La santé observée en Seine - Saint - Denisasv.bm.du.free.fr/CD3/Annexes/ORS93_Sante observee en... · 2006-06-22 · de la proche couronne (Hauts-de-Seine et Val-de-Marne), la Seine-Saint-Denis

La santé observée en Seine - Saint - Denis

Sommaire

Présentation

1 - Constat d’ensemble1.1 Le contexte géographique et économique1.2 La population1.3 La mortalité1.4 L’activité et l’emploi

2 - Offre et consommation de soins2.1 Les équipements hospitaliers2.2 Les médecins2.3 Les autres professionnels de santé2.4 Les urgences2.5 La psychiatrie hospitalière2.6 Les structures de soins et de prévention non hospitalières2.7 La consommation de soins

3 - Mère et enfant3.1 Autour de la grossesse3.2 La santé de l’enfant3.3 Le mode de vie de l’enfant3.4 L’offre de soins pour la mère et l’enfant

4 - Personnes âgées4.1 La population âgée4.2 Les équipements pour personnes âgées

5 - Personnes handicapées5.1 Les enfants handicapés5.2 Les adultes handicapés

6 - Situation de précarité6.1 Les bénéficiaires des minima sociaux6.2 Accès au logement6.3 L'accès aux soins

7 - Pathologies (mortalité – morbidité)7.1 Vue d’ensemble des pathologies7.2 La mortalité prématurée7.3 Les affections cardio - vasculaires7.4 Les tumeurs7.5 Le sida7.6 La tuberculose7.7 Les cancers du sein7.8 Les cancers de l’utérus7.9 Les cancers du colon et du rectum7.10 Le cancer de la prostate7.11 Les maladies respiratoires

8 - Facteurs de risque & conduites à risque8.1 L’alcool et ses conséquences sur la santé8.2 Le tabac et ses conséquences sur la santé8.3 La toxicomanie8.4 Les accidents8.5 Les suicides8.6 Les maladies professionnelles

9 - Santé et environnement9.1 L’eau et la santé9.2 L’air et la santé9.3 Autres facteurs environnementaux

Avec près de 1 383 000 habitants au dernier recensement,la Seine-Saint-Denis est l’un des départements franciliensles plus peuplés après Paris et les Hauts-de-Seine. Ilrassemble 12,6% de la population régionale sur 2% duterritoire. Sa densité (5 855 habitants au km²) est ainsilargement supérieure à la moyenne régionale (912habitants au km²) et plus encore à la moyenne nationale(108 habitants au km²). Comme les autres départementsde la proche couronne (Hauts-de-Seine et Val-de-Marne),la Seine-Saint-Denis ne compte que des communesurbaines appartenant à l’agglomération parisienne. En1999, 60% des séquano-dionysiens résident dans lescommunes dont la population est comprise entre 10 000et 49 999 habitants et 97,7% dans des communes de plusde 10 000 habitants. La commune la plus peuplée estMontreuil avec une population de 90 674 habitants en1999. Coubron, commune la moins peuplée, compte4 612 habitants.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUn territoire de 236 km² pourvu d’un important maillage routier, autoroutier, ferré, de canaux navigables et dedeux aéroports transportant voyageurs et fret (Roissy-Charles-De-Gaulle et le Bourget) Département fortement urbanisé, la densité de population y est très importante(5860 habitants par km²), nettement supérieure à la moyenne régionale (912 hab/km²) et à la moyenne nationale (108 hab/km²)Un secteur agricole devenu pratiquement inexistant, un secteur industriel fortement diminué et un important développement des emplois du secteur tertiaireDépartement d’Ile-de-France ayant le revenu moyen annuel par foyer fiscal le plus faible de la région (13 420 euros) ; celui-ci est même inférieur au revenu moyen national (14 635 euros).Le taux de chômage des séquano-dionysiens est le plus élevé de la région Ile-de-France avec 12,4% de la populationactive à la recherche d’un emploi en 2002.

Un département fortement urbanisé

Réalisation ORS Ile-de-France - 2004

Source : INSEE, RP 1999

Répartition de la population selon la taille de lacommune en 1999 ( en%)

Contexte nationalLa France se caractérise par le grand nombre de communes qui maillent son territoire (36 600). Les pouvoirs publicsencouragent les communes à se regrouper au sein de structures intercommunales.La part de la population urbaine est croissante : en 1999, trois personnes sur quatre vivent en ville. 84 % des communesrurales représentent moins d’un quart de la population. La France est le deuxième pays d’Europe le plus créateur de richesse après l’Allemagne. En 2002, le produit intérieurbrut (PIB) de la France métropolitaine atteint 25 153 euros par habitant. En Ile-de-France, le PIB est supérieur de 54%à la moyenne française. Ces chiffres illustrent la situation économique particulière de la France, marquée par laconcentration francilienne des activités (29% du PIB pour 18 % de la population) et des emplois, notamment les plusqualifiés (42 % des chercheurs travaillent en Ile-de-France). Plus généralement quatre régions, l’Ile-de-France, Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d’Azur et le Nord-Pas-de-Calais, concentrent plus de la moitié de la production nationale, situation qui a peu varié au cours du temps. Le moteurprincipal de l’emploi est le secteur tertiaire, dont les effectifs, en progression constante, concernent trois quarts desemplois. Viennent ensuite le secteur de l’industrie (18% des effectifs) et le secteur des bâtiments et travauxpublics (6%). Si l’Ile-de-France demeure de loin la première région économique de France, son dynamisme tend às’essouffler : la région a perdu des emplois entre 1990 et 1999 et sa croissance a été plus faible que celle de la province.La région se place, en effet, en 13ème place seulement des 22 régions en rythme de croissance.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Seine-Saint-Denis

Ile-de-France Francemétropolitaine

200 000 habitants ouplus

de 50 000 à 199 999habitants



moins de 2 000habitants

1.1 Le contexte géographique et économiquee n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE

e nS e i n e - S a i n t - D e n i s

Nombre de communes40 1300 36000

La santé observée en Seine-Saint-Denis

La Seine-Saint-Denis se distingue des départementsfranciliens par son faible revenu moyen annuel par foyerfiscal. Ainsi, alors que ce revenu atteignait 18 850 eurosen Ile-de France et 14 635 euros en France métropolitaineen 2000, il n’était que de 13 420 euros en Seine-Saint-Denis. Cette différence s’explique par la structure de lapopulation active (plus d’ouvriers et d’employés).

Seine-Saint-Denis : le reflet de disparitéssocio-économiques régionales

Source : Direction Générale des Impôts (DGI)

Variation annuelle de la population selon le soldemigratoire et le solde naturel entre 1990 à 1999

Répartition en 1999 et évolution de 1990 à 1999 de lapopulation de Seine-Saint-Denis selon la taille de la

commune

Revenu moyen annuel par foyer fiscal en 2000


Au recensement de la population de 1999, la Seine-Saint-Denis comptait seulement 1 600 habitants de plus qu’en1990, ce qui correspond à une croissance démographiquequasi-inexistante, de 0,01% par an contre 0,5% entre1982 et 1990. C’est la plus faible croissance de la région(0,3% de croissance en moyenne en Ile-de-France et0,4% en France). Cette très faible croissance recouvre desdisparités communales : entre 1990 et 1999, 15communes ont connu une baisse de leur population etpour 5 d’entre elles, la baisse dépasse 5% (-8% à Saint-Denis). Ces communes sont situées plutôt à l’ouest dudépartement. A l’opposé, 11 communes ont connu unecroissance démographique supérieure à 5% (11,5% àVillepinte). Dans 9 communes, la croissancedémographique est inférieure à 5% tandis que dans 6autres, situées plutôt au centre du département, lapopulation est stable.

Une croissance démographique faible

Communes

Taille Nbre

Population

Nombre

Taux de variation

90-99

< 2 000 habitants 02 000 - 9 999 510 000 - 49 999 2950 000 - 100 000 6100 000 ou plus 0

031 558

899 784440 143

0

-0,1 %1,2 %

- 2,0 %-

Ensemble 40 1 382 861 0,04%

Source : INSEE RP 1990 et RP 1999

0

5000

10000

15000

20000

25000

75 77 78 91 92 93 94 95 Idf

Francemétrop

Un foyer fiscal est l’ensemble des personnes qui figurent sur une mêmedéclaration d’impôts. Le concept de foyer fiscal est différent de celuide ménage au sens de l’INSEE (au sein d’un ménage, si deuxpersonnes souscrivent chacune une déclaration d’impôt, il y aura deuxfoyers fiscaux).

-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50

Seine-et-Marne

Val-d'Oise

Essonne

Yvelines

Hauts-de-Seine

Val-de-Marne

Paris

Seine-Saint-Denis

IDF

tx de variation annuel migratoire 90-99

tx de variation annuel naturel 90-99

Source : INSEE RP 1990 et RP 1999

Un fort déficit migratoire et un soldenaturel élevé

Le solde naturel est la différence entre le nombre de naissances et lenombre de décès.Le solde migratoire est la différence entre l’effectif des entrants etl’effectif des sortants.

Entre 1990 et 1999, les arrivées dans le département ontété nombreuses mais les départs l’ont été encore plus :319 360 personnes s’y sont installées tandis que 445 000l’ont quitté. Au total, le déficit migratoire annuel est de13 880 personnes entre 1990 et 1999. Le solde naturel esten revanche positif (+14 000 par an), car la populationest jeune et l’indice conjoncturel de féconditérelativement élevé.Ainsi, la relative stabilité de la population de Seine-Saint-Denis tient à un équilibre entre un solde naturel élevé etun important déficit migratoire.

en euros

Le contexte géographique et économique

0

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

300 000

350 000

400 000

Construction Commerce Industrie Services

Evolution de l’effectif de l’emploi total par secteurd’activité en Seine-Saint-Denis de 1989 à 2001


En 2001, le département compte 533 663 emplois soitenviron 10% de l’emploi de la région. Ce chiffrereprésente une augmentation de 8,8% de l’emploi dans ledépartement par rapport à 1989. Au sein du secteur secondaire, l’industrie ne cesse debaisser depuis 1989, même si elle emploie 97 769 actifsen 2001. Le secteur de la construction reste relativementstable avec 35 661 emplois en 2001.La Seine-Saint-Denis se tertiarise du fait d’uneaugmentation importante des emplois liés aux services.Ceux-ci ont augmenté dans le département de 37% entre1989 et 2001 et emploient 347 333 actifs en 2001. Lesemplois liés au commerce restent globalement stables(augmentant de 5% entre 1990 et 2001) alors que ceuxliés au secteur agricole représentent à peine 448 emploisen 2001 contre 398 en 1989. En Ile-de-France, lesemplois dans ce secteur sont au nombre de 19 845.

Un département en pleine tertiarisation

Parmi les actifs résidant dans le département, 28,0% sontouvriers, 35,8% sont employés et 9,5% sont cadres. Lastructure de l’emploi dans le département diffère de lastructure de la population active : sur le nombre totald’emplois proposés dans le département, 25,4% sontouvriers, 27,6% employés et 15,7% cadres.

Un déséquilibre entre emplois et actifs

02468

10121416

19821984

19861988

19901992

19941996

19982000

2002

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceFrance métropolitaine

Source : INSEE - RP - exploitation complémentaire

Evolution du taux de chômage annuelde 1982 à 2002

Source : INSEE Résultats, l’emploi départemental et sectoriel 89-2001

89 91 93 95 97 99 01

Un chômeur au sens du BIT est une personne qui est sans emploi, quirecherche activement un emploi, qui est disponible dans un délai de 15jours, qui n’a pas travaillé durant la semaine de référence. Cettedéfinition a été adoptée par l’INSEE.

Source : INSEE

en %

La Seine-Saint-Denis présente le taux de chômage leplus élevé de la région Ile-de-France avec 12,4% dedemandeurs d’emploi en décembre 2002 (contre 8,7% enIle-de-France et 9,1% en France). De 1982 à 1992, la courbe du taux de chômage de laSeine-Saint-Denis est très proche de celle de la Francemétropolitaine mais supérieure à celle de l’Ile-de-France.Entre 1992 et 1994, le chômage augmente très fortementen Seine-Saint-Denis pour atteindre 14,5% en 1994 et semaintient depuis à un niveau supérieur à celui de laFrance et de la région. En 2002, le chômage est partoutorienté à la hausse et atteint 12,4% en Seine-Saint-Deniscontre 8,7% en Ile-de-France et 9,1% en France.

Depuis 1982 un taux de chômage toujourssupérieur à la moyenne régionale

5,8

15,7

25,4

9,5

35,8

28,025,4

27,6

21,8

4,9

Structure des emplois Structure des actifs

Artisans, Cadres Professions Employés Ouvrierscommerçants intermédiaires

Structure des emplois et des actifs en Seine-Saint-Denis en 1999

en %


© ORS d’Ile-de-France - 21-23 rue Miollis 75015 PARIS - Tél 01 44 42 64 70 - Fax 01 44 42 64 71E - m a i l : o r s - i d f @ o r s - i d f . o r g - S i t e i n t e r n e t : w w w . o r s - i d f . o r g

Profils socio-démographiques des communes d’Ile-de-France

Source : INSEE - RGp1999 - Exploitation ORS

Le profil socio-démographique des communes peut êtreévalué par la différence entre la proportion d'ouvriers etla proportion de cadres et professions intellectuellessupérieures dans la population.Cet indicateur est obtenu en calculant la différence entrela proportion de ménages dont la personne de référenceest " ouvrier " (qualifié ou non) et la proportion deménages dont la personne de référence est " cadre etprofession intellectuelle supérieure ".Pour la France métropolitaine, au recensement de 1999,l'indice prend la valeur 9,8. En Ile-de-France, la valeurest de -3,5, ce qui correspond à un profil particulièrementfavorisé où la proportion de ménages " cadres " (18,3%)est supérieure à celle de ménages " ouvriers " (14,8%).Pour le département de Seine-Saint-Denis, la valeurmoyenne de l'indicateur est de 14,9, ce qui correspond àune sur-représentation des ménages " ouvriers " (23,1%

contre 8,3% de ménages " cadres ").La carte ci-dessous renseigne cet indicateur pour chaquecommune d'Ile-de-France. On distingue très nettement unnord-est de la région à dominante ouvrière et un sud-ouest à dominante cadre. Au sein du département de la Seine-Saint-Denis, 4communes présentent un profil " cadre " : Coubron, LesLilas, Le Raincy et le Pré-Saint-Gervais.Six communes (Montreuil, Rosny-sous-bois, Neuilly-Plaisance, Villemomble, Gagny, Noisy-le-grand)présentent un profil “intermédiaire”.Toutes les autres communes du département présententun profil “ouvrier” selon cet indicateur.

Profil socio-démographique des communes en Ile-de-France (en % des ménages)

[-50 ; 0[ (profil cadre)

[0 ; 9,8[ (profil intermédiaire)

[9,8 ; 50[ (profil ouvrier)

Ile-de-France : - 3,5France : 9,8

Au 1er janvier 2001, la population de Seine-Saint-Denisest estimée à 1 383 825 habitants. La population dudépartement est relativement jeune comparée aux autresdépartements franciliens (notamment Paris et les Hauts-de-Seine). La Seine-Saint-Denis recense 29,1% de moinsde 20 ans alors que l’Ile-de-France et la France enrecensent respectivement 26,3% et 25,4% en 2001. La Seine-Saint-Denis compte une proportion d’adultesde 20 à 59 ans supérieure à la moyenne nationale maisinférieure à la moyenne francilienne. Cette proportion estde 56,4% en Seine-Saint-Denis, de 57,7% en Ile-de-France, de 54,0% en France.Les personnes âgées de 60 ans ou plus représentent14,5% de la population dans le département, proportionplus faible que celle observée en Ile-de-France (16,0%) eten France (20,6%). Les 75 ans ou plus sont également enplus faible proportion dans le département : 4,6%, contre5,6% en Ile-de-France et 7,4% en France.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants

La population de Seine-Saint-Denis est relativement jeune avec 29% de moins de 20 ans contre 26% en Ile-de-France et 25% en Frane métropolitaine en 2001.La population continue de croître légèrement, grâce à un solde naturel élevé compensant un solde migratoire déficitaire.La Seine-Saint-Denis est le département de France métropolitaine où la part de la population de nationalité étrangère est la plus élevée (18,7%).

La Seine-Saint-Denis : un départementjeune


4,6

9,9

25,9

30,5

29,1

5,6

26,4

31,3

26,3

10,4

7,4

13,2

26,1

27,9

25,4

Source : INSEE- Estimations localisées de population

Répartition de la population par grands groupesd’âges en 2001

Contexte nationalAu 1er janvier 2002 la population de la France est estimée à 61 millions d’habitants dont 59,3 millions en métropole et1,7 million dans les départements d’outre-mer. La France représente 16 % de la population de l’Union européenne (desquinze) et se situe au deuxième rang après l’Allemagne (82 millions d’habitants).L’augmentation de la population française entre 2001 et 2002 s’explique à 78% par l’accroissement naturel et à 22%par le solde migratoire. La France, en effet, est, après l’Irlande, le pays de l’Europe des quinze qui a le plus fort tauxd’accroissement naturel. Malgré cela la population française vieillit : en 2001, les moins de 20 ans représentent le quartde la population française contre près d’un tiers en 1962. Les personnes en âge d’activité (de 20 à 59 ans) représententen 2001 un peu plus de la moitié de la population métropolitaine (54%) et leur effectif est en légère augmentation parrapport à 1990. L’effectif des personnes âgées de 60 ans ou plus va considérablement augmenter dans les prochainesannées avec l’arrivée dans cette tranche d’âges des premières générations issues du baby-boom (nées à partir de 1945).Dans ce contexte de vieillissement de la population française, la population de l’Ile-de-France apparaît relativementjeune et les échanges migratoires qu’entretient cette région avec le reste du pays (arrivée de jeunes adultes et départ depersonnes plus âgées), s’ils se maintiennent, devraient lui permettre de rester une des régions les “plus jeunes” deFrance dans les décennies à venir. Au recensement de 1999, environ 3,2 millions de personnes de nationalité étrangère vivent en France, soit 5,6% de lapopulation. Leur effectif apparaît en baisse par rapport à 1990 (3,6 millions). Parmi elles, 37% sont originaires del’Union européenne.

Seine-Saint-Denis

Ile-de-France

Francemétropolitaine

Moinsde 20ans

20 -39ans

40 -59ans

60 - 74ans

75 anset plus

en %

1.2 La populatione n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE



Depuis 1975, la répartition de la population françaiseselon l’état matrimonial a beaucoup évolué du fait durecul de l’âge au mariage, de l’augmentation du nombrede divorces et de l’allongement de la durée de vie.Au recensement de 1999, la population de Seine-Saint-Denis âgée de 15 ans ou plus se répartit en 39,2% decélibataires, 47,8% de personnes mariées, 6,8% dedivorcés et 6,2% de veufs. Les disparités entre hommes etfemmes sont importantes pour le divorce et le veuvage :85% des veufs et 62 % des divorcés sont des femmes.Rappelons toutefois, que l’état matrimonial ne suffit pasà décrire la situation des individus. En effet, une personnemariée peut, dans les faits, vivre seule et une personnecélibataire peut, au contraire, vivre en couple ou enfamille.Alors que l’effectif de la population est resté stable, lenombre de ménages a progressé entre 1990 et 1999 enSeine-Saint-Denis (+3,1%) car le nombre moyen depersonnes par ménage diminue. Comme dans l’ensemblede la région, les ménages se composant d’une seulepersonne sont en augmentation dans le département. Leurpart dans l’ensemble des ménages (30% en 1999 contre27% en 1990) reste toutefois inférieure à celle de larégion (34,6%), moyenne marquée par le poids de Paris,où un ménage sur deux est composé d’une personne.A noter que les ménages de six personnes ou plus restentrelativement nombreux en Seine-saint-Denis : ilsreprésentent près de 5% de l’ensemble des ménagesdepuis 1982.

Les ménages d’une personne de plus enplus nombreux

Variations de la population en Seine-Saint-Denis

Source : INSEE - RP 1999

Population de 15 ans et plus selon l’état matrimonialen Seine-Saint-Denis en 1999

Source : INSEE RP 1975, RP 1982, RP 1990 et RP 1999


Un déficit migratoire qui se creuse depuis1975

La croissance démographique en Seine-Saint-Denis estfaible depuis le début des années 1970, en raison d’undéficit migratoire chronique que ne compense pas le soldenaturel pourtant élevé. L’importance du solde naturel(excédent des naissances sur les décès), s’explique parune population jeune et un niveau de fécondité plutôtélevé.Entre 1990 et 1999, le solde naturel s'élève à 126 734,mais le déficit migratoire de 125 070 habitants estpresque aussi élevé. Le solde migratoire recouvred’importants mouvements de population. Entre 1990 et1999, 319 360 personnes se sont installées en Seine-Saint-Denis mais 444 430 ont quitté le département.Depuis 1975, les départs excèdent les installations dansle département.

Hommes Femmes Ensemble

CélibatairesMariésVeufsDivorcésEnsemble

222 561 206 355 428 916268 635 254 011 522 64610 008 57 182 67 19028 314 46 449 74 763

529 518 563 997 1 093 515

80 849

110 121126 734

-78 675

-53 225

-125 070solde naturel solde migratoire

Le solde naturel est la différence entre le nombre des naissances et lenombre des décès.Le solde migratoire est la différence entre l’effectif des entrants etl’effectif des sortants.

Evolution annuelle de la population en Seine-Saint-Denis de 1975 à 1999 (en %)

1975-1982 1982-1990 1990-1999

Taux de variation 0,02 0,53 0,01 de la populationDû au solde naturel 0,87 1,02 1,02Dû au solde migratoire - 0,85 - 0,49 - 1,00

Naissances totales* 153 562 188 629 209 605Décès totaux* 72 713 78 508 82 871Taux de natalité (p 1 000) 16,5 17,5 16,8Taux de mortalité (p 1 000) 7,8 7,3 6,7

Sources : Etat civil - INSEE RP 1975, RP 1982, RP 1990 et RP 1999*Nombre total d'événements entre chaque recensement

Ménages de Ménages de 1 personne 6 personnes et plus

nombre % nombre %

1982 114 520 23,8 22 598 4,71990 135 500 26,6 24 773 4,91999 158 625 30,3 24 895 4,7

Evolution des ménages d’une personne et de 6personnes ou plus de 1982 à 1999


1975-1982 1982-1990 1990-1999

La population



Population par sexe et nationalité en 1999

Source : INSEE -RP 1999.

Population par nationalité en Seine-Saint-Denis en 1999

L’effectif des moins de 20 ans a diminué entre 1968 et2001. La Seine-Saint-Denis comptait, en 1968, 427 517jeunes de moins de 20 ans contre 403 441 en 2001 (soitune baisse de 5,6%).Après avoir augmenté jusqu’en 1989, l’effectif des 20-64ans stagne pour atteindre 57,1% de la population en2001.La population de 60 ans ou plus connaît, en revanche,une croissance régulière. Sa part dans la population totaleest passée de 13,0% à 14,0% entre 1968 et 2001, maiscette proportion reste inférieure aux moyennes régionaleet nationale.

En 1999, 258 850 personnes de nationalité étrangèrevivent en Seine-Saint-Denis, représentant 18,7% de lapopulation du département. Cette proportion, en légère baisse par rapport à 1990, estsupérieure à celle de l’Ile-de-France (11,9%) et trèssupérieure à celle de la France (7,4%).Les ressortissants de l’Union Européenne représentent21,6% des étrangers vivant en Seine-Saint-Denis,proportion inférieure à celle de l’Ile-de-France (32,6%)et de la France métropolitaine (36,6%).La proportion d’étrangers la plus élevée se situe aux âgesd’activité (23,6% entre 25 et 59 ans). Mais la populationétrangère âgée est de plus en plus importante dans ledépartement : la part des étrangers de 60 ans ou plus estpassée de 6,9% à 11,6% entre 1990 et 1999. Les nationalités les plus représentées en Seine-Saint-Denis sont les Algériens (20,0% de la populationétrangère) et les Portugais (15,2%). Ces deux populationssont également les plus représentées au niveau régionaloccupant respectivement 14,6% et 20,9% de lapopulation de nationalité étrangère.La population de nationalité française dans ledépartement s’élève à 1 124 078 habitants,s dont 11,2%par acquisition (7,7% en Ile-de-France).

Près de 19% de la population est denationalité étrangère Français Etrangers dont UE

Hommes 537 848 139 309 29 558

Femmes 586 230 119 541 26 510

Ensemble 1 124 078 258 850 56 068

Seine-Saint-Denis Ile-de-France France

Français Etrangers UE Etrangers non UE

Evolution de la structure par âge de la population enSeine-Saint-Denis en 2001

Baisse de l’effectif des moins de 20 ans

Source : INSEE - estimations

0100200300400500600700800900

19681971

19741977

19801983

19861989

19921995

19982001

Milliers 20-60 ans

moins de 20 ans

60 ans et plus

en %100

80

60

40

20

0


Population des 40 communes de Seine-Saint-Denisau recensement de 1999 et taux de croissance 1990 - 1999


Villepinte

Tremblay-en-France

DrancySaint-Denis

Gagny

Sevran

Montreuil

Aulnay-sous-Bois

Noisy-le-Grand

Bondy

Stains

Bobigny

Pantin

Dugny

Livry-Gargan

La Courneuve

Le Blanc-Mesnil

Coubron

Aubervilliers

Montfermeil

Vaujours

Noisy-le-Sec

Neuilly-sur-Marne

Saint-Ouen

Rosny-sous-BoisVillemomble

Romainville

Bagnolet

Épinay-sur-Seine

Clichy-sous-Bois

Le Raincy

Neuilly-Plaisance

Le Bourget

Villetaneuse

Pierrefitte-sur-Seine

Les Lilas

Les Pavillons-sous-Bois

L'Île-Saint-Denis

Gournay-sur-Marne

Le Pré-Saint-Gervais

[-8% ; 0%[ (décroissance)

[0% ; 5%[ (croissance modérée)

[5% ; 12%[ (croissance forte)

Ile-de-France : 2,7%France : 3,3%

Taux de croissance démographique 1990-1999

Source : INSEE - Exploitation ORS

Population communale au recensement de 1999

4 600 ..............................90 000

A structure par âge comparable, le département de Seine-Saint-Denis présente une mortalité relativement élevée ausein de la région francilienne. En effet, les tauxcomparatifs de mortalité, chez les hommes comme chezles femmes, sont les plus élevés de la région derrière ceuxde la Seine-et-Marne. Paris présente la plus faiblemortalité de la région, quel que soit le sexe.Malgré un taux relativement élevé chez les hommes, lamortalité masculine est un peu plus faible que celle de laFrance métropolitaine, avec un taux de 1 126 décès pour100 000 habitants contre 1 154 en France. En revanche,chez les femmes de Seine-Saint-Denis, le niveau demortalité est plus élevé que la moyenne française, avecdes taux respectifs de 657 et 644 décès pour 100 000 enSeine-Saint-Denis et en France.


Le niveau de mortalité de la Seine-Saint-Denis est le plus élevé d’Ile-de-France, après la Seine-et-MarneIl se situe au dessus de la moyenne nationale chez les femmesUne espérance de vie moins élevée qu’en Ile-de-France, mais proche de la moyenne nationonale en 2001 : 76,0 ans pour les hommes (75,5 ans en France métropolitaine) et 82,6 pour les femmes (82,8 ans en France).Une baisse de la mortalité de 20% chez les hommes et de 17% chez les femmes entre 1988-90 et 1998-2000

Une mortalité des femmes supérieure à lamoyenne nationale


Le taux comparatif de mortalité, ou taux standardisé direct, est définicomme le taux que l’on observerait dans la région si elle avait la mêmestructure par âge que la population de référence (ici la populationfrançaise au recensement de 1990, deux sexes confondus). Les tauxcomparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent lescomparaisons entre deux périodes, entre les sexes et entre les régions.

929

562

1 126

657

1 175

681

Hommes Femmes

Source : INSEE*Taux pour 100 000 habitants

Taux* comparatifs de mortalité générale en 1998-2000

Contexte nationalLe nombre annuel de décès est relativement stable en France (de l’ordre de 530 000 à 550 000), car l’augmentation etle vieillissement de la population française sont compensés par la baisse régulière de la mortalité. En 2001, l'espérancede vie à la naissance est de 75,5 ans pour les hommes et 82,8 ans pour les femmes. Les Françaises ont une longévitésupérieure à la moyenne des Européennes (81,4 ans en 2001) alors que les hommes ont une longévité qui se situe dansla moyenne. La France se caractérise par l'écart d'espérance de vie entre les hommes et les femmes (7,3 ans en 2001)le plus important au sein de l'Union européenne (15 pays), même si celui-ci tend à diminuer. Cet écart s'explique parune surmortalité masculine à tous les âges de la vie et ceci dès la première année de vie. Plus généralement, cettesurmortalité trouve son origine dans des facteurs biologiques, comportementaux (consommation de tabac, d'alcool,morts violentes...) et environnementaux (conditions de travail…). Près de la moitié des décès féminins (49,3 %) ont lieuaprès 85 ans contre seulement 21,7 % des décès masculins. La part des décès dits prématurés (avant 65 ans) est de 28%chez les hommes contre seulement 13,1% chez les femmes. Le paradoxe français est de présenter pour les hommescomme pour les femmes, la meilleure espérance de vie à 65 ans parmi les pays de l’Union européenne mais unemortalité défavorable. Jusqu'aux années soixante, le recul de la mortalité trouve principalement son origine dans labaisse de la mortalité infantile. Depuis les années 80, l'essentiel des gains a été réalisé grâce au recul de la mortalité auxgrands âges. Cette baisse concerne la plupart des causes de décès, et notamment les affections cardio-vasculaires. Outreles différences de mortalité entre hommes et femmes, la durée de vie varie selon la catégorie socio-professionnelle.Ainsi, à 35 ans, les ouvriers ont une espérance de vie inférieure de 6,5 ans à celle des cadres et professions libérales.Pour les femmes, cette différence est de 3,5 ans.

Département ayant le taux le plus faible d’Ile-de-France

Seine-Saint-Denis

Département ayant le taux le plus élevé d’Ile-de-France

Paris

Paris

Seine-Saint-Denis

Seine-et-

Marne Seine-Saint-Denis

Taux Ile-de-France : Hommes : 1 025 Femmes : 605Taux France métro : Hommes : 1 154 Femmes : 644

Seine-et-

Marne

1.3 la mortalitée n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE



La comparaison des courbes de mortalité de Seine-Saint-Denis et de la France métropolitaine aux différents âgesde la vie montre que : - une sur-mortalité existe avant 10 ans pour les deuxsexes en Seine-Saint-Denis (voir la fiche 3.2 sur la santéde l’enfant),- elle est suivie d’une légère sous-mortalité entre 15 et 20ans,- une sur-mortalité est observée pour les deux sexes entre30 et 74 ans.La sur-mortalité observée chez les adultes dans ledépartement s’explique principalement par la fréquencerelativement élevée de certaines pathologies telles quel’infection à VIH et les cancers (voir les fichescorrespondant à ces pathologies).

Surmortalité avant 10 ans et chez lesadultes de 30 à 74 ans

Source : INSEE

Nombre de décès en Seine-Saint-Denis par sexe etpar âge en 1998-2000 (moyenne annuelle)

0

1

10

100

1000

0 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95

Taux de mortalité* en Seine-Saint-Denis par sexe etâge en 1998-2000

Source : INSEE

Mortalité en Seine-Saint-Denis par rapport à la Francemétropolitaine selon le sexe et l’âge en 1998-2000

Source : INSEEReprésentation logarithmique*Nombre moyen annuel de décès en 1998-2000 rapporté à lapopulation moyenne de la période, par sexe et âge


La courbe de mortalité par âge en Seine-Saint-Denisprésente les mêmes caractéristiques que cellesgénéralement observées dans la population française.La sur-mortalité masculine se manifeste à tous les âgesmais elle est particulièrement importante chez les jeunesadultes. A 20-24 ans, les taux masculins sont 2,7 foissupérieurs aux taux féminins et entre 30 et 70 ans, les tauxmasculins sont toujours plus de 2 fois supérieurs aux tauxchez les femmes. Cette sur-mortalité s’explique parl’importance chez les hommes des accidents et suicides,puis des cancers et maladies cardio-vasculaires(fortement liés à des facteurs comportementaux).Malgré les progrès réalisés, la première année de vie resteune période à risque élevé de mortalité, puisqu’un risqueéquivalent n’est à nouveau observé qu’aux alentours de50 ans chez les hommes et de 60 ans chez les femmes.Les taux de mortalité passent par un minimum entre 10 et14 ans et augmentent à partir de 15 ans.

Une sur-mortalité masculine à tous lesâges de la vie

Entre 1998 et 2000, 8 786 décès ont été enregistrés enmoyenne chaque année en Seine-Saint-Denis : 4 666décès masculins et 4 120 décès féminins. Le nombre dedécès avant 1 an (138) est relativement élevé encomparaison du nombre de décès entre 1 et 4 ans (55). Jusqu’à 65 ans, le nombre de décès masculins est toujourssupérieur au nombre de décès féminins, tendance quis’inverse au-delà de 65 ans. Chez les hommes, 40 % des décès sont survenus chez despersonnes âgées de moins de 65 ans contre 20 % chez lesfemmes.

Trois décès sur dix surviennent avant65 ans

Hommes Femmes Ensemble

moins de 1 an 71 67 1381-14 ans 33 22 5515-34 ans 189 78 26735-64 ans 1 607 661 2 26865 ans ou plus 2 766 3 292 6 058Ensemble 4 666 4 120 8 786

Taux pour 1000 habitants

Hommes

Femmes

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95

Hommes Femmes

âge

(Taux Seine-Saint-Denis / Taux France métro.)*100

La mortalité

Source : INSEE** en 2001 ; * en 1999

Espérance de vie à 0 an, à 20 ans, à 40 ans et à 60 ans


Source : INSEE, (données 1968 à 1999 lissées sur 3 ans)

Evolution de l’espérance de vie à la naissance entre1968 et 2001

Source : INSEE

Evolution des taux comparatifs de mortalité* entre1988-90 et 1998-2000

Quels que soient l'âge et le sexe, l'espérance de vie enSeine-Saint-Denis est toujours plus faible que celle de larégion francilienne. Mais rappelons que l’Ile-de-Francese caractérise par une espérance de vie élevée,notamment chez les hommes. Elle est en revanche prochede la moyenne nationale (légèrement plus élevée chez leshommes et légèrement plus basse chez les femmes).Les écarts d'espérance de vie sont à tous les âges plusmarqués chez les hommes que chez les femmes.Les écarts d’espérance de vie à la naissance entrehommes et femmes sont plus faibles en Seine-Saint-Denis (6,6 ans) et en Ile-de-France (6,5 ans) que ceuxobservés en France (7,3 ans).En France, l’écart d’espérance de vie entre les hommes etles femmes est encore de 5,1 ans à 60 ans.

Une espérance de vie plus faible qu’en Ile-de-France mais proche de la moyennenationale

La diminution de la mortalité se traduit par uneaugmentation de l’espérance de vie, qui a gagné plus de7 ans chez les hommes comme chez les femmes au coursdes trente dernières années. Chez les hommes de Seine-Saint-Denis, le niveaud’espérance de vie, comparable à celui de la Francemétropolitaine entre 1968 et 1975, est devenu inférieur àpartir de cette date. En 1990, l’écart se creuse (0,9 an) dufait d’une augmentation de la mortalité due au sida, puisdiminue jusqu’à s’inverser en 2000.L’espérance de vie des femmes de Seine-Saint-Denis sesitue toujours, soit au même niveau que celui de la Francemétropolitaine, soit à un niveau légèrement inférieur. En1990, toutefois, un écart plus important a été observé,avec une espérance de 80,2 ans en Seine-Saint-Deniscontre 80,9 ans en France métropolitaine (notamment enraison du sida). Depuis, cet écart diminue.

Une augmentation de l’espérance de vie

Seine-Saint-Denis France

Hommes Femmes Hommes Femmes

1988-90 1 415,9 793,3 1 376,2 759,9

1998-2000 1 126,2 657,0 1 153,8 643,5

Evolution (%) -20 -17 -16 -15

020406080

100120140160180

< 1 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95

Evolution des taux de mortalité en Seine-Saint-Denisselon l’âge et le sexe entre 1988-90 et 1998-2000

(base 100 : 88-90)

66687072747678808284

1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000

Hommes

Femmes

Seine-Saint-Denis France métropolitaine

FemmesHommes

en années

Age

Source : INSEE* Taux pour 1000 habitants

A structure d’âges comparable, la mortalité a fortementdiminué en Seine-Saint-Denis depuis 10 ans. Chez leshommes, elle a diminué de 20% et chez les femmes, de17 %. Par comparaison, la diminution a été un peu moinsimportante en France métropolitaine : -16 % chez leshommes et et -15% chez les femmes.La diminution de la mortalité est observée à presque tousles âges de la vie, mais elle est particulièrementimportante chez les jeunes des deux sexes (le pic observéchez les filles de 5-9 ans n’a pas de significationstatistique, étant donné le très faible nombre de décèschez les filles de cette tranche d’âges). Plus inquiétant estle petit pic observé pour les deux sexes vers 45 ans, cequi traduit une stagnation de la mortalité à ces âges où lamortalité atteint des niveaux relativement élevés.

Forte baisse de la mortalité depuis 10 ans

Espérance de vieà 0 an** à 20 ans* à 40 ans* à 60 ans*

Seine-Saint-DenisHommes 76,0 55,7 36,9 20,2Femmes 82,6 63,0 43,5 25,2Ecart Hommes / Femmes 6,6 7,3 6,6 5,0Ile-de-FranceHommes 76,7 57,1 38,1 21,0Femmes 83,2 63,6 44,1 25,7Ecart Hommes / Femmes 6,5 6,5 6,0 4,7France métropolitaineHommes 75,5 55,8 37,0 20,2Femmes 82,8 63,0 43,6 25,3Ecart Hommes / Femmes 7,3 7,2 6,6 5,1



La mortalité générale dans les 33 ”cantons-villes”* de Seine-Saint-Denis

Source : INSEE - INSERM CépiDc, exploitation ORS Ile-de-France* découpage cantonal respectant l’intégrité des communes (regroupement des cantons couvrant une même commune)

VAL D'OISE

PARIS

VAL DE

MARNE

HAUTS DE

SEINE

SEINE-ET-MARNE

Vaujours

Villepinte

Tremblay-en-France

DrancySaint-Denis

Gagny

Sevran

Montreuil

Aulnay-sous-BoisDugny

Bondy

Stains

Bobigny

Pantin

Gournay-sur-Marne

Livry-Gargan

La CourneuveLe Blanc-Mesnil

Aubervilliers

Noisy-le-Sec

Neuilly-sur-Marne

Saint-OuenClichy-sous-Bois

Rosny-sous-Bois

VillemombleRomainville

Bagnolet

Pierrefitte-sur-SeineEpinay-sur-Seine

Les Lilas

Neuilly-Plaisance

Pavillons-sous-Bois

L'Ile-Saint-Denis

[654 - 776[

[776 - 866[

[866 - 990[

Taux comparatif de mortalité 2 sexes en 1998-2000(nombre annuel de décès pour 100 000 personnes)

Le taux comparatif de mortalité générale (2 sexes) est de 853 décès pour 100 000 personnes en Seine-Saint-Denis,comparable à celui observé en France (852), mais supérieur à la moyenne régionale (774 pour 100 000).Au sein du département, ce taux varie de 654 à 990 décès pour 100 000 dans les 33 cantons-villes.Ces variations sont considérables.La mortalité apparaît particulièrement élevée dans la partie sud-ouest du département, dans les cantons jouxtant le nordde Paris.


Une forte proportion d’ouvriers et d’employés et une faible proportion de cadres Le taux de chômage le plus élevé de la région et notamment chez les moins de 25 ansUn grand nombre de salariés occupant un emploi précaire

Source : INSEE - RP 99 - exploitation complémentaire

Plus de trois actifs sur cinq sont ouvriersou employés

La population active de Seine-Saint-Denis s’élève à673 810 personnes, soit 48,7% de la population dudépartement (49,5% en Ile-de-France). La populationactive ayant un emploi s’élève à 556 769 personnes, soit83% de la population active.La structure sociale de la population active de Seine-Saint-Denis ayant un emploi se distingue de celle de l’Ile-de-France par une plus forte proportion d’ouvriers etd’employés. La part des employés atteint 35,6% dans ledépartement (29,5% en Ile-de-France). Les ouvriersreprésentent 25,3% de la population active contre 16,5%en Ile-de-France. En revanche, la part des cadres etprofessions intellectuelles est nettement inférieure à cellede la région francilienne : 10,6% en Seine-Saint-Deniscontre 22,8% en Ile-de-France.

Population active ayant un emploi selon la catégorie socio-professionnelle en 1999

11%

23%

36%

25%23%

26%30%

17%

cadres etprofessions

intellectuellessupérieures

professionsintermédiaires

employés ouvriers

Seine-Saint-Denis Ile-de-France


1.4 L’activité et l’emploie n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE


Contexte nationalEn 2003, la population active représente 55% de la population française. Elle comprend la population active occupée,24,4 millions de personnes, et les personnes à la recherche d’un emploi, 2,7 millions. L’augmentation de la populationactive est beaucoup plus forte chez les femmes que chez les hommes. L’écart entre le taux d’activité des femmes et deshommes se réduit (il est respectivement de 48,7% et 61,8%). L’effectif de la population active occupée a progressé entre1990 et 2000 de 3,8% chez les hommes contre 17,3% chez les femmes. Le taux d’activité des jeunes de 15-24 ansaugmente pour les deux sexes depuis 1998 alors qu’il ne cessait de baisser depuis 1976, en raison de l’allongement dela durée des études. Début 2003, ce taux est de 33,3% chez les hommes et de 25,5% chez les femmes. Depuis 1995, letaux d’activité des 50 ans ou plus est reparti à la hausse en raison de l’arrivée parmi les cinquantenaires des premièresgénérations du “baby-boom” plus actives. Entre 60 et 64 ans, la proportion d’actifs est de 18% pour les femmes et de20,6% pour les hommes. Avec l’augmentation récente du chômage (9,7% de taux de chômage au sens du BIT findécembre 2003, contre 9,3% en décembre 2002), les conditions d’emploi ont évolué et le travail précaire s’estdéveloppé. Début 2003, 2,2 millions d’emplois à durée limitée (intérim, contrats à durée déterminée...) ont été recensés,représentant 12,5% des effectifs salariés. Des inégalités de santé, liées à l’appartenance socioprofessionnelle desindividus, s’observent sur le territoire avec pour conséquence des disparités de mortalité, d’espérance de vie... Ainsi,l'espérance de vie des hommes varie fortement selon leur catégorie socioprofessionnelle, celle des femmes également,mais les écarts sont moins importants. Notons qu’entre 25 et 54 ans, la surmortalité des ouvriers et employés par rapportaux cadres et professions libérales concerne quasiment toutes les causes de décès, en particulier les cancers, lesmaladies cardio-vasculaires et les morts violentes.


Source : INSEE-RP 1999

0

20

40

60

80

100

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Seine-Saint-Denis HommesSeine-Saint-Denis FemmesIle-de-France HommesIle-de-France Femmes

Taux d’activité féminin et masculin selon l’âge en 1999



La Seine-Saint-Denis et l’Ile-de-France ont des tauxd’activité par sexe et âge assez proches.Cependant, les taux d’activité des résidants dudépartement sont légèrement supérieurs à la moyennerégionale pour les 15-29 ans et inférieurs pour les 30 anset plus. La plus forte proportion de jeunes en activité estsans doute à rapprocher de la plus faible proportion dejeunes scolarisés en Seine-Saint-Denis.

Entre 30 et 49 ans, le taux d’activité atteint 95% pour leshommes et 82% pour les femmes en Seine-Saint-Denis.Ces taux sont légèrement moins élevés qu’au niveaurégional (respectivement 97% et 85%).Après 50 ans et plus encore après 55 ans, les tauxd’activité diminuent rapidement pour les deux sexes :23% des hommmes et 17% des femmes de Seine-Saint-Denis âgés de 60-64 ans sont encore en activité(respectivement 27% et 21% en Ile-de-France).Seulement 2,1% des hommes et 1,0% des femmes deSeine-Saint-Denis sont encore en activité à 65 ans ou pluscontre respectivement 3,3% et 1,6% en moyenne en Ile-de-France.

Des taux d’activité féminin et masculinpeu différents de ceux de l’Ile-de-France

La population active comprend les actifs ayant un emploi, les chômeurset les appelés du contingent. Le taux d’activité d’une classe d’âges estle pourcentage de personnes actives dans la population totale de cetteclasse d’âge.

Plus faible poursuite de la scolarisationaprès 16 ans et moindres niveaux dediplômes en Seine-Saint-Denis

En 1999, le niveau de scolarisation en Seine-Saint-Denisest inférieur à celui de l’Ile-de-France tant chez lesjeunes de 16 à 18 ans, de 19 à 24 ans et de 25 ans ou plus.Les jeunes de 19-24 ans, par exemple, sont 53,4% à êtrescolarisés dans le département contre 62,0 % en Ile-de-France.Concernant la population non scolarisée de 15 ans et plus,le département recense 24,4% de non diplômés contre16,2% en Ile-de-France. Les titulaires de CAP et BEPreprésentent 23,5% en Seine-Saint-Denis (20,5% en Ile-de-France). Les moins représentées sont les personnesayant obtenu un diplôme de niveau supérieur à bac +2. Ilsne sont que 7,2% en Seine-Saint-Denis contre 17,1% enIle-de-France.La proportion de jeunes de 20-24 ans non diplômés estbien plus élevée en Seine-Saint-Denis (12,9%) que danstous les autres départements franciliens et bien supérieureà la moyenne de la France métropolitaine (9,0%).

Proportion de jeunes de 20-24 ans sans diplôme en 1999

Niveau de diplôme de la population non scolarisée de15 ans et plus en 1999

4,8

12,9

9,27,26,8

8,0 8,09,8

8,0

75 93 92 94 77 78 91 95 Idf

Francemétro.

Seine-Saint-Denis Ile-de-FrancePopulation nonscolarisée 962 805 7 818 966

titulaire (%) :- d’aucun diplôme 24,4 16,2- du CEP 15,2 12,7- du BEPC 9,4 8,8- du CAP ou BEP 23,5 20,5- du BAC ou du Brevet professionnel 12,4 13,9- d’un diplôme de niveau BAC +2 7,8 10,8- d’un diplôme de niveau supérieur 7,2 17,1

en %

en %

Source : INSEE-RP 1999

L’activité et l’emploi


Taux de chômage par sexe et par âge en Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France au recensement de 1999

En Seine-Saint-Denis, la population active ayant unemploi représente 82,6% des actifs contre 88,2% en Ile-de-France. Pour les femmes, ces taux sontrespectivement de 46,7% en Seine-Saint-Denis et de47,5% en Ile-de-France. La répartition de la population active ayant un emploi faitapparaître moins d’emplois non salariés chez lesSéquano-dionysiens : 7,5% sont non salariés dans ledépartement contre 9,3% en Ile-de-France. En Seine-Saint-Denis, 50% des actifs non salariés sontindépendants (48% en Ile-de-France), 43% sont desemployeurs (47% en Ile-de-France) et 7% sont des aidesfamiliaux (5% en Ile-de-France).De 1990 à 1999, le nombre d’actifs ayant un emploi adiminué en Seine-Saint-Denis de 9,1 % pour les salariéset de 5,6% pour les non salariés.

Davantage de salariés parmi les actifs enSeine-Saint-Denis

Des taux de chômage plus élevés qu’enIle-de-France

Ile-de-France

%

Seine-Saint-Denis

Nb %

Evolution1990-1999

%

Salariés 90,7Non salariés 9,3dont : - indépendants 4,4

- employeurs 4,4- aides familiaux 0,5

514 638 92,541 990 7,520 860 3,718 079 3,3

3 051 0,5

-9,1-5,6

---

Population active ayant un emploi par statut en 1999

Hommesnb %

Femmesnb %

EnsembleCDI*CDD*IntérimEmploi aidéApprentissage/stageTitulaires fonctionpublique

266 710 100,0185 646 69,6

22 458 8,46 890 2,63 008 1,16 052 2,3

42 656 16,0

247 928 100,0152 455 61,5

22 946 9,33 152 1,35 238 2,14 699 1,9

59 438 24,0

Formes d’emploi des salariés

Source : INSEE - RP 1999* contrat à durée indéterminée, contrat à durée déterminée

20,9

25,1

18,4

28,0

11,4

16,9

10,2

15,8

10,9

14,612,0

16,9

Seine-Saint-Denis

Ile-de-France Seine-Saint-Denis

Ile-de-France

15-24 ans 25-49 ans 50-59 ansSource : INSEE - RP 1999

Le recensement de la population permet le calcul des tauxde chômage par sexe et âge. Au recensement de 1999,l’Ile-de-France se caractérisait par des taux de chômagelégèrement inférieurs à ceux de la France, mais en Seine-Saint-Denis ceux-ci étaient plus élevés que ceux de larégion, quels que soient l’âge et le sexe. Les taux sont particulièrement élevés chez les moins de25 ans de Seine-Saint-Denis : 28,0% pour les hommes et25,1% pour les femmes contre respectivement 21% et18% en Ile-de-France. Dans les tranches d’âgessupérieures, les taux de chômage sont nettement moinsélevés mais toujours plus élevés en Seine-Saint-Denisqu’en Ile-de-France.

En 2004, le nombre de demandeurs d’emploi (enregistréà l’Anpe), en Seine-Saint-Denis, place le département audeuxième rang, après Paris, pour les demandeursd’emploi et pour la proportion de demandeurs de plusd’un an. La part des moins de 25 ans est supérieure à lamoyenne régionale, mais cette situation se retrouve dansd’autres départements “jeunes” d’Ile-de-France.

Demandeurs d’emploi en avril 2004

Source : Bulletin mensuel des statistiques du Travail (BMST) -Ministère du Travail* Demandeurs d’emplois en fin de mois ** catégorie 1 : concerne les personnes recherchant un CDI etexerçant une activité n’excédant pas 78 heures par mois.

Hommes Femmes

Les formes d’emploi les plus représentées parmi les actifssont les contrats à durée indéterminée ; 69,6% chez leshommes et 61,5% chez les femmes. La proportion de cetype de contrat est inférieure à la moyenne régionale(71,4% pour les hommes et 63,5% pour les femmes). Les fonctionnaires représentent dans le département16,0% des actifs hommes et 24% des femmes. La proportion d’emplois précaires atteint 14,4% pour leshommes et 14,6% pour les femmes, chiffres largementsupérieurs aux moyennes régionales (12,1% chez leshommes et 13,4% chez les femmes).

14,5% des salariés occupent un emploiprécaire

L’emploi précaire correspond aux CDD, intérim, emploi aidé,apprentissage et stage

DEFM* Dont femmes Moins de 25 ans plus de 1 an Dép. catégorie 1** % % %75 123 970 45,3 5,7 35,677 44 272 47,3 15,7 27,178 48 635 43,6 12,9 29,091 41 886 45,3 12,9 26,392 66 330 45,3 8,5 31,993 92 018 45,1 12,3 32,094 55 813 45,4 10,7 30,195 53 449 44,9 14,4 29,1Idf 526 353 45,2 10,7 31,2Fm 2 502 241 47,8 16,1 30,5


Les déplacements domicile-travail des habitants de Seine-Saint-Denis

La quasi-totalité de la population active résidant enSeine-Saint-Denis travaille en Ile-de-France : 0,8%travaille soit en province (dont la moitié dans le BassinParisien) soit hors de la France métropolitaine. Le département de la Seine-Saint-Denis est le premierlieu de travail des Séquano-dionysiens, puisque 49,1%d'entre eux y travaillent. 21% déclarent travailler dans lamême commune. Paris est le deuxième département “d’accueil” pour lapopulation active de Seine-Saint-Denis, suivi, loinderrière, des autres départements de la proche couronnepuis par ceux de grande couronne.

Les déplacements domicile-travail varient en fonction dusexe, de la catégorie socio-professionnelle et dans unemoindre mesure de l'âge.

Les femmes sont ainsi plus nombreuses que les hommes àtravailler dans la même commune (24% contre 18%),elles sont aussi plus nombreuses à travailler dans lemême département (que ce soit dans la même communeou une autre commune) et plus nombreuses à travaillerdans la même zone d'emploi. Les différences selon les catégories socio-professionnelles sont importantes. Ainsi, près de la moitiédes artisans/commerçants travaillent dans la même

commune contre 19% des cadres/professionsintellectuelles supérieures et 20% des professionsintermédiaires. Seulement 4 cadres sur 10 travaillentdans le même département, et moins de la moitié despersonnes occupant un emploi intermédiaire. Plus de lamoitié des ouvriers (51,9%) travaillent dans le mêmedépartement.

Les déplacements domicile-travail sont notammentexpliqués par des différences de structure de lapopulation active résidant en Seine-Saint-Denis et destructure des emplois proposés dans le département. Au dernier recensement, les emplois de cadresreprésentent 16,1% des emplois contre 9,3% des actifsrésidant en Seine-Saint-Denis, les professionsintermédiaires 25,8% des emplois contre 21,3% desactifs résidant en Seine-Saint-Denis. En revanche, laproportion d'employés et d'ouvriers dans la populationactive de Seine-Saint-Denis est supérieure à laproportion d'emplois de ces catégories dans ledépartement. Parmi les actifs de Seine-Saint-Denis,35,0% ont le statut d’employés alors que ce statutreprésente 27,3% des emplois du département. Lesouvriers représentent 27,3% des actifs contre 24,2% desemplois dans le département.


Lieu de travail de la population active occupant un emploi au recensement de 1999(en % de la population active occupée résidant en Seine-Saint-Denis)

Source : INSEE - RP 99 - Exploitation complémentaire

28,1

3,10,9 0,9

7,4

49,1

5,2 4,70,4 0,3 0,1

Paris

Province

Seine-et-

Marne

Val-d’Oise

Val-de-

Marne

Yvelines

Essonne

Hauts-de-

Seine

Bassinparisien

Seine-Saint-Denis

Horsmétropole

En %

2.1 Les équipements hospitalierse n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Le département de Seine-Saint-Denis compte 28établissements de courte durée (médecine-chirurgie-obstétrique), dont 3 de l’AP-HP, 26 structures de soins desuite et de réadaptation fonctionnelle et de soins delongue durée (dont 2 de l’AP-HP).En Seine-Saint-Denis, l’offre de soins de courte durée(médecine, chirurgie, gynéco-obstétrique) se situe endessous de la moyenne régionale avec 3,3 lits pour 1 000habitants contre 3,9 lits en Ile-de-France. Rappelons quedepuis une vingtaine d’années, les progrès techniques, ledéveloppement des alternatives à l’hospitalisationcomplète, les contraintes économiques ont contribué àconsidérablement diminuer l’offre hospitalière de courtséjour.Les possibilités d’accueil pour la convalescence ou larééducation sont légèrement inférieures en Seine-Saint-Denis que dans l’ensemble des départements d’Ile-de-France, avec 1,4 lit d’hospitalisation pour 1 000 habitants(contre 1,5 lit pour la moyenne régionale et 1,7 pour ledépartement le mieux doté).

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsAvec 3,3 lits d’hospitalisation complète en soins de courte durée pour 1 000 habitants, l’équipement en lits hospitaliers est inférieur à la moyenne régionale (3,9 lits). Un taux d’équipement inférieur à la moyenne régionale pour les services de soins de longue durée (12,5 lits pour1 000 habitants de 75 ans ou plus contre 16,1 en région francilienne). Des taux en équipements lourds proches de l’indice de besoins régional sauf en ce qui concerne les matériels de radiothérapie oncologique. Une importante augmentation de l’hospitalisation à domicile (+61% en Seine-Saint-Denis contre +5% en Ile-de-France).

Un équipement en lits de soins de courtedurée inférieur à la moyenne régionale


Les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ont en charge, auplan régional, la planification sanitaire. Elles élaborent le Schémarégional de l'organisation sanitaire (SROS), document définissantl'implantation des activités de soins.

3,3

1,4

3,9

1,5

9,8

1,72,8

1,4

Soins de courte durée Soins de suite et deréadaptation

Seine-Saint-Denis

Ile-de-France

département le mieux doté

département le moins doté

Sources : DRASS - DREES - ARHIF*SCD : Soins de courte durée*SSR : Soins de suite et de réadaptation

Nombre de lits (installés) d’hospitalisation complète pour 1 000 habitants au 21.10.2003

Contexte nationalLe système hospitalier français rassemble des établissements de santé ayant des statuts juridiques (public, privé,associatif), des tailles et des types d'activité variables. Pour l’année 2001, les établissements de santé disposent au totalde 471 800 lits d'hospitalisation complète et de 47 025 places en hospitalisation partielle (hospitalisation de jour,hospitalisation de nuit ou chirurgie ambulatoire). Parmi les 3 052 établissements sanitaires, les établissements publics(1 010) concentrent près des deux tiers des capacités d'hospitalisation complète (65,5 %). Les 29 Centres hospitaliersrégionaux représentent à eux seuls 17,3 % de l'ensemble des capacités d'hospitalisation en France, soit une moyenne deprès de 3 100 lits par CHR. Cette moyenne est toutefois fortement majorée par le principal établissement de santéfrançais, l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) qui dispose de 25 000 lits d'hospitalisation. On dénombre,par ailleurs, 562 centres hospitaliers et 349 hôpitaux locaux. Les établissements de soins de suite et de réadaptationregroupent un ensemble d’activités dont le point commun est de se situer en aval d’une hospitalisation dans un servicede soins aigus. Depuis 1990, les capacités en lits ont baissé de 7%, en revanche le nombre d’entrées a fortementaugmenté (+18%). Les établissements publics de santé ont également la particularité de disposer d'un secteur médico-social important avec 75 500 lits de soins de longue durée. Les établissements privés se répartissent en deux groupes :les cliniques constituées en sociétés de capitaux (secteur privé lucratif) qui représentent 34,6 % des capacitésd'hospitalisation et les établissements associatifs ou mutualistes (secteur privé non lucratif) qui totalisent 14,9% des litsd'hospitalisation. Il faut ajouter aux 3 000 établissements de santé publics et privés un millier de structuressupplémentaires sans hébergement.

Paris (SCD*) et Yvelines (SSR*)

Seine-et-Marne (SCD*) etSeine-Saint-Denis (SSR*)

LA SANTE OBSERVEE



Le département de Seine-Saint-Denis bénéficie d’unniveau d’équipement en matériels lourds proche desindices de besoins fixés par l’ARHIF.Le nombre d’appareils de radiothérapie reste nettementinférieur à l’indice de besoin (6 au lieu de 12). Lesindicateurs précis en matière de pathologies quipermettraient de moduler ces indices de besoins suivantles départements font défaut. Les données connues sur laSeine-Saint-Denis permettent cependant de penser quedes indices de besoins départementaux ainsi ajustésseraient nettement plus élevés que les indices régionaux.

Des équipements lourds en progression

Sources : DRASS - DREES - ARHIF* Taux pour 1000 habitants de 75 ans ou plus

Lits (installés) d’hospitalisation complète en Seine-Saint-Denis au 21.10.2003

Activité en hospitalisation complète en Seine-Saint-Denis en 2001

Source : ARHIF*P est le potentiel des besoins ou le nombre d’appareils calculé enfonction de l’indice des besoins fixé par l’ARHIF pour l’ Ile-de-France.Cet indice est, ici, adapté au niveau départemental.** CEC : circulation extra-corporelle

Equipements matériels lourds (autorisés) en Seine-Saint-Denis au 31.12.2003

Sources : DREES- DRASS- SAE* nombre de lits occupés pendant l’année sur le nombre de lits totalUn taux d’occupation de 100% n’est pas souhaitable puisque celasignifie qu’à certains moments, les établissements ne disposent pas desuffisamment de lits pour les patients.


Les services de soins de courte durée ont accueilli plus de200 000 hospitalisations en 2001, dont la moitié assuréepar le secteur public. La différence du nombre d’entréesentre secteur public et secteur privé en médecine etchirurgie est expliquée par l’importance du secteur publicen médecine et du secteur privé en chirurgie.De la même façon, le secteur privé, très minoritaire,comptabilise, pour l’année 2001, 20 entrées en soins delongue durée contre 276 dans le secteur public.Les taux d’occupation des lits sont globalement plusimportants dans le secteur public sauf pour les soins demoyenne durée. Il faut souligner la sur-occupation deslits en soins de longue durée, dans le secteur publiccomme dans le secteur privé.

Une activité en chirurgie plus soutenuedans le secteur privé

Le département de Seine-Saint-Denis dispose de 4 552lits d’hospitalisation de courte durée dont 55,8% relèventdu secteur public. La médecine relève davantage dusecteur public qui gère 72,1% des lits. En revanche, lesecteur privé est particulièrement important en chirurgie(65,6% des lits de chirurgie). Alors qu’il s’agit d’undépartement à forte morbidité et mortalité, le tauxd’équipement de la Seine-Saint-Denis en soins de courtedurée est inférieur à la moyenne régionale, notamment enmédecine et en chirurgie. Le taux d’équipement en lits degynéco-obstétrique est légèrement supérieur au niveaufrancilien mais le département connaît le plus fort taux denatalité de la région. La Seine-Saint-Denis dispose d’uneoffre en lits de soins de moyenne durée globalementcomparable à celle de l’Ile-de-France. Alors que les litsen soins de suite sont proportionnellement plus nombreuxen Seine-Saint-Denis qu’en Ile-de-France, le départementest moins bien pourvu en lits de réadaptation que larégion. L’équipement en soins de longue durée est moinsimportant dans le département qu’en moyenne en Ile-de-France. Les soins de longue durée relèvent presqueexclusivement du secteur public (91,5% des lits).

Un taux d’équipement inférieur à lamoyenne régionale en lits de chirurgie, demédecine et de soins de longue durée

Nombre de lits Taux Seine-Saint-Denis d’équipement

pour 1 000 hab.Secteur Secteur Total SSD IdF

public privé

Médecine 1 380 535 1 915 1,4 1,8Chirurgie 695 1 325 2 020 1,5 1,7Gynéco-obstétrique 280 337 617 0,5 0,4 Soins de courte durée 2 355 2 197 4 552 3,3 3,9

Soins de suite 616 933 1 549 1,1 0,4Réadaptation fonct. 124 273 397 0,3 1,1Soins suite et réadapt. 740 1 206 1 946 1,4 1,5

Soins de longue durée* 698 65 763 12,5 16,1

Entrées TauxTotales d’occupation*

Public Privé Public Privé

Médecine 55 348 19 477 84,7 68,5Chirurgie 28 630 63 466 76,0 71,1Gynéco-obstétrique 20 051 17 247 86,3 68,2Soins de courte durée 104 029 100 190 82,7 70,0

Soins de suite 2 957 3 315 74,1 83,7Réadaptation fonct. 429 501 80,8 87,8Soins suite et réadaptation 3 386 3 816 75,0 84,3

Soins de longue durée 276 20 102,9 102,3

SSD IdF Indice de besoins

nb P* nb P* (ARHIF)

-centres d’hémodialyse 98 71 625 350 32 par million d’hab-scanners 19 15 162 122 1 pour 90 000 hab-angiographie 17 - 139 - pas d’indice-radiothérapieoncologique 6 12 72 66 1 pour 165 000 hab

-caméras à scintillation 9 11 81 84 1 pour 130 000 hab

-IRM 11 10 80 78 1 pour 140 000 hab-lithotripteurs 1 1 14 7 1 pour 1 500 000 hab-CEC** 5 - 56 - pas d’indice

Les équipements hospitaliers


Evolution de la durée moyenne de séjour en soins decourte durée en Seine-Saint-Denis de 1995 à 2001

(en jours)Les durées moyennes de séjour dans les secteurs publicet privé sont proches mais évoluent en sens inverse.En 1995, la durée moyenne de séjour en Seine-Saint-Denis atteignait 5,9 jours pour les soins de courte duréedans le secteur public et 6,2 jours dans le secteur privé.En 2001, celle-ci est plus élevée dans le secteur publicque dans le secteur privé, respectivement 6,3 jours et5,9 jours.

Une durée moyenne de séjour quiaugmente dans le secteur public

Définitions : Une entrée correspond à l’admission d’un malade dans un serviced’hospitalisation complète quelle que soit la durée de son séjour.La durée moyenne de séjour est calculée en rapportant les journéesd’hospitalisation (sans compter les jours de sorties) aux entrées totales.

5,9 6,26,3 5,9

Public Privé

1995 2001

Sources : DREES - DRASS - SAE

90 8985

90

95

100

105

Base 100en 1998

Entrées

Lits

Evolution des lits et entrées en hospitalisationcomplète de courte durée entre 1998 et 2001 en

Seine-Saint-Denis

2001


105

113

90

103

161

125

107

97

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

Ile-de-France Seine-Saint-Denis

Evolution des admissions en hospitalisation partielleet à domicile entre 1998 et 2001 en Seine-Saint-Denis


Base 100 en 1998

Hospitalisationà domicile

Hospitalisationde jour

Hospitalisationde nuit

Anesthésie ouchirurgie

ambulatoire

Une forte augmentation del’hospitalisation partielle et del’hospitalisation à domicileEn 2001, la Seine-Saint-Denis a enregistré 8 179admissions en hospitalisation à domicile, 157 603admissions en hospitalisation de jour, 14 887 admissionsen hospitalisation de nuit et 64 044 admissions enanesthésie ou chirurgie ambulatoire.Entre 1998 et 2001, le nombre d’admissions enhospitalisation de jour, à domicile, en anesthésie ouchirurgie ambulatoire a fortement augmenté en Seine-Saint-Denis. L’augmentation la plus importante concernel’hospitalisation à domicile (+61%), toutefois celle-cireste peu développée (28 places installées au 31décembre 2001) en comparaison aux autres départementsdu centre de la région.Les alternatives à l’hospitalisation complète représententen Seine-Saint-Denis (en 2003) 6,8% de l’ensemble deslits et places installés en soins de courte durée. Cetteproportion est, avec les Yvelines, la plus faible de larégion francilienne, pour laquelle la moyenne est de7,7%.

Depuis 1998, le nombre de lits d’hospitalisation complèteen soins de courte durée a diminué de 11% (soit 590 litsen moins). Parallèlement, le nombre d’hospitalisations adiminué de 10% passant de 227 299 entrées en 1998 à204 219 en 2001.

Diminution du nombre de litsd’hospitalisation


L’offre en lits et places de médecine, chirurgie et gynécologie-obstétriquedans les communes de Seine-Saint-Denis


M édecine C hirurgie Gynéc.-o bstétriqueEtablissement C o mmune co mp. alt . co mp. alt . co mp. alt .Hôpital Européen de Paris La Roseraie AUBERVILLIERS 117 14 194 15 46 0

Clinique de l'Orangerie AUBERVILLIERS 10 0 106 8 0 0

Centre hospitalier intercommunal Robert Ballanger AULNAY-SOUS-BOIS 222 4 162 0 50 0

Hôpital privé de l'Est Parisien Clinique d'Aulnay AULNAY-SOUS-BOIS 65 0 123 9 0 0

Centre médico Chirurgical Floreal BAGNOLET 20 7 97 8 0 0

Clinique de la Dhuys BAGNOLET 40 2 76 5 24 0

Hôpital privé de Seine Saint Denis LE BLANC-M ESNIL 0 3 125 17 41 0

Hôpital Avicenne AP-HP BOBIGNY 366 31 157 0 0 0

Hôpital Jean Verdier AP-HP BONDY 150 11 78 8 58 2

Clinique du Bois d'Amour DRANCY 31 0 18 8 47 0

Clinique Les Presles EPINAY-SUR-SEINE 15 6 53 9 20 0

M aternité des Lilas LES LILAS 0 0 0 0 34 0

Clinique des Lilas LES LILAS 0 0 80 10 0 0

Polyclinique Vauban LIVRY-GARGAN 0 0 47 10 30 0

Centre hospitalier intercommunal Le Raincy - M ontfermeil M ONTFERM EIL 291 11 142 5 35 0

Centre hospitalier intercommunal André Grégoire M ONTREUIL 142 5 77 4 56 0

Clinique de Neuilly sur M arne NEUILLY-SUR-M ARNE 32 0 30 2 0 0

Clinique de Noisy Le Grand NOISY-LE-GRAND 0 0 48 7 25 0

Centre médico chirurgical Franklin LES PAVILLONS-SOUS-BOIS 28 8 99 12 0 0

Clinique du Pré-Gentil ROSNY-SOUS-BOIS 0 0 40 2 0 0

Clinique Hoffmann ROSNY-SOUS-BOIS 15 0 46 5 0 0

Centre hospitalier général Delafontaine de Saint Denis SAINT-DENIS 190 14 95 0 65 0

Centre cardio logique du Nord SAINT-DENIS 90 0 40 7 0 0

Clinique de la Porte de Paris SAINT-DENIS 0 0 58 13 0 0

Clinique du Landy SAINT-OUEN 0 0 74 23 0 0

Hôpital René M uret - B igottini AP-HP SEVRAN 24 8 0 0 0 0

Clinique de l'Estrée LE BOIS M OUSSAY STAINS 15 0 71 12 35 0

Clinique du Vert Galant TREM BLAY-EN-FCE 56 3 75 14 24 0

Total 1919 127 2211 213 590 2

Source : DRASSIF, ARHIF

Les établissements de MCO en seine-Saint-Denis

Villepinte

Tremblay-en-France

DrancySaint-Denis

Gagny

Sevran

Montreuil

Aulnay-sous-Bois

Noisy-le-Grand

Bondy

Stains

Bobigny

Pantin

Dugny

Livry-GarganLa Courneuve

Le Blanc-Mesnil

Coubron

AubervilliersMontfermeil

Vaujours

Noisy-le-Sec

Neuilly-sur-Marne

Saint-Ouen


Romainville

Bagnolet

Épinay-sur-Seine

Clichy-sous-Bois

Le Raincy

Neuilly-Plaisance

Le Bourget

Villetaneuse


Les Lilas


L'Île-Saint-Denis

Gournay-sur-Marne


médecine

chirurgie

gynécologie-obstétrique

2.2 Les médecinse n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Au 1er janvier 2002, parmi les 3 926 médecins (salariéset libéraux) exerçant en Seine-Saint-Denis, 55,3% sontdes omnipraticiens. La densité médicale est de 156 omnipraticiens et 126spécialistes pour 100 000 habitants (soit une densitétotale de 282 pour 100 000 habitants). Ces chiffres sont inférieurs aux moyennes régionales(respectivement 187 et 237 professionnels pour 100 000habitants) mais celles-ci sont tirées vers le haut par lesfortes densités médicales de Paris.Précisons, par ailleurs, que les densités globalesprésentées ici recouvrent des modes d’exercice et desniveaux d’activité très variables.


