LA SCLEROSE EN PLAQUES Actualités Janvier 2014 Docteur Catherine BOSSU VANNIEUWENHUYSE

LA SCLEROSE EN PLAQUES Actualits Janvier 2014 Docteur Catherine BOSSU VANNIEUWENHUYSE

Physiopathologie Maladie du systme nerveux central : encphale, moelle, nerfs optiques. Maladie inflammatoire chronique, mais aussi, neuro-dgnrative se traduisant par des lsions inflammatoires de la substance blanche et de la substance grise Maladie de la myline mais aussi, de laxone = source de handicap rle de la microglie Qui se traduit lIRM : par des hypersignaux de la substance blanche en T2 ( myline) par une atrophie du tissu crbral = substance grise par une atrophie des voies de connections = corps calleux

Epidmiologie (1) Plus frquente dans les zones tempres, Prvalence en France : 96 /100 000, mais variable selon les rgions. ( varie de 40 150) la prvalence saccentue en raison dune une survie plus longue 2011 : en Maine et Loire = 728 patients en ALD 25 environ 40 nouveaux cas diagnostiqus par an. environ 40 nouveaux cas diagnostiqus par an. 5 femmes pour 2 hommes ( augmentation nette de lincidence chez les femmes, observe depuis 1970), variable selon les pays

Epidmiologie (2) Rle de facteurs environnementaux qui expliquent une disparit rgionale franaise, une corrlation inverse lensoleillement Lien avec la vitamine D Facteur hrditaire Tabagisme augmente le risque davoir une SEP et, une forme plus svre et, une conversion plus prcoce des syndromes cliniquement isols. Obsit augmente le risque de SEP lge de 20 ans

Signes cliniques (1) Nvrite optique rtro-bulbaire Atteinte des voies longues : dficit moteur, et syndrome pyramidal troubles sensitifs troubles de lquilibre, vertiges troubles oculo-moteurs troubles sphinctriens Plus rarement : troubles du langage manifestations psychiatriques

Signes cliniques (2) Examen neurologique Et, examen gnral poumonreinmusclearticulationspeau pour le diagnostic diffrentiel

Drapeaux rouges. ge. Dbut brutal ou lentement progressif > 1 mois. Neuropathie optique : baisse de lacuit visuelle trs brutale indolore ou trs douloureuse dme papillaire++. Moelle : mylite transverse complte syndrome de la queue de cheval, arflexie. Fosse postrieure : trouble oculo-moteur trs progressif fluctuations dun ptosis. Autres : hmiplgie proportionnelle atteinte de ltat gnral Fivre, syndrome mning

Les diffrents modes volutifs (1) Forme rmittente forme qui volue par pousses, spares de priodes de rmission une pousse = signes neurologiques nouveaux, persistant plus de 24 heures, en dehors dun pisode fbrile. installation sur quelques jours rgression sur plusieurs semaines des symptmes, +/- complte aucun facteur prdictif des pousses. la frquence de survenue des pousses, en dbut de maladie constitue un facteur de pronostic. les pousses peuvent laisser un handicap, qui va saccentuer au fil des pousses.

Les diffrents modes volutifs (2) Forme rmittente secondairement progressive aprs plusieurs pousses, la maladie saggrave sans quon puisse identifier les pousses Physiopathologie : la phase inflammatoire de la maladie nest plus dterminante, la perte cellulaire devient prpondrante. Le dbut de la phase secondairement progressive dtermine le pronostic au long terme ; sa prvention est l'objectif thrapeutique le plus important.

Les diffrents modes volutifs (3) Forme progressive demble : la maladie volue progressivement, sans pousses. Diagnostic plus difficile Et, traitement plus difficile.

Les diffrents modes volutifs

Histoire naturelle de la sclrose en plaques Deux vnements cliniques caractrisent la SEP : la pousse et la progression, dont la combinaison permet de dfinir 3 profils volutifs : LES FORMES RCURRENTES RMITTENTES, LES FORMES SECONDAIREMENT PROGRESSIVES LES FORMES PROGRESSIVES D'EMBLE. Lvolution et le pronostic de cette maladie sont htrognes. Le pronostic de la SEP va des formes dites bnignes , aux formes rapidement invalidantes. Facteurs prdictifs cliniques de bon pronostic : ge de dbut prcoce, sexe fminin, dbut rmittent ou par une NORB, dlai > 2 ans entre les 2 premires pousses. Le caractre bnin de certaines formes est cependant relatif : tous les 10 ans, la moiti des formes bnignes, ne le sont plus et deviennent secondairement progressives.

