La radioanatomie du larynx

NEJHY W, ELBENNA N, SAOUD S, GHARBI A, ABDELOUAFI A Service de radiologie 20 Août .CHU Ibn Rochd - Casablanca. Maroc

PlanI- Introduction

II- Rappel anatomique du larynx

1- Limites et repères

2- Squelette cartilagineux

3- Système musculo-ligamentaire

4- Corps adipeux

5- Subdivision

6 Vascularisation6- Vascularisation

7- Innervation

III- Radio anatomie normale du larynx

1- TDM

2- IRM

IV- QCM

V- Points clés

VI- Conclusion

I- IntroductionLe larynx est un organe musculo-cartilagineux expliquant sa grande mobilité. Son rôle est triple: respiration, phonation et déglutition. La radioanatomie du larynx est complexe, et sa

i di i hi é iconnaissance permet un diagnostic topographique précis du syndrome tumoral laryngé ainsi qu’un bilan d’extension exhaustif. L’exploration du larynx en imagerie est dominée par la tomodensitométrie.

II- Rappel anatomiqueII Rappel anatomique

1- Siège et limites

C1

OropharynxCavité orale

Rhinopharynx

Hypopharynx

Oesophage

Larynx

Coupe sagittale médiane tête et cou

Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL. Flammarion 2001

a- Siège:

Le larynx occupe la partie médiane de la région infra-hyoïdienne.Il s’ouvre dans la partie supérieure de l’hypopharynx.Il se poursuit en bas par la trachée cervicale.

b- Limites:

en haut : bord supérieur du cartilage thyroïde, corps vertébral de C4 en bas : cartilage cricoïde, bord inférieur de C6.

2- Squelette cartilagineuxa- Cartilage thyroïde

- Dièdre ouvert vers l'arrière.- Comprend deux lameslatérales, réunies par un bordantérieur.Bord supérieur marqué- Bord supérieur marqué par l’incisure thyroïdienne.

- Bord postérieur de chaque lame vertical, prolongé par lacorne supérieure en haut et lacorne inférieure en bas.

1. Corne supérieure 2. proéminence laryngée 3. tubercule inférieur 4. corne inférieure.A .Vue antérieure B. Vue postérieure

b- Cartilage cricoïde• C’est un anneau qui supporte l’ensemble, notamment les aryténoïdes.• Il a classiquement la forme d’une bague chevalière constituée d’un arc

antérieur peu élevé et d’une lame postérieure plus haute (chaton)

1

2

ar

3

4

5

1- Cartilage cricoïde 4- Fossette articulaire du2- Fossette articulaire cartilage thyroïde

du cartilage aryténoïde 5- Arc antérieur3- Lame postérieure (chaton)

av

c- Cartilage épiglottique

• C’est un cartilage impair et médian.

• Large dans sa partie supérieure, et

va en s’effilant vers sa partie

inférieure.

• Il est rattaché à l’angle rentrant du

1

2

3

4Il est rattaché à l angle rentrant du

cartilage thyroïde par le ligament

thyro-épiglottique à la jonction tiers

supérieur-tiers moyen du dièdre

thyroïdien1- Épiglotte

2- Membrane thyro-hyoïdienne

3- Os hyoïde

4- Lame du cartilage thyroïde

c- Cartilage épiglottique• Sa face postérieure regarde

le vestibule laryngé.

• Sa face antérieure présente

deux parties :

Tiers supérieur : supra-

hyoïdien, forme le

1

2

3

4

6

7

versant postérieur de la

vallécule.

Deux tiers inférieurs :

infra-hyoïdiens, en

rapport avec l’espace

graisseux

hyo-thyro-épiglottique.

Coupe sagittale médiane du larynx

1- Langue 6- Oropharynx2- Vallécule 7- Épiglotte3- Os hyoïde 8- Hypopharynx 4- Loge HTE 9- Cartilage thyroïde 5- Membrane thyro-

hyoïdienne

4

5

8

9

d- Cartilages aryténoïdes

Ils ont la forme d’une pyramidetriangulaire dont la base repose sur le chaton cricoïdien.la base de la pyramide est prolongée par deux processus :

• Processus vocal, antéro-médial, donne insertion aux cordes vocales.

