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Repères en

l a R e v u e d i d a c t i q u e e n m é d e c i n e g é R i a t R i q u e

Septembre 2012 • Volume 14 • n° 120 • 8 E

apnée du sommeildu sujet âgé :

quelle attitude adopter ?Epidémiologie, physiopathologie, clinique, éléments diagnostiques, traitement,

dépistage, recommandations…

Dr Aurélie Basille-Fantinato, Dr Damien Basille, Dr Dominique Rose, Dr Claire Andrejak, Pr Vincent Jounieaux

ComprEndrEFracture vertébrale chez le sujet âgé :

diagnostic étiologique et prise en charge page 42

misE au pointLe zona : diagnostic, évolution,

modalités de prise en charge et vaccination page 33

prEsCrirEUtilisation des anticoagulants

chez la personne âgée : fiche pratique page 48

intErspéCialitéComprendre l’insulinorésistance

chez le sujet âgé page 53

Février 2013 • Volume 15 • n° 124 • 8 E

Une apnée se définit par une abolition du flux d’air au niveau des voies aériennes supérieures pendant plus de 10 secondes.

PRISE EN CHARGE

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de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425

et suivants du code pénal.

sommaireFévrier 2013 • Vol. 15 • N° 124

Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).Photos de couverture : © ugurhan / iStockphoto

Repères en

L A R e v u e D I D A C t I q u e e N M é D e C I N e G é R I A t R I q u e

n ThérapeuTique Les génériques : l’avis du pharmacologue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 30 Pr Atul Pathak (Toulouse)

n Mise au poinT Le zona : diagnostic, évolution,

modalités de prise en charge et vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 33 Pr Benoît de Wazières (Nîmes)

n prise en charge Les syndromes d’apnée du sommeil du sujet âgé :

quelle attitude adopter ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 37 Dr Aurélie Basille-Fantinato, Dr Damien Basille, Dr Dominique Rose, Dr Claire Andrejak, Pr Vincent Jounieaux (Amiens)

n coMprendre Fracture vertébrale chez le sujet âgé :

diagnostic étiologique et prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 42 Dr Karine Briot (Paris)

n prescrire utilisation des anticoagulants chez la personne âgée :

fiche pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 48 Dr Michel Roy, Hadyl Asfari, Florelle Bellet, Dr Marie-Noëlle Beyens (Saint-Etienne)

n inTerspéciaLiTé insulinorésistance chez le sujet âgé :

« quand papy fait de la résistance ! » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 53 Dr Yassine Hadjali

n BuLLeTin d’aBonneMenT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 52n peTiTes annonces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 57n rendez-vous de L’indusTrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 57

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Les fractures vertébrales comptent parmi les manifestations les plus fréquentes et les plus précoces de l’ostéoporose. En dehors des fractures traumatiques, elles sont le reflet d’une fragilité osseuse sous-jacente qui nécessite une enquête étiologique pour écarter d’autres causes d’ostéopathies fragilisantes...

ThérapeuTique

30 Repères en Gériatrie • Février 2013 • vol. 15 • numéro 124

La poLitique du génériqueAfin de baisser les coûts représen-tés par le médicament en France, la stratégie de promotion des mé-dicaments génériques a reposé sur trois temps forts.En 1999, une action vers les phar-maciens avec un droit de substitu-tion qui est accordé et encouragé. Ainsi, selon l’article L.5125-23 du CSP, le pharmacien peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique à condition que le prescripteur n’ait pas exclu cette possibilité, pour des raisons par-ticulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription. Il doit inscrire le nom de la spécialité qu’il a délivrée sur l’ordonnance. En 2002, une action vers les mé-decins est à l’origine de la revalori-sation de la consultation en méde-cine générale ; elle repose sur une

légalisation et une promotion de la prescription en DCI.Enfin, en 2003, une action vers les patients est réalisée avec l’ins-tauration d’une base de rembour-sement unique pour un groupe générique (TFR).

queLques définitions indispensabLesSelon la directive européenne 87/21 CEE (du 22/12/1986), on entend par médicament géné-rique un médicament “essentiel-lement similaire”. Cette notion explique que les excipents peuvent être différents. En France, l’article 5121-1 du CSP définit un médi-cament générique comme une « spécialité de même compo-sition qualitative et quantita-tive en principe actif, de même forme pharmaceutique et dont la bioéquivalence au médica-ment original a été démontrée

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La plupart des pays du monde occi-dental se caractérisent par un point commun : l’augmentation constante de la consommation des soins et biens médicaux. Pour exemple, en France, on estime à 170,5 milliards d’euros (soit 2 651 euros/hab) le montant annuel de cette dépense en 2008. Le médicament représente 20 % de cette consommation. Les déterminants du surcoût sont liés à des facteurs pharmaco-épidémio-logiques (augmentation de l’espé-rance de vie, prévalence accrue des maladies chroniques, croissance du prix des médicaments...) mais sur-tout à la surconsommation médica-menteuse. Pourquoi consommons-nous autant de médicaments ? Pour des raisons structurelles. Ainsi, le remboursement des dépenses de santé par la Sécurité sociale ou la pression de la visite médicale en sont certaines raisons parmi tant d’autres. Les hypothèses sociétales sont également nombreuses (effet de la perception du médicament, influence de la religion, de l’éduca-tion…). Parmi elles, la manière dont se clôturent les consultations. Ainsi, 90 % des consultations en France se terminent par une prescription à la différence des consultations en Allemagne où ce taux baisse à 70 % voire à 40 % aux Pays-Bas.

Introduction

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Les génériquesL’avis du pharmacologuePr Atul Pathak*

*Service de pharmacologie clinique, Fédération des services de cardiologie, Faculté de médecine , CHU de Toulouse.

Les génériques

Repères en Gériatrie • Février 2013 • vol. 15 • numéro 124 31

par des études appropriées ». Il ne faut pas confondre le médi-cament générique avec la notion “d’équivalent thérapeutique” qui sont des principes actifs différents avec des indications identiques (par exemple les antihyperten-seurs qui comprennent des IEC, des bêtabloquants ou des inhibi-teurs classiques). Enfin, lorsque l’on parle de générique, on ne doit pas confondre ce terme avec celui de copie qui, lui, fait référence à la contrefaçon.

qu’entend-on par bioéquivaLence ?Deux médicaments sont dits “bioéquivalents” lorsqu’ils ont la même biodisponibilité, c’est-à-dire que la quantité de principe actif qui atteint le site d’action et la vitesse à laquelle ce phénomène a lieu sont identiques. Cette défini-tion est à l’origine des études qui sont exigées par les agences pour octroyer le label de générique à un médicament.

En pratiquEEn pratique, on compare, chez un même individu ou dans deux groupes, l’évolution des concen-trations plasmatiques au cours du temps après l’administration d’une dose unique du médicament prin-ceps ou du générique. Ces courbes permettent de calculer l’aire sous la courbe (qui est un équivalent de la quantité de médicament absorbée) et le temps nécessaire (ou Tmax) pour atteindre le pic plasmatique maximum qui est la concentration maximale ou Cmax. Ce paramètre permet d’apprécier la vitesse d’absorption (Fig. 1). Dans ces études, le médicament prin-ceps, qui constitue la référence, et le générique doivent avoir la même forme pharmaceutique à libération immédiate (orale,

injectable...) mais peuvent se pré-senter avec une galénique diffé-rente (comprimé, gélule, couleur et aspect variables). Attention, les formes à libération prolongée font partie d’un répertoire diffé-rent qu’il faudra respecter dans ces études au risque d’erreur lors de la substitution. Il existe des études de bioéquivalence particulières pour les formes à libération modifiée. Ainsi, pour les formes retard ou gastro-protégée, on réalisera une étude dose unique à jeun et une étude dose unique en présence de nourriture. Pour les médicaments à liberation prolongée, 3 études différentes sont exigées (étude dose unique à jeun, étude à dose répétée et une étude dose unique en présence de nourriture).

aMM “allégéE” Ainsi, l’enregistrement du médi-cament générique repose sur une AMM “allégée” qui porte sur des études de bioéquivalence sur le volontaire sain mais jamais sur des études cliniques, ni sur des études de toxicologie ou de sécuri-té. Ce dernier élément fait souvent l’objet de critique car on extrapole le comportement d’un médica-

ment chez le volontaire sain à ce qui pourrait se produire chez le patient. Or, la pathologie et les coprescriptions peuvent modifier la pharmacocinétique et la phar-macodynamie d’un médicament. Enfin, les excipients peuvent éga-lement entraîner des effets indési-rables (on parle d’excipient à effet notoire).

CoMMEnt ConClurE à la bioéquivalEnCE ?A partir des courbes obtenues pour le princeps et le générique, on définit une bioéquivalence à partir du rapport des AUC ou des C max (générique/référence). La bioéquivalence est validée lorsque l’intervalle de confiance à 90 % de la moyenne des rapports d’AUC et de Cmax est compris entre les bornes d’acceptation de la bioéquivalence, à savoir 0,8 à 1,25 pour un risque α de 0,05. Atten-tion, il ne s’agit pas de dire que les concentrations ou la valeur de l’aire sous la courbe peuvent fluctuer de -20 et +25 % mais bien de l’intervalle de confiance à 90 % de la moyenne des rap-ports. Ces bornes peuvent être ré-duites si le médicament présente

Concentration maximale (C max)

Temps maximal (T max)

Aire sous la courbe

Absorption +Elimination +++

Temps

Conc

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figure 1 - évolution des concentrations sanguines.

ThérapeuTique


un index thérapeutique étroit. Des différences de profil d’effi-cacité et de risque existent-elles avec les génériques par rapport aux médicaments de références (princeps) ?

lEs différEnCEsCertains cas individuels ont été rapportés de changement d’effi-cacité, il s’agit souvent de médi-caments à marge thérapeutique étroite ou des situations au cours desquelles la substitution n’a pas tenu compte des propriétés galé-niques (passage d’une forme à libération immédiate à une forme à libération prolongée). Enfin, des cas ont été rapportés où ce sont des interactions médicamen-teuses ou des interactions avec l’alimentation qui expliquent la survenue d’un effet indésirable. Mais il faut garder à l’esprit que même pour un médicament prin-ceps, il existe des fluctuations intra-individuelles dans le temps des concentrations et de l’effica-cité des traitements, un exemple est celui de la variabilité de l’INR chez un patient “a priori stable”. Probablement que le risque le plus élevé provient des excipients qui changent entre princeps et générique mais aussi entre géné-riques et conduit à des complica-tions dans certaines populations

particulières, c’est l’exemple de la présence d’alcool chez les femmes enceintes, d’excipients sucrés chez les diabétiques ou le risque de réactions allergiques en présence d’amidon ou de lactose. Enfin, ces génériques entraînent également des problèmes de com-pliance ou d’adhésion lorsque le goût d’un médicament change (pour les médicaments en sirop notamment chez les enfants) ou lorsque, chez les patients âgés multi-médiqués, le renouvelle-ment des ordonnances peut être source de confusion car les géné-riques changent de forme et de couleurs par rapport au princeps mais également entre eux.

queLs enjeux pour Le générique ?Le médicament générique cris-tallise des enjeux économiques et sociaux. Ainsi, leur impact véri-table en termes de réduction des coûts de santé doit être évalué et conduire à une politique tarifaire plus agressive comme chez cer-tains de nos voisins européens. Ces médicaments illustrent les oppositions Nord-Sud flagrantes dans d’autres domaines. L’appro-visionnement en médicament générique soutient certes la crois-sance de certains pays en voie de

développement mais ouvre éga-lement le champ au mésusage économique avec les copies dan-gereuses, le commerce non régulé sur Internet. Il apparaît de plus en plus nécessaire de contrôler les matières premières, les chaînes de fabrication des médicaments prin-ceps et génériques afin d’éviter l’af-faire des héparines survenues il y a quelques années. Au total, les mé-dicaments génériques constituent un formidable exemple de sujet d’actualité dont le cadre dépasse celui du strict soin. Les enjeux so-ciétaux, politiques et économiques en font un exemple parfait de ce que représente la mondialisation à l’échelle du soin. n

Mots-clés : pharmacologie, bioéquivalence,

politique de santé, Médicament

Generic drugsMost Western countries are charac-terized by a common feature: the steady increase in the consumption of medical care. For example, in France, in 2008, this issue is estimated at 170.5 billion euros (2651 euros / inha-bitant). Drugs represents 20% of this consumption...

