C A R R E F O U R DES S P E C I A L I T E S

La responsabilit m dicale de Iors d'essais cliniques

I'interniste

O. RODAT*, J. RAIMONDEAU*, G. NICOLAS*, J.H. BARRIER**

Rev M e d In te rne 1991 ; 1 2 : 6 6 - 6 7 .

Les dispositions de la Ioi du 22 DEcembre 1988 concernent tousles mEdecins sollicitEs pour coordonner, rEaliser ou partici- per ~a des essais cliniques ; ils ne peuvent pas ignorer que I'infraction ~ ces nouvelles r~gles EdictEes par la Ioi est sanction- nee par des peines dont la sEvEritE n'a, jusqu'~ present, jamais ErE approchEe dans ce domaine.

Ce dispositif IEgislatif n'a annulE aucun des textes antErieurs qui fixent le parcours rEglementaire pour I'obtention de I 'A.M.M. (Autorisation de Mise sur le MarchE) aprEs les essais de phases II et III. RetouchE partiellement par la Ioi du 23 janvier 1990, puis complEtE par les dEcrets d'application du 27 septembre 1990, il est ~< relatif ~. la protection des personnes qui se pr~tent ~a des recherches biomEdicales ~ et exige du mEdecin une demarche active pour recueillir le consentement du volontaire.

C'est le premier texte de droit qui encadre I' initiative mEdi- cale et souligne les implications nEcessaires du Droit et de I'Ethique. II sEpare les recherches biomEdicales avec bEnEfice individuel direct de celles sans bEnEfice individuel direct que nous Ecarterons volontairement de notre propos.

Trois conditions prEalables doivent ~tre rEunies pour procE- der ~ un essai cl inique :

- - / ' ex igence scientifique qui va bien au delh de la formule habituelle de I'arrOt de la Cour de Cassation de 1936 o~J il est question de ~< soins non pas quelconques mais cons- ciencieux, attentifs et conformes aux donnEes actuelles de la science ~, il est fait rEfErence au dernier Etat des connais- sances scientifiques, ce qui implique une analyse exhaus- tive prEalable de la littErature et ~ la limite I'abandon immEdiat de I'essai si une information nouvelle et fiable vient h s'imposer ~a la communautE scientifique en contre point des principes d~finis pour I'essai en cours. Cette exigence exclut dEfinitivement tout essai qui aurait comme finalit~ de confirmer des connaissances ayant d~j~a fait I'objet d'un consensus. Ce prErequis illustre la formule classique : <~ Tout ce qui n'est pas scientifique n'est pas Ethique >>.

- - La balance des risques favorable au volontaire, principe axiomique de responsabilitE et d'(~thique qui veut que le risque potentiel du traitement ne soit pas sup&ieur au risque inherent ~ la ma[adie elle-mSme ou h une autre th&apeutique d'efficacitE reconnue. Mais la Ioi introduit

* M6decine 16gale ; Facult6 de M6decine ; 44035 NANTES C6dex. ** M6decine Interne ; H6tel-Dieu C.H.U. ; 44035 NANTES COdex.

un concept tout b. fait nouveau en disposant de deux types de recherches biomEdicales, celles avec bEnEfice individuel direct et celles sans benefice direct. Dans ce dernier cas I'un des plateaux de la balance est vide c'est dire que le risque encouru doit ~tre pratiquement nul.

- - La finalit~ ~thique de I'essai pour Etendre la connaissance scientifique de I'~tre humain et les moyens susceptibles d'amEliorer sa condition. Elle suppose une hi&archie d'un promoteur qui prend I' initiative et qui confie la direction et la surveillance de I'essai ~ un (ou plusieurs) investigateur(s) lui-m~me assistE de mEdecins qui le (s) reprEsentent. On ne saurait concevoir des essais secrets ou plus ou moins opaques qui dEvoieraient la recherche. Elle suppose un mEdecin (pas un interne) expErimentE donc formE ~ cette mEthodologie dans des conditions matEriel les et tech n iques adaptEes ~ I'essai avec des imp&atifs de rigueur scientifi- que et de sEcuritE des personnes.