Une faible densité médicale : 156 omnipraticiens et 126 spécialistes libéraux et salariés pour 100 000 habitants, contre respectivement 187 et 237 en moyenne en Ile-de-FranceContrairement aux autres départements de la proche couronne, un effectif de médecins généralistes plus élevé quecelui de spécialistesUne forte proportion d’omnipraticiens libéraux conventionnés en secteur 1, plus de 86% d’entre eux.Une forte représentation des médecins salariés (40% des omnipraticiens et 42% des spécialistes) et une faible densité de nombreuses spécialités en exercice libéral.

Une densité médicale inférieure à lamoyenne régionale


156 126128 120

321

525

187237

Omnipraticiens Spécialistes

Seine-Saint-Denis

Département le moins doté

Département le plus doté

Ile-de-France

Source : DRASS-IRS

Densité médicale salariée et libérale au 1.1.2002(nombre de médecins pour 100 000 habitants)

Contexte nationalAu 1er janvier 2003, la France comptait un peu plus de 200 000 médecins libéraux et salariés en activité, soit 338praticiens pour 100 000 habitants (DREES). Le nombre de médecins a triplé au cours des trente dernières années. Lacroissance des effectifs a été forte entre 1972 et 1989 mais bien plus faible au cours de la dernière décennie (+2,5 %).Ce ralentissement résulte de la mise en place du numerus clausus. Selon la DREES, le nombre de médecins serait en2015 inférieur de 10 % à son niveau actuel. Les augmentations récentes du numerus clausus ne permettront pas decompenser les départs à la retraite attendus au cours de la prochaine décennie. L'évolution des effectifs s'estaccompagnée de modifications structurelles. Entre 1991 et 2002, le nombre de spécialistes en France métropolitaines'est accru plus fortement que celui des généralistes (respectivement +22 % et +3 %), et aujourd'hui les spécialistes sontplus nombreux que les généralistes. La répartition géographique est marquée par des contrastes forts entre les zones lesplus fortement médicalisées (Ile-de-France et sud du pays), et les régions moins médicalisées (au nord, en Normandieet au Centre). Parmi l'ensemble des médecins, 60 % ont un exercice libéral en 2002 (soit 114 000 praticiens). Un peuplus de la moitié des praticiens libéraux sont des omnipraticiens (53 %). Par ailleurs, un Fonds d'aide à la qualité dessoins de ville (FAQSV), administré par l’URCAM, a été créé fin 1998 pour l'amélioration des pratiquesprofessionnelles.

(Seine-et-Marne)

(Paris)

LA SANTE OBSERVEE



Source : DRASS-IRS* Libéraux , salariés**Calcul du rapport médecins libéraux / médecins salariés

Médecins généralistes et spécialistes et rapportlibéraux/salariés au 1.01.2002


Seine-Saint-Denis IdF FranceL* S* Total L/S** L/S** L/S**

Généralistes 1 307 865 2 172 1,5 1,7 2,7Spécialistes 995 759 1 754 1,3 1,2 1,2Total 2 302 1 624 3 926 1,4 1,4 1,8

1600

1700

1800

1900

2000

2100

2200

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Généralistes

Spécialistes

Evolution de l’effectif des médecins libéraux etsalariés en Seine-Saint-Denis de 1995 à 2002*

Source : DRASS-DREES*Au 1er janvier de chaque année, moyenne lissée sur trois ans

Entre 1995 et 2002, le nombre de médecins exerçant enSeine-Saint-Denis est passé de 3 463 à 3 926, soit unaccroissement d’environ 13%. Cette augmentation a étébien plus importante pour les médecins généralistes dontle nombre est passé de 1 801 à 2172 (soit unaccroissement de 20,6%) que pour les spécialistes dont lenombre a progressé de 5,5%.Sur la même période, la progression des effectifs demédecins est de 8% en Ile-de-France et de 10% au niveaunational.

En 7 ans, une augmentation de 13% del’effectif des médecins

9336886

31451451 226

Nonconventionné

secteur 2 etDP

secteur 1


Mode conventionnel des omnipraticiens libéraux au 31.12.2002

Source : SNIR (système national inter-régimes mis en place pourmesurer l'activité des professions de santé ayant donné lieu àremboursements par l'assurance maladie).

L’Ile-de-France se distingue par le fait qu’un très grandnombre de médecins libéraux sont rattachés au secteur 2,leur permettant des dépassements d’honoraires. C’est lecas de 31% des omnipraticiens franciliens contre unemoyenne nationale de 14%.En Seine-Saint-Denis, cette proportion s’élève à 13,4% :elle est ainsi inférieure à la moyenne régionale maiscomparable à la moyenne nationale.Rappelons qu’une forte proportion d’omnipraticiensexerçant en secteur 2 peut constituer un obstacle aurecours à la médecine libérale pour certaines populations.

Définition du mode conventionnel des médecins libéraux (CNAMTS)Secteur 1 : médecins conventionnés avec tarifs fixés par conventionnationaleSecteur 2 : médecins conventionnés avec honoraires libres (secteurcréé en 1980)DP : médecins conventionnés disposant d’un droit permanent audépassement d’honoraires (secteur supprimé en 1980).

Une forte proportion d’omnipraticienslibéraux conventionnés en secteur 1

Une majorité de médecins libéraux

En Seine-Saint-Denis, 60% des généralistes et 57% desspécialistes exercent en libéral. L’activité salariée des médecins généralistes est plusimportante dans le département qu’en moyenne en Ile-de-France et beaucoup plus importante qu’en moyenneen France. La Seine-Saint-Denis et la région Ile-de-France se caractérisent, en effet, par une offre médicaleimportante dans des structures où les généralistesexercent en salariés, notamment dans les centresmunicipaux de santé, les centres départementaux dedépistage ou les centres de PMI.

Les médecins

Source : DRASS-IRS

Répartition par âge de l’effectif des médecins généralistes et spécialistes

en Seine-Saint-Denis au 1.01.2002


Des médecins globalement plus âgésqu’en moyenne en Ile-de-FranceL’âge moyen des médecins de Seine-Saint-Denis est de48,4 ans : 47,4 ans pour les généralistes et 49,5 ans pourles spécialistes. Ces âges moyens sont proches de ceuxobservés en Ile-de-France mais supérieurs à ceuxobservés au niveau national. Par ailleurs, les femmesreprésentent 40% des médecins de Seine-Saint-Denis,soit environ 3 points de moins qu’en Ile-de-France et 3points de plus qu’en France. Les caractéristiques démographiques (sexe et âge) desmédecins constituent des éléments importants de l’offreactuelle et future : - différentes enquêtes montrent, en effet, que les femmeset les jeunes médecins libéraux ont une activité inférieureà la moyenne, - des effectifs importants de médecins âgés annoncent desdéparts à court terme avec pour conséquence desmédecins qu’il sera difficile de remplacer étant donné lefaible nombre de médecins formés actuellement et le peud’attractivité de certaines zones difficiles.

Seine-Saint-Denis Ile-de-Franceeffectif densité* densité*

Psychiatrie et Neuropsychiatrie 83 6,0 19,5

Ophtalmologie 94 6,8 10,3

Pédiatrie** 69 20,0 33,4

ORL 61 4,4 5,7

Gynécologie*** 97 26,3 51,1

Radiologie 109 7,8 9,7

Dermatologie 56 4,0 8,0

Cardiologie 113 8,1 8,7

Ensemble des 1002 72,1 119,8spécialistes

Effectifs et densités en médecins libéraux pour lesprincipales spécialités au 31.12.2002

En médecine libérale, la cardiologie est la spécialité laplus représentée en Seine-Saint-Denis (113cardiologues), suivie de la radiologie, de la gynécologie-obstétrique et de la radiologie.En terme de densité médicale (nombre de médecinsrapporté à la population prise en charge), ce sont lagynécologie-obstétrique (26,3 médecins pour 100 000femmes âgées de 15 à 49 ans) et la pédiatrie (20,0médecins pour 100 000 enfants de moins de 16 ans) quiprésentent les densités les plus élevées. En Seine-Saint-Denis, les densités médicales libéralessont pour toutes les spécialités inférieures à celles del’Ile-de-France et les écarts sont particulièrementimportants pour la psychiatrie et neuro-psychiatrie, pourla dermatologie et pour la gynécologie. Il faut toutefoissouligner que le département présente un nombreimportant de médecins exerçant dans les centres de PMI.Au total, avec 1 002 spécialistes en Seine-Saint-Denis au31 décembre 2002, la densité y est inférieure à celle del’Ile-de-France, respectivement 72,1 et 119,8 spécialisteslibéraux pour 100 000 habitants.

Des densités en spécialistes libérauxtoujours inférieures aux moyennesfranciliennes

94

248

359

396

330

157

76

51

39

55

109

199

359

444

487

243

151

105

58

moins de 30 ans

30-34 ans

35-39 ans

40-44 ans

45-49 ans

50-54 ans

55-59 ans

60-64 ans

65-69 ans

plus de 70 ans

GénéralistesSpécialistes

Sources : CNAMTS - INSEE *nombre de médecins spécialistes libéraux pour 100 000 habitants** nombre de pédiatres libéraux pour 100 000 enfants et jeunes demoins de 16 ans*** nombre de gynécologues pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans

600 400 200 0 200 400 600


Les omnipraticiens libéraux en 2002


Villepinte

Tremblay-en-France

DrancySaint-Denis

Gagny

Sevran

Montreuil

Aulnay-sous-Bois

Noisy-le-Grand

Bondy

Stains

Bobigny

Pantin

Dugny

Livry-GarganLa Courneuve

Le Blanc-Mesnil

Coubron

AubervilliersMontfermeil

Vaujours

Noisy-le-Sec

Neuilly-sur-Marne

Saint-Ouen


Romainville

Bagnolet

Épinay-sur-Seine

Clichy-sous-Bois

Le Raincy

Neuilly-Plaisance

Le Bourget

Villetaneuse


Les Lilas


L'Île-Saint-Denis

Gournay-sur-Marne


Source : SNIR - INSEE - URCAMIF- Exploitation ORS Ile-de-Francesituation au 31/12/2002

Densités en omnipraticiens libéraux

83

83

87

84

12689

87

84

[45 - 80[

[80 - 100[

[100 - 171[

Nombre de professionnelslibéraux pour 100 000habitants :

Ile-de-France : 93France : 103

dans les départementsd’Ile-de-France :

dans les communes deSeine-Saint-Denis :

[83 - 85[

[85 - 100[

[100 - 127[


2.3 Autres professionnels de santé e n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Les 8 308 infirmiers (y compris les infirmierspsychiatriques) exerçant en Seine-Saint-Denis au 1erjanvier 2004 représentent une densité de 598professionnels pour 100 000 habitants, densité inférieureaux moyennes régionale et nationale (respectivement de683 et 744 pour 100 000 habitants). Dans la régionfrancilienne, les densités les plus faibles s’observent dansles départements de la grande couronne et les plusélevées dans les départements du centre. La densité eninfirmiers observée à Paris (1227 pour 100 000 habitants)étant très au-dessus de celles observées dans les autresdépartements franciliens, la moyenne régionale s’entrouve ainsi fortement augmentée.Parmi les 8 308 infirmiers, 94% sont salariés, parmilesquels 86% sont salariés du secteur hospitalier. Le secteur libéral est moins développé dans ledépartement qu’en Ile-de-France, puisque la densité eninfirmiers libéraux y est de 38 pour 100 000 habitantscontre 60 pour 100 000 en Ile-de-France. La région sesitue bien en-dessous de la moyenne française (103infirmiers libéraux pour 100 000 habitants).


Une densité en infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes inférieure à la moyenne régionale et à la moyenne nationale.L’écart à la moyenne régionale est moins important pour les salariés que pour les libéraux, notamment grâce aux structures publiques et associatives déployées dans le département. L’évolution de ces professions montre une décroissance des effectifs pour certaines d’entre elles, particulièrement sur le secteur libéral.

Une densité en infirmiers inférieure auxmoyennes régionale et nationale


560378

1125

623 641

38

49

101

60 103

Infirmiers libéraux

Infirmiers salariés

Source : DRASS-DREES

Densité en infirmiers diplômés d’Etat libéraux etsalariés au 1.01.2004

(nombre d’infirmiers pour 100 000 habitants)

Contexte nationalLe secteur de la santé regroupe de multiples professionnels en dehors des médecins. Ne sont présentées ici que sixprofessions : trois professions paramédicales (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes) et troisprofessions médicales (pharmaciens, chirurgiens-dentistes et sages-femmes). - Les infirmiers (plus de 437 000 en 2004) représentent la première profession de santé en France, leur effectif ayantété multiplié par 2,4 depuis 1975. On distingue au sein de cette profession certaines spécialisations : plus de 12 000puéricultrices, plus de 6 600 infirmiers anesthésistes, 4 400 infirmiers de bloc opératoire, plus de 1 000 cadres infirmierspsychiatriques. La profession est très féminisée : les femmes représentent 87% de l’ensemble de ces professionnels.- La France métropolitaine compte 58 642 masseurs-kinésithérapeutes au 1er janvier 2004, avec une progressionrégulière depuis 1990. - La France métropolitaine compte 15 357 orthophonistes au 1er janvier 2004, en progression sensible depuis 1990. - On dénombre plus de 65 000 pharmaciens au 1er janvier 2004, effectif en progression sensible depuis quinze ans. Lamajorité des professionnels sont libéraux (51%). En France, les pharmaciens ont le monopole de la préparation et de ladistribution des médicaments. - En 2004, un peu plus de 40 000 chirurgiens-dentistes exercent leur activité en France soit 68 praticiens pour 100 000habitants. Le nombre de chirurgiens-dentistes a progressé de 62% depuis 1975.- L'effectif des sages-femmes est passé de 10 900 à 16 134 entre 1991 et 2004 en France métropolitaine, soit uneaugmentation de 48 % en moins de quinze ans. Parallèlement, le nombre de naissances annuelles est resté stable (del’ordre de 750 000) Contrairement aux autres professions médicales, la progression du nombre de sages-femmes devraitse poursuivre à moyen terme.

598683

744

1227

427

Seine-Saint-Denis

Yvelinesdépart. le

moinspourvu

Parisdépart.

le mieuxpourvu

Ile-de-France

France

LA SANTE OBSERVEE



En 2004, le nombre d’orthophonistes rapporté à lapopulation est de 24 pour 100 000 habitants en Seine-Saint-Denis, contre 32 pour 100 000 en Ile-de-France.Entre 1995 et 2004, le nombre d’orthophonistes adiminué dans le département alors qu’il augmentait enIle-de-France. La densité y est globalement restée stableen Seine-Saint-Denis, alors qu’elle a augmenté enmoyenne dans la région.

Une diminution du nombred’orthophonistes salariés

Sources : DRASS-DREESINSEE estimations au 1.01.1995 et 1.01.2001

* Nombre d’infirmiers pour 100 000 habitants** Infirmiers diplômés d’Etat et infirmiers de secteur psychiatrique

Effectifs et densité* en infirmiers** en 1995 et 2004(au 1er janvier)

Effectifs et densité* en masseurs-kinésithérapeutesen 1995 et 2004 (au 1er janvier)

Effectifs et densité* en orthophonistes en 1995 et2004 (au 1er janvier)


En 2004, le nombre de masseurs-kinésithérapeutes(libéraux et salariés) rapporté à la population est de 67pour 100 000 en Seine-Saint-Denis, contre 109 en Ile-de-France.Entre 1995 et 2004, cette densité a légèrement baissé (de72 à 67 professionnels pour 100 000) alors qu’elleaugmentait légèrement en Ile-de-France (de 104 à 109).La baisse est particulièrement marquée pour lesmasseurs-kinésithérapeutes exerçant en libéral.

Une faible densité en masseurskinésithérapeutes

Entre 1995 et 2004, le nombre total d’infirmiers afortement augmenté en Seine-Saint-Denis et la densité eninfirmiers est passée de 401 à 598 pour 100 000 habitants,densité qui reste inférieure à la moyenne régionale (683pour 100 000). Cette augmentation est due exclusivementà l’accroissement des salariés, la densité des libérauxayant, elle, chuté dans les mêmes proportions que lamoyenne francilienne, -18% sur cette même période. Les infirmiers salariés ont vu leur effectif augmenter dansle département : la densité en infirmiers salariés était de356 en 1995, elle atteint 560 en 2004.Le nombre et la densité en infirmiers libéraux exclusifs etpartiels ont, en revanche, diminué, phénomène quis’observe sur l’ensemble de la région. La moyennefrancilienne est de 60 infirmiers exerçant dans le secteurlibéral pour 100 000 habitants en 2004, chiffre largementinférieur à la moyenne nationale (103 pour 100 000).

Une densité en infirmiers globalement enhausse mais moins de libéraux

1995 2004Seine- Ile- Seine- Ile-Saint- de- Saint- de-Denis France Denis France

Effectif Densité Densité Effectifs Densité Densité

Salariés 4 954 356 446 7 782 560 623exclusifs

Libérauxexclusifs 625 45 73 526 38 60et partiels

TOTAL 5 579 401 519 8 308 598 683


Effectifs Densité Densité Effectifs Densité Densité

Salariés 112 8 13 212 15 23exclusifs


TOTAL 994 72 104 934 67 109


* Nombre de masseurs-kinésithérapeutes pour 100 000 habitants


* Nombre d'orthophonistes pour 100 000 habitants





TOTAL 356 25 27 327 24 32

Les autres professionnels de santé

Effectifs et densité* en pharmaciens au 1er janvier 2004


Effectifs et densité* en chirurgiens-dentistes en 1995 et 2004 (au 1er janvier)

Effectifs et densité* en sages-femmes en 1995 et 2004(au 1er janvier)

En 2004, 1 553 pharmaciens exercent en Seine-Saint-Denis. Un peu plus de la moitié (843, soit 54%) sontlibéraux, les autres sont salariés (assistants, biologistes,hospitaliers, fabricants, grossistes, mutualistes, etc). Avec 110 pharmaciens pour 100 000 habitants, la densitéen pharmaciens dans le département est proche de lamoyenne régionale (113) et légèrement supérieure à lamoyenne nationale (109). Les effectifs de pharmaciens ont fortement progressédepuis quinze ans mais des modifications de laclassification ne permettent pas de préciser cesévolutions en Seine-Saint-Denis.

Un pharmacien sur deux exerce en libéral

En 2004, le nombre de chirurgiens-dentistes rapporté à lapopulation est de 53 professionnels pour 100 000habitants en Seine-Saint-Denis, contre 85 en Ile-de-France. Le département le mieux pourvu en chirurgiens-dentistes est Paris (165 professionnels pour 100 000habitants) et le moins bien pourvu est la Seine-et-Marne(52 professionnels pour 100 000 habitants).C’est la densité en libéraux qui est particulièrement faibledans le département (42 pour 100 000 contre 77 en Ile-de-France) tandis que la densité en salariés est plusélevée qu’en Ile-de-France, notamment du fait del’activité salariée des chirurgiens-dentistes dans lesnombreux centres municipaux de santé du département.Entre 1995 et 2004, le nombre de chirurgiens-dentistes alégèrement diminué en Seine-Saint-Denis, passant de793 à 734.En outre, selon l’URCAMIF*, le département présente,en 2001, la densité en orthodontistes (spécialité dechirurgie-dentaire) la plus faible de la région francilienneavec 5,4 professionnels pour 100 000 habitants de moinsde 20 ans contre 12,5 en moyenne régional.

Une densité en chirurgiens-dentisteslibéraux inférieure à la moyenne régionale

Seine- Ile- France Saint- de- métro Denis France

Effectifs Densité Densité Densité

Libéraux** 843 61 54 53

Salariés 710 51 60 56

TOTAL 1 553 110 113 109

Sources : DRASS-DREESINSEE estimations au 1.01.2001

* Nombre de pharmaciens pour 100 000 habitants** Comprend les titulaires d’officine





TOTAL 793 57 83 734 53 85


* Nombre de chirurgiens-dentistes pour 100 000 habitants


* Nombre de sages-femmes pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans




Libérauxexclusifset partiels 15 4 6 28 8 15

TOTAL 261 69 70 277 79 98

La densité en sages-femmes progresselégèrement En 1995, la densité en sages-femmes salariées observéeen Seine-Saint-Denis était proche de celle de la région,avec 65 professionnelles pour 100 000 femmes âgées de15 à 49 ans dans le département contre 64 en Ile-de-France. L’écart s’est creusé entre 1995 et 2004, avec uneaugmentation beaucoup plus importante en Ile-de-Francequ’en Seine-Saint-Denis qui aboutit à une différence de12 points en 2004. La densité en sages-femmes exerçanten libéral est également moins importante dans ledépartement qu’en Ile-de-France. Leur densité est enaugmentation en 2004 mais reste inférieure à la moyennerégionale avec 8 sages-femmes exerçant en libéral contre15 pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans en Ile-de-France.

* La santé bucco-dentaire des jeunes Franciliens de moins de 20 ans,URCAMIF, novembre 2001.



Source : DREES - données au 1/1/2004, INSEE

Les infirmiers et chirurgiens-dentistes libéraux en 2004

Densités en infirmiers libéraux

59

38

47

55

10149

56

52


[38 - 50[

[50 - 60[

101


Densités en chirurgiens-dentistes libéraux

52

42

65

50

14464

60

89


[42 - 51[

[51 - 66[

[89 - 145[


2.4 Les urgencese n S e i n e - S a i n t - D e n i s

En 1998, le SAMU de Seine-Saint-Denis a traité123 885 affaires, soit près de 340 affaires par jour. Letaux d’affaires traitées dans le département est supérieurà la moyenne régionale, 89,6 contre 82,3 affaires pour1 000 habitants. En 1998, le taux le plus faible d’affairestraitées par le SAMU est observé en Essonne (75,8 pour1 000 habitants) et le taux le plus élevé dans les Hauts-de-Seine (98,9 affaires pour 1 000 habitants).Il convient de préciser que l’activité du SAMU nereprésente qu’une partie du traitement des urgences dudépartement.


Le taux d’affaires traitées par le SAMU est parmi les plus importants de la région et supérieur à la moyenne régionale, respectivement 89,6 et 82,3 affaires pour 1000 habitants Une activité originale du CRRA, qui implique plus largement les médecins libérauxUn faible taux de sorties des SMUR : 5,5 pour 1 000 habitants contre 8,8 en moyenne en Ile-de-France.Un nombre de passages au sein des unités d’accueil et de traitement des urgences rapporté à la population supérieur à la moyenne francilienne : 290,9 pour 1 000 habitants contre 277,8 en Ile-de-France. Une proportion d’hospitalisations inférieure à la moyenne régionale : 9,4% des passages aux urgences contre 13,0% en Ile-de-France donnent lieu à une hospitalisation.75% des interventions en Seine-Saint-Denis de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris concernent des sorties sanitaires (accident de la circulation, secours à la victime et assistance à personnes).

Un taux d’affaires traitées par le SAMUsupérieur à la moyenne régionale


Affaires traitées : ensemble des mesures consécutives à une demanded’aide médicale urgente, à l’exclusion des faux appels et des erreurs.Une affaire peut concerner plusieurs personnes, mais correspondtoujours à un seul événement.

75,8

89,698,9

82,3

Essonne Seine-Saint-Denis

Hauts-de-Seine

Ile-de-France

Source : DREES

Taux* d’affaires traitées par le SAMU en 1998(pour 1000 habitants)

Contexte nationalL'urgence en matière de santé est généralement définie comme "un phénomène qui survient de façon brutale etinattendue, qui surprend et inquiète, à tort ou à raison, l'intéressé et/ou son entourage". La régulation des appels d'urgence est organisée par les Centres de réception et de régulation des appels (CRRA),encore appelés "Centres 15", et installés au sein des SAMU (Services d’aide médicale urgente). Cette centralisation desappels, qui s'étend progressivement au secteur libéral, existe désormais dans tous les départements. Les médecinslibéraux et les associations de médecins participent dans de nombreux départements au fonctionnement de ces centres,au côté des praticiens hospitaliers. En 1998, les CRRA ont traité 4,7 millions d'affaires, soit en moyenne 122 appelsquotidiens par centre. En France métropolitaine, les réponses apportées sont des conseils médicaux ou des informationspour 36% des affaires traitées. L'intervention du médecin libéral est sollicitée dans 18% des cas. Le SAMU déclenchela sortie d'un véhicule de secours dans 43% des affaires : sapeurs-pompiers (23%), SMUR (Services mobiles d’urgenceet de réanimation) dans 12% des cas et ambulances privées (8%). En 2000, 620 000 sorties de SMUR ont étédénombrées au plan national, 78% étant des sorties du lieu de détresse au lieu de soins. Le nombre de passages dansles services d'urgence hospitalière a augmenté entre 1991 et 2001 pour atteindre 13 millions en 2001, soit un taux de222 passages pour 1 000 habitants. Dans 18% des cas, le passage au service d’urgence est suivi d’une hospitalisation.

Essonne : département ayant le taux le plus faibleHauts-de-Seine : département ayant le taux le plus élevé

LA SANTE OBSERVEE


L’enquête auprès des Samu - centres 15 et des Smur a été lancée pourla première fois en 1988. L’enquête, annuelle, couvre l’ensemble desSamu et des Smur de France métropolitaine et des départementsd’outre-mer. Mise en place à la demande de la Direction générale de lasanté, elle recense les moyens existants dans le secteur de l’aidemédicale urgente. Elle a été réalisée pour la dernière fois en 1998.


Source : DREESLe nombre d’affaires orientées est supérieur au nombre d’affairestraitées dès lors qu’il peut y avoir plusieurs orientations possibles

Orientation des affaires traitées par les SAMU - 1998

Sources : DREES - SAE - INSEE* Taux pour 1000 habitants** sortie primaire : sortie d’un véhicule de secours du lieu de détressevers un lieu de soins*** sortie secondaire : sortie d’un véhicule de secours d’un lieu de soinsà un autre lieu de soins.


En 2001, les SMUR de Seine-Saint-Denis ont effectué14 094 sorties, soit 10,1 sorties pour 1 000 habitantscontre 8,8 en moyenne en Ile-de-France. Le taux desorties en Seine-Saint-Denis est le troisième le plus élevéaprès la Seine-et-Marne (13,3) et le Val-d’Oise (10,5). Ledépartement ayant le taux le plus faible est le Val-de-Marne (7,2). Dans le département, 73% sont des sorties primairescontre 78% en Ile-de-France. Rapporté à la population, letaux de sorties primaires est plus élevé en Seine-Saint-Denis qu’en Ile-de-France, respectivement 7,4 et 6,8sorties pour 1000 habitants. Il en est de même pour lessorties secondaires, qui sont plus élevées dans ledépartement qu’en Ile-de-France, soit 2,7 et 1,9 sortiespour 1000 habitants.

Un taux de sorties des SMUR plus élevéqu’en Ile-de-France

En 1998, sur l’ensemble des affaires traitées par le SAMUen Seine-Saint-Denis, 46% sont orientées vers lamédecine libérale, chiffre le plus élevé des départementsfranciliens et très supérieur à la moyenne francilienne(23%).Dans le département, l’obtention d’informations concerne6,8% des affaires traitées. Les variations entredépartements sont importantes puisque dans le Val-de-Marne, cette proportion s’élève à 52% et en Essonne à1%. Les conseils médicaux concernent 17% des affairestraitées, proportion très inférieure à celle des Yvelines,53%, et bien plus élevée que celle de Seine-et-Marne (0)ou du Val-d’Oise (4%). La sortie de véhicules déclenchée par les SAMUconcerne, en Seine-Saint-Denis, davantage lesambulanciers et les SMUR. En revanche, les sapeurs-pompiers du département interviennent dans 8% des cascontre 20% en Ile-de-France.

Une forte orientation vers la médecinelibérale dans l’activité des SAMU

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceNbre* % %

Informations 8 743 6,8 16,3

Conseil médical 21 390 16,7 17,2

Médecine libérale 58 259 45,5 23,0

Ambulance 15 641 12,3 6,6

Sapeurs-pompiers 9 533 7,5 20,2

SMUR 14 237 11,2 10,2

Sorties héliportées 33 0,0 0,0

Autres 0 0,0 6,5

Total 127 836 100,0 100,0

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceNbre Taux* Taux

Sorties primaires** 10 321 7,4 6,8

Sorties secondaires*** 3 773 2,7 1,9

Total 14 094 10,1 8,8

Le Service d'aide médical d’urgence (SAMU) appelé plus officiellement Centre de réception et de régulation des appels (CRRA) remplit un rôleprimordial pour l'organisation de l'écoute et de la régulation des appels d'urgence. La circulaire du 6 février 1979 officialise la création des centres15, c'est à dire de structures chargées de recevoir sur un numéro unique l'ensemble des appels médicaux urgents. Le rôle des SAMU consiste en : - une écoute médicale permanente 24 heures sur 24 ;- le déclenchement de la réponse la mieux adaptée à l'état du patient dans le délai le plus rapide possible ;- la préparation de l'accueil hospitalier ;- l'organisation éventuelle du transport dans l'établissement public ou privé par le recours au service public ou à une entreprise privée ; - la surveillance de l'admission du patient à l'hôpital.Le SMUR est un service hospitalier mobile et spécialisé dans l'urgence et la réanimation. Il assure une délivrance de soins sur place ou le transportmédicalisé des patients entre le domicile ou le lieu de l'accident vers l'établissement de soins.L'équipe médicale est composée de trois personnes au moins : un conducteur ambulancier, un médecin réanimateur et un externe. En sortie primaire(du lieu de détresse vers un établissement de soins) l'équipe est renforcée par un infirmier anesthésiste.

Activité des SMUR en 2001

Les urgences

Sources : DREES - SAE - INSEE* Voir encadré**taux de passage pour 1 000 habitants

Activité des unités d’accueil et de traitement desurgences* dans les hôpitaux de Seine-Saint-Denis en

2002


Source : Brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP)

Interventions des sapeurs-pompiers en Seine-Saint-Denis de 2001 à 2003

En 2002, les unités d’accueil et de traitement desurgences recensent 402 380 passages dans ledépartement de Seine-Saint-Denis, soit 290,9 passagespour 1 000 habitants. Le taux de passages moyenenregistré en Ile-de-France est de 277,8 pour 1 000.En Seine-Saint-Denis, la proportion d’hospitalisationspar rapport au nombre de passages aux unités d’urgenceest inférieure à la moyenne francilienne : 9,4% contre13,0%.En Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France, le taux depassages en unités d’accueil et de traitement des urgencesreste toujours bien plus faible dans les établissementsprivés comparativement au secteur public.Notons que ces données ne sont pas domiciliées et parconséquent ne reflètent pas de manière complètementsatisfaisante, le comportement vis-à-vis des unitésd’accueil et de traitement des urgences, des séquano-dionysiens.

Un taux de passage aux urgencessupérieur à la moyenne francilienne

En Ile-de-France, deux corps de sapeurs-pompiers sontchargés d’assurer la protection des personnes et desbiens : ceux qui dépendent de la Direction de la sécuritécivile (présente dans les départements de Seine-et-Marne, des Yvelines, d'Essonne et du Val-d’Oise) et laBrigade des sapeurs-pompiers de Paris, la BSPP(présente dans les départements de Paris, de Seine-Saint-Denis, des Hauts-de-Seine et du Val-de-Marne).En 2003, la BSPP a réalisé 86 969 interventions en Seine-Saint-Denis, parmi lesquelles 75,3% concernent dessorties sanitaires (secours à victimes, accidents de lacirculation, assistance à personne). Les sorties sanitairesconcernent essentiellement les secours à victimes, quireprésentent, en 2003, 65% de l’ensemble desinterventions. Cette proportion semble en augmentationpuisqu’elle était de 61% en 2001. Par ailleurs, lesinterventions pour accidents de la circulation semblent endiminution : ceux-ci représentent 5,7% de l’ensemble desinterventions en 2003 contre 7,4% en 2001.

Les trois quarts de l’activité des sapeurs-pompiers concernent les sorties sanitaires

La prise en charge des urgences dans les établissements de santé serépartit en trois types d’unités de soins :- les SAU (Service d’accueil et de traitement des urgences) sontorganisés pour prendre en charge tous les types d’urgences, quelle quesoit leur gravité,- les UPATOU (Unité de proximité, d’accueil, de traitement etd’orientation des urgences courantes) travaillent en relai avec les SAUpour les urgences courantes,- les POSU (Pôle d’orientation spécialisé des urgences) assurent uneprise en charge spécialisée (ex : POSU pédiatrique, chirurgie de lamain), en relais avec un SAU.

Taux de passage** Proportiond’hospitalisations

Seine-Saint Idf Seine-Saint IdfDenis Denis

Etablissements publics 241,3 231,5 10,0% 13,7%

Etablissements privés 49,6 46,3 6,0% 9,4%

Ensemble établissements 290,9 277,8 9,4% 13,0%

2001 2002 2003

Accidents circulation 7,4 6,9 5,7Secours à victimes 60,6 63,1 64,6Assistance à personnes 5,3 4,9 4,9Incendies 8,6 8,0 7,6Eau-gaz-électricité 5,6 4,3 4,6Autres 12,5 12,8 12,6

Total interventions 87 841 84 401 86 969


Les établissements de santé autorisés à recevoir les urgences en Seine-Saint-Denis


Commune Etablissement Statut SAU UP SMURAubervilliers Hôp européen La Roseraie Privé XAulnay-sous-bois CHI Robert Ballanger Public X XAulnay-sous-bois Clinique Privé XBagnolet Centre médico-chirurgical Floréal Privé XBobigny CHU Avicenne Public XBondy Hôp Jean Verdier Public XLe Blanc-Mesnil Hôpital privé de Seine-Saint-Denis Privé XLe Raincy-Montfermeil CHI Public X XMontreuil CHI André Grégoire Public X XTremblay Clinique Vert Galant Privé XSaint-Denis CH Public X XStains Clinique de l'Estrée Privé X

Source : Inventaire des activités de soins en Ile-de-France au 1er janvier 2002, DRASSIF

Les établissements autorisés à recevoir des urgences en seine-Saint-Denis

Tremblay-en-France

Saint-Denis

Montreuil

Aulnay-sous-Bois

Bondy

Stains

Bobigny

Le Blanc-Mesnil

Aubervilliers

Montfermeil

Bagnolet

SAU

UP

SMUR

UP*

UP*

UP*

SAU

UP*

SMURSAU

SMURSAU

UP*

SAUSMUR

UP*

SAU = Service d’accueil d’urgences

SMUR = Services mobile d’urgence et de réanimation

UP = UPATOU = Unité de proximité, d’accueil, d’orientation et de traitement des urgences courantes(* si établissement privé)

2.5 La psychiatrie hospitalièree n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Les données de l’Agence régionale de l’hospitalisationd’Ile-de-France indiquent une capacité globale enpsychiatrie générale et infanto-juvénile de 1397 lits etplaces autorisés au 1er avril 2004. Pour ce qui est del’équipement installé, le département disposerait, au 31décembre 2003, de 1215 lits et places. Ces données,établies dans le cadre du travail préparatoire à la mise enplace du SROS 3, doivent toutefois faire l’objet devalidation.La proportion de places alternatives à l’hospitalisationcomplète (hospitalisation de nuit, de jour, appartementsthérapeutiques, etc), permettant au patient de resterdavantage dans son milieu habituel de vie, est de 46% enSeine-Saint-Denis, proportion supérieure à la moyennerégionale et juste derrière Paris, département ayant laproportion la plus élevée d’alternatives à l’hospitalisationcomplète. Inversement, la Seine-et-Marne est ledépartement disposant du plus faible équipement enhospitalisation partielle, 32%. Comme en Ile-de-France et en France, le nombre de litsde psychiatrie diminue dans le département depuis 1995.Les alternatives à l’hospitalisation augmentent pour lapsychiatrie infanto-juvénile alors qu’elles baissent enpsychiatrie générale.


Développement de l’hospitalisation partielle, plus importante que la moyenne régionale et proche de la proportion de Paris, la plus élevée des départements franciliens.Des secteurs psychiatriques de taille importante dont la moyenne des files actives est significativement supérieure à la moyenne régionale (2 secteurs psychiatriques prévus n’ont pas été mis en oeuvre). Une file active moyenne par secteur en psychiatrie infanto-juvénile qui dépasse de 55% celle d’Ile-de-France.Un taux de recours à la psychiatrie hospitalière supérieur à la moyenne régionale et des moyens en pédopsychiatrie nettement insuffisants.

Une hospitalisation partielle comparableà la moyenne régionale


68,053,8 49,0

32,046,2 51,0

Hospitalisation complète Hospitalisation partielle

Source : ARH - DRASS

Répartition des lits et places (autorisés) enhospitalisation complète et partielle en psychiatrie

(publique et privée) au 01.04.2004

Contexte nationalDepuis 40 ans, la psychiatrie publique est organisée en "secteurs", avec une reconnaissance législative de la politiquede sectorisation pychiatrique en 1985 (loi du 25 juillet 1985) : 830 secteurs de psychiatrie générale (pour les adultes)recouvrant chacun en moyenne 54 000 habitants de 20 ans ou plus, et 320 intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile,pour une population moyenne par secteur de 49 000 enfants et adolescents de moins de 20 ans. En 2000, la file active (nombre de patients vus au moins une fois dans l'année) de l'ensemble des secteurs adultes etenfants s'élève à 1,6 million de patients soit un taux de recours annuel moyen de 27 patients pour 1 000 habitants. Enonze ans, la file active des secteurs adultes a augmenté de 62%. Chaque secteur adulte a une file active moyenne de1 390 patients. Le nombre de lits d'hospitalisation complète (sectorisés ou non) en psychiatrie générale a été réduit deplus d'un tiers au cours de la décennie pour atteindre 60 300 lits en 2001. Le nombre de journées d'hospitalisationcomplète diminue régulièrement (19 millions en 2001 contre 27,7 millions en 1990) s'accompagnant d'unediversification des modes de prise en charge. Ainsi, en 2000, dans la file active des secteurs adultes, 85 % des patientsbénéficient d'une prise en charge ambulatoire (centre médico-psychologique ou CMP, soins à domicile...) et 11 % d'uneprise en charge à temps partiel appelée aussi alternative à l’hospitalisation (hôpital de jour, de nuit, centres d'accueilthérapeutique à temps partiel). En 1998, 54 200 hospitalisations "à la demande d'un tiers" et 8 500 hospitalisationsd'office ont été recensées. Les hospitalisations d’office sont prononcées par arrêté motivé du préfet avec certificatmédical circonstancié, ou par le maire, en cas de troubles occasionnés connus de “notoriété publique”.

en %

Paris**Seine-Saint-Denis

Seine-et-Marne*

* Département ayant la proportion d’hospitalisationpartielle la plus faible** Département ayant la proportion d’hospitalisationpartielle la plus élevéeIle-de-France : 42,4% d’hospitalisation partielle et57,6% d’hospitalisation complète.

LA SANTE OBSERVEE




Capacité (autorisée) des établissements et services depsychiatrie en Seine-Saint-Denis au 01.04.2004

Nombre de lits ou places (autorisés) et tauxd’équipement en psychiatrie générale et infanto-

juvénile au 01.04.2004 en Seine-Saint-Denis

Sources : ARH - DRASS, INSEE*Nombre de lits ou places pour 1 000 habitantsPour la psychiatrie infanto-juvénile, les taux et indices sont calculés surla population de 0 à 16 ans**Fixés par arrêté ministériel du 11.02.1991 relatifs aux indices debesoins concernant les équipements de psychiatrie. En intégrantl’ensemble des alternatives à l’hospitalisation complète, cet indiceréforme celui de l’arrêté du 3 juin 1980.


Les indices nationaux globaux (relatifs à la fois àl’hospitalisation complète et aux alternatives) sont de 1 à1,8 lit ou place pour 1 000 habitants en psychiatriegénérale et de 0,8 à 1,4 lit ou place pour 1 000 habitantsâgés de 0 à 16 ans en psychiatrie infanto-juvénile.La Seine-Saint-Denis se situe en-dessous des moyennesrégionales, que ce soit pour la psychiatrie infanto-juvénile ou pour la psychiatrie générale. En psychiatrieinfanto-juvénile, le taux se situe au niveau inférieur del’indice national tandis que pour la psychiatrie générale,le taux est en-dessous de l’indice national, 0,8 lits etplaces pour 1000 habitants contre 1 au minimum d’aprèsl’indice national. Le niveau francilien est en revanchemieux placé avec un taux de 1,2.

Des taux d’équipement en psychiatrieinfanto-juvénile à la limite inférieure desindices nationaux

La répartition de l’offre de soins selon la nature juridiquede l’établissement montre l’importance du secteur publicqui regroupe 84% de l’offre totale, 85% en psychiatriegénérale et 81% en psychiatrie infanto-juvénile.Les alternatives à l’hospitalisation ont été développéessurtout en psychiatrie infanto-juvénile : elles représentent75% de l’équipement autorisé tandis que cette proportions’élève à 39% en psychiatrie générale.Le secteur public occupe une place particulièrementimportante en Seine-Saint-Denis, en comparaison avecles autres départements, que ce soit en psychiatriegénérale ou infanto-juvénile.

Développement de l’alternative àl’hospitalisation, surtout en psychiatrieinfanto-juvénile

Psychiatrie Psychiatriegénérale infanto-juvénile

Hospitalisation 681 71complète

Hospitalisation 429 216partielle

Total 1 110 287

Taux* 0,8 0,8

Taux Ile-de-France 1,2 1,0

Indice national** 1 à 1,8 0,8 à 1,4

Nature Psychiatrie Psychiatrie Totaljuridique générale infanto-juvéniledes %

établissements lits alternat. lits alternat. Nb altern

AP-HP - - - - - -

EPS Nb 517 429 71 160 1177 50% 78 22 17 83

PL Nb 164 0 - - 164 0% 100 0

PNL Nb - - 0 56 56 100% 0 100

Total Nb 681 429 71 216 1 397 % 61 39 25 75 100 46

Nature juridique des établissements :AP-HP : Assistance Publique - Hôpitaux de ParisEPS : Etablissement public de santéPSPH : Etablissement privé participant au service public hospitalierPNL : Etablissement privé non lucratifPL : Etablissement privé lucratif

Les différents modes de prise en charge des patients en psychiatrie :- hospitalisation complète - alternatives à l’hospitalisation ou hospitalisation partielle : hôpital de jour, hôpital de nuit, accueil familial thérapeutique,appartement thérapeutique, centre de crise, centre de post-cure- ambulatoire : consultations en CMP, soins à domicile,

La psychiatrie hospitalière

Source : Rapports annuels de secteur * pour 1 000 habitants de 20 ans ou plus pour la psychiatrie généraleet de moins de 20 ans pour la psychiatrie infanto-juvénile

File active moyenne par secteur en psychiatriegénérale et infanto-juvénile en 2000


Source : Rapports annuels de secteurLa somme des pourcentages n’est pas égale à 100, un patient pouvantcumuler plusieurs modes de prise en charge.* Ambulatoire : CMP, soins à domicile, ...** Partiel ou alternative à l’hospitalisation complète : Hôpital de jour,de nuit, centres d’accueil thérapeutique à temps partiel

File active totale en psychiatrie générale et infanto-juvénile en 2000

La file active moyenne par secteur de psychiatrie infanto-juvénile et générale est supérieure en Seine-Saint-Denisà celle recensée au niveau régional. Ainsi, le nombremoyen de patients par secteur vus au moins une fois aucours de l’année 2000, est de 1 447 en psychiatriegénérale et de 2 309 en psychiatrie infanto-juvénile(contre respectivement 1 274 et 1493 en Ile-de-France).La file active moyenne par intersecteur en psychiatrieinfanto-juvénile dépasse de près de 55% celle d’Ile-de-France.Le taux de recours pour 1 000 habitants est, quel que soitle secteur, supérieur à la moyenne francilienne : 25 pour1 000 habitants en psychiatrie générale (23 en Ile-de-France) et 29 pour 1 000 enfants et adolescents (contre 26en Ile-de-France). Ceci s’explique notamment par ladensité faible en psychiatres libéraux dans le département(5,7 professionnels pour 1 000 habitants contre 18,0 enIle-de-France).

Une prépondérance de suivis enambulatoire


Seine-St-Denis Idf Seine-St-Denis IdfFile active moy.

- par secteur 1 447 1 274 2 309 1 493

- ambulatoire 1 308 1 117 2 260 1 443

- temps partiel 168 123 165 98

- temps complet 268 276 27 31

Taux de recours 25 23 29 26pour 1 000 hab*.

File active : nombre de patients vus au moins une fois dans l’année.Taux de recours : file active rapportée à l’effectif de la populationgénérale de ce groupe d’âge


Seine-St-Denis % Idf Seine-St-Denis % IdfNb % Nb %

File active totale 24 600 100 100 11 545 100 100

- ambulatoire* 22 228 90 87 11 300 98 96

- temps partiel** 2 852 12 10 827 7 6

- temps complet 4 551 18 22 134 1 2

La Seine-Saint-Denis comprend 17 secteurs depsychiatrie générale mis en oeuvre (19 sont inscrits auSROS) et 5 intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile.La file active de ces secteurs est de 36 145 patients.En 2000, 90% des patients suivis en psychiatrie généralebénéficient d’une prise en charge en ambulatoire, cetteproportion atteint 98% pour la psychiatrie infanto-juvénile. Ces proportions sont supérieures à cellesobservées au niveau régional ; il en est de même pour laprise en charge à temps partiel. Les patients pris en charge à temps complet sontproportionnellement moins nombreux dans ledépartement qu’en Ile-de-France.

Un taux de recours au secteur depsychiatrie supérieur à la moyennefrancilienne

En Seine-Saint-Denis, le nombre d’entrées enhospitalisation complète en psychiatrie a diminué de 14%entre 1998 et 2001. Il est passé de 15 368 à 13 174 pourla psychiatrie générale et la psychiatrie infanto-juvénile. En 1998, la durée de séjour était alors de 28,6 jours enmoyenne, psychiatrie générale et infanto-juvénileconfondue. En 2001, la durée de séjour est de 31,9 jourspour la psychiatrie générale et de 11,3 jours pour lapsychiatrie infanto-juvénile, soit 31,1 jours en moyenne.La durée moyenne de séjour est donc en légèreaugmentation par rapport à 1998.

Un nombre d’entrées et de journées endiminution

Nombre d’entrées totales et de journées réalisées enhospitalisation complète en psychiatrie en Seine-

Saint-Denis en 2001

Source : DREES - DRASS - SAE

460

12 7145 200

405 143

Psychiatrie infanto-juvénile

Psychiatrie générale

Nombred'entrées

Journéesréalisées


Les équipements en psychiatrie en Ile-de-France

Psychiatrie générale Psychiatrie infanto-juvénile

Hospitalisation Alternatives Total Hospitalisation Alternatives Totalnb de lits nb de places nb de lits nb de places

Paris 2 166 1856 4022 187 597 784

Proche couronneHauts-de-Seine 1343 693 2036 64 183 247Seine-Saint-Denis 681 429 1110 71 216 287Val-de-Marne 1005 478 1483 97 227 324

Grande couronneSeine-et-Marne 767 265 1032 70 128 198Yvelines 1029 388 1417 80 253 333Essonne 910 461 1371 19 254 273Val-d’Oise 833 346 1179 34 106 140

Ensemble 8734 4916 13650 622 1964 2586


Sources :ARH, DRASS, INSEE


Equipements autorisés, relevant ou non de la carte sanitaire au 1er avril 2004

Taux d’équipement en psychiatrie générale et en psychiatrie infanto-juvénile dans les départements franciliensPsychiatrie générale : Psychiatrie infanto-juvénile :

1,1

0,8

1,2

0,9

1,91,0

1,2

1,4

[0,8 - 1,0[

[1,0 - 1,5[

1,9

Nombre de lits et places pour 1000 adultes :

0,5

0,8

1,2

0,6

2,31,0

1,0

0,8

[0,5 - 0,7[

[0,8 - 1,3[

2,3

Nombre de lits et places pour 1000 enfants (0-16 ans) :

Ile-de-France : 1,2 Ile-de-France : 1,0

2.6 Les structures de soins et de prévention non hospitalièrese n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Les centres de santé peuvent bénéficier de plusieurs typesde convention juridique leur permettant d’offrir des soinsmédicaux et/ou des soins infirmiers et/ou des soinsdentaires. La plupart des centres ont signé une conventionincluant les trois activités mais ne les proposent pastoutes. Cela s’explique notamment par le coût de plus enplus élevé des équipements et par d’éventuellesdifficultés de recrutement de certains personnelsmédicaux et para-médicaux. Ainsi, le faible nombre decentres infirmiers illustre la pénurie actuelle de cetteprofession dans la région.La Seine-Saint-Denis, avec 69 centres de santé, apparaîtcomme le département francilien le mieux pourvu aprèsParis. Cette offre, répartie sur l’ensemble du département(voir carte au verso), constitue une véritable alternativeà l’offre de soins libérale et hospitalière.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsEn 2003, la Seine-Saint-Denis recense 69 centres de santé, 6 centres départementaux de dépistage et de prévention sanitaire ( CDDPS), 9 centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) dont 6 sont gérés par leConseil général et 160 centres de protection maternelle et infantile (PMI) et/ou deplanification familiale.La Seine-Saint-Denis est, après Paris, le département francilien le mieux pourvu en centres de santéLes structures de soins et de prévention non hospitalières, très nombreuses en Seine-Saint-Denis, constituent une véritable alternative à l’offre de soins libérale et hospitalière

Les centres de santé (hors PMI)


Contexte nationalIl existe de nombreux types de structures de soins et de prévention non hospitalières, mais cette fiche n’aborde que lesprincipaux centres de santé et de prévention.Les centres de santé, les centres de protection maternelle et infantile, les centres de planification et les centres de préventionconstituent une alternative au recours au système de soins classique. Ces centres sont ouverts à tous les publics, ilspermettent aux consultants de ne pas faire l’avance des frais et proposent une façon différente d’accéder à la prévention età un suivi médical. Certains centres accueillent les personnes non couvertes par l’assurance maladie.Les centres de santé ont en commun de proposer une facilité d'accès à la consultation, la pratique du "tiers-payant” etune tarification conforme aux barèmes de la sécurité sociale de "secteur 1". De plus, ils offrent souvent une panopliede consultations qui permet une prise en charge plus complète de la personne.Les centres de santé sont soumis à une autorisation de création et, depuis 1999, ils ont officiellement vocation à participerà des actions de santé publique, ainsi qu’à des actions de prévention et d’éducation pour la santé et à des actions sociales.Le secteur associatif reste encore le premier gestionnaire des centres de santé, malgré une baisse notable desfinancements dans ce secteur, devant les centres gérés par les municipalités et les centres mutualistes. La vocation descentres de santé est fonction du gestionnaire qui peut, par exemple, orienter l’activité de prévention et / ou de soins parthématique de santé : alcool, toxicomanie, santé mentale, public en grande difficulté sociale... Les centres d’accueil etde soins des ONG (Croix-Rouge, Médecins du monde...) ont vocation à recevoir les publics en grande difficulté.Les centres d’examen de santé de l’Assurance maladie ont pour vocation première de permettre à tous les assurés debénéficier d’un bilan de santé gratuit tous les 5 ans. Depuis 1999, il a été demandé à ces centres de consacrer plusparticulièrement leurs efforts à la lutte contre l’exclusion. Cette mission n’est cependant pas exclusive.Quelques grandes entreprises gèrent également des centres de santé mais ceux-ci ne sont pas ouverts au public. En Ile-de-France, le nombre de centres de santé a fortement diminué, passant de 358 en 1998 à 308 fin 2003.Les centres de protection maternelle et infantile et les centres de planification ont une mission de prévention deproximité en direction de la petite enfance, des femmes enceintes et des jeunes.Les centres de prévention, gérés par les Conseils généraux, sont chargés des consultations gratuites pour les infectionssexuellement transmissibles (IST), la tuberculose et les vaccinations obligatoires. Ces dispensaires existent dans tousles départements et sont parfois couplés avec les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida (CDAG).

LA SANTE OBSERVEE


Les centres de santé en Ile-de-France en 2003

Départements Polyvalent Dentaire Infirmier Autre Ensemble

75 74 15 9 - 9877 2 3 1 2 878 9 2 2 2 1591 8 4 6 - 1892 37 4 3 2 4693 57 9 2 1 6994 23 4 6 1 3495 14 1 3 2 20

Ile-de-France 224 42 32 10 308

Source : DRASS Ile-de-France, 2003



On observe une grande diversité de situations parmi lescentres de santé en fonction de leur historique et de leurstatut. En Ile-de-France, les gestionnaires les plusnombreux sont issus du secteur associatif mais les centresde santé municipaux restent importants.

En Seine-Saint-Denis, la presque totalité des centres desanté sont issus des formes traditionnelles des anciensdispensaires nés du mouvement charitable (associationscaritatives, congrégations) et du mouvement hygiénistedes années 1950 (centres municipaux). Les centres desanté municipaux sont d’ailleurs majoritaires dans ledépartement.

Les centres de santé sont les “structures relais” les plus

Source : DRASS Ile-de-France 2003

Implantation des centres de santé en Seine-Saint-Denis

Les centres de santé (hors PMI)

Centres de santé infirmiers

Centres de santé dentaires

Centres de santé polyvalents

proches de la population pour ce qui concerne les soins etla prévention sanitaire et sociale.L’offre est globalement répartie sur l’ensemble duterritoire, quoique l’est du département (il est vrai moinsdensément peuplé) apparaît moins bien pourvu.Les caractéristiques (type de prise en charge, catégorie depopulation plus particulièrement accueillie) et la taille(évaluée notamment par l’effectif du personnel ou lenombre de consultants) des centres de santé ne sont pasdétaillées ici. Celles-ci peuvent pourtantconsidérablement varier : ainsi en 2003, le nombre annuelde consultants varie de 700 dans le plus petit centrefrancilien à près de 700 000 dans le plus important, situéà proximité d’une gare parisienne.

Autres centres de santé

I

I

I

Les structures de soins et de prévention non hospitalières


Source : Service de PMI - Conseil général de Seine-Saint-Denis - juillet 2003

Les centres de protection maternelle et infantile (PMI) et de planification familiale

Implantation des centres de PMI en Seine-Saint-Denis

H Centres de PMI hospitaliers

Centres de PMI de quartier

Centres départemental spécialisé“Empathie”

Le service de PMI est bien développé en Seine-Saint-Denis, où l’on recense un total de 160 centres de PMIet/ou de planification familiale.Les centres de PMI ont une mission de prévention deproximité en direction de la petite enfance, des femmesenceintes et des jeunes.

Il existe actuellement 117 centres de PMI de quartier ethospitaliers, répartis sur toutes les communes dudépartement.Ces centres de PMI sont en gestion départementale (60),municipale (44), privée (8) ou hospitalière (5).

Parmi les 112 centres de PMI de quartier : - 110 ont des activités de protection infantile,- 84 ont des activités de protection maternelle,- 72 ont des activités de planification familiale,- 1 centre est spécialisé sur l’accompagnement des

parents touchés par une mort subite du nourrisson ou undeuil périnatal,- 5 centres de protection maternelle sont hospitaliers.

Il existe, par ailleurs, 43 centres de planification familialehors PMI.

H

H

H

H

H



CDAG

CDDPS

Les centres de dépistage et de prévention (hors PMI)Implantation des centres départementaux de dépistage et de prévention sanitaires (CDDPS), des centres dedépistage anonyme et gratuit (CDAG) et des centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA)

Source : Conseil général de Seine-Saint-Denis

Les six centres départementaux de dépistage et deprévention sanitaires (CDDPS) de Seine-Saint-Deniscouvrent des secteurs géographiques déterminés.Une équipe médicale est présente pour informer,conseiller et accompagner les personnes qui en ont besoinvers une prise en charge et un suivi médical ultérieur.Des assistantes sociales sont affectées dans ces centrespour aider les personnes qui auraient besoin de retrouverune couverture sociale.Les CDDPS proposent dépistage et soins gratuits de latuberculose : 60% des consultations pneumologiques sontfaites dans le cadre de l’activité de prophylaxieantituberculeuse du département. Ils offrent desconsultations médicales de dépistage des infectionssexuellement transmissibles (IST), notamment du sida,de façon anonyme et gratuite. Enfin, ils proposent desconsultations médicales gratuites concernant lesvaccinations, notamment les vaccinations obligatoires etconseillées. Le cigle CIDAG (I pour information) estutilisé pour les CDAG d’Avicennes et ses antennes dansles CDDPS gérés par le Conseil général.

CCAA

Le département de Seine-Saint-Denis a développé unprogramme de vaccination conséquent.Toutes les villes du département, excepté Gournay etNeuilly-sur-Marne, ont passé une convention avec leConseil général pour l’organisation de séances publiquesde vaccinations. Les 38 villes ainsi conventionnéesreprésentent 97% de la population du département.On estime (à partir d’un retour de 75% des recueilsstatistiques) que 195 000 doses de vaccins ont été faitesen 2003 dans 250 points de vaccination publics etgratuits, dans le cadre de la politique vaccinale pilotéepar le Conseil général de Seine-Saint-Denis. Les vaccinsobligatoires représentent 65% du total et les vaccinsrecommandés 35%.Les trois quarts de ces vaccinations gratuites sontréalisées dans le cadre des consultations de PMI et laquasi-totalité du reste dans les séances publiques devaccination (parmi lesquelles les consultations devaccination des CDDPS). Une toute petite partie desvaccinations (1,5%) est faite dans les crèches et dans lesmaternités.

2.7 La consommation de soinse n S e i n e - S a i n t - D e n i s

En 2003, chaque habitant de Seine-Saint-Denis aconsommé 4,3 actes d’omnipraticiens libéraux et 2,4actes de spécialistes libéraux. Le département se caractérise par une consommationd’actes d’omnipraticiens supérieure à la moyennerégionale (4,0 actes) mais inférieure à la moyennenationale (5,2). En Ile-de-France (région à faible recoursaux omnipraticiens), la Seine-Saint-Denis se situe parmiles départements les plus consommateurs avec la Seine-et-Marne et l’Essonne.En revanche la consommation d’actes de spécialistes, 2,4par habitant, est inférieure à la moyenne régionale (3,4) età la moyenne nationale (3,0). Dans la région, Paris est ledépartement le plus consommateur (5,5 actes) et la Seine-et-Marne (2,3 actes par habitant) et la Seine-Saint-Denissont les moins consommateurs.Rappelons que ces chiffres ne prennent en compte quel’activité médicale libérale, or le département secaractérise par une offre salariée (hospitalière ou non)importante.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUne consommation d’actes en médecine libérale nettement inférieure à la moyenne nationale tant pour les omnipraticiens (comme en Ile-de-France) mais aussi pour les spécialistes (ce qui n’est pas le cas en Ile-de-France).Des dépenses par habitant en honoraires et en prescriptions des généralistes supérieures à celles observées en moyenne en Ile-de-France.Un recours aux soins dentaires en libéral très inférieur à la moyenne régionale et nationale Une augmentation de 14% des entrées en hospitalisation de court séjour entre 1990 et 2001 alors que dans la région, celles-ci ont diminué de 15% sur cette période.

Un recours aux spécialistes libérauxparticulièrement peu élevé


3,6 3,34,2

0,6 0,50,80,2 0,2

0,2

Seine-Saint-Denis Ile-de-France Francemétropolitaine

Consultations Visites Actes techniques

Source : CNAMTS - SNIR - INSEE*Tous spécialistes sauf radiologues

Nombre d’actes d’omnipraticiens libéraux parhabitant en 2003

Contexte nationalEn 2002, les dépenses relatives à la consommation de soins et de biens médicaux, qui représentent l’essentiel de ladépense courante de santé, atteignent 136 milliards d’euros, soit en moyenne 2 218 euros par habitant. Les autresdépenses concernent la médecine préventive, les dépenses de recherche, de formation, les indemnités journalières...La dépense nationale de santé représente, en 2002, 9,5% du Produit Intérieur Brut (PIB), ce qui place la France au 5èmerang des pays de l’OCDE derrière les Etats-Unis (13,9%), la Suisse (10,9%), l’Allemagne (10,7%) et le Canada (9,7%).En 2002, la sécurité sociale a financé 75,7% des dépenses de consommation de soins et de biens médicaux, proportionpratiquement stable depuis dix ans. Cette apparente stabilité cache en réalité deux tendances : une proportion de plusen plus importante du coût des soins est supportée par les mutuelles ou les assurés sociaux, tandis que le nombre depersonnes admises en ALD augmente, ce qui majore les dépenses supportées par l’Assurance Maladie.Au cours des dernières années, les recours aux soins ont été facilités grâce aux nombreuses évolutions en matière defonctionnement du système de santé comme l'introduction de la couverture maladie universelle (CMU) - (voir la fiche6.3 traitant de l’accès aux soins).Les dépenses de santé sont fortement liées à l'âge, les indices de consommation les plus élevés étant ceux des enfantsde moins d'un an et ceux des personnes âgées. Il existe également un lien étroit entre la consommation de soins et lemilieu social, les dépenses étant plus élevées parmi les groupes sociaux les moins favorisés (une fois corrigés les effetsliés au sexe et à l'âge). La dépense d'hospitalisation est ainsi supérieure de 31 % par rapport à la moyenne chez lesouvriers alors qu'elle est inférieure de 42 % chez les cadres. En 2003, le nombre d’actes (consultations, visites et actestechniques) réalisés par les omnipraticiens libéraux est de 5,1 par habitant en France métropolitaine. Celui desspécialistes libéraux (hors radiologues) est de 3,0 par habitant. De plus chaque habitant a consommé en moyenne 1,1acte de dentistes libéraux.

1,6 2,2 1,9

0,81,1 1,1

Seine-Saint-Denis Ile-de-France Francemétropolitaine

Consultations Visites et actes techniques

Nombre d’actes de spécialistes* libéraux parhabitant en 2003

LA SANTE OBSERVEE



Le nombre moyen d’actes de chirurgiens-dentisteslibéraux enregistré en Seine-Saint-Denis (1,1 acte parhabitant par an) est inférieur à celui observé en Ile-de-France et en France (respectivement 1,6 et 1,8). Cetteconsommation plus faible est à rapprocher de la plusfaible densité en chirurgiens dentistes libéraux dans ledépartement de Seine-Saint-Denis.En 1997, la Seine-Saint-Denis consommait 0,9 acte dechirurgiens-dentistes soit une augmentation de 22% ensix ans. Cette augmentation de la consommation d’actesde chirurgie-dentaire s’explique en partie par diversesactions de prévention menées dans le département.

Des soins dentaires moins fréquents qu’enmoyenne dans la région

Sources : CNAMTS - SNIR -INSEE - Exploitation ORSIF* les omnipraticiens comprennent les médecins généralistes ainsi queles médecins ayant un mode d’exercice particulier (homéopathes,acupuncteurs...)

Evolution du nombre moyen d’actes effectués par lesomnipraticiens* par habitant entre 1990 et 2003

Evolution du nombre moyen d’actes effectués parcertains spécialistes par habitant entre 1990 et 2003

Source : CNAMTS - SNIR

Nombre d’actes effectués par les chirurgiens-dentistes libéraux par habitant en 2003


En 2003, le recours aux spécialistes libéraux (toutesspécialités confondues sauf radiologie) est moins fréquenten Seine-Saint-Denis (2,4 actes par habitant) que surl’ensemble de l’Ile-de-France (2,3 actes). La différenceest particulièrement notable pour les psychiatres, dont lenombre moyen d’actes est de 0,16 par habitant en Seine-Saint-Denis contre 0,37 en Ile-de-France.Le recours aux spécialistes a augmenté entre 1990 et 2003dans le département mais moins qu’en Ile-de-France(respectivement 8% et 18%). La différence de recours auxspécialistes entre le département et la région tend ainsi às’accroître.Les plus fortes augmentations concernent la dermatologieet l’ophtalmologie : le nombre moyen d’actes par habitanta ainsi augmenté de 21% en Seine-Saint-Denis et de 24%en Ile-de-France pour la première spécialité, de 18% enSeine-Saint-Denis et de 34% en Ile-de-France pour laseconde. Une autre évolution notable concerne laradiologie dont le nombre d’actes a diminué de 7% enSeine-Saint-Denis alors qu’il a augmenté de 24% en Ile-de-France.

Une augmentation du recours auxspécialistes moindre qu’en Ile-de-France

Entre 1990 et 2003, la consommation d’actesd’omnipraticiens en Seine-Saint-Denis est passée de 3,7 à4,3 par habitant, soit une augmentation de 16%. Cette augmentation des actes se décompose en une baissedes visites (-40%) et en une hausse des consultations(+44%). Ainsi en 2003, un peu plus de trois actesd’omnipraticiens sur quatre sont des consultations.Ces évolutions observées en Seine-Saint-Denis sontcomparables à celles observées au niveau régional.

Omnipraticiens : augmentation desconsultations et diminution des visites

Seine-Saint-Denis Ile-de-France France métro.

1,1 1,6 1,8

-30 -20 -10 0 10 20 30

Cardiologues

Gynéco-obstétriciens

Dermatologues

Psychiatres

Pédiatres

Ophtalmologues

Radiologues

Totalspécialistes*

Ile-de-France

Seine-Saint-Denis

en %

SNIR : Les données sont issues du Système national inter-régime, gérépar la Cnamts concernant l’activité libérale des professions de santéayant donné lieu à remboursement par les principaux régimesd’assurance maladie, au titre de la maladie, de la maternité et desaccidents du travail.

1990 2003 évolution 1990 2003 évolution

Consultations 2,5 3,6 +44% 2,5 3,3 +32%

Visites 1,0 0,6 -40% 0,9 0,5 -44%

Autres 0,2 0,2 - 0,2 0,2 -

Total 3,7 4,3 +16% 3,6 4,0 +11%


1990 2003 1990 2003

Cardiologues 0,36 0,34 0,38 0,31

Gynéco-obst. 0,31 0,30 0,41 0,42

Dermatologues 0,14 0,17 0,21 0,26

Psychiatres 0,16 0,16 0,35 0,37

Pédiatres 0,20 0,20 0,24 0,27

Ophtalmologues 0,28 0,33 0,32 0,43

Radiologues 1,15 1,07 0,88 1,09

Total spécialistes* 2,22 2,39 2,77 3,28


Sources : CNAMTS - SNIR -INSEE - Exploitation ORSIF* Tous spécialistes sauf radiologues

La consommation de soins

86

280

85

274

222

158

112

409

179

135122152

Honorairesgénéralistes

Prescriptionsgénéralistes

Honorairesspécialistes

Prescriptionsspécialistes

Seine-Saint-DenisIle-de-FranceFrance

Sources : CNAMTS, CCMSA, CANAM - INSEE

Dépenses en honoraires et en prescriptions degénéralistes et de spécialistes en 2003 (par habitant)


Sources : CNAMTS - SNIR - INSEE* les actes de biologie sont mesurés en somme de coefficients d’actes

Evolution de l’activité des laboratoires et desauxiliaires médicaux par habitant entre 1990 et 2003


En 2003, chaque habitant de Seine-Saint-Denis a dépenséen moyenne 86 euros en honoraires de généralistes et 280euros en prescription de généralistes, dépenseslégèrement plus élevées qu’en Ile-de-France maisnettement inférieures aux moyennes nationales.En revanche, les dépenses moyennes par habitant enhonoraires (152 euros) et en prescriptions de spécialistes(122 euros) sont plus faibles en Seine-Saint-Denis qu’enIle-de-France (et légèrement inférieures aux moyennesnationales).

Plus de dépenses pour les généralistesqu’en moyenne en Ile-de-France

En 2003, la consommation d’actes de biologie* en Seine-Saint-Denis est de 196,7 actes par habitant. Cetteconsommation est en hausse par rapport à 1990 (122,2actes) mais reste inférieure à celle observée en Ile-de-France (219,8 actes).La consommation d’actes d’orthophonistes est identiqueen Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France et a augmentéde 50% entre 1990 et 2003.En revanche, le recours aux infirmiers a augmenté demanière plus importante en Ile-de-France qu’en Seine-Saint-Denis pour atteindre un niveau de 2,6 actes parhabitant dans le département contre 2,9 en moyenne dansla région. Enfin, le recours aux masseurs-kinésithérapeutes a,depuis 1990, légèrement diminué dans le département(5%) tandis qu’il a augmenté dans la région (+18%).

L’activité des laboratoires et desorthophonistes en augmentation

en euros

Seine-Saint-Denis évol. Ile-de-France évol.1990 2003 % 1990 2003 %

Actes de biologie* 122,2 196,7 +61 140,2 219,8 +57

Auxiliaires méd.

Infirmiers 2,4 2,6 +8 2,4 2,9 +21

Masseurs-kinésithérapeutes 2,0 2,1 -5 2,2 2,6 +18

Orthophonistes 0,2 0,3 +50 0,2 0,3 +50

Seine-Saint-Denis évol. Ile-de-France évol.1990 2001 % 1990 2001 %

Médecine 34 54 +59 77 69 -10

Chirurgie 81 67 -17 102 78 -24

Gynéco-obstétrique 24 37 +54 25 23 -8

Total court séjour 139 158 +14 204 170 -17

Psychiatrie 2 8 +300 7 7 0

Evolution du nombre d’entrées pour 1 000 habitantsdans les établissements de santé (publics et privés)

entre 1990 et 2001 (hospitalisation complète)

Généralistes Spécialistes

Une augmentation des hospitalisations ensoins de courte durée Les taux d’hospitalisation en soins de courte durée sontmoins importants en Seine-Saint-Denis (158hospitalisations pour 1000 habitants) que sur l’ensemblede la région francilienne (170). Toutefois, entre 1990 et 2001, cette différence s’estconsidérablement réduite du fait d’une baisse des entréesen Ile-de-France et d’une hausse des entrées en Seine-Saint-Denis.Cette augmentation générale au sein du département estsurtout liée à une hausse du nombre d’entrées enmédecine et en gynéco-obstétrique.


Nombre d’actes d’omnipraticiens et de spécialistes libéraux par habitant en 2003

Omnipraticiens* Spécialistes**


4,1

4,3

4,0

4,2

3,74,0

4,2

3,4

Ile-de-France : 4,0France : 5,1

[3,4 - 3,8[

[4,0 - 4,2[

[4,2 - 4,4[

Nombre d’actes par an par habitant

2,5

2,4

2,8

2,3

5,53,0

2,8

3,2


[2,3 - 2,6[

[2,8 - 3,3[

5,5

Nombre d’actes par an par habitant

Sources : CNAMTS - SNIR -INSEE - Exploitation ORSIF* les omnipraticiens comprennent les médecins généralistes ainsi que les médecins ayant un mode d’exercice particulier (homéopathes, acupuncteurs...)**Tous spécialistes sauf radiologues

Au cours des trente dernières années, l’indiceconjoncturel de fécondité est toujours plus élevé enSeine-Saint-Denis qu’en Ile-de-France, mais les deuxsuivent des évolutions parallèles. Après une forte baisseau début des années 1970 (de 2,4 enfants par femme en1967-69 à 1,9 en 1974-76), l’indice conjoncturel defécondité se stabilise autour de 2,0 en Seine-Saint-Denis(1,8 en Ile-de-France) jusqu’en 1996-97. Après 1997, lafécondité connaît une forte reprise, dans le départementcomme en région francilienne.L’indice conjoncturel de fécondité atteint 2,35 enfants parfemme en Seine-Saint-Denis en 2001, loin devant leniveau régional (1,94) et le niveau national (1,88 enFrance métropolitaine). C’est d’ailleurs l’indice defécondité le plus élevé de tous les départements de Francemétropolitaine. Rappelons que 2,1 enfants par femme estle niveau de fécondité permettant le renouvellement desgénérations.


