitulatif des suites opératoire de la décortication .............. 86

Tableau 27: Tableau récapitulatif de la durée moyenne d‘hospitalisation au service de

chirurgie thoracique ................................................................................................. 92

Tableau 28 : Taux de mortalité dans différente études ............................................. 93



INTRODUCTION



La pleurésie purulente encore appelée pyothorax est la présence dans l‘espace

pleural d‘un liquide purulent épais parfois fétide contenant une majorité de

polynucléaires neutrophiles altérés avec des germes à l‘examen direct [1].

L‘incidence des pyothorax a nettement diminuée depuis 1970 pour devenir

stable avec la découverte de nombreux antibiotiques [2].

Les étiologies sont multiples parapneumonique, tuberculose, iatrogène, sous

diaphragmatique, cervico-médiastinal, etc.

Quel que soit le mécanisme, le pyothorax est une urgence diagnostique et

thérapeutique basé sur l‘association de trois principes fondamentaux : l‘évacuation

d‘épanchement pleural ; l‘antibiothérapie précoce probabiliste secondairement adaptée

et la kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne.

Ce traitement peut échouer en raison de la constitution d‘une ou plusieurs

poches pleurales, limitées par une Pachypleurite engainant le poumon et la paroi à ce

stade le traitement idéal est la chirurgie [3].

Plusieurs techniques chirurgicales sont proposées à ciel ouvert ou VATS telles

que la décortication pleuro-pulmonaire, le débridement « effeuillage », la

thoracostomie, la thoracoplastie et la myoplastie.

Le choix d‘une intervention chirurgicale adéquate dépendra de l‘état général et

respiratoire du patient, des données cliniques, du stade évolutif, et des formes

étiologiques des pyothorax.

Le pronostic dépend principalement du terrain sur lequel le pyothorax survient,

et d‘une prise en charge précoce et anticiper.

Dans ce travail, nous allons exposer les résultats d‘une analyse rétrospective des

données de 153 patients opérés pour pyothorax au service de chirurgie thoracique du

centre hospitalier universitaire Hassan II de Fès entre Janvier 2010 et Décembre 2017.



L‘objectif étant d‘étudier les caractéristiques cliniques, radiologiques, et

d‘analyser les indications et les résultats de chaque technique chirurgicale et aussi de

comparer les résultats de cette série chirurgicale aux données de la littérature.



PATIENTS ET METHODES



I. Matériel d‘étude :

1. Type d‘étude :

Notre travail est une étude rétrospective étalée sur une période de 08 ans,

s‘étendant de Janvier 2010 à Décembre 2017 et portant sur une série chirurgicale de

153 cas de pyothorax opérés au service de chirurgie thoracique CHU Hassan II de Fès.

Ce travail est basé sur l‘exploitation des dossiers clinques, l‘interprétation du bilan

radiologique, l‘analyse des méthodes thérapeutiques, ainsi que l‘évolution à court et à

long terme.

2. Critères d‘inclusion :

Ils ont été inclus dans cette étude tous les patients ayant présenté une pleurésie

purulente à leur admission ou au cours de leur hospitalisation au service de chirurgie

thoracique ou d‘autre services et qui ont nécessité un traitement chirurgical.

3. Critères d‘exclusion :

Nous avons exclu de notre étude les cas de pyothorax n‘ayant pas nécessité le

recours à une intervention chirurgicale.



II. METHODE D‘ETUDE :

Les informations ont été recueillies à partir des dossiers médicaux des patients

en se basant sur fiche d‘exploitation établie à cet effet. La fiche d‘exploitation

comprend des données :

Épidémiologiques : âge, sexe, antécédents et durée d‘hospitalisation.

Cliniques : comprenant le délai d‘évolution, les circonstances de découverte

et les résultats de l‘examen clinique général.

Paracliniques : la radiographie standard, TDM, échographie et la fibroscopie

bronchique notamment les résultats de la ponction pleurale

Thérapeutiques : détaillant le traitement médical initial reçu par le patient

puis le traitement chirurgical, notamment la voie d‘abord, la technique

chirurgicale utilisée.

Évolutives : surtout l‘évolution à court et à moyen terme.



RESULTATS



I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :

1. Répartition selon l‘âge :

L‘âge des patients de notre série varie entre 12 et 72 ans avec une moyenne de

33,06 ans.

La tranche d‘âge la plus touchée était celle comprise entre 21 et 40 ans, à raison

de 57.51%, soit un total de 88 patients.

Graphique 1. Répartition des patients de notre série selon l‘âge



2. Répartition selon le sexe :

Dans notre série, on note une nette prédominance masculine avec 117 hommes

soit 76.47%, et 36 femmes soit 23.52%.Sex-ratio de 3

Graphique 2 : Répartition des patients de notre série selon le sexe



3. Antécédents et tares associés :

Les pyothorax surviennent le plus souvent sur un terrain de débilité. Les facteurs

favorisants retrouvés dans notre série sont représentés comme suit :

Tuberculose pleuro-pulmonaire : dans notre série, 51 malades ont présenté un

antécédent de tuberculose pleuro-pulmonaire, soit 33,33% des cas, dont 26 cas de

tuberculose évolutive (soit 16,99%) et 25 cas de tuberculose ancienne (soit 16,33%).

Tuberculose pariétale : un seul patient de notre série avait présenté une

tuberculose osseuse.

Tabagisme : 43 des malades de notre série étaient tabagiques chroniques, soit

28,10%.

Diabète : 7 des malades de notre série étaient connus diabétiques, soit 4,57%.

Traumatisme thoracique: 5 cas de notre série ont présenté un antécédent de

traumatisme thoracique, soit 3,26%.

Notion de contact avec les chiens : était présente chez 11 cas, soit 7,18%.

Autres antécédents :

2 malades avaient comme antécédent une hospitalisation réanimation durant

laquelle ils ont présenté un pyothorax soit 1,30%

2 patients avaient présenté une pancréatite soit 1,30 %

3 patients avaient une notion de trouble psychiatrique soit 1,96%

3 patients étaient épileptique soit 1,96 %

1 patient avait une insuffisance rénale chronique terminale soit 0,65%

1 patient avait comme antécédent un angio behcet soit 0,65 %

1 patient était suivi pour RAA soit 0,65 %



Antécédents chirurgicaux : 31 patients de notre série avaient des antécédents

chirurgicaux soit 20,26%, 13 patients ont été opérés pour problème thoracique soit

8,22 % ,16 patients ont été opérés pour une cause viscérale soit 10.12 % ,1 patient

opéré pour lipome et 1 patient pour une pathologie neurochirurgicale.

Graphique 3 : Antécédents et tares associés



II. DONNEES CLINIQUES :

1. Délai de consultation :

Le délai de consultation était difficile à préciser du fait que la plupart de nos

malades nous ont été référés après avoir posé le diagnostic positif et après un séjour

plus au moins long dans un autre service.

Le délai variait de 1 à 12 mois, avec une moyenne de 4 mois.

2. Motifs de consultation et signes cliniques :

Les signes cliniques présents chez les malades de notre série sont représentés

dans le tableau suivant :

Tableau 1 : Les signes cliniques retrouvés dans notre série

Signes cliniques Nombre de cas Pourcentage

Douleur thoracique 102 66,66 %

Toux 101 66,01 %

Expectoration purulente 70 45,75 %

Fièvre 82 53,59 %

Dyspnée 79 51,63 %

Hémoptysie 14 9,15 %

Détresse respiratoire 2 1,30 %

Altération de l‘état général 35 22,87 %

Amaigrissement 34 22,22 %

Vomique hydatique 4 2,61 %

Douleur lombaire 1 0 ,65 %



3. Signes physiques :

Les signes cliniques présents chez les malades de notre série sont représentés

dans le tableau suivant :

Tableau 2 : Les signes cliniques retrouvés dans notre série

Signes physiques Nombre de cas Pourcentage

Syndrome d‘épanchement liquidien 106 69,28 %

Syndrome d‘épanchement aérien 13 8,49 %

Syndrome d‘épanchement mixte 10 6,53 %

Infection de l‘orifice de drainage 3 1,96 %

Sensibilité hypogastrique 2 1,30 %

Normal 24 15,68 %

4. Côté atteint :

Le côté droit est atteint chez 84 patients soit 54,90%, tandis que le côté gauche

est atteint chez les 69 autres patients, soit 45,09%.

Graphique 4 : Répartition selon le côté atteint



III. DONNEES PARACLINIQUES :

1. Données radiologiques :

1.1. La radiographie du thorax :

Tous les malades ont bénéficié de plusieurs clichés radiographiques du thorax.

Les images radiologiques retrouvées sont représentées dans le tableau

Tableau 3 : Images radiologiques retrouvées dans notre série

Images radiologiques Nombre de cas Pourcentage

Pleurésie libre 16 10,45 %

Pleurésie enkystée 85 55,55 %

Niveau hydro-aérique 49 32,02 %

Poumon opaque 7 4,57 %

Atélectasies 2 1,30 %

Image de kyste hydatique 15 9,80 %

Pachypleurite 12 7,84 %



Figure 1 : A. Pyothorax gauche de grande abondance avec niveau hydroaérique et

déviation des structures médiastinales

Figure 2 : Rx de thorax montrant une poche pleurale gauche drainé avec rétraction de

l‘hémithorax gauche



1.2. La tomodensitométrie thoracique :

Tous les patients de notre série ont bénéficié d‘une tomodensitométrique

thoracique.

Les résultats retrouvés sont résumés dans le tableau suivant :

Tableau 4 : Images scanographiques retrouvées dans notre série

Images scanographiques Nombre de cas Pourcentage

Pleurésie libre 18 11,76 %

Pleurésie cloisonnée 84 54,90 %

Niveau hydro-aérique 48 31,37 %

Pachypleurite 126 82,35 %

Poche pleurale 51 33,33 %

Atélectasies 9 5,88 %

Image de kyste hydatique

pulmonaire rompu

17 11,11 %

Kyste hydatique du foie 3 1,96 %

Lésion pulmonaire sous-jacente 21 13,72 %



Figure 3: Tomodensitométrie (TDM) thoracique en coupe axiale montrant une poche

pleurale gauche, drain en place. Noter la pachypleurite, la rétraction de l‘hémithorax,

la déformation des côtes et leurs symphyses ainsi que le poumon pathologique plaqué

contre le médiastin [9].

1.3. L‘échographie thoracique :

Elle a été réalisée chez 24 patients de notre série, soit 15,68 % des cas. Le

tableau ci-dessous résume les différents aspects échographiques retrouvés chez ces

patients.

Tableau 5 . Images échographique retrouvées dans notre série

Images échographiques Nombre de cas Pourcentage

Epanchement pleural libre 4 12,5 %

Epanchement pleural cloisonnée 18 75 %

Epaississement pleural 4 16,66 %



1.4. La fibroscopie bronchique :

21 patients ont bénéficié d‗une fibroscopie bronchique soit 13,72 % qui a

montré:

Tableau 6 : Images fibroscopiques retrouvées dans notre série

Résultats de la fibroscopie

bronchique

Nombre de cas Pourcentage

Aspect inflammatoire des bronches 9 42,85 %

Aspect de compression extrinsèque 3 14,28 %

Sécrétions purulentes 3 14,28 %

Sécrétions blanchâtres 3 14,28 %

Fistule bronchique 3 14,28 %

Aspect normal 5 23,80 %

2. Les données biologiques :

2.1. Ponction pleurale :

Tous nos patients ont bénéficié d‘une ponction pleurale avec étude

cytobactériologique et chimique du liquide pleural.

Vu que tous nos patients étaient adressés par d‘autres services les résultats des

ponctions ne sont pas disponibles.

2.2. Numération formule sanguine (NFS) :

Tous les malades ont bénéficié d‘une numération formule sanguine et qui a

montré une hyperleucocytose à prédominance polynucléaires neutrophiles chez 76

patients soit 49,67 % des cas, une anémie hypochrome microcytaire chez 8 patients

soit 5,22% des cas.



2.3. Protéine C réactive:

Faite chez tous les malades, elle était positive chez 101 patients soit 66,01%. 42

patients avaient une CRP supérieure à 100 mg/l soit 27,45% de l‘ensemble des cas. Par

ailleurs, elle était négative chez 52 patients soit 33,98%.

2.4. Recherche de bacilles de KOCH dans les crachats :

Nous avons pratiqué cet examen chez 25 malades soit 16,33%. Les résultats

étaient positifs chez 04 patients.

2.5. Recherche de bacilles de KOCH dans le liquide de la fibro aspiration :

Nous avons pratiqué cet examen chez 06 malades soit 3,92%. Les résultats

étaient négatifs chez 04 patients.

2.6. l'intradermoréaction à la tuberculine :

6 malades ont bénéficié de cet examen, Les résultats étaient positifs chez 2

patients et négatifs chez les autres.

2.7. Sérologie hydatique :

3 malades ont bénéficié de cet examen. La sérologie était positive chez un

patient et négatif chez les autres.

2.8. Etude de la fonction respiratoire :

6 patients ayant un ATCD du tabagisme ou des signes cliniques et radiologiques

en faveur du BPCO ont bénéficié de cette étude. Elle a montré un trouble ventilatoire

obstructif chez 5 cas, et un trouble ventilatoire mixte chez un seul cas.

2.9. Protéinurie de 24h :

Tous les malades de notre série ont bénéficié d‘une protéinurie de 24h qui était

négative chez tous les patients.



IV. ETIOLOGIES DU PYOTHORAX :

Les étiologies du pyothorax dans notre série se répartissent comme suit :

Tableau 7 : Etiologie du pyothorax retrouvées dans notre série

Etiologie Nombre de cas Pourcentage

La tuberculose pleuro-pulmonaire 57 37,25%

Indéterminée 52 33,98%

Parapneumonique 8 5,22%

Post-traumatique 6 3,92%

Post-opératoire 9 5,88%

Kyste hydatique du poumon 19 12,41%

KHP+KHF 1 0,65%

Aspergillose 3 1,96%

Graphique 5 : Les différentes étiologies du pyothorax retrouvées dans notre série.