Ces trois conditions sont insEparables et forment un tout indissociable. ~

Le recours ~ I'avis d'un Comit~ Consultatif de Protection des Personnes dans la recherche biomEdicale est un pofnt de passage oblig~ pour I'investigateur. Organisme(s) rEgional(aux) dont la composition se fait par tirage au sort, pour une durEe de 6 ans, sur des listes Otablies par le Pr~fet et o~ les mEdecins ne sont pas majoritaires, sa competence se limite ~ ['apprEciation des proto- coles de recherches qui lui sont confiEs. La Ioi n'emploie pas, ce sujet, le mot de ComitE d'Ethique parce que ]e I~gislateur a retenu I'aspect scientifique aux dEpens de I'Ecuei[ classique des comitEs ad hoc. Ce ComitE consu[tatif doit veil ler au respect des rEgles dEfinies prEcEdemment concernant la conceptualisation scientifique du projet mais aussi s'assurer de [a situation par rapport h la Ioi, des personnes qui se prStent h ['essai et tout part icul i&ement pour les femmes enceintes, les mineurs, les majeurs sous tutelle ou les personnes sEjournant dans un Etablis- sement sanitaire ou social oE [e benefice direct pour eux-mSmes est exig~ des Iors que ]'essai ne peut-Stre rEalisE diffEremment.

L'avis Emis par le Comit~ Consultat i f est transmis I'investigateur et, s'il est dEfavorable, h I'autoritE de tutelle ; le projet est alors frappe d'interdiction. Craignant probablement que ]e mEdecin ne soit tentE d'aller outre, le IEgislateur a mis en place un deuxiEme dispositif de contr61e ~ posteriori car les

Re~:u le 27-4-1990 Renvoi pour correction le 28-11-1990 Acceptation d~finitive ]e 01-12-1990

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m6decins inspecteurs de la sant~ ont qualit~ pour veiller au respect de la Ioi et donc s'assurer que les essais ayant re(;u u n avis d~favorable ne puissent ~tre quand m~me r~alis~s, lls peuvent aussi s'assurer du respect de la Ioi aupr~s des ~tablissements qui sont sous leur contr6[e.

Le c o n s e n t e m e n t d e la personne qui se prate ~ la recherche biom~dicale doit Otre recueilli par I'investigateur ou le m~decin qui le repr~sente. II est I' expression d'une information bien comprise et obligatoirement m~t6rialis6e par un document ~crit pr6cisant : <~ I'objectif de la recherche, sa m~thodologie, sad u re, e, les contraintes et les risques pr~visibles, y compris en cas d'arr~t de larecherche avant son terme et I'avis du comit~ consultatif ~. II est Ovident que si la Ioi et I'intention du I(~gis[ateur sont respect~es ce document ~crit pourrait ~tre I'arc-boutant d'une procedure judiciaire dans I'appr~ciation d'un consentement l ibre, Oclair~ et expr~s. Libre en fonction des limitations impos~es aux personnes ne pouvant valablement consentir, ~clair(~ par ce document et expr~s c'est-~a-dire ~crit et sign~ de la main m~me du volontaire. I I faut remarquer que la Ioi s'est adaptOe aux exigences du ~ode de D~ontologie concernant la possibilit~ pour le m~decin de limiter son information compte tenu d'un diagnostic p6joratif dont il ne souhaite pas faire ~tat devant le malade ; elle ~voque aussi I'impossibilit(~ physique pour le volontaire d'exprimer son consentement et la situation d'urgence qui n~cessite le recueil du consentement exprimO par un tiers ind~pendant de I'investigateu r ou du promoteur ; dans de telles conditions, [e recueil du consentement aupr?~s d'un proche du malade doit ~tre obtenu de la m~me fa(;on et par ~crit. Ce syst~me protecteur doit ~tre con~u comme la volont~ d'un v&itable partenariat. Ce n'est pas une arme de guerre n i une procedure de dissuasion, c'est I'expression d'une confiance partage~e qui fortifie la responsabilit(~ du m~decin. La possibilit~ offerte au volontaire de r~voquer son consentement

tout moment laisse intact son espace de libertY.

La responsabilit6 m6dicale, au travers de ces textes de Ioi, occupe un nouvel espace et s'enrichit d'un appareil r(~pressif tout

fait dissuasif. Un titre entier de la Ioi (titre V) fair ~tat des dispositions p~nales particuli~res. Elles sont donc personnelles quelle que soit la situation administrative du m~decin. Ces sanctions sont applicables non seulement ~a celui qui a fait pratiquer la recherche mais aussi ~ celui qui I'a pratiqu~e. Le non respect des r~gles relatives au consentement est passible d'une peine d'emprisonnement de 6 mois ,~ 3 ans et/'ou d'une amende de 12.000 ~a 200.000 F, I'exp(~rimentation effectu~e sans avis du Comit6 consultatif est punie d'une amende de 6.000 ~ 100.000 F et/ou d'un emprisonnement de 2 mois. Ces peines sont sans commune mesure avec celles pr~vues, par exemple, en mati?~re de violation du secret professionnel ou de non assistance personne en danger. II faut, ~ tout le moins, se livrer bun trafic de stup(~fiants pour ~tre gratifi~ de telles amendes.