Un indice de fécondité élevé et orienté à la hausse depuis 5 ansUne fécondité qui augmente aux âges jeunes et aux âges élevés Une augmentation des interruptions médicales de grossesse (IMG), césariennes et interruptions volontaires de grossesse (IVG) enregistréesDes IVG domiciliées stables depuis 1981

Une fécondité relativement élevée enSeine-Saint-Denis


Définition : L’indice conjoncturel de fécondité est le nombre moyen d’enfants mis au monde par une génération de femmes qui seraient soumises,pendant leur vie, aux conditions de fécondité par âge de la période d’observation, en absence de mortalité. Il s’obtient en faisant la somme des tauxde fécondité par âge de 15 à 49 ans.

1,5

1,7

1,9

2,1

2,3

2,5

1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000

Seine-St-Denis Ile-de-France

Source : INSEE

Evolution de l’indice conjoncturel de fécondité (icf*)entre 1968 et 2001

Contexte nationalDepuis près de 30 ans, le nombre de naissances est relativement stable en France et oscille selon les années entre710 000 et 810 000. En 2002, la France comptabilise 796 000 naissances, dont 762 700 en France métropolitaine. Unpeu plus de 10 % de ces naissances concernent des mères de nationalité étrangère, qui ont une fécondité plus élevée. Ilnaît plus de garçons que de filles, avec en moyenne chaque année 105 garçons pour 100 filles. La natalité dépend dunombre de femmes en âge de procréer et de leur fécondité à chaque âge. On mesure la fécondité, une année donnée,par l'indicateur conjoncturel de fécondité (ICF), obtenu en additionnant les taux de fécondité de chaque âge. En 2002,cet indice est estimé par l'Insee à 1,9 enfant par femme. Au sein de l'Union européenne, les Françaises et les Irlandaises(1,98 enfant par femme) ont la plus forte fécondité, se situant loin devant la moyenne des autres pays (1,47 enfant parfemme). La stabilité relative de la natalité depuis 1973 s'accompagne cependant d'un changement très important dansla structure de la fécondité : celle-ci baisse aux âges jeunes et augmente aux âges élevés. En 2000, les femmesaccouchent de leur premier enfant en moyenne à 28 ans, soit quatre ans plus tard qu'en 1975. Et près de 18 % desnaissances concernent des mères âgées de 35 ans ou plus (contre 11 % en 1991). Les comportements sont cependantvariables selon les régions, la proportion de mères âgées d'au moins 35 ans étant supérieure à 20 % en Ile-de-France.

3.1 Autour de la grossessee n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE



Entre 1982 et 2001, les taux de fécondité des femmes demoins de 25 ans ont diminué de plus de 30%, alors qu’ilsont augmenté de 50% environ chez les femmes âgées de30 ans et plus.Ainsi, le calendrier de fécondité des mères en 2001 est-iltrès différent de celui des mères en 1982 : les femmes ontleur enfant de plus en plus tard dans leur vie féconde. Cephénomène, appelé “retard de calendrier” est constaté àl’échelon régional et national. Il est plus marqué enFrance que dans les autres pays européens etparticulièrement important en Ile-de-France.

Une fécondité de plus en plus tardive

2187

023

377

2290

923

191

2376

423

675 24

361

2467

424

402

2470

323

750

2304

922

925

2188

021

780 22

590 23

340

2391

8 2508

225

281

2570

2

1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002Source : INSEE

Evolution du nombre de naissances domiciliées enSeine-Saint-Denis de 1982 à 2002

05

10152025303540

12-14ans

15-19ans

20-24ans

25-29ans

30-34ans

35-39ans

40-44ans

45-49ans

1982 2000

Structure par âge des mères en 2000

Source : INSEE


En 2000, la structure par âge des mères en Seine-Saint-Denis est proche de celle observée en Ile-de-Francetoutefois la proportion de jeunes mères (moins de 18 ans)et de mères de 38 ans ou plus est plus élevée en Seine-Saint-Denis qu’en moyenne en Ile-de-France. En effet, 0,7% des mères ont moins de 18 ans àl’accouchement, contre 0,4% en Ile-de-France (rappelonsque les moins de 18 ans sont relativement plusnombreuses en Seine-Saint-Denis qu’en Ile-de-France) et8,0% ont plus de 38 ans à l’accouchement contre 7,8% enIle-de-France. Ces dernières, de plus en plus nombreuses,nécessitent une surveillance particulière pendant leurgrossesse, l’âge constituant un facteur de risque pour lamère et l’enfant à naître.Entre 1982 et 2000, l’évolution de la structure par âge desmères se traduit par une diminution de la proportion desmère de moins de 30 ans et par une augmentation de laproportion des mères de 30 ans ou plus.En 2001, l’âge moyen des mères à la maternité est de 29,5ans en Seine-Saint-Denis, tout à fait comparable à lamoyenne nationale (29,4 ans).

Une diminution de la proportion desmères jeunes et une augmentation des mèresplus âgées

Depuis le début des années 80, le nombre annuel denaissances domiciliées dans le département de Seine-Saint-Denis a connu de fortes variations. L’année 1982 compte 21 870 naissances, niveau trèsfaible après plus de dix ans de baisse régulière. Dès 1983le nombre de naissances augmente pour atteindre 24 703naissances en 1991. Il diminue alors jusqu’en 1996, annéeoù le nombre de naissances retrouve celui de 1982. Ilaugmente à nouveau à partir de 1997, pour atteindre unniveau très élevé en 2002, de 25 702 naissancesdomiciliées dans le département. A noter qu’au niveaunational, une reprise des naissances s’observe égalemententre 1998 et 2000, mais elle est suivie d’une légèrebaisse en 2001 et en 2002.

Une forte reprise des naissances depuis1997

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceEffectif % %

moins de 18 ans 185 0,7 0,418-37 ans 22 888 91,3 91,838 ans ou plus 2 009 8,0 7,8

Répartition par classe d’âges des mères en Seine-Saint-Denis en 1982 et 2000

Source : INSEE

en %

Taux de fécondité par classe d’âges en 1982 et 2001(nombre de naissances pour 1 000 femmes)

020406080

100120140160

12-14ans

15-19ans

20-24ans

25-29ans

30-34ans

35-39ans

40-44ans

45-49ans

1982

2001

Autour de la grossesse

Source : PMI de Seine-Saint-Denis

Nombre et taux d’interruptions médicales de grossessepour 1 000 naissances en 1989-1992 et 1999-2000


Sources : INSEE - DREES - INED

Evolution des taux d’IVG (domiciliées) pour 100conceptions de 1981 à 1997

Source : DREES - SAE

Nombre d’IVG enregistrées en Seine-Saint-Denisentre 1995 et 2002

Les interruptions médicales de grossesse sont en forteaugmentation dans le département, avec un taux de 3,4interruptions pour 1 000 naissances en 1999-2000 contre1,8 en 1989-1992.Cette augmentation pourrait s’expliquer, en partie, parl’amélioration du dépistage des malformations.

Un taux d’IMG enregistrées en forteaugmentation

En 1997, le taux d’interruptions volontaires de grossessedomiciliées* en Seine-Saint-Denis est de 20,3 pour 100conceptions. Après des variations importantes, il retrouveson niveau de 1982 (20,8 pour 100 conceptions).Avant 1987 le taux d’IVG de Seine-Saint-Denis étaitinférieur à la moyenne régionale. Depuis cette date, le taux d’IVG des femmes résidant enSeine-Saint-Denis est plus élevé que celui desFranciliennes et que celui des Françaises.

20 IVG pour 100 conceptions en 1997

1989-1992 1999-2000Nbre Taux Nbre Taux

IMG 119 1,8 155 3,4

1995 2001Nb % Nb %

Accouchements 21 880 23 109Césariennes 2 103 9,6 4 249 18,4

Nombre et taux de césariennes en 2001

Source : ARH Ile-de-France

15,0

17,0

19,0

21,0

23,0

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97


7784 7902 7784 7902 84409510 9830

11818

1429713149

12318

1995 1996 1997 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Une augmentation des césariennesEn 2001, le nombre de césariennes rapporté au nombretotal d’accouchements est d’environ 18% en Seine-Saint-Denis, comme en Ile-de-France et en France.La pratique de césariennes ne cesse de progresser depuisplusieurs années. Ainsi entre 1995 et 2001, la part descésariennes a été multipliée par deux. Une étude de laDrees (voir bibliographie) montre que trois facteursinfluencent la pratique de césariennes : lescaractéristiques des femmes (avancée en âge des femmes,antécédent de césariennes), celles des maternités (niveaud’équipement) ainsi que les pratiques médicales.

13 149 IVG réalisées en 2002 dans ledépartement de Seine-Saint-DenisEn 2002, 13 149 interruptions volontaires de grossesseont été enregistrées dans les établissements de Seine-Saint-Denis. Par rapport à 1995, ce nombre est enprogression de 69% en Seine-Saint-Denis, alors que lahausse est de 15% en Ile-de-France et de 14% en France.Ces chiffres sont cependant à considérer avec prudencecar l’activité des établissements de l’AP-HP implantéshors de Paris était comptabilisée dans Paris jusqu’en2000 (adresse juridique de l’AP-HP) alors qu’elle estcomptabilisée dans le département d’accueil (enl’occurrence la Seine-Saint-Denis) depuis cette date.Cette évolution contribue à l’augmentation constatée.

* Evaluation en périnatalité, Résultats de l’analyse des certificats d’issue de grossesseutilisés en Seine-Saint-Denis, PMI, Conseil général, décembre 1993, 13p.

*Les IVG enregistrées sont comptabilisées suivant le lieu où a été pratiquée l’intervention, les IVG domiciliées suivant le lieu de résidence de lafemme. Le recours à l’IVG est calculé en rapportant les IVG domiciliées aux conceptions. Les conceptions sont obtenues en additionnant lesnaissances vivantes, les morts-nés et les IVG. Les courbes présentées sont “lissées”, c’est-à-dire que chaque année représentée est, en fait, la moyennede cette année et des deux années qui l’entourent.


Quelques caractéristiques des parturientes et des nouveaux-nés deSeine-Saint-Denis en 2002 issues des certificats expérimentaux de santé

Depuis juillet 1998, le service de PMI a mis en place le “premier certificat expérimental du département de la Seine-Saint-Denis” (CSE) en accord avec la Direction Générale de la Santé. Il est rempli pour toutes les naissancesd’enfants vivants enregistrées dans les maternités publiques ou privées du département, remplaçant le certificat desanté de l’enfant du 8ème jour. Le service de PMI a également élaboré un “certificat d’issue de grossesse” (CIG)pour tous les morts-nés ou les morts en salle de travail d’au moins 22 semaines d’aménorrhée ou 500 grammmes depoids de naissance, y compris les interruptions médicales de grossesse.L’assurance d’une qualité des résultats est assurée par un correspondant du service de PMI (sages-femmes,puéricultrices, médecins de PMI) dans les 15 PMI du département.Ces nouveaux outils permettent une analyse fiable et plus fine des données épidémiologiques concernant le domainede la périnatalité.


Europe du Sud6%

Afrique du Nord20%

Afrique Noire18%

Asie du Sud7%

DOM -TOM4%

France métropolitaine

41%

Autres4%

En 2002, 41% des femmes qui ont accouché en Seine-Saint-Denis étaient nées en France métropolitaine. Troisans plus tôt, en 1999, cette proportion était de 47%.

Parmi les nouveaux-nés, 6,4% avaient un âgegestationnel à la naissance inférieur à 37 semaines(prématurés) et 1,3% un âge gestationnel à la naissanceinférieur à 33 semaines (grands prématurés).Au niveau national, l’enquête périnatale de 1998indiquait des proportions proches, de 6,2% de prématuréset 1,6% de grands prématurés.

Parmi les nouveaux-nés, 7,1% avaient un poids à lanaissance inférieur à 2500 grammes et 0,3% un poids à lanaissance inférieur à 1000 grammes.Au niveau national, l’enquête périnatale de 1998indiquait des proportions de 6,8% de nouveaux-nés demoins de 2500 grammes et 0,6% de nouveaux-nés demoins de 1000 grammes.

6,4%

1,3%

prématurés (<37 SA) grands prématurés (<33SA)

7,1%

0,3%

poids 1000 gr - 2500 gr poids < 1000 gr

Pays de naissance des mères accouchant en Seine-Saint-Denis en 2002

Pourcentage des prématurés parmi les nouveaux-nésen Seine-Saint-denis en 2002

Pourcentage d’enfants de petits poids parmi lesnouveaux-nés en Seine-Saint-Denis en 2002

Source : certificats de santé expérimentaux

Avec 5,8 décès avant 1 an pour 1 000 naissances vivantesen moyenne sur la période 1998-2000, le taux demortalité infantile de la Seine-Saint-Denis est supérieuraux valeurs régionale et nationale (respectivement 4,8 et4,5 décès pour 1 000 naissances vivantes). Une analyse plus détaillée montre que la mortalité dupremier mois (mortalité néonatale) est supérieure à celleobservée en Ile-de-France et en France : 3,9 contrerespectivement 3,2 et 2,9 décès pour 1 000 naissancesvivantes. La mortalité des onze mois suivants (mortalitépost-néonatale) est également légèrement supérieure,mais la différence est moins marquée que pour lamortalité néonatale.

Notons que les valeurs départementales peuvent fluctuerlégèrement d’une année sur l’autre, car les décèsinfantiles sont heureusement de plus en plus rares (del’ordre d’une centaine par an dans chaque départementfrancilien), c’est pourquoi ces taux sont calculés sur unepériode de trois ans.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsAvec un taux de mortalité de 5,8 décès avant 1 an pour 1 000 naissances vivantes sur la période 1998-2000, la Seine-Saint-Denis présente le taux de mortalité infantile le plus élevé de la région Le taux de mortalité infantile a diminué de 43% depuis 1981, mais de 48% en Ile-de-FranceLes insuffisances respiratoires chroniques graves (détresse respiratoire du nouveau-né, asthme sévère, etc) sont lepremier motif de mise en affection de longue durée (ALD) chez les garçons comme chez les filles avant 10 ansUne proportion plus importante de naissances prématurées et de nouveau-nés dont le poids est inférieur à 2500 grammes dans le département que dans le reste de l’Ile-de-FranceUn taux de couverture vaccinale aux 24 mois de l’enfant supérieur à la moyenne régionale

Une forte mortalité néonatale


Le taux de mortalité infantile est le rapport entre le nombre d’enfants demoins d’un an, au nombre de naissances vivantes de l’année. Ce taux sedécompose en mortalité néonatale (décès d’enfants de moins de 28jours) et mortalité post-néonatale (enfants de 28 jours ou plus à 1 an)

3,93,2 2,9

1,8

1,61,6


Décès néonatals Décès post-néonatals

Source : INSEE

Taux de mortalité infantile en 1998-2000pour 1 000 naissances vivantes

Contexte nationalLa première année de vie constitue une période de grande vulnérabilité vis-à-vis de la maladie et de la mort. En 2000,près de 3 500 enfants âgés de moins d'un an sont décédés en France métropolitaine. Rapporté aux 770 000 naissancesannuelles, cela correspond à un taux de mortalité infantile de 4,5 décès pour 1 000 naissances. Pour cet indicateur, laFrance se situe en 2000 au 5ème rang des pays européens ayant la mortalité la plus basse, les pays du Nord étant lesmieux placés.Environ la moitié de ces décès surviennent lors de la première semaine de vie, et 65 % le premier mois. Les causes demortalité infantile les plus fréquentes sont les affections périnatales (prématurité, hypotrophie…), qui représentent 42%des décès, les anomalies congénitales (cardiopathies notamment), 23 % des décès, et le syndrome de la mort subite dunourrisson (10 %) . La surmortalité masculine s'observe dès la naissance : elle est globalement de 30 % avant un an etatteint 50 % pour la mort subite du nourrisson. La mortalité infantile a connu un recul considérable au cours desdernières décennies. Elle a été divisée par deux entre 1970 et 1990, puis par 1,6 entre 1990 et 2000. Cette évolutionrésulte principalement, ces dernières années, de la mise en place d'une politique de prévention efficace de la mort subitedu nourrisson basée essentiellement sur la modification des modalités de couchage des enfants, et plus généralementdes progrès de la médecine néonatale. Aujourd'hui, ces progrès posent toutefois la question du devenir des enfants néstrès prématurément (environ 9 000 naissances annuelles avant 33 semaines) car on estime que 30 % des handicapspsychomoteurs et sensoriels majeurs de la petite enfance sont liés aux séquelles de la prématurité. La dimensionpréventive de la prise en charge de la santé de l’enfant est également très importante (suivi de la croissance, dudéveloppement psychomoteur et affectif, vaccinations, conseils alimentaires…) et donne lieu à des consultationsrégulières, au delà des bilans de santé obligatoires.

3.2 La santé de l’enfante n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE


5,8

4,8 4,5


La Seine-Saint-Denis connaît une proportion denaissances prématurées et de nouveau-nés de faible poidslégèrement supérieure à la moyenne francilienne.Rappelons que la durée moyenne normale d'unegrossesse est de 40 semaines et demie d’aménorrhée. Onconsidère qu'un enfant naît prématurément avant la37ème semaine d'aménorrhée (8 mois). Ces dernièresannées ont vu une augmentation du nombre deprématurés, du fait notamment du nombre croissant desgrossesses multiples, mais aussi de décisions médicales(accouchement déclenché en cas de risque pour la mèreou l’enfant). Mais, les progrès de la médecine dans ledomaine des soins intensifs et le perfectionnement deséquipements médicaux permettent de garder en vie desnourrissons nés de plus en plus prématurément. En Seine-Saint-Denis, l’exploitation des certificats expérimentauxde santé fournit des données pour l’année 2002 (voir4ème page de la fiche 3.1).

5,6% des naissances sont prématurées

257

131104

8

71

Origine périnatale Anomaliescongénitales

Etats morbidesmal déf inis

Causesextérieures de

traumatismes etempoisonnements

Autres causes

Seine-Saint-Denis

Ile-de-France

France

Source : INSERM SC8, INSEE

Taux de mortalité des enfants de moins d’un an pargrandes causes en 1998-2000

(pour 100 000 naissances vivantes)

0

2

4

6

8

10

12

1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999

Seine-Saint-Denis garçons

Seine-Saint-Denis filles

Ile-de-France garçons

Ile-de-France filles

Evolution de la mortalité infantile de 1980 à 2000(taux pour 1 000 naissances vivantes)

Source : DREES*semaines d’aménorrhée** Ile-de-France : données manquantes pour les Yvelines

Naissances prématurées et nouveau-nés pesant moinsde 2 500 grammes en Seine-Saint-Denis en 1998

(pour 100 certificats du 8ème jour exploités)

Source : INSEE


La mortalité infantile a connu une baisse quasi-régulièreet importante en Seine-Saint-Denis entre 1980 et 2000 :en 20 ans, la mortalité infantile a diminué de 43% pour lesdeux sexes. Cette évolution est comparable à celle de larégion Ile-de-France (-48%). La mortalité des garçons a davantage diminué (-49%)que celle des filles (-35%), mais la surmortalité masculinereste présente dès les premiers jours de la vie.La forte baisse observée entre 1991 et 1996 est due,notamment, à la baisse considérable de la mortalité post-néonatale (campagne nationale de lutte contre la mortsubite du nourrisson en 1994), mais aussi à la baisse de lamortalité périnatale favorisée par le Plan périnatalité(1994). Sur la période la plus récente, les taux ne baissentplus dans le département alors qu’ils continuent àdiminuer en Ile-de-France.

Une réduction de la mortalité infantile de40% en 20 ans

En Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France et enFrance, trois groupes de pathologies sont responsables de85% des décès survenant chez les enfants de moins de unan. Il s’agit des affections dont l’origine se situe dans lapériode périnatale, des symptômes, signes et étatsmorbides mal définis et des anomalies congénitales.Notons que la rubrique symptômes, causes et étatsmorbides mal définis (troisième grande cause de décès)est particulièrement représentée en Seine-Saint-Denis.Les décès par mort subite du nourrisson, classés danscette rubrique demeurent une cause importante de décèspost-néonatals, malgré la campagne nationale lancée en1994 préconisant le couchage des nourrissons sur le dos.Ils représentent environ la moitié des décès de cetterubrique et 10% du total des décès infantiles (proportionscomparables en Ile-de-France et en France).

45% des causes de décès avant un an sontd’origine périnatale

Seine-Saint-Denis IdF**

Naissances <37 SA* 5,6 5,2dont <35 SA 2,1 1,9dont <33 SA 0,9 0,9

Nouveau-nés < 2500 g. 6,5 6,1dont 2000 à 2499 g. 4,7 4,4dont 1000 à 1999 g. 1,6 1,5

La santé de l’enfant

Source : INSERM CépiDc* Seine-Saint-Denis** Ile-de-France

Nombre annuel moyen de décès pour les principalescauses chez les enfants de 1-4 ans et de 5-14 ans

période 1998-2000


Source : URCAM Ile-de-France

Les principaux motifs de mise en ALD en 2002 pourles enfants de moins de 10 ans en Seine-Saint-Denis

Source : DREES*Certificats de santé du 24ème mois ( pour 100 certificats reçus)**Ile-de-France : données manquantes pour la Seine-et-Marne

Couverture vaccinale à 2 ans* en 1998 (%)

Toutes causes confondues, la mortalité avant 15 ans estplus élevée en Seine-Saint-Denis qu’en Ile-de-France :pour les garçons, le taux de mortalité est de 33 décès pour100 000 pour les 1-4 ans et de 19 pour 100 000 pour les5-14 ans en Seine-Saint-Denis, contre respectivement 24et 15 en Ile-de-France. Chez les filles les différences sontmoindres : 21 décès pour 100 000 à 1-4 ans et 14 pour100 000 à 5-14 ans en Seine-Saint-Denis contrerespectivement 20 et 12 en Ile-de-France.Les causes extérieures de traumatismes etd’empoisonnements constituent la première cause dedécès chez les enfants de 1-4 ans et de 5-14 ans.Les autres principales causes de décès sont d’ampleurvariable selon l’âge des enfants : la part des étatsmorbides mal définis diminue après 4 ans alors que lapart des tumeurs augmente.Cependant, les différences sont difficiles à expliquer dufait du petit nombre de décès observés à ces âges où lamortalité est particulièrement basse.

Les causes de décès varient selon l’âge desenfants

En 2001, 562 garçons et 358 filles âgés de moins de 10ans ont été admis en affection de longue durée (ALD) enSeine-Saint-Denis.L’insuffisance respiratoire chronique grave est laprincipale cause de mise en ALD pour les deux sexes.Cette cause représente 31% des admissions en ALD chezles garçons et 26% chez les filles. Précisons toutefois quecette rubrique regroupe un ensemble hétérogèned’affections de nosologies et de mécanismes trèsdifférents (bronchite chronique, asthme sévère,pneumopathie fibrosante, détresse respiratoire dunouveau-né, séquelle tuberculeuse…). Cette ALD estdonc constituée de sous-populations différentes,regroupant essentiellement les jeunes enfants et lespersonnes âgées.

Plus de 900 admissions en affection delongue durée d’enfants de moins de 10 ans Garçons Filles

(Nbre) (Nbre)

Insuffisance respiratoire chronique grave 172 94Troubles mentaux et arriération mentale 126 52Déficit immunitaire 58 57Diabète type I ou II 22 8Tuberculose active 26 24Tumeurs malignes 18 14Maladies cardio-vasculaires 6 8autres causes 134 101Total 562 358

1-4 ans 5-14 ansS-S-D* Idf** S-S-D* Idf**

Nb Nb Nb Nb

Causes extérieures trauma 6 33 11 70 Tumeurs 3 18 8 45Maladies infec. et para. 1 7 1 6Etats morbides mal déf. 4 19 4 17 Maladies syst. nerveux 2 12 2 17Autres causes 6 40 7 38TOTAL 22 129 33 193

Seine-Saint-Denis Ile-de-France**

Rougeole 91,5 89,6

Oreillons 90,7 88,5

Rubéole 89,0 85,7

Une couverture vaccinale supérieure à lamoyenne régionale

En 1998, le niveau de vaccination observé dans ledépartement de Seine-Saint-Denis pour les enfants de 2ans est plus important qu’en Ile-de-France.Selon la PMI de Seine-Saint-Denis, en 2002, ce taux decouverture vaccinale des enfants de 2 ans est de : 93,1%pour la rougeole, 93,0% pour la rubéole et 93,1% pour lesoreillons.Le taux de 95% nécessaire, selon l’OMS, à l’éliminationde ces pathologies et de leurs complications n’est pasencore atteint ni en France, ni en Ile-de-France, ni enSeine-Saint-Denis.



La mortalité infantile dans les 33 ”cantons-villes”* de Seine-Saint-Denis

Source : INSEE, exploitation ORS Ile-de-France* découpage cantonal respectant l’intégrité des communes(regroupement des cantons couvrant une même commune)

VAL D'OISE

PARIS

VAL DE

MARNE

HAUTS DE

SEINE

SEINE-ET-MARNE

Vaujours

Villepinte

Tremblay-en-France

DrancySaint-Denis

Gagny

Sevran

Montreuil


Bondy

Stains

Bobigny

Pantin

Gournay-sur-Marne

Livry-Gargan


Aubervilliers

Noisy-le-Sec

Neuilly-sur-Marne


Rosny-sous-Bois


Bagnolet


Les Lilas

Neuilly-Plaisance

Pavillons-sous-Bois

L'Ile-Saint-Denis

Sous-mortalité par rapport à la moyenne régionale

Pas significativement différent de la moyenne régionale

Sur-mortalité par rapport à la moyenne régionale

Niveau de mortalité infantile par rapport à la moyenne régionale(période 1995-2000)

Sur la période 1995-2000, letaux de mortalité infantiles’établit à 4,8 décès d’enfantsâgés de moins d’un an pour1000 naissances vivantes enIle-de-France.Le taux de mortalité infantilecorrespondant à cette périodea été calculé dans chaquecanton de Seine-Saint-Denis.Un test statistique (test dukhi2) a ensuite été effectuépour comparer le taux demortalité infantile de chaquecanton à celui de l’Ile-de-France. Le seuil statistiqueretenu est égal à 0,2.

Il apparaît qu’un nombrerelativement important decantons de Seine-Saint-Denisprésentent une sur-mortalitéinfantile significative parrapport à la moyennerégionale sur cette période (laplupart sont proches de Paris,à l’est du département). Al’inverse, seulement deuxcantons du département sedistinguent par une sous-mortalité infantile sur cettepériode.

Deux enquêtes de mesure des couvertures vaccinales desadolescents scolarisés dans les classes de 3ème dudépartement de Seine-Saint-Denis ont été menées par leSPAS (CG 93) respectivement en 1998 et 2002Les résultats apparaissent contrastés en fonction desvaccins. Les baisses observées s'expliquent par un retarddans la réalisation du 3ème rappel pour le DTP, par laremise en question de la vaccination (ayant entraîné unarrêt de la vaccination en milieu scolaire) pour l'hépatiteB. A l'inverse, la forte élévation de la couverture R.O.Rtémoigne de l'impact des campagnes départementalesd'incitation à cette vaccination.En l'absence d'étude de référence de couverture complèteparmi cette population, il n'est aujourd'hui pas possible decomparer ces résultats à l'échelon régional, ni mêmenational.

Couvertures vaccinales en classe de troisièmeTaux de couverture vaccinale chez les adolescents

scolarisés en 3ème en Seine-Saint-Denis en 1998 et 2002

DTPBCGRORHépatite B

199889,9%96,2%42,0%78,7%

200281,9%97,3%93,0%57,3%

Au 1er janvier 2001, l’INSEE estime à 127 000 lenombre d’enfants de moins de 6 ans vivant en Seine-Saint-Denis, dont 67 500 âgés de moins de 3 ans.Le recensement de 1999 précise que 61 360 enfants demoins de 7 ans (soit 49% de cette classe d’âges) ont leurdeux parents “actifs occupés” (ou leur parent isolé dansce cas). Ces quelques éléments démographiques donnentune idée des besoins potentiels en structures d’accueil surle département. Pour y répondre, la Seine-Saint-Denisdispose d’un peu moins de 11 000 places d’accueilcollectif (crèches collectives, jardins d’enfants, haltesgarderies) et en crèches familiales. Quelque soit le modede garde considéré, l’offre apparaît inférieure à lamoyenne régionale (mais globalement supérieure à lamoyenne nationale). A cette offre s’ajoute 11 600 placesd’accueil individuel auprès d’assistantes maternellesagréées. Rapportée aux effectifs d’enfants âgés de moinsde 6 ans, cette offre apparaît un peu moins développée enSeine-Saint-Denis (91 places pour 1000 enfants) qu’enIle-de- France et beaucoup moins qu’au niveau national(178 places pour 1000).

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsL’accueil collectif et en crèches familiales est plus développé en Seine-Saint-Denis qu’en moyenne en France, mais moins qu’en Ile-de-FranceLe département, comme la plupart des départements franciliens, est faiblement doté en places chez des assistantes maternelles

Un peu moins de 11 000 Places d’accueilcollectif et en crèches familiales


Contexte nationalEn 2002, la France métropolitaine comptait 4,2 millions d'enfants âgés de 4 mois à moins de 6 ans.Depuis les années 70, l’activité professionnelle croissante des mères de jeunes enfants a entraîné un besoin importanten terme de capacités d’accueil individuel et collectif de ceux-ci. Pour y répondre, les gouvernements ont développédes dispositifs facilitant les différents modes d'accueil des enfants. le dispositif d’aide pour l’emploi d’une assistantematernelle agréée a permis une forte augmentation de ce mode de garde jusqu’en 1995. Selon l’IRCEM (Institut deretraite pour les employés de maison), le nombre d’assistantes maternelles en exercice serait de 245 000 en 2002 contre70 000 en 1990. On évalue à 637 000 le nombre de places disponibles auprès de celles-ci. Dans le cadre de la réflexion sur la politique de la famille, des mesures ont été proposées visant à rééquilibrer les modesd'accueils collectifs et individualisés, à assurer l'équité de leur accès et à favoriser l'accès à des modes d'accueils à tousles enfants, en diversifiant les possibilités d'accueil. Les établissements d'accueil ont vocation à apporter leur aide auxparents pour que ceux ci puissent concilier vie professionnelle et vie familiale. Ils comprennent les établissementsassurant l'accueil collectif non permanent d'enfants (crèches collectives haltes garderies, jardins d'enfants) et lesservices assurant l'accueil familial non permanent d'enfants (crèches familiales). Les établissements et services peuventassurer plusieurs modes d'accueil régulier ou occasionnel, familial ou collectif assurant ainsi un dispositif de multi-accueil.Le décret du 1er août 2000 relatif aux établissements et service d'accueil a rénové le cadre juridique et la réglementationdes établissements et services d'accueil de la petite enfance. Il a précisé les procédures d'avis et d'autorisation duprésident du Conseil général pour la création, l'extension ou la transformation des établissements et services d'accueil.Outre leur fonction d'accueil, ces structures ont pour mission de veiller à la santé, à la sécurité, au bien être des enfantsqui leur sont confiés ainsi qu'à leur développement.Fin 2003, 8 350 établissements d’accueil collectif et 1 170 crèches familiales accueillaient les enfants de moins de 6ans. Au total, crèches, haltes-garderies et jardins d’enfants offrent une capacité d’environ 242 600 places.Par ailleurs, l’école maternelle occupe une place importante dans l’accueil des jeunes enfants : le taux de scolarisationen 2000-2001 est de 35 % à l’âge de 2 ans et de 99 % à 3 ans. Ces taux sont stables depuis plusieurs années et placentla France en tête des pays européens pour la scolarisation des moins de 3 ans.

3.3 Le mode de vie de l’enfante n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE


Sources : DREES - enquête PMI, INSEE - ELP 2001 * de moins de 3 ans pour les crèches et de moins de 6 ans pour les autresmodes de garde

L’accueil collectif et en crèches familiales enSeine-Saint-Denis en 2002

Nombre de Nombre de placesplaces pour 1 000 enfants*

Seine-Saint- Seine-Saint- Ile-de-Denis Denis France

Crèches collectives 7 809 115,7 137,4

Crèches familiales 1 694 25,1 57,7

Jardins d’enfants 90 0,7 3,8

Haltes-garderies 1 387 10,9 16,2

Total 10 980


Les modes de garde en FranceJusqu'à 6 ans, les enfants peuvent accéder à différents établissements ou services d'accueil. Au-delà de la garde parentale ou d'uneprise en charge par toute personne à qui les parents choisissent de confier leur enfant sans engagement formel, ils pourront ainsi êtreconfiés, soit dans le cadre d'un accueil individuel (assistante maternelle ou garde à domicile), soit dans le cadre d'un accueil collectif(crèche, jardins d'enfants…), ou fréquenter enfin des structures intermédiaires, sans objectif de garde mais qui accueillent ensembleparents et enfants.

Les accueils individuels :- les assistantes maternelles accueillent à leur domicile, moyennant rémunération, des mineurs dès lors qu'elles ont obtenu unagrément délivré par le président du Conseil général. Il existe deux formes principales d'exercice du métier, les assistantes maternellesnon permanentes qui accueillent des enfants à la journée et les assistantes maternelles permanentes qui accueillent 24 h sur 24 desenfants confiés dans le cadre d'un placement de l'Aide sociale à l'enfance. Les assistantes maternelles non permanentes peuvent soitêtre employées par des particuliers soit travailler dans le cadre d'une crèche familiale. Les parents qui font appel à ce mode de gardeà titre personnel pour un enfant de moins de 6 ans bénéficient de l'Aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée(AFEAMA ou de la PAJE), c'est-à-dire d'une prise en charge de l'intégralité des cotisations salariales et patronales.- les gardes à domicile sont des employées de maison salariées directement par les parents ou des services aux personnes, le plussouvent gérés par des associations. Cette profession n'est soumise à aucun agrément ou contrôle. Les parents qui emploient une gardeà domicile bénéficient de l'Aide à la garde d'enfant à domicile (AGED ou PAJE) qui vise à compenser une partie des cotisationssociales dues par la famille pour l'emploi d'une personne gardant à leur domicile leur enfant de moins de 6 ans.

Les modes d'accueil collectif :D'après le décret du 1er août 2000 relatif aux établissements d'accueil des enfants de moins de 6 ans et rénovant la réglementation enmatière d'accueil collectif, les établissements et les services d'accueil, outre leur fonction d'accueil, ont pour mission de veiller à lasanté, à la sécurité, au bien être des enfants qui leur sont confiés ainsi qu'à leur développement. La création des établissementsd'accueil collectif est préalablement soumise à autorisation du président du conseil général pour les structures de droit privé, et avispour celles créées par les collectivités locales, notamment les communes. La prise en charge des enfants est assurée par une équipepluridisciplinaire composée notamment d'éducateurs (trices) de jeunes enfants, d'auxiliaires de puériculture, sous la direction d'unmédecin, d'un (e) puériculteur (trice), ou pour les structures de 40 places au plus, d'un éducateur de jeunes enfants.Les crèches collectivesLes crèches collectives regroupent diverses catégories d'établissements qui ont en commun d'être spécialement conçus et aménagéspour recevoir dans la journée collectivement et de façon régulière des enfants de moins de trois ans. Ce sont les crèches de quartieret de personnel d'une part, et les crèches à gestion parentale d'autre part :- les crèches de quartier, implantées à proximité du domicile de l'enfant, ont une capacité d'accueil limitée à 60 places. Elles sontouvertes de 8 à 12 heures par jour, fermées la nuit, le dimanche et les jours fériés.- les crèches de personnel implantées sur le lieu de travail des parents adaptent leurs horaires à ceux de l'entreprise ou del'administration (par exemple hôpital). Comme les crèches de quartier, les crèches de personnel ont une capacité d'accueil de 60 placesmaximum.- les crèches parentales sont gérées par les parents eux-mêmes qui, regroupés en association de type loi 1901 s'occupent à tour derôle des enfants de moins de trois ans. La capacité d'accueil de ces établissements ne peut dépasser 20 places. Elle peut néanmoins,eu égard aux besoins des familles, être portée à 25 places par décision du président du conseil général.Les haltes-garderies accueillent ponctuellement des enfants de moins de 6 ans donnant ainsi aux personnes responsables de la gardede l'enfant la possibilité de se libérer un moment dans la journée. En outre, ce type de structure permet d'offrir aux enfants de moinsde 3 ans des temps de rencontre et d'activité communs avec d'autres enfants les préparant progressivement à l'entrée à l'écolematernelle. On distingue les haltes-garderies traditionnelles et les haltes-garderies à gestion parentale. Comme pour les crèchescollectives, la capacité d'accueil de ces structures ne peut pas dépasser 60 places.Les jardins d'enfantsLes jardins d'enfants accueillent, de façon régulière, dans la journée, des enfants âgés de 2 à 6 ans. Conçus comme une alternative àl'école maternelle, ces établissements doivent assurer le développement des capacités physiques et mentales des enfants par desexercices et des jeux. La capacité d'accueil peut atteindre 80 places.Les crèches familialesLes crèches familiales ou services d'accueil familiaux accueillent les enfants au domicile d'assistantes maternelles agréées, sansregrouper l'ensemble des enfants dans un même lieu, mais elles sont supervisées et gérées comme les crèches collectives. Lesassistantes maternelles travaillant dans les crèches familiales sont rémunérées par la collectivité locale ou l'organisme privé qui lesemploie, à la différence des assistantes maternelles agréées directement rémunérées par les parents. La capacité d'accueil des crèchesfamiliales ne peut être supérieure à 150 places.

L'organisme gestionnaireLa gestion des établissements d'accueil collectif relève pour l'essentiel soit des collectivités territoriales (principalement lescommunes), soit des associations de type loi 1901. Les autres organismes, notamment caisses d'allocations familiales, organismesprivés à but lucratif, mutuelles, comités d'entreprises n'interviennent que très marginalement dans la gestion des établissementsd'accueil collectif. Les crèches traditionnelles de quartier sont ainsi gérées à 80 % par des collectivités territoriales (70 % le sont pardes communes, 10 % par des départements), contre 15 % par des associations. De même, les communes sont, à près de 90%,responsables de la gestion des crèches familiales. Les haltes-garderies traditionnelles, quant à elles, sont, dans une moindre mesure,gérées par des communes, à 60 % contre 30 % par des associations. De leur côté, les établissements multi-accueil traditionnels sontpratiquement gérés à part égale par des communes (52 %) et des associations (45 %).Contrairement aux structures de type traditionnel, les structures à gestion parentale sont en quasi totalité gérées par des associations.

Pour en savoir plus :DREES, Etudes et résultats N° 235, avril 2003, “les modes d’accueil des enfants de moins de 6 ans”DREES, Etudes et résultats, N°356, décembre 2004, “l’accueil collectif et en crèches familiales des enfants de moins de 6 ans en 2003”


Selon l’inventaire des établissements de santé d’Ile-de-France, la Seine-Saint-Denis dispose de 590 lits“installés” d’hospitalisation complète en gynécologie-obstétrique fin 2003 (617 lits autorisés). Rappelons quel’offre installée est une offre “théorique”. Certains litspeuvent être fermés en fonction des difficultés derecrutement de certains personnels.Rapportée aux effectifs de femmes âgées de 15 à 49 ans,l’offre “autorisée” correspond à 1,7 lit pour 1000 femmesen Seine-Saint-Denis, soit un taux comparable à lamoyenne nationale (1,7) et très légèrement supérieur à lamoyenne francilienne (1,6 lit pour 1000 femmes de 15 à49 ans). Dans le département, le secteur privé est majoritaire avec55% de l’offre contre 44% en moyenne en Ile-de-France.Notons, par ailleurs, que dix maternités privées ont fermédans le département au cours des dix dernières années, cequi a eu pour conséquence l’augmentation de l’activitédes maternités publiques et des centres de Protectionmaternelle et infantile.


Une offre de soins pour la mère et l’enfant comparables à la moyenne régionale en lits en gynéco-obstétrique mais inférieure à la moyenne régionale en médecine libérale (peu de gynécologues-obstétriciens, de pédiatres et même de généralistes libéraux)Contexte de fermeture de lits en gynécologie-obstétrique et déficit démographique médical et para-médicalUne très bonne couverture en personnel de PMI, plus importante qu’en Ile-de-France ou en FranceUn taux d’encadrement des élèves par la santé scolaire inférieur à la moyenne d’Ile-de-FranceDes besoins globalement en hausse, en raison de l’augmentation des naissances observée depuis 1997

Un taux d’équipement en lits de gynéco-obstétrique comparable à la moyennerégionale


0,8 0,9

0,9 0,7


secteur public secteur privé

Sources : ARH - DRASS Ile-de-France - DREES

Lits publics et privés de gynécologie-obstétrique au21.10.2003

(pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans)

Contexte nationalAu lendemain de la guerre, l’ordonnance du 2 novembre 1945 a instauré en France un dispositif généralisé de protectionmaternelle et infantile (PMI) afin de lutter contre la mortalité maternelle et infantile élevée. Un service départementalde PMI a été mis en place dans chaque département afin d’assurer des missions de service public : accessibilité desconsultations de nourrissons pré et post natales. Dans les années soixante-dix, le gouvernement a réorienté les missionsdes services publics de santé afin de répondre aux nouveaux besoins en matière de périnatalité : améliorer le suivipréventif médico-social durant la grossesse, lutter contre les causes de prématurité, lutter contre la mortalité et lamorbidité liées aux circonstances de la grossesse et de l’accouchement, améliorer les réponses en matière d’accueil dela petite enfance hors du domicile des parents. Pour cela il a été prévu que trois examens obligatoires de l’enfant (avantle 8ème jour, au 9ème mois et au 24ème mois) donneraient lieu à l’établissement d’un certificat de santé. Pour menerà bien leurs missions, les services de PMI sont dotés d’équipes pluridisciplinaires. Fin 2001, on comptait pourl’ensemble des départements français 1 748 médecins, 683 sages-femmes, 3 623 puéricultrices et 1 138 infirmières dePMI. Actuellement, l’évolution rapide des demandes en matière de prévention précoce prénatale et périnatale, leproblème posé par la réorganisation hospitalière et la diminution du nombre des maternités, interpellent les services dePMI. Ceux-ci sont amenés à développer un travail en réseau avec les différents partenaires du champ sanitaire et social,afin d’accompagner les futurs et jeunes parents qui ont de plus en plus de demandes d’aide.

1,7

1,6

3.4 L’offre de soins pour la mère et l’enfante n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE


France


Le département de Seine-Saint-denis a beaucoupdéveloppé les services de Protection maternelle etinfantile (PMI), facilitant ainsi les consultationsprénatales et les suivis à domicile. Les médecins de PMI (qu’ils exercent à temps partiel oucomplet au sein de la structure) représentent unprofessionnel pour 180 femmes enceintes (un pour 328en Ile-de-France). De même, les PMI de Seine-Saint-Denis comptent une sage-femme pour 691 femmesenceintes contre une pour 1 255 en Ile-de-France.

Une très bonne couverture médicale enPMI pour la prise en charge des mères

18 000

20 000

22 000

24 000

26 000

1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001

Naissances domiciliées Naissances enregistrées

Source : INSEE

Naissances vivantes enregistrées et domiciliées enSeine-Saint-Denis de 1980 à 2002

Effectifs des praticiens libéraux en 2002

Source : DREES - INSEEETP : Equivalent Temps Plein

Prise en charge des mères par la PMI au 31.12.2001

Source : SNIR


La prise en charge des futures mères est assurée à la foispar des médecins généralistes et par des gynécologues-obstétriciens.En Seine-Saint-Denis, dans le secteur libéral, cespraticiens sont beaucoup moins nombreux qu’enmoyenne en Ile-de-France notamment les gynécologues-obstétriciens : un professionnel pour 5 463 femmes âgéesde 15 à 49 ans (contre un pour 2 919 femmes dans larégion). Les généralistes sont eux aussi moins nombreuxdans le département puisque l’on recense un généralistepour 401 femmes (contre 1 pour 346 en Ile-de-France).

Très peu de gynécologues-obstétriciens etdes généralistes libéraux relativement peunombreux

La comparaison entre les naissances domiciliées et lesnaissances enregistrées permet de mettre en évidencel’attractivité des maternités d’un département ou uneéventuelle inadéquation entre l’offre et les besoins.Le nombre de naissances enregistrées en Seine-Saint-Denis est inférieur à celui des naissances domiciliées. LesSéquano-dionysiennes sont donc plus nombreuses àaccoucher dans un autre département que les femmesdomiciliées dans un autre département à venir accoucheren Seine-Saint-Denis.On constate toutefois que dans le contexte actueld’augmentation des naissances, l’écart entre le nombre denaissances domiciliées et enregistrées en Seine-Saint-Denis a tendance à diminuer : il est passé de 10% audébut des années 90 à 5% en 2000.

Les Séquano-dionysiennes accouchant horsdu département sont légèrement plusnombreuses que les femmes domiciliées hors dudépartement accouchant en Seine-Saint-Denis


Médecins généralistes 912 8 430

Gynécologues-obstétriciens 67 1 000

Pédiatres 69 822


Nb de femmes* par gynéco- 5 463 2 919obstétricienNb de femmes* par généraliste 401 346

Nb de naissances par gynéco 383 173obstétricienNb de naissances par généraliste 28 21

Nombre de naissances et de femmes de 15 à 49 anspar praticien en 2002

Sources : SNIR - INSEE (ELP 2002 et naissances 2002)*femmes de 15 à 49 ans

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceNb de femmes enceintes par médecin de PMI 180 328(ETP)*

Nb de femmes enceintes par sage-femme de PMI 691 1 255(ETP)*

L’offre de soins pour la mère et l’enfant

Source : ARH Ile-de-France - DRASS

Lits de néonatologie au 1.01.2002


Source : SNIR - INSEE

Prise en charge médicale des enfants de moins de 16 ans en 2001

Source : Ministère de l’Education nationale - Annuaire AGORA, février2004 pour le niveau régional et Inspection Académique de Seine-Saint-Denis, septembre 2003* taux d’encadrement : nombre d’élèves (de la maternelle au secondairepour les médecins et infirmières de Seine-Saint-Denis, du secondairepour les autres) par professionnel en équivalent temps plein

Taux d’encadrement par la santé scolaire et leservice social

En 2002, la Seine-Saint-Denis compte 148 lits denéonatologie : 93 de soins intensifs, 37 de réanimation,18 de néonatologie de base. Le taux d’équipement globalen lits de néonatologie, dans le département, est ainsi aumême niveau qu’en moyenne en Ile-de-France.Par ailleurs, la répartition des services de néonatologieselon le statut juridique de l’établissement de référencemontre l’importance des établissements publics de santéqui totalisent 77% de l’offre de soins (dont 64% de l’offrepour les Etablissements publics de santé et 13% pourl’AP-HP). Les établissements privés représentent 23% del’offre en lits de néonatologie dans le département contre9% en moyenne en Ile-de-France.

Un taux d’équipement en lits de néonatologiecomparable à la moyenne régionale

La Seine-Saint-Denis compte 4 775 enfants de moins de16 ans pour 1 pédiatre, contre 2 905 en moyenne en Ile-de-France. Le nombre d’enfants par praticien est ainsipresque deux fois plus élevé dans le département qu’enIle-de-France. De même, le nombre d’enfants de moinsde 16 ans par médecin généraliste est beaucoup plusélevé en Seine-Saint-Denis (372) qu’en Ile-de-France(291). Ces chiffres illustrent les faibles effectifs de cesprofessionnels en Seine-Saint-Denis.

Très peu de pédiatres en Seine-Saint-DenisSeine-Saint-Denis Ile-de-France

Nb d’enfants par généraliste 372 291

Nb d’enfants par pédiatre 4 775 2 905

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceEffectif Taux* Taux*

ETP

Médecins 57 5 257 3 739Infirmières 204,9 1 461 802Assistantes sociales 115,9 1 028 1 671

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceLits Taux* Taux*

Niveau I 0 0,0 0,0Niveau II A 18 0,7 1,1Niveau II B 93 3,7 1,8Niveau III 37 1,5 3,0TOTAL 148 5,9 5,8

Seine-Saint-Denis Ile-de-Francenombre % %

AP-HP 19 13 32EPS 95 64 48PSPH 0 0 11Privés 34 23 9TOTAL 148 100 100

Source : ARH Ile-de-France - DRASS* pour 1 000 naissances en 2001

Répartition des services de néonatologie selon le statut de l’établissement

Prise en charge des enfants par la PMI en 2001

Seine-Saint- Ile-de-Denis France

Nb de naissances par puéricultrice de PMI 202 226

Nb d’enfant de moins de 6 ans par infirmièrede PMI 6818 4 645Nb d’enfants de moins de 6 ans par médecinde PMI 886 1692

Source : Conseils généraux (PMI) - INSEE

Niveau I : Etablissements ayant une autorisation d’activité enobstétriqueNiveau IIA : Etablissements ayant une autorisation d’activité enobstétrique et en néonatologieNiveau IIB : Etablissements ayant une autorisation d’activité enobstétrique, en néonatologie dont soins intensifsNiveau III : Etablissements ayant une autorisation d’activité enobstétrique, en néonatologie dont soins intensifs et réanimationnéonatale

Une très bonne couverture en personnelde PMI pour les enfants de 0 à 6 ansLes services de PMI emploient infirmières, puéricultriceset médecins. Par rapport au nombre d’enfants de moinsde 6 ans, les infirmières de PMI sont un peu moinsnombreuses en Seine-Saint-Denis qu’en moyenne en Ile-de-France, mais le département a davantage recours auxpuéricultrices (202 naissances par puéricultrice). La priseen charge par les médecins de PMI est égalementimportante en Seine-Saint-Denis.

Moins de personnel pour la santé scolaireet le service social qu’en Ile-de-FranceL’Inspection Académique de Seine-Saint-Denis recense,en septembre 2003, 48 postes de médecins titulaires,effectuant 40 équivalent temps plein (ETP) et 17 ETP demédecins vacataires. Dans le département, ces médecinsprennent en charge la population scolaire de la maternelleau secondaire. Le secteur moyen pour un médecin tempsplein est de 5 257 élèves, supérieur à la moyennerégionale. Le nombre d’élèves par infirmière et parassistante sociale (dans le secondaire) est également plusfaible dans le département qu’en moyenne dans la région.


L’offre de soins médicale “en ville” pour les enfants et les femmes de Seine-Saint-Denis en 2001 une étude du service de la PMI *

Principaux résultats

Pour ce qui est de l'offre de soins médicale libérale, l'étude montre :- pour la médecine générale (1 199 médecins) : un taux de 8,7 médecins généralistes pour 10 000 habitants en Seine-Saint-Denis aulieu de 11,5 au niveau national ;- pour la pédiatrie (69 médecins) : un taux de 2,23 pédiatres pour 10 000 enfants de 0 a 15 ans, au lieu de 2,74 au niveau national ;- pour la gynécologie/obstétrique (103 gynécologues dont 73 obstétriciens) : un taux de 2,77 gynécologues/obstétriciens pour 10 000femmes de 15 a 49 ans, au lieu de 3,6 au niveau national.Pour ce qui est de l'offre de soins médicale libérale cumulée à celle des centres de santé (à gestion publique, hors centres PMI), assezdéveloppée dans le département, on obtient- pour la médecine générale " en ville " : un taux de 9,3 médecins généralistes pour 10 000 habitants en Seine-Saint-Denis, chiffretoujours inférieur à la moyenne nationale du secteur libéral (11,5). Cinq communes (1) ont une densité très faible de médecinsgénéralistes " en ville " (moins de 6,8 pour 10 000 habitants) ;- pour la pédiatrie " en ville " : un taux de 2,5 pédiatres pour 10 000 enfants de 0 à 15 ans, chiffre toujours inférieur à la moyennenationale du secteur libéral (2,74). Dix communes ont une densité tres faible de pédiatres " en ville " (moins de 1,25 pour 10 000enfants de 0 à 15 ans). Parmi elles, huit communes (2) n'ont pas de pédiatre " en ville " ;- pour la gynécologie/obstétrique " en ville " : un taux de 3,3 gynécologues/obstétriciens pour 10 000 femmes de 15 à 49 ans, chiffretoujours inférieur à la moyenne nationale du secteur libéral (3,6). Seize communes ont une densité très faible degynécologues/obstétriciens " en ville " (moins de 1,65 pour 10 000 femmes de 15 à 49 ans). Parmi elles, huit communes (3) n'ont nigynécologue, ni obstétricien " en ville ".

(1) Villes ayant une très faible densité de généralistes :Clichy-sous-Bois, Le Pré Saint-Gervais, Montfermeil, Neuilly-sur-Marne et Villetaneuse.(2) Villes sans aucun pédiatre :Coubron, Dugny, La Courneuve, L'Ile-Saint-Denis, Stains, Vaujours, Villemomble et Villetaneuse.(3) Villes sans aucun gynécologue :Coubron, Dugny, Gournay-sur-Marne, Le Pré Saint-Gervais, L'Ile Saint-Denis, Stains, Vaujours et Villetaneuse.

Des inégalités entre communes du départementL'étude conclut sur l'existence d'une inégalité de l'offre de soins médicale entre les communes du département. Quatre communes ontune très faible densité globale de médecins qu'ils soient généralistes, pédiatres ou gynécologues obstétriciens : Clichy-sous-Bois,Montfermeil, Neuilly-sur-Marne et Villetaneuse, les deux dernières manquant de structure hospitalière spécifique (maternité ouservice de pédiatrie) proche.


Source : Dr Simone DRAGOZ, Dr Bernard TOPUZ, Lucile RIVERA, Service de protection maternelle et infantile de Seine-Saint-Denis, 2002Remarques : certaines données diffèrent de celles figurant dans la fiche car les sources ne sont pas les mêmes.

ContexteLe département compte une population totale de 1 382 861 habitants (INSEE 1999), avec un nombre de naissances en augmentationde 10% depuis 1997 (25 082 naissances domiciliées en 2000, versus 22 256 en 1997). La population d'enfants de moins 6 ans estimportante, représentant 9% du total des habitants. Les femmes en âge de procréer (entre 15 et 49 ans) représentent 27% de lapopulation du département.Les besoins en soins de la population de la Seine-Saint-Denis sont plus importants que la moyenne nationale (taux d'incidence plusélevés pour différentes pathologies, précarité importante...).Les maternités du département sont actuellement en situation extrêmement difficile, due a la fermeture de dix établissements pendantles dix dernieres années. Par ailleurs, dans le contexte actuel, une interrogation pèse sur le devenir de la pédiatrie et de la gynécologiede ville. Ces professionnels sont absents sur de nombreuses communes, les quotas et les choix des internes lors de leur spécialisationne permettant plus d'assurer le renouvellement (à cela s'ajoute la pénibilité du travail de ces spécialistes).

ObjectifL'étude porte sur l'adaptation de l'offre de soins médicale en ville aux besoins de la population touchée par la PMI et fait partie d'untravail mené par la PMI sur l'articulation de son activité avec le systeme de santé. Cette étude peut contribuer à la réflexion surl'évolution de la localisation des centres de PMI.Plus précisément, il s'agit de quantifier la densité en ville des médecins pédiatres et des gynécologues médicaux ou obstétriciens, ainsique la densité des médecins généralistes, qui revendiquent de plus en plus le suivi des enfants et des femmes et pour lesquels unerevalorisation de leur profession est en cours (titre de médecin spécialiste en médecine générale, prolongement d'une année de leursétudes, succès des revendications tarifaires du printemps 2002, obligation de la formation médicale continue réaffirmée de façon plusprécise par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du systeme de santé).L'étude vise à fournir aux responsables institutionnels et politiques une connaissance des zones présentant une offre de soins médicaleen ville insuffisante. L’objectif est d'alimenter la réflexion sur un éventuel redéploiement ou une création d'une nouvelle offre de soinspréventive et/ou curative, ainsi que de repérer les zones géographiques les plus fragiles où la P.M.I. joue un rôle prépondérant dansl'offre de soins.

4.1 La population âgéee n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Au 1er janvier 2001, la population âgée de 60 ans ou plusreprésentait 14,5 % de la population totale dudépartement. Cette proportion est inférieure à celles del’Ile-de-France (16,0%) et de la France métropolitaine(20,6%).Plus précisément, le département compte 9,9% depersonnes âgées de 60 à 74 ans et 4,6% de personnes de75 ans ou plus, proportions toujours inférieures à cellesobservées en Ile-de-France et en France.Cette faible proportion départementale recouvre toutefoisde fortes disparités communales, qui tiennent notammentaux caractéristiques des logements offerts. Notons que lescommunes les plus favorisées comptent une proportionde personnes âgées plus importante que les autrescommunes. Ainsi, plus de 20% de la population totale descommunes du Raincy, de Livry-Gargan et des Pavilllon-sous-Bois est âgée de 60 ans ou plus.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUne faible proportion de personnes âgées de 60 ans ou plus : 14,5% contre 16,0% en Ile-de-France et 20,6% en France métropolitaineUne espérance de vie à 60 ans inférieure à la moyenne régionale : 20,2 ans pour les hommes et 25,2 ans pour les femmes contre respectivement 21,0 et 25,7 en Ile-de-FranceUne forte proportion de bénéficiaires de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) : 4,9 bénéficiaires pour 100 personnes âgées de 65 ans ou plus (4,3% en Ile-de-France), dont plus de 60% vivent à domicile (49% en Ile-de-France et 51% en France)

Une proportion de personnes âgées plusfaible qu’en Ile-de-France


9,9

4,6

10,4

5,6

13,2

7,4

0 5 10 15

60 - 74 ans

75 ans ou plus

Seine-Saint-Denis Ile-de-France France métropolitaine

Source : INSEE - Estimations

Proportion de la population âgée dans la populationtotale en 2001

Contexte nationalLes résultats du recensement de 1999 confirment le vieillissement de la population française. Celui-ci résulte de labaisse de la fécondité depuis les années 70, accentué par l’augmentation importante de la durée de vie. En effet, lesgains d’espérance de vie actuels et futurs proviennent davantage de la baisse de la mortalité aux grands âges que deprogrès en matière de mortalité infantile, dont le niveau actuel est difficile à améliorer. L’espérance de vie à 60 ans, enFrance, est d’ailleurs de 20,2 ans pour les hommes et de 25,3 ans pour les femmes en 1999. Ainsi, au dernierrecensement, la France compte 9,8 millions de personnes âgées de 65 ans ou plus, soit 16,7% de la population totale.L'apparition des incapacités, qu'elles soient physiques, sensorielles ou intellectuelles, est fortement liée à l'avancée enâge et pour répondre aux besoins d'aide des personnes âgées dépendantes, l'allocation personnalisée d'autonomie (APA)a été instituée en 2002 en remplacement de la Prestation spécifique dépendance (PSD) mise en place depuis 1997. Au31 décembre 2003, 792 000 personnes perçoivent l'APA. L'attribution de l'APA dépend du niveau d'autonomie : sixGroupes iso-ressources (GIR) ont été définis, le GIR 1 correspond aux personnes les plus dépendantes et le GIR 6 auxpersonnes autonomes. Seules les personnes de 60 ans ou plus qui appartiennent aux GIR 1 à 4 bénéficient de l'APA.Parmi les bénéficiaires de l'allocation, 44 % dépendent du GIR 4. Rapporté à la population, ce chiffre représente un tauxde 6,5% des personnes âgées de 60 ans ou plus. Parmi les bénéficiaires de cette nouvelle prestation, administrée etfinancée principalement par les Conseils généraux, 51% vivent à domicile et 49 % en établissement (maison de retraiteet service de soins de longue durée). Selon une estimation de la Drees réalisée à partir de l’enquête Handicaps-Incapacités-Dépendances (HID), l'effectif de la population âgée dépendante en France (et donc susceptible de bénéficierde l'APA) serait voisin de 800 000 personnes.

en %

LA SANTE OBSERVEE



En Seine-Saint-Denis 97,3% des personnes âgées de 60-74 ans et 95,1% des 75 ans ou plus vivent en ménageordinaire ; les autres vivant en collectivité (maisons deretraite, foyers de travailleurs, communautés religieusesou autre). La proportion de personnes de 60 à 74 ans vivant encollectivité est légèrement plus élevée qu’en Ile-de-France (2,7% contre 2,2% en Ile-de-France) alors que lespersonnes de 75 ans ou plus sont proportionnellementmoins nombreuses (4,9% contre 8,0% en région). Cedernier chiffre est à rapprocher de l’offre réduite enmaisons de retraite (cf fiche 4.2) pour les personnes âgéesde 75 ans ou plus et de la proportion importante en Seine-Saint-Denis de personnes vivant dans un foyer detravailleurs.

95% des Séquano-dionysiens de 75 ans ouplus vivent en ménage ordinaire

Espérance de vie à 60 ans en 1999

Source : INSEE - estimations de populationA : Ce fléchissement de la courbe correspond notamment à l’entrée,dans cette classe d’âges des générations creuses nées pendant lapremière guerre mondiale


La population de 60 ans ou plus a beaucoup augmenté enSeine-Saint-Denis, passant de 163 160 habitants en 1968à 194 221 en 2001, soit une progression de 19,0% en 33ans. Cette progression est d’autant plus importante que lapopulation totale a augmenté de 11,3% sur la mêmepériode. L’augmentation la plus spectaculaire est celle despersonnes âgées de 85 ans ou plus dont les effectifs ontété multipliés par 3,3 en 33 ans, passant de 5 217 en 1968à 16 977 en 2001.

Entre 1968 et 2001 : les effectifs des 85 ansou plus ont triplé

En Seine-Saint-Denis, l’espérance de vie à 60 ans est de25,2 ans pour les femmes et de 20,2 ans pour les hommes.Ces chiffres sont comparables à ceux de la France, maisinférieurs à ceux de l’Ile-de-France où l’espérance de vieà 60 ans atteint 25,7 ans pour les femmes et 21,0 ans pourles hommes.Notons que l’écart d’espérance de vie entre les hommeset les femmes (5 ans) reste important à cet âge.

Une espérance de vie à 60 ans plus faibleque la moyenne régionale

Hommes Femmes

Seine-Saint-Denis 20,2 25,2Ile-de-France 21,0 25,7France 20,2 25,3

60-74 ans

75-84 ans

85 ans + +

50

70

90

110

130

150

170

190

210

1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000

60-74 ans 75 ans ou plusnombre % nombre %

Seine-Saint-Denis 139 256 97,3 61 936 95,1

Ile-de-France 1 159 219 97,8 584 989 92,0

France 7 839 202 98,3 4 057 174 90,1

Les personnes âgées vivant en ménage ordinaire*en 1999

Source : INSEE RP 1999

Hommes Femmes 2 sexesnombre % nombre % nombre %

Seine-Saint-Denis 5 155 8,3 23 301 37,6 28 456 45,9

Ile-de-France 50 112 8,6 225 478 38,5 275 590 47,0

France 322 128 7,9 1 398 518 34,5 1 720 646 42,0

Les personnes âgées de 75 ans ou plus vivant seulesen ménage ordinaire* en 1999


* Le recensement distingue deux grandes catégories de population : lapopulation des ménages ordinaires et la population dite hors ménage(composée essentiellement de la population vivant en collectivité, de lapopulation vivant en établissement n’ayant pas d’adresse personnelleet la population des habitations mobiles y compris les mariniers et lessans-abri). La définition du ménage renvoie à l’ensemble des occupantsd’un même logement. Le ménage peut se réduire à une seule personne.

Une population âgée essentiellementféminine et qui vit seule en ménage ordinaireEn Seine-Saint-Denis, les personnes âgées de 75 ans ouplus qui vivent en ménage ordinaire sont moins souventseules qu’en moyenne en Ile-de-France et plus souventqu’en France. Dans le département, 45,9% des personnesde 75 ans ou plus vivent seules contre 47,0% en Ile-de-France et 42,0% au niveau national. Notons que cettepopulation âgée vivant seule est, comme en Ile-de-France, très majoritairement féminine. Cette forteproportion de personnes de 75 ans ou plus vivant seules àdomicile pose la question de l’adéquation de l’offredépartementale en services à domicile, car la fréquencedes incapacités augmente fortement à partir de 75-80 ans.

en milliers

A

Source : INSEE

Evolution du nombre de personnes âgées de 60 ansou plus en Seine-Saint-Denis entre 1968 et 2001

La population âgée


Part des personnes âgées vivant dans des résidencessans confort en Seine-Saint-Denis en 1999

Source : DREES - enquête trimestrielle de l’APA, INSEE*Taux pour 100 personnes âgées de 60 ans ou plus

Bénéficiaires de l’Allocation Personnaliséed’Autonomie au 31.12.2003

En 2001, les proportions de Séquano-dionysiens de 60ans ou plus allocataires du RMI (1,0%) et de l’allocationsupplémentaire du minimum vieillesse (5,9%) sont plusélevées que les moyennes régionales. En effet, 1% desSéquano-dionysiens de 60 ans ou plus sont bénéficiairesdu RMI contre 0,5% en Ile-de-France et 0,3% en France.De la même façon, 5,9% des 65 ans ou plus bénéficientde l’allocation supplémentaire du minimum vieillessecontre 4,7% en Ile-de-France et 6,5% en France.En 2003, 10 088 personnes bénéficient de l’Allocationpersonnalisée d’autonomie (APA) dans le département,soit 4,9% des personnes âgées de 60 ans ou plus.Contrairement à l’Ile-de-France, la majorité desallocations dispensées par le Conseil général de Seine-Saint-Denis concernent le maintien à domicile despersonnes dépendantes.

En extrapolant l’enquête HID (Handicaps-Incapacités-Dépendances) à la population âgée de Seine-Saint-Denis,11930 personnes de 60 ans ou plus seraient actuellementdépendantes, soit 5,7% de la population âgée. Ce chiffre est à rapprocher du nombre de bénéficiaires del’APA et plus généralement de celui de bénéficiairesd’aide du département pour la prise en charge de leurdépendance, aide ménagère, aide sociale àl’hébergement, allocation compensatrice pour tiercepersonne de plus de 60 ans. L’augmentation prévisible dunombre de personnes âgées au sein du département posela question de l’offre en terme d’équipement et de la priseen charge des personnes âgées dépendantes à leurdomicile ou en institution.

Près de 12 000 Séquano-dionysiens âgésseraient dépendants

A domicile En établissement TotalSeine-Saint-Denis 6 397 3 691 10 088Seine-Saint-Denis* 3,1 1,8 4,9Ile-de-France* 2,0 2,3 4,3

Bénéficiaires du revenu minimum d’insertion et del’allocation supplémentaire vieillesse en 2001

RMI* ASupV*(60 ans ou plus) (65 ans ou plus)

Seine-Saint-Denis 1,0 5,9Ile-de-France 0,5 4,7France 0,3 6,5

Sources: DREES - INSEE*Allocataires du RMI pour 100 personnes de 60 ans ou plus,allocataires du supplément vieillesse pour 100 personnes de 65 ans ouplus

3,6

6,5

2,3

3,6 3,7 3,6

60-74 ans 75 ans ou plus Ensemble desménages

ni baignoire ni douche WC à l'extérieur


3434 39254572

60-74 ans 75-79 ans 85 ans et plus

Source : DREES - Enquête Handicaps-Incapacités-Dépendances(HID) - Extrapolation de l’enquête HID par l’ORS Ile-de-France

Estimation du nombre de personnes âgéesdépendantes en Seine-Saint-Denis en 2000

Moins de confort pour les personnes âgéesque pour l’ensemble des ménages

Une proportion plus élevée d’allocatairesde minima sociaux qu’en moyenne en Ile-de-France

Afin d’appréhender le confort des logements, l’Inseerecense la présence ou non de baignoire, de douche etd’un WC au sein du logement.La proportion de personnes âgées résidant dans unlogement dont le WC est situé à l’extérieur est la mêmeque celle observée pour l’ensemble des ménages.En revanche, c’est chez les personnes âgées, etnotamment chez celles de 75 ans ou plus, que laproportion de logements dépourvus de baignoire et dedouche demeure la plus élevée.

Le RMI (revenu minimum d’insertion) et l’allocation supplémentairedu minimum vieillesse sont des allocations différentielles, calculéesselon les ressources du foyer. Le RMI s’adresse aux personnes âgées de25 ans ou plus et l’allocation supplémentaire du minimum vieillesseaux personnes de 65 ans ou plus (ou de 60 ans en cas d’inaptitude autravail). L’APA (Allocation personnalisée d’autonomie) est uneprestation en nature, sans condition de ressources, destinée auxpersonnes dépendantes de 60 ans ou plus demeurant à domicile ou enétablissement.


Pyramides des âges en Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France


Source : INSEE - Projections de population de 2005, 2010 et 2030 selon les hypothèses suivantes :Fécondité : maintien de la fécondité régionale à son niveau de 1999 (1,8 enfants par femme en France métropolitaine, soit le niveau moyenobservé depuis un quart de siècle)Mortalité : baisse de la mortaliét au rythme observé au cours des 30 dernières années en France métropolitaineMigrations : maintien des comportements migratoires moyens de la période 1982-1999.

Projection de la population âgée

2005 2010 2030 Progression Progression2005-2010 2005-2030

Paris 158 844 155 935 193 349 -2 % +22 %Hauts-de-Seine 100 012 106 415 131 274 +6 % +31 %Seine-Saint-Denis 69 307 77 511 108 522 +12 % +57 %Val-de-Marne 80 705 89 423 121 296 +11 % +50 %Proche couronne 250 024 273 349 361 092 +9 % +44 %Seine-et-Marne 64 947 76 448 168 195 +18 % +160 %Yvelines 77 259 92 172 164 568 +19 % +113 %Essonne 61 740 75 066 134 999 +22 % +119 %Val-d'Oise 56 134 66 008 120 141 +18 % +114 %Grande couronne 260 080 309 694 587 903 +19 % +126 %ILE-DE-FRANCE 668 948 738 978 1 142 344 +11 % +71 %

Projections de population de 75 ans ou plus en Ile-de-France en 2005, 2010 et 2030 par département

La population de l'Ile-de-France au 1/1/2001

100 000 50 000 0 50 000 100 0000

102030405060708090

Hommes Femmes

La population de Seine-Saint-Denis au 1/1/2001

14 000 10 000 6 000 2 000 2 000 6 000 10 000 14 0000

102030405060708090

Hommes Femmes

4.2 Les équipements pour personnes âgéese n S e i n e - S a i n t - D e n i s

En 2001, 4,5% de la population de Seine-Saint-Denis de65 ans ou plus (soit 6 689 personnes) a bénéficié d’uneprestation d’aide à domicile (anciennement appelée aideménagère) contre 4,2% en Ile-de-France. La proportionde bénéficiaires de l’aide à domicile relevant de l’aidesociale départementale est comparable à celle observéeen Ile-de-France (0,5%). Ces pourcentages sont trèsproches de ceux observés en 1980.Globalement, entre 1992 et 2001, le nombre debénéficiaires de l’aide à domicile a augmenté de 9,2% enSeine-Saint-Denis contre 21,2% en Ile-de-France. Ceciest sans doute à rapprocher de l’augmentation plusimportante du nombre de personnes âgées en Ile-de-France qu’en Seine-Saint-Denis.Les bénéficiaires du régime agricole, peu nombreux enIle-de-France, ne sont pas comptabilisés dans legraphique.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUne proportion importante de bénéficiaires de l’aide ménagère à domicile par rapport à la moyenne régionale en 200116,6% des personnes de 75 ans ou plus n’ont pas accès à un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), contre 2,9% en moyenne en Ile-de-France en 2002Une offre en hébergement collectif pour les personnes âgées inférieure à la moyenne régionale : 111 places pour 1 000 personnes âgées de 75 ans ou plus, contre 139 en moyenne en Ile-de-France en 200345% de l’offre totale d’hébergement collectif est médicalisée, mais l’offre reste inférieure à la moyenne régionale dans le domaine en 2003.