V. TRAITEMENT :

1. Préparation pré-opératoire :

1.1. Antibiothérapie :

83 malades de notre série ont bénéficié d‘un traitement préopératoire à base

antibiotiques soit 54,24% de patients. L‘association de plusieurs antibiotiques,

notamment une bithérapie ou une trithérapie, était généralement la règle.

1.2. Le drainage pleural :

106 ont bénéficié d‘un drainage pleural dans le but d‘une évacuation complète

de l‘épanchement purulent soit 69.28% des patients. Devant l‘échec de drainage

thoracique et le passage à la chronicité du pyothorax, l‘indication chirurgicale a été

posée. Ainsi, le drainage thoracique a été utilisé comme moyen médical avant l'acte

opératoire pour préparer le malade à l‘intervention. Dont 32 patients avaient bénéficiés

de plus qu‘un drainage entre « 2 et4 » avant de les proposés pour chirurgie.

1.3. La Kinésithérapie respiratoire :

46 malades avaient bénéficié de ce moyen adjuvant en pré opératoire soit

30,06%.



2. Traitement chirurgical :

2.1. Geste initial :

Tous les malades ont bénéficié d‘un traitement chirurgical. La thoracotomie

postérolatérale était réalisée chez tous les patients.

La libération du poumon se faisait à travers le plan extrapleural chez 126

patients soit 82,35%.

La poche pleurale était vide du pus chez 67 patients soit 43,79% ce qui témoigne

de l‘efficacité de la préparation pré opératoire.

Tableau 8 : Les moyens chirurgicaux utilisés dans le traitement du pyothorax dans

notre série.

Technique chirurgicale Nombre de cas Pourcentage

Décortication pleuro-pulmonaire 144 94,11%

Thoracostomie en gueule de four 5 3,26%

Myoplastie 3 1,96%

Pneumonectomie 1 0,65%

Graphique 6 : Les moyens chirurgicaux utilisés



Schéma 1 : Récapitulatif des gestes opératoires effectués



2.2. Gestes associés :

Chez certains patients, en plus de la décortication, un geste chirurgical sur

l‘étiologie du pyothorax a été réalisé :

Une périkystectomie chez 17 patients soit 11,11%.

Une périkysectomie diaphragmatique chez 1 patient.

Une kystectomie du foie chez 2 patients lors d‘un KHF rompu.

Résection atypique du segment Fowler chez 1 patient.

Réinsertion du diaphragme chez 1 patient suite à un décollement peropératoire.

Résection du trajet fistuleux chez 1 patient.

Fermeture de la fistule bronchique chez 1 patient.

Exérèse des bulles chez 3 patients.

Une oesophagectomie chez 1 seul patient.

147 de nos malades avaient bénéficié d‘un drainage thoracique comme

traitement adjuvant de l‘acte opératoire

86 patients ont bénéficié de deux drains pleuraux soit 56,20%

61 patients ont bénéficié d‘un seul drain.



VI. AUTRES RESULTATS :

1. La durée d‘hospitalisation :

La durée moyenne du séjour au service de chirurgie thoracique était de 9,84

jours avec des extrêmes allant de 3 jours à 30 jours.

19 patients avaient une hospitalisation en réanimation en post-opératoire pour

une durée moyenne de 3 jours.

2. Suite opératoire :

6 patients avaient bénéficié d‘une transfusion en post-opératoire.

2 patients avaient présenté un œdème du membre inférieur, dont le bilan est

revenu en faveur d‘une amylose rénale chez un patient.



3. Evolution :

L‘évolution était favorable chez 139 patients soit 90,84% des cas. Par ailleurs,

nous avons noté les complications post-opératoires suivantes :

Bullage prolongé chez 6 patients.

Une infection de la paroi notée chez 3 patients et résolue après pansements

biquotidiens.

Un hémothorax chez 2 patients qui étaient redrainés.

Un choc septique chez 2 patients : 1 en pré opératoire et un en post

opératoire.

Un décès suite à une amylose multiviscérale

Graphique 7 : L'évolution des pyothorax dans notre série de cas



Schéma 2 : Récapitulatif de l‘évolution des pyothorax



VII. RECUL :

Nous avons noté dans notre étude un recul moyen de 29 mois.

Une bonne évolution a été marquée chez tous nos patients avec un contrôle

clinique et radiologique satisfaisant.

Figure 4 : L‘évolution post opératoire d‘une poche pleurale.

Poche pleural calcifiée post opératoire immédiat Dernière rx après un recul

de 20j



DISCUSSION



I. EPIDEMIOLOGIE :

1. Répartition selon l‘age :

L‘âge de nos patients varie entre 12 et 72 ans, avec une moyenne de 33,06. La

tranche d‘âge la plus touchée était celle comprise entre 21et 40 ans avec 57,51%.

Tableau 9 : Age moyen des patients dans différentes études

Auteurs Nombre de cas Moyenne d‘âge

Z.Charafi [4] 63 34,68

M.Sidayne [5] 25 31,64

S.Akki [6] 72 30,02

H.Khibri [7] 16 32,06

A.Kamani [8] 216 48,6

Notre série 153 33,06

Le pyothorax est une pathologie du sujet jeune exposé aux risques

environnementaux, toutefois cette répartition concerne plus les malades ayant la

possibilité d‘être opéré.



2. Répartition selon le sexe :

Une prédominance masculine a été retrouvée dans notre série (76,47 %) avec un

sex-ratio de 3, ce même constat a été également relevé par l‘ensemble des auteurs.

Tableau 10 : La représentation du sexe masculin dans différentes études

Auteurs Nombre de cas Sexe masculin (%)

Z.Charafi [4] 63 77.77%

M.Sidayne [5] 25 80%

S.Akki [6] 72 80,55%

H.Khibri [7] 16 68,75%

A.Kamani [8] 216 79,2%

Notre série 153 76,47%

Le pyothorax est une pathologie surtout du sujet jeune de sexe masculin.



3. Antécédents et tares associés :

Les pleurésies purulentes surviennent le plus souvent chez des patients fragiles;

ceci souligne l'importance de la notion du terrain.

Classiquement on trouve :

3.1. Tuberculose pleuro-pulmonaire :

Tableau 11 : La répartition de la tuberculose pleuro-pulmonaire dans différentes

études

Graphique 8 : Antécédents de la tuberculose pleuro-pulmonaire dans chaque série

Antécédents La série Pourcentage

La tuberculose pleuro-

pulmonaire

Z.Charafi [4] 68,25%

M.Sidayne [5] 8%

S.Akki [6] 44,43%

H.Khibri [7] 25%

A.Kamani [8] 11%

Notre série 33,33%



La tuberculose pleuro-pulmonaire représente l‘antécédent le plus fréquent de la

plus part des études, elle présente 68.25% des cas dans la série z.charafi [4], 44,43%

dans la série de S.Akki. Alors qu‘elle ne représente que 8% dans la M.sidayne vu le

mode de recrutement (patients ayant présenté une pleurésie purulente à leur

admission ou au cours de leur hospitalisation au service de réanimation).

3.2. Le tabagisme :

Tableau 12 : Pourcentage du tabagisme dans différentes études

Graphique 9 : Antécédents du tabagisme dans différentes séries


Le tabagisme


M.Sidayne [5] 24%

S.Akki [6] 25%

H.Khibri [7] 12,5%

A.Kamani [8] 30%

Notre série 28,10%



Le tabagisme retrouvé dans 44,44% chez Z.charafi [4], 30% chez A.Kamani[8],

25% chez S.Akki [6], et 28,10% dans notre série.

3.3. Le diabète

Tableau 13 : L‘antécédenrs du diabète dans différentes études


Le diabète

Z.Charafi [4] 20.63%

M.Sidayne [5] 12%

S.Akki [6] 15.23%

H.Khibri [7] 12,5%

Notre série 4.57%

Z.charafi [4] a trouvé que le diabète est présent comme antécédent dans 20.63%

des cas, et dans 15,23% chez S.akki [6]. Il a été retrouvé dans 4,57% des cas dans notre

série.

3.4. Traumatisme thoracique :

Tableau 14 : Antécédents du traumatisme thoracique dans différentes études


Traumatisme

thoracique


H.Khibri [7] 18,75%

Notre série 3,26%

L‘antécédent du traumatisme thoracique ne représente que 3,26% dans notre

série ce qui témoigne de l‘efficacité de la prise en charge initiale du traumatisme par

des chirurgiens par rapport aux autres études où la prise en charge initial est assurée

par des médecins urgentistes.



Graphique 10 : Pourcentage du traumatisme thoracique dans différentes études

3.5. Antécédents de chirurgie thoracique :

Tableau 15 : Antécédents de la chirurgie thoracique dans différentes études


Antécédents de chirurgie

thoracique

Z.Charafi [4] 3,17%

Notre série 8,22%



II. DONNEES CLINIQUES :

1. Signes cliniques :

Le mode de début est très variable d‘un sujet à l‘autre dépendant de l‘âge, de la

nature de germe, et de l‘existence de lésions pleuropulmonaire préalables

tuberculeuses ou non.

Le début est souvent brutale, marqué par une fièvre, une douleur thoracique.

Cependant, dans certaines formes, la symptomatologie peut se résumer pendant des

semaines ou des mois à une altération d‘état général, un décalage thermique sans

signes thoraciques nets.

Vu le mode de recrutement de nos patient qui nous ont été adressé par nos

confrères pneumologues ou réanimateurs après un traitement médical et un drainage,

la symptomatologie clinique était moins bruyante évoluant dans un contexte de

conservation plus ou moins de l‘état général, rare sont les cas des patient cachectique

et fébril.

Tableau 16 : Les signes cliniques retrouvés dans notre série et dans la littérature.

Les hémoptysies représentaient 8,95 % des signes fonctionnels dans notre série.

Elles témoignent des lésions sous-jacentes [12].

Signes cliniques Littérature [10-11] Notre série

Douleur thoracique 40 à 65% 67,16 %

Toux 65 à 100% 65,67 %

Expectoration purulente 55 à 95% 45,52 %

Fièvre 71 à 100% 53,73 %

Dyspnée 33 à 100% 51,49 %

Altération de l‘état général 33 % 23,88 %



2. Signes physiques :

Les signes physiques ne sont pas toujours constants, ils dépendent de

l‘ancienneté de la maladie. L‘inspection objective une asymétrie thoracique associée à

une immobilité de l‘hémithorax malade dont les espaces intercostaux peuvent être

rétractés.

A la palpation, les vibrations vocales sont abolies dans toute l‘aire de la

matité.

La percussion met en évidence une matité franche, hydrique souvent

localisée en postéro-latérale.

le syndrome d‘épanchement liquidien constaté peut être diffus ou bien

localisé.

A l‘auscultation, les murmures vésiculaires sont abolis dans l‘aire de la

matité avec parfois perception d‘un souffle pleurétique (doux, lointain, voilé,

expiratoire vers la limite supérieure de l‘épanchement) et ou un frottement

pleural perçu aux deux temps respiratoires.

A côté de ce syndrome d‘épanchement liquidien on recherche des signes en

faveur de déplacement du médiastin, en fonction du volume de

l‘épanchement. Il y a un déplacement des bruits du cœur vers l‘hémithorax

rétracté

Dans notre série 69,28% des patients avaient présenté un syndrome

d‘épanchement liquidien 15,02% des patients présentaient un syndrome

d‘épanchement mixte ou aérien.

Tandis que 15,68% de nos patients avaient un examen normal.



III. DONNEES PARACLINIQUES :

1. Radiologie :

Les différentes techniques d‘imagerie permettent le diagnostic d‘épanchement

pleural aux différents stades du pyothorax. Les clichés thoraciques de face et de profil

pris en inspiration profonde sont essentiels et souvent suffisants pour le diagnostic

d‘épanchement pleural, parfois on complète par l‘échographie et la tomodensitométrie

[1].

1.1. La radiographie du thorax :

C‘est le premier examen à réaliser devant le tableau clinique d‘une douleur

basithoracique fébrile. La radiographie pulmonaire couvre l‘ensemble de l‘espace

pleural, le médiastin et la paroi thoracique.

L‘aspect radiographique d‘une infection du liquide pleural dépend cependant du

stade évolutif au moment du cliché et notamment du volume de liquide, de la position

du patient et de la présence éventuelle de poches pleurales habituellement bien

visibles en périphérie [13].

Les images radiologiques selon chaque stade évolutif [14]:

A la phase de diffusion : les épanchements sont souvent de petite quantité

(<300 cc) et ne sont visible que sur les clichés de profil dans le cul de sac

postérieur. L‘opacité à ce stade est souvent mal limitée de la base de

l‘hémithorax et pose des problèmes de diagnostic différentiel, une

échographie pleurale peut être alors proposée, affirmant l‘existence d‘une

lame pleurale.

A la phase de collection : La radiographie montre une opacité de tonalité

hydrique, franche, homogène, masquant les côtes et comblant le cul de sac

costo-diaphragmatique. Parfois la différenciation avec un abcès



parenchymateux est difficile surtout en cas d‘association ou bien de lésions

étendues ou de fistule bronchopleurale.

Au stade d‘enkystement : L‘opacité est souvent bien dessinée en bas et en

arrière bien visible sur le cliché de profil. Parfois elle est de siège axillaire

interlobaire ou médiastinale.

Figure 5 : Stades évolutifs des pleurésies purulentes

A tous les stades, l‘existence d‘un niveau hydroaérique antérieurement à toute

ponction fait craindre l‘existence d‘une fistule bronchopleurale. Cependant, les germes

anaérobies peuvent également donner cet aspect en dehors de toute fistule.