1

2

3

4

65

• Processus musculaire, postéro-latéral, donne insertion aux muscles crico-aryténoïdiens.Le sommet s’articule avec les cartilages corniculés.

Fig. : Cartilages cricoïde, aryténoïdes et corniculés

1- Surface articulaire 4- Cartilage corniculés

aryténoïdienne 5- Processus musculaire

2- Lame 6- Processus vocal

3- Arc

3- Système musculo-ligamentaire

a- Système membrano-ligamentaire extrinsèque

Il unit le larynx aux structures de voisinage:

• Membrane thyro-hyoïdienne (1)

Ligament thyro hyoïdien

1

• Ligament thyro-hyoïdien

• Membrane crico-trachéale (2)

• Membrane hyoépiglottique

2

Vue latérale droite du larynx

b- système membrano-ligamentaire intrinsèque

Il relie les cartilages laryngés:

• le ligament thyroépiglottique (1)

• les ligaments aryépiglottiques

• les ligaments thyroaryténoïdiens supérieurs ou ligaments vestibulaires

• les ligaments thyroaryténoïdiens inférieurs ou1

• les ligaments thyroaryténoïdiens inférieurs ou ligaments vocaux (2)

• La membrane crico-thyroïdienne (3)

• La membrane élastique 23

Coupe sagittale, vue médiale du larynx

c- Membrane élastique du larynx

de siège sous muqueux, elle

comprend deux parties: le cône

vestibulaire et le cône élastique.

Entre ces deux cônes se trouve

un récessus dans lequel s’insinue

1

2

3

4q

la muqueuse pour former le

ventricule du larynx.

4

5

Représentation schématique de la charpente élastique du larynx

1- Muqueuse 4- Ligament vocal 2- Cône vestibulaire 5- Cône élastique3- Ventricule

Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL. Flammarion 2001

d- Musculature intrinsèque

• D’organisation complexe

• Ces muscles ont tous une

insertion sur le cartilage

aryténoïde sauf le muscle

crico-thyroidien.

• L’imagerie ne permet de les distinguer les uns des autres

d- Musculature intrinsèque

1

4- Cricoïde

5- Ligament vocal

6- M. vocal

7- M. thyoro-aryténoïdien

3

1

2

7- M. thyoro-aryténoïdien8- M. crico-thyroidiens

9- Lame du cartilagethyroïde

Dissection latérale du larynx1- M. thyro-épiglottique2- M. thyro-aryténoïdien3- M. crico-aryténoidien

latéral

Vue supérieure du larynx

4- Corps adipeux- Le contingent principal est situé au niveau

de la loge hyo-thyro-épiglottique (HTE)- Cette loge est limitée par la membrane

hyoépiglottique en haut, la membrane thyrohyoïdienne et le cartilage thyroïdeen avant, l’épiglotte en arrière.

- Elle se continue en dehors et en arrièrele long des lames thyroïdiennes

1 2

3

4

5

6le long des lames thyroïdiennesconstituant l’espace paralaryngé quiprend le nom d’espace paraglottiqueen regard des cordes vocales.

6

7

Corps adipeux du larynx (en pointillés). Vue schématique en coupe sagittale médiane

1- Os hyoïde 5- Membrane 2- Membrane thyro-hyoidienne

hyo-épiglottique 6- Ligament thyro-3- Épiglotte épiglottique 4- Loge HTE 7- Cartilage thyroïde

5- Subdivision du larynxa- l’étage glottique ou vocal• L’espace compris entre le bord libre des

deux plis vocaux.• Le pli vocal est tendu du tiers inférieur

de l’angle rentrant du cartilage thyroïde au processus vocal du cartilage aryténoïde.

• En avant, les deux plis vocauxformant un angle aigu : la commissure

1

2

3

4g g

antérieure. • La commissure postérieure est la région

située entre les deux processus vocaux.