Une proportion relativement importantede bénéficiaires de l’aide à domicile


Sources : DREES - CNAV - INSEE*prises en charge par le régime général et l’aide sociale dudépartement

Proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus*bénéficiaires de l’aide à domicile en 2001

Contexte nationalEn France, l’augmentation régulière du nombre de personnes âgées a nécessité le développement, d’une part, desservices et prestations pour favoriser le maintien à domicile, et, d’autre part, de l’accueil en hébergement collectif. Aurecensement de 1999, plus de 4 millions de personnes âgées vivent à domicile, chez elles ou chez un proche. En cas dedifficultés dans la réalisation des actes de la vie quotidienne, suite à des problèmes de santé ou de dépendance, lemaintien à domicile continue d’être favorisé en matière de prise en charge des personnes âgées. S’il est souvent rendupossible, c’est non seulement grâce à des aides professionnelles, mais aussi, en très grande partie, grâce à des aidesinformelles apportées par l’entourage et surtout par la famille. Selon une enquête sur les services de proximité réaliséepar l’Insee en 1999, 2,3 millions de ménages, soit le tiers des ménages comptant au moins une personne de 65 ans ouplus, bénéficient d’une aide extérieure de professionnels (1,5 million de ménages) ou de proches. Les politiques visant à favoriser le développement des emplois familiaux ont apporté des changements importants dansl'organisation des aides à domicile, avec une simplification des conditions d'embauche par les particuliers (chèque-service), une réduction des charges sociales et des déductions fiscales pour l'employeur. Aujourd'hui, le secteur de l'aideà domicile recouvre des activités qui s'exercent selon deux modalités : soit l'usager est l'employeur de l'aide, soit il faitappel à un service d'aides agréé qui est considéré comme prestataire de services. L'usager peut aussi faire appel à unservice d'aides tout en restant employeur de l'aide à domicile (service mandataire). On dénombrait fin 1998 en Franceenviron 7 000 services agréés, qu'ils soient publics (dépendant des CCAS), associatifs (les plus nombreux), ou privés.Les soins infirmiers sont une autre composante primordiale de l'aide à domicile. Dans ce secteur, trois modalitésd'intervention coexistent : les infirmiers libéraux, les centres de soins infirmiers (CSI) où les intervenants sont salariés,et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

4 3,7 3,5

0,50,5

Seine-Saint-Denis

Ile-de-France France

régime général Aide sociale

NC

4,54,2

LA SANTE OBSERVEE



Source : ORS Ile-de-FranceRecensement par l’ORS de tous les services d’aide à domicileproposant des aides ménagères dans un cadre prestataire ; résultatsobtenus à partir des questionnaires exploitables (93% des servicesinterrogés).

Répartition des services d'aide à domicile prestataires en 2002

selon le nombre d'employés (en ETP)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

75 92 93 94 77 78 91 95 IdF

30 à 45 soignants20 à 30 soignants10 à 20 soignants0 à 10 soignants

Répartition des services de soins infirmiers à domicile en 2002

selon le nombre de soignants (en ETP)

Source : CNAMTS- CRAMIF - INSEE*Nombre de places en SSIAD pour 1 000 personnes âgées de 75 ansou plus**de 75 ans ou plus

Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) en 2002

Source : ORS Ile-de-Francerésultats obtenus à partir des questionnaires exploitables (95 % desservices interrogés).Réalisation ORS Ile-de-France - 2004

La Seine-Saint-Denis comptait, en 2002, 26 services desoins infirmiers à domicile (SSIAD) qui offrent unecapacité de 940 places, soit un nombre de places pour1000 personnes de 75 ans ou plus comparable à celui del’Ile-de-France, 15,1 et 14,9. L'ensemble dessert 33communes sur les 40 que compte le département. Ainsi, les communes d’Epinay-sur-Seine, du Bourget, deDrancy, de Dugny, des Lilas, de Noisy-le-Sec et deRomainville ne sont pas encore desservies. Dès lors, les 10 792 personnes âgées de 75 ans ou plus deces communes n’ont pas la possibilité de recourir à unservice de soins à domicile. Rapportés à la population de75 ans ou plus du département, ils représentent 16,6%.Cette proportion est la plus élevée de la région puisqu’enmoyenne 2,9% des Franciliens de 75 ans ou plus n’ontpas accès à un SSIAD.

La création de places nouvelles en SSIAD (+ 19% entre1999 et 2002) a permis une augmentation sensible du tauxd'équipement départemental (15,1 places pour 1000personnes de 75 ans ou plus en 2002 contre 12,1 placespour 1000 en 1999), qui se rapproche du niveau national(15,4 places pour 1000 en 2002).Mais, le manque de personnel réduit l'action de cesservices : en 2002, plus de 4 services sur cinq (88% dansle département contre 69% en moyenne en Ile-de-France)déclarent employer 10 soignants au plus en équivalenttemps plein.

Une personne de 75 ans* ou plus sur sixn’a pas accès à un SSIAD

0%

20%

40%

60%

80%

100%

75 92 93 94 77 78 91 95 IdF

au moins 50 employés25 à 49 employés6 à 24 employés5 employés au plus

En 2002, l’Observatoire régional de santé d’Ile-de-Francea recensé 40 services d'aide à domicile conventionnés parla CNAVTS et/ou un accord avec le département, ayantreçu l'agrément qualité et proposant la prestation d’aide àdomicile (anciennement appelée aide ménagère) dans lecadre prestataire* en Seine-Saint-Denis.L'ensemble dessert la totalité des 40 communes de Seine-Saint-Denis.Plus de la moitié de ces services sont de petite taille : 51%déclarent employer moins de 25 personnes en équivalenttemps plein (ETP), et 1 sur 10 (13%) pas plus de 5personnes, réduisant, de fait, leur champ d’action.


Nb de services 26 172Nb de places 940 9 227Taux* 15,1 14,9Personnes âgées** non desservies (%) 16,6 2,9

Services d’aide ménagère : les 40communes du département sont desservies

* L’enquête “Recours aux services de soins infirmiers à domicilefranciliens”, (UFASSAD et al, 2001) a montré que 80% desdemandeurs d’une place en SSIAD étaient âgés de 75 ans ou plus, c’estla raison pour laquelle les taux sont calculés pour les personnes âgéesde 75 ans ou plus.

* La personne âgée bénéficie d’une aide à domicile employée par leservice auquel elle s’est adressée.

Les équipements pour personnes âgées

Sources : Mini-Fichier des établissements pour personnes âgées en Ile-de-France - ORS Ile-de-France - INSEE*Nombre de places pour 1 000 personnes âgées de 75 ans ou plus**Y compris maisons de retraite devenues EHPAD

Etablissements d’hébergement pour personnes âgéesau 31 décembre 2003


Source : Mini-Fichier des établissements pour personnes âgées en Ile-de-France - ORS Ile-de-France

Offre installée pour la prise en charge de ladépendance au 31 décembre 2003

Sources : Mini-Fichier des établissements pour personnes âgées en Ile-de-France - ORS Ile-de-France - INSEE *Nombre de lits médicalisés pour 1 000 personnes âgées de 75 ans ouplus**S.C.M. : Sections de cure médicale dans les logements-foyers et lesmaisons de retraite***E.H.P.A.D : établissement hébergeant des personnes âgéesdépendantes. Après signature de la convention tripartite (établissement-Conseil général - Assurance maladie), les établissements accueillant despersonnes âgées deviennent des établissements d’hébergement pourpersonnes âgées dépendantes****U.S.L.D : capacité des unités de soins de longue durée, noncomprises celles ayant signé une convention tripartite.

Fin 2003, la Seine-Saint-Denis totalise 7 078 lits enstructures d’hébergement pour personnes âgées. Cettecapacité représente 111 lits pour 1 000 personnes âgéesde 75 ans ou plus, soit un taux d’équipement inférieur àla moyenne régionale (139 lits) qui est lui-même en-deçàde la moyenne nationale (150 lits).

Comme en Ile-de-France, en Seine-Saint-Denis, les deuxtiers des places en maisons de retraite dépendent dusecteur privé alors que la majorité des places enlogements-foyers et en services de soins de longue duréedépend du secteur public.

Entre 1990 et 2003, le département a créé 1 113 litsd’hébergement pour personnes âgées. En tenant comptedes fermetures de lits, l’augmentation est de 376 litsd’hébergement pour personnes âgées entre 1990 et 2003,soit une augmentation de 5,6%. Mais la situation estvariable selon le type et le statut des structures : - les maisons de retraites privées ont augmenté leur offrede 69% alors que celles du secteur public l’ont diminuéde 3% ; - les places en logements-foyers et en services de soins delongue durée ont respectivement diminué de 13% et 11%.

Sur la même période, en Ile-de-France, ce sont lesdépartements de Paris et de la grande couronne quiréalisent la plus forte progression de leur capacité totaled’hébergement pour personnes âgées, avec desaugmentations respectives de 21,4% et 19,0%.

Une offre en établissementsd’hébergement pour personnes âgéesinférieure à la moyenne régionale

L’hébergement médicalisé est constitué des places ensections de cure médicale des logements-foyers et desmaisons de retraites, des lits hospitaliers des services desoins de longue durée et de l’ensemble des places enEHPAD (établissements d’hébergement pour personnesâgées dépendantes). Sur les 7 078 places en structures d’hébergement pourpersonnes âgées que compte la Seine-Saint-Denis, 3 191sont médicalisées, soit 45% de l’offre totale contre 48%en moyenne en Ile-de-France.Malgré un effort de médicalisation de l’offre existante, ledépartement demeure moins bien équipé dans cedomaine avec 50 places de lits médicalisés pour 1 000personnes âgées de 75 ans, ou plus contre 67 en Ile-de-France.

Un retard dans l’offre d’hébergementmédicalisé

Nombre Taux d’équipement*de places SSD Idf

S.C.M** 1 213 19 19E.H.P.A.D*** 1 179 19 34U.S.L.D**** 799 13 14Total 3 191 50 67

Capacité Taux d’équipement*public privé SSD Idf

Logements-foyers 2 319 536 45 45Maisons de retraites** 1 118 2 306 54 79Soins de longue durée 764 35 13 15Total 4 201 2 877 111 139

3290

1361893

2306

7991158

2855

1118

Logements-Foyers

Maisons deretraite

publiques

Maisons deretraiteprivées

Soins delongue durée

1990 2003

Evolution du nombre de places en hébergementcollectif pour personnes âgées en Seine-Saint-Denis

entre 1990 et 2003


Les services de soins infirmiers à domicile


* Total des places en Etablissements d’Hébergement pour Personnes âgées Dépendantes (EHPAD), en maisons de retraite, en logements-foyers etdans les unités de soins de longue durée** Total des places en EHPAD, sections de cure médicale (des maisons de retraite et des logements-foyers) et en services de soins de longue duréeSource : ORS Ile-de-France - Mini fichier des établissements pour personnes âgées, INSEE - Estimation de population au 1er janvier 2001

Tremblay-en-France

DrancySaint-Denis

Sevran

Gagny

Villepinte

Aulnay-sous-Bois

Montreuil

Stains

Noisy-le-Grand

BondyBobigny

Pantin

Dugny

Livry-Gargan

La Courneuve

Le Blanc-Mesnil

CoubronAubervilliers

Montfermeil

Vaujours

Noisy-le-Sec

Saint-Ouen

Neuilly-sur-Marne


Bagnolet

Romainville

Epinay-sur-Seine

Clichy-sous-Bois

Le Raincy

Neuilly-Plaisance

Le Bourget

Villetaneuse


Pavillons-sous-Bois

Les Lilas

L'Ile-Saint-Denis

Gournay-sur-Marne


Nombre de places :

15 ............................. 95

Les établissements d’hébergement pour personnes âgéestotal des places au 31/12/2003* : places médicalisées au 31/12 /2003** :

189

111

132

208

82188

199

127

Ile-de-France : 139

82[111 - 133[[188 - 209[

Nombre de places pour 1000 personnes âgées de 75 ans ou plus :

97

50

69

103

32103

87

62

Ile-de-France : 67

32[50 - 70[[87 - 104[

Nombre de places pour 1000 personnes âgées de 75 ans ou plus :

Places en SSIAD en 2002 dans les communes de Seine-Saint-Denis

En gris clair, les communes où il n’y a pas de conventionentre le SSIAD et les infirmiers libéraux

5.1 Les enfants handicapése n S e i n e - S a i n t - D e n i s

En Seine-Saint-Denis, 3 514 enfants sont bénéficiaires del’allocation d’éducation spéciale (AES) au 31 décembre2003.Rapporté à la population de moins de 20 ans, ledépartement recense 8,4 bénéficiaires pour 1 000 jeunes,taux supérieur aux moyennes francilienne et française(respectivement 7,3 et 7,2 pour 1 000).La Seine-Saint-Denis est le département francilien ayantle nombre et le taux de bénéficiaires de l’AES les plusélevés.


Une forte proportion de bénéficiaires de l’AES : 8,4 pour 1 000 jeunes de moins de 20 ans en Seine-Saint-Denis contre 7,3 en moyenne en Ile-de-France.67% des jeunes handicapés sont suivis à domicile contre 74% en moyenne en Ile-de-France.

3 500 bénéficiaires de l’AES en 2003


7,38,4

6,1

Seine-Saint-Denis Seine-et-Marne Ile-de-France

Source : CAF - Direction des statistiques, des études et de la recherche

Bénéficiaires de l’AES pour 1 000 jeunes de moins de20 ans au 31 décembre 2003

Contexte nationalLe dépistage du handicap de l’enfant repose sur un grand nombre d'acteurs, professionnels du soin ou services depromotion de la santé (Protection maternelle et infantile, santé scolaire). Les CAMSP (Centre d'action médico-socialeprécoce) ont également un rôle d'orientation et d'accompagnement des familles pour un suivi précoce des enfants. LesCommissions départementales d'éducation spéciale (CDES) décident des aides financières (Allocation d'éducationspéciale, AES), des besoins de soins spécialisés pour les enfants handicapés, et de leur orientation éventuelle vers desstructures spécialisées. L'AES a concerné 135 000 familles en 2002, 121 000 bénéficiaires d'une AES mensuelle, et 14000 qui perçoivent cette allocation uniquement lors des périodes de retour au foyer (en effet, lorsque l'enfant est eninternat dans un établissement d'éducation spéciale, l'allocation n'est pas due). Cela correspond à un taux de 7,2bénéficiaires de l'AES pour 1 000 jeunes de moins de 20 ans. Ce taux a progressé de 24 % en huit ans, évolution sansdoute liée à un repérage plus précoce des situations de handicap, et donc à une entrée plus précoce dans ce dispositif.Les départements des régions Nord - Pas-de-Calais et Corse se distinguent par une proportion plus élevée debénéficiaires. L'AES est constituée d'une allocation de base qui peut être accompagnée d'un complément si les dépensesliées à la prise en charge du handicap par la famille le justifient. Un peu moins de la moitié des enfants bénéficiaires del’AES sont concernés par ces compléments en 2002. Environ 52 000 enfants handicapés sont scolarisés dans les classesordinaires de l'Education nationale (rentrée 1999). Pour faciliter leur vie quotidienne, ils reçoivent le soutiend'auxiliaires de vie scolaire. Par ailleurs, les Services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD)interviennent auprès de 20 000 enfants en milieu scolaire, mais aussi parfois auprès d'enfants vivant à leur domicile.Par ailleurs, les Classes d'intégration scolaire (CLIS), dans les écoles primaires et les Unités pédagogiques d'intégration(UPI), dans les collèges, accueillent environ 50 000 enfants et adolescents handicapés pour leur délivrer unenseignement adapté. Certains enfants nécessitent également une prise en charge en établissement d'éducation spéciale.Ces structures disposent de 107 000 places au plan national (2001) : 70 % des places dépendent des instituts médico-éducatifs pour enfants déficients mentaux et/ou polyhandicapés, 14 % des places en 2001 sont rattachées aux institutsde rééducation, 6,6 % aux établissements pour déficients moteurs (6,6 %) et 8,9 % aux établissements pour déficientssensoriels. Pour l'ensemble de ces établissements, le taux d'équipement est de 7,1 places pour 1 000 jeunes de moins de20 ans.

France métropolitaine : 7,2

Départementayant le tauxle plus forten Ile-de-

France

Départementayant le tauxle plus faible

en Ile-de-France

L’allocation d’éducation spéciale (AES) est une prestation familialeversée aux personnes qui ont la charge d’un enfant de moins de20 ans atteint d’une incapacité permanente égale ou supérieure à80%, ou comprise entre 50 et 80% s’il est placé dans un établissementd’éducation spéciale ou bénéficie de soins spécialisés à domicile.Son versement est effectué par les caisses de sécurité sociale, CAF etMSA.

LA SANTE OBSERVEE




Le nombre de bénéficiaires de l’AES est en augmentationdans l’ensemble des départements franciliens.En Seine-Saint-Denis, ce nombre est passé de 2 483 à3 514 bénéficiaires, entre 1994 et 2003, soit uneaugmentation de 42%.Cette forte progression du nombre de bénéficiaires peut-être rapprochée du fort développement de l’éducationprécoce, qui encourage les parents à solliciter plus tôt uneprise en charge adaptée aux difficultés et besoins del’enfant.

En moins de 10 ans, le nombre debénéficiaires de l’AES a augmenté de 42%

En Seine-Saint-Denis : 67% des enfantssont suivis à domicile ou en ambulatoire

Evolution du nombre d’enfants bénéficiaires del’AES entre 1994 et 2003

3514

2371

2710

3075

2188

2443

2612

2720

2483

1602

1704

2290

1675

1815

2127

1896

93

91

92

75

77

94

95

78

2003 1994


Catégories d'établissements Effectif Journées EffectifSSD* ou séances IdF*

CAMSP 121 8 044 2 002CMPP 2 615 59 021 33 492SESSAD 494 43 564 3 339

Etab pour déf. mot. 0 0 446Etab pour déf. mot. céréb. 45 9 465 118Etab.pour déf.mot et déf mot. céréb. 86 14 669 8 98

IMP 433 81 764 1 572IME 754 110 622 5 717IMPro 157 29 969 779Etab. pour Enf et ados Polyhandicapés 25 3 662 624

Instituts déficients visuels 0 0 112Instituts pour déficients auditifs 71 10 995 1674

Institut de rééducation 54 7 548 1 366

Etablissements et suivis à domicile ou en ambulatoiredes enfants handicapés au 31.12.2001

La Commission Départementale d'Education Spéciale (CDES) seprononce sur l'attribution de l'allocation d’éducation spéciale, descompléments, et sur la durée de versement. Le montant peut être majoré par un complément accordé par laCDES qui prend en compte :- le coût du handicap de l'enfant - la cessation ou la réduction d'activité professionnelle de l'un oul'autre des deux parents - l'embauche d'une tierce personne. Si l'enfant est placé en internat avec prise en charge intégrale de sesfrais de séjour, l'AES n'est due que pour les périodes pendantlesquelles l'enfant rentre chez lui : fins de semaines, petites et grandesvacances.

Source : DRASS-DREES (Enquête ES 2001)* Nombre d’enfants accueillis au 31/12/2001

Les Centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP),les Centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) et lesServices d'éducation spéciale et de soins à domicile(SESSAD) constituent l’essentiel du suivi à domicile ouen ambulatoire des enfants handicapés. Il existe dans ledépartement 8 services d’éducation spéciale et de soins àdomicile (SESSAD), soit 1,3 place pour 1000 habitantsde moins de 20 ans, proportion comparable à la moyennerégionale et légèrement inférieure à la moyenne nationale(1,5).En Seine-Saint-Denis, 67% des enfants sont pris encharge dans ce type de structure (CAMSP, CMPP etSESSAD). Cette proportion atteint 74% au niveaurégional. L’offre au niveau départemental, comme auniveau régional, semble largement privilégier le maintiende l’enfant handicapé à son domicile.Notons que cet indicateur ne rend pas compte de lalocalisation des structures dans lesquelles se trouvent lesjeunes séquano-dionysiens. En effet, faute de structuresadaptées aux handicaps, de nombreux jeunes doiventfréquenter une structure d’un département différent decelui du domicile des parents.

Les enfants handicapés


Les établissements spécialisés en Seine-Saint-Denisau 31/12/2001 : nombre de structures et places pour

1000 habitants de moins de 20 ans

Un nombre de places en établissementspour enfants handicapés inférieur auxmoyennes régionales et nationales

Malgré la politique volontariste en faveur de l’intégrationscolaire, la place des établissements spécialisés resteprédominante dans la prise en charge des enfants etadolescents handicapés.

Au 31 décembre 2001, le nombre de places enétablissements pour enfants déficients intellectuels est de3,2 pour 1000 habitants de moins de 20 ans, proportionlégèrement supérieure à celle observée en Ile-de-France(2,9) mais inférieure à la moyenne nationale (4,6 placespour 1000 habitants de moins de 20 ans).Pour les autres types d’établissements, le nombre deplaces rapporté à la population des jeunes de moins de20 ans est toujours inférieur à la moyenne régionale et àla moyenne nationale.A noter qu’il n’existe pas dans le départementd’établissements pour enfants déficients visuels nid’établissements pour enfants sourds et/ou aveugles.Pour ces derniers, il n’en existe que 2 en Ile-de-France,un à Paris et un dans les Yvelines.

Nb Places pour 1000 habstructures de moins de 20 ans

SSD SSD IdF Fm

Ets pour enfants 25 3,2 2,9 4,6déficients intellectuels

Ets pour enfants et ados 1 0,1 0,2 0,3polyhandicapés

Instituts de rééducation 1 0,2 0,5 1,0

Ets pour enfants 3 0,3 0,5 0,5déficients moteurs

Ets pour enfants 0 0 0,1 0,1déficients visuels

Ets pour enfants 2 0,1 0,5 0,4déficients auditifs

Ets pour enfants 0 0 0,0 0,1sourds et/ou aveugles

Source : DREES - Enquête ES2001

SSD : Seine-Saint-Denis, IdF : Ile-de-France, Fm : Francemétropolitaine

L’enquête ES 2001 est une enquête exhaustive auprès desétablissements et services médico-sociaux, socio-éducatifs et sociauxen faveur des personnes handicapées ou en difficulté sociale. Elle estréalisée par voie postale, le questionnaire est directement rempli parl’établissement ou le service enquêté.

Les établissements d'éducation spéciale sont spécialisés par type dehandicap :- déficience intellectuelle : instituts médico-pédagogiques (IMP)instituts médico-professionnels (IMPro) et instituts médico-éducatifs(IME),- troubles du caractère et du comportement sans déficienceintellectuelle, ou avec une déficience légère (instituts de rééducation),- déficience motrice (instituts d'éducation motrice - IEM dont fontpartie les établissements pour enfants déficients moteurs et moteurscérébraux),- polyhandicap, qui associe déficience motrice et déficience mentalesévère ou profonde (Etablissements pour enfants polyhandicapés),- déficience auditive grave (Instituts pour déficients auditifs),- déficience visuelle grave.Les Instituts de rééducation sont destinés à accueillir des enfantsprésentant des troubles psychopathologiques.

Les services destinés aux enfants handicapés (suivi à domicile ou enambulatoire) :- les Centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) interviennentauprès des enfants de 0 à 6 ans et de leurs familles pour le dépistageprécoce des déficiences motrices, sensorielles ou mentales, - les Centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) assurent, pour lesenfants et adolescents de 3 à 18 ans, le dépistage et la rééducation detroubles neuro-psychologiques ou de troubles du comportements,- les Services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD)sont des services médico-sociaux autonomes ou rattachés auxétablissements d’éducation spéciale, assurant trois missionsprincipales : le conseil et l’accompagnement de la famille et del’entourage en général, l’aide au développement notammentpsychomoteur, le soutien à l’intégration scolaire et sociale ainsi qu’àl’acquisition de l’autonomie.


Les établissements pour enfants handicapés


Ets pour enfants déficients intellectuels 1,5 3,8 3,2 2,9 2,7 3,2 3,8 2,2 2,9 4,6

Ets pour enfants et adolescents polyhandicapés 0,1 0,1 0,1 0,6 0,2 0,1 0,4 0,4 0,2 0,3

Instituts de rééducation 0,4 0,2 0,4 1,1 0,5 0,2 0,5 0,8 0,5 1,0

Ets pour enfants

déficients moteurs 0,6 0,6 0,7 0,3 1,1 0,3 0,0 0,4 0,5 0,5

Ets pour enfants

déficients visuels 0,2 nd nd 0,1 0,0 0,0 0,2 0,0 0,1 0,1

Ets pour enfants

déficients auditifs 1,3 0,3 nd 0,4 1,4 0,1 0,0 0,3 0,5 0,4

Ets pour enfants

sourds et/ou aveugles 0,2 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1

Source : DREES (enquête ES 2001)

Nb de places pour 1000 habitants de moins de 20 ans

75 77 78 91 92 93 94 95 IdF Fm

Les établissements médico-sociaux pour enfants handicapés, nombre de places au 31 décembre 2001 en Ile-de-France, par département

5.2 Les adultes handicapése n S e i n e - S a i n t - D e n i s

En Seine-Saint-Denis, en 2003, l’allocation pour adultehandicapé (AAH) est versée à 13 800 personnes, soit 22personnes adultes de 20 à 59 ans pour 1 000 (d’autresallocations ont été instaurées pour les personnes âgées de60 ans ou plus en situation de handicap).La Seine-Saint-Denis est le département francilien oùcette proportion est la plus forte, ce qui s’explique par lescritères d’attribution qui sont fonction des ressources.La moyenne française (27 pour 1 000) est au-dessus de lamoyenne séquano-dionysienne (22 pour 1 000) et au-dessus de la moyenne francilienne (17 pour 1 000).Une partie des allocataires de l’AAH perçoit uncomplément qui intéresse 3120 personnes en Seine-Saint-Denis, soit un taux de 4 pour 1 000 adultes de 20 à 59 anscontre 3 pour 1 000 en Ile-de-France et 5 pour 1 000 enFrance.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUne forte proportion de bénéficiaires de l’AAH : 22 pour 1 000 adultes de 20 ans à 59 ans en Seine-Saint-Denis contre 17 en moyenne en Ile-de-France.Une progression de 50% des bénéficiaires de l’AAH et une diminution de l’allocation compensatrice pour tierce personne entre 1996 et 2003

Près de 22 adultes sur 1 000 perçoiventl’AAH


21,5

13,4

17,1

27,0

4,01,9

3,14,7

Seine-Saint-Denis

Essonne Ile-de-France Francemétropolitaine

AAH dont complément AAH


Bénéficiaires de l’AAH pour 1 000 personnes de 20 à 59 ans au 30 juin 2003

Contexte nationalL'enquête nationale HID (handicaps, incapacités, dépendance) réalisée en 1998-2000 par l'INSEE auprès d'unéchantillon de 14 600 personnes vivant en institution et 16 900 personnes à domicile, a montré que les estimations de"population handicapée" varient fortement. Selon cette enquête, 3,4 millions de personnes ont une reconnaissanceadministrative de leur handicap par la sécurité sociale, la Commission technique d'orientation et de reclassementprofessionnel (COTOREP), l'armée, ou une société d'assurance. La COTOREP évalue le taux d'incapacité qui ouvre ledroit à des aides financières, reconnaît le titre de "travailleur handicapé", et oriente les personnes handicapées vers desstructures spécialisées. Les personnes affectées par un handicap bénéficient de prestations sociales spécifiques dont lemontant et la nature dépendent de nombreux paramètres (activité, origine du handicap, âge). En cas de survenue duhandicap en période d'activité, les assurés sociaux reçoivent un revenu de remplacement de leur régime d'assurancemaladie (invalidité). L'allocation aux adultes handicapés (AAH) est versée dans le cas où le handicap est apparu lorsquela personne était inactive. Elle est versée sous conditions de ressources aux personnes âgées de 20 à 59 ans, dont le tauxd'incapacité est supérieur à 80 %, ou compris entre 50 et 80 % si la personne se trouve dans l'incapacité de se procurerun travail. La France métropolitaine compte 703 994 bénéficiaires de l’AAH au 30 juin 2003, soit 27 bénéficiaires pourmille habitants. Le complément AAH (149 819 bénéficiaires) concerne les personnes vivant à leur domicile avec untaux d'incapacité supérieur à 80%. L'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) est versée quant à elle auxpersonnes âgées de 20 à 59 ans dont le taux d'incapacité est supérieur à 80%, et qui ont besoin de l'aide d'une tiercepersonne pour la vie quotidienne (88 200 bénéficiaires en 1999). D'après l'enquête HID, 701 000 personnes sontreconnues comme "travailleur handicapé", soit 2,8 % des actifs de 20 à 59 ans. Parmi eux, 39,1% occupent un emploicontre 73,5% des actifs du même groupe d'âge. Les entreprises de plus de 20 salariés du secteur privé ont l'obligationd'employer 6% de travailleurs handicapés ou de cotiser à un fonds (AGEFIPH) redistribué pour favoriser l'emploi despersonnes handicapées. D'autres formes d'emploi sont accessibles aux personnes handicapées. Les Ateliers protégés(16 000 travailleurs handicapés en 2001) ont un statut d'entreprises et bénéficient de subventions publiques pourcompenser la moindre productivité des personnes handicapées. Les Centres d'aide par le travail ou CAT (94 000 places)sont des établissements sociaux, qui s'adressent en général à des personnes ayant des capacités productives pluslimitées, les travailleurs handicapés n'ayant pas un statut de salarié. Les personnes les plus lourdement handicapées sontaccueillies en fonction de la gravité de leur handicap dans les foyers occupationnels (34 900 places), les foyers d'accueilmédicalisés (8 300 places), et les maisons d'accueil spécialisées (14 300 places).Un projet de loi pour “l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées”a été présenté en janvier 2004 proposant des améliorations à la loi de 1975 et une meilleure adaptation à l’évolution dela société.

Seine-Saint-Denis : Département francilien ayant le taux le plus fortEssonne : Département francilien ayant le taux le plus faible

LA SANTE OBSERVEE





Progression du nombre de bénéficiairesde l’AAH

Diminution des bénéficiaires del’allocation compensatrice

9251

4712

7410

14314

6621

8184

5925

5587

13828

7446

11602

19112

9097

11315

8764

8151

93

91

92

75

77

94

95

78

1996 2003

Evolution du nombre de bénéficiaires de l’AAH entre1996 et 2003

96 97 98 99 00 01 02 03

AllocationCompensatrice 4 714 4 571 3 943 3 662 3 507 3 389 3 548 3 364

Aide Ménagère en nature 109 132 108 137 156 140 155 145

Aide Ménagère en espèces 37 40 47 36 36 34 35 36

AllocationCécité* - - - 9 25 47 45 38

Evolution du nombre de bénéficiaires de prestationslégales et extra-légales entre 1996 et 2003 en Seine-

Saint-Denis

Source : Conseil général Seine-Saint-Denis* Prestations extra-légales (voir encadré)

L’allocation aux adultes handicapés (AAH) est destinée auxpersonnes atteintes soit d’une incapacité d’au moins 80%, soit d’untaux d’incapacité compris entre 50 et 80%, si elles sont dansl’impossibilité de se procurer un emploi en raison de leur handicap.Cette prestation est accordée sous condition de ressources. Sonversement est effectué par les Caisses de sécurité sociale, CAF ou MSA,mais elle est financée par l’Etat. Le complément AAH est une aideforfaitaire en faveur de l’autonomie des personnes handicapées. Il estattribué aux personnes ayant un taux d’incapacité supérieur ou égal à80% percevant l’AAH et ayant fait le choix de vivre dans un logementindépendant. Il est égal à 16% du montant mensuel de l’AAH.L’allocation compensatrice est destinée aux personnes dont l’étatnécessite pour les actes de la vie courante, l'assistance d’une tiercepersonne rémunérée, ou bien aux personnes pour lesquelles l’exerciced’une activité professionnelle entraîne des frais supplémentaires liés àleur handicap. A la charge des conseils généraux, cette allocation estfonction du taux d’invalidité et des ressources du demandeur.L’aide ménagère est destinée aux personnes nécessitant une aiderégulière à domicile. Cette aide du Conseil général est de deux sortes :en nature (une aide ménagère nommée par le Conseil général) ou enespèces (une aide aide ménagère payée par le Conseil général).Les Conseils généraux peuvent mettre en oeuvre des aides en fonctiondes populations cibles ou aides extra-légales des départements. LaSeine-Saint-Denis a mis en place une allocation cécité visantl’autonomie des personnes non-voyantes et malvoyantes.

Le nombre de bénéficiaires de l’AAH a progressé danstous les départements franciliens entre 1996 et 2003.Cette progression est toutefois à relativiser en raisond’une sous-estimation des données de 1996.Ainsi, en Seine-Saint-Denis, on comptait 9 251bénéficiaires de l’allocation adulte handicapé en 1996contre 13 828 en 2003, soit une augmentation de 50%environ, légèrement supérieure à la moyenne régionale.

Entre 1996 et 2003, le nombre de bénéficiaires del’allocation compensatrice pour tierce personne est passéde 4 714 à 3 364, soit une diminution de 29%.Cette diminution est sans doute à rapprocher de lacréation d’une autre allocation, celle-ci en direction despersonnes âgées. En effet, l’allocation compensatriceétait versée aux personnes handicapées au senstraditionnel du terme, mais aussi, aux personnes âgéesdépendantes avant que n’apparaisse, en 2000, laprestation spécifique dépendance remplacée parl’allocation personnalisée d’autonomie (APA), (voirfiches Personnes âgées). Le nombre de bénéficiaires d’aides ménagères employéespar le Conseil général (aide ménagère “en nature”)augmente légèrement sur la période de référence alorsque le nombre de bénéficiaires d’aides ménagèresfinancées par le Conseil général reste comparable.Notons que le Conseil général a crée une allocation pourles déficients visuels dont bénéficient 38 Séquano-dionysiens en 2003.

Les adultes handicapés

2 131 personnes travaillent en milieu protégéLes politiques sociales ont régulièrement tenté defavoriser le maintien des personnes handicapées dansleur lieu de vie habituel et d'assurer la continuité de laprise en charge. Pourtant, il peut arriver que la personnehandicapée, du fait notamment de la lourdeur duhandicap et des incapacités induites, ne puisse acquérirl'autonomie nécessaire à une vie à domicile. Lesinstitutions spécialisées constituent, ainsi, la réponse laplus adaptée aux besoins de ces personnes. Ellesaccueillent, sur décision des COTOREP, des adultes dontun handicap limite l'autonomie. Le degré d'autonomie dela personne dans la vie quotidienne détermine le typed'établissement d'accueil choisi. Les ateliers protégés, les centres de rééducation, deréadaptation et formation professionnelle et les centresd’aide par le travail (CAT) constituent l’essentiel dutravail en milieu protégé. En Seine-Saint-Denis, 2 131personnes travaillent dans des structures de travailprotégé soit 12,1% des travailleurs handicapésfranciliens.En 2001, la proportion de travailleurs handicapés deSeine-Saint-Denis est de 272,2 pour 100 000 adultes de20 à 59 ans contre 277,4 pour 100 000 en moyenne enIle-de-France.Les foyers d’hébergement sont des établissementssociaux assurant l’hébergement et l’entretien destravailleurs handicapés qui exercent une activité pendantla journée en CAT, en ateliers protégés ou en milieuordinaire. En 2001, 296 personnes sont accueillies dansce type de structures en Seine-Saint-Denis.Trois types d’établissements répondent aux besoins desadultes handicapés dans l’incapacité d’exercer uneactivité professionnelle, en fonction de leur degréd’autonomie. Ce sont les foyers de vie (ou foyersoccupationnels) qui, en Seine-Saint-Denis, comme enIle-de-France, accueillent la majorité de ces personnes(465 soit 69%).

Catégories d’étab. Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceCtre Préorient.Hand. 30 60

MAS 101 1 379FDT ou FAM 109 805Foyer Occupationnel 465 3 150

Atelier Protégé 196 1 416Centre Rééducat.Prof 368 2 612C.A.T. 1 567 13 558Ensemble 2 131 17 586

Serv. Accomp.Vie Soc. 0 909

Foyer Héberg. Hand. 296 4 424

Nombre de personnes en établissements pour adulteshandicapés en Seine-Saint-Denis au 31.12.2001

Source : DRASS Ile-de-France (enquête ES 2001)

Les différentes catégories d’établissementsLes ateliers protégés sont des unités de production soumises aux contraintes de l’économie de marché, mais peuvent bénéficier de subventions defonctionnement. Ils sont agrées par le Préfet, après instruction de la demande par les services du Ministère du travail et de l’emploi. La capacitéde travail exigée est au moins égale au tiers de la capacité normale.Les centres d’aide par le travail (CAT) ont une vocation plus sociale que les ateliers protégés. Ils disposent, d’une part, d’un budget social avecune enveloppe globale annuelle, fixée et financée par l’Etat (Ministère des affaires sociales), d’autre part, d’un budget de production financé parles ventes effectuées par l'établissement. La capacité de travail y est inférieure au tiers de la capacité normale.Les centres de rééducation, réadaptation et formation professionnelle, sont dotés de moyens techniques d’apprentissage et de formation généraledestinés à assurer une réadaptation, une rééducation ou une formation aux travailleurs handicapés en vue de l’exercice d’une profession.Les foyers de vie ou foyers occupationnels, reçoivent des adultes lourdement handicapés qui disposent d’une autonomie ne justifiant pas leuradmission en maison d’accueil spécialisée (MAS), mais qui ne sont pas aptes à un travail productif. Ces structures sont financées par les Conseilsgénéraux qui en fixent le prix de journée.Les services d’accompagnement à la vie sociale, favorisent le maintien à domicile des personnes dépendantes du fait de leur handicap, en leurapportant une aide ponctuelle mais répétée dans les accomplissements de la vie quotidienne.Les foyers d’hébergement, accueillent en fin de journée et en fin de semaine les personnes handicapées travaillant, soit en établissement de travailprotégé, soit en milieu ordinaire ou encore en centre de rééducation professionnelle. Ils peuvent prendre la forme de foyers d’hébergement éclatésen appartements.Les maisons d'accueil spécialisée (MAS) reçoivent des personnes handicapées adultes qui n’ont pas d’autonomie, dont l’état nécessite unesurveillance médicale et des soins constants. Les soins sont pris en charge par l’assurance maladie. Le prix de journée est fixé par le Préfet(DDASS).Les foyers à double tarification (FDT) ou foyers d’accueil médicalisés sont des unités pour adultes handicapés lourds ne justifiant pas la prise encharge complète par la sécurité sociale, mais néanmoins une médicalisation ; ils peuvent être, soit un établissement autonome, soit une section defoyer occupationnel, soit très rarement une section de maison d'accueil spécialisée ou une section d'établissement sanitaire en cours dereconversion.



Les capacités d’accueil des établissements pour adultes handicapés en Seine-Saint-Denis


Centres d’aide par le travail 17 1567 2,0 2,1 3,0

Ateliers protégés 3 196 0,3 0,2 0,5

Centres de rééducation professionnelle 2 368 0,5 0,4 0,3

Foyers d’hébergement 9 296 0,4 0,7 1,3

Foyers de vie (foyers occupationnels) 16 465 0,6 0,5 1,1

Maisons d’accueil spécialisées 2 101 0,1 0,2 0,5

Foyers d’accueil médicalisés ou foyers 5 109 0,1 0,1 0,3à double tarification

Source : DREES (enquête ES 2001)

Nb de places pour

Seine-Saint-Denis 1000 habitants de 20-59 ans

nb de nb de Seine Ile-de- Francestructures places St-Denis France métro

Les établissements médico-sociaux pour adultes handicapés, nombre de places au 31 décembre 2001

Les établissements pour adultes handicapés diffèrent selon le niveau du handicap, l’autonomie et la possibilité detravailler de la personne. Ils ont ainsi des vocations différentes. Par rapport à la France métropolitaine, la région francilienne présente un déficit de places pour presque tous lesétablissements à l’exception des centres de rééducation professionnelle.Le département de Seine-Saint-Denis présente un nombre de places pour 1000 habitants de 20-59 ans inférieur à lamoyenne régionale pour les foyers d’hébergement ainsi que pour les maisons d’accueil spécialisées. Pour toutes lesautres structures, le nombre de places est plutôt légèrement supérieur à la moyenne régionale, mais toujours inférieur àla moyenne nationale, sauf pour les centres de rééducation professionnelle.

6.1 Les bénéficiaires de minima sociauxe n S e i n e - S a i n t - D e n i s

En 2002, la Seine-Saint-Denis compte près de 270 000allocataires des Caisses d’allocations familiales dont plusde 54 000 sont dits dépendants des prestations de la CAF.

Sur l’ensemble des ménages séquano-dionysiens, 10,3%tirent de 75% à la totalité de leur revenu des prestationsde la CAF.Cette proportion est largement supérieure à la moyennerégionale (5,6%) et la plus élevée parmi les départementsfranciliens.Cet indicateur, mesurant le poids relatif de l’ensemble desprestations sur le total des ressources, permet de cerner lafragilité des ménages quant à leur situation matérielle età leur faible indépendance financière. Cette précarité estd’autant plus forte que les ressources propres, horssystème social de redistribution, sont faibles.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUne forte proportion de ménages dépendant des prestations de la CAF en 2002 La proportion de bénéficiaires de minima sociaux (AAH, API, RMI, Allocation supplémentaire du minimum vieillesse) est plus importante dans le département qu’en moyenne en Ile-de-FranceUne progression du RMI forte et constante depuis 1989 (année de son entrée en vigueur)58% des allocataires du RMI sont des personnes seules (contre 65% en moyenne en Ile-de-France) et 38% ont un enfant ou plus (contre 31% en Ile-de-France)

Pour plus d’un ménage sur dix, lesprestations des CAF constituent 75% ou plusdes ressources


10,3

3,2

5,6

Seine-Saint-Denis Yvelines Ile-de-France

Source : CNAF - INSEE

Proportion de ménages dont 75% ou plus des ressources proviennent des prestations

des CAF en 2002

Contexte nationalAu cours des dernières décennies, la pauvreté a changé de visage : à une population plutôt âgée et vivant en milieu rurals’est substituée une population plus urbaine, composée de jeunes, de ménages d’ouvriers, d’employés et de famillesmonoparentales. Parce qu’elles cumulent de nombreux désavantages dans divers domaines, les personnes en situationde précarité sont exclues des habitudes et des activités de la société dans laquelle elles vivent et sont souvent dansl’impossibilité d’exercer leurs droits fondamentaux. Mesurer la précarité présente alors des difficultés qui tiennent à ladéfinition même de cette notion, à la diversité des situations vécues et aux sources d’informations disponibles. Lemanque de ressources financières des individus ou des ménages reste malgré tout le critère le plus utilisé. La pauvretése définit alors en fonction d’un seuil minimum de survie. Depuis une dizaine d’années se substitue progressivement àune population pauvre, traditionnellement âgée, rurale et isolée (agriculteurs, petits artisans et commerçants), unepauvreté jeune et urbaine, composée de jeunes ménages, d’ouvriers, d’employés et de familles monoparentales. D’aprèsla Direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques (DARES, ministère de l’Emploi), 70% dessalariés percevant un « bas salaire » en 1997 vivent en dessous du seuil de pauvreté et la proportion de ces « travailleurspauvres » a sensiblement augmenté depuis 1984 (ils représentaient alors 44% des « bas salaires »). Parmi les « bassalaires », on retrouve essentiellement des femmes, des jeunes, des personnes ayant un faible niveau de qualification etdes personnes travaillant dans le secteur tertiaire (éducation, santé, action sociale, services aux particuliers etcommerce). Au 31 décembre 2000, près de 3 millions de personnes perçoivent en France métropolitaine une allocationd’assistance attribuée en dessous d’un certain niveau de ressources. En tenant compte des ayants droit, la populationcouverte par les minima sociaux s’élève à environ 5 500 000 personnes soit 10% de la population. Après une faibleprogression en 1998 et 1999, le nombre d’allocataires de minima sociaux a diminué de 3 % fin 2000. Ces ressourcesminimales proviennent essentiellement de 8 prestations : l’allocation adulte handicapé (AAH), l’allocation de parentisolé (API), l’allocation d’insertion (AI), l’allocation de solidarité spécifique (ASS), l’allocation supplémentaireinvalidité, l’allocation de veuvage, l’allocation supplémentaire vieillesse – versée par le Fonds de solidarité vieillesse(FSV, ex-FNS) – et le revenu minimum d’insertion (RMI). Depuis 1989, année de sa création, le nombre desbénéficiaires du RMI a été multiplié par trois passant de 335 500 à 1 087 700 bénéficiaires en 2003.

France métropolitaine : 6,6

en %

LA SANTE OBSERVEE



Source : CNAF - CNAV - INSEE* Les chiffres concernent l’année 2001 pour l’allocation supplémentairedu minimum vieillesse

Les allocataires de minima sociaux en 2003

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

en milliers

RMI API AAH

Evolution du nombre d’allocataires de minimasociaux en Seine-Saint-Denis entre 1989 et 2003

Source : CTRAD (Caf Ile-de-France)


L’instauration du Revenu minimum d’insertion en 1989 aété suivie de dix années de forte augmentation du nombrede bénéficiaires de cette allocation, que ce soit en Seine-Saint-Denis ou dans la région francilienne.Après une période de “montée en charge”, le nombred’allocataires a atteint près de 40 000 en 1998 et s’eststabilisé autour de ce chiffre pendant quelques années.Toutefois, une rupture intervient en 2002 et le nombred’allocataires repart à la hausse pour atteindre 44 000 en2003. Ces augmentations témoignent d’une croissance dela précarité.Les nombres de bénéficiaires de l’allocation parent isolé(API) et de l’allocation adulte handicapé (AAH) ontégalement beaucoup progressé entre 1998 et 2003 :respectivement +123% et +92% entre 1989 et 2003.

Une forte progression du RMI

En 2003, la Seine-Saint-Denis compte 73 118bénéficiaires d’une allocation attribuée sans condition deressources.Pour l’AAH, l’API et le RMI, la part des bénéficiairesdans la population séquano-dionysienne de 18 à 59 ansatteint 7,6% contre 4,7% en Ile-de-France.Quel que soit le type d’allocation, la proportion debénéficiaires, dans la population correspondante, estsupérieure dans le département à celle enregistrée en Ile-de-France.Notons que les allocataires du RMI dans le départementreprésentent 57% de l’ensemble des allocataires deminima sociaux, contre 48% en Ile-de-France.

Plus de 70 000 adultes perçoivent unrevenu minimum


API 5 871 24 546

% pop 18 à 59 ans 0,7 0,4

RMI 41 613 181 051

% pop 18 à 59 ans 4,9 2,7

AAH 16 857 108 554

% pop 18 à 59 ans 2,0 1,6

Allocation sup. vieillesse* 8 777 61 667

% pop 60 ans ou plus 4,4 3,5

Ensemble 73 118 375 818

RMI (loi du 1.12.1988) : l’allocation est versée selon certaines conditions : avoir des revenus inférieurs au RMI, résider en France, être Français(e)ou de nationalité étrangère en situation régulière en France sous certaines conditions, avoir au minimum 25 ans ou moins de 25 ans et avoir ouattendre un enfant. Le RMI engage le bénéficiaire à accepter et suivre un contrat d’insertion. L’allocation ouvre droit, pour le bénéficiaire et lespersonnes à sa charge, à la sécurité sociale et à une protection complémentaire, la couverture maladie universelle (CMU).

API (loi du 9.07.1976) : elle s’adresse aux personnes seules pour assurer la charge d’un ou plusieurs enfants. Elle est également accordée aux femmesseules qui attendent un enfant. L'allocation est versée, sous condition de ressources, jusqu’à ce que le plus jeune enfant ait atteint l’âge de 3 ans.

AAH (loi du 1.10.1975) peuvent bénéficier de l'AAH, les personnes handicapées à partir de 20 ans (ou de 16 à 20 si elles ne sont plus à charge) quise voient attribuer par la Commission technique d'orientation et de classement professionnel (COTOREP) un taux d'incapacité d'au moins 80 %. Lespersonnes handicapées ayant un taux d'incapacité compris entre 50 et 80 % peuvent bénéficier de l'AAH sous contrainte d'une conditionsupplémentaire, à savoir l'impossibilité reconnue par la COTOREP de se procurer un emploi.

Les bénéficiaires de minima sociaux

Sources : CNAF -INSEE* Les taux sont calculés pour 100 personnes de la tranche d’âgeconsidérée

Allocataires du RMI selon l’âge et taux d’attributionpour 100 personnes en 2000


Source : CNAF

Répartition (en%) des allocataires du RMI selonl’âge en 2000

Source : CNAF

Répartition en pourcentage des allocataires du RMIpar type de familles en 2000

Les données détaillées disponibles pour l’année 2000permettent de mieux cerner les caractéristiques desbénéficiaires du RMI en Seine-Saint-Denis.Les 38 827 bénéficiaires du RMI en 2000 représentent untaux de 1,3 bénéficiaires pour 100 personnes de 18 ans ouplus, taux légèrement supérieur au taux francilien (1,1).Comme en Ile-de-France, c’est dans la tranche d’âges de25-29 ans que le taux d’allocataires du RMI est le plusélevé (3,7% des bénéficiaires dans cette tranche d’âge).La sous-représentation des moins de 25 ans et des 60 ansou plus s’explique par les conditions d’obtention duRMI. Les personnes de moins de 25 ans ne peuventprétendre au RMI que si elles ont un enfant à charge alorsque les personnes de 60 ans ou plus peuvent bénéficier del’allocation supplémentaire du minimum vieillesse.

1,3% de la population âgée de 18 ans ouplus dispose du RMI

En Seine-Saint-Denis, 58% des bénéficiaires du RMIsont des personnes seules (sans enfants). Ce pourcentageest moins élevé qu’en Ile-de-France. Cette différence està rapprocher des caractéristiques de la population dans ledépartement et en Ile-de-France, les ménages d’unepersonne représentant respectivement 30,2% et 34,6%des ménages. Notons également qu’en Seine-Saint-Deniscomme en Ile-de-France environ les deux tiers despersonnes seules bénéficiant du RMI sont des hommes.En revanche, le département présente une plus forteproportion de familles monoparentales et de couplesallocataires du RMI. Parmi les Séquano-dionysiensbénéficiaires du RMI 37,8% ont un enfant ou plus contre31,4% en moyenne en Ile-de-France (que ce soit descouples ou des familles monoparentales), ce quiaugmente le nombre d’ayants droit.

58% des allocataires du RMI sont despersonnes seules

Nombre Taux* SSD Taux* IdF

18-24 ans 877 0,4 0,425-29 ans 7 236 3,7 3,6 30-39 ans 13 122 2,7 2,5 40-49 ans 9 497 2,4 2,150-59 ans 6 154 2,0 1,7 60 ans ou plus 9 025 0,2 0,1 Ensemble 38 827 1,3 1,1

2,3

33,8

15,8

1,8

18,817,3

5,25,0

18,6

24,5

32,3

24,5

18-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60 ou +



Couples sans enfant 4,3 4,0

Couples avec enfant(s) 16,4 13,4

Total couples 20,7 17,3

Familles monoparentales 21,4 18,0

Femmes sans enfant 18,4 21,3

Hommes sans enfant 39,5 43,3

Total personnes seules 57,9 64,7

Communes.shpnon diffusable (<50 ménages)communes aisées, pauvreté assez faible à très faiblepeu de disparités, pauvreté faible à modéréecommunes "inégalitaires", pauvreté assez fortepauvreté forte à très forte

Dept_line.shp


Une typologie communale de la pauvreté


Source : INSEE-DGI, revenus fiscaux localisés 1999 - fichiers des CAF d’Ile-de-France au 31/12/99

Typologie communale de la pauvreté en Ile-de-France*

MéthodeLa typologie a été construite à partir des données CAF et des données de revenus fiscaux (source DGI). Neuf indicateurs relatifs àla pauvreté et aux inégalités à l’échelle des communes ont été retenus : la part de personnes qui vivent dans un ménage à bas revenus,la part des allocataires concernés par le RMI, l’API et l’AAH, la part des allocataires qui dépendent à moins de 50% des prestations,ceux qui en dépendent à plus de 80%, le revenu fiscal médian par unité de consommation (UC), le troisième quartile des revenusfiscaux par UC et le rapport inter-quartile.Quelques indicateurs issus du recensement de la population de 1999, relatifs au profil socio-économique des habitants descommunes, ainsi que d’autres indicateurs de revenus fiscaux (tels que le premier décile des revenus fiscaux et l’indice de Gini,disponibles pour les seules communes de plus de 2 000 habitants), permettent d’éclairer l’analyse des disparités spatiales en matièrede pauvreté et d’inégalités (variables illustratives).L’analyse porte sur les 1 255 communes franciliennes (arrondissement municipaux pour Paris) qui abritent au moins 50 ménages.

La carte met en évidence l’importance du nombre de communes à forte ou très forte pauvreté en Seine-Saint-Denis, à l’exception dequelques communes aisées ou à pauvreté faible ou modérée.

*Andrieux V, Debras B, Regards croisés sur la pauvreté, un exemple de typologie communale, Regards sur les disparités sociales et territoriales, Insee, 2002.

6.2 Accès au logemente n S e i n e - S a i n t - D e n i s

La densité du parc locatif social est particulièrementimportante en Seine-Saint-Denis, ce qui est à mettre enrapport avec les indicateurs socio-économiques de lapopulation du département Ainsi, en 2002, le département de Seine-Saint-Denis,compte 145 logements sociaux pour 1 000 habitantscontre 103 en Ile-de-France et 70 en Francemétropolitaine.Rappelons, toutefois, que le parc locatif social n’est pasoccupé exclusivement par des familles en situation deprécarité et qu’à l’inverse, des familles en situation deprécarité peuvent occuper des logements du secteur privé.Il est donc difficile d’évaluer le niveau de satisfaction desbesoins en logements sociaux.


Une densité du parc locatif social supérieure à celles observées en Ile-de-France et en France métropolitaineUn taux de bénéficiaires de prestations d’aide au logement supérieur à celui de la région francilienne et à celui de la France métropolitaine : 119 bénéficiaires pour 1 000 habitants contre respectivement 86 et 100 Un surpeuplement des logements plus important et une proportion de résidences sans confort légèrement en dessous de la moyenne francilienneUne offre en hébergement pour population en difficulté globalement au même niveau qu’en moyenne en Ile-de-France, mais davantage de places en insertion et en revanche moins de places consacrées à l'hébergement d’urgenceEn Seine-Saint-Denis, 28% de la population accueillie en centre d’accueil d’urgence sont des enfants contre 11,2% en moyenne en Ile-de-France

Une forte densité du parc locatif social


144,8

103,3

70,4


Sources : DDE - DRE - Ministère de l’équipement - INSEE

Densité du parc locatif socialpour 1 000 habitants en 2002

Contexte nationalLa pauvreté résulte souvent du cumul et de l’enchainement de situations de précarité en matière d’emploi, de logement,de vie familiale et sociale. L’image médiatique du lien entre logement et précarité conduit presque systématiquement àconstruire la figure symbolique du SDF, situation extrême qui occulte la dégradation réelle des condtitions de logementd’une fraction beaucoup plus large de la population et en particulier des jeunes.Il n’existe pas de données systématiques sur l’accès au logement mais certains indicateurs peuvent témoigner desdifficultés d’accès : bénéficiaires de prestations d’aide au logement, recours aux centres d’hébergement et logementsd’urgence, surpeuplement des logements,... En 2002, la densité du parc locatif social (voir encadré pour la définition) encadré en France métropolitaine s’élève à70 logements pour 1 000 habitants, chiffre inférieur à celui observé en moyenne en Ile-de-France (103 pour 1 000habitants). L’adéquation de l’offre à la demande de logement peut s’appréhender par la proportion de logementssurpeuplés et sans confort. En 1999, la France métropolitaine comptait, pour 1 000 logements, 53 logements surpeupléset 46 résidences principales sans confort. Le nombre d’allocataires de prestations d’aide au logement permet égalementde cerner la demande en matière de maintien ou d’accès au logement. D’après la CNAF (Caisse nationale d’allocationsfamiliales), la France métropolitaine compte 5 894 500 bénéficiaires d’une aide au logement au 30 juin 2003, soit untaux de 100 bénéficiaires pour 1 000 habitants contre 86 en Ile-de-France.

LA SANTE OBSERVEE


Le parc locatif social est composé de logements construits avec l’aidespécifique de l’Etat ou gérés par des organismes HLM (office public,société anonyme, société d’économie mixte de construction) àl’exclusion des logements-foyers, résidences universitaires, etc.


En 1999, la Seine-Saint-Denis est, après Paris, ledépartement dans lequel la proportion de logementssurpeuplés est la plus importante : 25 logementssurpeuplés pour 1 000 contre 26 pour Paris et 6 pour laSeine-et-Marne.Notons que ce fort taux de surpeuplement des logementsinforme de l’inadéquation de l’offre à la demande en cequi concerne le critère de taille des résidences. Cetindicateur reflète la difficulté des ménages à pouvoirfinancer le loyer d’un logement de taille adaptée.

Une forte proportion de logementssurpeuplés

020406080

100120140160180

ALS ALF APL Ensemble

1998 2003

Source : CNAF

Nombre de bénéficiaires de prestations d’aide aulogement en Seine-Saint-Denis en 1998 et en 2003

surpeuplement des résidences principales en 1999(pour 1000 logements)



Les aides au logement sont attribuées par les Caissesd’allocations familiales (CAF), selon les revenus desménages et le nombre de personnes du ménage et seloncertaines conditions (voir encadré) Ces allocations sontdes éléments essentiels pour l’accès au logement despersonnes en situation de précarité ou leur maintien dansles lieux.En 2003, la Seine-Saint-Denis compte 165 034bénéficiaires d’une aide au logement soit un taux de 119bénéficiaires pour 1 000 habitants contre 86 en moyenneen Ile-de-France.Entre 1998 et 2003, le nombre de bénéficiaires aaugmenté de 13% dans le département contre 4% enmoyenne en Ile-de-France.

Une augmentation des bénéficiaires deprestations d’aide au logement

ALS, Allocation de logement social : attribuée aux ménages auxressources modestes tels que bénéficiaires du RMI, demandeursd’emplois qui ne sont plus indemnisés, etc.ALF, Allocation de logement familial : généralement attribuée à desfamilles moins démunies que celles bénéficiant de l’ALS, mais pour quila présence de personnes à charge maintient un quotient familial faible.Elle peut être attribuée pour une location ou pour une accession à lapropriété.APL, Aide personnalisée au logement : souvent destinée soit auxménages résidant en logement HLM conventionnés, soit aux accédantsà la propriété bénéficiant de prêt aidé ou conventionné.Ces trois aides au logement sont soumises à des conditions deressources.

en milliers

* Le surpeuplement des logements est calculé par rapport à la “normed’occupation” qui est fonction de la taille et de la composition desménages. Un logement est surpeuplé lorsqu’il manque 1 à 2 pièces parrapport à cette norme.**résidences principales sans confort : parmi l’ensemble desrésidences principales. Il s’agit des résidences appartenant à l’une descatégories suivantes : - résidences sans baignoire, ni douche, ni WC à l’intérieur, - résidences sans baignoire, ni douche, avec WC à l’intérieur et- résidences avec une baignoire ou une douche mais sans WC àl’intérieur.

24,7 25,5

6,3

16,3

Seine-Saint-Denis

Départementle moins bien

pourvu (Paris)

Départementle mieux

pourvu (Seine-et-Marne)

Ile-de-France

Absence de confort des résidences principales en1999 (pour 1000 logements)

4,7

10,0

2,6

5,2

Seine-Saint-Denis

Départementle moins bien

pourvu(Paris)

Départementle mieuxpourvu

(Essonne)

Ile-de-France

Une proportion de logements sans confortcomparable à la moyenne régionaleLa proportion de logements sans confort est un peu moinsélevée en Seine-Saint-Denis qu’en moyenne en Ile-de-France (et beaucoup moins qu’à Paris). Cette situations’explique notamment par l’importance de l’habitatpavillonaire et de construction récente dans ledépartement.


Accès au logement

Source : FINESS - DRASSIF*nombre de places pour 100 000 habitants de 18 à 59 ans** Centre d’hébergement et de réadaptation sociale, la duréed’hébergement peut durer 6 mois (renouvelable une fois)***Centre d’accueil d’urgence appelé également Centred’hébergement d’urgence qui offre essentiellement un hébergementpour une ou plusieurs nuits.

Nombre de places en hébergement pour populationen difficulté en janvier 2002


Source : DDASS - DRASSIF *sauf Yvelines ** données partielles pour l’Essonne

Caractéristiques des usagers des CAU (8 mars 2000)et des CHRS (15 mars 2000)

L’offre d’hébergement pour personnes en difficulté estcomposée de places allouées à des situations d’urgence(places d’urgence en CHRS, centres d’accueil d’urgenceet places d’urgence en hôtel) et de places d’hébergementà plus long terme.En 2002, cette offre est globalement au même niveau enSeine-Saint-Denis qu’en moyenne en Ile-de-France, soit186 places pour 100 000 habitants mais l’offre apparaîtplus développée en places d’insertion en CHRS qu’enplaces d’hébergement d’urgence.

Une offre en hébergement pourpopulation en difficulté globalementcomparable à celle observée en Ile-de-France

Afin de connaître les caractéristiques des populationsaccueillies dans les CHRS et les CAU, une enquête “unenuit donnée”, a été réalisée auprès des structuresd’hébergement d’urgence d’Ile-de-France par lesservices de la DRASS et des DDASS.En Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France, lapopulation accueillie dans les CHRS et dans les CAU, estmajoritairement masculine. Dans les CAU : Notons la particularité de la Seine-Saint-Denis pour cequi est de la présence d’enfants accueillis (avec leursparents) : parmi les 337 personnes acueillies la nuit du 8mars dans les CAU de Seine-Saint-Denis, 27,9% étaientdes enfants contre 11,2% en moyenne en Ile-de-France.Ainsi, les couples avec enfants ou les personnes seulesavec enfants représentent 41,2% des personnes prises encharge contre 11,0% en moyenne en Ile-de-France. Dans les CHRS : Contrairement aux CAU, les CHRS du département deSeine-Saint-Denis accueillent une plus forte proportionde personnes seules et de couples sans enfant (81,7%contre 75,6% en moyenne francilienne).Globalement, les résidents en CHRS et en CAUs’estiment en bonne santé (entre 7 et 8 personnes sur 10).

CAU : une forte proportion d’enfants prisen charge par rapport à la moyennefrancilienne

Nb Taux* Taux*SSD IdF

CHRS** 1 008 131,3 97,5

- places d’insertion en CHRS 774 91,7 81,7

- places d’urgence en CHRS 234 39,6 15,8

CAU*** 362 42,9 75,1

Places d’urgence en hôtel 102 12,1 13,8

TOTAL 1 572 186,3 186,4

CHRS CAUSSD IdF* SSD IdF**

Population totale 272 3 604 337 4 593Enfants 56 975 94 515Adultes (%)- dont hommes 68,5 59,5 61,9 72,7- dont femmes 31,5 40,5 38,1 27,3- dont 18-24 ans 26,7 18,7 18,3 19,0

couples avec enfants (présents) 11,7 7,1 10,8 3,8couples sans enfant 6,0 4,6 8,9 8,1pers seule avec enfants (présents) 6,6 17,3 30,4 7,2pers seule sans enfant 75,7 71,0 49,9 80,9

Sans logement depuis (%)- moins d’1 mois 2,3 4,0 27,7 14,6- 1 à 6 mois 12,2 17,7 31,3 26,9- 6 mois ou plus 19,3 17,1 43,0 58,5- 12 ou plus 66,2 61,2 - -

Perception état de santé (%)- bonne santé 76,6 78,1 70,6 73,0- mauvaise santé 20,9 19,1 25,7 22,1- très mauvaise santé 2,5 2,8 3,7 4,9

Nombre de places en hébergement relevant del’UFJT et de l’UNAFO en 2002


Nb Taux* Taux*FJT** 1 289 4,2 2,7

Sources : UFJT - UNAFO*nombre de places pour 1 000 habitants (de 16 à 30 ans pour les FJT)** nombre de places des foyers ayant répondu à l’enquête de l’UFJT

Une offre importante en foyers de jeunestravailleursDifférents types de foyers proposent des hébergementsrelevant du logement social provisoire. Citonsnotamment les foyers de jeunes travailleurs (FJT) et lesfoyers fédérés par l’UNAFO.En Seine-Saint-Denis, l’Union des foyers de jeunestravailleurs (UFJT) recense 1 289 places, soit 4,2 placespour 1 000 jeunes de 16 à 30 ans, contre 2,7 en moyenneen Ile-de-France.


Le statut d’occupation des logements en Ile-de-France


Source : INSEE

Proportion de ménages locataires de logement HLM non meublés (en % des ménages)

Statut d’occupation des logements (résidences principales) dans les départements d’Ile-de-France en 1999

Seine- Hauts- Seine- Val- Val- Ile-Paris et- Yvelines Essonne de- Saint- de- d’Oise de-

Marne Seine Denis Marne France

Propriétaire 29,6 61,0 55,8 58,1 37,2 39,6 43,4 56,1 44,3

Locataire ou sous-locataire 63,1 35,3 40,3 38,6 58,5 57,0 52,5 40,7 51,1- d’un logement loué vide non HLM 41,8 15,7 18,9 16,4 29,7 19,2 21,9 14,3 25,5- d’un logement loué vide HLM 16,7 18,5 20,6 21,1 26,6 35,9 29,1 25,2 23,4

- d’un meublé oud’une chambre d’hôtel 4,6 1,2 0,9 1,1 2,2 1,9 1,5 1,1 2,2

Logé gratuitement 7,2 3,6 3,9 3,3 4,3 3,4 4,1 3,3 4,6

Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Effectif ménages 1 110 602 432 421 503 068 420 365 624 898 524 438 499 296 394 5354 509 623

25,2

35,9

29,1

18,5

16,720,6

21,1

26,6

Ile-de-France : 23,4

[16 - 19[

[20 - 29[

[29 - 36[

6.3 L’accès aux soinse n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Toute personne résidant en France de manièreininterrompue depuis plus de 3 mois et non couverte àquelque titre que ce soit par un régime obligatoired’assurance maladie peut bénéficier de la CMU de base.Certains demandeurs, principalement représentés par lesbénéficiaires du RMI et les demandeurs d’asile, sontexonérés du délai de résidence. Les personnes sontassujetties à une cotisation au-delà du seuil d’exonération(6 721 € par an au 1/10/2003). Avec 77 935 bénéficiaires de la CMU sur critère derésidence au 31 décembre 2003, la Seine-Saint-Denis estle département métropolitain qui présente le plus forttaux de bénéficiaires de la CMU de base après lesBouches-du-Rhône. En Ile-de-France, le départementayant le taux le plus faible est la Seine-et-Marne, avec1,7% de sa population bénéficiaire de la CMU de base.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsPrès de 78 000 bénéficiaires de la CMU de base, soit 5,6% de la populationLa Seine-Saint-Denis est le département de France avec le plus fort taux de bénéficiaires de la CMU complémentaire (12,2% de la population, contre 6,8% en Ile-de-France et 6,3% en France)15% de l’ensemble des bénéficiaires de l’Aide médicale Etat domiciliés en Seine-Saint-DenisUn accès aux soins des plus démunis encore mal connu

77 935 bénéficiaires de la CMU de base


1,7

5,6

3,4

2,3

Seine-et-Marne Seine-Saint-Denis


Source : CNAMTS - CANAM - CCMSA - INSEE - DREES

Proportion de la population couverte par la CMU debase au 31.12.2003 (en %)

LA SANTE OBSERVEE


Contexte nationalLes difficultés d'accès aux soins résultent souvent de problèmes financiers liés à l'absence ou à l'insuffisance decouverture sociale faute de droits ouverts, de couverture complémentaire ou encore du fait de l'incapacité à fairel'avance des frais. À ces difficultés financières s'associent fréquemment des problèmes culturels touchant à la perceptiondu corps et de la santé, ainsi qu'à la connaissance et à l'usage du système de soins.Le retentissement de la pauvreté et de la précarité sur la santé est difficile à mesurer, mais l'ampleur des écarts demortalité entre catégories socioprofessionnelles donne une idée des inégalités sociales de santé.La couverture maladie universelle (CMU), créée par la loi du 27 juillet 1999, a permis que 4,3 millions de personnes(7% de la population française) bénéficient fin 2003 du régime général de la sécurité sociale (4,7 millions tous régimesconfondus) ainsi que d'une complémentaire santé dans le cadre de ce dispositif (3,3 millions au 31/12/1999). L'aidemédicale État (AME) est destinée à prendre en charge les personnes ne présentant pas les conditions d'affiliationnécessaires à la CMU, c'est à dire essentiellement les personnes de nationalité étrangère résidant depuis moins de 3 moissur le territoire français ou en situation irrégulière. On estime fin 2003 à environ 150 000 le nombre de bénéficiaires del'AME. Les bénéficiaires de l'ex AMG (aide médicale gratuite gérée par les Départements) ont pratiquement tous étébasculés dans le dispositif CMU.La loi relative à la lutte contre les exclusions de juillet 1998 a créé les programmes régionaux d'accès à la préventionet aux soins (PRAPS), afin de coordonner les actions de prévention et d'éducation pour la santé, de soins, de réinsertionet de suivi en direction des personnes en difficulté ou en situation de précarité, ainsi que des permanences d'accès auxsoins de santé (PASS), dispositifs d'accueil, d'information et de prévention, d'orientation et de soins pour les personnesen difficulté. Les examens de santé gratuits pratiqués dans les centres d'examens de santé de la sécurité sociale,renforcés et complétés par l'arrêté du 20 juillet 1992, sont offerts à tout assuré et ses ayants droit et doivent cibler enpriorité des populations en marge du système de soins. Ces dispositifs n'ont pas supprimé l'utilité des consultationsouvertes sur le territoire français par les organisations humanitaires non gouvernementales qui posent, entre autres, laquestion des relations entre le système de soins dit "de droit commun" et les usagers dits "en difficulté". Réorientéesdepuis la mise en place de la CMU vers l'accueil et l'orientation, les consultations médicales pourraient connaître unregain de fréquentation du fait de dispositions visant à la protection de l'assurance maladie et consistant à retarderl'accès à celle-ci ainsi qu'à l'AME, à dérembourser les médicaments dits "de confort" et à étendre le champ d'applicationdu ticket modérateur, tant dans le domaine de l'accès aux soins de ville que dans celui de l'accès aux soins hospitaliers.