MISE AU POINT


Présentation cliniqueLe zona est une maladie éruptive vésiculeuse et douloureuse, en gé-néral limitée à un seul dermatome, liée à une réactivation du virus va-ricelle-zona.Près de 75 % des patients pré-sentent des douleurs prodromales dans la zone qui sera concernée par l’éruption. Ils peuvent présen-ter également des sensations de brûlures, d’hypo ou hyperesthésie

soient plus fréquemment doulou-reuses.Dans un nombre non négligeable de cas, des douleurs persistantes s’installent, dites neuropathies post zostériennes. Celles-ci sont très pénibles, invalidantes, entraî-nant troubles du sommeil, ano-rexie, confusion et globalement une perte importante de qualité de vie. Elle est une cause non négli-geable de suicide au grand âge.Certaines localisations peuvent faire errer le diagnostic. Les localisations au niveau facial, notamment le V bis, donnent une éruption au niveau de la langue et du conduit auditif externe avec glossodynie et dysphagie. Parfois, plusieurs nerfs sont atteints et notamment le ganglion geniculé avec paralysie faciale (syndrome de Ramsay-Hunt).Les formes ophtalmologiques ont une gravité particulière avec un risque d’atteinte cornéenne, elles nécessitent une prise en charge spécialisée en urgence. Certaines atteintes du cuir che-velu peuvent en imposer pour une maladie de Horton lors de la phase prodromique. Parfois, les atteintes distales des membres sont non systématisées et peuvent évoquer une maladie bulleuse ou une eczé-matisation simple (Figures).Enfin, rarement, le patient peut présenter une nécrose rétinienne aiguë sans atteintes cutanées as-sociées. Le tableau est alors celui d’une uvéite granulomateuse sé-vère qui entraîne rapidement une perte définitive d’acuité visuelle

Le zona est une pathologie fréquente, qui touche particulièrement les personnes à l’âge adulte : plus de 60 % des cas surviennent après l’âge de 45 ans, plus de 50 % des plus de 80 ans feront un zona (1). L’incidence du zona augmente avec l’âge et on peut donc s’attendre à une augmentation du nombre de cas de zona compte tenu du vieillissement de la population. C’est une maladie qui s’inscrit dans la durée avec une phase éruptive qui peut être prolongée sur plus de quatre semaines si un traitement antiviral n’est pas instauré précocement. Son évolution a été transformée par les traitements anti-viraux mais, malheureusement, leur action est limitée sur les neuropathies post zostérienne.Les douleurs persistantes neuropathiques touchent essentiellement les plus de 50 ans. Selon certaines études, près de 20 % des cas adultes présentent une névralgie post zostérienne. Elle peut être particulièrement délétère lorsqu’elle survient sur un terrain particulier (personne âgée polypathologique, fragile, po-lymédiquée). Dans ce contexte, des décompensations en cascade aggravent considérablement l’impact d’une maladie initialement locale. Les médicaments nécessaires au traitement du zona et des neuropathies sont à index thérapeu-tique étroit et de maniement difficile. Indépendamment d’une meilleure prise en charge à la phase aiguë de la maladie, des méthodes de prévention vaccinale doivent être promues. Il existe un vaccin qui a une autorisation européenne et qui devrait être prochainement disponible.

Introduction

le zonaDiagnostic, évolution, modalités de prise en charge et vaccinationPr Benoît de Wazières*

* Service de Médecine Interne Gériatrique, CHU Carémeau, Nîmes

quelques jours avant l’apparition de l’éruption. Puis apparaissent des lésions à type de bulles et de vésicules qui se transforment rapidement en croûtes. Sans trai-tement, plusieurs poussées érup-tives surviennent pendant trois à quatre semaines. Durant toute cette phase, le patient reste conta-gieux. L’intérêt des antiviraux est de diminuer la durée de l’éruption et d’accélérer la phase coûteuse non contaminante. Parfois le pa-tient est totalement asymptoma-tique et non douloureux. Il sem-blerait que les personnes âgées


MISE AU POINT

avec un risque de bilatéralisation.Les méningites avec encéphalite sont rares et apparaissent surtout chez le patient immunodéprimé ou très âgé. Quelle que soit la loca-lisation du zona, il existe dans un cas sur deux une réaction ménin-gée à la ponction lombaire.

le diagnosticLe diagnostic est essentiellement clinique et ne nécessite dans la plupart des cas aucune confirma-tion biologique. En cas de doute entre une infection herpétique ou varicelle-zona, il est possible d’effectuer une PCR sur les pré-lèvements locaux. C’est l’examen de référence mais le plus coûteux. Elle est nécessaire dans les études sur l’efficacité des traitements an-tiviraux et de la vaccination.

le traitement

Le traitement antiviraLLe traitement antiviral doit être prescrit le plus précocement possible. Il existe trois traite-ments disponibles actuellement en France : aciclovir (Zovirax®), valaciclovir (Zelitrex®), famci-clovir (Oravir®). Le valaciclovir, prodrogue de l’aciclovir, est la molécule la plus fréquemment prescrite. Il faut adapter la poso-logie à l’insuffisance rénale (risque d’insuffisance rénale aiguë par cristallisation).Les traitements antiviraux ont une bonne efficacité sur la durée de l’éruption, ses complications locales, la douleur immédiate, l’ex-crétion virale et la qualité de vie (2, 3). Les études sont par contre dis-cordantes en ce qui concerne les douleurs résiduelles. La plupart retrouve une efficacité avec une diminution de près de 46 % des douleurs à 6 mois. Néanmoins une méta-analyse récente et de bonne

Figure 1 - lésion de zona du V bis avec atteinte de la langue, du pharynx avec dyspha-

gie. atteinte également au niveau du conduit auditif externe.

Figure 2 - lésion de zona localisée à la main étiquetée eczéma bulleux.

Figure 3 - atteinte faciale du zona : notez l’atteinte conjonctivale, l’aspect nécrotique

distal, des vésicules purulentes et d’âges différents.

Le zona


qualité remet en doute cette as-sertion. Le traitement précoce du zona par un antiviral ne réduirait pas l’incidence des neuropathies conférant tout son intérêt au vac-cin et à la prévention (4).

Le traitement LocaLDurant toute la phase éruptive, il faut procéder quotidiennement à une désinfection cutanée avec de la chlorhexidine aqueuse (pas de colorant, de rouge, de violet…). Il faut protéger la lésion par un pan-sement non adhésif.

en cas de névraLgie constituéeIl existe une abondante littérature et de nombreux protocoles.Les traitements proposés en pre-mière intention sont les antidé-presseurs ayant une action spé-cifique sur la douleur comme la duloxétine (Cymbalta®) ou ven-lafaxine (Effexor®). Les antiépi-leptiques, et particulièrement la gabapentine ou prégabaline (Lyri-ca®), sont très efficaces.Les anciens antidépresseurs comme les anciens antiépilep-tiques ne doivent plus être utilisés chez la personne âgée car ils sont responsables de nombreux effets secondaires (sédation, hyponatré-mie, confusion…).Les emplâtres topiques anesthé-sique sont également très utiles en complément ou seuls en première intention (Versatis®) lorsque la neuropathie est établie et les lé-sions totalement cicatrisées.En cas de persistance des douleurs, il ne faut pas hésiter à utiliser des dérivés morphiniques après une titration. Les plus efficients sont les dérivés de l’oxycodone et les patchs de fentanyl.En cas d’échec, une consultation spécialisée de la douleur permet-tra des techniques spécialisées telles que l’infiltration intrathé-cale, la neurolyse (particulière-

ment simple à réaliser et efficace pour les névralgies faciales après zona ophtalmique), l’application de Qutenza® (capsaïcine) est très douloureuse et nécessite une anes-thésie, ce qui rend sa manipulation difficile. La neurostimulation per-cutanée est parfois proposée.

le VaccinZostavax® est un vaccin à virus vivant atténué fondé d’après la souche Oka/Merck, qui a été mis au point par des passages suc-cessifs en cultures tissulaires, administré en une seule dose par injection sous-cutanée. Le vaccin contient les mêmes composants que le vaccin contre la varicelle Varivax® mais sa concentration virale est au moins environ 14 fois plus élevée. Il peut être adminis-tré concomitamment avec le vac-cin antigrippal, un délai de quatre semaines est recommandé avant le vaccin antipneumococcique 23 valences. Il n’y a pas de données avec les autres vaccins.Ce vaccin apporte une réponse au double problème des neuropathies et de la qualité de vie (5). L’étude SPS est l’étude pivot de ce vac-cin. Publiée dans le New England Journal of Medicine en 2005, elle comportait une étude de phase 3 comprenant 38 546 hommes et femmes âgés de 60 ans et plus qui ont reçu une dose de vaccins ou de placebo. L’efficacité globale du vac-cin était de 61,1 % (IC à 95 %, 51,1-69,1 %) pour le score du fardeau de la maladie, de 51,3 % (IC à 95 %, 44,2-57,6 %) pour l’incidence du zona confirmé et de 66,5 % (IC à 95 %, 47, 5-79,2 %) pour l’incidence de la névralgie post zostérienne.Ainsi, dans la tranche d’âge 70-79 ans, le nombre de sujets à vacciner pour éviter un cas est de 26 pour le zona et de 60 pour les neuropa-thies.Les effets indésirables ont été sui-

vis très précisément dans les deux groupes.La tolérance de ce vaccin et sa sécurité sont bonnes avec essen-tiellement des douleurs au niveau du point d’injection dans 58,1 % versus 34,4 % pour le placebo (réactions au point d’injection : un érythème, une douleur, une sen-sibilité, un œdème, un prurit, une éruption varicelliforme au point d’injection).Les taux globaux d’hospitalisa-tion (34,0 % versus 34,1 %) étaient semblables chez les deux groupes. Aucune différence n’a été notée quant à la mortalité (4,1 %).En 2006, le Conseil supérieur d’hygiène publique de France a émis un avis relatif au vaccin contre le zona. Il était considéré que, dans l’état actuel des connais-sances, la vaccination large par le vaccin contre le zona ne pouvait être recommandée. En effet, cer-taines données n’étaient pas dis-ponibles à l’époque, ce qui était un facteur limitant. Le vaccin proposé était congelé, sa durée de protection non connue, il n’y avait pas de démonstration d’une corré-lation entre l’immunité obtenue et la protection clinique, l’efficacité d’un éventuel rappel après l’âge de 70 ans n’était pas établie et il a été soulevée la possibilité de retarder la survenue de zona à un âge plus avancé. Enfin, il était acté qu’un traitement précoce du zona par un antiviral permettait de réduire la durée des douleurs de la phase aiguë et des douleurs neuropa-thiques à distance.Certaines de ces interrogations ont été levées ces dernières an-nées. Ce vaccin est actuellement dis-ponible non congelé et en mono-dose. La durée de protection est maintenant mieux connue, avec un recul > 7,5 ans. De nouvelles méthodes immunologiques ont permis d’établir la concordance


MISE AU POINT

entre l’immunité analysée et la protection clinique. Etant donné la durée de la protection, il n’est pas envisagé de rappel. Enfin, dans les études de suivi de cohorte de patients vaccinés, il ne semble pas y avoir d’augmentation de zona à un âge plus avancé.Aux Etats-Unis, le vaccin est re-commandé pour les adultes de plus de 60 ans même si la FDA a auto-risé en mars 2011 l’indication pour les 50 à 59 ans (6). Cette exten-sion de l’âge fait suite à une étude portant sur 22 000 adultes âgés de 50 à 59 ans randomisés contre placebo et suivi pendant un an. Le vaccin réduit le risque de faire un zona de 69,8 %. Malgré cela, le Co-mité technique des vaccinations américain (Advisory Committee on Immunization Practices : ACIP ) maintient à 60 ans l’indication de la vaccination du fait de problèmes persistants d’approvisionnement. Néanmoins quelques éléments pourraient faire proposer ce vac-

cin plus tôt comme des critères de fragilité laissant suspecter une mauvaise tolérance à un zona ou une neuropathie post zostérienne (par exemple des patients présen-tant des douleurs chroniques per-sistantes, une dépression sévère, une polymédication, une mauvaise tolérance aux antalgiques, des res-ponsabilités importantes ne per-mettant pas l’absentéisme…).

conclusionLe zona est une maladie fréquente de la personne âgée, malheureu-sement trop souvent banalisée. Néanmoins, l’étude Arizona a montré qu’en France la prise en charge au stade initial était satis-faisante avec une prescription dans des délais compatibles avec une efficacité optimale des trai-tements. Malgré cela, un nombre important de patients présente des neuropathies résiduelles qui altèrent fortement la qualité de

vie. Les méthodes de prévention étant limitées, seule la vaccina-tion permettra une diminution du fardeau que représente le zona en gériatrie. n

Encadré - EtudE ArizonA

Le zona est une pathologie particulièrement fré-quente et près de 50 % des plus de 85 ans présente-ront un épisode. Malgré la mise en route des théra-peutiques antivirales précocement, prés de 10 à 20 % des patients auront des douleurs résiduelles dites neuropathies post zostériennes (NPZ), qui touchent particulièrement les sujets les plus âgés.Néanmoins peu d’études ont analysé prospectivement l’incidence, la prévalence et l’évolution de ces dou-leurs. Par ailleurs, les résultats sont assez discordants quant à l’efficacité des thérapeutiques antivirales. Les auteurs ont donc réalisé une étude observationnelle sur 12 mois, prospective, en médecine générale, chez les patients âgés de plus de 50 ans ayant présenté un zona. Les auteurs se sont particulièrement intéressés au NPZ et à la qualité de vie des patients. Cette étude est riche d’enseignement. Elle a inclus au total 1 354 patients dont 609 avec plus de 70 ans. Chez les plus âgés, Les localisations étaient dans 18,2 % crâniennes et faciales, l’éruption extensive dans 57,9 % des cas. 77 % des patients présentaient des comorbidités : diabète 13 % ; cardio-vasculaire 72 % ; cancer 8,6 %.