La sensibilité de la radiographie pulmonaire dans le diagnostic des

épanchements pleuraux est estimée à 70% [15].

L‘examen radiographique du poumon avait été réalisé systématiquement chez

tous les patients de notre étude à l‘admission et a permis de mettre en évidence

l‘épanchement pleural, de le quantifier et de rechercher des complications et

d‘éventuelles lésions associées.

Dans notre série, Les pleurésies de localisation droite sont prédominantes

54,90%.



Tableau 17 : Localisation de la pleurésie selon les études

COTE

ATTEINT

SERIE DE

Z.Charafi [4]

SERIE DE

M.Sidayne [5]

SERIE DE

S.Akki [6]

SERIE DE

A.KAMANI [8]

NOTRE

SERIE

DROIT 65,01% 22% 47,22% 52% 54,90%

GAUCHE 34,92% 68% 52,77% 48 45,09%

Le tableau suivant résume les différentes images radiologiques rapportées par

différentes études.

Tableau 18 : Les différentes images radiologiques rapportées par différentes études.

Images radiologiques SERIE DE

Z.Charafi [4]

SERIE DE

M.Sidayne [5]

SERIE DE

H.Khibri [7]

NOTRE

SERIE

Pleurésie libre 31,74% 40% 62,5% 10,45 %

Pleurésie enkystée 50,79% 52% 18,75% 55,55 %

Niveau hydro-aérique 14,28% 16% 31,25% 32,02 %

Poumon opaque 12,70% 25% 4,57%

Atélectasies 20,63% 24% 18,75% 1,30%

Image de kyste hydatique 4.76 8% 6,25% 9,80%

Pacchypleurite 84% 7,84%

On note une prédominance de la pleurésie enkystée 55,55% vu le type de

recrutement « malades proposés pour la chirurgie », le même constat dans la série de

Z.Charafi et M.sidayne.



Figure 6 : Aspect radiographique d‘un hydropneumothorax chez un patient présentant

un pyothorax sur cavité de pneumonectomie droite.

1.2. La tomodensitométrie thoracique :

Actuellement, le scanner thoracique spiralé est l‘examen de référence dans la

prise en charge des pleurésies purulentes. Il permet l‘acquisition continue de coupes

millimétriques et fournit une imagerie en haute résolution de la plèvre et du

parenchyme avec la possibilité de reconstruction dans l‘espace [16].

Il est utile dans le diagnostic, le bilan initial, l‘évolution et le traitement.

L‘aspect scannographique de la pleurésie :

Aspect TDM des épanchements pleuraux non compliqués : Le diagnostic

d'une pleurésie est facile; devant une opacité de densité liquidienne

homogène à limites nettes, se moulant sur les côtes. Elle se raccorde en

pente douce avec la paroi. Elle se trouve dans les récessus postérieurs et elle

est mobile avec la position du malade

Aspect TDM des pyothorax : opacité hypodense, qui se raccorde à la paroi

en pente douce de façon inconstante. La limite interne de la collection est

régulière. Les parois sont fines et la limite avec le parenchyme adjacent est

nette.



La densité de la collection ne permet pas de préjuger la nature du liquide «

sérofibrineux, purulent, hémorragique…».

La présence d‘épaississements pleuraux non nodulaire ni mamelonnaire au

scanner est corrélé avec la présence de pus et la nature de pleurésie selon les critères

de light [17].Ces épaississements sont absents dans 44% des épanchements

parapneumoniques exsudatifs alors qu‘ils sont retrouvés dans 86% à 100% des cas de

pleurésies purulentes [18].

Au stade de pleurésie enkystée, les poches pleurales d‘origine tuberculeuse sont

bien caractérisées par le scanner. Elles apparaissent comme des zones lenticulées

hypodenses le plus souvent situées le long de la plèvre pariétale, mais pouvant se

situer le long de la plèvre médiastinale et en région sous-pulmonaire « abcès froid

pleuraux ».

Le scanner, outre la description de l‘épanchement permet aussi un bilan

lésionnel du poumon sous-jacent qui nous dicte la prise en charge thérapeutique.

La présence de bulles d‘air dans l‘espace pleural en l‘absence de ponction

récente, de drainage ou d‘intervention chirurgical signe quasi invariablement une

infection anaérobie, le plus souvent une pneumonie nécrosante ou un abcès avec

rupture dans la cavité pleurale.

Par ailleurs, la TDM permet de guider avec précision la ponction et surtout le

drainage des épanchements. Elle met en évidence une malposition du cathéter. Le

principal inconvénient du guidage scanographique vient de l'impossibilité de suivre en

temps réel la progression de l'aiguille.

A distance, elle permet d'évaluer les séquelles pleuropulmonaires.

Le tableau suivant résume les différentes images scanographiques rapportées

par différentes études.



Tableau 19 : Répartition des malades en fonction de la réalisation et des résultats de

la TDM thoracique rapportées par différentes études.

1.3. L‘échographie thoracique :

C‘est un examen devenu de plus en plus utilisé dans la prise en charge des

épanchements pleuraux. Son intérêt a été démontré dans le diagnostic mais également

dans le traitement afin de guider les ponctions et insertions de drain [19].

Cet examen non invasive, non irradiant, facilement reproductible est plus

sensible que la radiographie de thorax réalisée en décubitus pour détecter les

épanchements pleuraux à partir de 5 ml [20-21].

L‘épanchement pleural apparaît typiquement comme une collection triangulaire

anéchogène. Un liquide avec un épaississement de la plèvre est en faveur d‘un exsudat

[22] alors qu‘un liquide anéchogène oriente plutôt vers un transsudat [23].

L‘échographie est intéressante pour exclure ou confirmer le diagnostic

d‘épanchement et le cas échéant permet de quantifier l‘épanchement avec précision.

Images scanographiques SERIE DE

Z.Charafi [4]

SERIE DE

M.Sidayne [5]

SERIE DE

H.Khibri [7]

Notre série

Pleurésie libre 42,85% 48% 57,14% 11,76%

Pleurésie cloisonnée 57,14% 52% 42,85% 54,90%

Niveau hydro-aérique 36,50% 36% 42,85% 31,94%

Pachypleurite 26,98% 84% 71,42% 82,35%

Poche pleurale 31,74% 33,33%

Atélectasies 34,92% 24% 28,56% 5,88 %

Image de kyste hydatique

pulmonaire rompu

3,17% 8% 28,56% 11,11%



Le volume d‘épanchement est un élément de décision pour réaliser une ponction

pleurale et l‘échographie peut aider dans cette évaluation, diminuant ainsi la fréquence

des échecs de ponction et des risques de pneumothorax et de saignement [19] et

augmente le recueil de liquide [24-25].

Cette procédure est recommandée par la British Thoracic Society (BTS) (2003)

pour les épanchements de faible abondance ou après un échec de ponction [26].

Tabldeau 20 : Répartition des malades en fonction de la réalisation et des résultats de

l‘échographie thoracique rapportées par différentes études.

Dans notre série l‘échographie thoracique n‘était réalisée que chez 15,68% des

patients vu que nos patients nous ont été adresser pour chirurgie.

1.4. L‘imagerie par résonance magnétique thoracique :

L‘IRM a très peu d‘indications dans les pyothorax, toutefois, les coupes

sagittales en T1 permettent une analyse très fine de la plèvre et de son infiltration par

un phénomène inflammatoire et/ou tumoral.

Images échographiques SERIE DE

Z.Charafi [4]

SERIE DE

M.Sidayne

[5]

SERIE DE

H.Khibri [7]

Notre série

Epanchement pleural libre 4 1 1 4

Epanchement pleural cloisonnée 8 2 2 18

Epaississement pleural 3 2 2 4

Non faite 51 22 11 129

Total 63 25 16 153



En cas de tumeur pleurale, il existe habituellement des anomalies de la graisse

sous pleurale et de la partie interne des muscles intercostaux. Ces anomalies

n‘existent pas en cas de pyothorax, mais cet aspect n‘est pas spécifique.

Aucun malade de notre série n‘a bénéficié de cet examen.

2. La bronchoscopie :

Selon Boutin [27], cet examen fait partie intégrante de la démarche diagnostique

étiologique d‘un épanchement pleural. Elle permet de réaliser des biopsies

bronchiques et de rechercher des fistules bronchiques. Même en absence d‘anomalies

endoscopiques, elle permettrait de réaliser des examens cytologique et

bactériologique sur le produit d‘aspiration bronchique.

La bronchoscopie était réalisée chez 13,72% de nos patients.

Tableau 21 : Répartition des malades en fonction de la réalisation et des résultats de la

fibroscopie bronchique rapportées par différentes études.

Résultats de la fibroscopie

bronchique

Série de

Z.Charafi [4]

Notre série

Aspect inflammatoire des bronches 46,66% 42,85 %

Aspect de compression extrinsèque 16,66% 14,28 %

Sécrétions purulentes 28,33% 14,28 %

Sécrétions blanchâtres 5% 14,28 %

Fistule bronchique - 14,28 %

Aspect normal 31,66% 23,8 %



3. Ponction pleurale :

La ponction pleurale ou thoracentèse consiste en l‘insertion d‘une aiguille dans

l‘espace pleural afin de soustraire et d‘analyser du liquide pleural. [28]

Cette ponction pleurale exploratrice ou évacuatrice est facile dans les gros

épanchements mais plus délicate dans les épanchements minimes et enkystés ou elle

nécessite un repérage préalable de la collection par l‘imagerie (radiographie du thorax,

échographie et/ou TDM).

3.1. Contre-indication :

Il existe peu de contre-indications à cet examen :

Le faible volume de l‘épanchement [29].

Des troubles de l‘hémostase [30].

Une infection cutanée thoracique [31].

Une malformation des côtes [30].

4. Autres examens :

4.1. La numération formule sanguine

L‘ hyperleucocytose à prédominance polynucléaires neutrophiles manque parfois

dans les formes chroniques et régresse après évacuation du pus.

Cette hyperleucocytose à prédominance polynucléaires neutrophiles était

présente chez 76 patients soit 49,67% des cas de notre série alors qu‘elle était

présente chez 36,5% des patients de la série de Z.Charafi [4]

On note une anémie hypochrome microcytaire chez 8 patients soit 5,22% des

cas.



4.2. Hémoculture :

Les hémocultures ont une faible rentabilité et ne permettent de poser le

diagnostic bactériologique que dans peu de cas. Ceci n‘empêche qu‘elles ont une

grande valeur significative en cas de positivité.

4.3. Ionogramme sanguin :

Il est demandé pour apprécier les désordres hydro-électrolytiques. Dans notre

série cet examen a été réalisé chez tous nos patients. Il a montré un désordre hydro-

électrolytique à type d‘hyperglycémie chez 8 patients, d‘hypoalbuminémie chez un

seul patient.

4.4. Protéinurie de 24h

Elle était réalisée chez tous nos patients qui étaient revenu positif chez un

patient en post pneumonectomie à 3mois de la chirurgie.

Ca positivité est une contre-indication à la chirurgie car elle confirme le

syndrome néphrotique dans le cadre d‘une amylose.

4.5. Recherches de BK dans les crachats :

Ils ont été demandés quand l‘étiologie tuberculeuse était fortement suspectée.

La recherche de BK dans les crachats a été pratiquée chez 25 des malades de

notre série, soit 16,33% alors que dans la série de Z.Charafi [4] elle était pratiquée chez

31 malade soit 33,33% des patients.

4.6. Intradermo réaction à la tuberculine :

L‘IDR à la tuberculine est l‘un des moyens diagnostiques de la tuberculose-

infection et un argument de poids dans la démarche diagnostique de la tuberculose

maladie [32-33], dans notre contexte Marocain. Elle a été fortement positive chez 2

patients de notre série.

Selon ASTOUL [34], l‘intradermo réaction à la tuberculine se positiverait le plus

souvent au décours de la pleurésie tuberculeuse.



4.7. Un bilan fonctionnel :

Principalement il permet d‘évaluer la valeur du poumon homo et controlatéral

avant de prendre une décision chirurgicale. Il permet aussi de suivre l‘évolution de la

récupération sous l‘effet du traitement. Il comporte une spirométrie. Toutefois, cet

examen n‘a été que rarement demandé chez nos malades la plupart drainé, biaisant

les résultats à cause de la douleur.



IV. LES FORMES ETIOLOGIQUES :

Plusieurs étiologies sont incriminées dans l'apparition du pyothorax qui le

regroupe en pyothorax primaire et secondaire.

L‘empyème primaire compte pour la majorité des cas et inclut les épanchements

pleuraux causés par les inflammations pleuro-pulmonaires (pneumopathie,

tuberculose pleuropulmonaire, cancer bronchique, abcès pulmonaire, corps

étrangers…).

Les empyèmes secondaires incluent les empyèmes post-opératoires, post-

traumatiques, ou par inoculation iatrogène. La suppuration pleurale peut être

secondaire à l‘extension des infections de voisinage, sous diaphragmatiques,

médiastinales ou à partir du cou [1- 35].

1. Pyothorax consécutif à une tuberculose :

La tuberculose est un problème de santé publique au Maroc, la localisation

pleurale occupe la deuxième position après l‘atteinte pulmonaire, nécessitant une

prise en charge précoce et adéquate pour éviter les séquelles. [36]

Plus rare dans les pays développés, elle est surtout rencontrée chez les

transplantés, les immunodéprimés (HIV, chimiothérapie…) et les sujets âgés. [37,38]

Dans notre série, elle présente la 1ère cause des pyothorax avec un taux de

37,25% le même constat dans la série de Z.charafi[4] et la série A.Kamani[8], alors

qu‘elle vient en deuxième plan dans la série de H.khibri[7] avec un taux de 18,75% et

en troisième plan dans la série M.Sidayne [5] avec un taux de 12%.

