La résection hépatique partielle pour CHC en 2008

Jacques Belghiti

Transplantation Hépatique pour CHC

• Tt du CHC sur Cirrhose: Rationnel• Traitement de la cirrhose avec restauration des

fonctions hépatiques et suppression de l’HTP.

• Traitement efficace des CHC sans atteinte

vasculaire

• Prévention des récidives

–Foyers multicentriques non décelés

–Prévention développement nouveaux CHC

Transplantation Hépatique pour CHC• Indication

– CHC « limité »: absence d’invasion vasculaire– Maladie chronique du foie

• Survie sans récidive 5 ans ≠ 70%

• Perspectives– Élargissement des indications:

• ↑ 6.5 cm & ≥ 5 nodules ( absence atteinte vasculaire)• Terrain: Age > 65 ans ; Cardio-vasculaires ;

– Disponibilité réduite:• Stabilité du nombre de greffons (priorité MELD)

– Tt attente quasi- systématique (Rf / C.E. / Chir.)

Résection partielle pour CHC

• Traitement validé depuis ≥ 30 ans

–Tt exclusif du CHC sur foie sain

–Diminution du risque opératoire sur

cirrhose

–Amélioration de la survie

Résection partielle pour CHCn = 609

• Beaujon: 1990 – 2007

–Patients: 556 ♂ 415 (75%)

• Age: 17 – 86 years ( 61 ± 15)

– Maladie chronique du foie: 376 (62%)

– Deux périodes:

• 1990 – 1999: 329

• 2000 – 2007 227

Résection partielle pour CHC 1990 - 1999 2000 - 2007 n = 329 n = 227

• Age (moy) 57 60

• Etiologies

0

5

10

15

20

25

30

< 2000 > 2000

HBV

HCV

Alcohol

Cryptogenic

Beaujon: 609 Hépatectomies pour CHC

• Les CHC sur maladie chronique d’origine indéterminée augmentent et une grande proportion de ces malades ont un syndrome métabolique (Obésité / Diabète / HTA / Tr lipidique)

• CHC & Syndrome métabolique:– Hommes

– Age ≠ 70 ans

– Tumeur > 5 cm – Bien limitée

– Cirrhose < 30% - Stéatose et/ou stéatofibrose

– Résection majeure avec risque opératoire ≠ 10%

– Survie > 50 % à 5 ans

Résection partielle pour CHC

1990 - 1999 2000 - 2007 n = 329 n = 227

• Taille T 7.1 ± 5 8.6 ± 5 0.05

• < 2 cm 40 (12%) 12 (5%)

0.05

• > 5 cm 178 (54%) 135 (61%)

0.05

•Multiples (2-4) 36 (11%) 34 (15%)

•H. Majeures 151 (46%) 124 ( 56%) 0.05

Résection partielle pour CHC

1990 - 1999 2000 - 2007 n = 329 n = 227• Taille T 7.1 ± 5 8.6 ± 5 0.05

•H. Majeures 151 (46%) 124 ( 56%) 0.05

•Childs A 98% 99%

•Mortalité 7.9% 3% 0.001*

– *Selection avant hépatectomie majeure

• Potentiel hypertrophie après EP

• Approche antérieure

Charactéristiques des CHC 1990 - 1999 2000 – 2007 n=329 n=227

•Taille 7 8.6

•Differentiation – Bien 162 (49%) 98 (43%)

– Peu 32 (10%) 12 (5%)

•Invasion Vasculaire– Macro 53 (16%) 18 (8%)

– micro 147 (44%) 117 (52%)

– Nodules satellites 132 (40%) 91 (40%)

Date_Survival60,0050,0040,0030,0020,0010,000,00

Cum

Surv

ival

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1,00-censored,00-censored1,00,00

beforeafter_2000

Global Survival (before vs after 2000)

P < 0001

Before 2000 After 2000

1 Year 81% 90%

3 Years 58% 84%

5 Years 37% 70%

Before 2000 After 2000

1 Year 68% 83%

3 Years 39% 76%

5 Years 25% 38%

Amélioration de la survie

P < 005

Overall survival disease-free survival

N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19): 1995-2004

Yujin Hoshida et al

Treatment with surgery

BCLC Staging/Treatment AlgorithmEndorsed by AASLD, EASL

Very early stage (0) Single< 2cm.