Au jour de l’inclusion, près de 80 % des patients étaient douloureux. La persistance des NPZ à 3, 6,9, et 12 mois était respectivement de 11,6 %, 8,5 %, 7,4 %, et 6 % respectivement. Ainsi, à 1 an, près de 6 % présentaient des douleurs persistantes nécessitant un traitement alors qu’ils avaient reçu un traitement antiviral dans des délais inférieurs à 48 heures. Les facteurs prédic-tifs ont pu être analysés. Le fait d’être un homme âgé, d’avoir des comorbidités d’avoir des scores initiaux de douleurs élevés (DN4 et ZBPI) et des scores de qualité de vie bas (SF12) était prédictif de NPZ. Les échelles utilisées étaient des échelles de douleurs reconnues comme la DN4, HADS, la ZBPI et le SF12.Ainsi, malgré un traitement optimal initial et un management classique de la douleur, un nombre élevé de patients ont une atteinte importante de leur qualité de vie liée à la persistance des douleurs. Cette étude a permis d’identifier certains facteurs spéci-fiques prédictifs de neuropathies tels que l’âge élevé, le retentissement de la douleur sur les activités de la vie quotidienne, les comorbidités et la nécessité de proposer des traitements préventifs eu égard de la fréquence de la maladie.

mots-clés : Zona, diagnostic, Prise en charge,

Vaccination

1. Brisson M, Gay NJ, Edmunds WJ, Andrews NJ. Vaccine 2002 ; 20 : 2500-7.2. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J et al. Recommendations for the Management of Herpes Zoster Clinical Infectious Diseases 2007 ; 44 : S1-26.3. Bruxelle J, Pinchinat S. Effectiveness of antiviral treatment on acute phase of herpes zoster and development of post herpetic neuralgia: review of international publica-tions. Med Mal Infect 2012 ; 42 : 53-8.4. Li Q, Chen N, Yang J et al. Antiviral treat-ment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2009 et étude Arizona.5. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR et al. A vaccine to prevent herpes zoster and pos-therpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005 ; 352 : 2271-84.6. MMVR 2011 ; 60 (44) : 1528.

BiBliographie

Prise en charge


EpidémiologiEEn 2002, Young et al. ont mis en évidence, dans une cohorte de 5 650 sujets âgés de 39 à 99 ans, étu-diés par polysomnographie ambu-latoire, une prévalence de 18 % de syndrome d’apnées du sommeil modéré ou sévère (IAH O 15) (1). La stratification de ces données a permis de souligner une augmen-tation de la prévalence avec l’âge. En effet, seuls 10 % des 39-49 ans présentaient un SAS modéré à sé-vère, contre 21 % des 70-79 ans et 20 % des 80-99 ans.

Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) est une affection chronique caractérisée par la survenue d’un nombre élevé d’apnées ou d’hypopnées au cours du sommeil, et respon-sable de manifestations cliniques le plus souvent dominées par une somnolence diurne excessive. Une apnée se définit par une abolition du flux d’air au niveau des voies aériennes supérieures pendant plus de 10 secondes. Une hypopnée se définit par une diminution du flux, pendant au moins 10 secondes, de plus de 50 % ou de 30 %, associée à une désa-turation en oxygène de plus de 3 % et/ou à un micro-éveil. Le SAS est le plus souvent obstructif (SAOS), secondaire à l’obstruction partielle ou totale des voies aériennes supé-rieures par hypotonie des muscles dilatateurs du pharynx avec persistance des efforts respiratoires thoraco-abdomi-

naux. En absence d’effort inspiratoire, l’apnée est dite cen-trale. On parle de syndrome d’apnées mixtes lorsque les événements respiratoires centraux sont minoritaires et de syndrome d’apnées du sommeil centrales (SASC) quand plus de 50 % d’événements respiratoires sont de type cen-tral (souvent observé chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive).Dans cet article, nous mettrons l’accent sur le SAOS, de loin le plus fréquent. On classe le SAS en 3 niveaux de sévérité. On parle de syndrome d’apnées léger, lorsque l’on compte entre 5 et 15 apnées ou hypopnées par heure de sommeil (Index d’Apnée Hypopnée : IAH). On parle de syndrome mo-déré quand l’IAH est entre 15 et 30, et sévère lorsque l’IAH est supérieur à 30.

Introduction

les syndromes d’apnées du sommeil du sujet âgéQuelle attitude adopter ?Dr Aurélie Basille-Fantinato*, Dr Damien Basille**, Dr Dominique Rose*, Dr Claire Andrejak**, Pr Vincent Jounieaux**

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* Unité de pathologie du sommeil et de la vigilance, CHU Amiens ** Pneumologie et réanimation respiratoire, CHU Amiens

Une apnée se définit par une abolition du flux d’air au niveau des voies aériennes

supérieures pendant plus de 10 secondes.


Prise en charge

Chez les femmes ménopausées, la réduction des taux circulants d’hormones sexuelles et la réduc-tion du calibre pharyngé (secon-daire aux modifications de la répartition graisseuse qui est plus de type androïde après la méno-pause) contribuent à un risque accru d’apnées obstructives (2). Ainsi, la prévalence du SAOS devient-elle comparable chez les femmes âgées à celle observée chez les hommes (3).

physiopathologiELe vieillissement naturel pré-dispose au collapsus des voies aériennes supérieures, de par les modifications qu’il induit : sque-lettiques et dentaires (impact de l’édentation dans le SAS) (4), mais aussi musculaires (sarcopénie avec une diminution de la tonicité musculaire des voies aériennes supérieures) (2), modifications qui concourent à augmenter la compliance pharyngée chez la per-sonne âgée.Par ailleurs, l’incidence plus éle-vée des accidents vasculaires cérébraux (AVC), de la prise de médicaments hypnotiques, d’anal-gésiques morphiniques, ainsi que les modifications de la structure du sommeil peuvent également être des facteurs expliquant une plus grande propension au collap-sus pharyngé pendant le sommeil chez le sujet âgé (5).

différEncEs cliniqUEsLes ronflements, l’hypersomno-lence diurne excessive et la consta-tation par l’entourage d’apnées au cours du sommeil sont les signes évocateurs du SAS. Les autres signes cliniques sont les céphalées matinales, la nycturie, le réveil matinal difficile avec la sensation de sommeil non réparateur, la

baisse de la libido, les troubles de l’humeur et les plaintes cognitives. Ces symptômes, fréquemment ob-servés chez le sujet âgé, présentent une faible valeur diagnostique tout comme l’existence de chutes, d’une confusion ou d’une énurésie.De plus, la somnolence diurne excessive, les ronflements ou les apnées sont plus difficilement mis en évidence avec l’âge (6). L’isole-ment social et le mode de vie moins contraignant favorisent les siestes “naturelles”, ce qui explique que la somnolence diurne “anormale” soit peu rapportée chez les pa-tients âgés. L’absence de témoin (isolement social, veuvage) ne permet pas de signaler l’exis-tence de ronflements ou d’ap-nées nocturnes. Fait important, les études épidémiologiques

la diminution des performances neurocognitives (7), et à une aug-mentation du risque de chute (8) et ce, indépendamment des pro-blèmes respiratoires liés au som-meil. De même, la fragmentation du sommeil peut également être secondaire à d’autres troubles du sommeil comme le syndrome des jambes sans repos, à des comorbi-dités médicales, ou encore à des effets iatrogènes.

la morbi/mortalité dU sas chEz lE sUjEt âgéChez le sujet d’âge moyen, l’impact négatif du SAS sur la morbidité, en particulier cardio-vasculaire, comme sur la mortalité est bien établi. Si peu d’études se sont in-

suggèrent que la prévalence de l’obésité est plus faible chez les personnes âgées souffrant d’un SAOS par rapport aux patients plus jeunes (1).Aucun des signes cliniques décrits ci-dessus n’est spécifique de SAS. Chez les patients âgés, le diagnos-tic différentiel de la somnolence diurne excessive nécessite une attention particulière car d’autres conditions, telles que la priva-tion de sommeil, l’hypothyroï-die, la dépression et les effets des médicaments sédatifs, doivent être pris en considération. Obte-nir une liste détaillée de tous les médicaments, en particulier séda-tifs, hypnotiques et analgésiques opiacés, apparaît fondamental. De plus, la population gériatrique, est particulièrement exposée à

téressées au SAS de la personne âgée, il a été suggéré que celui-ci représente une entité spécifique par rapport à celle de l’adulte d’âge moyen (9).Ainsi, chez le sujet âgé, aucune association n’a été trouvée entre l’IAH et la mortalité dans trois études prospectives (10-12). De même, d’autres études indiquent que le SAOS n’a pas d’impact sur l’HTA chez les patients de plus de 60 ans (13), ou sur la survenue d’une fibrillation auriculaire chez les patients de plus de 65 ans (14).Cependant, il existe une relation entre le SAOS et les AVC. D’après une étude de cohorte de sujets âgés non-institutionnalisés de 70 à 100 ans, indemnes initialement d’AVC, Munoz et al. (15) ont rap-porté qu’un SAS sévère (IAH > 30)

Les ronflements, l’hypersomnolence diurne excessive et la constatation par l’entourage d’apnées au cours du sommeil sont les signes évocateurs du SAS.

Les syndromes d’apnées du sommeiL du sujet âgé


était associé à une augmentation significative du risque de dévelop-per un AVC ischémique (risque relatif : 2,52).L’effet négatif d’un SAOS sévère sur la fonction cognitive est bien éta-bli, avec des informations concor-dantes sur le déclin des tâches né-cessitant un besoin d’attention, sur le rappel immédiat et différé (ver-bal ou visuel), sur des tâches d’exé-cution, de planification et de pen-sée séquentielle et sur la dextérité manuelle (16). Dans la population âgée, une attention particulière doit être portée aux liens entre SAS et maladie d’Alzheimer. Les deux affections sont fréquentes chez les sujets âgés et peuvent donc coexis-ter chez certains patients. La frag-mentation du sommeil induite par le SAS peut contribuer aux troubles du sommeil des patients atteints d’une maladie d’Alzheimer.

commEnt fairE lE diagnostic ?L’enregistrement polysomno-graphique (PSG) du sommeil est l’examen clé du diagnostic, puisque lui seul permet d’affir-mer et de quantifier les apnées et leur relation avec le sommeil. Cet examen comprend au minimum un électroencéphalogramme, un électromyogramme du muscle de la houppe du menton et un élec-tro-oculogramme enregistrant les mouvements oculaires. La respiration est étudiée par l’enre-gistrement des mouvements tho-raciques et abdominaux. Le débit aérien nasal et buccal est apprécié par thermistance nasobuccale ou plus rarement par pneumatocho-graphie qui permet de quantifier les débits. L’oxygénation sanguine est mesurée par oxymétrie de pouls transcutanée. Enfin, l’élec-trocardiogramme apprécie les éventuels troubles du rythme car-

diaque. L’analyse simultanée de ces paramètres permet d’identi-fier le sommeil paradoxal (SP) (ou sommeil REM) et les trois stades du sommeil lent (SL) (ou sommeil non-REM), les apnées, les hypo-pnées et les désaturations en oxy-gène. Une surveillance par caméra ou capteur de position permet éga-lement de détecter les apnées posi-tion-dépendantes (notamment, en décubitus dorsal). Chez certains patients âgés avec poly-pathologie, avec ou sans altération cognitive, la polysomnographie (PSG) est mal tolérée et parfois prématurément arrêtée du fait d’une non-coopéra-tion des patients. Si l’âge n’est pas une contre-indication à la réalisa-tion d’une PSG il faut cependant en cibler les demandes, car il s’agit d’un examen coûteux, aux délais d’obtention souvent très longs, et enregistrer uniquement les patients pour lesquels le traitement pourra être accepté au domicile – quelles que soient les contraintes de l’appa-reillage – en justifiant, en outre, son intérêt pour le patient en terme de qualité de vie et/ou en terme de pro-nostic vital ou fonctionnel.