Le tableau suivant montre la place qu‘occupe l‘étiologie tuberculeuse dans les

différentes séries.



Tableau 22 : Pourcentage de l‘étiologie tuberculeuse dans différentes séries

SERIE POURCENTAGE

Z.Charafi [4] 49,2%

M.Sidayne [5] 12%

H.khibri [7] 18,75%

A.Kamani [8] 64,8%

Notre Série 37,25%

Le liquide pleural d'origine tuberculeuse est exsudatif. La glycopleurie est

inférieure à 2mmol/l et le PH < 7,3. La recherche de BK est en général négative à

l'examen direct et souvent même après culture « sensibilité 20à 25% ». La PCR «

polymerase chain reaction » très sensible pourrait mettre en évidence le génome de

Mycobacterium tuberculosis dans le liquide pleural.

On distingue les pyothorax tuberculeux et post-tuberculeux:

Le pyothorax post-tuberculeux : est un pyothorax qui se déclare après ou au

cours d‘un traitement antibacillaire. La recherche de BK est négative à

l‘examen direct et à la culture, aussi bien dans les crachats que dans le liquide

pleural [39]. Dans notre série, parmi les 57 malades dont l‘origine

tuberculeuse était incriminée dans l‘explication de la pathogénie du

pyothorax, 25 malades avaient une pleurésie purulente post-tuberculeuse

(soit 16,33%).

Le pyothorax tuberculeux : est un pyothorax qui s‘accompagne d‘une

tuberculose active. La recherche de BK est positive dans les crachats ou dans

le liquide pleural, ou bien des lésions spécifiques d‘une tuberculose existent à

l‘étude anatomopathologique d‘une biopsie ou d‘une pièce opératoire [40].

Dans notre série, 32 malades avaient un pyothorax tuberculeux (soit 20,91%).



2. Le pyothorax parapneumonique :

Les épanchements pleuraux parapneumoniques représentent la principale

étiologie des pleurésies infectieuses.

Leur incidence est en constante augmentation. Bien qu‘ils soient qualifiés de

«parapneumoniques », l‘épidémiologie microbienne est différente de celle des

pneumonies avec notamment une plus grande fréquence des germes anaérobies. [41]

Les épanchements pleuraux parapneumoniques sont plus fréquents aux deux

extrêmes de la vie [42,43,44]. L‘existence d‘une ou plusieurs comorbidités sous-

jacentes est retrouvée chez plus de deux tiers des malades [45].Ces comorbidités sont

principalement représentées par les pathologies d‘origine de pneumopathie

d‘inhalation, expliquant la fréquence des germes anaérobies des germes commensaux

de la sphère oropharyngée [30]. Les autres comorbidités sont constituées par les

pathologies responsables d‘un état d‘immunosuppression telles que les pathologies

néoplasiques, le diabète, l‘alcoolisme et les hépathopathies [44,45,46,47]

Les épanchements parapneumoniques sont des exsudats. La présence d‘un

transsudat exclue le diagnostic. [48]

Un EPP est mis en évidence dans 36% à 57% des cas de pneumopathies

bactériennes [40-49] et dans 20% des cas de pneumonies virales ou à mycoplasme

[50]. La survenue d‘un empyème est plus rare et complique une pneumonie dans

moins de 5% des cas [51,52]. Les empyèmes ne représentent que 5 à 10% des EPP [53].

Cependant dans notre série, les EPP ne viennent qu‘en 4ème rang après la

tuberculose et le kyste hydatique pulmonaire rompu et les pyothorax post opératoire

avec un taux de 5.22 %. Alors qu‘ils viennent en 2ème rang dans la série de Z.Charafi

avec un taux de 17,46% [4].



Tandis que l‘étiologie parapneumonique est la première cause des pyothorax

dans la série M.Sidayne [5] avec 56% des cas et dans la série H.khibri [7] avec 31,25%

des cas.

3. Le pyothorax aspergillaire [54, 55]

L'aspergillose est la plus fréquente des mycoses à l'origine d'une infection de la

plèvre. Le diagnostic repose sur la présence de précipitines sériques et surtout sur

l'isolement de l'aspergillus dans le pus pleural.

Le pus dans ces empyèmes pleuraux a un aspect « chocolat » du fait de la

tendance hémorragique de la cavité pleurale. La chirurgie reste le traitement de choix,

les injections locales d‘amphotéricine B ne donnent que des résultats inconstants et

transitoires.

Dans notre série 3 patients avaient un pyothorax consécutifs à l‘aspergillose.

Par contre aucuns patients des séries Z.Charafi [4], M.Sidayne [5] et de la série H.Khibri

[7] n‘avaient un pyothorax aspergillaire.

4. Le pyothorax compliquant une hydatidose pulmonaire :

La rupture d‘un Kyste hydatique pulmonaire dans la cavité pleurale est

responsable de l‘apparition d‘un pyothorax. Cette rupture se voit à peu près dans 3 à

7% des cas de KHP [56].

La radiographie pulmonaire montre souvent un niveau hydroaérique avec l‘image

de la membrane hydatique flottante. La chirurgie est le seul traitement envisageable.

Le tableau suivant met en évidence la place qu‘occupe cette étiologie :



Tableau 23 . La place de l‘étiologie hydatique dans les différentes séries

Auteurs Nombre de cas Pourcentage

Z.Charafi [4] 63 9,52%

M.Sidayne [5] 25 16%

H.Khibri [7] 16 18,75%

Notre série 153 12,41%

5. Le pyothorax post-traumatique :

On estime que 5 à 25% des pyothorax sont liés à des traumatismes thoraciques

fermés ou des plaies profondes de thorax par balle ou arme blanche. Inversement, à

peu près 4,2% des victimes d‘un traumatisme thoracique se complique d‘un pyothorax

[57, 58].

Les pyothorax post-traumatiques s‘expliquent par inoculation directe de la

cavité pleurale, par la surinfection d‘un hémothorax, ou peuvent compliquer une

perforation œsophagienne

Dans notre série les traumatismes thoraciques représentent 3,92% des cas ce qui

prouve l‘efficacité de la prise en charge initiale.

Le tableau suivant met en évidence la place qu‘occupe l‘étiologie post-

traumatique de pyothorax.

Tableau 24 : La place de l‘étiologie post traumatique dans les différentes séries

SERIES Pourcentage


M.Sidayne [5] 8%

H.Khibri [7] 18,75%

Notre série 3,92%



6. Le pyothorax post-opératoire :

De nombreuses études rétrospectives ont montré l‘augmentation de la fréquence

des empyèmes post-chirurgicaux au cours du temps. Ces pyothorax postopératoires

compliquent essentiellement la chirurgie thoracique, plus rarement d‘autres chirurgies.

Ils représentent 16 à 36% de l‘ensemble des pyothorax [59, 60].

Nous avons noté 9 cas de pyothorax post-opératoires dans notre série, soit

5,88%.

La mortalité des pyothorax postopératoires reste élevée d‘autant plus lors d‘une

pneumectomie comparée à d'autres étiologies. Elle représente 25% des décès [1]. Parmi

les 9 pyothorax post-opératoire la moitié étaient post pneumonectomie et on note le

seul décès de notre série.

La gravité de ces empyèmes postopératoires donne tout son prix à leur

prévention axée sur une préparation nutritionnelle et anti-infectieuse du malade, une

technique de suture chirurgicale méticuleuse et un drainage thoracique efficace.

7. Pyothorax et cancer du poumon :

Les pleurésies purulentes observées durant l‘évolution d‘un cancer du poumon

sont d‘origine iatrogène : postopératoire, chimiothérapie ou radiothérapie (cancers

inopérables) ou surinfection d‘épanchement pleural néoplasique drainé. Dans les deux

derniers cas, la chirurgie est contre indiquée et/ou impossible, plus rares sont les

pleurésies purulentes qui viennent compliquer l‗évolution naturelle d‘un cancer et qui

peuvent être révélatrices, et forment une association rare mais classique dans

l‘exercice courant de la chirurgie thoracique [61].

Dans notre série, aucun cas de l‘association pyothorax et cancer du poumon n‘a

été enregistré, autant que c‘est une entité qui ne fait pas partie des sujet de notre série

puisqu‘on les a exclues d‘emblée (traitement non chirurgical)



8. Pyothorax iatrogène :

Les surinfections après ponction et/ou drainage pleural peuvent compliquer

toutes les formes d‘épanchement : hémothorax, pneumothorax, pleurésie

sérofibrineuse et même chylothorax.

Toutefois, malgré l‘extrême fréquence de ces gestes réalisés en pratique

courante, ce type de pleurésie purulente iatrogène ne représente que 4% de l‘ensemble

des pleurésies purulentes [61].

9. Autres étiologies plus rares :

La suppuration pleurale peut être secondaire aussi à une infection de voisinage :

D‘origine pulmonaire:

Embolie pulmonaire

Dilatation des bronches

Anomalie pulmonaire congénitale infectée.

D‘origine Extrapulmonaire :

Suppuration sous phrénique d‘origine hépatique « amibienne ou

autres», intestinale ou pancréatique, comme c‘est le cas de certaines

pancréatites nécrotico-hémorragiques qui se fistulisent dans la cavité

pleurale [62]. KHF rompu dans le thorax est une entité assez fréquente

dans le service de chirurgie thoracique avec une moyenne de 2à4 cas

par an.

Suppuration médiastinale due à une fistule œsophagienne, une fistule

trachéale ou bien à une médiastinite descendante et nécrosante [63].

Systémique :

le pyothorax peut être dû à des métastases septiques pleuro-

pulmonaires.



Dans un cadre septicémique ou d‘immunodépression : c‘est le cas du

syndrome de Lemierre qui associe une thrombophlébite jugulaire à une

septicémie à germes anaérobiques et qui peut occasionner un

empyème bilatéral [64].

10. Etiologies inconnues :

Parfois aucune étiologie n‘est retrouvée

Dans notre série, nous avons eu 33,98% de cas de pyothorax sans étiologie

déterminée, contre 4,76% dans la série de Z.Charafi [4].



V. TRAITEMENT :

1. Principe

Le traitement des pyothorax doit répondre à certaines exigences : Juguler

l‘infection, évacuer l‘épanchement, assurer le retour du poumon à la paroi et traiter

une cause éventuelle.

Le choix de la méthode d‘évacuation de l‘épanchement dépend essentiellement

du stade évolutif du pyothorax au moment de la prise en charge et de l‘état clinique du

patient, notamment sa capacité à subir un geste chirurgical.

En cas de diagnostic précoce, une rémission complète peut être obtenue par

l‘institution d‘une antibiothérapie adaptée, d‘un drainage lavage efficace, optimisée

par un débridement thoracoscopique et une kinésithérapie intensive.

A un stade tardif avec passage à la chronicité et installation d‘une pachypleurite

épaisse, des procédés plus invasifs (décortication, thoracostomie, thoracoplastie,

mycoplastie, VATS) sont indiqués.

On dispose de différents moyens médicaux et plusieurs techniques chirurgicales

pour traiter l‘empyème thoracique.

La prise en charge thérapeutique des patients ayant une pleurésie purulente

n‘est pas consensuelle à travers le monde, les approches diffèrent selon les équipes et

selon les zones géographiques d‘exercice.



2. Le traitement médical :

2.1. L‘antibiothérapie :

C‘est un élément essentiel de la thérapeutique car il permet de stériliser le pus

pleural et de traiter le ou les foyers parenchymateux sous-jacents. Il s‘agit d‘un

traitement urgent, à débuter dès la réalisation de la ponction pleurale exploratrice [1].

Le choix de l‘antibiothérapie empirique dépendra de l‘activité des molécules au

site de l‘infection, sa facilité d‘administration, sa bonne tolérance, et de

l‘augmentation de la fréquence des germes producteurs de β-lactamases. Elle est

secondairement adaptée aux résultats bactériologiques du patient.

Le traitement par voie parentérale est préférable initialement pour assurer une

bonne diffusion des antibiotiques, puis relayé par voie orale ; la durée du traitement

est nécessairement longue.

La durée optimale du traitement n‘a pas fait l‘objet d‘étude clinique et reste donc

controversée. Les antibiotiques sont poursuivis habituellement plusieurs semaines (3 à

4) mais cette période peut être réduite en cas de drainage pleural adéquat et efficace,

notamment par voie chirurgicale [65].

Les anti-bacillaires :

Sont administrés quand le pyothorax est consécutif à une tuberculose.

Une tuberculose pleurale est traitée comme une tuberculose pulmonaire

2RHZE/4RH, avec surveillance clinico-biologique étroite.

Dans le cadre d‘une association à une forme grave, notamment une tuberculose

neuroméningée, osseuse ou miliaire, on a recours à une chimiothérapie de 9 mois:

2SRHZ/7RH.



2.2. Le drainage pleural :

Le drainage pleural percutané à thorax fermé est la clé de la prise en charge des

empyèmes et c‘est une urgence thérapeutique, quel que soit le stade de l‘empyème.

Réalisé sous anesthésie locale, l‘évacuation du liquide purulent n‘a aucune contre-

indication, même en cas d‘anticoagulant efficace, et elle permet une défervescence

thermique immédiate et l‘amélioration rapide des signes généraux du sepsis. Les

principaux risques en l‘absence de drainage dirigé sont le choc septique, la

fistulisation vers les structures les plus fragiles comme le parenchyme pulmonaire, les

bronches, voire le moignon bronchique dans le contexte postopératoire [66].

Pour être efficace, un drainage thoracique doit être :

Irréversible : pour interdire un retour des épanchements dans la plèvre,

c‘est le principe du système de soupage.