Départementayant le tauxle plus élevé

En %


L’Aide médicale Etat apporte une couverture santé auxpersonnes qui ne remplissent pas les conditions destabilité et de régularité de résidence, même si depuis le1er janvier 2004, la réforme de l’AME restreint lesconditions d’obtention de l’aide.Sur l’ensemble des 121 000 bénéficiaires de l’AMEdénombrés en Ile-de-France, 20% sont recensés en Seine-Saint-Denis. Ainsi, les départements de Seine-SaintDenis et de Paris représentent plus de trois quarts desbénéficiaires de l’aide médicale Etat d’Ile-de-France.

Plus de 23 000 bénéficiaires de l’AME

3,8

12,2

6,8 6,3

Yvelines Seine-Saint-Denis


Source : CNAMTS - CANAM - CCMSA - DREES

Proportion de bénéficiaires (assurés et ayants droit)de la CMU complémentaire au 31/12/2003 (en%)


La Seine-Saint-Denis est le département de France quiprésente le plus fort taux de bénéficiaires de la CMUcomplémentaire, avec 12,2% (169 000 personnes) au31/12/2003, dont la moitié sont des ayants droit. Ce chiffre est très au-dessus de la moyenne régionale quiest de 6,8% et concerne près de 750 000 personnes.De la même façon que pour le dispositif RMI, la créationde la CMU, et en particulier de la CMU complémentaire,a permis de mettre au jour et de quantifier une populationen difficulté, différente de celle bénéficiant des minimasociaux (voir fiche 6.1).Les bénéficiaires du RMI représentent un peu moins de lamoitié des effectifs de la CMU, soit 46% en Francemétropolitaine en 2003. En Seine-Saint-Denis lesbénéficiaires du RMI représentent 50,5% desbénéficiaires de la CMU. Cette part est de 44,4% sur larégion francilienne et 42,1% à Paris. Ainsi le profil de lasituation des personnes bénéficiaires de la CMU enSeine-Saint-Denis se rapproche de celui de familles endifficulté, tandis qu’à Paris il se rapproche de celui de“travailleurs pauvres”.

Près de 170 000 bénéficiaires de la CMUcomplémentaire

La loi du 27 juillet 1999 et ses nombreux décrets d’application ont créé,depuis le 1er janvier 2000, une couverture maladie universelle pourtous les résidents en France, avec deux niveaux de prise en charge desdépenses de santé :- un droit immédiat à l’assurance maladie de base, mais pasnécessairement gratuit, pour toute personne en résidence stable etrégulière sur le territoire, aussi bien métropolitain que dans les DOM,par l’affiliation au régime général de la Sécurité sociale ,- une couverture complémentaire gratuite, sous condition de ressourcespour les plus démunis qui permet une prise en charge à 100%, sansavance des frais.Le rapport d’évaluation de la CMU (décembre 2003) indique que lephénomène de non-recours à la CMU est difficile à mesurer. En dehorsdes populations les plus précarisées qui, comme pour les autres aides[...], ne font pas valoir leur droit, on peut penser que, à l’autreextrémité de cette tranche de population, les familles proches du SMICn’ont pas toujours connaissance de leur droit potentiel.

Les bénéficiaires de l’Aide médicale Etat au 1ertrimestre 2004 par CPAM*

CPAM 75 67 309CPAM 77 2 257CPAM 78 3 252CPAM 91 4 005CPAM 92 11 134CPAM93 23 053CPAM 94 6 273CPAM 95 3 703Total 120 986

Source : DRASS Ile-de-France*Caisse primaire d’assurance maladie

L'aide médicale Etat (AME) donne accès aux prestations en nature del'assurance maladie aux personnes de nationalité étrangère selon undouble palier :- la personne justifie d'une résidence ininterrompue en France depuis

au moins 3 ans et peut prétendre aux prestations tant en médecine deville qu'à l'hôpital,- elle ne justifie pas d'une résidence ininterrompue depuis au moins 3ans et bénéficie des soins seulement dans un établissement de santé ycompris les consultations externes et les prescriptions ordonnées par unmédecin hospitalier (pharmacies, appareils, analyses, examens...)même si elle doit se les procurer en ville.La prise en charge de l'AME s'effectue dans la limite des tarifs deresponsabilité des organismes d'assurance maladie, avec dispensed'avance des frais.


Départementayant le tauxle plus élevé

En %

L’accès aux soins

Source : DRASS- DDASS - MIPESSSD : Seine-Saint-Denis ; PC : petite couronne (non compris Paris) ;GC : grande couronne ; IdF : Ile-de-France (y compris Paris)Les données sont sous-estimées du fait que 3 PASS n’ont pas réponduà l’enquête

Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS)en Seine-Saint-Denis (enquête janvier- octobre 2000)


Le nombre de permanences d’accès aux soins de santé(PASS) est équivalent dans chacun des départementsfranciliens (autour de 5-6), sauf pour Paris qui enprésente 12. Le nombre de personnes sans couverture sociale quis’adressent aux PASS permet de se faire une idée del’importance du rôle joué par ces structures dansl’ouverture des droits en faveur de ces personnes,première étape vers une prise en charge dans le systèmede soins de droit commun. Globalement, l’activité des PASS autour de l’accès à laCMU et à l’AME semble plus soutenue dans lesdépartements de Paris et de proche couronne que dansceux de la grande couronne. En Seine-Saint-Denis, entrejanvier et octobre 2000, 1 659 personnes sans couverturesociale ont consulté dans les PASS du département, soit12% des consultants d’Ile-de-France alors que le quartdes bénéficiaires de la CMU et 20% des bénéficiaires del’AME se trouvent dans le département.

1 659 consultants sans couverture sociale

En Seine-Saint-Denis, en 1999, parmi les 14 532consultants âgés de 16 à 59 ans reçus dans le centre desanté de la sécurité sociale, près de 6 000 sont ensituation de précarité. Ainsi, plus de 40% des consultantsdu centre d’examen au sein du département sontprécaires, alors que cette proportion est de 24% enmoyenne en Ile-de-France.L’accès des personnes dites “précaires” à l’examen desanté est favorisé par le développement de partenariatsavec les différents organismes oeuvrant pour ces publics.

41% de consultants précaires dans lecentre d’examens de la CNAMTS

SSD* PC* GC* IdF*Nb de PASS 6 19 21 52Nb de personnes sans couverturesociale qui se sont adressées à une PASS 1 659 3 398 1 009 13 768

La loi contre les exclusions du 29 juillet 1998 et la circulaire de ladirection des hôpitaux du 17 décembre 1998 ont institué les PASS afind’offrir, au sein des hôpitaux, des dispositifs d’accueil, d’information etde prévention, d’orientation et de soins, aux personnes en difficulté.Ces permanences médico-sociales doivent faciliter l’accès aux soins etapporter une aide pour la constitution de dossiers de CMU ou Aidemédicale Etat pour les personnes ne bénéficiant d’aucune protection.

Source : Centre de santé de la CNAMTSPrécaires : bénéficiaires du RMI, jeunes de 16-25 ans en voied’insertion, chômeurs, et les ayants droit de ces personnes

Nombre de consultants (16-59 ans) dans les centresd’examens de la CNAMTS en 1999

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceNb de centres 1 5Nb de consultants dits “précaires” 5 949 21 928% de “précaires” 40,9% 24,4%

La population consultant dans les centres d’examens de santé n’est pasreprésentative de l’ensemble de la population. Ces centres sonttoutefois de véritables lieux d’observation de la santé des personnes ensituation de précarité.

Hommes FemmesSSD IdF SSD IdF

16-25 ans - précaires 11,7 8,3 15,6 12,6

25-44 ans - précaires 47,1 44,5 55,1 51,1

45-59 ans - précaires 41,2 47,2 29,3 36,3

Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0

Répartition par âge et sexe des consultants précaires(16-59 ans) des centres d'examens de santé en 1999 (%)

Source : Centre de santé de la CNAMTS

Recours aux soignants des consultants du centre d’examen de santé en 1999

en Seine-Saint-Denis (%)

Médecins Dentistes< 1 visite par an - précaires 39,2 29,5< 1 visite par an - non précaires 13,2 25,71 visite ou plus par an - précaires 60,8 70,51 visite ou plus par an - non précaires 86,8 74,3

Source : Centre de santé de la CNAMTS

Une population de consultants précairesplus jeunes au centre de santé de la CPAM deSeine-Saint-Denis qu’en Ile-de-FrancePour les deux sexes, la proportion de consultants demoins de 45 ans en situation de précarité est plusimportante en Seine-Saint-Denis qu’en Ile-de-Francealors que la structure par âge des 16-59 ans ne diffère pas.En Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France, parmi lesconsultants en situation de précarité, la populationféminine est plus jeune que la population masculine, avec59% de moins de 45 ans chez les consultants précairesmasculins et 71% chez les femmes en Seine-Saint-Denis.

Un recours aux soins des consultants ensituation de précarité moins importantLes consultants du centre d’examen de santé en situationde précarité sont proportionnellement moins nombreux àrecourir à un médecin ou à un dentiste plusieurs fois aucours de l’année.Ce faible recours est plus marqué pour les visites chez lesmédecins que chez les dentistes. Sans doute est-ce lié auxcampagnes de prévention de santé bucco-dentaire.


La Couverture maladie universelle complémentairedans les départements d’Ile-de-France


Source : CNAMTS - INSEE estimations pop 2001

Proportion de la population (assurés et ayants droit) bénéficiaire de la couverture maladie universellecomplémentaire au 31 décembre 2003 (en % de la population)

6,4

12,2

6,3

4,2

8,83,8

5,7

5,1


[3 - 6[

[6 - 9[

12,2

Nombre de bénéficiaires / population (en %) :

Les trois causes de mortalité les plus importantes sont lesmêmes en Seine-Saint-Denis qu’en France : les maladiescardio-vasculaires, les tumeurs, et l’ensemble des causesregroupées dans la rubrique des morts violentes.Toutefois, à structure par âge identique, le département sedistingue des caractéristiques nationales par une très nettesous-mortalité par morts violentes (-35%), par une sous-mortalité cardio-vasculaire (moins marquée cependantqu’en Ile-de-France) et par une sur-mortalité de 8% partumeurs. Conséquence de ces caractéristiques et de larelative jeunesse de la population de Seine-Saint-Denis,les tumeurs représentent la première cause de décès enSeine-Saint-Denis (31% du total en 2000, contre 28% enFrance) devant les maladies cardio-vasculaires (28% dutotal contre 31% en France). Loin derrière, les mortsviolentes et les maladies de l’appareil respiratoirereprésentent chacune 5,5% des décès en Seine-Saint-Denis (respectivement 8% et 7% en France).

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsLes principales causes de décès sont les mêmes en Seine-Saint-Denis et en France : maladies cardio-vasculaires, tumeurset morts violentes sont à l’origine de 63% des décès (67% en France), mais les maladies cardio-vasculaires et les morts violentes sont sous-représentées dans le département, tandis que les tumeurs sont sur-représentéesForte sous-mortalité par morts violentes en Seine-Saint-Denis (comme dans la plupart des départements franciliens), qui doit cependant être nuancée par le fait qu’un nombre important de ces décès est enregistré en “cause inconnue”

Sous-mortalité par accidents et sur-mortalité par cancers en Seine-Saint-Denis


Sources : INSERM CépiDC - INSEE, exploitation FNORS

Indices comparatifs de mortalité pour les troispremières causes en 1998-2000

(ICM France métropolitaine = 100)

Contexte nationalPour chacun des 550 000 décès (environ) qui surviennent chaque année en France, un certificat indiquant les causes dela mort est établi par un médecin. Ces informations sont codées au plan national selon un protocole très rigoureux basésur la classification internationale des maladies de l'OMS. Elles permettent l'établissement annuel de statistiques descauses médicales de décès par le service CépiDc de l'INSERM. Les statistiques des causes médicales de décèspermettent par exemple d'apprécier l'ampleur des conséquences sur la santé du tabagisme ou de la consommationexcessive d'alcool, de suivre l'amélioration de la prise en charge des maladies cardio-vasculaires ou de mesurerl'efficacité du dépistage du cancer du sein, de décrire les inégalités de santé entre régions, de réaliser des comparaisonsinternationales, etc. En France, en 2000, les causes médicales de décès sont très concentrées sur un petit nombre dedomaines pathologiques : les maladies de l'appareil circulatoire (31%), les tumeurs (28%), les accidents et autres mortsviolentes (8%), et les maladies de l'appareil respiratoire (7%). La répartition par âge de survenue des décès liés à chacunde ces 4 groupes de pathologies est très différente. Les décès par maladie de l'appareil circulatoire comme ceux dus auxmaladies de l'appareil respiratoire surviennent plus de 3 fois sur 4 chez des personnes âgées de 75 ans ou plus. Un décèspar cancer sur 2 concerne des personnes de 45-74 ans. Quant aux décès par accident et autres morts violentes, ils serépartissent tout au long de la vie. Depuis le début des années 80, la baisse régulière de la mortalité observée en Francese retrouve pour la plupart des causes de décès. Le recul de la mortalité cardio-vasculaire est particulièrementspectaculaire, avec une baisse du taux comparatif de mortalité de 43% entre 1980 et 2000. Les morts violentes ontconnu également une baisse très marquée (-33%), qui résulte principalement de la baisse de la mortalité liée aux chutes(-49%) et aux accidents de la circulation (-34%) . La mortalité par cancer a connu un recul moins net (-11%). Au seindes 15 pays de l'Union européenne, les principales causes de mortalité sont identiques à celles observées en France,mais leur poids relatif est très différent. Selon les données Eurostat 1997-1999, disponibles pour 14 des 15 pays del'Union, la France connaît le plus faible taux de mortalité cardio-vasculaire, pour les hommes comme pour les femmes.Sa situation est beaucoup moins favorable pour la mortalité par cancer, notamment pour les hommes. Enfin, pour lesmorts violentes, la France occupe une position franchement défavorable, avec la plus forte mortalité masculine derrièrela Finlande et la Grèce et la plus forte mortalité féminine derrière la Finlande (en cours d’amélioration avec la baisserécente de la mortalité due aux accidents de la circulation).

94

108

65

83

97

72

maladies cardio-vasculaires tumeurs morts violentes


100

Sur-

mor

talit

éSo

us-m

orta

lité

L’indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre dedécès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux demortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux.

7.1 Vue d’ensemble des pathologiese n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE



Près de 6 000 personnes âgées de 65 ans ou plus sontdécédées en Seine-Saint-Denis en 2000, dont unemajorité de femmes (54%). Les maladies de l’appareilcirculatoire et les tumeurs constituent les principalescauses de décès pour les deux sexes. Toutefois, lesmaladies de l’appareil circulatoire sont la première causede décès chez les femmes (34,5% du total) alors que cesont les tumeurs chez les hommes (30,7%). Cecis’explique non pas par une moindre mortalité cardiaquechez l’homme (à âge égal les hommes décèdentdavantage que les femmes de ces pathologies) mais par laforte proportion de femmes dans la population âgée.Les maladies de l’appareil respiratoire représentent latroisième cause de décès chez les personnes âgées desdeux sexes.

Après 65 ans : les maladies cardio-vasculaires et les tumeurs


251 personnes âgées de 15 à 34 ans sont décédées enSeine-Saint-Denis en 2000, dont une très grande majoritéd’hommes (70% du total). Dans cette tranche d’âges, lesmorts violentes et notamment les accidents de transportconstituent la principale cause de décès chez les hommes.C’est un peu moins le cas chez les femmes. Le nombre dedécès par tumeurs est un peu plus élevé chez les hommesmais le poids de cette pathologie est plus élevée chez lesfemmes. Le sida, malgré une baisse récente, demeure unecause non négligeable chez les jeunes de Seine-Saint-Denis et tout particulièrement chez les femmes.Enfin, le poids important de la rubrique “symptomes,signes et états morbides mal définis” s’explique, enpartie, par une mauvaise transmission de l’informationentre l’Institut Médico Légal de Paris et l’INSERM aprèsenquête sur les morts violentes d’origine “suspecte”. Cecicontribue à la sous-représentation des morts violenteschez les jeunes dans les départements du centre de l’Ile-de-France et notamment en Seine-Saint-Denis.

Entre 15 et 34 ans : les morts violentes

Entre 35 et 64 ans : les tumeursPrès de 2 300 personnes âgées de 35 à 64 ans sontdécédées en Seine-Saint-Denis en 2000, dont une trèsgrande majorité d’hommes (70%). Les tumeurs sont detrès loin la première cause de décès dans cette tranched’âges pour les deux sexes. Le cancer du poumonreprésente à lui seul 14% des décès masculins de cetteclasse d’âges et, le cancer du sein, 15% des décèsféminins.Viennent ensuite les maladies de l’appareil circulatoire,les maladies de l’appareil digestif et les morts violentes.

Source : INSERM CépiDc

HO MMES Effectif % Morts violentes 63 35,8 dont suicides 12 6,8 dont accidents de transport 29 16,5 Symptômes et états morbides mal définis 71 40,3 dont cause inconnue ou non déclarée 67 38,1 Tumeurs 15 8,5 Sida 4 2,3 Autres 23 13,1 Total 176 100,0 FEMMES Effectif % Morts violentes 12 16,0 dont suicides 3 4,0 dont accidents de transport 4 5,3 Symptômes et états morbides mal définis 21 28,0 dont cause inconnue ou non déclarée 18 24,0 Tumeurs 10 13,3 Sida 7 9,3 Autres 25 33,3 Total 75 100,0

HO MMES Effectif % Tumeurs 664 41,4 dont cancers du poumon 226 14,1 Maladies de l'appareil circulatoire 240 15,0 Symptômes et états morbides mal définis 270 16,8 Morts violentes 101 6,3 Maladies de l'appareil digestif 113 7,0 Sida 29 1,8 Autres 187 11,7 Total 1 604 100,0 FEMMES Effectif % Tumeurs 341 49,3 dont cancers du sein 105 15,2 Maladies de l'appareil circulatoire 75 10,8 Symptômes et états morbides mal définis 50 7,2 Morts violentes 46 6,6 Maladies de l'appareil digestif 39 5,6 Sida 11 1,6 Autres 130 18,8 Total 692 100,0

Principales causes de décès en Seine-Saint-Denis en 2000

chez les 15-34 ans :

HO MMES Effectif % Maladies de l'appareil circulatoire 842 30,7 dont cardiopathies ischémiques 313 11,4 dont maladies vasculaires cérébrales 181 6,6 Tumeurs 955 34,9 Maladies de l'appareil respiratoire 210 7,7 Morts violentes 88 3,2 Autres 644 23,5 Total 2 739 100,0 FEMMES Effectif % Maladies de l'appareil circulatoire 1 115 34,5 dont cardiopathies ischémiques 307 9,5 dont maladies vasculaires cérébrales 259 8,0 Tumeurs 715 22,1 Maladies de l'appareil respiratoire 207 6,4 Morts violentes 152 4,7 Autres 1 039 32,2 Total 3 228 100,0


chez les 65 ans ou plus :

Vue d’ensemble des pathologies


Plus de 1 500 personnes âgées de moins de 20 ans ont étéadmises en affection de longue durée en Seine-Saint-Denis en 2002 dont une majorité d’hommes (57%). Lescauses les plus fréquentes d’admission sont pour les deuxsexes les troubles mentaux (surtout chez les adolescents)et les insuffisances respiratoires chroniques graves quiconcernent surtout des enfants de moins de 10 ans (voirla fiche sur la santé de l’enfant).A noter qu’à ces âges, les femmes sont un peu plusnombreuses que les hommes à être admises en ALD poursida ou pour tuberculose active.

ALD chez les moins de 20 ans :insuffisance respiratoire et troubles mentaux

Près de la moitié des admissions en ALD prononcées enSeine-Saint-Denis en 2000 concerne des personnes âgéesde 20 à 59 ans.Dans cette tranche d’âges, les maladies cardio-vasculaires pour les hommes et les tumeurs pour lesfemmes constituent les principales causes d’admission enALD. A noter que dans ce groupe d’âges, les quatreprincipaux motifs d’admission en ALD ne représententqu’un peu plus de la moitié du total des admissions.

ALD chez les 20-59 ans : tumeurs etmaladies cardio-vasculaires

Chez les personnes âgées de 60 ans ou plus, les maladiesde l’appareil circulatoire représentent plus du tiers desadmissions en ALD (35,6% chez les hommes et 35,4%chez les femmes). Viennent ensuite les cancers (29,5%chez les hommes et 21,8% chez les femmes), puis lediabète et les troubles mentaux (notamment lesdémences). Rappelons que dans ce groupe d’âges, plusencore que dans les autres, les polypathologies peuventêtre à l’origine d’une sous-estimation de l’incidenceréelle des maladies (patient déjà exonéré du ticketmodérateur à un autre titre).

ALD chez les 60 ans ou plus : maladiescardio-vasculaires et tumeurs

* Cette rubrique regroupe quatre ALD : hypertension artérielle sévère,artériopathie chronique, accident vasculaire cérébral invalidant etinfarctus du myocarde de moins de 6 mois.Source : CNAMTS, CANAM, MSA, exploitation FNORS et URCAMIF

HO MMES Effectif % Psychose, Trouble grave personnalité 223 25,7 Insuffisance resp. chron. grave 237 27,3 Sida et autres déficits immunitaires 60 6,9 Tumeurs 48 5,5 Tuberculose active 41 4,7 Autres 258 29,8 Total 867 100,0 FEMMES Effectif % Psychose, Trouble grave personnalité 131 20,4 Insuffisance resp. chron. grave 137 21,3 Sida et autres déficits immunitaires 66 10,3 Tumeurs 24 3,7 Tuberculose active 48 7,5 Autres 236 36,8 Total 642 100,0

HO MMES Effectif % Maladies cardio-vasculaires* 1 303 20,8 Tumeurs 920 14,7 Diabète insulino-dépendant ou non 775 12,4 Troubles mentaux 411 6,6 Autres 2 860 45,6 Total 6 269 100,0 FEMMES Effectif % Tumeurs 1 147 22,0 Maladies cardio-vasculaires* 518 10,0 Troubles mentaux 516 9,9 Diabète insulino-dépendant ou non 464 8,9 Autres 2 557 49,2 Total 5 202 100,0

Principaux motifs d’admission en affection de longuedurée en Seine-Saint-Denis en 2000

chez les moins de 20 ans :

HO MMES Effectif % Maladies cardio-vasculaires* 1 786 35,6 Tumeurs 1 479 29,5 Diabète insulino-dépendant ou non 806 16,1 Troubles mentaux 278 5,5 Autres 671 13,4 Total 5 020 100,0 FEMMES Effectif % Maladies cardio-vasculaires* 1 815 35,4 Tumeurs 1 118 21,8 Diabète insulino-dépendant ou non 733 14,3 Troubles mentaux 697 13,6 Autres 768 15,0 Total 5 131 100,0


chez les 60 ans ou plus :

Remarques importantes : Les nombres d’affections recensées par l’Assurance Maladie sont systématiquement inférieurs à la morbidité réelle.Les principales causes d’écart entre les deux valeurs sont les suivantes :•le patient peut être atteint d’une des 30 maladies de la liste des ALD, mais ne pas répondre aux critères médicaux de sévérité ou d’évolutivité exigés(hypertension artérielle “ sévère ”, scoliose “ évolutive ”, néphropathie “ grave ”, sclérose en plaques “ invalidante ” …),•le patient peut ne pas demander à être exonéré pour des raisons personnelles (couverture maladie universelle, assurance complémentaire satisfaisante, soucide confidentialité),•le patient peut déjà être exonéré du ticket modérateur à un autre titre (précédente affection exonérante, invalidité …), et donc ne pas faire l’objet d’unedemande d’un médecin traitant pour une nouvelle ALD,•les médecins conseils peuvent ne pas individualiser une affection nouvelle pour un patient déjà exonéré au titre d’une ALD connexe partageant de mêmesmécanismes physiopathologiques (par exemple, infarctus du myocarde considéré comme complication chez un coronarien). Par ailleurs, des considérations d’ordre socio-économique peuvent également intervenir dans l’exhaustivité du recueil : il est probable que les personneséconomiquement défavorisées (ou leur médecin traitant) sollicitent de façon plus fréquente et plus précoce l’exonération du ticket modérateur pour ALD.Enfin, ces écarts ne sont pas systématiques et homogènes pour chacune des 30 affections de la liste. Selon l’âge de survenue de la pathologie, selon lafréquence d’association de cette pathologie avec d’autres, le défaut d’enregistrement sera plus ou moins important.Malgré ces imperfections dont il est nécessaire de tenir compte, les systèmes d’information médicaux de l’Assurance Maladie relatifs aux Affections de LongueDurée constituent une source précieuse d’information sur la morbidité.

En cas d’affections comportant un traitement prolongé et unethérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité socialeprévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la charge del’assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affections dites de“longue durée” (ALD) est établie par décret. La liste actuelle comporte 30affections ou groupes d’affections.Les données figurant dans ce document concernent les assurés et lesayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui desprofessions indépendantes. Il s’agit du nombre de premiers avis favorablesd’admission en ALD pendant l’année considérée.


Les causes de décès en Seine-Saint-Denis en 2000


Cause principale de décès Nombre % Nombre % Nombre %

Maladies infectieuses et parasitaires 139 3,0 109 2,7 248 2,8 Sida 37 0,8 18 0,4 55 0,6 Tuberculose 11 0,2 9 0,2 20 0,2 Tumeurs 1 641 35,4 1 074 26,2 2 715 31,1 Cancer du poumon 470 10,2 97 2,4 567 6,5 Cancer du sein 1 0,0 223 5,4 224 2,6 Mal. Endoc., nutrition, métab., tr. Immunit. 117 2,5 170 4,1 287 3,3 Maladies du sang et des organes hématopoïétiques 16 0,3 25 0,6 41 0,5

Troubles mentaux 69 1,5 121 3,0 190 2,2

Abus d'alcool (y comp. psychose alcoolique) 23 0,5 15 0,4 38 0,4

Maladies du système nerveux et organes des sens 112 2,4 150 3,7 262 3,0 Maladies de l'appareil circulatoire 1 094 23,6 1 202 29,3 2 296 26,3 Cardiopathies ischémiques 426 9,2 321 7,8 747 8,6

Maladies cérébro-vasculaires 229 4,9 289 7,0 518 5,9 Maladies de l'appareil respiratoire 260 5,6 233 5,7 493 5,6 Pneumonie 78 1,7 71 1,7 149 1,7 Maladies chroniques des voies resp. inférieures 88 1,9 48 1,2 136 1,6 Asthme 13 0,3 13 0,3 26 0,3

Maladies de l'appareil digestif 215 4,6 173 4,2 388 4,4 Maladie chronique du foie 126 2,7 64 1,6 190 2,2 Maladies des organes génito-urinaires 44 1,0 86 2,1 130 1,5 Complic. grossesses, accouch., suites couches - - 1 0,0 1 0,0

Maladies de la peau et du syst. sous-cutané 9 0,2 21 0,5 30 0,3

Mal. syst. ostéo-artic., muscles, tissu conjonctif 20 0,4 36 0,9 56 0,6

Malformations congénitales et anomal. chromos. 24 0,5 24 0,6 48 0,5

Affections période périnatale 38 0,8 46 1,1 84 1,0

Symptômes, signes et états morbides mal définis 567 12,2 411 10,0 978 11,2

Causes inconnues ou non précisées 419 9,0 220 5,4 639 7,3

Causes ext. de traumatismes et empoisonnements 265 5,7 218 5,3 483 5,5

Accidents de transport 51 1,1 21 0,5 72 0,8

Chutes accidentelles 34 0,7 35 0,9 69 0,8

Suicides 49 1,1 24 0,6 73 0,8

Total toutes causes 4 630 100,0 4 100 100,0 8 730 100,0

2 sexesFemmesHommes


Sur la période 1998-2000, 2 728 personnes de moins de65 ans domiciliées en Seine-Saint-Denis sont morteschaque année : 1 900 hommes et 828 femmes. Ces décèsprématurés représentent 31% de l’ensemble des décès.Cette proportion est deux fois plus importante chez leshommes (41%) que chez les femmes (20%). La part desdécès prématurés dans le total des décès est beaucoupplus élevée dans le département qu’en France.A cela deux raisons : une structure de populationparticulièrement jeune dans le département et une réellesurmortalité prématurée.En effet à structure d’âge comparable, la mortalitéprématurée en Seine-Saint-Denis est supérieure de 7% àla moyenne nationale pour les hommes et supérieure de10% pour les femmes. Pour les deux sexes, il s’agit duniveau de mortalité prématurée le plus élevé des huitdépartements franciliens.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUne surmortalité des moins de 65 ans en Seine-Saint-Denis pour les deux sexes : +7% chez les hommes par rapport à la moyenne nationale et +10 % chez les femmesNiveau de mortalité prématurée le plus élevé des 8 départements franciliensPour les deux sexes, les tumeurs représentent la principale cause de décès prématuréeBaisse de la mortalité prématurée en Seine-Saint-Denis depuis 20 ans mais un peu moins prononcée que dans les autres départements franciliensEn l’état actuel des connaissances médicales, plus de 40% des décès prématurés pourraient être évités

Près de 2 800 décès prématurés chaqueannée en Seine-Saint-Denis

Réalisation ORS Ile-de-France - 2004Sources : INSERM CépiDC - INSEE

Indices comparatifs de mortalité prématurée(avant 65 ans) en 1998-2000


Contexte nationalL'allongement de la durée de la vie et le vieillissement de la population ont conduit à une augmentation sensible de l'âge moyenau décès. Aujourd’hui, environ la moitié des personnes qui décèdent en France sont âgées de 80 ans ou plus. De ce fait, lesstatistiques des causes de décès sont de plus en plus le reflet de la mortalité aux très grands âges, ce qui limite leur utilisation dansune perspective de prévention. Ceci a conduit au développement du concept de mortalité prématurée, définie comme la mortalitésurvenant avant l'âge de 65 ans. En 2000, les décès prématurés ont concerné environ 108 000 personnes en France métropolitaine,ce qui représente environ 20 % de l'ensemble des décès. Toutefois, cette proportion est très différente selon le sexe. Elle atteint28 % chez les hommes (75 000 décès prématurés par an) contre 13 % chez les femmes (33 000 décès prématurés par an). Lamortalité prématurée est plus importante en France que dans les pays européens voisins. Cet écart est plus marqué chez leshommes que chez les femmes, et il s'est creusé depuis dix ans. Ainsi, le paradoxe français est-il de présenter, pour les hommescomme pour les femmes, la meilleure espérance de vie à 65 ans parmi les pays de l'Union européenne (des 15) et une mortalitéprématurée défavorable, notamment pour les hommes. Selon les données Eurostat 1997-1999 disponibles pour 14 des 15 paysde l'Union, la France se situe au 3ème rang des pays ayant la mortalité prématurée masculine la plus élevée, derrière le Portugalet la Finlande (10ème rang pour les femmes). Une partie importante de cette mortalité prématurée peut être considérée commeévitable, selon les concepts développés depuis une vingtaine d'années au niveau européen et repris dès 1994 par le Haut comitéde santé publique. Ces mêmes travaux distinguent deux sous-groupes de mortalité prématurée évitable. La mortalité prématuréeévitable plutôt liée aux comportements à risque (consommation excessive d'alcool, tabagisme, accidents de la circulation...)pourrait diminuer avec l'évolution de ceux-ci. La mortalité prématurée évitable plutôt liée au système de soins pourrait reculerpar une amélioration de la prise en charge des personnes, en particulier par le dépistage de certaines pathologies, cancersnotamment. La mortalité prématurée évitable plutôt liée aux comportements représente environ les deux tiers de la mortalitéévitable, et celle plutôt liée au système de soins, l'autre tiers. Ce constat est toutefois très différent selon le sexe. Chez les hommes,la mortalité évitable liée aux comportements a un poids trois fois plus important que celle liée au système de soins. Chez lesfemmes, la mortalité évitable liée au système de soins est au contraire la plus fréquente, en particulier du fait du poids des cancersdu sein et de l'utérus dans la mortalité des femmes de moins de 65 ans.

106,7

109,8

89,8

98,2

78,8

90,8

Seine-Saint-Denis Ile-de-France Yvelines

Hommes Femmes

100

Sur-

mor

talit

éSo

us-m

orta

lité

ICM les plus élevés ICM les plusfaibles

La mortalité prématurée concerne les décès avant 65 ans. L’indicecomparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décèsobservé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalitépar sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. La base est 100en France métropolitaine. Les ICM hommes et femmes ne peuvent êtrecomparés les uns aux autres.

7.2 la mortalité prématuréee n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE



Entre 1980 et 2000 le taux comparatif de mortalitéprématurée a baissé de 28% chez les hommes (passant de453 à 324 décès pour 100 000 habitants) et de 27% chezles femmes (de 197 à 143 décès pour 100 000).Cette baisse considérable est toutefois moins importanteque celles observées en France (respectivement -30% et -28%) et en Ile-de-France (respectivement -32% et -30%).La situation du département demeure défavorable parrapport au reste de la région francilienne, malgré la fortebaisse enregistrée.Notons que la mortalité due aux maladies de l’appareilcirculatoire et aux maladies d’origine alcoolique aparticulièrement baissé, pour les deux sexes.

Baisse de la mortalité prématurée un peumoins importante en Seine-Saint-Denis

Sources : INSERM CépiDc - INSEE*Y compris psychose alcoolique et cirrhose

Causes à l’origine des décès avant 65 ans selon lesexe en Seine-Saint-Denis en 1998-2000

Répartition (en %) des causes de décès selon l’âge en Seine-Saint-Denis en 1998-2000

Evolution de la mortalité avant 65 ans en Seine-Saint-Denis entre 1988-90 et 1998-2000

(taux comparatif pour 100 000 habitants)


Les principales causes de mortalité prématurée en Seine-Saint-Denis sont les tumeurs, les maladies de l’appareilcirculatoire, les traumatismes et empoisonnements et lespathologies d’origine alcoolique.La part de chacune de ces causes de décès diffère peu dece qui est observé au niveau national, sauf pour larubrique traumatisme et empoisonnement. En effet, cetterubrique représente 8,8% des décès prématurés en Seine-Saint-Denis contre 18,2% au niveau national (12,8% enIle-de-France). Rappelons qu’en Ile-de-France etnotamment à Paris et en proche couronne, la mortalité parsuicide et par accident de la route (qui entre dans cetterubrique) est beaucoup moins élevée qu’en moyenne enFrance. Notons tout-de-même la sous-déclaration desdécès par suicide à Paris et en proche couronne.

Les tumeurs à l’origine de 38% des décèsprématurés en Seine-Saint-Denis

Source : INSERM CépiDc*y compris les psychoses alcooliques et les cirrhoses du foie

Source : INSERM CépiDc*Nombre moyen annuel de décès avant 65 ans** Voies aéro-digestives supérieures*** Y compris psychose alcoolique et cirrhose

Des causes de décès prématurés différentesselon le sexeLe poids des tumeurs dans la mortalité prématurée estplus important chez les femmes (41%) que chez leshommes (37%). Les cancers à l’origine de la mortalité prématuréemasculine sont très liés à la consommation alcoolique ettabagique : cancers du poumon (10,6%) et cancers desVADS (6,7%).Chez les femmes, le cancer du sein constitue de loin lapremière cause de décès par cancer avant 65 ans : il estresponsable de 11,8% des décès prématurés fémininsdans le département.Le poids des maladies de l’appareil circulatoire et destraumatismes et empoisonnements est en revanche plusimportant chez les hommes.Fait propre à la Seine-Saint-Denis, le poids du Sida estaussi élevé dans la mortalité prématurée des femmes quedans celle des hommes.

37,8

28,0

8,84,0

12,3

32,8

5,31,3

0-64 ans 65 ans ou plusTumeurs Trauma. et empoison.

Mal. app. circulatoire Alcoolisme*

Hommes FemmesNb* % Nb* %

Tumeurs 696 36,7 341 41,2Poumon 202 10,6 40 4,8VADS** 127 6,7 18 2,2Intestin 38 2,0 28 3,4Sein - - 98 11,8Utérus - - 19 2,3Mal. app. circulatoire 263 13,8 91 11,0Cardiopat. ischémiques 111 5,8 20 2,4Mal. vasc.-cérébrales 53 2,8 31 3,7Traumatismes et empois. 194 10,2 68 8,2Accidents de la circulation 60 3,2 16 1,9suicides 41 2,2 17 2,1Alcoolisme*** 102 6,0 44 5,3Sida 33 1,9 14 1,7Autres Causes 597 31,4 270 32,6Toutes causes 1900 100,0 828 100,0

Hommes Femmes1980-82 1998-2000 1980-82 1998-2000

Tumeurs 166,6 123,1 72,2 60,1Mal. app. circulatoire 85,2 46,4 31,2 16,7Trauma. et empois. 49,7 32,0 17,9 11,3Alcoolisme* 36,0 19,1 18,5 7,5Sida - 6,0 - 2,3Toutes causes 452,7 324,4 196,7 143,2

La mortalité prématurée

Répartition des décès avant 65 ans en Seine-Saint-Denis selon leur caractère évitable* (1998-2000)


En se basant sur les critères utilisés dans le cadre desrecherches menées à l’échelon européen ou parl’INSERM (voir encadré ci-dessous), plus de 40% desdécès prématurés survenus en Seine-Saint-Denis peuventêtre considérés comme évitables.Les actions à entreprendre pour empêcher la survenue deces décès sont assez différentes selon le sexe.Chez les hommes, dans 73% des cas, elles passent par lamodification des comportements à risque. Chez lesfemmes, il s’agit plutôt (dans 57% des cas) d’améliorerl’efficacité de la prise en charge par le système de soins.Cette différence est particulièrement frappante dans lescas de cancers : - chez les hommes, 92% seraient évitables par des actionssur les facteurs de risques (consommation d’alcool et detabac notamment).- chez les femmes, 69% des cancers évitables pourraientl’être grâce à des actions de dépistage, notamment parmiles cancers du sein ou du col de l’utérus.Basés essentiellement sur l’origine des décès, cesindicateurs doivent être complétés par d’autres relatifsaux comportements à risque actuels de la population afind’adapter au mieux les programmes de prévention.

Plus de 40% des décès prématuréspourraient être évités

30,7

69,3

92,0

8,0

Hommes Femmes

Actions sur les facteurs de risque individuels

Autres modalités d'actions

Source : INSERM CépiDc - Estimations FNORS

Répartition (en %) des cancers “évitables”selon le type d’action pour les prévenir

en Seine-Saint-Denis en 1998-2000

Source : INSERM CépiDc - Estimations FNORS*Les décès évitables sont ceux qui pourraient être évités par une actionsur les facteurs de risque (FDR) individuels ou par une meilleure priseen charge par le système de soins.**Nombre moyen annuel de décès avant 65 ans

Source : INSERM CépiDC - Estimations FNORS

Définition : Certaines causes de décès à l’origine de la mortalité prématuréepeuvent être considérées comme “évitables”, c’est-à-dire qu’en l’étatactuel des connaissances médicales et compte tenu des capacités deprise en charge du système de soins français, elles ne devraiententraîner que peu de décès avant 65 ans.La liste des causes de décès évitables utilisée dans ce document a étéétablie par la FNORS en s’inspirant à la fois des travaux européensmenés sous l’égide du Comité d’actions concertées “Health ServicesResearch” et des travaux menés au sein du Service d’information surles causes médicales de décès de l’INSERM. Basée sur la classificationS10 de l’INSERM, elle inclut les décès avant 65 ans par typhoïde,tuberculose, tétanos, sida, cancer de la cavité buccale et du pharynx, del’oesophage, du larynx, de la trachée, des bronches et du poumon, dela peau, du sein, de l’utérus, maladie de Hodgkin, leucémie, psychosealcoolique et cirrhose du foie, cardiopathies rhumatismales chroniques,maladies hypertensives, cardiopathies ischémiques, maladiesvasculaires cérébrales, grippe, asthme, ulcères, mortalité maternelle,accidents de la circulation, chutes accidentelles et suicides.

Les travaux européens classent les décès “évitables” en deux groupesselon les modalités d’actions capables d’en diminuer la fréquence. Lepremier groupe distingue les décès qui pourraient être évitésessentiellement par une action sur les facteurs de risque individuels,par exemple décès par cancer du poumon, alcoolisme ou encoreaccidents de la circulation. Le second groupe comprend les décèsévitables principalement grâce à une meilleure prise en charge par lesystème de soins (y compris dans le cadre d’actions de dépistage),éventuellement renforcée par une action sur certains comportementsindividuels, par exemple décès par tuberculose, cancer du sein ou parmaladies hypertensives.

43,2

56,873,0

27,0

Hommes Femmes

Actions sur les facteurs de risque individuels

Autres modalités d'actions

Répartition (en %) des décès “évitables”selon le type d’action pour les prévenir


Hommes FemmesNb** % Nb** %

Décès évitables 808 42,5 358 43,2dont : - facteurs de risques individuels 590 73,0 154 43,2- autres 218 27,0 212 56,8Autres décès 1 092 57,5 469 56,8EnsembleDécès prématurés 1900 100,0 828 100,0



Taux comparatifs de mortalité prématurée en 1998-2000 dans les départements d’Ile-de-France

hommes : femmes :

271

324

276

292

269241

256

266


241 - 267[

[269 - 293[

324

Nombre de décès prématurés pour 100 000 hommes :

123

143

127

132

135119

118

125


[118 - 120[

[120 - 128[

[132 - 144[

Nombre de décès prématurés pour 100 000 femmes :

VAL D'OISE

PARIS

VAL DE

MARNE

HAUTS DE

SEINE

SEINE-ET-MARNE

Vaujours

Villepinte

Tremblay-en-France

DrancySaint-Denis

Gagny

Sevran

Montreuil


Bondy

Stains

Bobigny

Pantin

Gournay-sur-Marne

Livry-Gargan


Aubervilliers

Noisy-le-Sec

Neuilly-sur-Marne


Rosny-sous-Bois


Bagnolet


Les Lilas

Neuilly-Plaisance

Pavillons-sous-Bois

L'Ile-Saint-Denis

dans les cantons de Seine-Saint-Denis :deux sexes :

Source : INSERM - CépiDc - INSEE - Exploitation ORS Ile-de-France

Ile-de-France : 199

[176 - 210[

[210 - 250[

[250 - 302[

Nombre de décès prématurés pour 100 000 personnes :

Les affections cardio-vasculaires ont causé, en moyenneprès de 2 325 décès chaque année entre 1998-2000, dontun peu plus de la moitié sont des femmes (53,4%).L’Ile-de-France présente, à structure d’âge comparable,les indices comparatifs de mortalité par maladies cardio-vasculaires les plus bas de France (base 100). Mais les indices enregistrés pour le département deSeine-Saint-Denis se situent au-dessus de la moyennerégionale et sont parmi les plus élevés des départementsfranciliens. En Seine-Saint-Denis, la mortalité deshommes par maladies cardio-vasculaires est inférieure de8% à la moyenne nationale et celle des femmes de 4%.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUne mortalité par affections cardio-vasculaires inférieure à la moyenne nationale, mais supérieure à la moyenne régionale pour les deux sexesUne baisse de la mortalité par cardiopathies ischémiques et par maladies vasculaires cérébrales entre 1980 et2000Un taux élevé d’admissions en ALD pour HTA sévère

Une sous-mortalité par affections cardio-vasculaires


Sources : INSERM CépiDC - INSEE

Indices comparatifs de mortalité par affectionscardio-vasculaires en 1998-2000


Contexte nationalEn France, comme dans tous les pays industrialisés, les affections cardio-vasculaires occupent une place prépondérantedans la mortalité et la morbidité : elles constituent la première cause de décès. En 2000, les affections cardio-vasculairesont provoqué environ 161 000 décès en France métropolitaine. Actuellement, la France se situe parmi les pays qui ontles plus faibles taux de mortalité pour les cardiopathies ischémiques, pour les maladies vasculaires cérébrales et pourl’ensemble des affections cardio-vasculaires. La France et les régions françaises s’inscrivent en Europe dans lacontinuité du gradient décroissant Nord-Sud de mortalité et de morbidité cardio-vasculaires. Au cours des dix dernièresannées, la mortalité due à ces affections a continué de diminuer régulièrement. Cette baisse a été plus importante pourles décès par maladies vasculaires cérébrales (38 300 décès en 2000, soit une réduction de 20% depuis 1990) que pourles décès par cardiopathies ischémiques (45 000 décès en 2000, soit une réduction de 9%). Le vieillissement de lapopulation, l’amélioration du pronostic vital de l’infarctus du myocarde et l’absence d’un contrôle efficace del’hypertension artérielle chez un tiers des hypertendus peut laisser penser que la morbi-mortalité par insuffisancecardiaque va s’accroître dans les prochaines années. Les travaux réalisés en milieu hospitalier font état d’uneaugmentation des admissions hospitalières pour insuffisance cardiaque et d’une proportion élevée de réadmissions dansles douze mois qui suivent la première admission. Par un effet mécanique lié à l’âge, la prévalence de la fibrillationauriculaire a également tendance à augmenter. De la fin des années soixante au début des années quatre-vingt-dix laprévalence a pratiquement triplé (étude de Framingham). Plusieurs facteurs constitutionnels et comportementauxinfluencent l’incidence des pathologies cardio-vasculaires et sont souvent associés : hypercholestérolémie, hypertensionartérielle, diabète, tabagisme, alimentation et modes de vie. La réduction de ces facteurs de risque passe non seulementpar des actions d’information collective auprès du grand public, par une action spécifique auprès des patients, maisaussi par une mobilisation de tous les professionnels de santé en matière de dépistage et de prise en charge de lamaladie. Un grand nombre de décès par affections cardio-vasculaires sont considérés comme prématurés (avant 65ans) : un peu plus de 15 000 personnes de cette tranche d’âge sont ainsi décédées en France en 2000. Une partie de cesdécès pourrait être évitée grâce à des actions sur les facteurs de risque ou par une meilleure prise en charge par lesdifférents acteurs du système de soins.

95,299,3

92,196,1

71,4

82,3 84,3

73,0

Hommes Femmes

ICM le plus élevé d'Ile-de-France (Seine-et-Marne)Seine-Saint-DenisICM le plus bas d'Ile-de-France (Paris)Ile-de-France

100

Sur-

mor

talit

éSo

us-m

orta

lité

L’indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre dedécès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux demortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. Les ICM hommes et femmes ne peuvent pas être comparés les uns auxautres.

7.3 Les affections cardio-vasculairese n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE



En 1998-2000, on enregistre près de 530 décès chaqueannée dus à des maladies vasculaires cérébrales en Seine-Saint-Denis.La mortalité par maladies vasculaires cérébralesaugmente avec l’âge de manière exponentielle. Elle est, àchaque âge, légèrement supérieure chez les hommes.L’essentiel des décès dus à ces affections surviennenentaprès 75 ans (à des âges où les femmes sont majoritairesdans la population) ce qui explique un nombre de décèsféminins supérieur au nombre de décès masculins.

La mortalité par maladies vasculairescérébrales augmente fortement avec l’âge


Les maladies de l’appareil circulatoire regroupent ungrand nombre de pathologies mais les cardiopathiesischémiques d’une part, les maladies vasculairescérébrales d’autre part, sont à l’origine de plus de lamoitié des décès cardio-vasculaires. Chez les hommes, lamortalité par cardiopathies ischémiques est comparable àla moyenne nationale (ICM = 102,5) alors qu’elle est biensupérieure à celle-ci chez les femmes (ICM = 115,5).Le département présente une sous-mortalité par maladiesvasculaires cérébrales pour les deux sexes.

Une surmortalité par cardiopathiesischémiques chez les femmes

Les cardiopathies ischémiques : constantesurmortalité masculine

En 1998-2000, on enregistre chaque année près de 755décès par cardiopathies ischémiques en Seine-Saint-Denis.Ces affections se manifestent chez les adultes, à partir de30 ans. Elles augmentent ensuite avec l’âge de manièrequasi-exponentielle.On note une surmortalité masculine à tous les âges.Chez les femmes, l’essentiel des décès par cardiopathiesischémiques survient après 70 ans.

Mortalité par affections cardio-vasculaires en Seine-Saint-Denis en 1998-2000

Taux de mortalité par cardiopathies ischémiques parâge et par sexe en Seine-Saint-Denis en 1998-2000

(échelle logarithmique)

HOMMES FEMMESNb ICM Nb ICM

Ensemble des maladies de l’appareil circulatoire 1 083 92,1 1 242 96,1

dont cardiopathies ischémiques 412 102,5 343 115,5dont maladies vasculaires cérébrales 226 90,2 304 89,0

Source : INSERM CépiDC

0,1

1

10

100

1000

10000

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+


Taux de mortalité par maladies vasculairescérébrales par âge et par sexe en

Seine-Saint-Denis en 1998-2000 (échellelogarithmique)

0,1

1

10

100

1000

10000

<25 25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+


Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l’on observerait dans la région ou le département si elle avait la mêmestructure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1999). Les taux comparatifs éliminent leseffets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre départements français.

Hommes

Hommes

Femmes

Femmes

Les affections cardio-vasculaires

Evolution des taux comparatifs de mortalité parcardiopathies ischémiques entre 1980-82 et

1998-2000 en Seine-Saint-Denis


En 20 ans, le nombre de décès par cardiopathiesischémiques a fortement diminué en Seine-Saint-Denis :environ 943 décès par an en 1980-82 et 755 en 1998-2000, soit une baisse de 20%.En tenant compte du vieillissement et de l’augmentationde la population entre ces deux périodes, la baisseobservée peut être évaluée à 36% chez les hommes et à28% chez les femmes, évolution comparable à celleobservée en Ile-de-France. Par rapport à la Francemétropolitaine, la diminution de la mortalité en Seine-Saint-Denis a été un peu plus importante chez leshommes et un epu plus faible chez les femmes.

Baisse de la mortalité par cardiopathiesischémiques

En 20 ans, le nombre de décès par maladies vasculairescérébrales a fortement diminué en Seine-Saint-Denis,passant de 924 décès par an en 1980-82 à 530 en 1998-2000, soit une baisse de 43% sur la période. Ladiminution observée dans le département est légèrementsupérieure à celle de l’Ile-de-France.En tenant compte du vieillissement et de l’augmentationde la population entre ces deux périodes, la baisseobservée peut être évaluée à 59% chez les hommes et à54% chez les femmes. Cette évolution, constatée auxniveaux régional et national, conforte la sous-mortalitéfrancilienne et séquano-dionysienne par maladiesvasculaires cérébrales.

Baisse de la mortalité par maladiesvasculaires cérébrales

Sources : INSERM CépiDc -INSEE

Admissions en ALD pour maladies cardio-vasculairesen Seine-Saint-Denis en 1998-2000

Sources : CNAMTS, MSA, AMPI, exploitation URCAMIF

Les maladies de l’appareil circulatoire constituent lepremier motif d’admission en affection de longue duréepour les trois principaux régimes d’assurance maladie.Plus de la moitié des admissions sont dues auxartériopathies chroniques et évolutives (y compriscoronarites) et à l’hypertension artérielle sévère. Pourcette dernière pathologie, la Seine-Saint-Denis présenteune incidence “médico-sociale”* standardisée supérieureaux moyennes régionale et nationale.

Nombreuses admissions en ALD pourhypertension artérielle sévère

Evolution des taux comparatifs de mortalité parmaladies vasculaires cérébrales entre 1980-82 et

1998-2000156,6

107,5

64,849,5

Hommes Femmes

1980-82 1998-2000

78,3

112,8

56,1

176,0

Hommes Femmes

1980-82 1998-2000

Sources : INSERM CépiDc - INSEE

Hommes FemmesNombre Seine-Saint-Denis 1 275 582Taux d’incidence* standardisé

Seine-Saint-Denis 264 103Ile-de-France 271 100France métro. 294 108

Artériopathies chroniques et évolutives

Hypertension artérielle sévère

Hommes FemmesNombre Seine-Saint-Denis 1 316 1 568Taux d’incidence* standardisé

Seine-Saint-Denis 267 270Ile-de-France 230 212France métro. 202 206

En cas d’affections comportant un traitement prolongé et unethérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité socialeprévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la chargede l’assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affectionsdites de “longue durée” (ALD) est établie par décret. La liste actuellecomporte 30 affections ou groupes d’affections.Les données figurant dans ce document concernent les assurés et lesayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui desprofessions indépendantes. Il s’agit du nombre annuel moyen depremiers avis favorables d’admission en ALD pendant la périodeconsidérée.

*Taux d’incidence (pour 100 000 personnes) de l’exonération du ticketmodérateur au titre de l’affection de longue durée (ALD) attribuée parles organismes d’Assurance Maladie. Il est égal au nombred’exonérations attribuées au cours d’une période donnée rapporté à lapopulation susceptible d'en être bénéficiaire. Elle ne doit pas êtreconfondue avec son incidence réelle.



Source : INSEE, INSERM - CépiDc - exploitation FNORS

Taux comparatifs de mortalité par cardiopathies ischémiques en 1998-2000 hommes : femmes :

106

113

101

113

88102

101

93


[88 - 94[

[101 - 107[

113

Nombre annuel de décès pour 100 000 hommes :

44

56

46

53

3944

46

41


[39 - 42[

[44 - 47[

[53 - 57[

Nombre annuel de décès pour 100 000 femmes :

Taux comparatifs de mortalité par maladies vasculaires cérébrales en 1998-2000

hommes : femmes :

69

65

56

64

5662

64

54


[54 - 57[

[62 - 66[

69


53

50

40

52

4047

46

43


[40 - 44[

[46 - 48[

[50 - 54[


En 1998-2000, la Seine-Saint-Denis a enregistré chaqueannée une moyenne de 2 712 décès par tumeurs malignesou cancers : 1032 femmes et 1684 hommes.Sur la même période, près de 76 personnes sont décédéesen moyenne chaque année après diagnostic d’une tumeurbénigne ou d’un carcinome in situ : 35 femmes et 41hommes.A structure par âge comparable, la mortalité par tumeursest plus importante dans le département de Seine-Saint-Denis qu’en France : l’indice comparatif de mortalité estde 109 pour les hommes et 108 pour les femmes contre100 en France.La Seine-Saint-Denis est d’ailleurs le départementfrancilien ayant l’ICM le plus élevé pour les hommescomme pour les femmes.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUne sur-mortalité par tumeurs en Seine-Saint-Denis par rapport aux moyennes nationale et régionaleLes tumeurs sont responsables de 34% des décès masculins et de 25% des décès féminins en Seine-Saint-DenisUne lente diminution de la mortalité par tumeurs, comparable à celle observée en Ile-de-France

Une sur-mortalité par tumeurs en Seine-Saint-Denis



Indices comparatifs de mortalité par tumeurs en1998-2000


Contexte nationalLes tumeurs malignes, ou cancers, occupent une place de plus en plus importante dans la morbidité. Pour l'année 2000,le réseau français des registres des cancers (Francim) estime à environ 280 000 le nombre de nouveaux cas de cancersen France métropolitaine. Ce chiffre a augmenté de 24% entre 1980 et 1990 et de 32% entre 1990 et 2000. Cetteprogression considérable est liée non seulement à l'accroissement et au vieillissement de la population, mais aussi à laplus grande fréquence des cancers, réelle ou liée à l'amélioration de leur dépistage. Ainsi, entre 1990 et 2000, le tauxd'incidence standardisé sur la population mondiale a augmenté de 15% chez les femmes, passant de 196 à 226 nouveauxcas pour 100 000 femmes, et de 16% chez les hommes, passant de 302 à 349 pour 100 000 hommes. Les localisationscancéreuses les plus fréquentes sont, chez l'homme, la prostate, le poumon et le côlon-rectum, et, chez la femme, lesein, le côlon-rectum et l'utérus. En termes de mortalité, les tumeurs (dont 97 % sont des cancers) constituentglobalement la deuxième cause de décès après les affections cardio-vasculaires. En 2000, elles sont responsables de 150000 décès en France et représentent la première cause de décès chez l'homme (92 000 décès, soit 33 % des décèsmasculins) et la deuxième chez la femme (58 000 décès, soit 23 %). Globalement, environ 30 % des décès par tumeursurviennent chez des personnes âgées de moins de 65 ans. Ces pathologies constituent ainsi la première cause demortalité prématurée chez les hommes comme chez les femmes (représentant 35% et 42% de l'ensemble des décèsavant 65 ans). Les deux principales causes de décès par tumeur chez l'homme sont le cancer du poumon (23 000 décèsen 2000) et le cancer de la prostate (10 000) ; chez la femme, ce sont le cancer du sein (11 600 décès par an) et le cancercolorectal (7 500). Contrairement au taux d'incidence, le taux de mortalité par cancer, toutes localisations confondues,diminue depuis le début des années cinquante chez les femmes et a également tendance à baisser depuis le milieu desannées 80 chez les hommes. Par rapport aux autres pays de l'Europe des 15, la France occupe une position relativementdéfavorable en matière de mortalité par cancer, au 2ème rang des pays où cette mortalité est la plus élevée pour leshommes et au 11ème rang pour les femmes (sur 14 pays, les données concernant la Belgique n'étant pas disponibles).Les disparités sont importantes en France métropolitaine. Les facteurs de risque des cancers sont très divers etinteragissent souvent entre eux. On estime actuellement que chaque année en France, 30 000 décès par cancer sontimputables au tabac chez l'homme (soit 35 % de l'ensemble des décès masculins par cancer), et 2 000 chez la femme(3,4 % des décès féminins par cancer). 8 à 16% des décès par cancer seraient imputables à l'alcool et 35% aux facteursnutritionnels. Le rôle des expositions professionnelles reste mal connu et sous-estimé.

102,2

109,2 108,1

93,7

104,1

83,0

Hommes Femmes

ICM le plus bas d'Ile-de-France (Paris pour leshommes et Hauts-de-Seine pour les femmes)ICM le plus élevé d'Ile-de-France (Seine-Saint-Denis pour les deux sexes) Ile-de-France

100

Sur-

mor

talit

éSo

us-m

orta

lité

L’indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre dedécès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux demortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. La baseest 100 en France métropolitaine. Les ICM hommes et femmes nepeuvent pas être comparés les uns aux autres.

7.4 Les tumeurse n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE



En 20 ans, le département de Seine-Saint-Denis aenregistré une diminution de la mortalité par tumeurscomparable à celle de l’Ile-de-France : environ - 21%chez les hommes et - 11% chez les femmes.Le département présente des taux de mortalité toujourssupérieurs à ceux observés au niveau régional que ce soiten 1980-82 ou en 1998-2000 où l’on recense 369 décèsmasculins pour 100 000 hommes contre 322 en Ile-de-France et 167 décès féminins pour 100 000 femmescontre 161 en Ile-de-France

Une lente diminution de la mortalitécancéreuse, comparable à celle observée enIle-de-France


En 1998-2000, les tumeurs ont représenté, dans ledépartement de Seine-Saint-Denis, 34% de l’ensembledes décès chez les hommes et 25% chez les femmes.La part des tumeurs dans la mortalité augmente avec l’âgejusqu’à être responsable de 2 décès sur 5 chez leshommes et de 1 décès sur 2 chez les femmes dans latranche d’âge 35-64 ans.Le moindre poids des tumeurs dans la mortalité des 65ans ou plus s’explique par la plus grande contribution desautres causes de décès (maladies cardio-vasculairesnotamment) à ces âges.

Les tumeurs, responsables de 34% desdécès masculins et de 25% des décèsféminins

Une surmortalité masculine à tous les âges

Les taux de mortalité par tumeurs sont relativementfaibles puis augmentent de façon exponentielle entre 25ans et 75 ans.Ces taux augmentent donc très rapidement à partir de 25ans et ne cessent d’augmenter pour atteindre, chez lespersonnes âgées de 85 ans ou plus, près de 3 200 décèspour 100 000 hommes et près de 1 700 décès pour100 000 femmes.A tous les âges, la mortalité tumorale est plus élevée chezles hommes que chez les femmes mais c’estparticulièrement vrai après 50 ans. Les taux masculinssont alors deux fois plus élevés que les taux féminins.

Part des tumeurs dans l’ensemble des décès en Seine-Saint-Denis en 1998-2000

Taux de mortalité* par tumeurs en Seine-Saint-Denisen 1998-2000 (échelle logarithmique)


1

10

100

1000

10000

<15

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+

Sources : INSERM CépiDC - INSEE*Taux pour 100 000 habitants

Evolution des taux comparatifs* de mortalité partumeurs entre 1980-82 et 1998-2000

Sources : INSERM CépiDC - INSEE*Taux pour 100 000 habitants

Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l’on observerait dans la région ou le département s’ils avaient la mêmestructure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1999). Les taux comparatifs éliminent leseffets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre départements français.

58

41

34 34

6

13

48

2125

< 15 15-34 35-64 65 + Ensemble

Hommes Femmes

Hommes

Femmes

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceHommes Femmes Hommes Femmes

1980-1982 466,1 186,4 401,7 182,41998-2000 368,6 166,6 321,6 161,0

Evolution (%) - 20,9 -10,6 -19,9 -11,7

en %

Les tumeurs

Décès annuels par tumeurs pour les 10 premièreslocalisations cancéreuses en Seine-Saint-Denis

(moyenne 1998-2000)


Les tableaux ci-contre présentent à la fois le nombre dedécès par tumeurs selon la localisation en Seine-Saint-Denis et la part des décès selon la localisation surl’ensemble des tumeurs pour la Seine-Saint-Denis etl’Ile-de-France.

Chez les hommes, les tumeurs de la trachée, des broncheset du poumon représentent 440 décès en moyenne chaqueannée pour la période 1998-2000, soit 26% des décès partumeurs. Les autres localisations représentent moins de10% des décès par tumeurs chez l’homme.

Pour la même période, 209 femmes sont décédées chaqueannée d’une tumeur localisée au sein, soit près de 20%des décès féminins par tumeurs. Les autres localisationsreprésentent moins de 13% des décès par tumeurs chez lafemme.

Les deux causes de mortalité par tumeurles plus fréquentes : broncho-pulmonairechez l’homme et mammaire chez la femme

Source : INSERM CépiDc* Seine-Saint-Denis, Ile-de-France

Admissions en ALD pour cancer en Seine-Saint-Denis en 2002

Sources : CNAMTS - CANAM - MSA - Exploitation URCAM Ile-de-France

En 2002, près de 5 500 personnes de Seine-Saint-Denisont obtenu l’exonération du ticket modérateur pourtumeurs malignes : 2 417 hommes et 2 209 femmes.L’incidence médico-sociale standardisée* des cancers est1,4 fois plus élevée chez les hommes que chez lesfemmes. Mais ces incidences standardisées sur l’âge sont,pour les deux sexes, inférieures aux moyennesrégionales.

Relativement peu d’admissions en ALDpour cancers

HOMMES FEMMESNb % Nb %

0-19 ans 48 2,0 28 1,320-39 ans 117 4,8 184 8,340-59 ans 772 31,9 882 39,860-79 ans 1 270 52,5 893 40,480 ans ou plus 210 8,7 225 10,2Ensemble 2 417 100,0 2 209 100,0

Nb % SSD* % IdF*Trachée, bronches, poumon 440 26,2 24,7Intestin grêle et côlon rectum 143 8,5 8,9Prostate 119 7,1 9,3Lèvres, cavités buccales, pharynx 94 5,6 5,1Pancréas 68 4,1 4,3Oesophage 67 4,0 3,7Vessie 65 3,9 4,2Estomac 53 3,1 3,3Leucémies 48 2,8 2,9Larynx 40 2,4 2,0

Chez les hommes

Chez les femmes

Nb % SSD* % IdF*Sein 209 19,6 20,1Intestin grêle et côlon rectum 142 13,3 12,2Trachée, bronches, poumon 99 9,3 9,4Pancréas 54 5,0 5,0Utérus 52 4,8 4,9Leucémies 39 4,7 3,8Estomac 35 3,7 3,6Vessie 22 2,1 2,1Lèvres, cavités buccales, pharynx 17 1,6 1,5Oesophage 15 1,4 1,2


514,6 369,1 526,1 403,7

Taux d’incidence médico-sociale* des cancers enSeine-Saint-Denis en 2002 (pour 100 000 personnes)

Sources : CNAMTS - CANAM - MSA - Exploitation URCAM Ile-de-France

En cas d’affections comportant un traitement prolongé et unethérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité socialeprévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la chargede l’assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affectionsdites de “longue durée” (ALD) est établie par décret. La liste actuellecomporte 30 affections ou groupes d’affections.Les données figurant dans ce document concernent les assurés et lesayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui desprofessions indépendantes. Il s’agit du nombre annuel moyen depremiers avis favorables d’admission en ALD pendant la périodeconsidérée.Intérêts et limites de l’indicateur : voir la fiche “ensemble despathologies”

*Pour la population totale (tous âges), afin d’éliminer l’influence de lastructure par âge de chaque territoire géographique (département,région, France), une procédure de standardisation directe des donnéessur la variable “ âge ” a été effectuée selon la méthode de lapopulation-type.Ce calcul s’est appuyé sur une population de référence unique àlaquelle ont été appliqués les taux spécifiques par tranche d’âge dechaque population étudiée. La somme des nombres attendus d’ALDpour chaque tranche d’âge divisée par la population de référencepermet alors d’obtenir un taux standardisé pour l’âge. La population de référence utilisée est la population de la Francemétropolitaine de 2002 (estimations locales de population INSEE),corrigée des Régimes d’Assurance Maladie pour lesquels lesinformations sur les ALD n’étaient pas disponibles (autres régimes soitenviron 4% de la population totale).



Source : INSEE, INSERM-CépiDc, exploitation FNORS

Taux comparatifs de mortalité par tumeurs en 1998-2000 hommes :

353

369

330

353

286315

315

305


[286 - 306[

[315 - 331[

[353 - 370[


femmes :

162

167

162

161

163155

158

159


[155 - 160[

[161 - 164[

167


Depuis le début de l’épidémie jusqu’au 31 décembre2003, 3 375 cas de sida ont été diagnostiqués en Seine-Saint-Denis. Rapporté à la population, ce nombrereprésente, dans le département, 244 cas pour100 000 habitants, contre 239 en moyenne en Ile-de-France et 99 en moyenne pour la France entière.Parmi les départements franciliens, la Seine-Saint-Denisest, après Paris, le département le plus touché par le sida.C’est particulièrement vrai dans la période la plus récente(1997-2003), avec 61 cas pour 100 000 en Seine-Saint-Denis, contre 45 en Ile-de-France et 20 en France entière.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsLe département de Seine-Saint-Denis est le plus touché de la région, après Paris, avec 244 cas diagnostiqués pour 100 000 habitants depuis le début de l’épidémie jusqu’au 31 décembre 2003Comme en Ile-de-France, les caractéristiques de l’épidémie se sont modifiées en Seine-Saint-Denis : augmentation du mode de contamination par rapports hétérosexuels, augmentation de la proportion d’étrangers et de femmes contaminées80% des cas diagnostiqués entre 2000 et 2003 n’ont pas bénéficié de traitement antirétroviralUne forte diminution des cas de sida et des décès par sida depuis 1995 Une part croissante de décès féminins : 33% en 2000, contre 9% en 1987

Plus de 3 300 cas de sida diagnostiqués depuisle début de l’épidémie en Seine-Saint-Denis


Sources : InVS - INSEE, RP 1999*Données arrêtées au 31/12/03, non redressées en fonction des délaisde déclaration pour les années 2002 et 2003

Nombre de cas cumulés* de sida diagnostiquésjusqu’au 31 décembre 2003 (pour 100 000 habitants)

dans les départements d’Ile-de-France

Contexte nationalL'introduction en 1996 de puissantes associations d'antirétroviraux a radicalement modifié le pronostic et la prise en chargede l'infection à VIH mais aussi la dynamique de l'épidémie, en retardant l'entrée dans la maladie sida des personnesséropositives recevant un traitement. C'est pourquoi un système de notification obligatoire des cas de séropositivité, et nonplus des seuls cas de sida, a été mis en oeuvre début 2003 en France. Ce dispositif permettra donc à l'avenir de disposer dedonnées, non seulement sur les nouveaux cas de sida et le nombre de décès par sida, mais aussi sur les nouvellesséropositivités découvertes. En France, selon l'Institut de veille sanitaire (InVS), le nombre de personnes vivantes atteintesde sida au 31 décembre 2003 est estimé à 24 298. En 2002, 1 539 nouveaux cas de sida ont été diagnostiqués et 934 en 2003,chiffre probablement sous-estimé du fait de la mise en place du nouveau système de surveillance. Selon les données del'OMS, pour l'année 2001, la France se situe au 4ème rang des pays d'Europe de l'ouest les plus touchés par le sida, avec untaux d'incidence de la maladie de 2,7 cas pour 100 000 habitants. Elle est précédée par le Portugal (10,2 cas pour 100 000habitants), l'Espagne (5,9) et l'Italie (3,1) et suivie par la Belgique (1,5). Les trois régions françaises qui présentent le plusfort taux de cas de sida par habitant, pour la période du 1er octobre 2001 au 30 septembre 2002, sont les régions Antilles-Guyane (14,4 cas pour 100 000 habitants), Ile-de-France (7,4 cas) et Provence-Alpes-Côte d'Azur (3,2). La diminution,amorcée dès 1995, du nombre de nouveaux cas de sida diagnostiqués chaque année se poursuit mais plus lentement depuis1998. De plus, ce recul n'est pas observé pour tous les modes de contamination. La diminution du nombre de nouveaux casdéclarés depuis 1995 est très nette dans le groupe des usagers de drogues injectables et dans celui des homosexuels mais onobserve, chez les hétérosexuels, une augmentation de ce nombre de 7% entre 1998 et 2001. Ainsi, la contamination parrapports hétérosexuels représente 51% des cas de sida diagnostiqués en 2002, la contamination par rapports homosexuels,25% et la contamination par usage de drogues injectables, 12% des cas. La répartition des nouveaux cas de sida selon lanationalité des personnes atteintes s'est modifiée au cours du temps : la proportion de personnes de nationalité française abeaucoup diminué tandis qu'augmentait celle de personnes originaires de l'Afrique sub-saharienne (24% pour 2002, soit plusdu double de celle de 1998). Actuellement, les cas de sida sont diagnostiqués principalement chez des personnes qui n'ontpas reçu de traitements antirétroviraux, le plus souvent parce qu'elles ignoraient leur séropositivité. Ce sont essentiellementles personnes contaminées par rapports hétérosexuels notamment celles en provenance de l'Afrique sub-saharienne.