qUEl traitEmEnt proposEr à Un sUjEt âgé ?Le traitement dépend à la fois de la sévérité du syndrome et de ses causes quand celles-ci sont identi-fiables. Les mesures hygiéno-diété-tiques doivent toujours être mises en avant. Il faut éviter les fatigues excessives, l’alcool, les benzodiazé-pines, les hypnotiques benzodiaze-pine-like et les opiacés. Une réduc-tion de poids est recommandée aux patients obèses (IMC > 30 kg/m²). Enfin, il est conseillé de dormir sur le côté, surtout dans les syndromes d’apnées positionnels. Il convient par ailleurs de recher-cher et de prendre en charge une

insuffisance cardiaque gauche, fréquente dans la population âgée, avant de traiter un éventuel SAS. Il existe en effet chez ces patients, une augmentation de l’IAH secon-daire à des modifications de répar-tition des œdèmes en décubitus dorsal (diminution des œdèmes des membres inférieurs et aug-mentation du tour de cou respon-sable d’une réduction du calibre oropharyngé) (17).L’orthèse d’avancée mandibu-laire (OAM) est proposée pour les formes modérées du SAOS. Il s’agit d’une orthèse monobloc visant à “antérioriser” la mandibule et, ainsi, élargir les voies aériennes supérieures. Le SAOS est signifi-cativement amélioré par une OAM bien réglée dans 50 % des cas. Ces orthèses ne sont néanmoins pas adaptées aux sujets édentés ou avec un mauvais état bucco-dentaire. De plus, il n’y a pas au-jourd’hui de recommandation éta-blie sur l’indication d’OAM dans le SAOS du sujet âgé. La chirurgie ORL n’est pas propo-sée aux patients âgés. On fait appel à la chirurgie chez l’adulte jeune – essentiellement, quand il y a une modification anatomique de la sphère ORL. Hormis les règles hygiéno-dié-tétiques et la prise en charge des comorbidités, la pression positive continue (PPC) constitue donc ac-tuellement le traitement de choix des SAOS d’intensité sévère (IAH > 30 ou IAH entre 20 et 30 avec un index de micro-éveils supérieur à 10 par heure). Une pression de 4 à 12 cm d’H2O, appliquée au moyen d’un masque nasal empêche le col-lapsus pharyngé et évite l’appari-tion des apnées et des ronflements. Elle restaure une ventilation nor-male au cours du sommeil et, par ce biais, supprime les micro-éveils nocturnes et normalise l’architec-ture du sommeil.


Prise en charge

L’acceptation de ce dispositif, qui nécessite le port d’un masque na-sal relié à un appareil de PPC, est d’environ 70 % après trois ans. Elle est d’autant meilleure que la gra-vité initiale est importante – avec un retentissement conséquent – et, que le suivi médical est régulier. Ce traitement est strictement pal-liatif et l’arrêt de la pression posi-tive entraîne aussitôt la réappari-tion des apnées. L’observance de la PPC par le sujet âgé ainsi que sa tolérance ne sont pas inférieures à celles de l’adulte jeune (18) et la

troubles cognitifs (16).En ce qui concerne la morbidité liée au SAS, qu’elle soit cardiovas-culaire, métabolique ou acciden-tologique, les études chez le sujet âgé restent rares et controversées mais une étude récente portant sur des sujets d’un âge moyen de 73 ans, suivis pendant sept ans après un AVC ischémique, montre que l’incidence d’infarctus du myo-carde ou de récidive d’AVC chez les patients apnéiques (IAH > 20) diminue lorsqu’ils sont traités par PPC (20).

pour l’examinateur, à se placer à deux mètres de la tête du lit du su-jet, à l’observer et à l’écouter pen-dant cinq minutes, à cinq reprises au cours la nuit et à noter, le cas échéant, la survenue d’apnées de plus de dix secondes, de ronfle-ments, de réveils, ou de tout autre élément attirant son attention (troubles du comportement, agita-tion, insomnie...) (23).L’orientation de ces patients vers un enregistrement polysomno-graphique devra être validée par une évaluation gériatrique, en particulier en cas de doute sur l’observance du traitement par PPC. L’objectif de l’évaluation gériatrique dans le cadre du SAS est de répondre à des questions précises posées par le spécialiste du sommeil telles que : y aura-t-il une bonne compliance à la mise en place d’une ventilation en pres-sion positive continue ? Le sevrage en benzodiazépines sera-t-il pos-sible sans trop de difficultés ? Y a-t-il une autre pathologie plus pré-gnante en termes de probabilité de survie qui contre-indiquerait la mise en place d’un traitement spécifique ou pourrait la rendre caduque (telle l’insuffisance car-diaque gauche non équilibrée) ?

conclUsions / rEcommandationsAu total, nous considérons que le traitement par PPC doit être pro-posé devant les cas de SAS sévères (IAH > 30) retentissant sur la vie quotidienne du patient (hyper-somnolence avec risque d’acci-dents et de chutes) et/ou mettant en jeu le pronostic vital.En cas de symptomatologie peu évocatrice, surtout en présence de risque cardio-vasculaire, d’anté-cédent d’accident vasculaire céré-bral, de troubles cognitifs légers ou modérés (MMS > 17), d’une nyc-

réussite du traitement par PPC chez le sujet âgé est intimement liée à une évaluation gériatrique préalable et à l’éducation du pa-tient et de ses aidants (19).

qUEls bénéficEs attEndrE d’Un traitEmEnt dU sas chEz lE sUjEt âgé ?L’objectif de la prise en charge du SAS chez l’adulte d’âge moyen est d’améliorer la qualité de vie comme le risque accidentel à court terme et de diminuer la morbi-mortalité à long terme. Il doit en être de même chez le sujet âgé.Lorsque le SAS est responsable d’une plainte fonctionnelle ma-jeure – principalement une som-nolence diurne excessive mais également de troubles cognitifs, de chutes à répétition, d’une énurésie ou d’une nycturie – un traitement efficace doit être proposé aux pa-tients. En effet, quelques études conduites spécifiquement chez les sujets âgés concluent à l’effica-cité de la PPC sur la nycturie (18), les chutes à répétition (8) et les

Chez les patients atteints de mala-die d’Alzheimer de stade léger ou modéré (MMS > 17), il semble légi-time de proposer un traitement par PPC s’il existe un SAS sévère. En effet, le traitement par PPC améliore la qualité du sommeil, l’humeur comme les fonctions co-gnitives dont il ralentirait la dégra-dation (21, 22). Chez ces patients, le traitement semble bien accepté (18).

qUi pEUt bénéficiEr d’Un dépistagE dE sas ?Le SAS doit être symptomatique pour bénéficier d’un traitement. Donc, nous proposons d’orien-ter vers la PSG les patients dont l’hypersomnolence diurne exces-sive est affirmée devant un score d’Epworth > 10, associée à des ron-flements et/ou à des pauses res-piratoires constatées par l’entou-rage. De même, sont recevables les demandes pour des patients ayant pu bénéficier d’un Observation-based Nocturnal Sleep Inventory (ONSI) positif. L’ONSI consiste,

Une réduction de poids est recommandée aux patients obèses (IMC > 30 kg/m²).

Les syndromes d’apnées du sommeiL du sujet âgé


turie, une évaluation gériatrique associée à un test ONSI permettra de mieux cibler les indications de la PSG chez le sujet âgé. n

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit

d’intérêts.

À retenirn Une PSG sera discutée en cas de symptomatologie évocatrice de SAS

associée à un retentissement clinique significatif chez des patients

susceptibles de présenter une bonne compliance au traitement par PPC.

n Il convient de rechercher et de traiter une éventuelle insuffisance cardiaque

gauche avant de réaliser une PSG (facteur déclenchant ou aggravant).

n Le traitement du SAS repose sur les règles hygiéno-diététiques et en cas

de SAS sévère, sur la PPC.

n Chez le sujet âgé, le traitement chirurgical ou l’orthèse d’avancée

mandibulaire ne sont pas recommandés.

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BiBliographie

Mots-clés : syndrome d’apnées du

sommeil, sujet âgé, pression positive

continue, polysomnographie

COMPRENDRE


EpidémiologiE dEs fracturEs vErtébralEs

Prévalence et incidence des fractures vertébralesLes fractures vertébrales (FV) ont une incidence qui augmente avec l’âge plus précocement que les autres fractures ostéoporotiques, notamment celle de l’extrémité supérieure du fémur. Il est toute-fois difficile de déterminer préci-sément l’incidence annuelle des FV ostéoporotiques, étant donné qu’une proportion importante de ces fractures n’est pas diagnos-tiquée du fait du caractère peu symptomatique de 2/3 d’entre elles et de l’absence de consensus concernant la définition radiogra-phique d’une FV. Si on prend en

compte les résultats des études réalisant des radiographies sys-tématiques du rachis, et donc le diagnostic radiologique, la pré-valence des fractures est de 22 % chez les femmes caucasiennes de plus de 75 ans dans la cohorte EPIDOS (Epidémiologie de l’os-

téoporose) (1). La cohorte euro-péenne EPOS (European Prospec-tive Osteoporosis Study) a estimé l’incidence annuelle des FV radio-graphiques de l’ordre de 1 % chez la femme et de 0,5 % chez l’homme âgé de plus de 65 ans, de 2,9 % et de 1,4 % à 75 ans (2).

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fracture vertébrale chez le sujet âgé

Diagnostic étiologique et prise en charge

n Les fractures vertébrales (FV) qui ne devraient plus être appelées “tassements vertébraux”

comptent parmi les manifestations les plus fréquentes et les plus précoces de l’ostéoporose.

En dehors des fractures traumatiques, elles sont le reflet d’une fragilité osseuse sous-jacente

qui nécessite une enquête étiologique pour écarter d’autres causes d’ostéopathies fragili-

santes (malignes, métaboliques) avant de retenir le diagnostic d’ostéoporose. Compte tenu

des conséquences des fractures, la mise en route d’un traitement anti-ostéoporotique est né-

cessaire lors de la découverte d’une fracture vertébrale.� Dr Karine Briot*

* Université Paris-Descartes, Faculté de Médecine ; Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Cochin, service de Rhuma-tologie Paris, France

il faut évoquer le diagnostic de fv en cas de rachialgies de survenue brutale, en parti-

culier si elles sont localisées au rachis dorsal.

Fracture vertébrale chez le sujet âgé


la fracture vertébrale : une fracture sévèreQu’elles soient symptomatiques ou asymptomatiques, les FV sont associées à un excès de mortalité, significatif jusqu’à 10 ans après la survenue de la fracture (3). L’excès de mortalité dépend du nombre et de la sévérité des FV (4, 5). Les conséquences des FV sont les rachialgies aiguës et chro-niques, la raideur rachidienne, la perte de taille, les modifications des courbures du rachis (cyphose thoracique), l’apparition d’un syn-drome restrictif pulmonaire et un handicap fonctionnel. Les FV sont associées à une diminution de l’ac-tivité physique et ont un impact significatif sur la qualité de vie des patients.

la fracture vertébrale : un facteur de risque majeur de nouvelle fractureLa découverte d’une FV asympto-matique augmente le risque rela-tif de fractures incidentes (verté-brales et non vertébrales) après ajustement par l’âge et la densité osseuse (6). Ce risque de nou-velles fractures augmente avec le nombre de FV prévalentes. 20 % des patientes font au moins une nouvelle FV dans l’année suivant la survenue d’une FV incidente (7). Le risque de fracture de l’extré-mité supérieure du fémur est plus important chez les patientes ayant des FV (8).

diagnostic dE la fracturE vErtébralE

circonstances diagnostiquesIl faut savoir évoquer le diagnostic en cas de rachialgies de survenue brutale, en particulier si elles sont localisées au rachis dorsal. Mais la majorité des FV sont peu sympto-

matiques et ne sont découvertes que sur la radiographie. La mesure de la taille est un geste utile chez la femme ménopausée. L’Interna-tional Society for Clinical Densito-metry recommande de réaliser des radiographies du rachis à partir d’un seuil de perte de taille supé-rieur à 4 cm entre la taille mesurée le jour de la consultation et la taille maximale rapportée par le patient (9, 10). Le suivi prospectif de la taille est également intéressant et une perte de taille supérieure à 2 cm sur deux mesures successives doit conduire à la réalisation de radiographies (11).

diagnostic des fractures vertébrales sur radiograPhies standardL’examen de référence pour le diagnostic de fracture est la radio-graphie standard. La réalisation systématique de radiographies du rachis n’est pas possible en rai-son de l’irradiation et du coût. Il n’existe à l’heure actuelle aucun critère admis pour le diagnostic de FV. Le diagnostic radiographique des FV pose des problèmes de dia-gnostic différentiel liés aux autres causes de déformations verté-brales (séquelles de dystrophie

de croissance vertébrale (maladie de Scheuermann), remaniements arthrosiques…), aux artéfacts liés à l’obliquité des rayons X. Les mé-thodes de diagnostic des FV sur radiographies standard se répar-tissent en deux grandes catégo-ries : les méthodes semi-quanti-tatives (visuelles) et quantitatives (morphométriques). La méthode semi-quantitative de Genant est la plus utilisée, elle intègre une dimension qualitative qui permet d’éliminer les déformations ver-tébrales qui ne sont pas des FV (scoliose, séquelles de maladie de Scheuermann). Chaque vertèbre de T4 à L4 est comparée visuel-lement (sans aucune mesure) à des schémas de référence (Fig. 1), et classée selon un degré de défor-mation (degré 0 : pas de déforma-tion ; degré 1 : perte de 20 à 25 % de la hauteur ; degré 2 : perte de 25 à 40 % de la hauteur ; degré 3 : perte de la hauteur supérieure à 40 %) et selon un type de déformation (déformation cunéiforme, défor-mation biconcave, déformation en galette) (Fig. 2) (12).La recherche de FV est également possible sur des images de profil obtenues avec les appareils d’ab-sorptiométrie biphotonique de

figure 1 - analyse semi-quantitative des fractures vertébrales, d’après genant et al (12).