Etanche : pour éviter toute fuite responsable d'une entrée d'air ou d'une

aspiration inefficace.

Aseptique : tout le système doit être stérile pour éviter la contamination de

la plèvre.

Aspiratif : pour aspirer suffisamment la dépression utile doit être 35-40 cm

d'eau.

Concernant la taille du drain, il semble utile et logique d‘utiliser des drains de

bon calibre (28 à 32 F) pour évacuer le « pus épais » et la fibrine, sans qu‘aucun

consensus ne se dégage à ce sujet [67,68]. Par opposition, de multiples équipes

préconisent l‘utilisation de petits drains en « queue de cochon » (<12 F) avec u taux de

succès de 70% à 100% [69-70].

L‘avantage des gros calibres est de pouvoir évacuer rapidement les fluides non

encore collectés. Leurs inconvénient est leur rigidité nécessitant une insertion très

déclive pour avoir un trajet suffisant de drainage, en évitant leur plicatures occlusives.



Cette position très déclive a également l‘inconvénient de favoriser les cloisonnements

pleuraux périphériques du fait d‘agglomérats de fibrine entourant les drains. Du fait

de leur rigidité habituelle, ces gros drains constituent également des obstacles à la

réexpansion pulmonaire, et donc à la guérison finale [66].

Figure 7 : Différents drains thoraciques [71]

Le site de ponction est choisi d‘après les données radiologiques transposées sur

les repères anatomiques superficiels du patient. En cas de pleurésie purulente libre

dans la cavité pleural, le site d‘insertion est choisi en latéropostérieur afin d‘avoir une

certaine déclivité favorable pour évacuer correctement la PP ou en regard de la ligne

axillaire moyenne. Idéalement, le drain doit être mis à mi-hauteur de l‘EP, voire au plus

bas à la jonction deux tiers supérieur/un tiers inférieur. En cas d‘EP cloisonée, le site

de drainage doit être fait en regard de la poche [65].

L'orifice d'entrée doit respecter les interdictions suivantes :

Ne jamais pénétrer au-dessous du mamelon.

Ne jamais utiliser un orifice de plaie.

Ne jamais utiliser un ancien orifice de drain.



Figure 8 : Sites préférentiels de drainage [72].

Comment placer le drain [72]:

On place le malade en décubitus dorsal.

On repère l'orifice d'entrée, on réalise une anesthésie locale par la xylocaine

à l'aide d‘une longue aiguille.

On réalise une discision des plans musculaires jusqu'au rebord costale à

l'aide d'une pince type Halstead.

On introduit le trocart de Monod quand la plèvre est effondrée. On s'assure

de la mobilité du drain dans la cavité, on enlève le mandrin et le liquide sort.

Le drain doit être fixé par un fil noué à la peau qui l‘enserre et relié à un

bocal de préférence permettant l‘irréversibilité du drainage.



Figure 9 : Le déroulement d‘un drainage pleural. [73]

Drainage de la cage thoracique avec système de siphonage (irréversible).

Emplacement du tube

A : Infiltration avec anesthésique local de tous les plans de la cage thoracique à

l‘emplacement choisi

B : Aspiration du liquide de la cavité pleurale de

C : Petite incision

D, E : Extension de l‘incision et pénétration dans la cavité pleurale avec des

pinces

F, G : Introduction et fixation du tube

H, I : Flacon raccordé à un système de siphonage (irréversible)

J : Remarquez les fils non noués.



Quelques incidents et complications peuvent survenir à la pose du drain: Le

trajet pariétale, la plaie d'organe sous diaphragmatique, la plaie pulmonaire, la plaie

du cœur et d‘un gros vaisseau.

Pour les éviter, il faut :

Ne pas placer le drain si le retrait du mandrin ne ramène ni air ni liquide.

Faire une incision suffisamment grande pour introduire le drain sans forcer.

Clamper immédiatement le drain qui donne issue à un saignement abondant

et coagulable.

Surveillance :

Elle se fait toutes les heures le premier jour puis biquotidienne.

Il faut changer le bocal et le tuyau chaque jour, surveiller l'aspect du liquide,

ainsi l'efficacité du drainage est apprécier sur les clichés du contrôle.

Devant un drain exclu et si l'épanchement persiste, on peut mobiliser le

drain ou le reperméabiliser, ou le remplacer.

Quand un bullage prolongé dure plus de 7 jours, et en absence de fuite, il

témoigne d'un défaut de cicatrisation pulmonaire ou bronchique.

La survenue d'une fièvre hectique doit faire suspecter la présence d‘une

poche non drainé.

L‘ablation définitive du drain se fait lorsque les contrôles bactériologiques sont

négatifs, l‘écoulement est inférieur à 20 cm3 par jour et lorsqu‘il y a retour du poumon

à la paroi [13].

La durée de drainage est en moyenne de 7 à 20j. Un drainage correct apparaît

comme le premier geste indispensable du traitement du pyothorax. Son efficacité est

différemment appréciée selon les auteurs. Le taux de succès varie de 45 % à 90%.



2.3. La fibrinolyse intra-pleurale :

L‘injection intra-pleurale de substance fibrinolytique (Streptokinase, Urokinase)

vise à détruire les cloisons et les membranes fibreuses au sein de la cavité pleurale afin

de globaliser la poche et d‘améliorer le rendement de drainage [13].

L‘utilisation des fibrinolytique est devenu courante sans qu‘aucune étude ne

démontre de manière claire un bénéfice du point de vue de la mortalité, du taux de

prise en charge chirurgicale secondaire et de la constitution de séquelles [74,75].

Cependant, ces études s‘accordent à montrer une augmentation de la quantité de

liquide drainée et de l‘amélioration radiologique tout en considérant que la quantité de

liquide drainée n‘est pas un facteur prédictif de l‘évolution clinique [76].

Dans notre étude, aucun malade n‘a reçu un traitement à base de fibrinolytiques.

2.4. Traitement de l‘atteinte de l‘état général :

Les désordres associés à l‘empyème sont fréquents et conditionnent

largement la mortalité.

La nutrition de ces patients souvent amaigris par une infection sévère et

prolongée est essentielle. L‘alimentation doit être riche en protides.

On demande à nos patients en dépit de la possibilité (par manque de moyen) de

réaliser un schéma nutritionnel de prendre 7 à 8 repas par jour en évitant les aliments

à sucre rapide.

La correction des troubles hydro-électrolytiques ; d‘un diabète.

2.5. Rééducation respiratoire [13]:

La kinésithérapie respiratoire doit être systématiquement associée au traitement

de la pleurésie purulente.

L‘expérience clinique plaide pour un bénéfice majeur de cette méthode :

diminution des adhérences pleurales, réductions du taux de pachypleurites

séquellaires, facilitation de la réexpansion pulmonaire.



La durée de la kinésithérapie doit être longue de 3 à 6 mois [1]

Dans notre expérience on préconise les moyens simples.

Figure 10 : Exemples de moyens utilisés dans notre service



3. Traitement chirurgical du pyothorax :

Le recours au traitement chirurgical est indiqué en cas d‘échec de

l‘antibiothérapie et/ou du drainage thoracique. En première intention, la prise en

charge repose de préférence sur la décortication par mini thoracotomie. Plus rarement,

à un stade tardif ou chez les patients les plus fragiles, on peut réaliser une

thoracostomie [77].

Le traitement chirurgical a pour objectifs de permettre l‘évacuation de la

collection purulente, et ainsi la stérilisation de la cavité, de faciliter la ré-expansion

pulmonaire complète. À long terme, il s‘agit d‘éviter les séquelles associées à un

fibrothorax.

3.1. Anesthésie :

La prise en charge chirurgical nécessite une collaboration étroite une

l‘anesthésiste-réanimateur et le chirurgien, puisque la chirurgie en elle-même n‘est

pas une urgence en soi. Le rôle principal de l‘anesthésiste-réanimateur est d‘assurer

une analgésie optionnel et en cas de fistule bronchique assuré une protection du

poumon sous-jacent.



Analgésie péridurale :

Actuellement, elle est le gold standard de l‘analgésie en chirurgie thoracique

[78]. En absence de contre-indications, tous les patients subissant des interventions

chirurgicales à thorax ouvert devraient avoir un cathéter péridural thoracique placé en

préopératoire. L‘analgésie péridurale s‘avère très utile également lors de la chirurgie

mini-invasive et la chirurgie thoracique vidéo-assistée, chez des patients à haut risque

de douleur postopératoire aigue et/ou de dysfonctionnement pulmonaire.

Les contre-indications du cathéter péridural thoracique sont :

Les troubles de coagulation ; TP<70%, Pq<100 000.

Les lésions cutanées infectées en regard du point de ponction.

Le sepsis.

L‘hyperthermie.

La chirurgie du rachis avec ostéosynthèse.

L‘hypersensibilité aux produits anesthésiques utilisés.

Dans notre pratique courante l‘analgésie est basée sur deux types soit une

analgésie contrôlée par le patient (PCA) ou une péridurale. Etant donné que le

chirurgien empreinte le plan extra pleural ce qui contre-indique le bloc

paravertébraux.

Intubation :

Lors de l‘anesthésie, on réalise une ventilation uni-pulmonaire pour protéger le

poumon controlatéral.

L‘intubation uni-pulmonaire ou sélective n‘est pas une technique d‘assistance

ventilatoire conventionnelle. Elle nécessite la mise en place de sondes d‘intubation

spécifiques et entraîne des modifications des échanges gazeux avec anomalies du

rapport ventilation/perfusion. Elle reste une règle en chirurgie pulmonaire.



Toutefois, à défaut de moyens matériels dans notre structure hospitalière, on se

contente par une collaboration entre le chirurgien et l‘anesthésiste basé sur des

manœuvres d‘aspiration et de ventilation en alternative.

3.2. Voie d‘abord :

a. Thoracotomie [79]:

Différentes approches sont possibles en fonction du geste à réaliser : la voie

postérieure ; la voie latérale et la voie antérieure. Nous limiterons la description à la

voie la plus utilisée, la voie postérolatérale.

La thoracotomie postéro-latérale reste la voie de choix pour la chirurgie du

pyothorax chronique permettant :

Un champ opératoire large toute en conservant le grand dorsal élément

capital lors de la myoplastie.

Une sécurité lors de la décortication pleuro-pulmonaire évitant les plaies

parenchymateuses (fuites aérienne prolongées) et vasculaire (pouvant être

fatale).

Une rapidité d‘intervention bénéfique

Pour les patients fragile et fragilisé, la VATS perd totalement son intérêt lors

de cette chirurgie.

b. La thoracoscopie :

La thoracoscopie vidéo-assistée constitue la nouveauté des techniques

chirurgicales des pyothorax chroniques récemment décrite. La chirugie thoracique

assistée par vidéoscopie (thoracic surgery assisted by videoscopy, VATS) est effectué

sous anesthésie générale et en décubitus latéral.

Le patient est intubé de façon sélective afin d‘affaisser le poumon qui sera

exploré. Deux à trois voies d‘accès sont nécessaires selon le cas. Deux incisions de 1,5

cm sont réalisées sur la ligne de la thoracotomie postéro-latérale présumée, pour



qu‘elles soient incluses dans la grande incision en cas de conversion à une chirurgie à

ciel ouvert. Une troisième incision peut être ajoutée sur le 7ème espace pour la caméra.

Dans un premier temps, l‘index de l‘opérateur est introduit au niveau de l‘orifice

antérieur pour apprécier la rigidité de l‘espace intercostal, l‘épaisseur de la plèvre, le

degré des adhérences du poumon avec la paroi. Cette palpation digitale sert aussi à

réaliser une première dissection et rompre des adhérences [80]. Si l‘espace pleural se

trouve très obstrué, l‘orifice inférieur est placé à proximité de l‘antérieur pour

introduire les deux index et disséquer suffisamment le poumon de la paroi avant de

placer la caméra [80].

Grâce aux différents instruments de dissection introduit par l‘endoscope (anse

diathermique, électrocoagulation), la thoracoscopie permet de nettoyer la cavité

pleurale, d‘effondre les brides, d‘affaisser les logettes multiples, d‘aspirer le liquide

pleural et de placer le drain en bonne position sous contrôle visuel. Il est aussi

possible de réaliser une décortication soit par électrocoagulation, soit par irrigation

d‘un sérum salé isotonique sous haute pression [98]. Enfin, des prélèvements

biopsiques sont à effectuer à la recherche d‘une étiologie méconnue « tuberculose,

néoplasie » [81].

Cette technique reste limitée en cas de fortes adhérences ou pour réséquer des

séquelles parenchymateuses.



Figure 11: Technique de vidéothoracoscopie. [82]



Figure 12 : VATS conventionnelle

Figure 13 : Un effeuillage de la pachypleurite presque dérisoire.



3.3. Les techniques chirurgicales :

a. La décortication :

Décortiquer signifie étymologiquement « débarrasser de son écorce, de sa

carapace...». Décortiquer consiste donc à débarrasser le poumon et la paroi de la

gangue fibreuse qui les enserre [83].

Elle permet de rendre au poumon sa fonction ventilatoire en le libérant de cette

gangue qui l‘enserre et le comprime sur le médiastin [82] et rendre de la mobilité à la

paroi pour assurer une meilleure ampliation thoracique.

Elle est envisagée dès lors qu‘il y a un échec des traitements initiaux par

drainage ou par VT en raison d‘une non-réexpansion du poumon en regard de la

poche de PP [65]. Elle nécessite alors un abord direct de la poche enkystée à paroi

épaissie par thoracotomie pour en faire la résection complète [84].

Dans notre étude la décortication a été le geste opératoire le plus pratiqué avec

un taux de 94,11%, le même constat dans la série Z.Charafi [4] avec 95,25%, 93% pour

la série M.Sidayne [5], 97,22% chez S.Akki [6] alors que la décortication pleuro-

pulmonaire a été le seul moyen utilisé dans la série H.Khibri [7].



