Pr. Jeannot SchmidtChef de pôle, Pôle SAMU-SMUR-Urgences, CHU Clermont-Ferrand

Président de la Société Française de Médecine d’Urgence

L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable

Médecine d’urgence : sa définition

Spécialité sans patientèle déterminée attachée à un territoire

Son lieu d’exercice : discipline hospitalière, s’exerce au sein de structures d’urgence

SAMU Centre 15 : régulation SMUR : prise en charge préhospitalière, services d’accueil des urgences : patients se présentant en urgence dans les établissements de santé.

Le médecin urgentiste prend en charge dans ces structures tous les types d’urgences.

Médecine d’urgence : sa temporalité

Mission de triage en fonction de la gravité

Étape initiale du parcours de soins des patients • dans un dispositif de proximité • dans le cadre de filières identifiées : urgences graves ou spécialisées • prise en charge dans les meilleurs délais et par essence de courte durée

Durée de prise en charge toujours limitée dans le temps. • urgences vitales : < quelques heures • urgences non vitales : < 24 premières heures

Mission d’orientation vers la structure médicale la plus adéquate.

Médecine d’urgence : sa transversalité

Complémentarité avec les autres spécialités médicales et chirurgicales

• accueillir et orienter vers les spécialistes • concourir à la permanence des soins hospitalière des patients inscrits dans un parcours de soins spécialisé et présentant de manière inopinée une complication nécessitant une prise en charge hospitalière urgente.

Partage avec les autres spécialités • des référentiels, • des stratégies, • des parcours de soins • des techniques spécialisées

Réflexions sur la prise en charge et temps de passageL’existant jusqu’au 31 décembre 2010 : 28 places

Secteur Médecine 1(Urgentiste H24)

(1,5 IDE H24)

Secteur chirurgie(Urgentiste H24)

(1,5 IDE H24)

10 places6 places + 2 sutures + 2

plâtres

Secteur Médecine 2(Non Urgentiste 8h30-24h00)

(1,5 IDE H24)

Secteur « déchoquage »(pas de médecin dédié)

(pas d’IDE dédiée)

10 places 2 places

Réflexions sur la prise en charge et temps de passageL’existant jusqu’au 31 décembre 2010 : 28 places

Secteur Médecine 1(Urgentiste H24)

(1,5 IDE H24)

Secteur chirurgie(Urgentiste H24)

(1,5 IDE H24)

10 places6 places + 2 sutures + 2

plâtres

Secteur Médecine 2(Non Urgentiste 8h30-24h00)

(1,5 IDE H24)

Secteur « déchoquage »(pas de médecin dédié)

(pas d’IDE dédiée)

10 places 2 places

Etapes de la prise en charge et temps de passage …En pratique :

1. Inscription administrative2. Évaluation IOA3. Affectation « médecine » ou « chirurgie »4. Puis « mutations intersectorielles »

1. Médecine => chirurgie +2. Médecine => déchoquage +++3. Médecine => isolement +/-4. Chirurgie => médecine ++5. Chirurgie => déchoquage +6. Chirurgie => isolement +/-7. Déchoquage => médecine ++/-8. Déchoquage => chirurgie +9. Déchoquage => isolement +/--

5. Des attentes indues pour des malades relevant de l’ambulatoire

Etapes de la prise en charge et temps de passage …

Les inconvénients majeurs … - changements de secteur du malade

- médecine chirurgie- médecine / chirurgie déchoquage- changements d’équipe médico et/ou soignante en charge du malade- secteurs déséquilibrés en charge de travail- un même lieu d’accueil pour des malades de gravité et de temporalité différentes

… une réflexion s’impose !

Temps de passage et affectation des ressources …

Expertise MEAH

Expertise MEAH

Temps de passage et affectation des ressources …

Temps de passage du malade ambulatoire…

Expertise MEAH

60 % d’économie de temps

pour > 50 % des malades en

réorganisant la sectorisation

Etapes de la prise en charge et temps de passage …

Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité d’amélioration croissante

1. Attente d’un lit2. Avis spécialisé3. Consultation médecin4. Traitement5. Interprétation médecin6. Examens complémentaires7. Enregistrement triage 8. Transport ambulance9. Mise en box10.Formalité de sortie

Etapes de la prise en charge et temps de passage …

Etapes de la prise en charge et temps de passage …

Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité d’amélioration croissante « malades couchés »

1. Attente d’un lit -2. Avis spécialisé ++3. Consultation médecin +++4. Traitement5. Interprétation médecin6. Examens complémentaires7. Enregistrement triage 8. Transport ambulance9. Mise en box10.Formalité de sortie

Etapes de la prise en charge et temps de passage …

Le « deal » : - secteur d’affectation et temporalité

Le bénéfice attendu : - un malade = une équipe médico-soignante

La contrainte : -pas de perte de places « malades couchées »

Etapes de la prise en charge et temps de passage …

Les « freins» : - équipe : résistance au changement- institution : bénéfice ?, coût ?