COMPRENDRE

dernière génération et la méthode s’appelle VFA (Vertebral Fracture Assessment) (13). La VFA ne souffre pas des problèmes inhérents à l’agrandissement et à la distorsion géométrique de l’image car le fais-ceau de rayons X est parallèle aux plateaux des vertèbres alors qu’il se déploie en éventail en radiologie. L’acquisition des images est rapide, ne demandant que quelques mi-nutes seulement. L’irradiation est faible, de 3 micro-sieverts (μSv) alors que la dose absorbée par la réalisation d’une radiographie de profil du rachis dorsal et lombaire est de 600 μSv. La sensibilité du diagnostic de fracture vertébrale avec la VFA est de 82,8 % et la spéci-ficité de 98,3 %. La valeur prédictive négative du diagnostic de la VFA était de 95,5 %, c’est-à-dire que, si le test est négatif, la probabilité de trouver une fracture vertébrale est faible (13). La lisibilité de l’image en absorptiométrie est insuffisante, particulièrement au rachis dorsal supérieur. Un panel d’experts a ré-cemment précisé les indications de la VFA (Tab. 1) (9).

bilan étiologiquE d’unE fracturE vErtébralELors de la découverte d’une frac-ture vertébrale, il est nécessaire, par l’interrogatoire, l’examen cli-nique et des examens biologiques, d’éliminer d’autres causes d’ostéo-pathies fragilisantes (malignes et métaboliques) avant de retenir le diagnostic d’ostéoporose. Il n’existe aucun consensus sur la définition du bilan biologique minimal à réa-liser en cas de fracture (Tab. 2).

eliminer une origine maligneUne ostéopathie maligne est le plus souvent révélée par une fracture ou une ostéolyse. Le contexte clinique est parfois suffisant pour écarter une telle

affection. Les examens nécessaires sont la numération formule sanguine, la vitesse de sédimentation (VS), le dosage de la protéine C réactive (CRP) et l’électrophorèse des protéines sé-riques. Dans une étude rétrospective, la réalisation d’une électrophorèse des protéines sériques chez 799 pa-tients consultant pour prise en charge de l’ostéoporose a montré un pic monoclonal chez 4,9 % des patients avec ostéoporose et 2,2 % des patients sans ostéoporose (p = 0,04) (14). Le diagnostic de myélome a été fait chez 3 patients et uniquement chez des patients qui consultaient pour ostéo-porose fracturaire (14).

eliminer une ostéoPathie métaboliqueLes deux maladies à rechercher systématiquement sont l’hy-perparathyroïdie primitive et l’ostéomalacie qui sont les plus fréquentes mais une ostéopa-thie fragilisante peut être due à divers troubles du métabolisme phosphocalcique. Un dosage de la calcémie, de la phosphorémie et de la créatinémie est néces-saire, en corrigeant la calcémie sur la protidémie (ou au mieux l’albuminémie) pour éliminer une fausse hypo ou hypercalcé-mie.

figure 2 - fracture vertébrale de grade 2 selon la classification de genant sur radiogra-

phie de profil du rachis.



lorsque le diagnostic d’ostéoPorose est confirméIl existe de nombreuses causes d’ostéoporoses secondaires. L’in-térêt de réaliser des examens bio-logiques chez les sujets ayant une FV n’a pas été spécifiquement étudié. 32 % des femmes méno-pausées en bonne santé, ayant une densité osseuse basse, pour lesquelles l’interrogatoire et l’exa-men clinique ne retrouvent pas de cause évidente et consultant pour prise en charge de l’ostéoporose, ont au moins une cause d’ostéo-porose secondaire diagnostiquée par le bilan biologique : insuffi-sance en vitamine D, malabsorp-tion du calcium, hypercalciurie et hyperparathyroïdie (15). Un dosage systématique de la PTH peut se discuter parce qu’il existe des hyperparathyroïdies frustres et parce que l’hyperparathyroïdie secondaire est fréquente. La re-cherche d’une carence en vitamine D par un dosage de la 25 OHD est indispensable chez des patients avec ostéoporose fracturaire. Chez l’homme, en plus des exa-mens précédemment cités, il convient d’éliminer un hypogo-nadisme (testostéronémie, FSH, LH) et une hémochromatose (fer-ritine, coefficient de saturation de la transferrine) (16).

traitEmEnt dE la fracturE vErtébralE ostéoporotiquE

traitement de l’ostéoPathie fragilisante sous-jacente

❚ indications du traitement anti-ostéoporotiqueLa place des traitements anti-os-téoporotiques chez les sujets ayant au moins une FV a été récemment clarifiée dans l’actualisation des

recommandations du traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique conduite sous l’égide de sociétés savantes dont la Société française de Gériatrie et de Gérontologie (17).Compte tenu des conséquences sur la mortalité et la morbidité associées à la présence d’une frac-ture vertébrale, un traitement est recommandé quels que soient l’âge et la valeur de la densité minérale osseuse (DMO) après s’être assuré que la FV est bien liée à une ostéo-pathie fragilisante bénigne de type ostéoporose. En cas de doute sur les circonstances de survenue de la fracture, la mesure de la DMO peut être utile et il faut vérifier que le T-score est inférieur à -1. Ces

recommandations ne veulent pas dire qu’il ne faut pas faire de me-sure de la DMO mais simplement que la décision de traiter après une fracture vertébrale n’est pas basée sur ce résultat. La réalisation de cet examen est très utile pour la surveillance du traitement, en particulier lors de la réévaluation en fin de séquence thérapeutique (17).

❚ choix du traitement anti-ostéoporotiqueIl existe des traitements anti-os-téoporotiques qui agissent par le biais :• d’une inhibition de la résorption osseuse : modulateurs des récep-teurs aux œstrogènes (SERM,

tableau 1 - indications de la méthode vfa (vertebral fracture assessment).

>> quand le résultat de la vfa peut modifier la conduite à tenir.

a. femmes ménopausées avec diminution de la dmo + un des critères suivants :

•Age≥ 70 ans •Pertedetaille≥ 4 cm (rétrospectivement) 2 cm (prospectivement) •Antécédentdefracturevertébrale •Maladieschroniquesavecrisquedefracturevertébrale

b. femmes ménopausées avec diminution de la dmo + au moins 2 des critères suivants :

•Ageentre60et69ans •Antécédentdefracturenonvertébrale •Pertedetaillehistoriqueentre2et4cm •Maladieschroniquesavecrisquedefracturevertébrale

c. corticothérapie ≥ 5 mg/j pendant plus de 3 mois

d. femmes ménopausées avec t-score ≤ 2,5silefaitdedocumenterlapré-senced’uneouplusieursfracturesvertébralesmodifielapriseencharge

tableau 2 - bilan biologique minimal en cas de fracture vertébrale.

liste des examens :•Numérationformulesanguine•Vitessedesédimentation•Calcémie,phosphorémie±albuminémie•Créatinémie•Electrophorèsedesprotéinessériques•T4,TSH•25OHvitamineD(D2+D3)•Adiscuter:calciuriedes24heures,PTHintacte


COMPRENDRE

raloxifène), bisphosphonates dis-ponibles par voie orale et paren-térale et dénosumab (anticorps antiRANKL) ;• par une augmentation de la formation osseuse : tériparatide (fragment 1-34 de la parathor-mone humaine recombinante) ;• par une action sur la résorption et la formation osseuse : ranélate de strontium.L’ensemble des traitements anti-ostéoporotiques (bisphospho-nates, raloxifène, ranélate de strontium, tériparatide et déno-sumab) ont montré leur efficacité pour prévenir les fractures ver-tébrales chez des sujets avec une densité osseuse basse associée ou non à la présence d’une FV. Les possibilités thérapeutiques en cas de fracture vertébrale sont donc selon les recommandations : les bisphosphonates oraux ou in-traveineux, le raloxifène, le rané-late de strontium et le tériparatide. Le tériparatide peut être prescrit en première intention s’il existe au moins deux fractures vertébrales et il est remboursé dans cette indi-cation (17). L’usage du raloxifène est à réserver aux patientes avec un risque de fracture périphérique peu élevé (âge inférieur à 70 ans ou absence des facteurs de risque sui-vants : T score fémoral < - 3, risque de chute élevé, antécédent de frac-ture périphérique).

❚ durée du traitement anti-ostéoporotiqueLes traitements ont fait la preuve de leur efficacité anti-fracturaire dans des études contrôlées de 3 à 5 ans sauf pour le tériparatide (18 mois). Des études prolongées sont désormais disponibles jusqu’à : 10 ans pour l’alendronate, 7 ans pour le risédronate, 10 ans pour le ranélate de strontium, 8 ans pour le raloxifène et 6 ans pour l’acide zolédronique. L’indication

de la poursuite d’un traitement antiostéoporotique au-delà de 5 ans doit être évaluée. Cette rééva-luation ne signifie pas obligatoire-ment l’interruption du traitement (17).

❚ mesures associéesDans tous les cas, le respect des règles hygiéno-diététiques de l’ostéoporose (apports suffisants en calcium et en vitamine D) et le maintien d’une activité physique destinée à prévenir les chutes sont indiqués.

traitement de la fracture vertébrale

❚ traitement de la douleurMême si la grande majorité des FV sont peu symptomatiques, cer-taines d’entre elles provoquent des douleurs très intenses et il suffit, dans une grande majorité des cas, d’attendre l’évolution favorable en 4 à 6 semaines. Le traitement conventionnel comporte les antal-giques et la confection d’un corset, souvent mal supporté chez les su-jets âgés.Mais certains patients souffrent toujours malgré ce traitement mé-dical, ce qui nécessite de discuter des procédures plus invasives, ce d’autant que les sujets âgés vont présenter des complications de décubitus. La vertébroplastie per-cutanée consiste à injecter dans un corps vertébral fragilisé, un ciment acrylique dans le but de diminuer la symptomatologie douloureuse. Deux études publiées en 2009, bien conduites sur le plan métho-dologique, avec un groupe témoin, n’ont pas montré d’efficacité de la vertébroplastie à visée antalgique (18, 19). La cyphoplastie consiste en la mise en place dans le corps vertébral d’un ballonnet qui est ensuite gonflé et retiré avant que le ciment acrylique ne soit injecté.

Dans l’étude FREE (Fracture RE-duction Evaluation Study), étude contrôlée qui a comparé la cypho-plastie au traitement conven-tionnel (antalgiques ± corset), la cyphoplastie semble efficace sur la qualité de vie et la douleur dès le 1er mois mais n’a apporté aucune amélioration pour restaurer la hauteur et diminuer la cyphose (20). Ces différents éléments pourraient plaider en faveur de la cyphoplastie mais doivent être mis en balance avec son coût. Une étude multicentrique française est actuellement en cours afin d’éva-luer la place respective de ces deux techniques par rapport aux traite-ments conservateurs.