Tableau25 : La décortication pleuro-pulmonaire selon les différentes séries

Auteurs Nombre de cas Nombre de cas ayant

bénéficié d‘une

décortication

Pourcentage de la

décortication

Z.Charafi [4] 63 60 95,24%

M.Sidayne [5] 25 23 92%

S.Akki [6] 72 70 97,22%

H.Khibri [7] 16 16 100%

Notre série 153 144 94,11%

Graphique 11 : La décortication pleuro-pulmonaire selon les différentes séries



Si la décortication est efficace, elle est cependant une intervention lourde comme

en témoignent les temps opératoires souvent longs (2 à 8 heures) [85 – 35] et les

pertes sanguines importantes (200 à 3400 ml) [86]. Ces pertes sanguines doivent être

minimisées par une technique soigneuse et une hémostase pas à pas. La décortication

a également ses propres complications comme l‘empyème récurrent, la fistule

broncho-pleurale, avec un taux de 11% [35], bullage prolongé, le saignement.

Le taux de mortalité plaide en faveur de larges indications de la décortication : il

est de 1,3% à 8% [85 - 35].

Dans notre série, la décortication pleuro-pulmonaire nécessite un temps

opératoire qui dépasse rarement les 180min en partie du à l‘expertise de l‘équipe

chirurgical et au temps du temps du préparation accordé à cette pathologie en

préparatoie.

Dans notre 144 patients ont bénéficié de la décortication seul 1 patient a

présenté l‘échec de cette technique chirurgical ayant nécessité un recours à la

pneumonectomie puis à une thoracostomie.

Dans la série S.Akki [6] 70 patients ont bénéficié de la décortication les suites

opératoires ont été marquées par la survenue de 7 échecs avec la persisante de

l‘infection : 3 patients ont bénéficié une nouvelle fois d‘un drainage, un patient a subit

une thoracostomie. Les trois restants ont subi une pneumonectomie dont un seul

d‘entre eux a eu comme complication ultérieure une récidive du pyothorax ce qui a

nécessité une nouvelle intervention à base de thoracostomie.



Tableau 26 : Tableau récapitulatif des suites opératoire de la décortication

Série Nombre de

décortication

Nombre d‘échec Gestes ayant recours

Notre série 144 1 Pneumonectomie puis

thoracostomie

S.Akki 70 7 3 Redrainés

1 Thoracostomie

3 pneumonectomies

→ 1thoracostomie

b. La thoracostomie :

La thoracostomie, autrement dénommée spéléotomie ou «gueule de four» a

présenté 3,26% des cas dans notre série, dans la série Z.Charafi [4] 1,58% et 8% pour

M.sidayne [5]

Les indications de cette thoracostomie sont rarement des échecs des autres

thérapies, elles sont plutôt réservées aux empyèmes post-pneumonectomiques ou

pour des patients avec débilités chez qui la décortication pleurale, trop agressive, a été

récusée [1-87-88].



Figure 14 : Vue d‘une thoracostomie chez un malade en cours de préparation pour

une thoracomyoplastie [89]

c. La thoracoplastie :

Une thoracoplastie se définit par l‘ablation d‘un groupe de côtes afin d‘obtenir

l‘affaissement de la paroi thoracique devenue flasque. Cet affaissement ou collapsus

est réalisé pour permettre l‘effacement et la cicatrisation d‘une cavité pulmonaire ou

pleurale sous-jacente [90].

La très grande majorité des thoracoplasties réalisées actuellement le sont pour

des pyothorax post-opératoire. La thoracoplastie ne peut être considérée qu‘après

avoir bien contrôlée l‘empyème par une antibiothérapie et un drainage, et être parvenu

à une chronicité à peu près stable.



Figure 15 : patient ayant bénéficié d‘une thoracomyoplastie avec poumon prothèse.



Le taux de succès de la thoracoplastie varie dans la littérature de 75 % à 90 %

[91-92].

Dans notre série aucun patient n‘a bénéficié d‘une thoracoplastie seule, elle a été

associée à la myoplastie

d. Myoplastie :

Les transpositions musculaires ou musculo-cutanées ont pour but de fermer les

fistules broncho pleurale ou œsophagiennes et de combler les cavités de pyothorax

chroniques.

Les transpositions musculaires peuvent être utilisées comme deuxième temps

opératoire prévisible d‘une thoracostomie ou d‘une thoracoplastie, mais elles peuvent

être utilisées seules pourvu que la poche a été stérilisée dans toute la mesure du

possible.

Le taux de succès de ces myoplasties avoisine les 80 % dans le traitement des

pyothorax chroniques, et les 85 % pour la fermeture des fistules bronchiques. La

mortalité peut atteindre comme même les 10 % [12].

La myoplastie a été réalisé chez 1,96% des cas ca rejoint la série de Z.Charafie[4]

avec un taux de 1,58%.



Figure 16 : A. Vue opératoire montrant la dissection du muscle grand dorsal et

dentelé avant leur mise en place dans la cavité pleurale préalablement préparée. B. Vue

opératoire après introduction et fixation des muscles dans la cavité pleurale. C. Aspect

de la thoracostomie-thoracomyoplastie après 5 ans d‘évolution.

e. La pleuro-pneumonectomie ou pneumonectomie extrapleural :

Dans certains cas, la décortication pratiqué isolement n‘est pas suffisante et

vouée à l‘échec du fait de l‘existence d‘une fistule broncho-pleurale et de l‘existence

d‘un territoire pulmonaire pathologique sévèrement endommagé ou complètement

détruit donc incapable de s‘épandre et d‘occuper la cavité thoracique [1].

Les chirurgiens thoraciques sont amenés à réaliser une pleuropleumonectomie ;

une intervention qui permet d‘éliminer le foyer infectieux et une éventuelle fistule

menaçante.



C‘est une intervention lourde douée d‘un risque de mortalité de 1 à 9,5% [93] et

de pyothorax récurrent de 16 à 40% [90-93-94].

L‘extrapleuropneumonectomie est une technique qui consiste à enlever le

poumon et la poche pleurale sans rompre cette dernière et cela pour éviter de

contaminer la cavité résiduelle, le taux d‘empyème postopératoire était plus bas que

celui de la pleupneumonectomie, et il était de l‘ordre de 9,7%, mais la mortalité reste

élevée avec un taux de 8,5%.

En fait, la différence entre les 2 techniques est plus théorique que pratique car il

est difficile de préserver la poche pleurale intacte au cours de l‘intervention. Il parait

même souhaitable d‘ouvrir cette poche dans tous les cas pour nettoyer ; éviter

l‘encombrement et vérifier l‘état du parenchyme en particulier l‘existence d‘une fistule

bronchopleurale [95].

Dans notre série un seul patient avait bénéficié d‘une pleuro-pneumonectomie

d‘emblé.



VI. L‘EVOLUTION :

L‘évolution de pyothorax est conditionnée par la précocité et la qualité du

traitement, mais aussi par les lésions sous-jacentes et les conditions générales dans

lesquelles ils surviennent.

1. La durée d‘hospitalisation :

Dans notre série la durée moyenne d‘hospitalisation au service de chirurgie

thoracique était de 9,84 jours avec des extrêmes allant de 3jours à 30 jours, dans la

série de z.charafi [4] la durée moyenne du séjour était de 11,03 jours avec des

extrêmes allant de 5 jours à 28 jours, pour la série M.Sidayne [5] la durée était 25 ± 5

jours avec des extrêmes allant de 7 jours à 12 semaines et pour la série de S.Akki [6] la

durée moyenne était 31,2 jours.

Tableau 27 : Tableau récapitulatif de la durée moyenne d‘hospitalisation au service de

chirurgie thoracique

Série Durée moyenne

d‘hospitalisation (jour)

Les extrêmes

Z.Charafi [4] 11,03 5-28 jours

M.Sidayne [5] 25±5 3-30 jours

S.Akki [6] 31,2 -

Notre série 9,84 7j à 12 semaines

Dans notre série 19 patients avaient une hospitalisation en réanimation en post-

opératoire pour une durée moyenne de 3jours et La durée moyenne pour la série

S.Sidayne [5] était de 7,5 ± 3,2 jours avec des extrêmes allant de 4 à 20 jours.



2. Evolution

L‘évolution était favorable chez 90,84% de nos patients, dans la série de

Z.Charafi [4] l‘évolution était favorable chez 88,8% et chez 56% des patient de la série

M.Sidayne [5].

Dans notre série 14 patients ont présenté des complications post opératoire soit

9,16% des cas, pour 11,2% des complications dans la série de Z.Charafi [4] et 44% dans

la série M.Sidayne [5].

Le tableau suivant représente le nombre de décès dans les différentes études

Tableau 28 : Taux de mortalité dans différente études

Auteurs Nombre de cas Nombre de

décès

Taux de

mortalité

Z.Charafi [4] 63 1 1,58%

M.Sidayne [5] 25 2 8%

S.Akki [6] 72 1 1,38%

H.Khibri [7] 16 1 6,58%

Notre série 153 1 0,65%



CONCLUSION





polynucléaires neutrophiles altérés avec des germes à l‘examen direct. La chronicité

des pleurésies purulentes et résultante d‘un diagnostic tardif ou d‘un échec du

traitement médical.

Plusieurs étiologies sont incriminées dans l‘apparition du pyothorax la

tuberculose pleuro-pulmonaire demeure l‘étiologie la plus fréquente dans notre

contexte.

La chirurgie reste le seul traitement efficace, le choix de la technique chirurgicale

varie en fonction de l‘étiologie, du stade évolutif, de la qualité du parenchyme sous-

jacent et du terrain sur lequel l‘infection survient.

La décortication reste la technique de choix pour la prise en charge chirurgical

des pyothorax.

La préparation préopératoire joue un rôle important pour diminuer la morbi-

mortalité de cette pathologie.



RESUMES



RESUME



polynucléaires neutrophiles altérés avec des germes à l‘examen direct. La chronicité

des pleurésies purulentes et résultante d‘un diagnostic tardif ou d‘un échec du

traitement médical. Dans ce cas, la chirurgie a pour but de prévenir la récidive et de

restituer la fonction respiratoire.

Le but de ce travail consiste à analyser les différents aspects thérapeutiques du

pyothorax et déduire les résultats de chaque technique chirurgicale à travers

l‘expérience du service de chirurgie thoracique du CHU Hassan II.

Pour mener ce travail, nous avons étudié rétrospectivement sur 8 ans (2010 à

2017) une série de 153 malades traités chirurgicalement pour pyothorax, et avons

analysé les paramètres cliniques, paracliniques et étiologiques. Enfin, nous avons

évalué les résultats en fonction de chaque technique utilisée.

L‘âge de nos patients variait de 12 à 72 ans avec une moyenne d‘âge de 33,06

ans. Le sex-ratio était de 3,25 avec 117 hommes et 36 femmes. Le délai moyen

d‘évolution était de 4 mois. Un antécédent de tuberculose active a été retrouvé chez

16,99% des malades, contre 16,33% d‘antécédent de tuberculose ancienne ; 33,33%

d‘antécédent de tuberculose tous stades confondus. Un antécédent de traumatisme

thoracique a été retrouvé dans 3,26% des cas, et de chirurgie thoracique dans 8,22%

des cas.

Le côté droit était concerné dans 54,90 % des cas, le côté gauche dans 45,1 %. La

TDM thoracique réalisée chez tous les patients objectivait une pachypleurite dans

82,35% des cas, un pyothorax cloisonnée dans 54,90 % des cas, et un pyothorax en

cavité libre dans 11,76 %.



L‘étiologie tuberculeuse a été la première à être incriminée avec un pourcentage

de 37,25% des cas, suivie du pyothorax de cause indéterminée avec un pourcentage de

33,98%. Les pyothorax par rupture intrapleurale d‘un kyste hydatique pulmonaire vient

en troisième rang avec 12,41 % des cas, l‘origine parapneumonique chez 5,22 % et

post-traumatique dans 3,92 % et post-opératoire chez 5,88% des cas.

Dans notre série la thoracotomie postérolatérale était réalisée chez tous nos

patients. La libération du poumon se faisait à travers le plan extrapleural dans 82,35%

des cas, avec une poche pleurale vide de pus dans 43,79% des cas.

La chirurgie consistait essentiellement en une décortication pleuro-pulmonaire

chez 94,11% des malades. Nous avons eu recours à la thoracostomie chez 3,26% des

cas, la myoplastie chez 1,96% et la pneumonectomie chez 1 seul malade.

Les suites opératoires étaient simples dans 90,84 % des cas. Les principales

complications postopératoires étaient une fuite aérienne prolongée dans 3,92 %, une

infection de la paroi dans 1,96 %, un hémothorax redrainé dans 1,30 % des cas, et un

décès par une amylose multi viscérale. Le suivi moyen était de 29 mois.

Conclusion : la tuberculose est au premier rang des causes du pyothorax

chroniques. La décortication lorsqu‘elle est réalisable, reste une intervention très

efficace qui permet d‘effacer les poches pleurales séquellaires et de restituer la

fonction respiratoire.



ABSTRACT

The pyothorax or empyema is defined by the presence in the pleural space of a

purulent liquid or a clear liquid containing altered polynuclear cells and germs in the

direct microscopic examination. The chronicity of the purulent pleural effusion is

resulting from a late diagnosis or a failure of the medical treatment. In this case, the

purpose of the surgery is to prevent the recurrence and to restore the respiratory

function.

The point of this work is to analyze the different therapeutic aspects of the

pyothorax and to deduce the results of each surgical technical through the experiment

department of thoracic surgery in the University Hospital Center of HASSAN II.