Coupe axiale schématique: étage glottique

1- Commissure antérieure2- Pli vocal3- Muscle vocal4- Commissure postérieure

Brasnu D. La chirurgie conservatrices des cancers du larynx et du pharynx. Les monographies amplifon 2005

b- L’étage supraglottique

constitué par:

• En avant, la face dorsale ou laryngée de l’épiglotte ;

• Latéralement, les plis vestibulairesou bandes ventriculaires, surmontés des plis ou replis aryépiglottiques ; 1

2

3

4

5

6

7p p y p g q ;

• En bas, les ventricules de Morgagni, récessus séparant le relief des cordes vocales de celui des plis vestibulaires.

7

Coupe frontale du larynx1- Pli vocal 5- Cartilage thyroïde2- Os hyoïde 6- vestibule3- Margelle laryngée 7- Ventricule4- Carrefour des 3 replis

Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL. Flammarion 2001

c- Étage infraglottique• Il est situé sous l’étage glottique. • Il a la forme d’un cône à base inférieure qui se prolonge par la trachée cervicale. • Il répond au cartilage cricoïde.

Étage infra glottiqueCartilage cricoïde

Pli vocalVentricule

Pli vestibulaire

Les 3 étage du larynx en coupe coronale

Harnsberger. Head and neck. Diagnostic imaging. 2005

6- Vascularisationa- Artères et veines:• Elles sont au nombre de trois de chaque

côté.• L’artère laryngée supérieure naît de l’artère

thyroïdienne supérieure, branche de l’artère carotide externe.

• L’artère laryngée antéro-inférieure est la branche terminale de l’artère thyroïdienne supérieure

1

2

3

5

9

10

4

6supérieure.• L’artère laryngée postéro-inférieure provient

de l’artères sous-clavière par l’intermédiaire du tronc thyrocervical puis de l’artère thyroïdienne inférieure.

• Les trajets veineux sont parallèles aux trajets artériels.

7

8

11

1- Artère carotide interne 7- Tronc thyrocervical

2- Artère carotide externe 8- Artère subclavière3- Artère thyroïdienne supérieure 9- Artère laryngée supérieure 10- M. crico-thyroïdien4- Artère thyroïdienne antéro-inférieure 10- M. crico-thyroïdien5- Artère carotide commune 11- Artère laryngée postéro-inférieure6- Artère thyroïdienne inférieure

6

b- lymphatiques :• A l’étage supraglottique,

le drainage se fait vers les ganglions de la chaîne jugulaire interne de niveaux II et III.

• Le drainage infraglottique se fait essentiellement vers les ganglions inférieurs de g gla chaîne jugulaire interne (niveau IV).

• Le réseau lymphatique est inexistant sur les cordes vocales

Les lymphonoeuds du larynx (vue schématique)

Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL. Flammarion 2001

7- Innervation- Le larynx est innervé par les nerfs laryngés supérieurs (surtout sensitifs) et inférieurs

(moteurs),branches du pneumogastrique (X) qui chemine en arrière de l’axe vasculaire, dans le dièdre entre veine jugulaire interne et artère carotide interne puis primitive.

Vue latérale droite du larynx Vue latérale droite du larynx ( avec résection de la lame du cartilage thyroïde)

III- Radioanatomie normaled ldu larynx

1- TDMa- Modalités techniques:• L’examen doit être réalisé au mieux avant la laryngoscopie directe ou à défaut

dix à quinze jours après les biopsies.• Les coupes sont chevauchées de 50% pour une bonne qualité de

reconstruction.1ère spirale en respiration indifférente:

- Sans déglutir, respiration calme, pas d’apnée.D à l’ ifi i édi ti l- Du cavum à l’orifice cervico-médiastinal.

- 80 ml de PDC selon un schéma biphasique:- injection de 50 ml à 1 ml/s puis 30 secondes d’arrêt puis un bolus de 30 ml à

2 ml/s.Cette méthode permet d’obtenir à la fois une bonne imprégnation tumorale et une excellente opacification vasculaire.

2ème spirale en manœuvres dynamiques: Valsalva ou phonation:

• La manœuvre de phonation permet d’étudier la mobilité laryngée et surtout l’ouverture des ventricules laryngés.

• La manœuvre de valsalva entraîne une fermeture glottique et une distension aérique de l’hypopharynx.

• Centrée sur le larynx• Centrée sur le larynx.