❚ traitement des troubles posturauxLe traitement des troubles postu-raux rachidiens, quand ils existent, est indispensable. La présence d’une cyphose thoracique, qu’elle soit liée ou non à des fractures vertébrales, nécessite une réédu-cation des muscles spinaux exten-seurs du rachis.

conclusionLa fracture vertébrale est une frac-ture majeure de l’ostéoporose en raison du risque de nouvelle frac-ture vertébrale et non vertébrale. Sa présence nécessite la mise en place d’un traitement anti-ostéo-porotique et d’une rééducation du rachis. n

L’auteurdéclaren’avoiraucunconflit

d’intérêt.

mots-clés : fracture vertébrale, sujet âgé,

diagnostic, traitement



1.GradosF,MarcelliC,Dargent-MolinaPetal.Prevalenceofvertebralfrac-turesinFrenchwomenolderthan75yearsfromtheEPIDOSstudy.Bone2004;34:362-7.2.LuntM,O’NeillTW,FelsenbergDetal.Characteristicsofaprevalentver-tebral deformity predict subsequent vertebral fracture: results from theEuropeanProspectiveOsteoporosisStudy(EPOS).Bone2003;33:505-13.3.BliucD,NguyenND,MilchVEetal.Mortalityriskassociatedwithlow-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and wo-men.JAMA2009;301:513-21.4.KadoDM,BrownerWS,PalermoLetal.Vertebralfracturesandmorta-lityinolderwomen:aprospectivestudy.StudyofOsteoporoticFracturesResearchGroup.ArchInternMed1999;159:1215-20.5.EnsrudKE,ThompsonDE,CauleyJAetal.Prevalentvertebraldeformitiespredictmortalityandhospitalizationinolderwomenwithlowbonemass.FractureInterventionTrialResearchGroup.JAmGeriatrSoc2000;48:338-9.6.BlackDM,ArdenNK,PalermoLetal.Prevalentvertebraldeformitiespre-dicthip fracturesandnewvertebraldeformitiesbutnotwrist fractures.StudyofOsteoporoticFracturesResearchGroup.JBoneMinerRes1999;14:821-8.7.LindsayR,SilvermanSL,CooperCetal.Riskofnewvertebralfractureintheyearfollowingafracture.JAMA2001;285:320-3.8.MeltonLJ,AtkinsonEJ,CooperCetal.Vertebralfracturespredictsub-sequentfractures.OsteoporosInt1999;10:214-21.2.9.SchousboeJT,VokesT,BroySBetal.VertebralFractureAssessment:the2007ISCDOfficialPositions.JClinDensitom2008;11:92-108.10.BriotK,LegrandE,PouchainD,MonnierS,RouxC.Accuracyofpatient-reportedheightlossandriskfactorsforheightlossamongpostmenopau-

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BiBliographie

cardinale.fr geriatries.orgdiabeteetobesite.org onko.fr rhumatos.frophtalmologies.org neurologies.fr

PRESCRIRE


Chez les sujets âgés, la fré-quence de la maladie thrombo-embolique et de

la fibrillation auriculaire chro-nique conduit à prescrire souvent des anticoagulants. Le clinicien doit faire face à des complications hémorragiques plus fréquentes avec l’avancée en âge et l’abais-sement du niveau de la fonction rénale. Le prescripteur doit donc bien évaluer le bénéfice/risque du traitement et adapter au mieux la posologie.

Les héparines (Tab. 1)

Les héparines non fractionnées (hnf)Représentants :• Héparine sodique (intravei-neuse)• Calciparine (sous-cutanée)

❚ principales indicationsLes HNF combinent une activité anti-IIa et une activité anti-Xa équivalentes. Leurs principales in-dications sont préventives (mala-die veineuse thrombo-embolique) et curatives (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire, syndromes coronariens aigus et fibrillation atriale) (1). Les HNF sont les seules utilisables dans la fibrillation atriale, les Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM) n’ayant pas pour le moment d’AMM dans cette indication (1).

Cependant, les HNF ne sont pres-crites dans le traitement curatif ou préventif de la maladie veineuse thrombo-embolique qu’en cas de contre-indication aux HBPM, en particulier l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min) (1).

❚ Modalités particulières d’administration et surveillanceLa voie d’administration des HNF peut être soit intraveineuse (héparine sodique), soit sous-cu-tanée (calciparine). La demi-vie plasmatique courte de l’héparine nécessite une perfusion veineuse continue pour l’héparine sodique ou une injection sous-cutanée dis-continue toutes les 8 heures (sché-ma en 3 injections par 24 heures) ou toutes les 12 heures (schéma en 2 injections par 24 heures) (Fig. 1) (2).En pratique gériatrique, la voie sous-cutanée est le mode de pré-dilection. Aussi efficace que la voie intraveineuse continue mais moins contraignante, la voie sous-cutanée est utilisée après dimi-nution des posologies habituelle-ment recommandées chez le sujet âgé (2 500 U pour 10 kg toutes les 12 heures). Ces précautions d’em-ploi ne sont pas formulées dans le RCP mais on observe fréquem-ment des réductions de la posolo-gie initiale de l’ordre du tiers de la posologie recommandée, l’adapta-tion se faisant ensuite en fonction

Cet article représente une aide à la prescription des anticoagulants chez la Personne Agée (PA), sous forme d’une fiche pratique. Pour cette raison, il n’a pas vocation à être exhaustif. Par conséquent, nous invitons tous les professionnels de santé à se référer aux Résumés des Caractéristiques Produits (RCP) offi-ciels figurant dans le dictionnaire Vi-dal® avant et pendant toute prescrip-tion d’anticoagulants. Nous avons cité en exemple les principales mo-lécules. Les auteurs déclarent à ce sujet n’avoir aucun conflit d’intérêts en rapport avec l’industrie pharma-ceutique. Enfin, le monde du médi-cament est en constante évolution et il est possible que les données auxquelles nous nous référons ne soient plus valables dans quelques mois, voire semaines. Par ailleurs, compte tenu d’erreurs humaines toujours possibles, ni les auteurs, ni l’éditeur ne peuvent garantir que les informations présentées sont exactes ou complètes.

Introduction

Utilisation des anticoagulants chez la personne âgéeFiche pratiqueDr Michel Roy, Hadyl Asfari, Florelle Bellet, Dr Marie-Noëlle Beyens*

* Centre de pharmacovigilance et de renseignement sur le médicament, Hôpital Nord, CHU de Saint-Etienne

Utilisation des anticoagUlants chez la personne âgée


du Temps de Céphaline Activée (TCA), sensible à l’activité anti-IIa de l’HNF (1).L’objectif de TCA habituel se situe entre 1,5 à 3 fois le temps témoin (1). Les contrôles sont effectués 4h après le début de la perfusion in-traveineuse ou 4h après l’injection sous-cutanée (schéma à 3 injec-tions par 24 heures) ou 6 heures après l’injection (schéma à deux injections par 24 heures) puis 1 fois par jour en début de traite-ment afin d’adapter la posologie et prévenir le risque de surdosage. Ils sont ensuite espacés de 48 à 72h (1,2). Si le traitement doit dépas-ser dix jours, un relais précoce par AVK dès la 24e ou 48e heure est à envisager (3).La numération plaquettaire doit être effectuée 2 fois par semaine pendant toute la durée du traite-ment (2).

Les héparines de bas poids MoLécuLaire (hbpM)Représentants :• Daltéparine (Fragmine®)• Danaparoïde (Orgaran®)• Enoxaparine (Lovenox®)• Nadroparine (Fraxiparine®, Fra-doxi®)• Tinzaparine (Innohep®)

❚ principales indicationsCes molécules ont une activité

anti-Xa prédominante sur l’acti-vité anti-IIa. Les indications des HBPM en traitement préventif concernent la maladie veineuse thrombo-embolique (1, 2).En traitement curatif, les indi-cations sont représentées par la maladie veineuse thrombo-em-bolique avec ou sans embolie pul-monaire et les syndromes coro-nariens aigus (angor instable ou infarctus du myocarde sans onde Q) (1, 2). Ces molécules ont mon-tré une efficacité équivalente aux HNF avec une moindre incidence d’accidents hémorragiques (1, 2).

❚ Modalités particulières de prescription et surveillanceContrairement aux HNF qui né-cessitent d’adapter leur dose quo-tidiennement en fonction du TCA, les HBPM sont généralement prescrites à dose fixe, adaptée au poids et à la fonction rénale.

Leur activité est prédictible par rap-port au poids sauf dans les situations de poids très élevé ou très faible (< 40 kg). Chez un sujet âgé pesant moins de 40 kg, il est important de doser l’activité anti-Xa afin de per-cevoir un surdosage dû à l’accu-mulation d’HBPM. Le prélève-ment doit être réalisé 3 à 4 heures après la troisième administration lorsque le médicament est délivré en 2 injections, ou 4 à 5 heures après la deuxième injection lorsque le médicament est prescrit en 1 injection (1). Le prélèvement est à renouveler si le traitement dure plus de 10 jours (4).Il est conseillé de diminuer la poso-logie initiale des HBPM pour les patients âgés de plus de 70 ans et d’adapter secondairement la poso-logie en fonction de l’activité anti-Xa (2). Comme pour l’HNF, si le trai-tement doit dépasser 10 jours, un relais précoce par AVK dès la 24e ou

TOTO+4H

TCA

TCAPerf SC

Perf IV

T0+4H (schéma à 3inj/24h) ou T0+6H (schéma à 2 inj/24h)TO

Figure 1 – schéma d’administration des hnF.

Tableau 1 – principales indications en traitement curatif des hnF et hBpM (4).

produits indications TVp ep angor instable iDM* Fa ischémie artérielle

Héparine IV × × × × × ×

Calciparine SC × × × × × ×

Daltéparine (Fragmine®) × × ×

Enoxaparine (Lovenox®) × × × ×

Nadroparine (Fraxiparine®) × × ×

Nadroparine (Fraxodi®) × ×

Tinzaparine (Innohep®) × ×

Fondaparinux (Arixtra®) × ×

*Sans onde QTVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmonaire ; IDM : infarctus du myocarde ; FA : fibrillation auriculaire

PRESCRIRE


48e heure est à envisager (3).En raison de l’élimination rénale des HBPM et du risque hémorra-gique chez le sujet âgé par accumu-lation du produit, les HBPM sont contre-indiquées en traitement curatif lorsque la clairance de créa-tinine est inférieure à 30 ml/min et déconseillées en traitement pré-ventif. On recommande d’utiliser à la place une HNF. Lorsque la clai-rance de la créatinine se situe entre 30 et 60 ml/min, les HBPM sont déconseillées en traitement curatif ou utilisées sous surveillance biolo-gique de l’activité anti-Xa (1, 2). La numération plaquettaire doit être réalisée 2 fois par semaine (2).

Cas particulier de la tinzaparine (Innohep®) : Selon le RCP, la tin-zaparine est utilisée en traitement curatif des thromboses veineuses profondes et des embolies pul-monaires sans signes de gravité. Son administration ne nécessite qu’une seule injection sous-cuta-née par jour à la dose moyenne de 175 UI anti-Xa/kg. La surveillance biologique est la même que pour les autres HBPM.

❚ principales interactions médicamenteuses (communes aux hnf et hbpM)En raison de l’addition de risques hémorragiques, l’association de l’héparine (HNF ou HBPM) est déconseillée avec les anti-inflam-matoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale (y compris les coxibs), l’aspirine aux doses antal-giques, les salicylés, le clopidogrel et la ticlopidine (5). On recom-mande de consulter le RCP de chaque produit de manière sys-tématique avant l’introduction d’une héparine et de rechercher tout antécédent hémorragique, susceptibilité anormale aux sai-gnements, contre-indications absolues (antécédents de throm-

bopénie induite à l’héparine, AVC hémorragique, endocardite aiguë infectieuse) et relatives (interven-tion chirurgicale récente, lésions organiques pouvant saigner).

danaparoïde sodique (orgaran®)L’Orgaran® est un mélange de plusieurs glycosaminoglycales distincts de l’héparine, avec une activité antithrombotique anti-Xa quasi exclusive.Le TCA est très peu allongé. Dans plus de 90 % des cas, il n’y a pas de réactivité croisée avec les anticorps antihéparines qui pro-voquent les thrombocytopénies immuno-allergiques (TIH), ce qui justifie l’indication d’Orgaran® en traitement préventif ou curatif des manifestations thrombo-em-boliques chez les patients avec des antécédents ou atteints de throm-bopénie induite par l’héparine de type II. Toutefois, compte tenu du risque d’allergie croisée (5 à 10 %), il convient de surveiller quotidien-nement sous Orgaran® les chiffres plaquettaires chez ces patients. Chez le sujet âgé, la dose doit être adaptée en fonction du degré d’insuffisance rénale, avec surveil-lance du traitement par l’activité anti-Xa, en traitement curatif (4).

fondaparinux (arixtra®)Selon le RCP, l’Arixtra® est un pentasaccharide de synthèse et un inhibiteur sélectif du facteur Xa (activité indirecte anti-Xa). Comme les HBPM, il est adminis-tré en sous-cutané. Il s’est révélé efficace en traitement curatif des thromboses veineuses profondes aiguës et des embolies pulmo-naires aiguës ainsi qu’en traite-ment préventif après chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur. Son élimination étant exclusivement rénale, il est contre-indiqué à dose curative lorsque la

clairance de la créatinine est infé-rieure à 30 ml/min et à dose pré-ventive lorsqu’elle est inférieure à 20 ml/min. Les PA présentent un risque accru de saignement. Une dégradation de la fonction rénale apparaissant généralement avec l’âge, les PA présentent une aug-mentation des concentrations plasmatiques de fondaparinux. De fait, chez les PA (et/ou de poids inférieur à 50 kg), le fondaparinux doit être utilisé avec précaution. Le fondaparinux ne se fixe pas au facteur 4 plaquettaire et ne com-porte pas en théorie de risque de thrombopénie. Toutefois, chez des patients aux antécédents de TIH, sa prescription n’est pas préconi-sée.