500

69 73 84163 183 158

94

194

78

94

21 15 24

4061

38

29

45

20

90 88 107 99

239

123

196244

203

594

75 77 78 91 92 93 94 95 IdF France

1997-20031985-1996

Le sida fait partie des maladies à déclaration obligatoire. C’est aumédecin qui établit le diagnostic qu’incombe la responsabilitéd’effectuer cette déclaration, de manière non nominative, auprès desmédecins inspecteurs de santé publique des DDASS. Il existe un délai,plus ou moins long entre la date du diagnostic et la date de déclarationà la DDASS. Pour tenir compte de ce délai, l’Institut de veille sanitaire,qui gère les déclarations au niveau national, corrige les donnéesrécentes en réalisant, quand cela est techniquement possible, desredressements sur les deux dernières années de déclaration. On disposeainsi de données provisoires sans devoir attendre que tous les casdiagnostiqués aient été déclarés. Les données définitives peuvent êtrelégèrement différentes de ces estimations.

7.5 Le sidae n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE



En Seine-Saint-Denis, comme en Ile-de-France, lenombre de cas de sida a régulièrement augmenté jusqu’en1994 (545 cas de sida diagnostiqués avant 1990 et 1 734entre 1990 et 1995). Dès 1995, le nombre de nouveauxcas diminue fortement, sans doute du fait des nombreusescampagnes de prévention puis de l’introduction, en 1996,de multithérapies retardant l’apparition de la maladie.Ainsi, de 1995 à 2001, le nombre de cas diagnostiqués àla phase sida diminue de 77% chez les homosexuels et de66% chez les UDI par rapport à la période précédente. La prépondérance du mode de contaminationhétérosexuelle parmi les cas nouvellement diagnostiquésaffecte particulièrement les femmes. En effet, laproportion de femmes est passée de 17% avant 1990 à27% pour la période de 1996 à 2001. Les personnes denationalité étrangère représentent une part de plus en plusimportante des cas diagnostiqués.

Forte diminution du nombre des nouveauxcas de sida depuis 1996

Source : InVS*Données arrêtées au 30/09/03, non redressées en fonction des délaisde déclaration pour les années 2002 et 2003** Usagers de drogues injectables


En Seine-Saint-Denis, parmi les personnes touchées parle sida depuis le début de l’épidémie, la proportion defemmes (23%) est plus importante que celle observée enIle-de-France (17%). La structure par âge des personnesatteintes varie sensiblement en fonction du sexe. Lesfemmes sont plus représentées que les hommes aux âgesjeunes : 30% des femmes atteintes ont moins de 30 anscontre 22% des hommes, à l’inverse, 32% des hommesont 40 ans ou plus, contre 25% des femmes.La répartition par âge des cas féminins est sensiblementidentique en Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France. Enrevanche, 42,6% des cas masculins ont entre 25 et 34 ansen Seine-Saint-Denis, contre 37,8% en Ile-de-France.

Une proportion importante de femmes etde jeunes touchés en Seine-Saint-Denis

Source : InVS*Données arrêtées au 31/12/03, non redressées en fonction des délaisde déclaration pour les années 2002 et 2003

Une forte proportion de contaminationpar voie hétérosexuelleParmi les personnes dont le diagnostic sida a été établi, laproportion de celles contaminées par voie hétérosexuelleest en forte augmentation, en Seine-Saint-Denis commeen Ile-de-France. Pour la période 2002-2003, 72,8% despersonnes atteintes ont été contaminées lors de rapportshétérosexuels (contre 61,7% en Ile-de-France). Parrapport à 1990, cette proportion a été multipliée par 5dans le département et par 6 en moyenne en Ile-de-France. A l’inverse, alors que 38,4% des personnesatteintes de sida en Seine-Saint-Denis avant 1990 étaientcontaminées lors de relations homosexuelles, cepourcentage est aujourd’hui de 8,7%. La part de ce modede transmission a toujours été bien inférieure dans ledépartement qu’en moyenne en Ile-de-France. Parmi lescas de sida, la part des contaminations par usage dedrogues injectables en Seine-Saint-Denis était, avant1990, de 28,3% (contre 14,0% en Ile-de-France), elle estaujourd’hui presque comparable à celle de l’Ile-de-France (environ 10% pour la période 2002-2003).

Hommes Femmes TotalSSD IDF SSD IDF SSD IDF

0-4 ans 0,8 0,5 2,8 2,2 1,3 0,85-9 ans 0,2 0,1 1,1 0,7 0,4 0,210-14 ans 0,3 0,1 0,3 0,3 0,3 0,115-19 ans 0,2 0,2 0,7 0,6 0,3 0,320-24 ans 2,8 2,5 5,3 5,1 3,3 2,925-29 ans 17,4 13,9 20,1 20,8 18,0 15,130-34 ans 25,2 23,9 24,3 26,3 25,0 24,335-39 ans 20,7 21,0 21,0 17,3 20,8 20,440-44 ans 12,0 14,7 9,7 10,2 11,4 13,945-49 ans 7,7 9,4 6,1 5,6 7,3 8,750-54 ans 4,9 5,9 2,2 3,0 4,3 5,455-59 ans 3,5 3,7 2,5 2,7 3,3 3,660-64 ans 2,2 2,2 1,7 1,6 2,1 2,165-69 ans 1,2 1,1 1,6 1,7 1,3 1,270 et plus 0,9 0,8 0,9 1,9 0,9 1,0Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0Effectifs 2 603 21 782 772 4 472 3 375 26 254

Répartition par sexe et âge des cas cumulés de sidadiagnostiqués jusqu’au 31 décembre 2003*

Répartition des modes de transmission des cascumulés de sida selon l’année du diagnostic

jusqu’au 30 septembre 2003 (en %)Avant 90 90-95 96-2001 2002-2003*

SSD IDF SSD IDF SSD IDF SSD IDFHomo-bi 38,4 64,4 28,0 49,0 13,0 31,0 8,7 19,9

UDI** 28,3 14,0 34,7 22,4 23,6 19,0 10,3 9,2Homo et UDI** 2,6 1,9 0,8 1,0 0,4 0,4 0,0 0,1Hémophiles 1,3 0,9 1,3 0,7 0,2 0,3 0,0 0,1Hétéro 15,4 9,9 25,0 18,2 51,5 38,7 72,8 61,7Transfusés 6,4 4,9 2,0 2,2 0,8 0,7 0,0 0,0Materno-foetale 3,1 1,4 1,7 1,0 0,8 0,6 0,5 0,3Inconnu 4,5 2,6 6,5 5,5 9,7 9,3 7,7 8,7

90 84

368517 602

486 545

154209

102

1734

434

861

236

443411

203112

Femmes Hétéro Etrangers UDI Homo/bi Ensembledes cas

Avant 1990 1990-1995 1996-2001

Nombre de cas de sida en Seine-Saint-Denis selonl’année de diagnostic jusqu’au 30 septembre 2003

Source : InVSCes catégories ne sont pas cumulables entre elles. L’ensemble des caspermet d’avoir une vision globale.

Le sida


Les traitements antirétroviraux ont permis de retarder lestade sida de l’infection à VIH. Les cas actuellementdéclarés correspondent à des personnes n’ayant pasbénéficié de ces traitements, notamment parméconnaissance de leur séropositivité, ou chez qui lestraitements se sont révélés inefficaces (échecthérapeutique). En 2000-2003, en Seine-Saint-Denis, 60%des personnes arrivées au stade sida ne connaissaient pasleur séropositivité (55% en Ile-de-France) et 20% laconnaissaient mais n’ont pas bénéficié de traitement avantle diagnostic sida (22% en Ile-de-France). L’importance dela proportion de personnes ignorant leur statut sérologiqueou non traitées parmi celles diagnostiquées au stade sidaexprime témoigne d’un déficit de prévention et dedépistage et aussi, indirectement, de l’efficacité de la priseen charge retardant l’évolution de l’infection vers lamaladie.

Les cas de sida, révélateurs d’un accèstardif au dépistage et aux soins

Source : InVS

Activité dans les centres de dépistage anonyme etgratuit (CDAG) en Seine-Saint-Denis en 2000

Source : InVS, données jusqu’au 31/12/2003, exploitation ORS Ile-de-France


48

1216202428

93 94 95 96 97 98 99 0 01 02

Pneumocystose pulmonaireCandidose oesophagienneSarcome de KaposiTuberculose pulmo.

Fréquence des principales pathologies inauguralesindicatrices de sida pour les cas domiciliés en Seine-

Saint-Denis de 1993 à 2002

Connaissance de la séropositivité au VIH au momentdu diagnostic sida (cas cumulés de 2000 à 2003)

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceSéropositivité non connue 60,0% 54,7%Séropositivité connue et non traitée depuis 3 mois ou plus 20,0% 22,4%Séropositivité connue et traitée depuis 3 mois ou plus 20,0% 22,9%

Consultants Non déterminéConsultants testés 3 058Consultants séropositifs au VIH 40Taux de séropositivitéen Seine-Saint-Denis (%) 1,3Taux en Ile-de-France (%) 0,8Taux en France métropolitaine (%) 0,5

Source : InVS

Evolution du nombre de décès par sida en Seine-Saint-Denis entre 1987 et 2000

0

50

100

150

200

250

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00

Hommes

Femmes

La pneumocystose pulmonaire : principalepathologie inauguraleEn 2002, les pneumocystoses pulmonaires et lestuberculoses pulmonaires représentent 25% et 18% despathologies inaugurales (indicatrices de sida) en Seine-Saint-Denis. Ces deux affections sont globalement enaugmentation comme mode d’entrée dans la maladiedepuis 1994. Les candidoses oesophagiennes, en légèrediminution depuis 1996 représentent 13% des entrées enstade sida. En baisse de 1995 à 1999, les cas de sarcome deKaposi signalant l’entrée dans la maladie amorcent uneaugmentation pour atteindre 9% en 2002 (7% en 1993).Notons que la fréquence des pathologies inaugurales esttrès différente selon qu’il y a eu ou non un traitement parantirétroviraux avant l’apparition de la maladie.

Parmi les 3 058 personnes testées au cours de l’année2000 dans les centres de dépistage anonyme et gratuit(CDAG), 40 personnes étaient séropositives au VIH, soit1,3%. Cette proportion est supérieure à celles observéesen moyenne en Ile-de-France (0,8) et en France (0,5).

1,3% des personnes testées en CDAG enSeine-Saint-Denis sont séropositives en 2000

Une mortalité par sida en forte baisseentre 1994 et 1998La mortalité par sida a rapidement augmenté depuis sonapparition au milieu des années 80 pour atteindre en Seine-Saint-Denis le chiffre de 286 décès survenus au cours del'année 1994. Le nombre annuel de décès a ensuiterapidement décru dès 1995 pour les hommes et à partir de1996 pour les femmes jusqu'à retrouver en 1998 (52 décès)un niveau inférieur à celui de 1987 (70 décès) et stable en1999 et 2000 (55 décès chaque année). Cette diminutionbrutale de la mortalité s'explique pour partie par la limitationet la baisse du nombre de nouveaux cas diagnostiqués(prévention), mais surtout par l'apparition des multithérapiesantirétrovirales à partir de 1996 qui a permis de réduireconsidérablement le nombre de décès.La part des femmes qui constituait 19% des nouveaux cas et9% des décès en 1987 représente 34% des nouveaux cas et33% des décès de Seine-Saint-Denis en 2000.


Nombre de cas de sida diagnostiqués depuis le début de l’épidémie jusqu’au 31 décembre 2003selon le département de domicile et l’année du diagnostic

© ORS d’Ile-de-France - 21-23 rue Miollis 75015 PARIS - Tél 01 44 42 64 70 - Fax 01 44 42 64 71E - m a i l : o r s - i f @ o r s - i f . o r g - S i t e i n t e r n e t : w w w . o r s - i f . o r g

Source : InVS*Données provisoires non redressées en fonction du délai de déclaration, données au 31 décembre 2003, Exploitation ORS Ile-de-France

<85 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02* 03* TotalParis 181 244 457 724 874 1023 1041 1061 1110 1118 1151 959 724 417 326 283 285 278 275 90 12621Seine-et-Marne 4 7 24 32 42 62 87 76 89 99 117 112 77 59 36 33 44 28 30 15 1073Yvelines 4 8 28 53 63 76 87 92 108 114 149 126 83 58 40 33 20 17 16 10 1185Essonne 4 7 15 47 69 82 92 98 88 112 119 111 107 53 45 42 35 47 33 10 1216Hauts-de-Seine 23 34 64 107 175 210 239 255 249 270 279 265 177 116 89 102 69 88 73 21 2905Seine-St-Denis 16 20 58 110 135 206 254 268 285 329 326 272 247 140 124 118 121 111 125 70 3335Val-de-Marne 7 14 32 80 113 154 188 229 236 225 253 228 179 88 71 75 84 64 55 20 2395Val-d'Oise 9 11 23 39 74 72 90 100 135 137 124 147 79 55 45 58 25 56 68 6 1353IDF 248 345 701 1192 1545 1885 2078 2179 2300 2404 2518 2220 1673 986 776 744 683 689 675 242 25841France ent. 376 584 1260 2252 3054 3809 4321 4656 5193 5523 5765 5302 4018 2281 1933 1818 1707 1638 1515 578 57583

Proportion de femmes parmi les cas de sidadiagnostiqués en 2002-2003 (en %)

Proportion d’étrangers parmi les cas de sidadiagnostiqués en 2002-2003 (en %)

2532,7

38,734,1

37,9 38,633,4

23,340,0

75 77 78 91 92 93 94 95 IdF

52,759,4

71,4

55,9

72,463,2 60,6

73,0

57,8

75 77 78 91 92 93 94 95 IdF

53,146,9

36

68,5

52,963,9

55,454,055,6

75 77 78 91 92 93 94 95 IdF

Proportion de personnes contaminées parvoie hétérosexuelle parmi les cas de sida

diagnostiqués en 2002-2003 (en %)

Parmi les personnes dont le diagnostic sida a été établi en 2002-2003, la proportion d’étrangers est particulièrement importanteen Seine-Saint-Denis : 68,5% des personnes qui ont développé lamaladie durant cette période sont de nationalité étrangère (55,4%en Ile-de-France). Cette proportion doit être rapprochée de la partimportante des étrangers dans le département. Mais elle pose laquestion de l’accès à l’information et au dépistage de cettepopulation.La contamination par voie hétérosexuelle est égalementimportante : 72,4% des cas de sida diagnostiqués dans ledépartement (60,6 % dans la région). Cette proportion est sansdoute à rapprocher de la priorité longtemps donnée lors descampagnes de prévention et de dépistage aux catégories perçuescomme “à risque”. La proportion de femmes parmi les cas de sidadiagnostiqués varie fortement entre les départements francilienset la Seine-Saint-Denis se situe dans la moyenne régionale.

Le nouveau dispositif de surveillance de l’infection à VIH/sidaLa déclaration obligatoire de l’infection à VIH a été décidée par un décret du 6 mai 1999 et le nouveau systèmefonctionne depuis mars 2003. Celui-ci repose sur un principe de double anonymisation, une première à l’échelon localpar les biologistes ou les médecins déclarants (anonymisation à la source) et une seconde à l’échelle de l’Institut de veillesanitaire (InVS) lors de l’enregistrement informatique des données. La première année de fonctionnement de ce systèmea montré qu’il était opérationnel mais que sa complexité, notammnet liée aux procédures d’anonymisation, nécessiterades améliorations. Entre mars et le 31 décembre 2003, 2 293 cas de VIH ont été enregistrés en France (doubles comptes exclus), dont 48%proviennent d’Ile-de-France. Pour les départements franciliens, le nombre de nouveaux cas de VIH enregistrés parl’Institut de veille sanitaire sont de 482 pour Paris, 55 pour la Seine-et-Marne, 41 pour les Yvelines, 57 pour l’Essonne,105 pour les Hauts-de-Seine, 191 pour la Seine-Saint-Denis, 104 pour le Val-de-Marne et 62 pour le Val-d’Oise.

7.6 La tuberculosee n S e i n e - S a i n t - D e n i s

En 2001, près de 3 000 cas de tuberculose (maladie àdéclaration obligatoire) ont été déclarés en Ile-de-France,parmi lesquels un peu plus de 500 proviennent de laSeine-Saint-Denis, soit 17% des cas franciliens.Le taux d’incidence de la tuberculose en Seine-Saint-Denis (36 cas pour 100 000 habitants) est supérieur àcelui de l’Ile-de-France (27 pour 100 000) mais inférieurau taux le plus élevé de la région (Paris, 54 cas pour100 000 habitants). Les disparités départementales sontdonc importantes en Ile-de-France et s’expliquent par larépartition des populations à risque (voir au recto de lafiche). Les données sont toutefois à interpréter avecprudence compte tenu d’une déclaration partielle des casde tuberculose (estimée à 65% en 1998).

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUn taux d’incidence supérieur à la moyenne régionale : en 2001, 36,4 nouveaux cas en Seine-Saint-Denis pour 100 000 habitants contre 27,1 en Ile-de-France (10,7 en France)Un taux d’incidence plus élevé dans la population de nationalité étrangère : 80 cas pour 100 000 habitants contre14 pour 100 000 chez les personnes de nationalité française diagnostiqués en Ile-de-France.Une proportion de séropositivité au VIH parmi les cas de tuberculose déclarés en 2001 supérieure à la moyenne nationale, mais inférieure à la moyenne régionale

Une incidence élevée de la tuberculose


Sources : DDASS - InVS - INSEE

Incidence de la tuberculose en 2001(pour 100 000 habitants)

Contexte nationalAu cours des dernières décennies, le nombre de décès et le taux de mortalité par tuberculose n'ont cessé de décroître en Europeoccidentale. En France, le nombre annuel moyen de décès est passé d'environ 1 000 en 1990 à 630 en 2000 et le tauxcomparatif de mortalité de 1,8 à 1,1 décès pour 100 000 habitants pour les mêmes années. En revanche, après des décenniesde baisse régulière et importante, la décroissance de l'incidence de la tuberculose s'est ralentie au début des années 1990, enraison du développement de l'épidémie du VIH/sida, pathologie provoquant une immuno-dépression, et du développementde la précarité. Puis, entre 1994 et 1997, l'incidence de la maladie a de nouveau diminué. Depuis 1997, la situation semble sestabiliser avec un taux d'incidence voisin de 11 nouveaux cas annuels pour 100 000 habitants. Par rapport au reste de l'Europede l'Ouest, l'incidence de la tuberculose en France reste plutôt élevée, supérieure à celle de la Suède et de la Norvège (5 caspour 100 000 habitants), similaire à celle de pays comme le Danemark, la Finlande ou l'Allemagne. Les systèmes dedéclaration n'étant toutefois pas tout à fait homogènes entre pays, ces comparaisons doivent être effectuées avec prudence. Le taux d'incidence de la tuberculose augmente avec l'âge et atteint 22 cas pour 100 000 personnes âgées de 75 ans et plus(2001). En revanche, parmi les personnes de nationalité étrangère, le taux d’incidence, qui est déjà beaucoup plus élevé tousâges confondus (57 cas pour 100 000 habitants), atteint sa valeur maximum dans la tranche d’âge 25-39 ans (92 cas pour100 000 en 2001). L'incidence globale cache de fortes disparités régionales qui s'expliquent par des répartitions différentesdes populations à risque que sont les personnes en situation de grande précarité, les personnes âgées, les personnes enprovenance de pays de forte endémie et les personnes immunodéprimées. L'incidence en Ile-de-France, région la plusfortement touchée, est de 27 nouveaux cas pour 100 000 personnes en 2001. Toutes les autres régions ont des taux inférieursà 10 pour 100 000 personnes. En 2001, la proportion de formes pulmonaires contagieuses en France (environ 60 % des formespulmonaires) est assez élevée par rapport aux autres pays européens, même si les comparaisons internationales sontcomplexes à interpréter. La diminution de l'incidence, les variations épidémiologiques considérables en France et le bénéficede la vaccination chez les enfants de moins de 5 ans ont abouti à une évolution des recommandations vaccinales : suppressionde la réalisation des tests tuberculiniques de routine et, du coup, des revaccinations consécutives à un résultat négatif du test.Une seule vaccination par le BCG est maintenant obligatoire chez les enfants de moins de 6 ans accueillis en collectivité et,en cas d’absence de vaccination antérieure, chez les enfants de plus de 6 ans.

48,6

5,1

36,4

27,1

10,7

Paris Yvelines Seine-Saint-Denis

Ile-de-France

France

Les données présentées concernent les personnes atteintes detuberculose dont la maladie a été déclarée aux médecins inspecteurs desanté des DDASS, du 1er janvier au 31 décembre 2001. Elles sontensuite centralisées et analysées par l'Institut de veille sanitaire. Un casdoit correspondre à une tuberculose-maladie ayant conduit à la mise enroute d’un traitement anti-tuberculeux (au moins trois anti-tuberculeux). La primo-infection sans localisation patente (simplevirage des tests tuberculiniques) et les infections à mycobactériesautres que “M. tuberculosis, bovis, africanum” ne sont pas déclarées.

Paris : département francilien ayant le taux le plus élevéYvelines : département francilien ayant le taux le plus faible

LA SANTE OBSERVEE



Malgré l’apparition de nouveaux traitements contrel’infection VIH, il existe toujours une co-morbiditétuberculose-sida. La proportion en Seine-Saint-Denis depersonnes atteintes de la tuberculose et séropositives auVIH est de 15,6% parmi les personnes connaissant leursérologie en 2001.Cette proportion est un peu inférieure à la moyennerégionale (17,2%) mais supérieure à la moyennefrançaise (13,1%).Pour le département, la région ou la France, les taux deséropositivité des personnes atteintes de la tuberculoseles plus importants concernent les personnes de 45 à64 ans : 20,4% en Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France.Cependant, il convient d’interpréter ces résultats avecprudence car le statut sérologique n’est pas connu pour51% des malades tuberculeux en Seine-Saint-Denis.

Un taux important de séropositivité chezles 45-64 ans en 2001

Source : InVS


Le niveau élevé de tuberculose dans le département deSeine-Saint-Denis et en Ile-de-France s’explique parl’importance de groupes de population à risque sur leterritoire. Il s’agit principalement de migrants originaires depays à haute prévalence, infectés dans leur pays, quidéveloppent une tuberculose en France. Le développementde la maladie est favorisé et entretenu par une situationsocio-économique défavorable et des conditions de viedifficiles : logements insalubres et surtout surpeuplementfavorisant la contamination.Les taux d’incidence les plus élevés s’observent chez lesjeunes migrants (115 cas pour 100 000 habitants de 15-24ans et 112 pour les 25-39 ans). En revanche, pour lespersonnes de nationalité française résidant en Seine-Saint-Denis, l’incidence de la tuberculose augmente avec l’âge,reflétant pour partie les taux élevés de primo-infectionsurvenue dans la première moitié du 20ème siècle, périodeoù le taux annuel d’infection était encore élevé en France.Notons que la nationalité n’est pas systématiquementrenseignée lors de la déclaration en 2001.

Les étrangers de 15-40 ans fortementtouchés par la tuberculose

Source : InVS - INSEE

Davantage de formes pulmonaires que deformes extra-pulmonaires et mixtesLes formes pulmonaires isolées (et mixtes), formescontagieuses de tuberculose, sont largement répanduesdans un environnement pauvre, favorisées par lapromiscuité et la proximité au sein de logements vétusteset insalubres. La proportion des formes pulmonairesisolées est moins importante en Seine-Saint-Denis(52,0%) qu’en Ile-de-France (60,3%). La proportion deformes mixtes est supérieure en Seine-Saint-Denis :15,4% contre 11,4% en Ile-de-France. Les formes extra-pulmonaires sont également plusimportantes dans le département qu’en moyenne en Ile-de-France, mais sont le plus souvent développées par unepopulation immunodéprimée.

Incidence moyenne par âge et par nationalité de latuberculose en Seine-Saint-Denis en 2001

(nombre de cas déclarés pour 100 000 habitants)

Formes cliniques des cas de tuberculosedéclarés en 2001

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceNb % Nb %

F.pulmonaires isolées 257 52,0 1 779 60,3F. extrapulmonaires isolées 161 32,6 832 28,2F. mixtes 76 15,4 337 11,4Total 494 100,0 2 948 100,0

Séropositivité au VIH parmi les cas de tuberculosedéclarés en 2001 (en % des cas de tuberculose dont

la sérologie est connue)

Source : DDASS - InVS

416 17 2224

115 112

61

93

16

moins de15 ans

15-24 ans 25-39 ans 40-59 ans 60 ans et +

Français Etrangers

Seine-Saint-Denis Ile-de-France France métro.% % %

0-14 ans - - -15-44 ans 16,8 18,5 15,245-64 ans 20,4 20,4 15,565 ans ou plus - 1,0 1,5Total 15,6 17,2 13,1

La sérologie n’est pas connue pour 51% des cas en Seine-Saint-Denis,57% en Ile-de-France et 60% en France métropolitaine.

La tuberculose


Entre 1992 et 2001, le nombre de cas déclarés detuberculose a baissé de 25% en Seine-Saint-Denis,passant de 678 cas en 1992 à 506 en 2001.La baisse n’est pas régulière pendant cette période : entre1992 et 1994, la Seine-Saint-Denis a enregistré unehausse rapide du nombre de cas (jusqu’à 826 cas en1994), suivie d’une baisse tout aussi rapide entre 1994 et1997. Depuis lors, le nombre annuel de nouveaux cas estquasiment stable dans le département, compris entre 500et 550.

Une diminution des cas de tuberculose


Source : InVS


1,7

1,3

0,9

1,7

0,8

2,0

Hommes FemmesSeine-Saint-Denis Ile-de-France France métropolitaine

Taux comparatif de mortalité par tuberculose parsexe en 1998-2000 (taux pour 100 000)

Evolution du nombre de cas de tuberculose en Seine-Saint-Denis entre 1992 et 2001

Taux de mortalité par tuberculose en Seine-Saint-Denis par âge et sexe en 1998-2000

(taux pour 100 000 habitants)

0

5

10

15

20

25

30

35

<25

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+

Hommes

Femmes

Un taux de mortalité féminin supérieuraux taux régional et nationalLa mortalité par tuberculose est beaucoup plus élevéechez les hommes que chez les femmes (du simple audouble au niveau national). La différence entre sexe estmoins marquée en Seine-Saint-Denis : en 1998-2000, laSeine-Saint-Denis présente un taux de mortalité fémininpar tuberculose supérieur aux moyennes régionale etnationale : respectivement 1,3 décès pour 100 000habitants contre 0,9 pour 100 000 et 0,8 pour 100 000. Enrevanche, la mortalité masculine par tuberculose est, dansle département, comparable à celle de la France (1,7décès pour 100 000 habitants) et inférieure à celleobservée en Ile-de-France (2 pour 100 000).Il est à noter que ces taux ne prennent en compte que lesdécès pour lesquels la tuberculose est la cause principale.Or cette maladie est souvent citée comme cause associée.

Un taux de mortalité qui augmente avecl’âgeEn 1998-2000, la Seine-Saint-Denis présente un taux demortalité par tuberculose quasiment nul avant 35 anspour les deux sexes.Le taux de mortalité s’accroît avec l’âge notammentaprès 60 ans pour atteindre 30 décès masculins et 19décès féminins pour 100 000 habitants chez lespersonnes âgées de 85 ans ou plus. Cette tendance peuts’expliquer par la fragilité des personnes âgées atteintespar la tuberculose et le taux élevé de primo-infectionssurvenues pendant la première moitié du 20ème siècle.

Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le tauxque l’on observerait dans la région ou le département s’ils avaient lamême structure par âge que la population de référence (population deFrance métropolitaine au recensement de 1990). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge etautorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes etentre départements français.

678

772826

737

612

526

530 550

499

506

0100200300400500600700800900

1992 1994 1996 1998 2000



L’incidence de la tuberculose dans les départements d’Ile-de-France (1999-2001)(Nombre annuel de nouveaux cas sur la période 1999-2001)

24,4

37,4

26,2

12,5

48,19,8

19,0

26,4


[9 - 20[

[24 - 27[

[37 - 49[

Nombre de nouveaux cas annuels (pour 100 000 personnes) :

7.7 Le cancer du seine n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Entre 1998 et 2000, 209 Séquano-dionysiennes sontdécédées en moyenne chaque année d’un cancer du sein.Ce cancer, le plus fréquent chez la femme, représente20% des décès par tumeurs dans le département de Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France (19% en France).A structure par âge comparable, on enregistre enmoyenne 106 décès en Seine-Saint-Denis et 108 décès enIle-de-France contre 100 décès en France métropolitaine.En Ile-de-France, c’est dans le Val-d’Oise, premierdépartement ayant organisé une campagne de dépistagedu cancer du sein, que l’on relève le niveau de mortalitéle plus bas et au contraire en Essonne que le niveau est leplus élevé.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUn peu plus de 200 femmes de Seine-Saint-Denis décèdent chaque année d’un cancer du seinLa mortalité par cancer du sein est, en Ile-de-France et en Seine-Saint-Denis, plus élevée qu’au niveau nationalLe niveau de mortalité par cancer du sein varie peu depuis 20 ans920 Séquano-dionysiennes ont été admises en affection de longue durée pour cancer du sein en 2002 (soit une “incidence médico-sociale” de 152 femmes pour 100 000, moins élevée qu’en Ile-de-France et qu’en France)Un dépistage départemental organisé est en place depuis 1999

Sur-mortalité par cancer du sein enSeine-Saint-Denis


Sources : INSERM CépiDC - INSEE, exploitation FNORS

Indices comparatifs de mortalité parcancer du sein en 1998-2000


Contexte nationalEn France, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. Le nombre de nouveaux cas annuels, estimépar le réseau français des registres des cancers (Francim) est d'environ 42 000 pour l'année 2000 en Francemétropolitaine. Entre 1990 et 2000, ce nombre a augmenté de 41 % en France et le taux d'incidence (standardisé sur lapopulation mondiale) est passé de 71,5 à 88,9 pour 100 000 femmes. Actuellement, toutes générations confondues, uneFrançaise sur dix risque d'être atteinte par cette maladie au cours de son existence, ce risque augmentant pour lesgénérations les plus récentes. Cette hausse de l'incidence du cancer du sein s'observe dans l'ensemble des pays à modede vie occidental, du fait d'un diagnostic plus précoce et de l'élévation du risque pour les générations récentes. Les paysà haut risque de cancer du sein se trouvent en Amérique du Nord et en Europe Occidentale (où les taux d'incidence sontplus élevés dans le nord que dans le sud). Le continent sud-américain présente des taux intermédiaires, et, enfin, l'Asieprésente les taux les plus faibles. Dans tous les pays, l'incidence est plus élevée en zone urbaine qu'en zone rurale. Aprèsune période de forte augmentation depuis les années cinquante, la mortalité par cancer du sein reste plutôt stable depuisles années 80. En 2000, ce cancer a néanmoins été responsable de plus de 11 600 décès féminins, quatre décès sur dixsont prématurés (survenant avant 65 ans). La mortalité par cancer du sein chez les femmes varie de façon importanteselon les régions. Le cancer du sein fait partie des cancers pour lesquels la survie a augmenté au cours des dernièresdécennies en France, elle est actuellement une des meilleures d'Europe. Par ailleurs, les conditions de diagnostic et detraitement se sont notablement modifiées : augmentation de la fréquence des tumeurs de petite taille, progression destraitements conservateurs du sein entraînant une amélioration de la qualité de vie des patientes. L'évolution lente à unstade localisé du cancer du sein permet son dépistage à un stade précoce et d'en améliorer ainsi le pronostic. Denombreuses expériences dans le monde ont montré l'efficacité du dépistage systématique par mammographie chez lesfemmes à partir de 50 ans. Depuis le début des années 90, s'est progressivement développé en France un programmenational de dépistage systématique. Le cahier des charges de ce dépistage a évolué et comporte désormais un examenclinique et un examen mammographique avec deux clichés par sein proposé tous les deux ans à toutes les femmes de50 à 74 ans.

106,4108,2

99,8

114,8

Val-d'Oise (dép. ayant l'ICM le plus bas)Seine-Saint-DenisEssonne (dép. ayant l'ICM le plus élevé)Ile-de-France

100

Sur-

mor

talit

éSo

us-m

orta

lité

L’indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport en base 100 dunombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si lestaux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. Les ICM hommes et femmes ne peuvent être comparés entre eux.

LA SANTE OBSERVEE



Le cancer du sein est la première cause de décès parcancer chez les femmes. En Seine-Saint-Denis, il estresponsable de 20% des décès par cancer chez lesfemmes, loin devant le cancer du côlon-rectum (13%), etle cancer du poumon (9%).

Contrairement au cancer du côlon-rectum, qui apparaît àdes âges relativement élevés, le cancer du sein (et dansune moindre mesure le cancer du poumon) se manifestechez des femmes jeunes (dès 40 ans).

Jusqu'à 75 ans environ, le cancer du sein est la premièrecause de décès par cancer chez les femmes, il est ensuiteremplacé par le cancer du côlon-rectum.


La mortalité par cancer du sein, pratiquement nulle avant30 ans, augmente ensuite très fortement, de sorte que lecancer du sein représente une cause importante demortalité prématurée (mortalité avant 65 ans) chez lesfemmes.Sur la période 1998-2000, 98 décès (soit près de lamoitié) des décès enregistrés en Seine-Saint-Denis sontsurvenus chez des femmes âgées de moins de 65 ans. Unegrande partie de ces décès (et de ceux survenus chez desfemmes âgées de 65 à 74 ans) aurait pu être évitée si cesfemmes avaient bénéficié du dépistage organisé ducancer du sein.Les taux de mortalité observés en Seine-Saint-Denis nediffèrent pas significativement de ceux observés auniveau régional, à l'exception, peut-être, d'une sous-mortalité départementale dans les tranches d'âges les plusélevées.

Près de 100 décès prématurés par cancerdu sein chaque année


Nombre annuel moyen de décès et taux de mortalitépar cancer du sein en 1998-2000

Seine-Saint-Denis IdFâge Nb taux taux < 25 ans 0 0 025-29 ans 0 0 130-34 ans 2 4 435-39 ans 4 8 940-44 ans 12 22 2145-49 ans 18 36 3350-54 ans 19 45 4955-59 ans 19 68 6560-64 ans 23 87 8365-69 ans 25 94 9670-74 ans 27 121 11575-79 ans 23 122 12580-84 ans 16 177 16585 ans ou plus 21 174 226

Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l’on observerait dans la région ou le département s’ils avaient la mêmestructure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1990). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entredépartements français.

Mortalité selon l’âge par cancer du sein, de l’utérus, et du côlon-rectum en

Seine-Saint-Denis en 1998-2000

04080

120160200240280320

<25

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

poumon, trachée et bronches

côlon -rectum

sein


* Taux de mortalité par tranches d'âge quinquennales (nombre de décèsféminins par cancer de l’utérus, du sein et du côlon-rectum, rapporté àla population féminine du même âge)

pour 100 000 femmes

Le cancer du sein : première cause demortalité pour les femmes de moins de 75 ans

Le cancer du sein


Admissions en ALD pour cancer du sein en Seine-Saint-Denis en 2002

Source : CNAMTS, CANAM, MSA - exploitation URCAMIF

152 admissions en affections de longuedurée pour 100 000 femmes


0-19 ans 0 0 0 020-39 ans 0 0 64 740-59 ans 4 40 460 5060-79 ans 6 60 339 3780 ans ou + 0 0 57 6tous âges 10 100 920 100

Incidence médico-sociale* du cancer du sein en 2002

*Taux d’incidence (pour 100 000 personnes) de l’exonération du ticketmodérateur au titre de l’affection de longue durée (ALD) attribuée parles organismes d’Assurance Maladie. Il est égal au nombred’exonérations attribuées au cours d’une période donnée rapporté à lapopulation susceptible d'en être bénéficiaire. Elle ne doit pas êtreconfondue avec son incidence réelle.

En cas d’affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité sociale prévoit lasuppression du ticket modérateur normalement à la charge de l’assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affections dites de “longuedurée” (ALD) est établie par décret. La liste actuelle comporte 30 affections ou groupes d’affections.Les données figurant dans ce document concernent les assurés et les ayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui des professionsindépendantes. Il s’agit du nombre annuel moyen de premiers avis favorables d’admission en ALD pendant la période considérée.

152

176

168


En 2002, 152 femmes pour 100 000 ont été admises enaffections de longue durée dans le département de Seine-Saint-Denis pour un cancer du sein, contre 176 pour100 000 en moyenne en Ile-de-France et 168 en France.La Seine-Saint-Denis présente un taux d’incidencemédico-sociale inférieur à celui observé dans les autresdépartements franciliens. Paris se distingue avec la plusforte incidence médico-sociale*, supérieure de 30% àcelle de la Seine-Saint-Denis.Rappelons que le taux d’incidence réel du cancer du seinn’est pas connu en Seine-Saint-Denis. Il est estimé, àpartir des registres FRANCIM, à 94,9 nouveaux cas pour100 000 femmes en Ile-de-France (sur la populationmondiale), contre 88,9 en France.

Plus de 900 femmes admises en affectionsde longue durée pour cancer du sein en 2002


Sources : INSERM CépiDC - INSEE* Taux pour 100 000 standardisé sur la population française (RP 1990)

33,1 33,236,9 35,733,2 33,6


1980-1982 1988-1990 1998-2000

Mortalité par cancer du sein stable enSeine-Saint-Denis comme en Ile-de-France

Entre 1980-1982 et 1998-2000, en Seine-Saint-Denis, lenombre annuel moyen de décès par cancer du sein estpassé de 186 à 209, en progression de 12%.Compte tenu de l'augmentation et du vieillissement de lapopulation de Seine-Saint-Denis au cours de ces 20années, cette augmentation du nombre de décèscorrespond en fait à une mortalité identique en début et enfin de période. A structure par âge comparable, en effet,le taux comparatif de mortalité est le même en 1980-82(33,1 décès pour 100000) et en 1998-2000 (33,2).Entre ces dates, le niveau de mortalité par cancer du seina connu des variations non négligeables, il a en particulieratteint 37 décès pour 100 000 à la fin des années 1980,pour redescendre au milieu des années 1990.Les évolutions observées en Seine-Saint-Denis sont toutà fait comparables à celles observées au niveau de l'Ile-de-France.

Evolution du taux de mortalité* par cancer du seinen Seine-Saint-Denis entre 1980 et 2000

En 2002, 920 femmes (et 10 hommes) ont été admis enaffection de longue durée pour un cancer du sein dans ledépartement de Seine-Saint-Denis.La quasi-totalité de ces admissions concerne despersonnes âgées de 40 à 79 ans.Cet indicateur peut sous-estimer l’incidence réelle de lamaladie chez les personnes âgées, en particulier, car lemédecin traitant peut ne pas demander l’admission enALD pour une personne déjà exonérée du ticketmodérateur pour une autre pathologie.

Vaujours

Villepinte

Tremblay-en-France

DrancySaint-Denis

Gagny

Sevran

Montreuil


Bondy

Stains

Bobigny

Pantin

Gournay-sur-Marne

Livry-Gargan

La Courneuve

Le Blanc-Mesnil

Aubervilliers

Noisy-le-Sec

Neuilly-sur-Marne

Saint-Ouen

Clichy-sous-Bois

Rosny-sous-Bois


Bagnolet


Les Lilas

Neuilly-Plaisance

Pavillons-sous-Bois

L'Ile-Saint-Denis

SEINE ET MARNE

VAL D'OISE

PARIS

VAL DE MARNE

HAUTS DE SEINE


La mortalité par cancer du seindans les départements d’Ile-de-France :


Source : INSEE - INSERM CépiDc, exploitation ORS Ile-de-France* découpage cantonal respectant l’intégrité des communes (regroupement des cantons couvrant une même commune)

14,4 - 28,5

28,5 - 39,5

39,5 - 49,1

Taux comparatif de mortalité en 1998-2000(nombre annuel de décès pour 100 000 femmes)

Le dépistage du cancer du sein en Seine-Saint-DenisDepuis 1999, la Caisse primaire d’assurance maladie, le Conseil général, la Direction départementale des affairessanitaires et sociales, les professionnels et des associations de Seine-Saint-Denis ont mis en place le dépistage organisédu cancer du sein.Une invitation est adressée systématiquement tous les deux ans à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans résidant dansle département.Les résultats de la campagne de dépistage organisé montrent que la qualité et l’efficacité du dépistage radiologique sontau niveau des références européennes, tout en constatant que trop de femmes ne bénéficient pas du processus de qualité :- une faible participation (environ 35% en 2004), due en partie à la pratique individuelle du dépistage,- un dépistage de qualité avec un taux de rappel très proche de la référence,- un dépistage efficace en terme de précocité dans le diagnostic des cancers,- un dépistage justifié, avec 70% des femmes n’ayant jamais bénéficié d’une mammographie ou nécessitant unemammographie

Structure de gestion de la campagne de dépistage du cancer du sein :Association de recherche et de dépistage des pathologies du sein en Seine-Saint-Denis (ARDEPASS)41, avenue de Verdun 93146 BONDY cedexTél : 01 55 89 10 10 - courriel : [email protected]

Le taux comparatif de mortalité par cancer du sein est de 33,2décès pour 100 000 femmes en Seine-Saint-Denis, comparable àcelui observé en Ile-de-France, mais supérieur à la moyennenationale (31 pour 100 000).Au sein du département, ce taux varie de 14 à 49 décès pour 100000 femmes dans les 33 cantons-villes.Les variations constatées doivent être interprétées avec prudence,étant donné les faibles effectifs en présence dans certains cantons(canton de l’Ile-Saint-Denis, notamment).

31,0

33,2

33,2

33,2

33,532,8

35,5

35,0


dans les 33 ”cantons-villes”*de Seine-Saint-Denis :

Taux comparatif de mortalité en 1998-2000(nombre annuel de décès pour 100 000 femmes)

Au cours de la période 1998-2000, 52 femmes de Seine-Saint-Denis sont décédées en moyenne chaque annéed’un cancer de l’utérus.A structure d’âge comparable, on enregistre 101 décès enSeine-Saint-Denis et 102 en Ile-de-France pour 100 décèsen France. Ces différences ne sont statistiquement passignificatives.Les disparités départementales sont, en revanche,importantes au sein de la région pour cette pathologie.Ainsi, l’indice comparatif de mortalité varie de 82 dansles Yvelines à 122 dans le Val-d’Oise.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUn niveau de mortalité par cancer de l’utérus comparable en Seine-Saint-Denis, en Ile-de-France et en FranceForte baisse du taux comparatif de mortalité par cancer de l’utérus en Seine-Saint-Denis : -46% entre 1989 et 2000 (-35 % en Ile-de-France et en France).

Une mortalité comparable à celle de laFrance et de l’Ile-de-France



Indices comparatifs de mortalité par cancer del’utérus en 1998-2000


Contexte nationalLes cancers de l'utérus se placent au 3ème rang des localisations cancéreuses féminines par leur fréquence en Francemétropolitaine, après le sein et le côlon-rectum (incidence estimée en 2000). Ils regroupent les cancers du col et ducorps de l'utérus, affections très différentes par leur histoire naturelle, leur âge de survenue, leurs facteurs de risque etleur pronostic. Le principal facteur de risque du cancer du col est l'infection à papillomavirus humain transmise par voiesexuelle. Pour le cancer du corps de l’utérus, c'est l'hyperoestrogénie qui constitue le facteur de risque essentiel, qu'ellesoit d'origine endogène (dans les cas d'obésité, de nulliparité ou de ménopause précoce), ou exogène, notamment en casde traitement de la ménopause par des œstrogènes non associés à des progestatifs. Le nombre de nouveaux cas decancers invasifs du col de l'utérus en France métropolitaine est estimé à environ 3 400 pour l'année 2000 par le réseaufrançais des registres des cancers (Francim). Le taux d'incidence (standardisé sur la population mondiale) du cancerinvasif du col est de 8 pour 100 000 femmes en 2000 et a diminué de 21% depuis 1990. Le nombre de cas de cancersinvasifs du corps de l’utérus est estimé à 5 000 pour l'année 2000 et le taux d'incidence estimé est resté stable au coursdes deux dernières décennies (autour de 9,5 cas pour 100 000 femmes). La mortalité globale par cancer de l'utérus variede façon importante selon les régions. Pour le moment, seul le cancer du col de l'utérus peut bénéficier d'un dépistage.Le dépistage individuel (reposant sur le frottis cervico-vaginal) s'est largement développé en France, en particulier avecle développement du suivi gynécologique lié à l'évolution des pratiques contraceptives des femmes. Au cours de l'année2000, 5,4 millions de frottis ont été remboursés par l'assurance maladie, dont 95% concernent des femmes de 20 à 69ans. L'enquête Baromètre santé 2000 révèle que parmi les 85% de femmes de 18 ans ou plus ayant déclaré, en 2000,avoir bénéficié d'un frottis au cours de leur vie, 86% l'avaient effectué au cours des trois années précédentes. Cependant,le rythme du dépistage varie beaucoup d'une population à l'autre et une part non négligeable de la population fémininen'effectue pas de frottis, en particulier les femmes en situation de précarité. En 1998, l'ANAES recommandait undépistage du cancer du col par frottis tous les 3 ans, après deux frottis normaux à un an d'intervalle, chez les femmesde 25 à 65 ans. Afin d’améliorer la qualité du dépistage du cancer du col de l’utérus, l’Assurance Maladie remboursele test permettant de détecter (par analyse de son ADN) le papillomavirus humain susceptible d’entraîner l’apparitiond’un cancer du col de l’utérus. Par ailleurs, des essais sont en cours pour tester un vaccin contre le papillomavirus (HPV16), qui pourra peut-être permettre une prévention primaire du cancer du col.

82,3

100,8 101,6

122,0

Départ. ayant l'ICM le plus faible (Yvelines)Seine-Saint-DenisDépart. ayant l'ICM le plus élevé (Val-d'Oise)Ile-de-France

100

Sur-

mor

talit

éSo

us-m

orta

lité


7.8 Les cancers de l’utéruse n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE



Source : INSERM CépiDC, INSEE - Exploitation ORS IIle-de-France

Sources : INSERM CépiDC - INSEE* Taux pour 100 000 femes, standardisé sur la population française

Taux de mortalité et nombre annuel moyen de décèspar cancer de l’utérus en 1998-2000

Seine-Saint-Denis IDFNb Taux Taux

< 30 ans 0 0 030-34 ans 1 1 135-39 ans 2 4 340-44 ans 2 3 545-49 ans 4 9 750-54 ans 3 6 955-59 ans 3 11 1260-64 ans 4 15 1765-69 ans 5 18 2470-74 ans 8 37 3375-79 ans 6 34 3880-84 ans 6 64 4785 ans ou plus 8 65 60Tous âges 52 7 8

15,312,710,8 10,18,2 8,3


1980-1982 1988-1990 1998-2000

Evolution du taux de mortalité* par cancer del’utérus en Seine-Saint-Denis entre 1980-1982 et 1998-2000


Le nombre de femmes décédées chaque année d’uncancer de l’utérus a diminué de 38% au cours des 20dernières années passant de 84 en 1980-82 à 52 en 1998-2000.Compte tenu des évolutions de la population de la Seine-Saint-Denis (augmentation et vieillissement), la baisse dela mortalité pour cette cause est encore plus importante.A structure d’âge constante, le taux comparatif demortalité est passé de 15,3 décès pour 100 000 femmes en1980-82 à 8,2 en 1998-2000, soit une baisse de 46%.sLa baisse est moins marquée en Ile-de-France (35%) desorte que le taux de la Seine-Saint-Denis est aujourd’huicomparable au taux régional alors qu’il lui était supérieur20 ans plutôt.

Une diminution régulière de la mortalitéen Seine-Saint-Denis par cancer de l’utérus

En Seine-Saint-Denis, 52 décès par cancer de l’utérus ontété enregistrés en moyenne chaque année entre 1998 et2000 (470 en Ile-de-France). Le cancer de l’utérus estresponsable de 5% des décès par cancer chez les femmesde Seine-Saint-Denis, loin derrière le cancer du sein(20%), le cancer colo-rectal (14%) ou le cancer dupoumon (10%).Les décès par cancer de l’utérus sont exceptionnels avant30 ans et les taux de mortalité augmententprogressivement avec l’âge. En Seine-Saint-Denis sur lapériode 1998-2000, 63% des décès dus à ce cancer sontsurvenus chez des femmes âgées de 65 ans ou plus.Les taux de mortalité par âge observés en Seine-Saint-Denis sont globalement proches de ceux observés en Ile-de-France et les effectifs en présence sont trop faiblespour interpréter les différences.

Une mortalité qui augmente modérémentavec l’âge

Taux comparatifs de mortalité par cancer de l’utérusdans les départements d’Ile-de-France

(nombre annuel de décès pour 100 000 femmes en 1998-2000)

10,1

8,2

9,1

8,1

8,66,5

7,3

8,4



Source : INSERM CépiDC, INSEE - Exploitation FNORS

L’incidence du cancer du col de l’utérus est sensiblement moins élevéeque celle du cancer du corps de l’utérus (selon un rapport 40/60 auniveau national). Concernant la mortalité, les données exploitées ici nepermettent pas de distinguer la répartition entre col et corps, mais lesdonnées cliniques et épidémiologiques réalisées notamment dans lesdépartements où sont implantés des registres des cancers précisent quela létalité par cancer du col est très inférieure à celle par cancer ducorps utérin et la répartition de l’incidence et de la mortalité selonl’âge est très différente pour les deux localisations cancéreuses.

Entre 1998 et 2000, 279 habitants de Seine-Saint-Denissont décédés en moyenne chaque année d’un cancer colo-rectal (140 hommes et 139 femmes). Le cancer colo-rectalest un des rares cancers pour lesquels le nombre d’hommeset de femmes touchés est sensiblement identique.A structure d’âge comparable, la mortalité par cancer colo-rectal en Seine-Saint-Denis est voisine de la moyennenationale chez les hommes (ICM = 101), mais supérieurechez les femmes (ICM = 113).La région présente de fortes disparités départementales :chez les hommes, les ICM varient de 80 à Paris à 105 enSeine-et-Marne et, chez les femmes, de 89 dans lesHauts-de-Seine à 113 en Seine-Saint-Denis.Pour les deux sexes (mais surtout pour les femmes), lasituation est moins favorable en Seine-Saint-Denis qu’enmoyenne dans la région.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsIl existe une nette surmortalité par cancer colo-rectal dans la populaion féminine de Seine-Saint-Denis, qui situe celui-ci au dixième rang parmi les départements français (sur-mortalité moins marquée chez les hommes)279 personnes décédées en moyenne chaque année en 1998-2000 et près de 450 personnes admises en ALD en 2002 pour cancer du côlon-rectumLa Seine-Saint-Denis est un des 22 départements pilotes de la mise en oeuvre du programme de dépistage organisé du cancer colo-rectal

Une mortalité par cancer côlon-rectalrelativement élevée chez les femmes

Réalisation ORS Ile-de-France - 2004Sources : INSERM CépiDC - INSEE

Indices comparatifs de mortalité par cancer du côlonet du rectum en 1998-2000


Contexte nationalEn France métropolitaine, le côlon-rectum est la plus fréquente des localisations cancéreuses après la prostate et le poumonchez l'homme, et après le sein chez la femme. Ce cancer est rare avant 50 ans, au-delà son incidence augmente trèsrapidement. On estime qu'un homme sur 17 et qu'une femme sur 20 en seront atteints au cours de leur existence. Le nombrede nouveaux cas annuels, estimé par le réseau des registres des cancers (Francim), est d'environ 36 000 pour l'année 2000en France métropolitaine. Entre 1990 et 2000, le taux d'incidence (standardisé sur la population mondiale) a augmenté de7% chez les hommes et de 5% chez les femmes. La France est un pays à risque élevé de cancer colo-rectal : le tauxd'incidence est voisin de ceux des autres pays d'Europe Occidentale, un peu plus faible que ceux d'Amérique du Nord. Cecancer est rare en Amérique du Sud, en Asie et surtout en Afrique. Alors que l'incidence augmente, la mortalité par cancerdu côlon-rectum diminue pour les 2 sexes : néanmoins, ce cancer a été responsable en 2000 d'environ 16 000 décès et restela deuxième cause de décès par cancer. Cette évolution dissociée semble liée à un diagnostic plus précoce, associé à uneamélioration du traitement (baisse de la mortalité opératoire et augmentation de l'opérabilité). Témoin de ces progrèsdiagnostiques et thérapeutiques, le taux de survie relative à cinq ans est passé d'environ 40% sur la période 1978-1980 à60% sur la période 1992-1994. La mortalité par cancer colo-rectal varie de façon importante selon les régions.L'alimentation joue un rôle important dans l'étiologie des cancers colo-rectaux. Le rôle protecteur des légumes et le rôlefavorisant d'un apport calorique élevé et de la sédentarité sont les faits les mieux établis. Deux méthodes de dépistageexistent : d'une part, la recherche de saignements occultes dans les selles, et d'autre part, la coloscopie. La première techniqueest simple, sans danger mais n'est qu'un test de sélection ; la deuxième, plus lourde pouvant provoquer des complicationsrares mais potentiellement graves, permet, elle, de poser le diagnostic. Il serait possible de diminuer de 15 à 20% la mortalitépar cancer colo-rectal en faisant un test de recherche de saignement occulte dans les selles (Hémoccult II®) tous les deuxans aux personnes de 50 à 74 ans, à condition que plus de la moitié de la population concernée participe régulièrement audépistage et qu'une coloscopie soit faite en cas de dépistage positif. C'est pourquoi les programmes de dépistage de massese développent en France. Ils concernent 22 départements en 2004, parmi lesquels 11 départements (dont la Seine-Saint-Denis) où le test de dépistage est totalement pris en charge. Les sujets à risque élevé (antécédents personnels ou familiauxde cancer colo-rectal, ou d'adénome de plus de 1 cm de diamètre, antécédents de maladie inflammatoire de l'intestin) doiventquant à eux bénéficier d'un suivi spécifique. Les sujets à symptomatologie digestive d’apparition récente doivent égalementfaire l’objet d’une recherche diagnostique particulièrement active.

89

105101

89

98

80

113 113

Hommes Femmes

Départ. ayant l'ICM le plus faible (Paris pour les hommeset Hauts-de-Seine pour les femmes)Départ. ayant l'ICM le plus élevé (Seine-et-Marne pourles hommes et Seine-Saint-Denis pour les femmes)Seine-Saint-Denis

Ile-de-France

100

Sur-

mor

talit

éSo

us-m

orta

lité

L’indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décèsobservé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité parsexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. Les ICM hommes etfemmes ne peuvent pas être comparés les uns aux autres.

LA SANTE OBSERVEE


7.9 Les cancers du côlon et du rectume n S e i n e - S a i n t - D e n i s


Le taux de mortalité par cancer colo-rectal, relativementfaible jusqu’à 50 ans environ, augmente ensuitefortement pour atteindre 494 décès pour 100 000 hommeset 307 décès pour 100 000 femmes après 85 ans.A chaque âge, le taux de mortalité est plus élevé chezl’homme que chez la femme. Pourtant, le nombre dedécès est comparable (140 hommes et 139 femmes par anen Seine-Saint-Denis), car les femmes sont majoritairesaux âges de forte prévalence du cancer colo-rectal.

Un taux de mortalité par cancer colo-rectal supérieur chez l’homme à tous lesâges de la vie

Sources : INSERM CépiDC - INSEE*Taux pour 100 000 personnes

Nombre et taux* de décès annuels par cancer du côlonet du rectum en 1998-2000 en Seine-Saint-Denis

HOMMES FEMMESâge Nb Taux* Nb Taux*< 25 ans 0 0,0 0 0,025-29 ans 0 0,0 0 0,630-34 ans 1 1,2 1 1,235-39 ans 1 1,8 1 1,840-44 ans 2 3,3 3 5,045-49 ans 6 11,4 4 7,950-54 ans 6 13,1 4 9,455-59 ans 8 25,7 7 24,660-64 ans 14 54,7 7 27,965-69 ans 21 98,0 15 58,570-74 ans 23 143,2 17 75,075-79 ans 24 209,3 22 120,080-84 ans 12 260,1 20 221,785 ans ou plus 22 494,2 38 307,1


Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le tauxque l’on observerait dans la région ou le département s’ils avaient lamême structure par âge que la population de référence (population deFrance métropolitaine au recensement de 1990). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge etautorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexeset entre départements français.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

côlon-rectum prostate poumon

Taux de mortalité (pour 100 000 personnes) parcancer de la prostate, du poumon et du côlon-rectumchez les hommes en Seine-Saint-Denis en 1998-2000

Chez l’homme, la courbe des taux de mortalité par cancercolo-rectal selon l’âge est un peu semblable à celle destaux de mortalité par cancer de la prostate : mortalité trèsfaible jusqu’à 60 ans environ puis augmentation trèsnette qui s’accentue encore après 80 ans (sans toutefoisatteindre les valeurs très élevées de la mortalité parcancer de la prostate).Le cancer du côlon-rectum est ainsi la deuxième cause dedécès par cancer chez les hommes âgés de 85 ans ou plus.

Un taux de mortalité par cancer colo-rectal qui augmente fortement avec l’âge

0

100

200

300

400

500

600

700

800

25 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

côlon -rectum sein poumon

Taux de mortalité (pour 100 000 personnes) parcancer du côlon-rectum, du sein et du poumon chez

les femmes en Seine-Saint-Denis en 1998-2000


Comme chez les hommes, la mortalité par cancer colo-rectal progresse fortement chez les femmes de plus de 60ans.Le taux de mortalité par cancer colo-rectal atteint savaleur maximale chez les femmes de 85 ans ou plus : 307décès pour 100 000 femmes. Ce taux est bien supérieuraux taux de mortalité observés aux mêmes âges pour lecancer du sein (174 pour 100 000 femmes) et pour lecancer de l’utérus (65 pour 100 000 femmes).Le cancer colo-rectal est ainsi la première cause de décèspar cancer chez les femmes à partir de 75 ans en Seine-Saint-Denis.

Cancer du côlon et du rectum : premièrecause de mortalité par cancer chez lesfemmes de 75 ans ou plus

Les cancers du côlon et du rectum


Dans le département de Seine-Saint-Denis, en 2002, 51hommes et 39 femmes pour 100 000 ont été admis enaffection de longue durée pour cancer du côlon-rectum*. L’incidence médico-sociale standardisée des hommes est1,3 fois supérieure à celle des femmes.Ces taux sont légèrement inférieurs aux taux recensés enIle-de-France ou en France chez les hommes etsensiblement identique chez les femmes.

Une incidence médico-sociale légèrementinférieure à la moyenne régionale pour lesdeux sexes

Incidence médico-sociale standardisée* du cancerdu côlon-rectum en 2002

51,2

38,9

53,2

39,8

58,9

40,0

Hommes Femmes


Admissions en ALD pour cancer du côlon-rectum* en Seine-Saint-Denis en 2002

Source : CNAMTS, CANAM, MSA - exploitation URCAMIF*côlon, rectum, jonction sigmoïdienne et anus


0-19 ans 0 0 1 020-39 ans 8 4 4 240-59 ans 60 26 59 2760-79 ans 129 57 110 5180 ans ou + 30 13 44 20tous âges 227 100 218 100

Près de 450 personnes admises enaffection de longue durée pour cancer colo-rectal* en 2002En 2002, 227 hommes et 218 femmes ont été admis enaffection de longue durée pour un cancer du côlon-rectumdans le département de Seine-Saint-Denis.La quasi-totalité de ces admissions concerne despersonnes âgées de plus de 40 ans.Cet indicateur peut sous-estimer l’incidence réelle de lamaladie chez les personnes âgées, en particulier, car lemédecin traitant peut ne pas demander l’admission enALD pour une personne déjà exonérée du ticketmodérateur pour une autre pathologie.

Au cours des 20 dernières années, les taux comparatifsde mortalité par cancer du côlon et du rectum ont baisséde 28% chez les hommes (de 49 à 36 décès pour100 000) et de 13% chez les femmes (de 27 à 23 décèspour 100 000).Au niveau régional, les baisses sont respectivement de22% et 23%.La mortalité des hommes de Seine-Saint-Denis, quiapparaissait très élevée en 1980-1982, s’est doncfortement rapprochée de la moyenne régionale, tandisque l’évolution inverse est observée chez les femmes.

Diminution de la mortalité par cancercolo-rectal en Seine-Saint-Denis, plusimportante chez les hommes que chez lesfemmes

Sources : INSERM CépiDC - INSEE*Taux pour 100 000 personnes du même sexe

49,4

26,7

39,9

25,1

35,6

23,2

1980-1982 1988-1990 1998-2000

Evolution du taux comparatif de mortalité* parcancer du côlon-rectum entre 1980 et 2000

Hommes Femmes

En cas d’affections comportant un traitement prolongé et unethérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité socialeprévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la charge del’assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affections ditesde “longue durée” (ALD) est établie par décret. La liste actuellecomporte 30 affections ou groupes d’affections.Les données figurant dans ce document concernent les assurés et lesayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui desprofessions indépendantes. Il s’agit de nombre annuel moyen depremiers avis favorables d’admission en ALD en 2002.Remarque importante :Le nombre d’affections recensé par l’Assurance Maladie estsystématiquement (mais de façon inégale selon la pathologie, lescaractéristiques sociales et l’âge de la population concernée) inférieur à lamorbidité réelle avec laquelle il ne doit pas être confondu (voir fiche 7.1).

*Incidence médico-sociale standardisée : Pour la population totale (tousâges), afin d’éliminer l’influence de la structure par âge de chaque territoiregéographique (département, région, France), mais également afin dedisposer d’un indicateur synthétique comparable entre les entitésgéographiques pour chaque ALD et sexe étudiés, une procédure destandardisation directe des données sur la variable “ âge ” a été effectuéeselon la méthode de la population-type. Ce calcul s’est appuyé sur unepopulation de référence unique à laquelle ont été appliqués les tauxspécifiques par tranche d’âge de chaque population étudiée. La somme desnombres attendus d’ALD pour chaque tranche d’âge divisée par lapopulation de référence permet alors d’obtenir un taux standardisé pourl’âge. La population de référence utilisée pour ce document est lapopulation de la France métropolitaine de 2002 (estimations locales depopulation INSEE), corrigée des Régimes d’Assurance Maladie pourlesquels les informations sur les ALD n’étaient pas disponibles (autresrégimes soit environ 4% de la population totale).




Taux comparatif de mortalité par cancer colo-rectal dans les départements d’Ile-de-FranceNombre de décès annuel pour 100 000 personnes du même sexe - période 1998 - 2000

Source : INSEE - INSERM CépiDc, exploitation FNORS

34,4

35,6

31,2

37,9

28,631,7

30,9

28,5

[28 - 29[

[30 - 32[

[34 - 38[

20,1

23,2

20,6

19,1

20,217,9

19,4

17,8

Hommes

Femmes

[17 - 18[

[19 - 21[

23,2



7.10 Le cancer de la prostatee n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Entre 1998 et 2000, chaque année, 119 hommes sontdécédés d’un cancer de la prostate en Seine-Saint-Denis.Cette pathologie est responsable de 7,2% des décèsmasculins par cancer dans le département (6,6% en Ile-de-France).Par rapport à la moyenne nationale, l’Ile-de-France secaractérise par une sous-mortalité par cancer de laprostate mais aussi par des disparités départementalesimportantes : c’est à Paris que la mortalité pour cettepathologie est la plus faible (ICM = 78) et dans le Val-d’Oise qu’elle est la plus élevée (ICM = 111). La Seine-Saint-Denis (ICM = 88) se situe dans la moyennerégionale.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUne sous-mortalité par cancer de la prostate en Seine-Saint-Denis par rapport à la moyenne nationale mais près de 8 décès pour 1 000 hommes âgés de 85 ans ou plusUne incidence médico-sociale du cancer de la prostate inférieure à la moyenne régionale

Une mortalité par cancer de la prostateinférieure à la moyenne nationale et régionale



Indices comparatifs de mortalité par cancer de laprostate en 1998-2000


Contexte nationalTous âges confondus, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme. Le réseau des registres descancers en France (Francim) a estimé à environ 40 000 le nombre de nouveaux cas de cancer de la prostate apparus en2000. Un nouveau cas de cancer masculin sur quatre est donc un cancer de la prostate. Cela correspond à un tauxd'incidence (standardisé sur la population mondiale) de 75,3 pour 100 000 hommes. Pour cette pathologie, la France sesitue parmi les pays d'Europe à forte incidence, avec les pays du Nord (Finlande, Suède, Pays-Bas), alors que l'Espagneet l'Italie connaissent des incidences nettement plus faibles. L'un des faits marquants de l'épidémiologie du cancer de laprostate est l'augmentation considérable de son incidence au cours des deux dernières décennies. Le nombre denouveaux cas a en effet été multiplié par 2 entre 1980 et 1990, puis à nouveau par 2 entre 1990 et 2000. Le tauxd'incidence de la maladie en France, standardisé sur la population mondiale, est ainsi passé de 15,7 pour 100 000hommes en 1980 à 75,3 en 2000. L'augmentation de l'incidence en France commence donc dès le début des années 80,avec le développement de la résection endoscopique puis de la biopsie échoguidée. Elle s'amplifie avec l'apparition dudosage du taux de PSA (Antigène Prostatique Spécifique) après 1985. Le cancer de la prostate est rare avant 50 ans,mais son incidence augmente rapidement et fortement au-delà de cet âge. En terme de mortalité, le cancer de la prostateest, en France métropolitaine, la deuxième cause de décès par cancer chez l'homme après le cancer du poumon et avantle cancer colorectal. En 2000, il a été responsable de 10 000 décès sur un total de 92 000 décès masculins par cancer.Seulement 6% de ces décès sont survenus avant 65 ans. La mortalité par cancer de la prostate varie de façon importanteselon les régions. Le taux de mortalité, standardisé sur la population française au recensement de 1990, après avoirlégèrement progressé entre 1980 et 1990, est revenu en 2000 à un niveau proche de celui observé au début des années80 (environ 45 décès pour 100 000 hommes). L'utilité d'un dépistage de masse du cancer de la prostate, notamment parle PSA, reste à évaluer. En effet, on estime actuellement que 40 % des hommes de plus de 50 ans sont porteurs delésions histologiques cancéreuses mais que seuls 8% développeront un cancer clinique. Un dépistage de masse risquedonc de mettre en évidence, et donc de conduire à traiter par un traitement relativement lourd un grand nombre depersonnes porteuses de tumeurs qui ne se seraient jamais manifestées. Dans ce contexte, le dépistage de masse du cancerde la prostate par le dosage du PSA n'est donc toujours pas recommandé en France, en attendant les résultats des essaisen cours.

111,1

87,690,4

77,6

Paris (département ayant l'ICM le plus faible)

Val-d'Oise (département ayant l'ICM le plus élevé)

Seine-Saint-Denis

Ile-de-France

100

Sur-

mor

talit

éSo

us-m

orta

lité


LA SANTE OBSERVEE



A structure par âge comparable, la mortalité par cancer dela prostate est en baisse régulière depuis 20 ans.En effet, le taux comparatif de mortalité par cancer de laprostate est passé, en Seine-Saint-Denis, de 47,8 décèspour 100 000 hommes en 1980-82 à 38,8 décès en 1998-2000, soit une diminution de 19% (16% en Ile-de-France).Cette baisse de la mortalité intervient alors quel’incidence du cancer de la prostate augmente grâce à uneamélioration de la détection des tumeurs.

Baisse régulière de la mortalité en Seine-Saint-Denis


Les décès par cancer de la prostate sont extrêmementrares avant 50 ans : en 1998-2000, en Seine-Saint-Denis,sur les 117 décès annuels par cancer de la prostate, 92%dont survenus chez des hommes âgés de 65 ans ou pluscontre moins de 0,3% chez des hommes âgés de moins de50 ans.A partir de 60 ans, le taux de mortalité par cancer de laprostate double d’une tranche d’âge quinquennal à l’autrepour atteindre un taux extrêmement élevé : près de 8décès pour 1 000 hommes âgés de 85 ans ou plus.

Près de 8 décès par cancer de la prostatepour 1 000 hommes âgés de 85 ans ou plus

Cancer de la prostate : première cause dedécès par cancer chez les hommes de 75 ansou plusLes cancers de la prostate, du poumon et du côlon-rectumsont les principales causes de décès par cancer chez leshommes. Les taux de mortalité pour chacune deslocalisations varient avec l’âge.La mortalité par cancer du poumon connaît une forteprogression dès 40 ans, mais se stabilise (à un niveauélevé) après 70 ans.Celle due au cancer de la prostate augmente beaucoupplus tard (après 60 ans) mais sa progression est continuejusqu’aux âges les plus avancés, pour devenir la premièrecause de décès des hommes âgés.

Sources : INSERM CépiDC - INSEE*Taux pour 100 000 hommes de 35 ans ou plus

Nombre et taux (pour 100 000 hommes) de décèsannuels par cancer de la prostate en 1998-2000

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceNb Taux Nb Taux

< 35 ans 0 0,0 0 035-39 ans 0 0,0 0 040-44 ans 0 0,0 1 0,245-49 ans 0 0,7 3 0,950-54 ans 1 2,9 14 3,755-59 ans 2 7,2 18 6,960-64 ans 6 22,9 57 27,565-69 ans 12 56,7 108 61,570-74 ans 17 103,8 161 115,775-79 ans 23 203,5 235 224,680-84 ans 22 484,1 195 436,9

85 ans ou plus 34 783,2 383 769,6Total 117 33,4* 1 175 39,7*

Sources : INSERM CépiDC - INSEE* Taux pour 100 000 standardisé sur la population française

47,8 46,345,4 48,438,8 38,8


1980-1982 1988-1990 1998-2000

Evolution du taux de mortalité* par cancer de laprostate entre 1980-1982 et 1998-2000

Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l’on observerait dans la région ou le département s’ils avaient la mêmestructure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1990). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entredépartements français.

0

100200

300400

500

600700

800

<35

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+

prostate poumon côlon-rectum

Taux de mortalité selon l’âge par cancers de laprostate, du poumon et du côlon rectum en 1998-2000en Seine-Saint-Denis

Sources : INSERM CépiDC - INSEE*Taux pour 100 000 hommes

Le cancer de la prostate


Contrairement à la plupart des cancers, dont la fréquencediminue ou se stabilise après 65 ans, le risque de cancerde la prostate ne cesse d’augmenter avec l’âge.L’augmentation générale de l’espérance de vie aux âgesélevés tend donc à accroître le nombre de nouveaux casde cancers de la prostate. En 2002, le taux d’incidencemédico-sociale du cancer de la prostate standardisé sur lapopulation française est de 143 admissions en ALD pour100 000 hommes, très en dessous des taux France et Ile-de-France. Des disparités importantes apparaissent entreles départements franciliens. La Seine-et-Marne présentela plus forte incidence médico-sociale, 1,4 fois supérieureà celle de la Seine-Saint-Denis.