Carcinoma in situ

HCC

Portal pressure / bilirubin

Okuda 3, PST >2, Child -Pugh C

Terminal stage (D)

Okuda 1-2, PST 0 -2, Child -Pugh A-B

Stage A-C Stage D

Normal

Resection

Curative Treatments

Liver Transplantation(CLT / LDLT)

Single 3 nodules <3cm

Associated diseasesIncreased

No Yes

Symptomatictreatment

Early stage ( A)Single or 3 nodules < 3cm, PS 0

Intermediate stage ( B)Multinodular , PS 0

ChemoembolizationNew

Agents

Advanced stage (C)Portal invasion , N1,M1, PS 1 -2

Portal invasion , N1,M1

No Yes

Randomized controlled trials

PEI/RF

Stage 0PST 0, Child -Pugh A

Very early stage (0) Single< 2cm.

Carcinoma in situ

HCC

Portal pressure / bilirubin

Okuda 3, PST >2, Child -Pugh C

Terminal stage (D)

Okuda 1-2, PST 0 -2, Child -Pugh A-B

Stage A-C Stage D

NormalNormal

Resection

Curative Treatments

Liver Transplantation(CLT / LDLT)

Single 3 nodules <3cm

Associated diseasesIncreased

No Yes

Symptomatictreatment

Early stage ( A)Single or 3 nodules < 3cm, PS 0

Intermediate stage ( B)Multinodular , PS 0

ChemoembolizationNew

Agents

Advanced stage (C)Portal invasion , N1,M1, PS 1 -2

Portal invasion , N1,M1

No Yes

Randomized controlled trials

PEI/RF

Stage 0PST 0, Child -Pugh A

Sorafenib

Amélioration de la survieFacteurs associés

• Amélioration du bilan morphologique

• Approche oncologique

– Résection anatomique

– Traitement pré-opératoire: CE & PVE

– Approche antérieure

• Traitement des récidives

• Traitement de la maladie sous-jaçente

Facteurs associés à l’amélioration de la survie

• Amélioration du bilan morphologique

–Scanner plus sensibles et plus précis

–Récidives précoces ( < 6 mois )

• < 2000 15%

• > 2000 6%

Facteurs associés à l’amélioration de la survie

• Approche oncologique

– Résection anatomiqueSatellite nodule

Portal vein invasion

T

Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non anatomical partial resection for single HCC based on a Japanese nationwide survey. Eguchi S et al. Surgery 2008.

HCC < 2 cm 2 < HCC < 5 cm HCC > 5 cm

Vascular invasion rare Anatomic resection need to be define

Sequential Arterial and Portal Vein Embolizations before Right Hepatectomy in Cirrhotic Patients with HCC. S. Ogata et al B J Surgery 2006.

TACE 3 semaines PVE 4 semaines

Resection•Bien toléré•Efficacité pour hypertrophier le FFR. •Nécrose tumorale > 60%

Facteurs associés à l’amélioration de la survie

• Approche antérieure.– Absence de mobilisation

du foie préalable à la

résection

Anterior Approach Versus Conventional Approach Right Hepatic Resection for Large Hepatocellular Carcinoma: A Prospective Randomized Controlled StudyChi-Leung Liu et al. Annals of Surgery 2006

Facteurs associés à une amélioration de la survie

1990-1999 2000-2007 (n=329) (n=227)

•Résection anatomique 240 (72%) 189 (83%) ns

•Hépatectomies Majeures:

– TACE & PVE 4/109 (3%) 46/71 (65%) 0.001

– Approche antérieure 11 (3%) 96 (43%) 0.001

•Marges envahies 55 (17%) 14 (6%) 0.05

Tumeur < 6 cm , TACE + EP, résection anatomique, Approche Ant.

Survie sans récidive 58% à 5 ans

Facteurs associés à l’amélioration de la survie

• Traitement des récidives

< 2000 > 2000

– Délai moyen 10 mois 21 mois 0.01

– Re-résection 8% 16% 0.05

– Transplantation 9 (3%) 35 (23%)

0.001

• Traitement de la maladie sous-jaçente

– Traitement antiviral 25% 80%

Conclusions•La résection chirurgicale partielle du CHC reste une option majeure du traitement.

•Avec un risque opératoire plus faible il permet d’envisager une survie qui peu se comparer à celui obtenu après transplantation chez des malades sans IHC.

– Amélioration de la sélection des malades: absence d’HTP avant hépatectomie majeure; potentiel d’hypertrophie après embolisation portale

– Amélioration de l’approche chirurgicale: résection anatomique; approche antérieure

– Meilleure prise en charge postopératoire des récidives et de la maladie sous jaçente.

•Association avec les traitements médicaux ?