Les anTiViTaMines K (aVK)Principaux représentants :• Warfarine (Coumadine®) : demi-vie de 40 h• Fluindione (Previscan®) : demi-vie de 31 h• Acénocoumarol (Sintrom®) : de-mi-vie de 8 à 11 h

❚ principales indicationsLes principales indications d’AVK au long cours en gériatrie sont la Fibrillation Auriculaire (FA) et la maladie veineuse thrombo-embo-lique (6).

❚ Modalités d’administration et de surveillanceIl nous semble préférable de choisir une molécule à demi-vie longue pour éviter les fluctuations d’International Normalized Ratio (INR) et parer à un éventuel oubli ponctuel. Chez un sujet âgé, la warfarine nous paraît être l’AVK de choix du fait de sa demi-vie plus longue et parce que sa présenta-tion galénique autorise une mo-dulation plus fine des posologies

Utilisation des anticoagUlants chez la personne âgée


puisqu’il existe des comprimés à 5 et 2 mg sécables (4). L’objectif d’INR est entre 2 et 3 (idéalement 2,5) sauf indication particulière. Il est préconisé de commencer à demi-dose avec un contrôle d’INR à 48 heures permettant de repérer une éventuelle hypersensibilité aux AVK (6). En effet, il existe une plus grande sensibilité des sujets âgés aux AVK (4). Il est préconisé de fournir à chaque patient un car-net d’information et de suivi com-portant les doses du traitement en cours et les INR (5).

❚ interactions (1, 5)Une vigilance s’impose du fait de la polymédication fréquente chez la PA et, d’une manière générale, lors de toute introduction de nou-veau médicament. Nous invitons chacun à consulter le dictionnaire Vidal® de manière systématique lors d’introduction d’AVK ou lors d’introduction (ou arrêt) d’un nouveau traitement, chez un pa-tient âgé, aux AVK au long cours. En effet, certaines interactions sont parfois mal connues (para-cétamol, inhibiteur de la pompe à protons, amiodarone ou augmen-tation du risque hémorragique en association avec les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine…). Il en est évidemment de même lors de l’introduction de certains anti-biotiques. Un contrôle d’INR doit, à notre sens, être renforcé dans ces situations. Enfin l’associa-tion est contre-indiquée avec les AINS pyrazolés et l’aspirine à forte dose. Elle est déconseillée avec les autres AINS par voie générale (y compris les coxibs) et l’aspirine à faible dose. Les patients doivent donc être mis en garde contre le risque d’une automédication aux AINS. L’association est à prendre en compte avec les anti-agrégants plaquettaires. A notre sens le rap-port bénéfice/risque de cette asso-

ciation est à peser soigneusement avec le concours d’un avis spécia-lisé.

❚ cas particulier des patients en fa chronique porteurs de troubles cognitifs et/ou chuteursPour ce qui est des patients porteurs de troubles cognitifs, en dehors des patients en phase terminale d’évolu-tion d’une maladie neuro-dégénéra-tive, il n’y a pas de contre-indication absolue à la prescription d’AVK. Pour limiter le risque d’erreur, il nous semble nécessaire que les anti-coagulants soient administrés par des auxiliaires médicales au domi-cile ou éventuellement par l’aidant. Il faut, par conséquent, souligner l’intérêt de dépister un trouble cognitif débutant par la réalisation d’un MMS systématique chez un patient âgé au moindre doute. En institution, la surveillance sera plus aisée du fait de la présence d’auxi-

liaires médicales. Pour ce qui est des chutes, le pro-blème est plus complexe (1). En terme d’Evidence Based Medicine, il a été calculé que chez un patient en FA, il faudrait qu’il chute 295 fois par an pour que le risque d’hé-matome intracérébral devienne supérieur au bénéfice en terme de prévention embolique (7). Le rapport bénéfice/risque doit être bien évalué en fonction des éven-tuels antécédents hémorragiques, de l’espérance de vie du patient et des différents facteurs de risque emboliques associés à la FA. Dans ces situations, une discussion pluridisciplinaire impliquant le médecin traitant, le cardiologue et le gériatre nous paraît nécessaire. Enfin, de manière plus générale, il apparaît aussi nécessaire de bien évaluer les autres comorbidités, ainsi que l’environnement socio-fa-milial avant toute prescription.

À retenirn En cas d’indication d’héparine non fractionnée, préférer la forme sous-cu-

tanée plus pratique à la forme IV.

n Diminuer les posologies d’HNF chez le sujet âgé à celles habituellement

préconisées.

n Si le traitement anticoagulant doit durer plus de 10 jours, envisager un

relais AVK précocement dès la 24e ou 48e heure.

n Une surveillance plaquettaire est préconisée pour les HNF et les HBPM (y

compris Orgaran®) sauf le fondaparinux.

n Les HBPM sont contre-indiquées en cas de traitement curatif et déconseil-

lées en traitement préventif lorsque la Cl est inférieure à 30 ml/min.

n L’Orgaran® doit être utilisé chez les patients ayant des antécédents ou

atteints de thrombopénie induite par l’héparine de type II.

n Le fondaparinux doit être utilisé avec précaution chez le sujet âgé en raison

du risque hémorragique et de la possible dégradation de la fonction rénale.

n Pour les AVK, préférer une molécule à demi-vie longue comme la warfarine.

n L’objectif d’INR est situé entre 2 et 3 sauf indications particulières.

n Rester particulièrement vigilant vis-à-vis des interactions médicamenteuses

avec les AVK et vérifier systématiquement celles-ci dans le dictionnaire

Vidal®.

n Les nouveaux anticoagulants oraux sont à utiliser avec prudence chez le

sujet âgé malgré l’absence de surveillance par INR, du fait du manque de

recul actuel vis-à-vis de ces produits récents.

PRESCRIRE


“noUVeaUx anTicoagULanTs oraUx”Principaux représentants :• Inhibiteur direct de la throm-bine : dabigatran (Pradaxa®)• Inhibiteurs sélectifs du facteur Xa : rivaroxaban (Xarelto®, Apixa-ban-Eliquis®)Le principal intérêt de ces molé-cules est, outre leur forme orale, l’absence de surveillance par INR contrairement aux AVK. Les AMM de ces 3 produits restent pour le moment très ciblées. D’après les RCP, l’AMM commune à ces 3 produits est la prévention des

Evénements Thrombo-Embo-liques Veineux (ETEV) chez les patients adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Pour le moment, seuls le Pradaxa® et le Xarelto® ont aussi l’AMM dans la FA chronique non valvulaire sous certaines condi-tions. Seul le Xarelto® a l’AMM dans le traitement de la TVP en prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP suite à une TVP aiguë. Nous invitons chacun à consulter les RCP de chaque produit. Cependant, à notre sens, nous manquons de recul vis-à-vis

de ces produits récents pour les prescrire de façon large à des per-sonnes âgées, a fortiori fragiles et polypathologiques. Pour l’avenir, il est possible que des études plus spécifiques permettent de les uti-liser dans cette population. Par ailleurs, pour l’ANSM, il n’y a pas d’argument pour changer le trai-tement d’un patient stabilisé sous AVK pour une FA (FA). n

Mots-clés : prescription, anticoagulants,

Fiche pratique

1. Gentric A, Estivin S. L’utilisation des anticoagulants chez le sujet âgé. Rev Med Int 2006 ; 27 : 458 –64.2. Geffroy CE, Friocourt P. Utilisation des anticoagulants chez les sujets âgés. In : Gerontologie pour le praticien. Paris ; Masson 2003 : 510-14.3. Mahé I. Principes d’utilisation du traitement anticoagulant chez le sujet âgé en médecine. STV 2004 ; 16 : 339-45. 4. Gentric A, Couturaud F, Mottier D. Anticoagulants chez le sujet âgé. Par-ticularités liées à l’âge. Presse Med 2001 ; 30 : 979-82.5. Prévenir la iatrogénie médicamenteuse du sujet âgé : mise au point.

AFSSAPS 2005.6. Debray M, Pautas E, Couturier P et al. Anticoagulation en pratique géria-trique. Rev Med Int 2003 ; 24 : 107-17.7. Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Chosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med 1999 ; 159 : 677-85.8. Point d’information. Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran et rivaroxaban) dans la fibrillation auriculaire. Ce qu’il faut savoir. AFSSAPS Avril 2012.

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interspécialité


GlucoseInsuline Acide

gras

GLUT4

ROS

Lipides

Dysfonction mitochondriale

IKK-NFkBMAPKs

PKCs

FA CoA

PI3-K

IRSP

PP

PP

Rôle des mitochondRiesLe rôle des mitochondries dans la résistance à l’insuline et dans la survenue d’un diabète est connu depuis plusieurs années.

défaut de capacité oxydativePlusieurs travaux portant sur le vieillissement et la résistance à l’insuline ont démontré, chez la personne âgée, un défaut de la phosphorylation oxydative ainsi qu’une diminution de l’oxydation des substrats énergétiques et de la synthèse d’ATP, aux niveaux mus-culaire et hépatique (1, 2).

Ces anomalies sont à l’origine d’une accumulation de lipides in-tracellulaires (acylCoA et diacyl-glycérol) entraînant une pertur-bation des voies de signalisation

de l’insuline et favorisant donc l’installation d’une insulinorésis-tance par un effet d’inhibition des transporteurs du glucose insulino-dépendants. Par ailleurs, l’activité des enzymes impliquées dans l’oxydation des

acides gras est diminuée chez le diabétique en excès de poids. Enfin, l’âge et le style de vie vont également influer sur les capacités oxydatives des mitochondries, du fait d’atteintes répétées de l’ADN mitochondrial par surexposition aux radicaux libres (ROS) générés lors de la phosphorylation oxyda-tive et par le stress oxydatif ainsi induit, entraînant une suracti-vation des voies de signalisation potentiellement impliquées dans l’insulinorésistance (IKK/NFkB, MAP kinases, PKC) et l’activation de cytokines altérant la signalisa-tion insulinique et à potentiel pro-inflammatoire (Fig. 1).

jeunes vs âgésL’orateur a présenté une étude réa-lisée chez des sujets en bonne san-té et sans antécédent personnel ou familial de diabète, sédentaires, vivant en résidence communau-taire. Tous ont eu un dépistage par

Figure 1 - modèle de l’insulinorésistance au cours du vieillissement.

Les seniors sont de plus en plus concernés par la maladie diabétique et les anomalies de la tolérance au glucose. Ainsi, une personne de plus de 65 ans sur deux serait diabétique ou prédiabétique.Les raisons pour lesquelles l’incidence du diabète augmente avec l’âge sont assez bien connues ; l’une des principales est l’insulinorésistance même si, parallèlement, une diminution de l’insulinosécrétion par les cellules bêta y est associée.Cette insulinorésistance est liée à 4 causes évidentes : • la sarcopénie (réduction de la masse musculaire), • la diminution de l’activité physique, • l’augmentation de l’adiposité viscérale,• la moindre action de l’insuline au niveau musculaire.

Introduction

insulinorésistance chez le sujet âgé“Quand papy fait de la résistance !”


interspécialité

épreuve d’HGPO et ont été répar-tis en 2 groupes : sujets jeunes avec HGPO normale (18-30 ans) et sujets plus âgés avec HGPO nor-male (O 65 ans). Lors de ce scree-ning, une première différence était évidente : 95 % des sujets jeunes testés ont présenté une réponse normale à l’HGPO et 5 % une réponse de type « intolérance au glucose », tandis que parmi les su-jets de plus de 65 ans testés, 60 % avaient une réponse normale, 30 % une réponse de type « intolé-rance au glucose » et 10 % ont été dépistés comme diabétiques. Les caractéristiques des 2 groupes sont résumées dans le tableau 1. Les différences étaient significa-tives sur l’âge, la glycémie à jeun (tout en restant normale), la clai-rance métabolique de l’insuline, la VO2max et le taux d’IL-6.Un programme d’activité phy-sique en aérobie a été proposé à tous les sujets normotolérants au glucose, avec des séances d’inten-sité et fréquence croissantes sur 15 semaines.

évolution des profils après 15 semaines d’exerciceLes résultats ont été évalués sur biopsie musculaire et ont montré un déficit de production d’ATP avant exercice chez les sujets de plus de 65 ans et une augmen-tation significative après exer-cice physique en aérobie sur 15 semaines, atteignant même des niveaux de production de pyru-vate et de malate comparables aux sujets de moins de 30 ans.