Une incidence médico-sociale inférieure àla moyenne régionale

Admissions en ALD pour cancer de la prostate enSeine-Saint-Denis en 2002

Source : CNAMTS - CANAM - MSA - Exploitation URCAM Ile-de-France*Taux pour 100 000 personnes

En 2002, près de 590 hommes ont obtenu, dans ledépartement de Seine-Saint-Denis, l’exonération duticket modérateur pour cancer de la prostate.La totalité de ces admissions concerne des personnesâgées de plus de 40 ans.La tranche d’âges 60-79 ans concentre 75% desexonérations et présente le taux d’incidence le plus élevé.Rappelons cependant que cet indicateur peut sous-estimer l’incidence réelle de la maladie notamment chezles personnes les plus âgées (80 ans ou plus), enparticulier, car le médecin traitant peut ne pas demanderl’admission en ALD pour une personne déjà exonérée duticket modérateur pour une autre pathologie.

13 hommes pour 1 000 âgés de 60 à 79 ansadmis en ALD pour cancer de la prostate

Nb % Taux d’incidence*0-19 ans 0 0,0 0,020-39 ans 0 0,0 0,040-59 ans 78 13,3 95,360-79 ans 440 75,0 1 305,380 ans ou plus 69 11,7 1 138,4Ensemble 587 100,0 142,8

Incidence médico-sociale standardisée du cancer de la prostate en 2002

(taux standardisé* pour 100 000 hommes)

En cas d’affections comportant un traitement prolongé et unethérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité socialeprévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la charge del’assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affections ditesde “longue durée” (ALD) est établie par décret. La liste actuellecomporte 30 affections ou groupes d’affections.Les données figurant dans ce document concernent les assurés et lesayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui desprofessions indépendantes. Il s’agit du nombre annuel moyen depremiers avis favorables d’admission en ALD en 2002.Remarque importante :Le nombre d’affections recensé par l’Assurance Maladie estsystématiquement (mais de façon inégale selon la pathologie, lescaractéristiques sociales et l’âge de la population concernée) inférieur à lamorbidité réelle avec laquelle il ne doit pas être confondu (voir fiche 7.1).

*Taux d’incidence (pour 100 000 personnes) de l’exonération du ticketmodérateur au titre de l’affection de longue durée (ALD) attribuée parles organismes d’Assurance Maladie. Il est égal au nombred’exonérations attribuées au cours d’une période donnée rapporté à lapopulation susceptible d'en être bénéficiaire. *Incidence médico-sociale standardiséePour la population totale (tous âges), afin d’éliminer des calculsprécédents l’influence de la structure par âge de chaque territoiregéographique (département, région, France), mais également afin dedisposer d’un indicateur synthétique comparable entre les entitésgéographiques pour chaque ALD et sexe étudiés, une procédure destandardisation directe des données sur la variable “ âge ” a étéeffectuée selon la méthode de la population-type.Ce calcul s’est appuyé sur une population de référence unique àlaquelle ont été appliqués les taux spécifiques par tranche d’âge dechaque population étudiée. La somme des nombres attendus d’ALDpour chaque tranche d’âge divisée par la population de référencepermet alors d’obtenir un taux standardisé pour l’âge. La population de référence utilisée pour ce document est la populationde la France métropolitaine de 2002 (estimations locales de populationINSEE), corrigée des Régimes d’Assurance Maladie pour lesquels lesinformations sur les ALD n’étaient pas disponibles (autres régimes soitenviron 4% de la population totale).

143

205

164

Seine-Saint-Denis (département ayant l'incidence la plusfaible en Ile-de-France)Seine-et-Marne (département ayant l'incidence la plusélevée en Ile-de-France)Ile-de-France

Source : CNAMTS, CANAM, MSA, Exploitation URCAMIF


Taux comparatifs de mortalité par cancer de la prostate - 1998-2000


Source : INSERM - CépiDc, INSEE, Exploitation FNORS

47,5

38,8

37,4

43,6

33,641,7

43,0

36,5


33,6

[36 - 39[

[41 - 48[

Nombre de décès annuels (pour 100 000 hommes) :

Les maladies respiratoires sont la cause, chaque année,de 580 décès dans le département de Seine-Saint-Denis(moyenne 1998-2000).En éliminant les effets de structure par âge de lapopulation, la mortalité pour l’ensemble des maladiesrespiratoires apparaît légèrement plus faible en Seine-Saint-Denis qu’en moyenne en France (la différencen’est pas significative chez les femmes).Dans le contexte francilien de très faible mortalité due àces pathologies (une des plus basses de toutes les régionsde France), la situation de la Seine-saint-Denis apparaîtmoins favorable. A noter qu’au sein de la région Ile-de-France, les disparités départementales sont importantes :les niveaux de mortalité par maladies respiratoires lesplus élevés s’observent en Seine-et-Marne pour leshommes et dans le Val-d’Oise pour les femmes. Les plusbas s’observent à Paris pour les deux sexes.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUne mortalité par maladies de l’appareil respiratoire moins élevée qu’en France, mais plus élevée que dans la région (l’Ile-de-France étant l’une des régions où la mortalité due à ces pathologies est la plus faible)Comme dans la région, forte baisse de la mortalité par maladies respiratoires depuis 20 ans : -32% chez les hommes et -17% chez les femmesDes admissions en ALD pour insuffisance respiratoire chronique grave relativement nombreuses à tous les âges

Une légère sous-mortalité par maladiesrespiratoires en Seine-Saint-Denis



Indices comparatifs de mortalité par maladiesrespiratoires en 1998-2000


Contexte nationalLes maladies de l'appareil respiratoire regroupent des affections très différentes et difficiles à classer, en particulier chezle sujet âgé. Elles peuvent être aiguës, essentiellement d'origine infectieuse (bronchite aiguë, pneumonie, pathologiesdes voies respiratoires supérieures) ou d'évolution chronique comme la bronchite chronique ou encore l'asthme. EnFrance, les affections respiratoires ont été responsables de 36 000 décès en 2000 (près de 7% de l'ensemble des décès).Le taux de mortalité par maladies respiratoires croît de façon importante avec l'âge, notamment après 65 ans. En 1988-2000, le taux comparatif de mortalité par maladies respiratoires est de 98 pour 100 000 chez les hommes et de 46 pour100 000 chez les femmes. Cette surmortalité masculine résulte pour une large part de la plus forte consommation detabac des hommes dans les tranches d'âge les plus élevées, mais aussi de leur exposition plus importante à certainsenvironnements professionnels à risque. Depuis le début des années 80, le taux comparatif de mortalité pour cesaffections a diminué de 18% chez les hommes et de 9% chez les femmes. Toutefois, en raison du vieillissement de lapopulation, le nombre de décès par maladies de l'appareil respiratoire a augmenté sur cette période. Actuellement, laFrance se situe parmi les pays d'Europe ayant les taux de mortalité par maladies respiratoires les moins élevés (avecl'Autriche, l'Italie, la Suède, l'Allemagne et la Grèce), alors que l'Irlande et le Royaume-Uni présentent les taux les plusforts. Sur le territoire français, les taux des régions du nord sont pour les deux sexes environ 2 fois supérieurs à ceuxdes régions du sud. Mais ces indicateurs de mortalité ne traduisent que très partiellement l'épidémiologie de cesaffections. Ainsi, selon l'enquête Santé Protection Sociale 2000 du CREDES, 16% des personnes interrogées déclaraientsouffrir d'au moins une maladie respiratoire au moment de l'enquête. On estime que la bronchite chronique, pathologiefortement liée au tabagisme et dont l'évolution en broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) fait toute lagravité, toucherait à elle seule 4 à 6% de la population adulte. L'insuffisance respiratoire chronique grave, qui regroupeun ensemble hétérogène d’affections de nosologies et de mécanismes très différents (bronchite chronique, asthmesévère, pneumopathies fibrosantes, détresse respiratoire du nouveau-né, séquelles tuberculeuses …) a provoquél’admission en ALD de 36 000 personnes en 2002.

67,5

75,5

94,197,6

102,5107,1

82,990,5

Hommes Femmes

Départ. ayant l'ICM le plus faible (Paris pour lesdeux sexes)Seine-Saint-Denis

Départ. ayant l'ICM le plus élevé ( Seine-et-Marnepour les hommes et Val-d'Oise pour les femmes)Ile-de-France

100

Sur-

mor

talit

éSo

us-m

orta

lité


7.11 les maladies respiratoirese n S e i n e - S a i n t - D e n i s

LA SANTE OBSERVEE



Entre 1980-82 et 1998-2000, en Seine-Saint-Denis, lenombre annuel moyen de décès par maladies de l’appareil respiratoire est resté stable (573 en 1988-92 et580 en 1998-2000). Compte-tenu de l’augmentation et duveillissement de la population de Seine-Saint-Denis aucours de ces 20 années, cette stabilité correspond en faità une forte baisse de la mortalité respiratoire.A structure par âge comparable, en effet, le tauxcomparatif de mortalité a baissé de 32% chez les hommeset de 17% chez les femmes. Les hommes bénéficientsurtout d’une forte baisse de la mortalité par bronchitechronique. Notons que les évolutions observées en Seine-Saint-Denis sont tout-à fait comparables à cellesobservées au niveau de l’Ile-de-France.

Une diminution de la mortalité parmaladies respiratoires


Les deux principales causes de décès par maladies respiratoires sont les pneumonies et les bronchites chroniques. Les bronchites chroniques, favorisées par la consommation tabagique sont plus fréquentes chez leshommes que chez les femmes. Toutes les autres pathologies respiratoires sont responsables d’un nombrede décès féminins supérieur au nombre de décès masculins. Cette sur-représentation féminine s’expliquepar le fait que les maladies respiratoires, si ellessurviennent à tous les âges de la vie, provoquent le décèsde personnes le plus souvent très âgées, doncmajoritairement féminines. L’asthme se distingue par lefait que dans ses formes les plus graves, il provoque desdécès chez des personnes relativement jeunes.

des causes de décès par maladiesrespiratoires variables selon l’âge

La mortalité par maladies respiratoiresaugmente avec l’âgeLa mortalité due aux maladies respiratoires augmenteavec l’âge de manière exponentielle.Les taux de mortalité passent de 121 décès pour 100 000hommes de 65-69 ans à 2 053 pour 100 000 hommes de85 ans ou plus (soit une multiplication par près de 20entre ces tranches d’âges) et de 61 décès pour 1 000femmes de 65-69 ans à 1 307 pour 1 000 femmes de 85ans ou plus (soit un facteur 20 également entre cestranches d’âges).La surmortalité par maladies de l’appareil respiratoireobservée en Seine-Saint-Denis pour les deux sexes parrapport à la moyenne régionale (qui, rappelons-le, estparticulièrement basse) se manifeste à tous les âges.

Taux de mortalité par maladies respiratoires selonl’âge en Seine-Saint-Denis en 1998-2000

(nombre de décès annuel pour 100 000)


Nombre moyen de décès annuels par maladiesrespiratoires en Seine-Saint-Denis en 1998-2000

Hommes Femmes Total

Pneumonie, broncho-pneumonie 101 104 205dont 75 ans ou plus 66 90 156Grippe 2 8 10dont 75 ans ou plus 1 7 8Bronchite chronique 111 82 193dont 75 ans ou plus 65 67 132Asthme 16 24 40dont 75 ans ou plus 3 11 14Autres maladies respiratoires 64 68 132dont 75 ans ou plus 43 51 94Total maladies respiratoires 294 285 579dont 75 ans ou plus 178 225 403

Hommes FemmesSeine-Saint-Denis IdF Seine-Saint-Denis IdF

Nb Taux Taux Nb Taux Taux< 15 1 0,4 1,0 1 0,9 0,915-19 0 0,7 1,4 0 0,1 0,720-24 1 1,4 1,1 1 2,0 1,525-29 0 0,6 0,7 1 1,2 0,830-34 0 0,6 1,5 1 2,3 1,135-39 3 4,9 2,5 2 2,9 240-44 4 7,2 5,7 2 3,1 2,445-49 6 12,1 9,6 2 4,0 4,350-54 11 23,2 16,0 4 8,7 6,755-59 10 29,8 24,5 5 16,4 10,360-64 17 64,9 53,8 7 27,9 20,965-69 26 121,0 106,2 16 61,1 44,870-74 38 238,6 206,2 19 85,3 78,275-79 49 430,3 374,0 30 159,4 16380-84 38 831,0 784,0 35 390,8 390,985 + 90 2052,9 1907,0 160 1307,0 1271,2


Evolution des taux comparatifs de mortalité parmaladies respiratoires entre 1980-82 et 1998-2000

(pour 100 000)



1980-1982 132 54 117 511998-2000 90 45 81 42Evolution (%) -32 -17 -31 -18

Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le tauxque l’on observerait dans la région ou le département si elle avait lamême structure par âge que la population de référence (population deFrance métropolitaine au recensement de 1990). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge etautorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes etentre départements français.

La détermination de la cause de décès pour les personnes souffrantd’affections respiratoires chroniques est difficile. Le diagnosticdifférentiel entre broncho-pneumopathies chroniques obstructives(BPCO) et asthme pose d’autant plus de problème que le sujet est âgé.Par ailleurs, les BPCO peuvent être sous-estimées du fait qu’uneaffection aiguë (pneumonie, grippe,...) ou bien encore une affectioncardio-vasculaire, est fréquemment la cause directe du décès. Aussifaut-il interpréter avec prudence les dénombrements par cause.

Les maladies respiratoires

En 2002, près de 1 300 personnes de Seine-Saint-Denisont été admises en affection de longue durée (ALD) pourinsuffisance respiratoire chronique grave. Les hommessont plus nombreux que les femmes, notamment pendantl’enfance (33% des hommes sont âgés de moins de 20ans).

Les courbes des taux d’admissions en ALD par âge pourinsuffisance respiratoire ont une forme en “J” c’est à diredes valeurs moyennes pendant l’enfance, qui deviennenttrès basses au début de la vie adulte et qui augmentent ànouveau après 40 ans (modérément chez les femmes,beaucoup plus chez les hommes).La comparaison des courbes correspondant auxsituations en France et en Seine-Saint-Denis montre destaux d’admission à chaque âge et pour les deux sexesbeaucoup plus élevés en Seine-Saint-Denis, notammentchez les enfants.

Des admissions en ALD pour insuffisancerespiratoire chronique grave relativementnombreuses à tous les âges pour les deux sexes

Admissions en ALD pour maladies respiratoireschroniques graves en Seine-Saint-Denis en 2002

A structure par âge comparable, l’incidence standardiséed’admission en ALD pour insuffisance respiratoirechronique grave est 1,5 fois plus élevée chez les hommesque chez les femmes en Seine-Saint-Denis.Par ailleurs, le département de Seine-Saint-Denis sedistingue par des taux d’incidence médico-socialestandardisés particulièrement élevés pour les deux sexes :nettement supérieurs aux taux franciliens qui sont euxmêmes supérieurs aux taux nationaux.Des huit départements d’Ile-de-France, la Seine-Saint-Denis présente les taux standardisés d’admission en ALDpour insuffisance respiratoire les plus élevés.

Une incidence médico-sociale parinsuffisance respiratoire chronique grave élevée

85,993,6

67,481,9

50,5

126,0

Hommes Femmes


Incidence médico-sociale standardisée* pourinsuffisance respiratoire chronique grave en 2002

Sources : CNAMTS - CANAM - MSA - Exploitation URCAMIF


0-19 ans 237 33,0 137 24,420-39 ans 66 9,2 99 17,640-59 ans 178 24,8 152 27,060-79 ans 195 27,3 139 24,780 ans ou plus 42 5,5 35 6,2Ensemble 718 100,0 562 100,0

050

100150200250300350400

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

H-93 F-93 H-France F-France

Taux d’admissions en ALD par âge en France eten Seine-Saint-Denis en 2002


*Incidence médico-sociale standardiséePour la population totale (tous âges), afin d’éliminer l’influence de lastructure par âge de chaque territoire géographique (département,région, France), mais également afin de disposer d’un indicateursynthétique comparable entre les entités géographiques pour chaqueALD et sexe étudiés, une procédure de standardisation directe desdonnées sur la variable “ âge ” a été effectuée selon la méthode de lapopulation-type.Ce calcul s’est appuyé sur une population de référence unique àlaquelle ont été appliqués les taux spécifiques par tranche d’âge dechaque population étudiée. La somme des nombres attendus d’ALDpour chaque tranche d’âge divisée par la population de référencepermet alors d’obtenir un taux standardisé pour l’âge. La population de référence utilisée pour ce document est la populationde la France métropolitaine de 2002 (estimations locales de populationINSEE), corrigée des Régimes d’Assurance Maladie pour lesquels lesinformations sur les ALD n’étaient pas disponibles (autres régimes soitenviron 4% de la population totale).

Source : CNAMTS, CANAM, MSA, Exploitation URCAMIF

En cas d’affections comportant un traitement prolongé et unethérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité socialeprévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la charge del’assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affections ditesde “longue durée” (ALD) est établie par décret. La liste actuellecomporte 30 affections ou groupes d’affections.Les données figurant dans ce document concernent les assurés et lesayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui desprofessions indépendantes. Il s’agit du nombre annuel moyen depremiers avis favorables d’admission en ALD en 2002.Remarque importante :Le nombre d’affections recensé par l’Assurance Maladie estsystématiquement (mais de façon inégale selon la pathologie, lescaractéristiques sociales et l’âge de la population concernée) inférieur à lamorbidité réelle avec laquelle il ne doit pas être confondu (voir fiche 7.1).



Taux comparatifs de mortalité par maladies de l’appareil respiratoire en 1998-2000 dans lesdépartements d’Ile-de-France

hommes : femmes :

93,6

89,9

80,0

101,9

65,882,7

89,1

77,8


[65 - 78[

[80 - 94[

101,9

Nombre de décès pour 100 000 hommes :

49,2

45,2

43,9

48,5

35,147,6

43,6

37,9


[35 - 38[

[43 - 48[

[48 - 50[

Nombre de décès pour 100 000 femmes :


Taux comparatifs de mortalité par bronchite chronique et maladies pulmonaires obstructives en1998-2000 dans les départements d’Ile-de-France

hommes : femmes :

37,3

33,7

31,0

37,0

20,527,3

27,7

26,1


20,5

[26 - 34[

[37 - 38[


13,3

13,6

11,6

12,9

9,712,0

12,2

9,5


[9 - 10[

[11 - 13[

[13 - 14[


8.1 L’alcool et ses conséquences sur la santée n S e i n e - S a i n t - D e n i s

La mortalité due à ces pathologies, qualifiée de “mortalitéalcoolique”, constitue un bon indicateur de laconsommation d’alcool dans une population, enparticulier la mortalité par cancer des voies aéro-digestives supérieures (liés aussi au tabac) et parcirrhoses du foie (liées essentiellement à l’alcool).En ce qui concerne les cancers des voies aéro-digestives(liés aussi au tabac) et les cirrhoses du foie(essentiellement liées à l’alcool), la Seine-Saint-Denisprésente, par rapport à la France métropolitaine, unesurmortalité pour les deux sexes.Au sein de l’Ile-de-France, deux départements sedistinguent nettement des taux nationaux : Paris en raisond’une sous-mortalité et la Seine-Saint-Denis, aucontraire, en raison d’une surmortalité alcoolique pour lesdeux sexes.Ainsi, parmi l’ensemble des départements franciliens, laSeine-Saint-Denis est le département ayant les ICM lesplus élevés pour ces deux affections, chez les femmescomme chez les hommes.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsLa mortalité féminine due à des pathologies d’origine alcoolique est très supérieure à la moyenne nationale et même à la moyenne régionaleLa Seine-Saint-Denis est bien pourvue en structures spécialisées en alcoologie et la fréquentation de ces structuresest relativement importante

Une surmortalité pour les causes de décèsliées à l’alcool


Sources : INSERM CépiDC - INSEE* Seine-Saint-Denis

Indices comparatifs de mortalité en 1998-2000(ICM France métropolitaine = 100)

Contexte nationalLes conséquences de la consommation excessive et/ou prolongée d'alcool sur la santé sont considérables. L'alcoolprovoque ou favorise de très nombreuses pathologies : cancers, affections digestives, pathologies cardio-vasculaires,troubles mentaux... Il accroît également de façon importante le risque de mort violente de toute nature : accident, chute,suicide, homicide... Selon les travaux de C. Hill, l'alcool est responsable aujourd'hui en France de près d'1 décès sur 9(1 décès masculin sur 7 et 1 décès féminin sur 33). Dans la population de 45 à 64 ans, cela concerne plus d'1 décès sur4 chez les hommes et plus d'1 sur 10 chez les femmes. L'alcool est aussi responsable de malformations congénitalespour 1 à 4 naissances sur 1 000. Au cours des dernières décennies, la mortalité principalement liée à l'alcool a connuen France un recul très important. Ainsi, entre le début des années 80 et le début des années 2000, la mortalité parcirrhose du foie (dont plus de 80 % sont dus à la consommation excessive d'alcool) a reculé de 50 % pour les hommeset les femmes et la mortalité par psychose alcoolique et alcoolisme de près de 40 %. La consommation moyenned'alcool (mesurée à partir des ventes) est en effet en baisse constante depuis plusieurs décennies. Elle est passée de 25litres d'alcool pur par adulte en 1970 à 13 litres en 1997. Malgré cette baisse, la France reste, pour des raisons à la foisculturelles et sociales, l'un des pays du monde où la consommation d'alcool est la plus élevée. Le Baromètre santé 2000,réalisé au niveau national auprès des 12-75 ans, montre que les habitudes de consommation d'alcool s'installentprogressivement avec l'âge. Si l'on considère aujourd'hui l'ensemble de la population, ce sont les adultes, et notammentceux de sexe masculin qui ont les consommations les plus importantes, tant en termes de fréquence que de quantitésconsommées. Par contre, les 15-25 ans déclarent beaucoup plus fréquemment des états d'ivresse que les adultes. Selonl'expertise collective INSERM réalisée en 2001, l'augmentation du risque de mortalité et de maladies graves liées à laconsommation d'alcool apparaît au-delà de 20 grammes par jour. Bien que tous les individus n'aient pas la mêmesensibilité à l'alcool, ces observations conduisent à recommander de ne pas dépasser 2 à 3 verres d'alcool par jour pourles femmes et 3 à 4 verres pour les hommes. En ce qui concerne les dispositifs de prévention, la publicité pour lesboissons alcoolisées est limitée par la loi du 10 janvier 1991 (assouplie en 1994). Par ailleurs, le seuil d'alcoolémie auvolant considéré comme une infraction est fixé à 0,5 g/l depuis 1995.

Cirrhose du foie

67,177,3

124,7

82,594,4

102,7Hommes Femmes

Dép. ayant l'ICM le plus faibleDép. ayant l'ICM le plus élevéIle-de-France

100

L’indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre dedécès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux demortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux.Les ICM hommes et femmes ne peuvent être comparés les uns auxautres.

Paris Paris

SSD*SSD*

Cancers des voies aéro-digestives supérieures

109117,7

69,5

104,0

138,5

88,0

Hommes Femmes

100

SSD*SSD*

Paris

LA SANTE OBSERVEE



En Seine-Saint-Denis, comme en Ile-de-France, les décèspar pathologies imputables à l’alcool représententenviron 12% du total des décès dans la tranche d’âge des45-64 ans et 5% chez les 25-44 ans.La cirrhose du foie et les cancers des voies aéro-digestives supérieures sont responsables, respectivementdu décès de 5,3% et 6,3% des personnes de 45-64 ans.Les pathologies imputables à l’alcool représentent unepart nettement moins importante de la mortalité au-delàde 65 ans.

Cirrhoses et cancers des VADS : deuxcauses importantes de mortalité entre 45 et64 ans


La mortalité par psychose alcoolique est, comme enmoyenne sur l’ensemble de la région, moins élevée chezles hommes de Seine-Saint-Denis qu’en moyenne enFrance métropolitaine. Chez les femmes, elle estcomparable à la moyenne nationale.La quasi-totalité des décès prématurés par psychosealcoolique (et par cirrhose du foie) peut être attribuée àune consommation excessive d’alcool.

Psychose alcoolique : une mortalitémasculine très inférieure à la moyennenationale

Trois fois plus de décès masculinsLes rubriques “cirrhoses du foie”, “psychoses alcooliqueset alcoolisme” et “cancers des voies aéro-digestivessupérieures” représentent 469 décès par an sur la période1998-2000 pour les deux sexes. Sur l’ensemble desdécès, on observe une répartition de 3 décès masculinspour 1 décès féminin.

Nombre annuel moyen de décèsSeine-Saint-Denis en 1998-2000

HOMMES FEMMES

Psychose alcoolique et alcoolisme 32 12Cirrhose du foie 125 61Cancer des VADS* 201 38


90,3

120,7

101,4

70,3

91,4

40,447,2

70,0

Hommes Femmes

Dép. ayant l'ICM le plus élevéSeine-Saint-DenisIle-de-FranceDép. ayant l'ICM le plus faible

Sur-

mor

talit

éSo

us-m

orta

lité

100

Indices comparatifs de mortalité par psychose alcooliqueen 1998-2000 (ICM France métropolitaine = 100)


Paris

Paris

Essonne

Hauts-de-Seine

Sources : INSERM CépiDC*Voies aéro-digestives supérieures

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Seine-Saint-Denis

Ile-de-France

Seine-Saint-Denis

Ile-de-France

Seine-Saint-Denis

Ile-de-France

Cirrhose du foie Psychose alcoolique Cancers des VADS

%

Part de ces causes dans la mortalité en fonction dugroupe d’âge en 1998-2000

65 ans ou +45-64 ans

25-44 ans

Evolution des taux comparatifs de mortalité entre1980-1982 et 1998-2000 (en %)

Hommes FemmesSSD IdF SSD IdF

Psychose alcoolique et alcoolisme -53,6 -29,7 -43,3 -27,3Cirrhose du foie -52,9 -54,1 -59,9 -56,6Cancer des VADS* -54,0 -38,7 -21,9 -17,4


Une diminution de la mortalité d’originealcooliqueEntre 1980-82 et 1998-2000, soit en 18 ans, la mortalitéd’origine alcoolique a considérablement diminué enSeine-Saint-Denis, comme en Ile-de-France. Cetteévolution favorable de la mortalité alcoolique est àrapprocher de la baisse de la consommation.Chez les hommes de Seine-Saint-Denis, les décès liés àune pathologie d’origine alcoolique ont diminué de plusde 50%. Chez les femmes, les décès par cancers des voiesaéro-digestives supérieures diminuent un peu moins vite,mais rappelons que ces pathologies sont également liéesà la consommation tabagique.

Le taux comparatif de mortalité est défini comme le taux que l’onobserverait dans le département s’il avait la même structure par âgeque la population de référence. Les taux comparatifs éliminent leseffets de structure par âge et autorisent les comparaisons entrepériode, entre les deux sexes et entre les territoires.

L’alcool et ses conséquences sur la santé


En 2000, les centres spécialisés en alcoologie ont reçu3491 personnes, comprenant les buveurs et leurs proches.Rapporté à la population, le nombre de consultants dansles structures spécialisées en alcoologie s’élève à 32personnes pour 100 000 habitants en Seine-Saint-Deniscontre 18 en moyenne en Ile-de-France.Ceci est sans doute à rapprocher de l’offre plusimportante en structures d’accueil et de soins spécialiséesen alcoologie dans le département.

Plus de consultants en structuresspécialisées en alcoologie qu’en moyenne enIle-de-France

Nombre de centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) et leursantennes. Les CCAA sont des structures d'accueil, de soins et deprévention, d'accès gratuit, où est assuré le suivi de toute personne endifficulté avec l'alcool.

Près du tiers des CCAA de la région setrouvent en Seine-Saint-Denis

Source : Direction générale des douanes et des droits indirects -INSEE* pour 100 000 habitants de 16 ans ou plus

Les établissements où l’alcool est consommé sur placesont classés en fonction de la licence qui leur est délivrée.Les établissements de licence IV sont ceux qui proposentl’ensemble des boissons alcoolisées.La Seine-Saint-Denis comptait près de 2 800 débits deboissons en 1981 contre un peu plus de 2 300 en 2002,soit une diminution de 17% de ce type d’établissements.Rapporté à la population, la Seine-Saint-Denis compte219 débits de boissons pour 100 000 habitants de 16 ansou plus en 2002, contre 240 en moyenne en Ile-de-France.Après Paris, dont la densité en débits de boissonest la plus élevée de la région (516 pour 100 000habitants de 16 ans ou plus), celle de la Seine-Saint-Denisest la plus élevée de la région, la plus basse étant celle del’Essonne (128).

Moins de débits de boissons par habitanten Seine-Saint-Denis qu’en Ile-de-France

Les débits de boissons de licence IV

1981 1992 2002

Nombre en Seine-Saint-Denis 2 789 2 320 2 327

Taux* en Seine-Saint-Denis 281 219 219Taux* en Ile-de-France 326 248 240

15

2

48

Seine-Saint-Denis : département le mieux pourvuParis : département le moins bien pourvuIle-de-France

Centres de cure ambulatoire en alcoologie en 2001 (effectifs)

24,1

31,5 30,032,3

15,8 16,9 18,3 17,7

0

5

10

15

20

25

30

35

1997 1998 1999 2000


Sources : DGS - INSEE

Sources : DGS - INSEE

Consultants dans les structures spécialisées enalcoologie (Taux pour 10 000 habitants)

Les centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA)assurent des consultations d'alcoologie financées parl'état et dont les budgets sont alloués par la DDASS. Leséquipes des CCAA sont pluridisciplinaires : assistantessociales, éducateurs, infirmières, médecins,psychologues.En 2001, la Seine-Saint-Denis présente un nombreimportant de ces structures : 15 structures sur les 48existant en Ile-de-France.

Les données présentées ici concernent les personnes accueillies dansces centres. Il a été possible de rapporter ces données à la populationde Seine-Saint-Denis, ces structures s’adressant majoritairement à lapopulation locale, donc résidant dans le département.



* Les causes de décès retenues ici sont majoritairement attribuables à une consommation excessive d’alcool. Il s’agit des décès par cirrhose du foie,par “psychose alcoolique et alcoolisme” et des décès par cancers des voies aéro-digestives supérieures (lèvres, cavité buccale, pharynx, larynx,oesophage). Les cancers des voies aéro-digestives supérieures sont favorisés par l’association alcool-tabac, mais on estime que l’alcool intervientcomme facteur de risque dans 80% environ de ces décès.

Source : INSERM - CépiDC - INSEE, exploiation FNORS

Baromètre santé jeunes 97/98 : consommation d’alcool chez les jeunesde 12 à 19 ans

Fin 1997, le Conseil général de Seine-Saint-Denis a réalisé avec l’INPES (ex-CFES) un Baromètre Santé jeunesdépartemental en parallèle au Baromètre national. Réalisés selon des méthodologies analogues, les deux baromètres ontpermis d’observer les chiffres suivants auprès de l’ensemble des jeunes de 12 à 19 ans :


Déclare n’avoir jamais consommé d’alcool 45% 24%Déclare avoir consommé de l’alcool 1 fois parsemaine ou + au cours des 12 derniers mois 13% 23%Déclare avoir été ivre au moins 1 fois au cours de la vie 18% 28%Nombre d’ivresses déclarées au cours des 12 derniers mois 3,5 4,6Nombre de verres bus lors de la dernière ivresse 11,7 9,5

Pour la réalisation de l’enquête, l’échantillon est issu du fichier des abonnés de France Télécom de la Seine-Saint-Denis, après tirage au sort desnuméros de téléphone des ménages. L’échantillonnage s’est fait en deux étapes : une sélection du ménage éligible (ménages comportant au moins unjeune âgé de 12 à 19 ans parlant français et y résidant de manière habituelle) et sélection de l’individu éligible par la méthode anniversaire (sélectionde l’individu âgé de 12 à 19 ans, dont l’anniversaire était le prochain à venir).Au total, 605 jeunes résidant dans le département ont été interrogés, 50,2 % de garçons et 49,8% de filles.

Taux comparatifs de mortalité d’origine alcoolique* en 1998-2000 hommes : femmes :

60,7

63,9

55,1

61,2

41,249,7

52,1

53,9


41,2

[49 - 56[

[60 - 64[


15,2

17,1

14,6

13,6

11,612,8

13,6

15,3


[11 - 13[

[13 - 16[

17,1


8.2 Le tabac et ses conséquences sur la santée n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Compte tenu du décalage entre les effets observés dutabagisme et les habitudes tabagiques, les niveaux demortalité de la période retenue ici (1998-2000) sont lesconséquences du tabagisme des années 1960-1980. Lamortalité par cancer broncho-pulmonaire est encore, sur lapériode 1998-2000 en Seine-Saint-Denis, plus de 4 foissupérieure chez les hommes que chez les femmes.L’indice comparatif de mortalité des hommes estsignificativement supérieur à l’indice national et trèsnettement supérieur à celui de tous les autres départementsfranciliens, ceux-ci se répartissant au-dessus et au-dessousde l’indice de référence national. Chez les femmes, l’ICMest très supérieur à la moyenne nationale et proche de ceuxdu Val-de-Marne et du Val-d’Oise. Tous les départementsfranciliens présentent des ICM féminins significativementsupérieurs à la moyenne nationale et l’Ile-de-France est larégion où l’on observe l’ICM par cancer broncho-pulmonaire féminin le plus important.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUne surmortalité masculine et féminine par cancers de la trachée, des bronches et du poumon, une surmortalité féminine par cardiopathies ischémiques et bronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives1 500 décès chaque année en Seine-Saint-Denis attribuables à la consommation de tabac pour la période 1998-2000Une forte augmentation en vingt ans de la mortalité par cancer du poumon chez les femmes de moins de 65 ans etune diminution chez les hommes

Surmortalité masculine et féminine parcancers de la trachée, des bronches et dupoumon



Indices comparatifs de mortalité par tumeursmalignes de la trachée, des bronches et du poumonen 1998-2000 (ICM France métropolitaine = 100)

Contexte nationalL’épidémie de tabagisme a atteint une dimension planétaire. De 1950 à 2000, le tabac a tué plus de 60 millions depersonnes dans les pays développés. La moitié des fumeurs succombent à une pathologie provoquée par le tabac. La moitiéde ces décès survient entre 35 et 69 ans. Le tabagisme est la première cause du cancer bronchique, le risque attribuablevariant de 80% à 90% selon les études. La consommation de tabac augmente le risque de cancer du poumon d’un facteurallant jusqu’à 20. L’excès de risque par rapport à un non fumeur est proportionnel à la quantité journalière fumée, maissurtout à la durée du tabagisme. Le tabagisme passif augmenterait également le risque de cancer du poumon. En effet, lesnon fumeurs sont exposés aux mêmes cancérogènes que les fumeurs actifs. Le tabac partage avec l’alcool la responsabilitédes cancers des voies aéro-digestives supérieures, et avec les expositions professionnelles, celle des cancers de la vessie.Le risque de maladies respiratoires chroniques (bronchite chronique, emphysème) est élevé chez le fumeur. Le tabagismeaugmente aussi le risque de survenue de maladies de l’appareil circulatoire : insuffisance coronarienne, accident vasculairecérébral, artérite des membres inférieurs. Chez la femme, les effets cardio-vasculaires nocifs sont accrus par l’usage decontraceptifs oraux. Les effets observés du tabagisme sur la santé sont décalés de plusieurs décennies par rapport auxhabitudes tabagiques de la population. Ceci explique notamment qu’on assiste en France aux débuts des conséquences dutabagisme féminin, alors qu’aux États-Unis, l’incidence du cancer bronchique dépasse désormais celle du cancer du sein.En France, le tabagisme est la première cause de mortalité évitable avec 60 000 décès annuels dont 3 000 féminins. Desprévisions pour 2025 évaluent le nombre de victimes annuelles à 160 000, dont 50 000 femmes. Le baromètre santé 2000(enquête téléphonique auprès d’un échantillon aléatoire de 13 685 personnes enquêtées) rapporte que parmi les adultes de18 à 75 ans, 40% des hommes et 32% des femmes déclarent fumer, y compris occasionnellement. Parmi les jeunes de 12à 17 ans, on dénombre 24% de fumeurs. La consommation quotidienne des fumeurs réguliers atteint 15,3 cigarettes pourles hommes de 18 à 75 ans (13 pour les femmes), 8,5 cigarettes pour les garçons de 12 à 17 ans (5,8 pour les filles). EnFrance, la loi du 9 juillet 1976 (dite loi Veil) instaurait une limitation de la publicité pour le tabac, notamment en directiondes jeunes, et imposait sur les paquets de cigarettes la mention de la composition et l’inscription d’un avertissement sur lerisque sanitaire. La loi du 10 janvier 1991 (dite loi Évin) prohibe toute publicité directe ou indirecte et introduitl’interdiction de fumer dans tous les lieux collectifs fermés ou couverts (lieux de travail, de restauration, transports…) endehors d’emplacements spécifiquement réservés aux fumeurs.

116,9

86,4

118,8116,9

131,1

159,0

Hommes Femmes

ICM le plus élevé d'Ile-de-France (Seine-Saint-Denispour les hommes et Paris pour les femmes)ICM le plus faible d'Ile-de-France (Paris pour leshommes et Seine-et-Marne pour les femmes)Seine-Saint-Denis

100

Sur-

mor

talit

é


Sous

-mor

talit

é

LA SANTE OBSERVEE



En Seine-Saint-Denis, les pathologies pour lesquelles lesrisques attribuables au tabac sont élevés ont causé, en1998-2000, 6,8% des décès des 35-44 ans, 18,1% desdécès des 45-64 ans et 16,9% des décès des 65 ans ouplus.Pour les 35-44 ans et les 45-64 ans, ce sont les décès parcancer du poumon qui représentent la part la plusimportante des décès pouvant être attribués au tabac.Pour les 65 ans ou plus, ce sont les décès parcardiopathies ischémiques, avec 10,4% du total desdécès. La part des décès par bronchite chronique et parcardiopathie ischémique augmente avec l’âge.

Plus de 18% des décès causés par despathologies liées au tabac chez les 45-64 ans


Comme pour la mortalité par cancer broncho-pulmonaire,bien que le nombre de décès reste très supérieur chezl’homme, on observe dans la population féminine unemortalité par cardiopathies ischémiques significativementsupérieure au niveau national. La mortalité par bronchites chroniques et maladiespulmonaires obstructives est, quant à elle, inférieure à lamoyenne nationale dans le département pour les hommeset supérieure pour les femmes.

Surmortalité chez les femmes parcardiopathies ischémiques et broncho-pneumopathies chroniques

Les principales pathologies favorisées parle tabagisme responsables de près de 1 500décès chaque année en Seine-Saint-DenisEnviron 1 500 personnes de Seine-Saint-Denis décèdentchaque année par cancer du poumon, cardiopathiesischémiques ou bronchite chronique.Le nombre et la répartition de ces décès (deux tiersd’hommes et un tiers de femmes) varient peu entre1978-80 et 1998-2000.En revanche, la part de chacune de ces causes varieconsidérablement avec, pour les deux sexes, une baisseimportante des décès par bronchite chronique, une baissemodérée des cardiopathies ischémiques et uneaugmentation importante des cancers du poumon.Une fraction importante de ces causes de décès estattribuable directement au tabac. Le tabac intervientégalement dans d’autres pathologies (d’autres cancersnotamment) non prises en compte ici.

Indices comparatifs de mortalité par cardiopathiesischémiques et par bronchite chronique et maladiespulmonaires obstructives en Seine-Saint-Denis en

1998-2000 (ICM France métropolitaine = 100)

1978-80 1998-2000Hommes Femmes Hommes Femmes

Cancers poumon 395 53 440 99

Bronchite chronique 150 69 111 82

Cardiopathies ischémiques 546 397 426 321

TOTAL 1 091 519 963 524


102,5

115,5

93,4

107

Hommes Femmes

Cardiopathies ischémiques

Bronchites chroniques et maladies pulmonairesobstructives

Sous

-mor

talit

é

100

Sur-

mor

talit

é

Nombre annuel moyen de décès en Seine-Saint-Denisen 1980-82 et 1998-2000


Part de ces causes dans la mortalité générale en fonction du groupe d’âge


0 5 10 15 20

35-44 ans

45-64 ans

65 ans ou +

Cancers poumonBronchites chroniquesCardiopathies ischémiques


en %

Le tabac et ses conséquences sur la santé

Evolution des taux comparatifs de mortalité entre1980-82 et 1998-2000 (en %)


Entre 1980-82 et 1998-2000, la mortalité due auxpathologies fortement liées au tabac a diminué chez leshommes, en Seine-Saint-Denis plus qu’en Ile-de-France.Pour les femmes, les taux comparatifs de mortalité partumeurs malignes de la trachée, des bronches et dupoumon ont augmenté de manière plus importante enSeine-Saint-Denis (+70,5%) qu’en Ile-de-France(+63,6%). De plus, la mortalité par bronchites chroniqueset maladies pulmonaires obstructives a moins diminué enSeine-Saint-Denis qu’en Ile-de-France.

Une augmentation de 70% de la mortalitépar tumeur de la trachée, des bronches et dupoumon chez les femmes

Chez les femmes, quel que soit leur âge, l’augmentationde la mortalité féminine par cancers du poumon estimportante en Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France.Cette augmentation est toutefois bien supérieure à lamoyenne régionale pour les Séquano-dionysiennes demoins de 65 ans : 89,2% entre 1980-82 et 1998-2000contre 64,0% en moyenne en Ile-de-France.Les Séquano-dionysiens se distinguent par une baisseplus importante, chez les moins de 65 ans, des taux demortalité par cancers broncho-pulmonaires : -10,8% surla période de référence contre -5,0% en moyenne en Ile-de-France.

Une mortalité par cancer broncho-pulmonaire qui a presque doublé en moinsde 20 ans chez les femmes de moins de 65 ans

En Seine-Saint-Denis, la densité de débits de tabac,estimée en 2003, est plus faible que la densité moyennerégionale. Ainsi, le département compte 37 débits detabac pour 100 000 habitants de 15 ans ou plus contre 39en Ile-de-France et 68 en France métropolitaine.Malgré une densité plus faible de débits de tabac dans ledépartement, le nombre de cigarettes vendues parhabitant de 15 ans ou plus est sensiblement le même enSeine-Saint-Denis qu’en moyenne en Ile-de-France.

Débits de tabac : une densité plus faibleque la moyenne régionale

Evolution dans deux groupes d’âges des tauxcomparatifs de mortalité par tumeurs malignes de la

trachée, des bronches et du poumon entre 1980-82 et 1998-2000

Seine-Saint-Denis Ile-de-FranceHommesBronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives -44,6 -37,4

Tumeurs malignes de la trachée,des bronches et du poumon -9,0 -8,2

Cardiopathies ischémiques -35,9 -34,2

FemmesBronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives -4,2 -6,6

Tumeurs malignes de la trachée,des bronches et du poumon +70,5 +63,6

Cardiopathies ischémiques -28,4 -36,9

Seine-St-Denis Ile-de-France France

Nombre de débits de tabac 402 3471 32 899

Nombre pour 100 000 hab. de 15 ans ou plus 37,2 39,1 68,2

Cigarettes vendues par hab.de 15 ans ou plus 1 607,5 1612,3 Nd


-10,8

89,2

-9,7

63,6

-5,0

64,059,6

-8,0-15

5

25

45

65

85

Seine-Saint-Denis

Hommes

Seine-Saint-Denis

Femmes

Ile-de-FranceHommes

Ile-de-FranceFemmes

0-64 ans 65 ans ou +


Les débits de tabac en 2003

Sources : Direction générale des Douanes et des Droits indirects,CDIT (centre de documentation et d’information sur le tabac), INSEE

Le taux comparatif de mortalité est défini comme le taux que l’onobserverait dans le département s’il avait la même structure par âgeque la population de référence. Les taux comparatifs éliminent leseffets de structure par âge et autorisent les comparaisons entrepériodes, entre les deux sexes et entre les territoires.

en %



Source : CépiDc - INSERM ; exploitation FNORS

La mortalité prématurée par cancer broncho-pulmonaire dans les départementsd’Ile-de-France

Le tabac chez les jeunes en Seine-Saint-Denis

Pour la réalisation de l’enquête, l’échantillon est issu du fichier des abonnés de France Télécom de la Seine-Saint-Denis, après tirage au sort desnuméros de téléphone des ménages. L’échantillonnage s’est fait en deux étapes : une sélection du ménage éligible (ménages comportant au moins unjeune âgé de 12 à 19 ans parlant français et y résidant de manière habituelle) et sélection de l’individu éligible par la méthode anniversaire (sélectionde l’individu âgé de 12 à 19 ans, dont l’anniversaire était le prochain à venir).Au total, 605 jeunes résidant dans le département ont été interrogés, 50,2 % de garçons et 49,8% de filles.


Déclare fumer, même occasionnellement 19,8% 28,7%Déclare fumer quotidiennement 18,5% 23,6%Age moyen à la première cigarette 15,0 ans 15,1 ansFilles 14,7 ans 15,0 ansGarçons 15,7 ans 15,3 ans

Fin 1997, le Conseil général de Seine-Saint-Denis a réalisé avec l’INPES (ex-CFES) un Baromètre Santéjeunes départemental en parallèle au Baromètre national. Réalisés selon des méthodologies analogues, lesdeux baromètres ont permis d’observer les chiffres suivants auprès de l’ensemble des jeunes de 12 à 19 ans :

En ce qui concerne l’attitude parentale, les jeunes qui ne fument pas sont plus nombreux à déclarer uneinterdiction de fumer de la part de leurs parents que les jeunes fumeurs, en Seine-Saint-Denis comme enFrance métropolitaine. Ainsi, en Seine-Saint-Denis, 10,7% des fumeurs déclarent que leurs parents leurinterdisent de fumer contre 43,3% des non fumeurs. Ces proportions sont respectivement de 12,8% et 32,5%en France.Parmi les fumeurs, la proportion de jeunes ne respectant pas les zones interdites sont moins importantes enSeine-Saint-Denis qu’en France pour l’école ou l’université, 29,4% contre 34,0% en France et comparablespour les bars, 34,4% des fumeurs en Seine-Saint-Denis contre 33,9% en France. Pour les autres lieux, lesproportions sont toujours plus élevées en Seine-Saint-Denis : 38,9% des fumeurs de Seine-Saint-Denis ayantrépondu à l’enquête déclarent fumer dans les transports en commun contre 11,6% en France, 19,5% dans lesrestaurants (15,9% en France), 41,4% dans les lieux publics (30,0% en France).

33,8

36,2

36,1

31,8

26,127,4

28,4

28,1


[26 - 29[

[31 - 34[

[36 - 37[

Nombre annuel de décès prématurés pour 100 000 hommes :

5,6

7,0

7,1

6,2

8,65,9

5,9

7,1


[5 - 7[

[7 - 8[

8,6

Nombre annuel de décès prématurés pour 100 000 femmes :

Hommes Femmes

8.3 La toxicomaniee n S e i n e - S a i n t - D e n i s

En Ile-de-France, comme au niveau national, 9infractions sur 10 relatives aux stupéfiants concernentl’usage du cannabis.La Seine-Saint-Denis présente le taux d’interpellation leplus élevé d’Ile-de-France avec 335 interpellations pourusage et revente de drogue pour 100 000 habitants en2002.Parmi les interpellations pour usage ou usage et reventede drogue, 11% concernent des drogues autres que lecannabis (cocaïne, héroïne, ...) dans le département. Cetteproportion atteint 30% pour le département de Paris.Ces chiffres doivent être interprétés avec prudencepuisqu’ils dépendent largement des moyens mis en placeet des priorités et activités répressives locales.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUne augmentation de 50% du nombre de toxicomanes pris en charge en Seine-Saint-Denis entre 1994 et 1999Une augmentation du nombre d’interpellations, essentiellement en rapport avec l’usage et la revente de cannabisDes ventes de Stéribox® et de Subutex® supérieures à la moyenne régionale et de méthadone inférieures à la moyenne régionaleUne forte diminution des nouveaux cas de sida chez les usagers de drogues (1,3 cas pour 100 000 personnes de 15 ans ou plus en 1999 contre 8,8 cas en 1992) et une importante diminution du nombre de décès par surdose.

Un fort taux d’interpellation pour usageou usage et revente en Seine-Saint-Denis

Réalisation ORS Ile-de-France - 2004 Source : OCRTIS

Interpellations pour usage ou usage-revente dedrogue en 2002 (taux pour 100 000 habitants)

Contexte nationalSelon l’Observatoire Européen des Drogues et des Toxicomanies, la drogue est « un produit naturel ou synthétique, ayant unpotentiel nocif d’abus ou de dépendance, consommé en vue de modifier l’état de conscience et dont l’usage peut être légalou non ». La prévalence des toxicomanies dans les grandes agglomérations françaises était estimée, en 2000, à plus de 1% dela population des 15 à 59 ans. Cette population est masculine dans les deux tiers des cas. Un vieillissement important de lapopulation des usagers de drogues « dures », notamment d’héroïne, est constaté depuis les années 80. L’usage s’est nettementétendu au cours des années 90, particulièrement chez les 18-25 ans. Chez ces derniers, l’usage est majoritairement occasionnelmais devient avec l’âge de plus en plus régulier et intense. Ces dernières années, l’usage de produits de synthèse (ecstasy,LSD, amphétamines …) essentiellement dans des contextes festifs, s’est fortement développé, posant le problème du jeuneâge de la population concernée et de la polyconsommation (alcool notamment). Depuis quelques années, on constate enFrance une baisse de la consommation d’héroïne vraisemblablement liée à l’introduction de produits de substitution auxopiacés et coïncidant avec une hausse de la consommation de la cocaïne et du crack. Depuis 2001, une diminution globale del’usage de la voie injectable a également été observée. D’autre part, la consommation simultanée de plusieurs substances(polyconsommation) se développe. Les toxicomanes, en raison de leurs conditions de vie souvent précaires, de leurs pratiquesd’injections et des effets des produits sont particulièrement confrontés au VIH et aux hépatites mais également à d’autresinfections, aux accidents et autres morts violentes dont les suicides. La prévalence de la séropositivité au VIH chez les UDVIvarie selon différentes sources entre 16% et 25% en 1999 et tendrait à diminuer depuis 1994. La contamination par le VHC(hépatite C) est plus préoccupante, dans la mesure où les deux tiers des UDVI seraient infectés, selon des estimations de 1999.Depuis 1994, le nombre de décès par surdose a fortement diminué (564 en 1994, 107 en 2001), notamment grâce audéveloppement de la politique de réduction des risques et des traitements de substitution. La part des décès liés à l’héroïnereste majoritaire (6 sur 10) bien que ceux liés à une polyconsommation augmentent (un tiers environ en 2001). La politiquefrançaise de lutte contre la toxicomanie (loi du 31 décembre 1970) présente un double aspect : réprimer le trafic et l’usagedes stupéfiants et proposer une alternative thérapeutique aux toxicomanes en assurant l’anonymat et la gratuité des soins dansles Centres de soins spécialisés pour toxicomanes (CSST). En 1999, ces centres ont accueilli plus de 26 000 toxicomanes. Apartir de 1987, en raison notamment de l’impact dévastateur de l’infection par le VIH, les pouvoirs publics ont pris desmesures pour réduire les pratiques à risque associées à l’injection de drogue : mise en vente libre de seringues dans lespharmacies, mise sur le marché de trousses de prévention vendues en pharmacie (Stéribox®), ouverture de Programmesd’Echange de Seringues (PES) en 1993. A partir de 1994, des programmes de traitements de substitution par la méthadoneont été institués dans les CSST ; en 1996, la France autorisait la mise sur le marché d’un autre produit de substitution auxopiacés (Subutex®). En 2001, environ 84 000 usagers d’opiacés bénéficiaient d’un traitement de substitution.

122

329 305

156

229

298255

222

54

25

37

1511

10

76

75 77 78 91 92 93 94 95

Cannabis Autres

LA SANTE OBSERVEE



En 1999, parmi les toxicomanes pris en charge en Seine-Saint-Denis, 74% sont suivis en centres spécialisés(établissements d’accueil, de suivi, de post-cure,...), 13%en centres sanitaires (hôpitaux psychiatriques et centreshospitaliers généraux) et 13% en centres sociaux (centresd’hébergement et de réadaptation sociale, ou clubs deprévention). La Seine-Saint-Denis fait partie des troisdépartements franciliens (avec Paris et les Hauts-de-Seine) pour lesquels une prise en charge dans des centresspécialisés concerne plus de 7 toxicomanes suivis sur 10.Dans les autres départements d’Ile-de-France, plus de lamoitié des toxicomanes pris en charge le sont par descentres spécialisés, à l’exception de l’Essonne, où lesétablissements sanitaires occupent une place plusimportante (50% des toxicomanes suivis).

Près de 3 toxicomanes sur 4 sont pris encharge dans des centres spécialisés


Le nombre de personnes interpellées pour usage dedrogues en Seine-Saint-Denis est en nette augmentationentre 1994 et 2002. Les interpellations pour usage decannabis sont passées de 1 215 en 1994 à 3 223 en 2002,soit une augmentation de 165% en 8 ans. En 2002, lecannabis représente 91,5 % des interpellations pour usagede drogue (cannabis, cocaïne, héroïne) contre 70,7% en1994.Alors que le nombre d’infractions pour usage de cannabisa fortement augmenté, celui pour usage d’héroïne a étédivisé par deux. D’autres indicateurs issus de structuresde soins ont tendance à confirmer cette baisse de l’usaged’héroïne.

Une augmentation du nombred’interpellations essentiellement due aucannabis

Un nombre de toxicomanes pris en chargeen augmentationLa politique globale de réduction des risques a pourobjectif de limiter les dommages liés à l’usage de drogueset de faciliter les contacts des usagers de drogues avec ledispositif sanitaire et social. Cette politique a été initiéeavec la mise en vente libre des seringues (1987) et deskits de matériels d’injection (1993), et s’est poursuivieavec la mise à disposition des traitements de substitutionaux opiacés (méthadone en 1995 et subutex® en 1996).Au cours de l’année 1999, 636 toxicomanes ont été prisen charge dans des structures sanitaires et sociales, soitune augmentation de 50% par rapport à 1994 (425toxicomanes pris en charge).Le département de Seine-Saint-Denis comptait 5 Centresde soins spécialisés pour toxicomanes en 1999. En 2004,le département en compte 6, Paris 20, la proche couronne22, la grande couronne 19, soit un total de 61 structuresen Ile-de-France.

Evolution du nombre d’interpellations selon leproduit en Seine-Saint-Denis entre 1994 et 2002

1215

2117

3223461

231

243

41

55

105

1994 1998 2002Cannabis Héroïne Cocaïne

Répartition des toxicomanes pris en charge selon letype d'établissement en Seine-Saint-Denis en 1999

Source : OCRTIS

Centres spécialisés

74%

Etablissements sanitaires

13%

Etablissements sociaux

13%

7

Source : DREES

425

600 636

1994 1996 1999

Evolution du nombre de toxicomanes pris en chargeen Seine-Saint-Denis de 1994 à 1999

Source : DREES - Enquête de novembre (derniers résultats en 1999) surla prise en charge des toxicomanes dans les structures médico-sociales,et suivant le département de domicile des usagers.

Depuis 1987, la DREES réalise une enquête, dite “enquête denovembre” sur la prise en charge des usagers de drogues dans lesstructures sanitaires et sociales.La définition du toxicomane retenuedans l’enquête est “toute personne ayant eu une consommationrégulière et prolongée de produits illicites ou licites détournés de leurusage normal au cours des derniers mois”. Les usagers occasionnelset ponctuels sont exclus du champ de l’enquête.Les résultats de l’enquête ne permettent donc pas une estimation de laprévalence de la toxicomanie en population générale. D’une partl’enquête ne couvre pas la totalité de l’offre de soins, d’autre part, lestoxicomanes ne sont pas nécessairement en contact avec lesstructures sanitaires et sociales.

La toxicomanie

Evolution du nombre de décès par surdose et parsida pour la contamination toxicomane en Seine-

Saint-Denis


La diffusion des traitements de substitution, en entraînant unediminution de la consommation d’héroïne, a eu en particulierpour conséquence de réduire très sensiblement le nombre dedécès par surdose : 7 décès par surdose sont recensés dans ledépartement de Seine-Saint-Denis en 2002 contre 39 en 1991et 17 en 1986.Le nombre de décès par sida chez les usagers de droguesinjectables (UDI) qui a atteint 114 en 1993, diminue fortementdepuis l’introduction des trithérapies en 1996 (cf. fiche 7.5)pour atteindre 13 décès en 2002 dans le département.

Une importante diminution des décès parsurdoses et par sida parmi les usagers dedrogues

Le nombre de nouveaux cas de sida par usage de droguespar voie intraveineuse a fortement augmenté, en Ile-de-France comme en Seine-Saint-Denis, jusqu’en 1993, dateà partir de laquelle ce nombre a commencé à diminuer. En Seine-Saint-Denis, le nombre de cas de sidaprovenant d’une contamination par usage de drogue envoie intraveineuse est passé de 4 en 1985 à 114 en 1993,puis à 38 en 1997 pour atteindre 11 en 2003. Cettediminution spectaculaire du nombre de cas de sida estliée à la politique de réduction des risques.En 2003, les cas de sida enregistrés en Seine-Saint-Denischez des usagers de drogue représentent 30% del’ensemble des cas franciliens, proportion la plus élevéedepuis le début de l’épidémie.Il est à noter que compte tenu du délai entre le momentde la contamination et l’entrée dans la phase sida, lespersonnes contaminées par l’usage de drogue sontsouvent d’anciens usagers.

Une forte diminution des nouveaux cas desida chez les usagers de drogue

Sources : InVS/SIAMOIS - INSEE

La mise sur le marché des traitements de substitution aconduit un nombre croissant d’usagers d’opiacés às’engager dans une démarche de soins. Les ventes deSubutex® en pharmacies de ville ont ainsi fortement etrégulièrement augmenté. De plus, l’utilisation dumatériel de prévention (Stéribox®, seringues, kitsd’injection, etc.) s’est largement diffusé chez les usagersdepuis les années 80, limitant ainsi les pratiques departage et les risques infectieux.En 2003, rapporté à la population, le nombre deStéribox® et de Subutex® est plus élevé en Seine-Saint-Denis qu’en moyenne en Ile-de-France alors que lenombre de flacon de méthadone est bien inférieur.Globalement, la vente de Stéribox®, de Subutex® et deméthadone atteint 5 700 unités pour 10 000 habitants de20 à 39 ans pour la Seine-Saint-Denis et l’Ile-de-France.Cependant, la large utilisation du Subutex® est souvent àl'origine de la survenue d'abus et d'usage détourné(injection intraveineuse, association de substancespsychoactives, trafic de revente).

Vente de Subutex® : près de 2 700 unitéspour 10 000 habitants de 20 à 39 ans

Nouveaux cas de sida chez les usagers de droguesinjectables (UDI) depuis le début de l’épidémie

jusqu’en 2003

0

20

40

60

80

100

120

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02

décès par surdoses décès par sida (UDI)

1 250

1 578

2 688

2 2602 096

1 358

Stéribox® Subutex® méthadone


Source : InVS

Vente de Stéribox®, de Subutex® et de flacons deméthadone en Seine-Saint-Denis en 2003

(taux pour 10 000 habitants de 20 à 39 ans)

0

100

200

300

400

500

600

Avt1985

1987 1990 1993 1996 1999 2002

Sources : InVS - INSEE

Ile-de-France

Seine-Saint-Denis


Les structures de prise en charge et les outils de réduction des risques dans lesdépartements d’Ile-de-France


Source : DDASS d’Ile-de-France, DASES et DASS de Paris

Ventes Ventes Ventes Décès ILS(5) pourStéribox®(1) Subutex®(2) Méthadone(3) surdose(4) usage d’héroïne

Paris 1 785 3 957 5 053 13 7Seine-et-Marne 1 174 1 662 1 076 2 3Yvelines 1 302 1 248 1 838 5 2Essonne 1 111 1 516 1 640 4 3Hauts-de-Seine 1 336 1 251 1 701 13 14Seine-Saint-Denis 1 578 2 688 1 250 7 22Val-de-Marne 1 201 1 283 2 025 3 3Val-d’Oise 798 1 155 433 7 6Ile-de-France 1 358 2 096 2 260 54 8France métro 1 618 2 152 2 073 97 7

Nb total Dont Nb Nb de Nb Nb de Nbde CSST (1) CSST avec de sleep-in(4) de bus d’automates(6)

substitution boutiques(4) PES(5) dans lesméthadone les PES(5)

Paris 19+1MP(2) 14 6 1 5 3 28Seine-et-Marne 3(3) 3(3) 0 0 1 0 1Yvelines 6(3) 5(3) 0 0 1 1 0Essonne 5+1MP(2) 3+1MP(2) 1 0 1 0 12Hauts-de-Seine 7 5 1 0 2 2 27Seine-Saint-Denis 6 5 0 0 5 0 16Val-de-Marne 8+1MP(2) 8+1MP(2) 0 0 0 0 29Val-d’Oise 4 4 0 0 1 1 8Ile-de-France 58+3MP(2) 47+2MP(2) 8 1 16 7 121

(1) Les CSST ont été comptabilisés selon le nombre de lieux de consultations, y compris les annexes et non selon le nombred’associations gérant ces structures(2) MP : CSST en milieu pénitentiaire(3) L’un des CSST intervient aussi en milieu pénitentiaire(4) Les “Boutiques” et les “sleep-in” sont des structures de première ligne. (5) PES : Programme d’échange de seringues. Les “Bus” sont des antennes mobiles des Programmes d’échange de seringues(6) Les automates comprennent les distributeurs de seringues (couplés ou non à un récupératuer), les récupérateurs de seringues etles totems de prévention (distributeur de préservatif + distributeur de seringues + récupérateur de seringues).

Source : InVS - SIAMOIS, INSEE - OCRTIS

Les structures de prise en charge des toxicomanes et les dispositifs de réduction des risques dans lesdépartements d’Ile-de-France en février 2004

(1) Nb de boîtes vendues pour 10 000 personnes de 20-39 ans en 2003(2) Nb de boîtes (équivalent 10 mg) vendues pour 10 000 habitants de 20-39 ans en 2003(3) Nb de flacons (équivalent 60 mg/jour) vendus pour 10 000 habitants de 20-39 ans en 2003(4) En 2002. Les décès sont enregistrés dans le département où ils ont été constatés. (5) Infractions à la législation sur les stupéfiants : taux pour 100 000 personnes de 15 ans ou plus en 2002

Les traitements de substitution, décès par surdose et infractions à la législation pour usage d’héroïne

8.4 Les accidentse n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Sur la période 1998-2000, environ 207 Séquano-dionysiens sont décédés chaque année suite à un accidentde la circulation ou à une chute accidentelle.Parmi les 85 personnes décédées par accident de lacirculation, plus des trois quarts sont des hommes. Lesindices comparatifs de mortalité (masculin et féminin)pour cette cause sont nettement inférieurs à la moyennenationale. Pour les femmes, la Seine-Saint-Denis est,d’ailleurs, le département francilien ayant l’ICM paraccident de la circulation le plus faible. Pendant la mêmepériode, près de 122 personnes, dont les deux tiers defemmes, sont décédées en moyenne, chaque année, parchute accidentelle. L’indice comparatif de mortalité parchute accidentelle est inférieur à la moyenne nationalepour les hommes de Seine-Saint-Denis, mais légèrementsupérieur à la moyenne et le plus élevé des départementsfranciliens pour les femmes de Seine-Saint-Denis.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsComme la plupart des départements très urbanisés, la Seine-Saint-Denis bénéficie d’une sous-mortalité par accident de la circulationAccidents de trajet et accidents du travail : plus d’accidents avec arrêt et incapacité permanente qu’en moyenne en Ile-de-France

Une sous-mortalité par accidents de lacirculation et une sur-mortalité féminine parchutes accidentelles


Sources : INSERM CépiDC - INSEES-et-M : Seine-et-Marne ; SSD : Seine-Saint-Denis ; H-d-S : Hauts-de-Seine ; Vd’O : Val d’Oise.

Indices comparatifs de mortalité par chutesaccidentelles et par accidents de la circulation en

1998-2000 (ICM France métropolitaine = 100)

Contexte nationalLes accidents de la vie courante sont définis comme les accidents survenant au domicile ou dans ses abords immédiats,lors de pratiques sportives ou de loisirs, à l’école, etc. Les accidents de la circulation surviennent sur une voie ouverteà la circulation publique et impliquent un véhicule. A l’origine de plus de 30 000 morts par an en France, les accidentsreprésentent une des plus importantes causes de décès, après les maladies cardio-vasculaires, les tumeurs et les maladiesrespiratoires. A l’inverse de ces pathologies, les accidents touchent toutes les tranches d’âge, et constituent même lapremière cause de décès chez les jeunes. Il n’est pas possible de mesurer avec exactitude la morbidité accidentelle, maisles accidents de la circulation ont occasionné en 2001 plus de 150 000 blessés, dont 26 000 blessés graves et, selon lesenquêtes, le nombre annuel d’accidents de la vie courante nécessitant un recours aux soins a été estimé à 4,5 millions(enquête CNAMTS, réalisée de 1987 à 1995) ou à 6 millions (enquête EHLASS, réalisée de façon permanente depuis1986 auprès d’un échantillon d’hôpitaux français). Les conséquences des accidents pèsent très lourd en termeséconomiques (soins, rééducation, arrêts de travail, indemnités...), sociaux (réinsertion sociale et professionnelle) ethumains (vie familiale et professionnelle bouleversée, projets personnels abandonnés...). A l’origine de plus de 19 000décès en 1999, les accidents de la vie courante, pourtant moins médiatisés que les accidents de la circulation,représentent la part la plus importante de la mortalité accidentelle. La fréquence de survenue des accidents de la viecourante, maximale entre 0 et 5 ans, décroît régulièrement avec l’âge pour augmenter de nouveau après 65 ans. Enrevanche, le taux de mortalité par accident de la vie courante croît régulièrement de 1 à 74 ans, pour atteindre un tauxmaximal après 75 ans (notons également une mortalité très élevée avant l’âge d’un an). La classe d’âge des 15-24 ansest la plus exposée au risque d’accident de la circulation, avec un taux de mortalité deux fois plus élevé que la moyennede la population. Les accidents sont plus fréquents en milieu urbain (deux tiers des accidents), mais beaucoup plusgraves en rase campagne (le nombre de tués pour 100 accidents corporels y est 5 fois plus élevé qu’en milieu urbain).Les accidents de la circulation, premier sujet de crainte des Français (interrogés dans le cadre du Baromètre Santé 2000de l’INPES), étaient à l’origine de près de 8 000 décès par an jusqu’en 2000. Ce chiffre plaçait la France parmi les payseuropéens enregistrant les taux de mortalité sur la route les plus élevés : 136 tués par million d’habitants en France en2000, contre 210 au Portugal et 201 en Grèce (pays les plus mal placés), mais contre 60 au Royaume-Uni (pays le mieuxplacé). Les actions de prévention routière et les mesures répressives, menées depuis plusieurs années, ont permis dediminuer le nombre de décès sur les routes françaises (6000 décès en 2002).

118,7 120,2

29,5

69,379,3

98,0

102,0

43,0

83,1

49,9

102,0

Hommes Femmes Hommes Femmes

ICM le plus élevé d'Ile-de-France

ICM le plus faible d'Ile-de-France

Seine-Saint-Denis

100

Sur-

mor

talit

éSo

us-m

orta

lité


S-et-M

Accidentsde la circulation

Chutesaccidentelles

H-d-S

S-et-MSSD

Vd’O

H-d-SS-et-M

LA SANTE OBSERVEE


SSD


Entre 2001 et 2003, parmi les 50 personnes tuées chaqueannée dans un accident de la circulation en Seine-Saint-Denis, 80% avaient entre 25 et 64 ans.Sur l’ensemble des blessés (légers et graves), 40%avaient entre 25 et 44 ans.Les deux tiers des blessés légers avaient entre 15 et 44ans.Parmi les blessés graves, 40% avaient entre 25 et 44 ans.

D’une manière générale, les statistiques du ministère del’Equipement témoignent d’une part, de l’importance desjeunes (0-14 ans) et des personnes âgées parmi lespiétons accidentés et, d’autre part, du nombre élevé des15-24 ans utilisateurs de deux roues et des 15-44 ansutilisateurs de véhicules légers impliqués dans unaccident de la circulation.

26,5% des victimes par accident de lacirculation ont entre 15 et 24 ans


De 1993 à 2003 le nombre de tués par accident de lacirculation est resté stable, passant de 51 en 1993 à 40 surtoutes les dernières années, soit une diminution de 22%en dix ans. Toutefois, le département de Seine-Saint-Denis présente une importante augmentation en 2001atteignant 62 décès pour l’année. Le nombre de blessésgraves a fortement baissé, passant de 423 en 1993 à 151en 2003, soit une diminution de 64% sur la période.Les campagnes de prévention nombreuses et régulièresainsi que les mesures répressives sont certainement pourbeaucoup à l’origine de cette baisse.

Une diminution du nombre de blessésgraves et de tués

Deux fois plus de blessés et de tués chez lesusagers de véhicules légers que chez lespiétonsEntre 2001 et 2003, 52 personnes on été tuées enmoyenne chaque année par accident de la circulation enSeine-Saint-Denis. Parmi les victimes, 38% étaient desusagers de véhicules légers ou autres, 28% étaient despiétons et 34% des usagers de deux roues.Dans le même temps, 3 600 personnes ont été blesséeslégèrement chaque année dans le département de Seine-Saint-Denis. La moitié étaient des usagers de véhiculeslégers. Parmi les 164 blessés graves recensés en moyennechaque année, 46 étaient des piétons, 58 des usagers dedeux roues et 60 des usagers de véhicules légers.

Evolution du nombre de tués et de blessés graves enSeine-Saint-Denis entre 1993 et 2003

050

100150200250300350400450

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

tués bléssés graves

Source : Observatoire régional de la sécurité routière, ministère del’Equipement

15 17 20

758 9751906

46 58 60

1

10

100

1000

10000

piétons usagers de deuxroues

usagers devéhicules légers

tués blessés légers blessés graves

Nombre moyen annuel de tués, de blessés graves etlégers selon la catégorie d’usagers en Seine-Saint-

Denis en 2001-2003 (échelle logarithmique)



Nombre moyen annuel de tués, de blessés graves etlégers selon l’âge en Seine-Saint-Denis en 2001-2003

(échelle logarithmique)

3

819 13

8

468966

1462565

159

4217

1327

65

1

10

100

1000

10000

0-14 15-24 25-44 45-64 65 et +

tués blessés légers blessés graves

Tués : personnes décédées sur le coup ou dans les 6 jours qui suiventl’accidentBlessés graves : état nécessitant plus de 6 jours d’hospitalisationBlessés légers : état nécessitant de 0 à 6 jours d’hospitalisation

Les accidents


En 2002, en Seine-Saint-Denis, 4 113 personnes ont euun accident de la circulation ayant entraîné un arrêt detravail sur leur trajet domicile-travail.La Seine-Saint-Denis compte ainsi 722 accidents detrajet avec arrêt pour 100 000 salariés contre 509 enmoyenne en Ile-de-France, soit 43% de plus.Les accidents avec incapacité permanente sont,également, plus nombreux : 76 pour 100 000 salariés enSeine-Saint-Denis contre 56 pour 100 000 en moyenneen Ile-de-France.En 2002, en Seine-Saint-Denis, 6 personnes sontdécédées dans un accident du trajet : 1 décès pour100 000 salariés dans le département (2 en moyenne enIle-de-France).