• Réinjection de PDC selon le même schéma biphasique.

b- Résultats:l’aspect des cartilages dépend de leur stade d’évolution vers l’ossification.

Ce processus n'est pas parfaitement symétrique, donnant un aspect souvent hétérogène en TDM aux structures cartilagineuses, par juxtaposition de tissu hyalin, calcifié et ossifié.

Donc, une absence de calcification de la surface interne d'une lame thyroïdienne, alors que la surface externe est calcifiée, peut correspondre à une variante de la normale . Par conséquent, la sensibilité de la TDM dans la détection de lyses cartilagineuses néoplasiques est faible, inférieure à 50 %, tous stades confondus; elle est pratiquement nulle lorsque l'invasion tumorale est inférieure à 6 mm.

au niveau de la commissure antérieure, tout processus tissulaire ayant une épaisseur de plus de 1 mm doit être considéré comme pathologique

Les espaces graisseux ont une densité uniforme basse (entre - 20 et - 80 UH ).

La muqueuse ne se distingue qu’après injection en TDM, du fait de sa prise de contraste.

12

35

64

6

Coupe axiale passant par l’épiglotte supra-hyoïdienne1- Ventre antérieur du 4- Veine jugulaire interne

muscle digastrique 5- Épiglotte2- M. génio-hyoïdien 6- Artère carotide interne 3- Artère carotide externe

1

23

45

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8

Coupe axiale passant par les vallécules

(Région des 3 replis)1- Corps de l’os hyoïde 5- Hypopharynx2- Ligament glosso-épiglottique 6- Vallécule

médian 7- Ligament glosso-épiglottique3- Épiglotte latéral 4- Repli ary-épiglottique 8- Ligament pharyngo-épiglottique

123

45

6

78

9

Coupe axiale passant par l’os hyoïde et la loge HTE

1- Os hyoïde 6- Membrane thyro-hyoïdienne2- Loge HTE 7- Espace paralaryngé3- Épiglotte 8- Vestibule4- Repli ary-épiglottique 9- Sinus piriforme5- Hypopharynx

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5

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10

3

5

6

Coupe axiale passant par le cartilage thyroïde

1- Cartilage thyroïde (lame) 6- veine jugulaire interne2- Muscles sous-hyoïdiens 7- Membrane thyro-hyoïdienne3- Espace paralaryngé 8- Loge HTE4- Repli ary-épiglottique 9- Épiglotte 5- Artère carotide commune 10- Sinus piriforme

1

2

3

4

5

5

Coupe axiale passant par le ventricule1- Cartilage thyroïde 4- M. sous-hyoidiens2- Ventricule 5- M. inter-aryténoïdien3- Cartilage aryténoïde

12

3

4

5

6

7

Coupe axiale passant par les cordes vocales

1- Espace graisseux 5- Fente glottiqueparaglottique 6- Articulation crico-

2- Processus vocal aryténoïdiennearyténoïdien 7- Cricoïde

3- Crête antérieure4- Corde vocale

1

23

Coupe axiale passant par la partie haute de la sous glotte

1- Sous glotte (partie haute ovalaire)

2- Corne thyroïdienne inférieure3- Chaton cricoïdien

1 2

Coupe axiale passant par la partie basse de la sous glotte

1- Cartilge cricoïde2- Sous glotte ( partie basse arrondie )

1

2

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5

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78

92

3

9

Coupe coronale antérieure1- Bande ventriculaire 6- Épiglotte2- Corde vocale 7- Cartilage thyroïde 3- Sous glotte 8- Ventricule4- Os hyoïde 9- Glotte5- Loge HTE

1

2

3

5

634

7

Coupe sagittale latérale1- Épiglotte 5- Vallécule2- Loge HTE 6- Vestibule laryngée3- Ventricule 7- Sous glotte4- Corde vocale

2- IRMa- Modalités techniques:

une antenne réceptrice de surface, ou à défaut une antenne cervicale antérieure adaptée.

L’épaisseur des coupes est généralement de 3 à 4mm, espacées de moins de 1 mm ou si possible jointives.

Un examen de base comporte:

• des coupes frontales de repérage.

• des coupes sagittales T1 focalisées sur le larynx permettant une bonne étude des structures médianes (épiglotte, loge pré-épiglottique, commissures).