Le bénéfice attendu : - un malade = une équipe médico-soignante

Les craintes des soignants et des médecins : - sommes-nous polyvalents ?

Etapes de la prise en charge et temps de passage …

Secteur Couché 1(Urgentiste H24)

(1 IDE H24)

Secteur ambulatoire(Urgentiste 8h30-24h00)

(1 IDE H24)

1 box suture+

1 box plâtre

10 places 2 box de Cs

1 salle d’attente couchée

(mutations, transferts)4 places

Secteur couché 2(Non Urgentiste 8h30-

24h00)(1 IDE H24)

Secteur « déchoquage »(Urgentiste H24)

(1 IDE H24)

10 places 4 places

Le schéma retenu en mai 2010 : 28 places

Etapes de la prise en charge et temps de passage …Les « freins» => des « atouts » - équipe :

- transparence organisationnelle- un malade = une équipe médico-soignante- l’occasion de réactiver la formation continue en internes (urgences vitales), d’actualiser des protocoles de soin, de « revisiter » le tri infirmier, …

adhésion en moins de 3 mois

- institution : - bénéfice : amélioration PEC du malade grave et du malade en ambulatoire + communication- coût : # 150 k€ + ½ ligne de garde senior (ARS)

Etapes de la prise en charge et temps de passage …En pratique :

1. Inscription administrative2. Évaluation IOA3. Affectation « déchoquage », « couché » ou « ambulatoire »4. Puis « très peu de mutations intersectorielles »

1. Couché => ambulatoire +/--2. Couché => déchoquage +/-3. Couché => isolement +/-4. ambulatoire => Couché +/-5. ambulatoire => déchoquage -6. ambulatoire => isolement +/-7. Déchoquage => Couché +8. Déchoquage => ambulatoire -9. Déchoquage => isolement +/-

5. Des attentes réduites pour des malades « ambulatoires »

Etapes de la prise en charge et temps de passage …

SECTEUR COUCHE 1(18h30-8h30)

SAUV-DECHOCAGE(18h30-8h30)

CADRES SOIGNANTS

Dr CARRIAS Dr MOUSTAFA

E. CHOLET I. CHASSAING

SECTEUR COUCHE 2(18h30-24h00)

SECTEUR AMBULATOIRE(18h30-24h00)

Dr ARNAUD Dr DOPEUX

PRESENTS A 19H30NOMBRE TOTAL D’ADMISSIONS

PRESENTS A 6H00

SECTEUR COUCHE

SECTEUR AMBULATOIRE 38 SECTEUR

COUCHESECTEUR

AMBULATOIRE

21 12SECTEURCOUCHE

13

SECTEUR AMBULATOIRE

2421 2

Dont COULOIRS et S.A.C.

4

Dont COULOIRS OPH DIRECT NHPOLICE

BLOC DIRECT

1

Dont COULOIRSET S.A.C.

2

Dont COULOIRS

BILAN DE LA NUIT DU 25 AU 26 NOVEMBRE 2012 (19h30 à 6h00)

L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable

En conclusion (1) :

1.Organiser le service autour des malades : « réussite »1. Gravité2. Temporalité

2.Organiser le service autour des soignants : « réussite »1. Un binôme médico-soignant par malade2. Des compétences médico-soignantes en adéquation

1. IOA => < 5% d’erreurs de triage

2. Déchoquage / SAUV => optimisation PEC3. Ambulatoire => délais d’attente4. Couché => temps dédié au malade

L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable

En conclusion (2) :

1.Mais rien n’est jamais définitivement acquis dans l’organisation d’un service

1. Mieux positionner « la place » des aides soignants en articulation avec le binôme « IDE – médecin »

2. Réflexion sur l’optimisation du service rendu des intervenants extérieurs (internes de garde de médecine ou de chirurgie …)

1.Mieux articuler les urgences avec l’établissement1. Meilleur accès aux examens d’imagerie (scanner +++)2. Diminuer les avis spécialisés3. Meilleur accès aux lits disponibles dans l’établissement