Plus d’accidents du trajet avec arrêt etincapacité permanente qu’en moyenne enIle-de-France

En Seine-Saint-Denis, plus de 22 000 arrêts de travail ontété enregistrés en 2002 (122 000 en Ile-de-France). Le département de Seine-Saint-Denis présente un tauxd’accidents de travail avec arrêt nettement supérieur à lamoyenne de la région : 4 283 arrêts pour 100 000 salariéscontre 2 777 pour 100 000 en Ile-de-France, soit près de50% de plus.Les incapacités permanentes à la suite d’accidents dutravail sont, dans le département, supérieures à lamoyenne régionale : 358 pour 100 000 salariés contre209 salariés en moyenne en Ile-de-France.Dans le département de Seine-Saint-Denis, le tauxd’accidents du travail mortels est comparable à celuiobservé en moyenne en Ile-de-France : 3 décès pour100 000 salariés dans le département (2 en moyenne enIle-de-France).Ces chiffres sont sans doute à rapprocher de la structuredes emplois occupés par les habitants du département deSeine-Saint-Denis. Ainsi, parmi les actifs résidant dans ledépartement, 28,0% sont ouvriers contre 10,3% enmoyenne en Ile-de-France.

Plus d’accidents du travail avec arrêt etavec incapacité permanente en Seine-Saint-Denis qu’en moyenne en Ile-de-France

Nombre d’accidents du travail et de trajet en Seine-Saint-Denis en 2002 (échelles logarithmiques - Taux

pour 100 000 salariés)

Les salariés gardant des séquelles d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ont droit : - à une rente d'incapacité permanente (pour une incapacité permanente égale ou supérieure à 10 %), - ou à une indemnité en capital (pour une incapacité permanente inférieure à 10 %). Rente d'incapacité permanenteSon montant est calculé par la caisse primaire d'assurance maladie à partir du salaire annuel de base antérieur à l'accident (il peut être en partiereconstitué fictivement en cas de maladie, de chômage..) auquel est appliqué un pourcentage déterminé en fonction du taux d'incapacité partiellepermanente (IPP). Indemnité en capitalElle est versée en une seule fois, si le taux d'incapacité est inférieur à 10%. Elle est révisée lorsque le taux d'incapacité change, tout en restant inférieur à 10%. Rentes d'ayants-droitSi l'accident ou la maladie a entraîné le décès de la victime, ses ayants droit bénéficient d'une rente. Pour le conjoint survivant, elle est égale à 40 % du salaire annuel de base de la victime, sous certaines conditions : - le mariage doit avoir duré au moins deux ans, - ou un ou plusieurs enfants en sont nés. Pour les accidents postérieurs au 1er septembre 2001, les concubins et personnes liées par PACS peuvent également en bénéficier : - si le PACS a été signé ou la situation de concubinage établie avant l'accident, pour une durée d'au moins deux ans avant le décès,- ou si le couple a eu un ou plusieurs enfants.

Accidents de trajet (domiciliés)

722

76

1

56

2

509

1

10

100

1000

Arrêt Incapacitépermanente

Décès


Accidents du travail (domiciliés)

358

3 2

4 283

209

2 777

1

10

100

1000

10000

Arrêt Incapacitépermanente

Décès


Les accidents avec arrêt sont les accidents ayant entraîné uneinterruption de travail d’un jour complet en sus du jour au coursduquel est survenu l’accident et ayant donné lieu à une réparationsous forme d’un premier paiement d’indemnité journalière.Les accidents avec incapacité permanente sont ceux qui ont entraînéla reconnaissance de l’incapacité à travailler par la Sécurité sociale.

Sources : CNAMTS - CPAM - INSEE RP 99 (pas de donnéesdisponibles sur les salariés hormis celles du recensement général de lapopulation de 1999)



Source : INSEE, INSERM - CépiDc - exploitation FNORS

Taux comparatifs de mortalité par accidents de la circulation en 1998-2000 hommes : femmes :

12,1

9,9

7,9

23,9

6,415,8

14,7

8,5


[6 - 10[

[12 - 16[

23,9


3,4

3,0

3,4

7,9

3,15,4

5,7

3,6


[3 - 4[

[5 - 6[

7,9


Taux comparatifs de mortalité par chutes accidentelles en 1998-2000 hommes : femmes :

10,8

13,9

14,6

14,8

11,712,3

11,9

12,3


[10 - 12[

[12 - 14[

[14 - 15[


10,9

12,2

10,5

11,1

9,310,6

10,9

9,2


[9 - 10[

[10 - 11[

[11 - 13[


8.5 Les suicidese n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Sur la période 1998-2000, la Seine-Saint-Denis secaractérise par une sous-mortalité par suicide pour lesdeux sexes. Les ICM sont respectivement de 30,7 pourles hommes et 39,6 pour les femmes.D’une manière générale l’Ile-de-France fait partie desrégions où la mortalité par suicide est la moinsimportante.Mais la sous-mortalité des départements franciliens est àinterpréter avec prudence. En effet, c’est dans les centresurbains et notamment à Paris et en proche couronne, queles décès par suicide sont le moins bien enregistrés, enraison d’un mauvais retour d’information quand le décèsfait l’objet d’une expertise de l’Institut médico-légal.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsLa Seine-Saint-Denis se caractérise par un faible niveau de mortalité par suicideLa mortalité par suicide est en forte diminution depuis 20 ansLa différence de mortalité par suicide entre hommes et femmes est moins importante qu’au niveau régional

Une sous-mortalité par suicide



Indices comparatifs de mortalité par suicide en 1998-2000 (ICM France métropolitaine = 100)

Contexte nationalEn 2000, plus de 10 000 décès par suicide ont été déclarés en France métropolitaine, ce qui représente 2% de l’ensembledes décès. Ce nombre de décès est vraisemblablement sous-estimé, une enquête de l'INSERM sur les décès de causeindéterminée évaluant à environ 7% la sous-estimation des décès par suicide. Plus de 70% des décès par suicideconcernent des hommes. La mortalité par suicide varie fortement avec l'âge : elle augmente jusqu'à 40 ans, resterelativement constante jusqu'à 70 ans, puis augmente à nouveau fortement, surtout chez les hommes. Dans la populationâgée de 15 à 44 ans, les suicides constituent la première cause de décès chez les hommes et la deuxième chez lesfemmes. Les modes de suicide les plus fréquents sont la pendaison (38%), les armes à feu (24%) et l'ingestion desubstances toxiques (14%). Selon les statistiques Eurostat, sur la période 1997-1999, les taux standardisés de mortalitépar suicide en France atteignaient 26,0 pour 100 000 habitants chez les hommes et 8,7 chez les femmes. Ils sont parmiles plus élevés des pays de l'Union européenne. La France occupe ainsi le 3ème rang le plus défavorable derrière laFinlande (37,7) et l'Autriche (28,3) pour les hommes et le 2ème rang le plus défavorable derrière la Finlande (9,7) pourles femmes. Au cours des trente dernières années, le taux de mortalité par suicide, tous âges confondus, a connu enFrance d'importantes fluctuations. Relativement stable avant 1968, il a ensuite augmenté jusqu'en 1985, l'augmentationétant plus marquée à partir de 1976 (progression de près de 40 % entre 1976 et 1985). Depuis 1985, où il a atteint enmoyenne pour les deux sexes 26,3 décès pour 100 000 habitants, il ne cesse de diminuer. Ces tendances globalesrecouvrent des évolutions variables selon les tranches d'âge et selon le sexe. L'analyse de ces évolutions met en évidencel'influence de la conjoncture économique sur la propension au suicide des individus : par exemple, une remontée de lamortalité par suicide a été constatée pendant toute la première moitié des années quatre-vingt. Des différences decomportements vis-à-vis du suicide ont aussi été mises en évidence selon les cohortes de naissances : une plus fortemortalité par suicide a ainsi été observée pour la génération du "baby-boom", par rapport à celle de l'entre-deux-guerres.D'autres facteurs de risque de suicide sont bien identifiés. La famille et le soutien social protègent du suicide,notamment les hommes : il y a plus de suicides chez les hommes divorcés, veufs et vivant seuls. L'inactivité, ladépendance financière ou l'instabilité dans le travail constituent également des situations à risque. Les suicides sont plusfréquents dans les catégories socioprofessionnelles les moins favorisées et dans les régions rurales. Les personnesprésentant une pathologie psychiatrique sont également à risque (syndrome dépressif, psychose maniaco-dépressive...).Le risque de décès par suicide est également très fortement majoré chez les personnes ayant déjà fait une ou plusieurstentatives de suicide. Une étude récente estime à 160 000 le nombre de tentatives de suicide ayant donné lieu à unrecours au système de soins. Les tentatives de suicide sont plus fréquentes chez les femmes, surtout les plus jeunes.

85,7 90,6

20,528,530,7

39,6

Hommes Femmes

Département francilien ayant l'ICM le plus élevé (Seine-et-Marne pour les hommes et Essonne pour les femmes)Département francilien ayant l'ICM le plus faible (Paris pourles hommes et Val-de-Marne pour les femmes)Seine-Saint-Denis

100

Sur-

mor

talit

éSo

us-m

orta

lité

L’indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre dedécès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux demortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux.Les ICM hommes et femmes ne peuvent pas être comparés les uns auxautres.

LA SANTE OBSERVEE



En Seine-Saint-Denis, la mortalité par suicide représente1,9% des années potentielles de vie perdues chez lesfemmes (3,8% en moyenne en Ile-de-France) et 2,3%chez les hommes (4,7% en Ile-de-France). Ces proportions sont comparables à celles observées pourles accidents de la circulation. Ainsi, malgré l’âgerelativement peu élevé des personnes qui décèdent parsuicide ou par accident de la circulation, ces causes dedécès arrivent loin derrière les cancers et les maladies del’appareil circulatoire en termes d’années potentielles devie perdues.

Le suicide représente environ 2% desannées potentielles de vies perdues avant65 ans en Seine-Saint-Denis


En Seine-Saint-Denis, comme au niveau régional, lamortalité par suicide augmente avec l’âge et estglobalement deux fois plus importante chez les hommesque chez les femmes. Cette différence s’accentue avecl’âge, notamment chez les personnes âgées de 75 ans ouplus.Les taux les plus élevés sont observés chez les hommesâgés de 85 ans ou plus : 30,4 décès pour 100 000 enSeine-Saint-Denis et 73,0 en Ile-de-France.La mortalité par suicide reste inférieure à la moyennerégionale à tous les âges de la vie, toutefois ces donnéessont à considérer avec prudence compte tenu du sous-enregistrement des décès par suicide, notamment dans lesdépartements du centre de l’Ile-de-France.

Un taux de mortalité par suicide élevéchez les hommes âgés de 75 ans ou plus

Deux fois plus de décès par suicide chez leshommes que chez les femmes

Pour les deux sexes, le nombre de décès par suicide variefortement avec l’âge. En Seine-Saint-Denis, 67% dessuicides masculins interviennent entre 25 et 54 ans et30% entre 35 et 44 ans chez les femmes.Globalement, le nombre de décès par suicide est deuxfois plus important chez les hommes que chez lesfemmes, que ce soit en Seine-Saint-Denis ou en Ile-de-France : le sex ratio est ainsi égal à 2,1 en Seine-Saint-Denis et à 2,3 en Ile-de-France.

Taux de mortalité par suicide selon l’âge et le sexe en 1998-2000 (taux pour 100 000 habitants)


< 15 ans 0 0 3 215-24 ans 4 2 51 2025-34 ans 7 2 112 3535-44 ans 14 7 165 5945-54 ans 13 4 137 7155-64 ans 4 2 72 3865-74 ans 6 3 67 3475 ou + 4 3 90 45Ensemble 51 24 696 303


Tumeurs 36,2 41,1 36,6 4,8Accidents de la circulation 2,5 1,8 3,8 2,6Suicides 2,3 1,9 4,7 3,8Mal. app. circulatoire 13,3 10 13,6 9,1


0

10

20

30

40

50

60

70

80

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Seine-Saint-DenisIle-de-France

Hommes

Femmes



Répartition en % des années potentielles de vieperdues entre 1 et 64 ans selon les principales causes

de mortalité prématurée en 1998-2000

Nombre annuel moyen de décès par suicide parclasse d’âge en 1998-2000

Les années potentielles de vies perdues (APVP) représentent le nombred’années qu’un sujet mort prématurément n’a pas vécu avant un âgelimité (ici 65 ans). Les décès infantiles, dus à des causes spécifiques etprésentant une étiologie différente des décès aux âges supérieurs, sontexclus du calcul. Les APVP sont présentées ici en pourcentage parcause de décès.

Les suicides

Evolution du nombre de décès par suicide et paraccidents de la circulation en Seine-Saint-Denis

(moyenne lissée sur 2 ans)


Entre 1980 et 2000, le nombre de décès dus à ces deuxcauses a considérablement baissé en Seine-Saint-Denis :de 109 décès par suicide en 1980 à 73 en 2000, soit unediminution de 33% pour cette cause et de 140 à 71 décèspar accidents de la circulation, soit une baisse de près de50% pour cette cause.La baisse du nombre de suicides est peu marquée endébut de période (décennie 80), beaucoup plus rapide enfin de période (décennie 90), tandis que la baisse dunombre de décès par accidents de la circulation est plusrégulière au cours des vingt années considérées.

Evolution parallèle de la mortalité parsuicide et par accidents de la circulationdepuis 20 ans

En Seine-Saint-Denis, comme en Ile-de-France, le tauxcomparatif de mortalité par suicide a diminué chez leshommes et chez les femmes entre 1980 et 2000.Chez les hommes, le taux comparatif de mortalité parsuicide est passé de 16,2 décès pour 100 000 en 1980-82à 8,2 pour 100 000 en 1998-2000, soit une diminution de49%, beaucoup plus importante que celle observée auniveau régional (-28%).Chez les femmes, le taux est passé de 5,2 décès pour100 000 en 1980-82 à 3,4 en 1998-2000, soit une baissede 35%, comparable à celle observée au niveau régional(-37%).

Une étude de la DREES montre que les principauxmodes de suicide sont la pendaison (38% des suicides,sexes et âges confondus), l’arme à feu (24%) etl’ingestion de substances toxiques (14%). Ces modessont utilisés différemment selon le sexe : la pendaisonconcerne 40% des suicides masculins et 25% des suicidesféminins, l’arme à feu est à l’origine de 30% des suicidesmasculins et 9% des suicides féminins, l’intoxication de26% des suicides féminins et 8% des suicides masculins.

Une forte diminution du taux de mortalitépar suicide pour les hommes

40

60

80

100

120

140

160

1980 1984 1988 1992 1996 2000

suicides

accidents de la circulation


Evolution des taux comparatifs de mortalité parsuicide entre 1980-82 et 1998-2000

Source : INSERM CépiDc - INSEE

16,2

5,2

20,1

8,38,2

3,45,2

14,4

SSD Hommes SSD Femmes IdF Hommes IdF Femmes

1980-82 1998-2000

Le taux comparatif de mortalité, ou taux standardisé direct, est définicomme le taux que l’on observerait dans la région et le départements’ils avaient la même structure par âge que la population de référence(ici la population française au recensement de 1990, deux sexesconfondus).Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge etautorisent les comparaisons entre sexes, entre périodes et entrerégions.




Remarque importante : la sous-mortalité par suicide dans les départements franciliens est à interpréter avec prudence.En effet, c’est dans les centres urbains et notamment à Paris et en proche couronne, que les décès par suicide sont lemoins bien enregistrés, en raison d’un mauvais retour d’information quand le décès fait l’objet d’une expertise del’Institut médico-légal.

Taux comparatifs de mortalité par suicide en 1998-2000 dans les départements d’Ile-de-France

hommes : femmes :

21,6

8,3

8,5

25,7

5,419,3

22,7

15,5


[5 - 9[

15,5

[19 - 26[


7,4

3,4

2,4

8,0

2,86,9

7,8

6,5


[2 - 4[

[6 - 7[

[7 - 8]


8.6 Les maladies professionnellese n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Entre 1998 et 2000, en Seine-Saint-Denis, 192 salariés(soit 37 pour 100 000) ont bénéficié chaque année d’unepremière indemnisation pour une des trois principalesmaladies professionnelles : affections périarticulaires,affections liées à l’amiante et affections liées au bruit.Les affections périarticulaires sont, de loin, les premiersmotifs d’indemnisations du régime général de la sécuritésociale. Pour celles-ci et pour les affections liées au bruit,la Seine-Saint-Denis présente un taux plus élevé que lamoyenne francilienne, mais très inférieur à la moyennenationale. Pour les affections liées à l’amiante, la Seine-Saint-Denis se situe dans la moyenne régionale et très endessous de la moyenne nationale. En Ile-de-France, lestaux les plus bas sont observés à Paris et dans les Hauts-de-seine et les plus élevés en Seine-Saint-Denis et enSeine-et-Marne. Il faut cependant interpréter ces chiffresavec prudence : les variations entre départements,notamment pour les affections périarticulaires, sont autantreprésentatives des pratiques de reconnaissance que del’exposition au risque.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsLes trois principales maladies professionnelles sont plus fréquentes en Seine-Saint-Denis qu’en moyenne en Ile-de-France (mais beaucoup moins qu’en France)Une proportion d’incapacité permanente partielle pour maladies professionnelles inférieure à la moyenne régionale : 32% contre 40% en Ile-de-FranceUne mortalité par cancer de la plèvre relativement élevée en Seine-Saint-Denis, pathologie principalement causéepar une exposition à l’amiante

37 premières indemnisations pour100 000 salariés


Source : CNAMTS

Nombre annuel moyen de premières indemnisations pour les trois principaux tableaux en

1998-2000 (pour 100 000 salariés)

Contexte nationalL'activité professionnelle, par les risques de différentes natures auxquels elle expose un certain nombre de salariés,constitue un déterminant important mais mal connu de l'état de santé. En effet, le dénombrement des affectionsprofessionnelles reconnues (accidents du travail et maladies professionnelles) constitue actuellement le principal outilépidémiologique disponible, mais il ne reflète pas l'importance du phénomène, du fait de la sous-déclaration et de lasous-reconnaissance de ces affections. Une maladie est considérée comme "professionnelle" si elle est la conséquencede l'exposition d'un travailleur à un risque physique, chimique, biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles ilexerce son activité. La preuve du lien entre la maladie et l'activité professionnelle étant difficile à établir, la législationde la sécurité sociale a défini des "tableaux de maladies professionnelles" qui contiennent les conditions médicales,techniques et administratives nécessaires et suffisantes pour qu'une maladie soit reconnue par présomption commeprofessionnelle. Sont également reconnues professionnelles les maladies qui n'appartiennent pas à ces tableaux maisqui, au terme d'expertises individuelles, font l'objet d'une reconnaissance complémentaire. En 2001, 25 600 premièresindemnisations pour maladies professionnelles ont été versées par les régimes général et agricole. Au régime général,les affections périarticulaires en représentent environ les deux tiers. Les affections dues à l'amiante (14%) et lesaffections chroniques du rachis lombaire (9%) viennent ensuite. Malgré la mise en place depuis 1993 des Comitésrégionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), destinés à élargir les critères des tableauxexistants, ou à reconnaître des maladies non encore désignées, le système français de reconnaissance des maladiesprofessionnelles fait l'objet de nombreuses critiques. Le nombre de cas indemnisés est jugé trop faible par rapport à laréalité. Il existe, de plus, de fortes disparités régionales des déclarations. Le tissu économique, et donc les risquesprofessionnels spécifiques à chaque région, ne peuvent en effet expliquer à eux seuls ces disparités régionales quirelèvent en grande partie de l'intérêt porté au problème par les professionnels et institutions de la région. Enfin,l'environnement professionnel connaît encore des bouleversements importants (changement des modes de production,flexibilité, recours à l'intérim…), générant des contraintes et des effets sur l'état de santé (physique et mental) destravailleurs de plus en plus difficiles à cerner et à quantifier. Des actions de prévention sont menées par les services del'Etat, la sécurité sociale, la médecine du travail mais également des organismes tels que l'Institut national de rechercheet de sécurité ou l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail.

31

3,5 2,9

23,4

4,1

1,6

72,1

14,4

4,0

Affectionspériarticulaires

Affections liées àl'amiante

Affections liées aubruit


LA SANTE OBSERVEE



“Est présumée d’origine professionnelle, toute maladie désignée dans un tableau de maladie professionnelle (MP) et contractée dans les conditionsmentionnées à ce tableau (loi du 25 octobre 1919)” ; ces tableaux, annexés au code de la sécurité sociale, sont créés et modifiés par décret au fur età mesure de l’évolution des techniques et des progrès des connaissances médicales. Il existe à l’heure actuelle une centaine de tableaux dans le régimegénéral et une cinquantaine dans le régime agricole. Chaque tableau comporte : une énumération limitative des symptômes ou lésions, le délai deprise en charge, les travaux susceptibles de provoquer l’affection en cause.Les conditions d’obtention des maladies professionnelles sont variables selon les régimes d’assurance maladie. Par ailleurs, les exploitants agricoleset les travailleurs non-salariés non-agricoles ne sont assurés qu’à titre individuel pour ce risque. Enfin, la fonction publique (Etat, collectivitéslocales, hôpitaux, éducation nationale, ...) regroupe une part importante de salariés, mais l’absence d’un système d’information systématique ne nouspermet pas de disposer de données sur les maladies professionnelles affectant ces salariés.


En Seine-Saint-Denis, près d’un tiers des nouvellesindemnisations pour maladies professionnelles donnentlieu à une incapacité permanente partielle (IPP),proportion inférieure à la moyenne régionale (40%).La proportion d’IPP pour les affections périarticulairesnotamment est moins élevée dans le département (21,8%)qu’en moyenne en Ile-de-France (29,5%).En Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France, la quasi-totalité des maladies professionnelles faisant suite à uneexposition au bruit ou à l’amiante donne lieu à une IPP.Les taux d’IPP en Seine-Saint-Denis pour ces maladiesprofessionnelles restent comparables à ceux observés enmoyenne en Ile-de-France.

Une proportion d’IPP inférieure à lamoyenne régionale

Une mortalité par cancer de la plèvrerelativement élevée en Seine-Saint-DenisLe mésothéliome constitue la quasi-totalité des formesprimitives de cancers de la plèvre et est spécifiquementlié à une exposition à l’amiante. Il est beaucoup plusfréquent chez l’homme que chez la femme (3 fois plus enSeine-Saint-Denis).Les taux comparatifs de mortalité par cancer de la plèvreont été calculés pour l’ensemble de ces cancers, quel’origine professionnelle ait été établie ou non.La région Ile-de-France se caractérise, pour le cancer dela plèvre, par une mortalité plus élevée qu’en moyenne enFrance, notamment chez les femmes. La mortalitéapparaît également plus élevée en Seine-Saint-Denisqu’en France mais les taux ne sont pas significativementdifférents.Les départements franciliens qui enregistrent les niveauxde mortalité par cancer de la plèvre les plus élevés sontl’Essonne et le Val-de-Marne (chez les hommes) et leVal-d’Oise et la Seine-et-Marne (chez les femmes).Ces données doivent cependant être interprétées avecprudence, en raison des difficultés de diagnostic et desfaibles effectifs en présence : en 2000, en Seine-Saint-Denis, 19 hommes et 6 femmes sont décédés d’un cancerde la plèvre.

Proportion et taux moyen d’incapacité permanentepartielle (IPP) pour maladies professionnelles dans le

régime général en 1998-2000 (en%)


Proportion d’IPP*Affections périarticulaires 21,8 29,5Affections liées à l'amiante 90,7 92,6Affections liées au bruit 91,3 95Autres 28,3 36Ensemble des tableaux 32,3 40,4

Taux moyen d’IPP**Affections périarticulaires 6,6 6,2Affections liées à l'amiante 50 45,8Affections liées au bruit 26 27,3Autres 14,3 12,6Ensemble des tableaux 19,9 19,1

Source : INSERM CépiDc - INSEE

Sources : CNAMTS* Rapport du nombre d’IPP sur le total des premières indemnisations** Moyenne des taux d’incapacité parmi les IPP nouvellementattribuées

3,7

1,2

3,3

1,3

2,8

0,8

Hommes Femmes


Taux comparatifs de mortalité parcancer de la plèvre en 1998-2000

(Nombre annuel de décès pour 100 000 personnes du même sexe)


Les maladies professionnelles


La surveillance des cancers d’origine professionnelle en Seine-Saint-Denis : SCOP 93

Le dispositif SCOP 93

Fondé en 2000, le dispositif SCOP 93 (surveillancedes cancers d'origine professionnelle en Seine-Saint-Denis), implanté à l'Université Paris XIII,réunit des institutions ou des organismesdépartementaux ou régionaux de santé au travail, desanté publique et de recherche ainsi que 3 hôpitauxpour organiser un réseau de surveillance des cancersprofessionnels en Seine-Saint-Denis.

Les objectifs de la recherche-action développée parSCOP93 sont de :

- permettre la connaissance et le suivi des cancersd'origine professionnelle sur le département.

- permettre d'améliorer la prise en chargeindividuelle en terme de suivi post-professionnel,déclaration et réparation.

- de faciliter les interventions de santé publique :information, prévention, sensibilisation et formationdes professionnels.

Depuis mars 2002, le réseau enregistre tous lesnouveaux patients résidant en Seine-Saint-Denispris en charge pour un cancer dans les services detrois hôpitaux du département : le CHU Avicenne àBobigny, les CHI de Montfermeil et d'Aulnay-Sous-Bois. Les localisations retenues sont cellesreconnues comme susceptibles d'être d'origineprofessionnelle (les cancers broncho-pulmonaires,la plèvre, le larynx, l'ethmoïde, le rein et les voiesurinaires, les mésothéliomes, certaines leucémies ).Après consentement du malade, des sociologuesreconstituent le parcours professionnel de chaquepatient par entretien portant sur l'activité et lesconditions de travail dans les différents postesoccupés.A partir de ces entretiens, un groupe d'expertscomposé de toxicologues, d'ingénieurs deprévention, de médecins du travail, identifie lesexpositions, les qualifie et détermine un scored'exposition.A l'issue de cette expertise, le médecin remet, s'il ya lieu, un certificat médical initial pour permettre aupatient d'initier la procédure de reconnaissance enmaladie professionnelle.

Résultats portant sur 2 ans (mars 2002-février2004)

Sur 379 patients recensés, 275 ont pu êtreinterrogés. Les principaux motifs de l'absenced'entretien sont l'état du patient, les décès et lesrefus.Parmi les patients interrogés, 82,5% sont deshommes et 56% ont moins de 65 ans. 83,3% sont des cancers broncho-pulmonaires et7,3% sont des atteintes de la plèvre ou desmésothéliomes. Aucune exposition n’est retrouvéepour près de 20% des patients. Plus de la moitié despatients ont été exposés professionnellement à aumoins trois substances identifiées. L'amiante reste lecancérogène le plus fréquemment retrouvé dansl'activité (de travail) des patients. Pour les sujets exposés, les principaux secteursd'activité sont, pour les femmes, l'industrie (textile,chimie) et le nettoyage, et, pour les hommes, laconstruction et la métallurgie. A l'issue des expertises, 125 certificats médicauxinitiaux ont été remis aux patients. Parmi ceux-ci, 45ont procédé à une déclaration, 29 ont vu reconnaîtreleur pathologie en maladie professionnelle, 6demandes ont été refusées et 10 sont encore enattente de réponse.

Ces travaux montrent l'importance de l'expositionen milieu professionnel mais également de la poly-exposition. Ils mettent en évidence l'écart entre laconception des tableaux de maladiesprofessionnelles et les circonstances d'emploi etd'exposition rencontrées chez les malades inclusdans l'étude.

9.1 L’eau et la santée n S e i n e - S a i n t - D e n i s

La médiocre qualité des eaux de surface franciliennesnécessite des traitements poussés afin de la rendrepotable. La Seine-Saint-Denis compte 12 unités dedistribution qui alimentent 1 396 524 personnes.Comme les années précédentes et comme dans les autresdépartements d’Ile-de-France, la Seine-Saint-Denisprésente, en 2003, peu de dépassements des normesbactériologiques. Ainsi, 32 des 40 communes dudépartement ont un taux de conformité égal à 100%. Letaux de conformité le plus faible est de 95,3%, soit uneeau de bonne qualité.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants9 ouvrages de captage d'eau (CAP) alimentent le département - 8 stations de traitement (TTP) rendent cette eau potable - 1 141 points de surveillance permettent un suivi de la qualité de l'eau par des prélèvements et analyses réguliers (485 utilisés en 2003), répartis dans 12 unités de distribution. Le SEDIF (Syndicat des eaux d’Ile-de-France) dessert 36 des 40 communes du département 85% , soit une proportion beaucoup plus élevée qu’en France, de l’eau destinée à la consommation humaine provient des eaux de surface (de la Marne et de la Seine)Des eaux potables de bonne qualité pour l’ensemble des 40 communes du départementEn matière d’assainissement, le contexte départemental est difficile : exutoires éloignés et reliefs peu marqués.Néanmoins les équipements (3 200 kilomètres de collecteurs publics) assurent au territoire un bon niveau de salubrité, sans autoriser toutefois les rivières et plans d’eau à la baignade

Peu de dépassement de normesmicrobiologiques


Définition des critères de potabilité : La qualité microbiologique : l'eau ne doit contenir ni parasite, ni virus,ni bactérie pathogène.La qualité physique et gustative (les paramètres organoleptiques) :l'eau doit être limpide, claire, aérée et ne doit présenter ni saveur niodeur désagréable. Les substances "indésirables" : leur présence est tolérée tant qu'ellereste inférieure à un certain seuil (le fluor et les nitrates par exemple). Les substances aux effets toxiques : le plomb et le chrome en font partie.Les teneurs tolérées sont extrêmement faibles, très souvent de l'ordre dumillionième de gramme par litre.Les eaux adoucies ou déminéralisées : les eaux traitées par unadoucisseur d'eau doivent contenir une teneur minimale en calcium ouen magnésium (dureté), de même qu'en carbonate ou en bicarbonate(alcalinité).

Source : DDASS - Seine-Saint-Denis, DRASS

Taux de conformité bactériologique des eaux de distribution des communes de Seine-

Saint-Denis en 2003

Contexte nationalAujourd'hui, un Français consomme entre 150 et 200 litres d'eau par jour. Environ 60% de la demande nationale en eaupotable est couverte par les eaux souterraines, 30% par les eaux de surface et 10% par les eaux mixtes (eauxsouterraines en contact avec les eaux de surface). La France compte 33 250 captages d'eau potable, à 94% souterraine.Pour être consommée, l'eau doit répondre à des critères de qualité très stricts (voir encadré ci-dessous) fixés par leministère de la Santé avec le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France. Le contrôle de la qualité de l'eaudistribuée est assuré par le ministère chargé de la Santé et ses services déconcentrés, les DDASS. Le contrôle esteffectué sur l'ensemble du système de distribution : points de captage, stations de traitement, réservoirs et réseaux, ets'accompagne de prélèvements d'échantillons d'eau. La pollution de l’eau est de plusieurs types. Elle peut-être physique(limpidité altérée, température modifiée) ; chimique (nitrates, métaux et autres micropolluants) ; organique (entraînantune surconsommation d’oxygène indispensable à la vie) et microbiologique (avec l’introduction de germes pathogènes :bactéries, virus, parasites).Les effets néfastes de ces contaminants sont plus ou moins bien définis. Ainsi, les effets aigus des germes pathogènessont bien connus et maitrisés, de même que les effets de certaines contaminations chroniques (plomb par exemple). Aucontraire, les effets à long terme de certaines substances chimiques sont à ce jour moins bien définis.

% de conformité

[95,3 - 97,4[

[97,4 - 99,4[

100,0

LA SANTE OBSERVEE



50

0,20,1

1500,0

200,0

0,020,01

0,03

441,2

15,4

0,01

0,1

1

10

100

1000

10000

Fluor Pesticides Fer Aluminium Arsenic

Norme réglementaire En Seine-Saint-Denis


Une eau distribuée de bonne qualitéphysico-chimiqueEn Seine-Saint-Denis, la teneur en fluor, en pesticides, enfer, en aluminium et en arsenic des eaux de distribution,est dans l’ensemble bien en dessous des normesmaximales en vigueur.Les métaux présents dans l’eau ne sont pasnécessairement toxiques. Certains sont indispensables àl’organisme à des doses infimes (oligo-éléments) alorsque d’autres sont néfastes. Ainsi des teneurs en fluor endessous de 500 µg/l accentuent la probabilité de cariesdentaires (441 µg/l en Seine-Saint-Denis).Quant aux pesticides, dont plusieurs étudesépidémiologiques mettent en évidence les effetschroniques (cancérogénicité, neurotoxicité, troubles de lareproduction et malformations congénitales), ils sontprésents en très faible quantité dans le département.A noter que les valeurs cartographiées ci-contre sont desmoyennes départementales, qui peuvent varierconsidérablement selon que les localités sont alimentéespar des eaux superficielles ou profondes (notammentpour les teneurs en fluor et en fer).

Conformité des analyses des unités de distributiondes communes de Seine-Saint-Denis en 2003

en µg/l

Nitrates dans les eaux de distribution de Seine-Saint-Denis en 2003

Source : DDASS - Seine-Saint-Denis, DRASSen ordonnée : échelle logarithmique

Source : DDASS - Seine-Saint-Denis, DRASS*Les communes dont la teneur en nitrates n’est pas uniforme surl’ensemble de leur territoire sont comptabilisées à deux reprises.

Teneur en nitrates <3mg/l ]3-25 mg/l] ]25-50mg/l]eau très peu nitratée eau peu nitratée eau nitratée

nb de communes* 4 40 0

Identification Quartiers : Autres -- Blanc Mesnil nord quartiers-Blanc Mesnil sud et

-Villepinte sud communes- Tremblay sud-3/5 d’Aulnay-

sous-Bois

Les coliformes fécaux dans les eaux de distribution de Seine-Saint-Denis en 2003

Source : DDASS - Seine-Saint-Denis, DRASS

Paramètres Normes Nombre %réglementaires d’analyses de

maximum conformité

Coliformesfécaux totaux 0 3 522 99,6

Une eau de consommation peu nitratée

Globalement, la Seine-Saint-Denis présente une eau deconsommation peu nitratée, soit une teneur en nitratescomprise entre 3 et 25 mg/l d’eau. Quelques quartiers dudépartement, mentionnés ci-contre, disposent cependant,d’une eau moins nitratée, avec moins de 3 mg de nitratespar litre d’eau.Sous forme de nitrates, les composés azotés ne sont pasdangereux pour la santé. Ils le deviennent sous forme denitrites et de nitrosamines, responsables notamment de laméthémoglobinémie, affection qui peut être mortellechez le nourrisson.

L'évaluation de la qualité microbiologique de l'eau reposesur la recherche de quelques micro-organismes utiliséscomme indicateur. Ils proviennent principalement del'intestin de l'homme ou d'animaux et permettent à la foisde signaler la présence de matières fécales et de laissersupposer la présence d'autres germes associéssusceptibles de provoquer une maladie. Les normes envigueur ne tolèrent aucune présence de ces micro-organismes. Les effets de la pollution microbienne semanifestent à court terme. Les pathologies quiapparaissent sont le plus souvent de nature digestive etfont suite à l'ingestion d'une eau contaminée oud'aliments souillés, lavés avec une eau polluée.Aujourd'hui, les maladies les plus courantes sont lesgastro-entérites caractérisées par des diarrhéesaccompagnées de fièvre, de vomissements et de douleursabdominales.

Une eau distribuée de bonne qualitémicrobiologique

L’eau et la santé

Source : Centre national de référence (CNR) des leptospiroses, InstitutPasteur et Institut de Veille Sanitaire (INVS)*Taux pour 100 000 habitants

Nombre de cas de leptospirose et de légionellose en 2003


Source : BARPI (Bureau d'Analyse des Risques et des PollutionsIndustrielles)

Pollutions accidentelles des eaux de surface entre1.01.1997 au 1.01.2003

L’usage des eaux de baignade, d’arrosage ou de douchepeut être à l’origine de pathologies le plus souventbénignes. Les affections peuvent être cutanées (mycoses,irritations, verrues), oculaires et ORL (conjonctivites,rhinites, angines, sinusites), gastro-intestinales et plusrarement pulmonaires (en particulier légionellose) etméningées.La légionellose, maladie infectieuse le plus souventbénigne mais pouvant être grave chez des personnesfragilisées, se contracte par inhalation de bactéries(légionelles) présentes en forte concentration dans desgouttelettes d’eau tiède en suspension dans l’air (grossesunités de climatisation, douches, arrosages...).En 2003, 23 cas de légionellose ont été déclarés dans ledépartement, ce qui correspond à des cas sporadiques,isolés, sans foyer de contamination identifié (tel que touraéro-réfrigérante, douches collectives...).La leptospirose, maladie infectieuse grave provoquée parune bactérie, est classiquement contractée dans le cadred’une activité professionnelle (égoutiers) ou lorsd’activités de loisirs aquatiques. Les premierssymptômes associent fièvre, frissons, douleursmusculaires et céphalées.En Seine-Saint-Denis, 2 cas de leptospirose ont étédénombrés par le Centre national de référence desleptospiroses. Ces chiffres ne sont toutefois qu’une sous-estimation de l’incidence réelle de la maladie, dont ladéclaration n’est pas systématique.

Autres usages de l’eau : peu decontaminations en Seine-Saint-Denis

2 2 0 03 1

4440

33 32

45

22

1997 1998 1999 2000 2001 2002



leptospiroseNombre 2 35 311Taux* 0,1 0,3 0,5légionelloseNombre 23 174 1 029Taux* 1,7 1,6 1,8

Leptospirose : elle est transmise à l’homme par contact avecdes eaux souillées par des urines de rats infectés, la plupart dutemps au cours d'activités de loisir en milieu aquatique. Elle estégalement reconnue comme maladie professionnelle, enparticulier pour certaines professions exposées comme lesagriculteurs et les égoutiers.

Des pollutions d’origine diversesLa dégradation du milieu naturel par des rejetsanthropiques de l'agglomération parisienne (chroniquesou accidentels) contraignent les distributeurs d'eaupotable de la région à mettre en place des moyenssupplémentaires pour respecter les normes de qualité :traitement renforcé, réserves de secours, interconnexiondes réseaux d'alimentation. Néanmoins, les effets d'unecontamination chronique par des agents chimiquesprésents en très faible quantité et non encore réglementésrendent difficile l'évaluation des risques pour la santé. Selon les données collectées par le BARPI, la Seine-Saint-Denis recence 8 pollutions accidentelles des eauxde surface entre 1987 et 2003 , soit 3% des pollutionsaccidentelles des eaux de surfaces survenues en Ile deFrance durant la période.Mais le plus souvent, la contamination est chronique et

se manifeste à plus long terme (plusieurs mois oudécennies). D’où la difficulté d’évaluer les risques de cesagents sur la santé.

Département le moins bien doté : Val-de-Marne (97 pollutionsaccidentelles depuis 1997)Département le mieux doté : Paris (1 pollution accidentelle depuis 1997)

Les eaux de baignade :Il n'y a pas de baignade autorisée dans le département. Lespiscines (35 publiques, 17 privées: hôtels, clubs de gym, deremise en forme) sont contrôlées mensuellement avec desprélèvements aux fins d'analyse bactériologique et physico-chimique. Les résultats d'analyse sont affichés dans lesétablissements.



La Seine-Saint-Denis est exposée à des inondations de quatre natures :

Les inondations par crues des rivières Seine et Marne, impactant respectivement 4 et 5 communes du départementdans le cas d'une crue centennale. Les principaux moyens de lutte sont les 4 réservoirs des Grands Lacs de Seine enamont (800 millions de m3), les 11 km de murs anti-crue et les 7 stations anti-crues départementales ainsi qu’une dizainecommunales. Ces moyens sont complétés par des outils réglementaires, tels que le PPRI (Plan de Protection des RisquesInondations en cours d'élaboration). Il établit des moyens de prévention (sécurité des personnes et des biens) et fixe desrègles en terme d'occupation du sol.

Les inondations par débordement des réseaux d'assainissement, inondations ponctuelles mais affectant denombreuses communes. Plusieurs raisons : le relief de la Seine-Saint-Denis est peu marqué ; les exutoires des réseauxd'assainissement, les rivières Seine et Marne et les stations d'épuration, sont éloignés ; l'urbanisation des dernièresdécennies s'est étendue sur d'anciennes zones marécageuses et a canalisé et busé de petites rivières. Les moyens de luttesont divers : bassins de stockage (de quelques mètres cubes à 150 000 m3), gestion automatisée des réseaux les plusimportants, adaptation de la taille des collecteurs, maîtrise du ruissellement et des rejets lors de nouvellesurbanisations… Une protection contre des pluies décennales (*) est le niveau le plus souvent recherché. Il est atteint ous'en rapproche sur plusieurs zones sensibles mais des secteurs restent encore exposés : à l'échelle du réseaudépartemental, on dénombre encore une trentaine de secteurs sensibles nécessitant la construction d'un bassin.

(*) Pluie décennale : pluie qui statistiquement se reproduit une fois tous les 10 ans.

Les inondations par remontée de nappe, à une échelle plus locale et qui touchent principalement les caves. Cephénomène est apparu en Seine-Saint-Denis vers 1970, avec des résurgences dans les douves du fort d'Aubervilliers. Cesremontées, qui atteignent 10 à 15 m, sont dues à la conjonction de plusieurs phénomènes : réduction par dix despompages industriels de la nappe ; canalisation d'anciennes rivières qui drainaient la nappe ; fortes précipitations desdernières années. Ce phénomène, récent, est donc difficile à prévenir car il s'agit plutôt d'un retour à un niveau naturelde la nappe, à moins de 5 m du niveau du sol par endroits. En première étape, il est nécessaire de localiser et quantifierprécisément ces désordres avant de dégager des moyens de lutte.

Les inondations liées à des erreurs de conception ou de manque d'entretien : bouches avaloirs mal adaptées, sousdimensionnées ou insuffisamment entretenues ; absence de clapets anti-retour entre le réseau public et les habitations ;descentes de garage sous-terrain mal protégées… La localisation de ce type d'inondation est extrêmement diffuse sur ledépartement et leur résorption est à traiter au cas par cas.

Source : Conseil général de Seine-Saint-Denis

VAL D'OISE

PARIS

VAL DE MARNE

HAUTS DE SEINE

Vaujours

Villepinte

Tremblay-en-France

DrancySaint-Denis

Gagny

Sevran

Montreuil


Bondy

Stains

Bobigny

Pantin

Gournay-sur-Marne

Livry-Gargan


Aubervilliers

Noisy-le-Sec

Neuilly-sur-Marne

Saint-Ouen

Clichy-sous-Bois

Rosny-sous-Bois


Bagnolet


Les Lilas

Neuilly-Plaisance

Pavillons-sous-Bois

L'Ile-Saint-Denis

L'ampleur, la durée et la hauteur desinondations sont extrêmementvariables d'un type à un autre oud'un événement à un autre. Lesrisques potentiels, outreéconomiques, sont aussi trèsvariables sur la santé : de l'impactpsychologique à la noyade, enpassant par l'insalubrité et lafragilisation des bâtiments touchés.

Surface inondée par les plus hauteseaux connues (1910 et 1955)

Seine

Marne

9.2 L’air et la santée n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Situation en Seine-Saint-DenisEn Île-de-France, des mesures des niveaux de pollution atmosphériques existaient depuis les années 50. La créationd'AIRPARIF en 1979 a permis une modernisation des équipements. La surveillance actuelle permet une couverturecomplète du territoire en associant la mesure continue des principaux indicateurs de pollution sur une cinquantaine destations, dont 6 en Seine-Saint-Denis, la mise en œuvre complémentaire de campagnes de mesure intensives etl'utilisation opérationnelle d'outils de modélisation. En terme de qualité de l'air, la Seine-Saint-Denis fait partie del'agglomération parisienne (Paris et sa petite couronne) dont elle connaît les mêmes problématiques du fait de sonimportante urbanisation et de la forte densité du trafic : c'est-à-dire des niveaux de pollution dus au dioxyde d'azotesupérieurs à l'objectif de qualité français. En Seine-Saint-Denis, comme dans les autres départements de la petitecouronne, on observe ainsi une diminution progressive des niveaux moyens de ce polluant au fur et à mesure que l'ons'éloigne du cœur de l'agglomération parisienne. Parallèlement à ce phénomène, la présence en Seine-Saint-Denisd'axes routiers importants et d'une partie de l'aéroport international Roissy-Charles de Gaulle représente autant desources de pollution atmosphérique au voisinage desquelles les niveaux de dioxyde d'azote sont plus importants. L'Ile-de-France dans son ensemble peut être soumise à des épisodes de pollution photochimique estivaux au cours desquelsl'ozone dépasse les objectifs de qualité, due notamment à des imports d'ozone en provenance du reste de l'Europe. Cettesituation est cependant plus marquée dans les zones rurales, placées sous le vent du panache des émissions deprécurseurs d'ozone émis par l'agglomération parisienne, que dans l'agglomération même et donc en Seine-Saint-Denis. Les effets sanitaires de la pollution atmosphérique en Seine-Saint-Denis peuvent être évalués à partir d'une partdes données disponibles dans la littérature internationale, et d'autre part des résultats obtenus en Île-de-France dansle cadre de l'étude Erpurs. Le programme Erpurs, mis en place en 1990 à la suite des épisodes de pollution intervenusau cours de l'hiver 1989 a pour objectif l'analyse des effets sanitaires de la pollution atmosphérique urbaine àl'intérieur d'une zone comprenant Paris et les trois départements de proche couronne.


Contexte national" Il y a pollution de l'air lorsque la présence d'une substance étrangère ou une variation importante de la proportion deses constituants est susceptible de provoquer un effet nuisible […], compte tenu des connaissances scientifiques dumoment, ou de créer une gêne " (Communauté européenne, 1968). En France, la Loi sur l'air et l'utilisation rationnellede l'énergie (LAURE) de 1996 prévoit la mise en œuvre d'une politique dont l'objectif est de permettre à tous de "respirer un air qui ne nuise pas à sa santé " et définit un droit à l'information sur sa qualité. La surveillance de la qualitéde l'air et l'information du public sont confiées à des Associations Agréées de Surveillance de la Qualité de l'Air(AASQA), indépendantes, et qui regroupent les différents acteurs impliqués dans les questions de pollutionatmosphérique, conformément à la Loi sur l'air. Les résultats obtenus par ces réseaux de mesure sont accessibles à tous,notamment à travers leur site internet. Ils permettent non seulement de comparer les niveaux de pollution observés auxobjectifs de qualité de l'air définis à l'échelle européenne, mais aussi de déclencher les procédures d'information oud'alerte lorsque ces niveaux dépassent certains seuils fixés par la réglementation. Ces résultats sont également utilisésà l'échelle locale ou nationale à des fins d'études épidémiologiques. Ainsi l'Institut de Veille Sanitaire (INVS) a mis enplace en 1999 un programme de surveillance épidémiologique de la qualité de l'air dans 9 agglomérations françaises.A l'échelle nationale, la qualité de l'air, au regard des indicateurs de pollution mesurés par les AASQA montre unetendance à l'amélioration sur le long terme pour certains polluants. Pour d'autres, comme l'ozone, les niveaux sont enaugmentation constante à l'échelle de l'hémisphère Nord. L'année 2003, du fait de conditions climatiques trèsdéfavorables, a d'ailleurs marqué une remontée notable des niveaux de pollution pour ce polluant sur l'ensemble duterritoire. Afin d'atteindre ses objectifs, la Loi sur l'air prévoit la mise en place de plans locaux ayant pour objectifs laprotection de la qualité de l'air. Les Plans Régionaux pour la Qualité de l'Air (PRQA) établissent un diagnostic de laqualité de l'air à l'échelle régionale, et proposent des orientations permettant son amélioration. Les Plans de Protectionde l'Atmosphère (PPA) sont élaborés dans les grandes agglomérations et dans les secteurs où les valeurs limites ne sontpas respectées. Ils contiennent un ensemble de mesures spécifiques obligatoires permettant d'atteindre les objectifs dequalité de l'air fixés à l'échelle européenne. Ces deux plans sont complétés localement par des Plans de DéplacementUrbains (PDU).

Cette fiche a été réalisée en collaboration avec AIRPARIF

LA SANTE OBSERVEE



Contribution par secteur d'activité aux émissions dedeux polluants atmosphériques en Seine-Saint-Denis en 2000

Source : DRIRE Ile-de-France/AIRPARIF – Inventaire des émissionsannée 2000


Une pollution surtout liée aux transportsEn Seine-Saint-Denis, tout comme dans l'ensemble de larégion Ile-de-France, la pollution est principalement liéeaux activités de transport. Le transport routier apparaîtainsi comme le secteur prépondérant dans les émissionsde monoxyde de carbone (CO), d'oxydes d'azote (NOx)et de particules fines (PM10), avec des contributionsrespectives de 76,9% des émissions dues à cette activitéen Ile-de-France pour le CO, 58,8% pour les NOx et37,6% pour les PM10. Il intervient par ailleurs endeuxième position (28,6%) derrière le secteur desutilisations industrielles, tertiaires et domestiques desolvants (41,4%) pour les émissions de composésorganiques volatils (COV, hydrocarbures précurseursd'ozone). Pour les émissions de CO2, c'est le secteur duchauffage résidentiel et tertiaire qui prédomine avec unecontribution de 44,5%, les secteurs des transportsn'intervenant qu'à hauteur de 28%. Les émissions dedioxyde de soufre (SO2) sont largement dominées par lessecteurs liés à la combustion avec des contributionséquivalentes (40% environ) pour la combustion liée auxindustries de l'énergie et la combustion hors industrie.Les émissions d'ammoniaque sont dominées par lesecteur de l'agriculture (74,5%) et celles de méthane sontessentiellement le fait de rejets dans l'atmosphère enprovenance des décharges (secteur du traitement et del'élimination des déchets, 84%).Les transports et les activités de combustion industrielleset tertiaires, en particulier le chauffage, sont donc lesprincipales activités responsables des émissions d'oxydesd'azote. Ces activités étant essentiellement concentréessur le cœur de l'agglomération parisienne, les troisdépartements de la petite couronne (Hauts-de-Seine,Seine-Saint-Denis et Val-de-Marne) et surtout Paris sontainsi les zones les plus exposées à ce polluant en Ile-de-France, ainsi que les grands axes de circulation.Par contre, la diminution de la présence industrielle enÎle-de-France depuis 30 ans a entraîné une diminutiontrès nette de la pollution acido-particulaire (les niveauxhivernaux de dioxyde de soufre ont ainsi été divisés par20 et ceux de fumées noires par 8 depuis les années 50)dans le cœur de l'agglomération. L'ozone est lui un polluant dit " secondaire " car il n'estpas directement rejeté dans l'atmosphère. Il se forme àpartir d'autres polluants (appelés précurseurs d'ozone)tels que les oxydes d'azote (émis par les gazd'échappement, les centrales thermiques et les procédésindustriels) et de composés appelés composés organiquesvolatils (hydrocarbures que l'on trouve principalementdans l'essence, les peintures, les colles, les solvants et lesdétachants d'usage domestique et industriel) sous l'actiondu rayonnement solaire et par vent faible (un vent fortaurait permis sa dispersion). C'est pourquoi on ditégalement que c'est un polluant " photochimique ", quipose donc essentiellement problème en été, en périoded'ensoleillement intense. Ces niveaux sont plus élevés enzone rurale que dans l'agglomération où ses précurseursont été émis.

Répartition des émissions annuelles d'oxydes d'azoteen Ile-de-France pour l'année 2000

Source : DRIRE Ile-de-France/AIRPARIF – Inventaire des émissionsannée 2000

Carte de la moyenne annuelle 2003 pour le dioxyded’azote.

Source : AIRPARIF

La délimitation de la zone de dépassement de l’objectif de qualité pour ce polluant(40 µg/m3 en moyenne annuelle) montre qu’une grande partie de la Seine-Saint-Denis ne respecte pas cet objectif en 2003.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Oxydesd'azote

Particulesfines (PM10)

Em

issi

ons

(mill

iers

de

Ton

nes)

Agricultureetsylviculture

Autrestransports

Transportroutier

Résidentiel,tertiaire,artisanat

Industrie


26 27 30 3529 33 34

40

05

1015202530354045

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

µg/m

3

Agglomération parisienne Tremblay-en-FranceAubervilliers

Niveaux moyens annuels d'ozone enregistrés par lesstations urbaines et péri-urbaines* de Seine-Saint-Denis et de la totalité de l'agglomération parisienne

2824 23 23 24 24 26

0

5

10

15

20

25

30

35

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

µg/m

3

Agglomération parisienne Tremblay-en-FranceBobigny Objectif de qualité

Niveaux moyens annuels de particules fines (PM10)enregistrés par les stations urbaines et péri-

urbaines* de Seine-Saint-Denis et de la totalité del'agglomération parisienne

Source :AIRPARIF*Urbaines : Aubervilliers, Bobigny et Saint-Denis et Péri-urbaine :Tremblay-en-France.

Niveaux moyens annuels de dioxyde d'azoteenregistrés par les stations urbaines et péri-

urbaines* de Seine-Saint-Denis et de la totalité del'agglomération parisienne

55 57 56 54 51 49 44 48

0

10

20

30

40

50

60

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

µg/m

3

Agglomération parisienne Saint-DenisTremblay-en-France AubervilliersBobigny Objectif de qualité

L’air et la santé

En Seine-Saint-Denis, le réseau de surveillance de laqualité de l'air (AIRPARIF) est constitué de cinq stationsde fond* situées à Saint-Denis, Aubervilliers, Bobigny,Tremblay-en-France et Villemomble depuis mars 2004. Aces stations de fond s'ajoute une station trafic** le longde l'autoroute A1 à St Denis. Cette surveillance estcomplétée par la mise en œuvre de campagnes intensivesde mesures telles que celle menée à proximité des plates-formes aéroportuaires de Roissy-Charles-de-Gaulle et duBourget en 2001 et 2002 et par l'utilisation d'outils demodélisation. Lorsque l'on s'intéresse aux niveaux defond en dioxyde d'azote, particules fines et ozone, troispolluants pour lesquels des objectifs de qualitéréglementaires sont définis, on remarque que ces dernierssont assez similaires à ceux observés dans le reste del'agglomération parisienne. C'est le cas notamment desniveaux moyens en particules fines qui sont assezhomogènes entre les stations. Concernant les niveaux endioxyde d'azote, les niveaux relevés sur la station traficde l'autoroute A1 sont par contre près de deux fois plusélevés que ceux des stations de fond du département. Deplus, les niveaux décroissent généralement au fur et àmesure que l'on s' éloigne du cœur de l'agglomération.L'éloignement de la ville de Tremblay-en-France parrapport au centre de l'agglomération parisienne expliqueainsi que l'on retrouve pour cette station des niveauxsystématiquement inférieurs. En revanche, des niveauxd'ozone plus élevés sont observés au niveau de cettemême station. Ceci peut être relié au mode de formationde l'ozone, qui entraîne généralement des niveaux plusimportants en zone rurale que dans l'agglomération.

Des niveaux de pollution similaires à ceuxobservés sur l'ensemble de l'agglomérationparisienne

L'influence des plates-formesaéroportuaires de Roissy-Charles de Gaulleet du BourgetUne étude menée par AIRPARIF (la qualité de l'air autourdes plates-formes aéroportuaires de Roissy-Charles-de-Gaulle et du Bourget, 2003) a mis en évidence un surcroîtnotable de pollution chronique liée au dioxyde d'azote surcertains secteurs de la périphérie de la plate-forme deRoissy-Charles-de-Gaulle. Les niveaux de fond peuventmême être ponctuellement supérieurs de 20% à ceuxrelevés dans l'agglomération parisienne, qui sonthistoriquement les niveaux les plus élevés pour cepolluant. Cet impact n'est toutefois plus perceptible au-delà de 4km à partir de la limite extérieure de la plate-forme. Les émissions en dioxyde d'azote au niveau desplates-formes sont dues à la fois au trafic routier,important au voisinage d'un aéroport, et au trafic aérien.L'absence de traceur spécifique pour le kérosène n'a paspermis de déterminer la part respective de chacune de cessources dans les niveaux mesurés. A lui seul, le traficaérien de Roissy émet toutefois des tonnages d'oxydesd'azote et de composés organiques volatiles(hydrocarbures précurseurs d'ozone) comparables à ceuxgénérés par le trafic routier du périphérique.


2,6%

1,1%1,6%

0,9%

012345

Asthme desmoins de 15

ans

Maladiesrespiratoiresdes moins de

15 ans

Maladies del'appareil

circulatoire

BPCO

% Dioxyde d'azoteParticules finesOzone

Polluant :

Source : ORS- Ile-de-France

Augmentation du risque relatif d'hospitalisationlorsque les niveaux de polluants augmentent de

10µg/m3, pour différentes causes d'hospitalisation.


Source : ORS- Ile-de-France

Augmentation du risque relatif de mortalité lorsqueles niveaux de polluants augmentent de 10µg/m3,

pour différentes causes de mortalité.

Un ensemble de travaux épidémiologiques etexpérimentaux confirme que la pollution atmosphériqueurbaine a des effets sur la santé. Ainsi, des études montrentque le dioxyde d'azote, les particules fines et l'ozone ont deseffets à court terme sur la santé. En ce qui concerne lesparticules fines, des données concernant les effets à longterme sont aussi disponibles. A court terme, les effetsattribués aux polluants affectent principalement lesappareils respiratoire et circulatoire. Il s'agit notamment,pour les symptômes affectant l'appareil respiratoire, del'apparition de toux, d'inflammations et d'irritationsbronchiques, ou de crises d'asthme.En Île-de-France, le programme Erpurs " Evaluation desrisques de la pollution urbaine sur la santé " a permis demettre en évidence les liens existant entre pollutionatmosphérique et santé. Cette étude épidémiologiques'intéresse aux effets à court terme (2 jours) de différentspolluants (dioxyde d'azote, particule fines, dioxyde desoufre, ozone, fumées noires) sur l'état de santé. Elle a pourobjectif d'évaluer l'accroissement des risques relatifs demortalité ou d'hospitalisation associés à une augmentationdes niveaux de polluants. Des relations similaires à cellesprésentées dans les graphiques ci-contre sont obtenues pourla plupart des indicateurs étudiés, montrant qu'il existe enIle-de-France des liens significatifs entre pollutionatmosphérique et santé, en dehors même de tout épisode depics de pollution, les relations observées entre niveaux depollution et santé étant sans seuil.Ainsi, toute diminution même minime, des niveaux depollution atmosphérique est susceptible d'entraîner desbénéfices pour la santé. Par ailleurs, les liens entre pollutionatmosphérique et santé étant plus marqués pour les enfants,ces derniers représentent donc un groupe particulièrementvulnérable vis à vis de la pollution atmosphérique.

Les conséquences sanitaires de lapollution atmosphérique

Les partenaires du programme Erpurs ORS Ile-de-France pour la coordination et la réalisation des études ;Centre épidémiologique d'étude des causes de décès (CépiDC-INSERM) ; Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) ; SOS-médecins Paris ; Météo France ; Groupes Régionaux d'Observation dela Grippe (GROG) ; Open Rome ; Réseau National de SurveillanceAérobiologique (RNSA) ; Surveillance de la qualité de l'air en Ile-de-France (AIRPARIF) ; Association pour la Prévention de la PollutionAtmosphérique (APPA) ; Laboratoire d'Hygiène de la Ville de Paris(LHVP) ; Conseil régional d’Ile-de-France.

La méthode de l'étude Erpurs Erpurs est une étude épidémiologique de type écologique. Son principeest de mettre en relation les variations temporelles à court terme d'unindicateur de l'état de santé de la population avec celles d'unindicateur de l'exposition de cette même population à la pollutionatmosphérique. La zone sur laquelle porte cette étude comprend Pariset les trois départements limitrophes : Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis et Val-de-Marne. A l'intérieur de la zone d'étude, l'exposition àla pollution atmosphérique est considérée comme homogène et estévaluée par les niveaux de fond de différents polluants. Les indicateursde santé de la population retenus sont les nombres quotidiens de décèsà l'intérieur de la zone d'étude, ou d'hospitalisations dans les hôpitauxde l'AP-HP. Les facteurs de confusion (météorologie, pollens,grippe,…) qui pourraient biaiser la relation entre pollution et santésont pris en compte dans l'analyse. La modélisation statistique réaliséepermet donc d'estimer un risque pour la santé à un niveau de polluantambiant en tenant compte des cofacteurs connus.

0,9%0,6%

1,1%

0

1

2

Toutes causesnon

accidentelles

Causesrespiratoires

Causes cardio-vasculaires

%

Dioxyde d'azoteParticules fines

Polluant :

Lecture : Lorsque la concentration de dioxyde d'azote augmente de10µg/m3, le risque relatif d'hospitalisation pour asthme des moins de15 ans augmente de 2,6 %.Les barres verticales représentent les intervalles de confiance à 95%. Source : ORS Ile-de-France

La pollution de fondIl s'agit des niveaux de pollution enregistrés par des stations dites "de fond ". Ces capteurs sont placés à distance de toute source directede pollution afin de mesurer l'ambiance générale d'un quartier enterme de pollution atmosphérique. Les niveaux de pollution d'unestation de fond sont ainsi représentatifs du secteur géographiquealentour et correspondent aux niveaux de pollution minimum auxquelsla population de ce secteur est exposée mais tout au long de la nuit etde la journée, et ce, quelle que soit son activité. La pollution à proximité du trafic**Cette pollution est relevée par des stations dites " trafic " quipermettent d'évaluer le risque maximal d'exposition auquel sontsoumis les piétons ou les automobilistes dans leur voiture.L'exposition du public en situation de proximité automobile est engénéral de courte durée mais les niveaux de pollution y sont élevés(Source AIRPARIF)

9.3 Autres facteurs environnementauxe n S e i n e - S a i n t - D e n i s

Comme l’ensemble des départements de la prochecouronne francilienne, de nombreux axes routiers etautoroutiers maillent la Seine-Saint-Denis, engendrantdes nuisances diverses et notamment sonores. Ces axesroutiers enregistrent les circulations les plus denses de larégion Ile-de-France (A1, A3, A86).Mais depuis plusieurs années, le rythme de réalisationd’infrastructures nouvelles s’est sensiblement ralentipour consacrer des investissements importants à laréduction des impacts environnementaux desinfrastructures existantes. Ils prennent la forme deprotections phoniques, de couvertures (A1 entre porte dela Chapelle et le Stade de France), de paysagement. Par ailleurs, un programme de rattrapage des “pointsnoirs*” dus au bruit des réseaux routier et ferroviairenationaux visant à protéger 200 000 logements en Franceau moins d’ici 2010 doit être conduit par l’État enpartenariat avec les collectivités locales.

Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquantsUn département caractérisé par un réseau routier et autoroutier dense, deux aéroports et un passé fortement industrielUne proportion relativement peu importante de la population du département est survolée par les avions des deuxgrands aéroports de la région, Roissy-CDG et Orly44 sites et sols pollués dont 2 encore en activitéAucun site industriel classé “SEVESO à haut risque” en Seine-Saint-Denis

La Seine-Saint-Denis : un réseauautoroutier dense et une forte urbanisationsources de nuisances sonores


Réseau autoroutier de Seine-Saint-Denis

Contexte nationalSelon l’OMS, le bruit est défini comme "une énergie acoustique audible, qui est, ou peut être, néfaste à la santé del’homme et à son bien-être physique, mental et social". La nocivité d’un bruit dépend de l’intensité du son, de lafréquence et de la durée d’exposition. Si les effets auditifs du bruit sur la santé sont relativement bien connus(traumatismes, acouphènes, déficit auditif temporaire ou permanent), et notamment en milieu du travail, les effets nonauditifs du bruit (altération du sommeil, diminution des performances intellectuelles et d’apprentissage, atteinte de lasanté mentale) sont plus difficiles à étudier notamment lorsqu’ils sont d’ordre psychologique. Le bruit est d’abord celuide la ville et des grandes infrastructures de transports. L’urbanisation et l’intensification de la circulation automobile enzone urbaine ont entraîné une concentration des bruits et une augmentation des populations exposées. L'INRETS(Institut National de Recherche sur les Transports et leur Sécurité) a estimé que, pour les transports terrestres, environ7 millions de Français, soit près de 12 % de la population, sont exposés à leur domicile à des niveaux de bruit diurnesextérieurs. L’étude de cette exposition aux niveaux de bruit élevés révèle que ce sont les couches les moins favoriséesde la population qui sont les plus exposées. Dans l’enquête Baromètre santé 2000 réalisée en population générale, 81 %des personnes déclarent être gênées par le bruit : 21 % le sont souvent, 34 % parfois et 26 % rarement. Pour 44 % desindividus, la principale cause de ce bruit est la circulation. Il existe bien sûr de fortes variations régionales.Un site pollué se réfère à toute contamination du sol, du sous-sol ainsi que des eaux souterraines liée aux activités del’homme. Le ministère de l’Ecologie et du développement durable réalise depuis 1978 des inventaires des sites polluésou susceptibles de l’être. Les actions menées sont reportées dans le tableau de bord BASOL. Environ 3 500 sites actifssont répertoriés en France dont 400 en Ile-de-France, troisième région en terme de nombre de ces sites derrière le NordPas-de-Calais et la région Rhône-Alpes.

Source : IGN, exploitation ORS Ile-de-France

A1 dir.Lille

A3

A3

A86

A86

A86

A104

A1

Périphériqueparisien

A1

* Un point noir est un ensemble géographiquement bien cerné dont lasurface n’excède pas un à quelques km² regroupant divers niveaux etsources sonores

LA SANTE OBSERVEE



Une part assez faible du survol par lesavions des 2 plus grands aéroports franciliensEn France, 500 000 riverains d’aéroports et d’aérodromesse déclarent gênés par le trafic aérien, dont près de300 000 en Île-de-France. En matière de bruit destransports aériens, sont définies des zones diversementexposées au bruit où les constructions sont interdites ouautorisées moyennant des mesures d’isolationacoustique. Au total, en 2000, 187 aérodromes ont unplan d’exposition au bruit (document d’urbanisme qui apour objet de permettre un développement maîtrisé) pour270 aéroports concernés pour la France entière. Uneétude commanditée par l’ACNUSA (Autorité de contrôledes nuisances sonores aéroportuaires) à l’IAURIF apermis de déterminer les populations survolées à moinsde 3 000 mètres d’altitude par les avions à destination eten provenance des aéroports de Roissy Charles-de-Gaulleet d’Orly. Il ressort qu’un peu moins de 6% de lapopulation survolée par des avions à une altitudecomprise entre 1000 et 3000 mètres dans la configurationface à l’ouest est séquano-dionysienne (soit 8% de lapopulation du département), un peu moins de 4% dans laconfiguration face à l’est (6,3% de la population dudépartement) et 0% par des avions volant à moins de1000 mètres (quelle que soit la direction du vent).A noter que cette étude ne prend pas en compte le traficdu Bourget.

Total des populations survolées par les avions desaéroports de Roissy-CDG et Orly 2002

Source : Etude IAURIF pour ACNUSA

Nombre de sites et de sols pollués

Source : BASOL, ministère chargé de l’Environnement

Aucun site “SEVESO” à haut seuil dans ledépartementLa Seine-Saint-Denis est, après Paris, le départementfrancilien où le nombre d’établissements de type“SEVESO” est le moins élevé. La Seine-Saint-Denisrecense 5 établissements classés “SEVESO bas seuil” etaucun site “SEVESO haut seuil” sur son territoire.

La base de donnée nationale “BASOL” des sites polluésou susceptibles de l’être, appelant une action despouvoirs publics, répertorie environ 400 sites en Ile-de-France dont 44 en Seine-Saint-Denis. Les sites dits“actifs” sont ceux qui, de par leur pollution avérée ou laforte présomption de leur contamination, doivententraîner une action afin de connaître les risques qu’ilspeuvent représenter, les maîtriser et, si besoin, lessurveiller. Le département de Seine-Saint-Deniscomprend 44 sites et sols pollués dont 2 sont encore enactivité. Les autres sites sont, soit traités avec restriction(19), soit en cours d’évaluation (16), soit traités maislibres de toute restriction (7). La Seine-Saint-Denis est,après Paris et le Val-d’Oise, le département francilien quienregistre le moins de sites pollués.

44 sites et sols pollués

Configuration face à l’Est Configuration face à l’Ouest<1000m % <3000m % <1000m % <3000m %

75 0 0 0 0 0 0 13 077 3 781 1 310 378 13 86 151 54 305 819 1678 41 438 8 545 257 22 0 0 158 282 891 47 998 9 433 305 18 1 526 1 121 935 692 0 0 174 963 7 0 0 333 518 1793 0 0 87 705 4 0 0 110 508 694 32 589 6 57 654 2 22 490 14 22 490 195 405 895 73 667 610 27 49 450 31 771 284 39Province 0 0 176 656 7 2 0 146 735 7Total 531 701 100 2 453 528 100 159 619 100 1 970 584 100

3 7 4 10 7 91

6

3230

1733

16

27

14

28

24 20

19

10

21

9

2 14

22

3

21

18

0

10

20

30

40

50

60

70

80

75 77 78 91 92 93 94 95En activité, devant faire l'objet d'un diagnosticTraité avec restrictionEn cours d'évaluationTraité, libre de toute restriction

Source : DRIRE Ile-de-France

Les principaux établissements industriels à risquesen région Ile-de-France (établissements dits

"SEVESO") en 2003

158 6 6 3 4

21

8

3 3

52

10

0

5

10

15

20

25

30

35

40

75 77 78 91 92 93 94 95

Haut seuil Bas seuil

La directive européenne du 9 décembre 1996, dite directive SEVESOII, concerne la prévention des risques d'accidents technologiquesmajeurs. Elle vise l'intégralité des établissements où sont présentescertaines substances dangereuses. Deux catégories sont distinguéessuivant les quantités de substances dangereuses présentes : lesétablissements dits "seuil haut" et les établissements dits "seuils bas".


Documents

La santé observée en Seine - Saint - Denisasv.bm.du.free.fr/CD3/Annexes/ORS93_Sante observee en... · 2006-06-22 · de la proche couronne (Hauts-de-Seine et Val-de-Marne), la Seine-Saint-Denis