Quels facteurs impliQués ?Différents facteurs impliqués dans la biogenèse mitochon-driale ont été mesurés (Fig. 2) et on constate une augmentation significative de ces facteurs après exercice physique (PGC1, NRF1, TFAM).

tableau 1 - caractéristiques des patients.

Groupe “jeunes” Groupe “âgés”

Age (années) 25,5 ± 1,0 73,8 ± 2,1*

IMC (kg/m2) 23,5 ± 0,7 24,1 ± 1,0

Glucose à jeun (mg/dl) 77,6 ± 3,6 88,4 ± 2,0*

Insuline à jeun (mU/ml) 4,4 ± 0,7 6,9 ± 1,1

FFA à jeun (mmol/l) 0,41 ± 0,05 0,53 ± 0,05

MCR (ml/kg FFM.min) 8,17 ± 0,69 5,7 ± 0,45*

Masse maigre (kg) 48 ± 2 48 ± 2

VO2max (ml/kg.min) 27,6 ± 2,4 16,5 ± 0,7*

IL6 (pg/ml) 1,24 ± 0,26 2,1 ± 0,2*

TNFa (pg/ml) 1,14 ± 0,25 1,7 ± 0,3

*p < 0,05 vs groupe des plus jeunes

A l’opposé, certains des marqueurs de perturbation du signal insuli-nique sus-cités intervenant dans le modèle d’insulinorésistance liée à l’âge (IKK/NFkB, JKK) ont été retrouvés significativement plus élevés dans le groupe « sujets âgés » avant exercice et n’ont pas significativement diminué après 15 semaines d’exercice.Concernant la production de “ROS”, les auteurs ont été surpris par des résultats initiaux objec-tivant un plus faible taux dans le groupe “sujets âgés” et une aug-mentation significative après

exercice dans ce même groupe. Mais, après normalisation sur le taux de production d’ATP, le ratio ROS/ATP reste constant.

PeRte de la masse musculaiRe et sédentaRitéL’orateur a tenté, à travers sa com-munication, de démontrer que l’insulinorésistance (IR) chez le sujet âgé est plus en rapport avec la perte de la masse musculaire et la sédentarité qu’avec l’âge per se.

TFAMmtDNA

mRNA

PGC-1

NRF-1

TFAM

MITOCHONDRIE

NOYAU

Biogenèse mitochondriale

Figure 2 – Facteurs de transcription impliqués dans la biogenèse mitochondriale du

muscle.

InsulInorésIstance chez le sujet âgé


rappels sur les liens entre insulinorésistance et âgeIl a rappelé plusieurs travaux évo-quant les liens entre l’IR et l’âge. Ainsi, le taux d’utilisation du glu-cose est diminué à partir de l’âge de 60 ans (3) ; l’activité physique aérobie améliore la sensibilité à l’insuline et les capacités oxyda-tives du muscle (4) et il est admis qu’il existe une dysfonction mito-chondriale chez le sujet âgé (5).Mais la question reste posée : l’IR est-elle une conséquence de l’âge ou de la réduction de l’activité phy-sique ? Autrement dit, est-ce une conséquence inévitable du fait du vieillissement ou est-il possible de la prévenir ?

rôle de la distribution de la masse grasseD’autres travaux ont démontré le rôle majeur de la distribution de la masse grasse dans la diminution de la sensibilité à l’insuline et de la tolérance au glucose avec l’âge. L’obésité abdominale est un fac-teur prédictif d’IR, de même que le taux de masse adipeuse. La rela-tion est en revanche inversement proportionnelle avec la VO2max (6). Dans la publication de P.-J. Coon, les différences de sensibi-lité à l’insuline sont significatives entre les sujets jeunes et les sujets âgés, mais cette différence ne l’est plus après ajustement sur le WHR (waist/hip ratio, rapport taille/hanche), sur le taux de masse adi-peuse ou sur la VO2max.La même conclusion est obtenue par d’autres travaux (7).

endurance ou résistance ?I. Lanza a ensuite évoqué une question importante : quelle acti-vité physique est la plus à même de réduire l’IR ? Endurance ou résis-tance ? Il cite l’exemple de deux sportifs de haut niveau ayant pour-suivi une activité physique jusqu’à

un âge avancé (Johnny Kelley, ma-rathonien, décédé à l’âge de 97 ans et Jack Lalanne, bodybuilder, décé-dé à l’âge de 96 ans). Lequel de ces deux athlètes a été le moins insuli-norésistant ou le plus insulinosen-sible. Il n’y a pas de réponse abso-lue, mais les effets métaboliques de l’activité physique selon le mode d’exercice sont toutefois à présent assez bien connus (Tab. 2), les acti-vités en résistance se démarquant surtout par une plus nette augmen-tation de la masse musculaire.

sur le plan physiopathologiQue

❚ chez l’animal

Effet de l’augmentation de PGC1 aSur le plan physiopathologique, un travail intéressant a montré l’effet paradoxal de l’augmenta-tion de PGC1a sur la fonction mitochondriale musculaire et le métabolisme musculaire insuli-nodépendant du glucose (8). Le PPARgamma co-activator 1 alpha (PGC1a) stimule la biogenèse mi-tochondriale, contrôle la thermo-genèse et la réponse hépatique au jeûne (néoglucogenèse) par l’in-teraction au récepteur nucléaire PPAR, HNF4 et MEF2s.

Dans cette étude animale, les sou-ris transgéniques surexprimant le PGC1a produisent plus d’ATP et ont une meilleure oxydation mitochondriale. Paradoxalement, leur obésité n’est pas prévenue lorsqu’elles sont soumises à une diététique hypercalorique et elles apparaissent plus insulinoré-sistantes au niveau musculaire (diminution de la captation mus-culaire du glucose). Les auteurs apportent une explication repo-sant sur l’élévation du diacylglycé-rol entre la membrane cellulaire et le cytosol par augmentation rela-tive de la captation des acides gras et par réestérification excédant les capacités oxydatives mitochon-driales de ces mêmes acides gras, aboutissant à une augmentation de l’activation de la protéine ki-nase PKC θ et donc à une diminu-tion du signal insulinique sur IRS1.

Inhibition de la myostatine musculaireUn autre travail sur l’inhibition de la myostatine musculaire (mais pas dans le tissu adipeux) montre une réduction de la masse grasse et une amélioration de la sensibi-lité à l’insuline chez la souris (9).Ces travaux sur modèles murins vont dans le sens d’une améliora-tion de l’insulinosensibilité par

tableau 2 - effets métaboliques de l’activité physique.

Endurance Résistance

Masse corporelle i ou n nMasse musculaire h ou n hhMasse grasse ii i ou nGraisse viscérale ii i ou nGraisse subQ abdominale ii i ou nBiogenèse mitochondriale hh h ou nTriglycérides i nHDL h nPression sanguine i n


interspécialité

des mécanismes mimant l’activité physique en résistance.

❚ chez l’hommeQuant aux travaux chez l’homme, l’orateur a rappelé l’impact de l’exer-cice physique aérobie en endurance sur les modifications de l’insulino-sensibilité et les capacités oxyda-tives musculaires dans une étude portant sur 90 sujets sédentaires âgés de 18 à 87 ans, soumis à 16 se-maines d’exercice en aérobie 4 jours par semaine, avec des séances de 40 minutes à 80 % de la FC max (10). Les auteurs avaient démontré une amélioration de la réponse mi-tochondriale équivalente dans les 3 sous-groupes d’âge (jeune, moyen et âgé) mais sans amélioration de la sensibilité à l’insuline sauf dans le groupe des sujets les plus jeunes.

Dans un autre travail réalisé par son groupe de la Mayo Clinic (11), une comparaison a été réalisée entre des sujets sédentaires (moins de 30 minutes d’activité physique et moins de 2 fois par semaine) et des sujets entraînés (plus de 60 mi-nutes par jour, au-moins 5 fois par semaine). Chaque groupe était subdivisé en sujets jeunes (18 à 30 ans) et sujets âgés (59 à 76 ans). L’insulinosensibilité a été évaluée par clamp euglycémique hyperin-sulinémique. Tous les sujets ont eu une biopsie musculaire pour

apprécier différents marqueurs de production d’ATP et d’oxydation mitochondriale. Ce travail a retenu qu’une amélioration des capacités oxydatives peut être obtenue par une activité physique sur le long terme en endurance et que la sé-dentarité joue un rôle majeur dans la dysfonction mitochondriale liée à l’âge, alors même que certains marqueurs restent bas avec le vieil-lissement dans le groupe des sujets entraînés. Enfin, aucune améliora-tion de la sensibilité à l’insuline par rapport à l’âge n’a été mise en évi-dence tandis qu’elle est améliorée chez les sujets entraînés.

Des travaux concernant l’exercice en résistance chez l’homme dé-montrent également une rapide augmentation de l’insulinosen-sibilité tant chez des sujets sains que chez des diabétiques de type 2 (12, 13). n

Rédigé par le Dr Yassine Hadjali

Compte-rendu détaillé d’une session

de l’EASD 2012, d’après les interven-

tions de Nikolas Musi (Sarcopenia of

aging and insulin resistance) et Ian R.

Lanza (Is age-related insulin resistance

preventable?)

À retenirn 1. Le vieillissement est associé à une réduction significative de la synthèse

mitochondriale d’ATP, mais les mitochondries “âgées” produisent moins

de ROS.

n 2. Le vieillissement est associé à une augmentation de l’expression de

NFkB et de la phosphorylation de certaines MAP kinases (JKK).

n 3. L’activité physique aérobie inverse le phénotype des “vieilles” mitochon-

dries tout en respectant les productions de ROS et d’ATP.

n 4. L’exercice physique n’affecte pas NFkB ni les MAP kinases.

n 5. L’activité physique en endurance protège et maintient certainement la

sensibilité à l’insuline avec le temps.

n 6. Les études sur de courtes durées montrent que les activités en résistance

ont un impact encore plus important sur la sensibilité à l’insuline.

n 7. Endurance ou résistance ? La question reste ouverte et des données

comparatives « activités en endurance vs activités en résistance vs activités

mixtes » sont encore nécessaires avec des études à mener sur le long terme

pour y répondre.

1. Petersen KF, Befroy D, Dufour S et al. Mitochondrial dysfunction in the elderly: possible role in insulin resistance. Science 2003 ; 300 : 1140-2. 2. Petersen KF, Dufour S, Befroy D et al. Impaired mitochondrial activity in the insulin-resistant offspring of patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2004 ; 350 : 664-71.3. Fink RI, Kolterman OG, Griffin J, Olefsky JM. Mechanisms of insulin resis-tance in aging. J Clin Invest 1983 ; 71 : 1523-35.4. Short KR, Vittone JL, Bigelow ML et al. Impact of aerobic exercise trai-ning on age-related changes in insulin sensitivity and muscle oxidative capacity. Diabetes 2003 ; 52 : 1888-96.5. Petersen KF, Befroy D, Dufour S et al. Mitochondrial dysfunction in the elderly: possible role in insulin resistance. Science 2003 ; 300 : 1140-2.6. Coon PJ, Rogus EM, Drinkwater D et al. Role of body fat distribution in the decline in insulin sensitivity and glucose tolerance with age. J Clin Endocrinol Metab 1992 ; 75 : 1125-32.7. Kohrt WM, Kirwan JP, Staten MA et al. Insulin resistance in aging is rela-ted to abdominal obesity. Diabetes 1993 ; 42 : 273-81.

8. Choi CS, Befroy DE, Codella R et al. Paradoxical effects of increased expression of PGC-1{alpha} on muscle mitochondrial function and insu-lin-stimulated muscle glucose metabolism. PNAS 2008 ; 105 : 19926-31.9. Guo, Juo W, Chanturiya T et al. Myostatin inhibition in muscle, but not adipose tissue, decreases fat mass and improves insulin sensitivity. PLoS One 2009 ; 4 : e4937.10. Short KR, Vittone JL, Bigelow ML et al. Impact of aerobic exercise trai-ning on age-related changes in insulin sensitivity and muscle oxidative capacity. Diabetes 2003 ; 52 : 1888-96.11. Lanza IR, Short DK, Short KR et al. Endurance exercise as a countermea-sure for aging. Diabetes 2008 ; 57 : 2933-42.12. Holten MK, Zacho M, Gaster M et al. Strength training increases insulin-mediated glucose uptake, GLUT4 content, and insulin signalling in skeletal muscle in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2004 ; 53 : 294-305.13. Ishii T, Yamakita T, Sato T et al. Resistance training improves insulin sensitivity in NIDDM subjects without altering maximal oxygen uptake. Diabetes Care 1998 ; 21 : 1353-5.

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