En ce qui concerne la respoflsabilit~ civile, c'est-~-dire I'obli- gation de r~parer les cons6quences dommageables personnelles

du malade qui s'est pr~t~ ~ la recherche, la Ioi consacre un nouveau r~gime de responsabilitO civile dont la competence est celle des Tribunaux de Grande Instance et non plus les Juridic- tions Administratives avec un d~lai de prescription de 10 ans. EIle ~tablit une responsabilit~, pour faute mais avec une pr~somption de faute h la charge du prdmoteur. La Ioi fait peser la responsabilit~ sur le promoteur sauf preuve h sa charge que le dommage n'est pas imputable ~a sa faute sans toutefois que ne puisse ~tre invoqu~ le fait d'un tiers oO [e retrait de la recherche de la personne qui s'y (~tait pr~t~e. Rappelons ~ ce propos que la responsabilit(~ civile du m~decin a toujours ~t~ fond~e sur la notion de faute, concept juridique qui n'a jamais (~t~ d~fini, mais la preuve de la faute a toujours ~t~ h [a charge du malade. La Ioi nouvelle inverse ta charge de la preuve et la confie au promoteur.

C'est la raison pour laquelle une assurance en responsabilit~ doit ~tre obligatoirement souscrite par le promoteur et doit garantir sa responsabilit~ civi le ainsi que celle de tout interve- nant. II serait donc de bonne pratique que le m~decin investigateu r contr61e personnellement le contenu d'un contra, t qui couvre aussi les diffe~rents collaborateurs participant avec lui ~ cet essai. En l'absence de jurisprudence et devant I'incertitude juridique de savoir si la recherche men~e dans le cadre de cette Ioi est ou non un acte d~tachable de la fonction publique il est conseill~ aux Praticiens Hospitalier devenus investigateurs de contracter une assurance personnelle. L'absence de b~n~fice individuel ressenti par le volontaire justifierait une demande de r~paration.

Cette disposition ~tant d'ordre public, la situation person- nelle du mOdecin mOme hospitalier temps plein, sans secteur privY, n'a pas d'effet sur cette responsabilit~ civile.

La responsabilit~ administrative ne saurait ~tre ~voqu~e et I'h6pital reste indiff&ent aux dommages causes aux person- nesse pr~tant ~ des recherches biom~dicales effectu~es dans le service public h moins qu'i l ne soit lui-mOme le promo- teur.

I[ faut rappeler aux m~decins qu'en participant ~ des es- sais th&apeutiques de phase II ou Ill, ils utilisent sur des mala- des des substances pharmacologiques qui n'ont pas re~;u I'autorisation de mise sur le march~ et qui ne sont pa s accessi- bles h la pharmacie des H6pitaux. IIs doivent de ce fait en avertir I'autorit~ administrative ainsi que le pharmacien chef de 1'6tablissement (article L 577 ter du code de la Sant~ Publique).

Comme toutes les lois nouvelles, les dispositions de d~cem- bre 1988, janvier et septembre 1990, sont peut-~tre i mpr(~cises en laissant quelques zones d'ombre comme I'~ventuelle possibilit~ d'effectuer des essais en pratique lib~rale ou I'incertitude concer- nant I'application de la Ioi sur les essais de phase IV, mais elles apportent de telles modifications dans le rOgime de responsabilit~ du m~decin, qu' i l pourrait ~tre douloureux pour lui de ne pas les conna?tre.

BI B LIOG RAPHI E

- - Loi n°86-1138 du 20 d~cembre 1988 relative ~. la protection des personnes qui se pr~tent ~a des recherches biom~dicales (J.O. 22.12.88)

- - Loi n°90-86 du 23 janvier 1990 (J.O. 25.01.90)

- - D~cret n ° 90-872 du 27 septembre 1990 (J.O. 29.09.90)

- -A lmeras JP. La recherche ~ finalit~ th&apeutique, Concours M~dical, 1989,

111,363-366. - - D u b o u i s / . La protection des personnes qui se pr~tent ~ des recherches

biom4dicales (commentaire de la Ioi du 20.12.88), Rev. Droit Sanit. et Soc., 1989 ; 25 : 155-172.

- - Viala G, Viandier A. La Ioi du 20 d4cembre 1988. Gazette du Palais, 2-I 1,6-7 octobre 1989.

1991 - Tome XII La responsabilit~ mddicale de l'interniste lors d'essais cliniques 67 Num~ro 1