Les phases volutives

Quels examens paracliniques? (1) LIRM est lexamen indispensable : crane +/- moelle avec injection de produit de contraste Rechercher des lsions T2 leur nombre, leur disposition : priventriculaire juxta-corticale juxta-corticale sous-tentorielle sous-tentorielle mdullaire mdullaire Rechercher une prise de contraste Dfinir la charge lsionnelle Prciser une ventuelle atrophie du cerveau, et du corps calleux. Limagerie fait partie des critres de diagnostic

Quels examens paracliniques ? - IRM(2) L IRM Outre la description des images radiologiques, 2 critres sont ncessaires pour le diagnostic (Critres de Mac Donald, version rvise en 2010). Dissmination spatiale : une lsion T2 dans 2 des 4 rgions suivantes : priventriculaire juxta-corticale juxta-corticale sous-tentorielle sous-tentoriellemdullaire * les lsions du tronc crbral et de la moelle chez les patients symptomatiques de ces lsions ne sont pas comptabilises. Dissmination temporelle - soit, prsence dune nouvelle lsion T2 et/ou gadolinium +, sur lIRM de suivi, quelque soit le dlai, - soit, prsence simultane de lsions asymptomatiques dont certaines prennent le produit de contraste et dautres non.

Quels examens paracliniques ? - IRM(3) L IRM Les caractristiques IRM des lsions macroscopiques de SEP sont peu spcifiques et, doivent tre interprtes en fonction du diagnostic clinique. Se mfier des lsions : symtriques symtriques extensives extensives contours flous contours flous trs extensives, sans effet de masse trs extensives, sans effet de masse prise de contraste punctiforme prise de contraste punctiforme plusieurs territoires artriels plusieurs territoires artriels des noyaux gris des noyaux gris lsion de la moelle extensive. lsion de la moelle extensive.

Existe-t-il une place pour les autres examens paracliniques ? Le liquide cphalo-rachidien : = distribution oligoclonale des Immunoglobulines ( focalisation isolectrique) = distribution oligoclonale des Immunoglobulines ( focalisation isolectrique) critre ncessaire dans le diagnostic de SEP progressive, critre ncessaire dans le diagnostic de SEP progressive, utile sil est positif dans les autres formes, utile sil est positif dans les autres formes, et, pouvant avoir une valeur prdictive pour lvolution dun syndrome cliniquement isol : valuation du risque de conversion ( en SEP cliniquement dfinie). si LCR positif, et IRM anormale : 61% 50 mois si LCR positif, et IRM normale, 23% si IRM et LCR normaux, 5% Pas de marqueur biologique sanguin, actuellement.

Existe-t-il une place pour les autres examens paracliniques ? Les potentiels voqus ils ne font plus partie des critres rviss en 2010. intrt pour documenter un antcdent suggestif, ou en cas de doute, sur lorganicit des symptmes. PEVPES

Existe-t-il une place pour les autres examens paracliniques ? L OCT = tomographie en cohrence optique mesure de lpaisseur des fibres rtiniennes lOCT montre latrophie du nerf optique, aprs une nvrite optique et, peut tre considre comme un marqueur de la dgnrescence axonale plus gnrale.

Critres diagnostiques Syndrome cliniquement isol = une pousse = prsentation mono ou multifocale monophasique =) rechercher des signes de : dissmination spatiale dissmination temporelle =) on peut (pourrait) porter le diagnostic de SEP sur une seule pousse et les rsultats dune seule imagerie

Critres diagnostiques Mais, tous les syndromes cliniquement isols ne sont pas des SEP cliniquement dfinies 15-20% nauront quun seul vnement clinique aprs 20 ans dvolution

Critres diagnostiques 2 scnes cliniques vocatrices dune atteinte aigue du systme nerveux central = 2 pousses, et, une IRM compatible =) SEP cliniquement dfinie SEP rmittente

Critres diagnostiques SEP primaire progressive aggravation clinique de la maladie sur un an LCR = bandes oligoclonales dissmination spatiale encphalique dissmination spatiale mdullaire.

Echelles de cotation

Cognition et SEP Les troubles cognitifs sont frquents. Ce sont : - un ralentissement de la vitesse de traitement de linformation, - diminution de la mmoire pisodique, - trouble de lattention, - Difficults en mmoire de travail. Ils sont corrls au processus pathologique crbral diffus (atteinte axonale diffuse IRM). Les troubles cognitifs ont un impact fonctionnel et, une valeur pronostique. La re-mdiation cognitive est-elle utile ? (programme de rentrainement sur console)

Les traitements La pousse : - 1g de Solumdrol en perfusion pendant 3 5 jours non systmatique selon les caractristiques de la pousse - repos

Les traitements Les traitements de fond Objectifs rduire la frquence et la gravit des pousses rduire laggravation du handicap rduire la charge lsionnelle et laggravation des IRM

Les traitements de fond

Les traitements Traitements de premire ligne =Immunomodulateurs Interfrons Im ou SC protocole dapprentissage dauto-injection contre-indication : syndrome dpressif pilepsie pilepsie surveillance NFS, hpatique effets indsirables : constant = syndrome pseudo-grippal variable = fatigue bnfice : - 30 % de pousses

Les traitements Traitements de premire ligne =Immunomodulateurs Copaxone ( actate de glatiramre) SC, tous les jours protocole dapprentissage dauto-injection pas de contre-indication pas de surveillance biologique effets indsirables : modification de la peau bnfice : - 30 % de pousses