Through a retrospective study, bearing on 153 cases of the pyothorax, we

studied the epidemiological factors, the clinical, and etiologic parameters, and we

evaluated the results of the medical and surgical treatment. The study period was

spread out over 8 years, from 2010 to 2017.

The age of the patients varied from 12 to 72 years with an average age of 33,06

years. The series ontained 117 men and 36 women with a sex-ratio of 3,25. The

average time between the primary symptoms and the diagnosis was 4 months. An

active Tuberculosis was found as an antecedent in 16,99% of the patients and an old

form is found in 16,33%, which is the equivalent of 33,33% of Tuberculosis, all types

combined. An antecedent of thoracic traumatism has been incriminated in 3,26% of the

cases and thoracic surgery in 8,22% of the cases.

The attack was right in 54.9% of cases and left in 54.1%. A chest CT scan

performed in all patients showed pachypleuritis in 82,35%, a pyothorax

compartmentalized in 54.90% of cases, unpyothorax free cavity in 11.76%.



Tubeculosis is the first cause of purulent pleurisy, being accused with a

percentage of 37,25% of the cases, those by intra pleural rupture of a pulmonary

hydatid cyst in 12.41%, para-pneumonic origin in 5.22%, post-traumatic in 3.92% and

the postoperative empyema in 5,88%. The origin was undetermined in 33.98%.

A conservative posterolateral thoracotomy was performed in all our patients. The

pulmonary release was done through the extrapleural plane in 82,35% of cases.

The surgical management of the empyema consisted in a decortication

performed in 94,11% of the patients, a thoracostomy performed in 3,26%, myoplasty in

1.96% and pneumonectomy in 1 patient.

Operative follow-up was simple in 90.84% of cases. The main postoperative

complications were a prolonged aerial leak in 3.92%, a wall infection in 1.96%, a

hemothorax refrained in 1.30% of cases, and one death The average follow-up was 29

weeks.

Conclusions: Tuberculosis is the first leading cause of chronic empyema.

Decortication remains a very effective intervention that can erase the pleural

pockets sequellaires and restore the respiratory function.



ملخص

عرف تقح الصدر بوجود سائل مخموخ ما بن الورقات الجنبوة وحتوي على كرات

إن تقح الصدر المزمن أت كنتجة . بضاء متعددة النوى وجراثم عند الكشف المجهري المباشر

لتشخص متأخر لهذا المرض أو لعالج طب غر ناجع، وتبقى الجراحة ف هذه الحالة وسلة فعالة

. لمنع عودة ظهور المرض وتحسن عملة التنفس لدى المرض

هدف هذا العمل إلى تحلل مختلف الطرق العالجة لتقح الصدر واستخالص نتائج كل تقنة

. جراحة على حدة من خالل تجربة مصلحة الجراحة الصدرة بالمستشفى الجامع الحسن الثان بفاس

153 وشملت 2017 إلى سنة 2010قمنا بدراسة استرتجة امتدت من سنة : المنهجة

مرضا بتقح الصدر ثم حللنا المعطات السررة والقبسررة والسببة وقمنا نتائج كل تقنة جراحة

. مستعملة

سنة ، وتوزع عدد 33 سنــة مع معدل السن قارب 72 و 12تراوح سن المرضى ما بن

وقد . 3,25 من اإلناث، معدل النسبة ما بن الجنسن هو 36 من الذكور و 117المرضى ما بن

. أشهر5ناهز تطور المرض

من المرضى، وداء السل القدم عند %16,99أحصت سوابق داء السل الناشط عند

كما شكلت سوابق . من سوابق داء السل ف جمع مراحله%33, 33 من المرضى أي 16,33%

. من الحاالت%8,22 من السوابق والجراحة الصدرة%3,26الرضح الصدري

من الحاالت وبالجانب األسر ف %54,90التقح الصدري كان متمركزا بالجانب األمن ف

45,1% .

تله الحاالت ذات أسباب مجهولة %37,25شكل داء السل أوال مسببات تقح الصدر بنسبة

، %5,22، التعفنات القبرئوة بنسبة %12,41 تلها الكسة العدارة بنسبة%33,98بنسبة

. %3,92 ثم الرضح الصدري بـ%5,88وجراحة الصدر بنسبة



، له فغر الصدر بنسبة %11, 94التقنة الجراحة األكثر استعماال كانت ه تقنة تقشر بـ

. وأخرا استئصال الرئة عند مرض واحد%1,96 ثم الرأب العضل بـ 3,26%

تسرب الهواء لفترة : ، بنما تمثلت مضاعفات فما ل%90,84كانت النتائج إجابة عند

بنما سجلنا حالة %1,30 وصدر مدمى عند %1,96 والتهاب الجدار بنسبة %3,92ممتدة بنسبة

. وفات واحدة

. السل هو السبب األول لتقح الصدر المزمن: استنتاج

عملة التقشر من أنجح الطرق الجراحة الت تمكن من مسح الجوب الجنوبة وإعادة الوظفة

. الرئوة



ANNEXES



Fiche d‘exploitation

Données démographiques :

Age : ……. ans

Sexe : M □ F □

Profession :

Motifs d‘hospitalisation :

Antécédents pathologique :

❀ Médicaux :

Diabète □

Pleurésie □

HTA □

KHP □

Cardiopathie □

Aspergillose □

Néphropathie □

Cancer pulmonaire □

BPCO □

Néoplasie □

Traumatisme thoracique □

Immunodépression □

Tuberculose pulmonaire □

Infection ORL □

Autres : ……………..

Numéro de la fiche :

Nom du patient :

Index du patient :

Durée du séjour :



❀ Toxique :

Tabagisme :

Ethylisme :

❀ chirurgicaux :

Chirurgie thoracique :

KHP :

Autre :

Autres :

Données cliniques :

❀ Signes fonctionnels :

Fièvre □

Toux □

Douleur thoracique □

Expectoration purulente □

Détresse respiratoire □

Hémoptysie □

Dyspnée □

AEG □

AMG □

Autres

Délai d‘évolution : … jours.

❀ Signes physique :

Poids :

IMC :

Température : ….C°

TA

FR :

Syndrome

d‘épanchement liquidien□



Données paraclinique :

❀ Radiologie :

Côté droit □ côté gauche □

Rx thoracique face et profil :

Pleurésie libre □

Pleurésie enkysté □

Pachypleurite □

NHA □

Lésions de tuberculose □

Poumon opaque □

Fracture de côtes □

Kystehydatique □

Autres :

TDM thoracique :

Pleurésie libre □

Pleurésie enkysté □

Pachypleurite □

NHA □

Poche pleurale □

Kyste hydatique rompu □

Qualité du parenchyme □

Autres :

Echographie thoracique :

❀ Biologie :

Ponction pleurale :

BK crachats :

IDR à la tuberculine :

Sérologie hydatique :

NFS :

CRP :

Proteinurie de 24H :

Autres :



❀ Autres examens :

Biopsie pleurale :

Fibroscopie bronchique :

Fistule broncho-pleurale □

Autres :

Gazométrie :

Exploration fonctionnels respiratoire :

Autres examens :

Etiologie du pyothorax :

Tuberculose □

Post opératoire □

Pyothorax parapneumonique □

Post pneumonectomie □

Kyste hydatique du poumon □

Cause inconnue □

Post traumatique □

Autres :

Traitement :

❀ Médical :

Antibiothérapie :

Evacuation de l‘épanchement pleural :

Ponctions pleurales :

Drainage pleural :

Axillaire □ Antérieur □ Postérieur □

Durée de drainage en pré-operatoire :

Rééducation respiratoire :

Autres traitements :



❀ CHIRURGICAL

Plan extra pleurale □

Espace intercostal :

Présence du pus □

Gestes :

Décortication □

Thoracoplastie □

Pleurotomie à ciel ouvert □

Myoplastie □

Pleuro-pneumectomie et □

extra- pleuropneumectomie

Traitement des pyothorax □

sur cavité de pneumectomie

Thoracostomie □

Epiplooplastie □

Drainage :

Un seul drain □ Deux drains □

TRAITEMENT DE LA MALADICAUSALE :

Suite opératoire :

transfusion

Hospitalisation en réanimation □

Choc septique □

Surveillance :

Fièvre □

Etat général □

Drainage □

Persistance du pyothorax sur □

les clichés thoraciques



Evolution :

Favorable □

Défavorable □

Bullage prolongé □

Infection de la paroi □

Persistance de pyothorax □

Hémothorax □

Pachypleurite séquellaire □

Décès □

cause : …



[96]















BIBLIOGRAPHIE



[1]. B. Fantin, E. Touaty

Pleurésies purulentes.

Encycl Med Chir, Poumon 1988; 6041 : A1 - 15.

[2]. E. John, R. Heffner, S. Michael

Pleural effusions and empyema.

Respiratory infections; Chapitre 22 ; 2001.p : 297 - 312.

[3]. Huchon G.

Pleurésies purulentes. In: Pneumologie pour praticien.

Paris: Masson; 2001. p:227-9.

[4]. Zainab charafi

La chirurgie du pyothorax

Thèse doctorat médecine Marrakech 2017

[5]. Mohammed Sidayne

Les pyothorax


[6]. Sofia Akki

Pyothorax Tuberculeux

Thèse doctorat médecine Rabat 2014

[7]. Khibri Hajar

Chirurgie du pyothorax

Thèse doctorat médecine Fès 2007

[8]. Kamani Abderrahim

Profil épidémiologique, clinique et évolutif de pleurésies colligées au service

de pneumologie de l‘Hôpital Militaire Avicenne Marrakech




[9]. I.Issoufou

Facteurs pronostiques dans les décortications pleuro-pulmonaires pour

pyothorax tuberculeux

[10]. B. Varkey, H. D. Rose, C. P. Kutty, J. Politis.

Empyema thoracis during a ten-year period. Analysis of 72 cases and

comparison to a previous study (1952 to 1967).

Archives of internal medicine, 1981, vol. 141, no 13, p. 1771 – 1776

[11]. J. Cliv, J. Kelty, C. Andew, J.

Thorpe. Empyema due to spilled stones during laparoscopic cholecystectomy.

European journal of cardio - thoracic surgery, 1998, vol. 13, no 1, p. 107 –

108

[12]. DALPHIN J. C., CAPELLIER G., DUPONT M. J.,DEPIERRE A., COCHE G.

Pleurésies purulentes àanaérobies. Etude rétrospective de 19 cas.

Presse Med. , 1988 ; 17 : 564 -567

[13]. A.FERRE, M.DRES, R.AZARIAN

Pleurésie purulentes

Encycl méd chir

[14]. J. M. Correas, X. Belin, O. Barre, R. Mullot.

Sémiologie radiologique, échographique et tomodensitométrique de la plèvre.

Encycl Méd Chir, Pneumologie, Radiodiagnostic - coeur - poumon 1996;32 :

A1 - 18.

[15]. J. A. Ruskin, J. W. Gurney, M. K. Thorsen, and L. R. Goodman,

―Detection of pleural effusions on supine chest radiographs,‖

Am. J. Roentgenol., vol. 148, no. 4, pp. 681 – 683, 1987.



[16]. Ravenel JG, McAdams HP

Multiplanar and three-dimensional imaging of the thorax,

Radiol Clin North Am 2003 ;41 ;475-89

[17]. Kearney SE, Davies CW, Davies RJ, Gleeson FV.

Computed tomography and ultrasound in parapneumonic effusions and

empyema.

Clin radiol 2000 ;55 :542-7

[18]. Aquino SL, Webb WR, Gushiken BJ.

Pleural exsudates and transudates :diagnosis with contrast-enhanced CT.

Radiology 1994 ;192 :803-8

[19]. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P,Grenier P, Rouby JJ.

Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and

lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome.

Anesthesiology 2004 ;100 :9-15

[20]. Balik M, Plasil P, Waldauf P, Pazout J, Fric M, Otahal M, et al.

Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated

patients.

Intensive care med 2006 ;32 :318-21

[21]. Kocijancic, Vidmar K, Ivanovi-Herceg Z.

Chest sonography versus lateral decubitus radiography in the diagnosis of

small pleural effusions.

J Clin ultrasound 2003 ;31 :69-74

[22]. P.-C. Yang, K.-T.Luh, D.-B.Chang, H.-D. Wu, C. J. Yu, and S. H. Kuo,

―Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of

320 cases.,‖ AJR Am. J. Roentgenol. vol. 159, no. 1, pp. 29–33, 1992.



[23]. H.-J. Chen et al.,

―Sonographic Appearances in Transudative Pleural Effusions: Not Always an

Anechoic Pattern,‖ Ultrasound Med. Biol., vol. 34, no. 3, pp. 362–369, Mar.

2008.

[24]. Weingardt JP, Guico RR, Nemcek Jr. AA, Li YP, Chiu ST.

Ultrasound findings following failed, clinically directed thoracenteses.

J Clin Ultrasound 1994 ;22 :419-26.

[25]. Mayo PH, Goltz HR, Tafreshi M, Doelken P.

Safety pf ultrasound guided thoracentesis in patients receiving machanical

ventilation.

Chest 2004 ;125 :1059-62

[26]. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ.

BTS guidelines for the management of pleural infection.

Thorax 2003 ;58(suppl2) :ii18-ii28.

[27]. C. Boutin, J. R. Viallat, P. Cargnino, and P. Farisse,

―Thoracoscopy in Malignant Pleural Effusions 1, 2,‖Am.

Rev. Respir. Dis., vol. 124, no. 5, pp. 588 – 592, 1981.

[28]. C. Pellaton, M. Monti, J.W. Fitting.

Ponction pleurale.

Revue médicale suisse, 2008, no 177, p. 2319

[29]. D. Cremonesini and A. H. Thomson,

―How Should We Manage Empyema: Antibiotics Alone, Fibrinolytics, or Primary

Video - Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS)?,

‖ SeminRespirCrit Care Med, vol. 28, no. 03, pp. 322 – 332, Aug. 2007.