• des coupes frontales T1 pour l’étude des structures latérales (plis vestibulaires et vocaux)

• Des coupes axiales en T1,T2 et T1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse.

b- Résultats• Les cartilages hyalins ont un aspect différent selon leur degré d'hydratation,

de calcification et d'ossification.

• S'ils ne sont pas calcifiés, ils sont iso-intenses aux muscles avec lesquels ils se confondent.

• s'ils sont ossifiés, la médullaire, hyperintense en raison de son contenu graisseux, est limitée par un liseré cortical en hyposignal .

• Dans les parties molles au contraire, le contraste est meilleur en IRM qu’en p , qTDM, la graisse ayant un signal élevé et les muscles un signal

faible.

• La muqueuse a un signal relativement élevé en T2 permettant de l’individualiser spontanément. En T1, son signal est intermédiaire entre ceux de la graisse et des muscles.

c- Limites de l’IRM:• Les temps de séquence longs entraînant souvent des artefacts de

déglutition.• La résolution spatiale est plus faible.• L’acquisition est ciblée sur une région et non pas sur l’ensemble des VADS.

d- Intérêt de l’IRM:• L’IRM est plus sensible que le scanner en cas d’extension tumorale p q

cartilagineuse modérée.• Cependant, la modification de classification, apportée par le rapport de

UICC 2002 des tumeurs laryngées, a fait reculer la place de l’IRM, en effet, les petites extensions cartilagineuses sont actuellement classées T3 et non pas T4 ce qui ne contre-indique pas les tentatives de préservation laryngée pour des atteintes cartilagineuses limitées.

IV- QCMQ

1- QCM1- Quelles sont les structures qui appartiennent à l’étage supraglottique:

A- Les plis vestibulairesB- Les cordes vocalesC- Les replis aryépiglottiquesD- Les ventricules de MorgagniE- Le cartilage cricoïde

2- Concernant le cartilage épiglottique, quelles sont les réponses justes: A Il a un aspect différent selon son degré de calcification et d'ossificationA- Il a un aspect différent selon son degré de calcification et d'ossificationB- L’épiglotte forme le versant postérieur de la valléculeC- Non calcifié, ce cartilage est en hyposignal par rapport aux musclesD- La face postérieure de l’épiglotte regarde le vestibule laryngéE- La face antérieure de l’épiglotte limite en arrière la loge HTE.

1- QCM3- Concernant les modalités techniques du scanner du larynx, quelles sont

les propositions justes :A- L’examen doit être réalisé après les biopsiesB- On injecte 50 ml de PDC iodé selon un schéma monophasiqueC- La manœuvre de phonation permet l’ouverture des ventricules

laryngésD- La manœuvre de Valsalva permet d’étudier la mobilité laryngée E La 2ème spi ale en manœ es d namiq es se fait d ca m à l’o ificeE- La 2ème spirale en manœuvres dynamiques se fait du cavum à l’orifice

cervico-médiastinal.

2- Réponses

1- A, C et D.2- A, B, D et E.3- C.

V- Les points clésLe larynx es un organe musculo-cartilagineux ce qui explique sa grande mobilité.Le larynx occupe l’espace viscéral du cou avec l’Hypopharynx en arrière et la glande thyroïde en bas.Le larynx a trois étages : sus-glottique, glottique (le plus important) et sous-glottique.Les principaux cartilages hyalins sont la thyroïde, le cricoïde et les aryténoïdes.L’imagerie en coupe (TDM et IRM) permet une bonne étude des structures antérieures et postérieures dans le plan sagittal et des structures latérales plus particulièrement des ventricules dans le plan coronal. Les coupes axiales permettent d’explorer toutes les parois qui cernent la lumière laryngée et les structures de voisinage.

VI- ConclusionL’ anatomie du larynx est complexe La connaissance de l’anatomie et de la radioaanatomie permet un diagnostic topographique précis du syndrome tumoral laryngé.Le scanner est actuellement la technique de choix pour l’exploration des tumeurs laryngées afin d’optimiser la prise enl exploration des tumeurs laryngées afin d optimiser la prise en charge thérapeutique en fonction des sites atteints.