Les traitements Traitements de premire ligne = Immunosuppresseur Imurel ( azathioprine) 100-150 mg par jour surveillance NFS hpatique hpatique effets indsirables hpatites pathologie infectieuse bnfice : valuation ancienne, - 30% de pousses bnfice : valuation ancienne, - 30% de poussesProblmatique Pas dassociation entre les traitements de fond de premire ligne

Les traitements Les nouveaux traitements de fond : chimiothrapieMitoxantrone forme trs active de SEP mais, toxicit cardiaque risque de leucmie en perfusion, en milieu hospitalier dose cumulative ne pas dpasser

Les traitements Les nouveaux traitements de fond = immunosuppresseur slectif Tysabri (Natalizumab) en perfusion IV toutes 4 semaines bonne tolrance rduit la fatigue effet indsirable = LEMP Leuco Encphalopathie Multifocale Progressive srologie JCV

Les nouveaux traitements = immunosuppresseur slectif Tysabri

Les traitements Les nouveaux traitements = immunosuppresseur slectif Gilenya ( Fingolimod) bradycardisant surveillance NFS hpatique hpatique oculaire (dme maculaire) oculaire (dme maculaire) peau peau per os, 1 comprim. Dbut du traitement, sous surveillance cardiologique en hospitalisation renouveler, si arrt du traitement de 15 jours Switch Tysabri- Gilenya

Indications Les syndromes cliniquement isols : oui, quand ils ont un risque lev de conversion en SEP cliniquement dfinie. discuter, dans les autres cas. Les formes rmittentes : premire ligne : Interfron, Copaxone deuxime ligne : Tysabri, Gilenya ..en attendant les autres.

Stratgie des traitements de fond

En attendant les autres

A venir : BG 12 Triflunomide Copaxone, 3 fois par semaine Interferon : forme pgyle

Sep progressive - traitement Immunomodulateurs Interfron bta : utile dans la SEP secondairement progressive avec persistance de pousses effet modeste dans la forme demble progressive Copaxone : pourrait rduire la progression du handicap Immunosuppresseurs Endoxan, problme des effets indsirables

Les autres traitements Vitamine D semblerait rduire lactivit en IRM tude internationale en cours La fatigue Les troubles de la marche

La fatigue Modulateur de la vie quotidienne du patient Vrai problme Parfois seul symptme chronique Mdicaments : peu significativement efficaces Education du patient apprendre la connatre apprendre vivre avec =) apprendre grer.

Les troubles de la marche Nouveau traitement : Fampyra handicap la marche : EDSS entre 4 et 7 Inhibiteur des canaux potassiques 10 mg, 2/ jour, distance des repas contre-indications : pilepsie insuffisance rnale mode demploi effets ressentis par le patient : quilibre, spasticit, allongement du primtre de marche dure defficacit

Les autres traitements Les troubles vsico-sphinctriens La spasticit Les douleurs douleurs neuropathiques les cannabinodes : douleurs et spasticit. La toxine botulique Les vaccinations

Hpatite B Grippe = recommander. Vaccin antittanique et anti-diphtrique = protecteur vis--vis de la SEP. Fivre jaune = contre-indique. ( risque de pousse x12)

Activit physique et SEP Radaptation programme de rentrainement leffort au centre de rducation : Capucins Activit physique pratique rgulire pour amliorer les capacits cardio-pulmonaires non excessive pour ne pas avoir des seuils de rcupration trop importants Sport oui, plutt des pratiques arobies : marche, course, vlo, natation et, changer de sport, pour viter la comparaison avec la situation antrieure la maladie, dveloppement dactivits sportives en club, avec ducateurs forms au handicap.

Grossesse et SEP La grossesse nest pas contre-indique Evolution des pousses au cours de la grossesse : taux trs faible pendant la grossesse exacerbation du taux dans les 3 premiers mois du post-partum Les traitements de fond et la grossesse

Le syndrome radiologiquement isol Dcouverte fortuite danomalies IRM,devant une symptomatologie non vocatrice de Sep Sans (?) signe clinique Sauf ? la fatigue Conversion en SEP cliniquement dfinie : 34% voluent vers une SEP symptomatique 9% voluent vers une SEP rmittente ( 100% des formes mdullaires)

Neuro-mylite optique Associe une neuropathie optique svre et une atteinte mdullaire Marqueur : anticorps anti-aquaporine 1 En pousses, fortes doses de Solumdrol Traitement de fond = pas dInterfron CellseptRituximab

Perspectives Dveloppement des traitements permettant la remylinisation et donc, contribuant protger laxone Amliorer lobservance des traitements Amlioration du traitement des formes progressives des formes secondairement progressives des formes secondairement progressives Meilleure comprhension de la fatigue, permettant denvisager un traitement Projet dducation thrapeutique

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LA SCLEROSE EN PLAQUES Actualités Janvier 2014 Docteur Catherine BOSSU VANNIEUWENHUYSE