[30]. Marc Riquet and Alain Badia,

―Pleurésies purulentes aiguës à germes banals,‖

Pneumologie, 2003

[31]. Armelle Baculard,

―Conduite à tenir devant un épanchement pleural,‖

Pédiatrie - Mal. Infect., 1999

[32]. H. Henzazi, A. Niang, and M. Kouatcha,

―Connaissances et pratiques de l‘intradermoréaction à la tuberculine (IDRT)

chez le personnel médical et paramédical des services de pneumologie et des

maladies infectieuses du CHNU de Fann,‖

Rev. Mal. Respir., vol. 31, p. A169, Jan. 2014 .

[33]. D. Salmon and F. Bricaire,

―Quelle est la place actuelle de l‘IDR à la tuberculine?,‖

Presse Médicale, vol. 35, no. 11, pp. 1720 – 1722, 2006.

[34]. P. Astoul,

―Démarche diagnostique et thérapeutique devant une pleurésie,‖

AKOS Traité Médecine, 2008

[35]. K. Ashis, Mandal, H. Thadepalli, U. Chettipally.

Outcome of primary empyema thoracis : therapeutic and microbiologic

aspects. The Annals of thoracic surgery, 1998, vol. 66, no 5, p. 1782 – 1786

[36]. M. Aharmim, A. Elmerini, S. Ebongue, Y. Gharbaoui, I. A. Rhorfi, A. Abid, K.

Alaoui-Tahiri

Profil des pleurésies tuberculeuses : à propos d‘une série de 247 cas.

Revue des Maladies Respiratoires, 2012, vol. 29, p. A84.



[37]. E. Hassine, K. Marniche, S. Bousnina, S. Rekkis, B. Rabab, M. A. Benmustapha,

et al.

Le pyothorax tuberculeux : 28 cas.

Presse med 2002;31 :921 – 8

[38]. K. M. Al Kattan.

Management of tuberculous empyema.

European journal of cardio - thoracic surgery, 2000, vol. 17, no 3, p. 251 –

254

[39]. R. A. Ahmed, T. J. Marrie, J. Q. Huang.

Thoracic empyema in patients with community-acquired pneumonia.

The American journal of medicine, 2006, vol. 119, no 10, p. 877 – 883

[40]. J. E. Heffner, J. McDonald, C. Barbieri, J. Klein.

Management of parapneumonic effusions : an analysis of physician practice

patterns.

Archives of Surgery, 1995, vol. 130, no 4, p. 433 - 438.

[41]. J. Letheulle, M. Kerjouan, F. Benezit, B. De Latour, P. Tattevin, C. Piau, H. Léna,

et al.

Les épanchements pleuraux parapneumoniques : épidémiologie, diagnostic,

classification, traitement.

Revue des Maladies Respiratoires, 2015, vol. 32, no 4, p. 344 - 357.

[42]. Finley C, Clifton J, FitzGerald JM, et al.

Empyema: an increasing concern in Canada.

Can Respir J 2008;15:85.

[43]. Sahn SA.

Management of complicated parapneumonic effusions.

Am Rev Respir Dis 1993;148:813—7.

http://refhub.elsevier.com/S0761-8425(14)01262-5/sbref0040








































[44]. Chapman SJ, Davies RJO.

Recent advances in parapneumonic effusion and empyema.

Curr Opin Pulm Med 2004;10:299—304.

[45]. Alfageme I, Muno z F, Pena N, et al.

Empyema of the thorax in adults.

Etiology, microbiologic findings, and management. Chest 1993;103:839—43.

[46]. Ferguson AD, Prescott RJ, Selkon JB, et al.

The clinical course and management of thoracic empyema.

QJM 1996;89: 285—9.

[47]. Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ, et al.

UK controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection.

New Engl J Med 2005;352:865—74.

[48]. S. A. Sahn.

Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema.

Clinical Infectious Diseases, 2007, vol. 45, no 11, p. 1480 - 1486.

[49]. R. W. Light, W. M. Girard, S. G. Jenkinson, R. B. George.

Parapneumonic effusions.

The American journal of medicine, 1980, vol. 69, no 4, p. 507 - 512.

[50]. N. L. Fine, L. R. Smith, P. F. Sheedy.

Frequency of pleural effusions in mycoplasma and viral pneumonias.

New England Journal of Med icin e, 1970, vol. 283, no 15, p. 790 - 793.

[51]. J. I. Miller.

Postsurgical empyema.

General thoracic surgery, 1994, vol. 5, p. 709 - 15.

















































































































[52]. R. A. Ahmed, T. J. Marrie, J. Q. Huang.

Thoracic empyema in patients with community-acquired pneumonia.

The American journal of medicine, 2006, vol. 119, no 10, p. 877 - 883.

[53]. C. Strange, S. A. Sahn.

The definitions and epidemiology of pleural space infection.

Seminars in respiratory infections. 1999. p. 3 - 8.

[54]. M. Caidi, H. Kabiri, S. Al Aziz, A. Elmaslout, H. Benosman.

Chirurgie des aspergillomes pulmonaires.

La Presse Médicale, 2006, vol. 35, no 12, p. 1819 - 1824.

[55]. H Kabiri, K Lahlou, H Achir, S Al Aziz, A Elmeslout, H Benosman.

Les aspergillomes pulmonaires : résultats du traitement chirurgical.

À propos d'une série de 206 cas. Chirurgie, 1999, vol. 124, no 6, p. 655 -

660.

[56]. O. K. Aribas, F. Kanat, N. Gormus, E. Turk.

Pleural complications of hydatid disease.

The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2002, vol. 123, no 3, p.

492 - 497.

[57]. F. C. Tsai, H. C. Chen, S. Huan-tang Chen, et al.

Free deepithelialized anterolateral thigh myocutaneous flaps for chronic

intractable empyema with bronchopleural fistula.

The Annals of thoracic surgery, 2002, vol. 74, no 4, p. 1038 – 1042

[58]. G. Jébrak, P. Pointet, M. H. Pichot.

Pleurésies purulentes et empyèmes : A l'exception des pleurésies

tuberculeuses.

La Presse médicale, 1998, vol. 27, no 37, p. 1924 – 1931



[59]. M. G. Yuste, G. Ramos, J. L. Duque, F. Heras, et al.

Open-window thoracostomy and thoracomyoplasty to manage chronic pleural

empyema.

The Annals of thoracic surgery, 1998, vol. 65, no 3, p. 818 - 822.

[60]. D. G. Ashbaugh.

Empyema thoracis : factors influencing morbidity and mortality.

Chest, 1991, vol. 99, no 5, p. 1162 - 1165.

[61]. Riquet M, Badia A

Pleurésies purulentes aigues à germes banals.

Encycl Méd Chir, Pneumologie 2003;6-041:A-40

[62]. K. Amer, B. Mahesh, R. Ascione.

Pedicled intercostal muscle flap : a simple technique of closing pancreatico-

pleural fistula from a thoracic approach.

European journal of cardio - thoracic surgery, 2002, vol. 22, no 5, p. 831 -

832.

[63]. S. Watanabe, K. Kariatsumari, K. Sakasegawa, Y. Nakamura, et al.

A new combined surgical procedure for severe descending necrotizing

mediastinitis with bilateral empyema.

The Thoracic and cardiovascular surgeon, 2002, vol. 50, no 05, p. 308 - 310.

[64]. M. Alifano, N. Venissac, F. Guillot, J. Mouroux.

Lemierre‘s syndrome with bilateral empyema thoracis.


[65]. C. Davies, F. Gleeson, R. Davies.

BTS guidelines for the management of pleural infection.

Thorax, 2003, vol. 58, no Suppl 2, p. ii18.



[66]. F.Le Pimpec-Barthes, A.Legras, A.Arame

Problèmes chirurgicaux posés par les pleurésies purulentes.

2016 Elsevier Masson

[67]. Tassi GF, Davies RJ, Noppen M

Advanced techniques in medical thoracoscopy.

Eur Respir J 2006 ;28 :1051-9

[68]. Yim AP

Paradigm shift in empyema management.

Chest 1999 ;115 :611-2

[69]. Moulton JS, Benkert RE, Weisiger KH, Chambers JA.

Treatment of complicated pleural fluid collections with image-guided drainage

and intracaviatary urokinase.

Chest 1995 ;108 :1252-9.

[70]. Moulton JS.

Image-guided management of complicated pleural fluid collections.

Radiol Clin North Am 2000 ;38 :345-74.

[71]. J.Y. Dallot, A. Bordeloup.

Guide pratique des gestes médicaux.

Maloine, 1997.

[72]. DAHAN M.BERJAUD J.ET AL.

Principes du drainage thoracique.

EMC,Techniques chirurgicals,Thorax,2002,42-200,10 p.



[73]. A. D. Esaie Serge.

Étude descriptive de la prise en charge chirurgicale des pleurésies purulentes

dans le service de chirurgie « a » de l‘hôpital du point g de janvier 1999 à

mars 2006.

Thèse Doctorat Médecine, Mali ; 2004, 138 pages

[74]. Davies RJ, Trail ZC, Gleeson FV.

Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community

acquired pleural infection

Thorax 1997 ;52 :416-21

[75]. Cameron R, Davies HR.

Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the

treatment of adult parapneumonic effusions and empyema.

Cochrane Database Syst Rev 2008(2) :Cd002312.

[76]. Davies CW, Kearney SE, Gleeson FV, Davies RJ.

Predictors of outcome and long-term survival in patients with pleural

infection.

Am J Respir Crit Care Med 1999 ;160(5pt1) :1682-7

[77]. C. Hussenet

Quand faut-il appeler le chirurgien ?

2012 SPLF,Elsevier Masson

[78]. M. F. Carette, A. Khalil, A. Parrot.

Hémoptysies : principales étiologies et conduite à tenir.

EMC - pneumologie, 2004, vol. 1, no 3, p. 99 - 128.

[79]. J.F Azorin, M. Dahan, P. Bagand.

La thoracotomie postéro-latérale.

Journal de Chirurgie, 2005, vol. 142, no 1, p. 40 - 43.



[80]. H. Strifeller, M. Gugger, V. Hof, A. Cerny et al.

Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulent pleural empyema in

67 patients.


[81]. G. Cohen, V. Hjortdal, M. Ricci, A. Jaffe, et al.

Primary thoracoscopic treatment of empyema in children.

The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2003, vol. 125, no 1, p.

79-84.

[82]. A. Bernard, M. Migueres, S. Jaillard, A. Gibelin.

Décortication : techniques, indications, résultats ?

Revue des Maladies Respiratoires Actualités, 2013, vol. 5, no 3, p. 127 - 130.

[83]. M. Riquet, M. Arab

Techniques de la décortication

EMC - Chirurgie, 2005, vol. 2, no 1, p. 107 - 121.

[84]. Thurer RJ

Dercotication in thoracic empyema. Indications and surgical technique.

Chest Surg Clin North Am 1996 ;6 :461-90

[85]. F. O. N‘dong, O. K. F. Diallo, S. Mbamendame, A. M. Nikole, M. M. Kaba, M. A.

Ndong.

Pyothorax : Aspects cliniques et thérapeutiques à Libreville.A propos de 24

cas.

Ann. Afr. Chir. Thor. Cardiovasc, 2007, vol. 2, no 2, p. 124 - 128.

[86]. M. A. Ouattara, S. Togo, S. Koumaré, A. Doumbia, Y. Coulibaly, Z. Z. Sanogo,

S. Yena.

Résultats à court terme de la décortication pulmonaire pour pyothorax.

Revue des Maladies Respiratoires, 2012, vol. 29, no 1, p. 47 - 51.



[87]. J. B. Witz, J. M. Wihlm.

Problèmes chirurgicaux posés par les pleurésies purulentes.

EMC, Techniques chirurgicales - Thorax, 1991, vol. 10, p. 42 - 458.

[88]. Y. T. Kim, H. K. Kim, S. W. Sung, J. H. Kim.

Long-term outcomes and risk factor analysis after pneumonectomy for active

and sequela forms of pulmonary tuberculosis.

European journal of cardio - thoracic surgery, 2003, vol. 23, no 5, p. 833 -

839.

[89]. M.Lakranbi, S.Rabiou, L.belliraj, I.Issoufou, F.Z.Ammor, J.Ghalimi,

Y.Ouadnoun, M.Smahi

Quelle place pour la thoracostomie-thoracomyoplastie dans la prise en charge

des pyothorax chronique ?

Revue de pneumologie clinique (2016) 72, 333-339

[90]. Personne C

Les thoracoplasties.

Encycl Méd Chir, techniques chirurgicales-thorax 1988;42470 :1-10

[91]. Moulton JS, Moore PT.

Treatment of loculated pleural effusions with thranscatheter intracavitary

urokinase.

Am J Roentgenol 1989;153:941-5.

[92]. Lindstorm ST, Kolbe J.

Community acquired parapneumonic thoracic empyema.

Predictors of outcome respirology 1994;4:173-9.

[93]. W. Thomas, S. D. Shield, et al.

Thoracoplasty and its alternatives.

Decker Inc ; 1998 ; p : 216 - 221.



[94]. J. S. Moulton, P. T. Moore, A. Mencini.

Treatment of loculated pleural effusions with transcatheter intracavitary

urokinase.

American Journal of Roentgenology, 1989, vol. 153, no 5, p. 941 - 945.

[95]. Y. Shiraishi, Y. Nakajima, A. Koyama, et al.

Morbidity and mortality after 94 extrapleural pneumonectomies for empyema.


[96]. H.Harmouchi

Surgical management of pyothorax a series of 172 cases

Documents

LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DU …scolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/164...La prise en charge chirurgicale du pyothorax Thèse N :164/18 Mlle. KHAOULA CHAOUI 3