La sclérose en plaques (SEP)

Dr Sandrine MILLOT Service de neurologie

CHU Dijon

Introduction

Maladie inflammatoire chronique de la gaine de myéline du système nerveux central

1ère cause de handicap acquis de l’adulte jeune

Non mortelle : espérance de vie non modifiée

Caractéristiques : – Dissémination spatiale et temporelle – Polymorphisme clinique selon l’atteinte – Evolution : poussée et progression

Epidémiologie

Prévalence 94/100 000 soit environ 60 000 cas en France Incidence a doublé entre 1990 et 2000 : 8/100 000

Gradient Nord/Est – Sud/ Ouest au niveau mondial (*2 en France)

Maladie de l’adulte jeune :

– 70% cas entre 20 et 40 ans – 3 à 5 % de formes pédiatriques (formes encéphalitiques +++) – 10 % après 40 ans

Prédominance féminine : sex ratio (F/M) = 2.4 à 3.2

Plus fréquent chez les blancs caucasiens

Accalmie pendant la grossesse – poussée dans le PP immédiat = 30%

Gaine de myéline du SNC = cible : destruction puis remyélinisation +/- parfaite => altération conduction

Activation périphérique des LT qui passent la BHE

L’origine semble être multifactorielle : – facteurs environnementaux ? Tabac, EBV, ensoleillement – facteur de prédisposition génétique ?

10 à 15% de formes familiales la SEP n'est pas une « maladie génétiquement

transmissible »

Physiopathologie

SY

MP

TO

ME

S

POUSSEE PROGRESSION

• Poussée : apparition en qq heures ou jours de symptômes neurologiques focaux en rapport avec une lésion de démyélinisation • Progression : aggravation sur 3 à 6 mois des signes sans retour à l’état antérieur

Formes évolutives initiales

Rémittente : poussées sans ou avec séquelle 85%

Secondairement progressive (avec ou sans poussée) :

Primitivement progressive (15%)

A la phase de début

Manifestations cliniques initiales variées

Premier événement habituellement monosymptomatique (60%)

1. NORB : neuropathie optique rétrobulbaire

1er événement dans 1/3 des cas - souvent isolée

= démyélinisation des fibres du nerf optique = « prolongation SNC »

Symptômes : - habituellement unilatérale - douleurs périorbitaires à la mobilisation du globe - baisse de l'acuité visuelle parfois très importante en quelques heures ou

jours - flou visuel, troubles de la vision des couleurs (dyschromatopsie rouge-

vert), scotome central

Fond d'œil: normal au début mais œdème papillaire dans 10% des cas. Décoloration de la papille dans les semaines qui suivent l’épisode aigu

Evolution : récupération complète dans 80% des cas en 6 mois

2. Signes moteurs

Révélateurs de la maladie dans 40% des cas

Monoparésie, paraparésie ou plus rarement hémiparésie progressive – Jamais brutal

Clinique : gène à type de lourdeur, fatigabilité à l’effort , raideur ou paralysie plus complète

L'intensité du déficit est variable

Examen : syndrome pyramidal déficit moteur, ROT vifs, signe de Babinski

Premières manifestations dans 20% des cas

Signes surtout subjectifs: - paresthésies : picotements, fourmillements, engourdissement. - douleurs, décharges - sensations d’hypoesthésie voire même d’anesthésie - sensation d’étau, de striction, de peau cartonnée, de chaud froid - sensation de vêtements trop serrés, d'avoir de gants sur les mains…

Signe de Lhermitte, non spécifique de la SEP

Localisation soit bien systématisée, soit suspendue ou en tâche

Examen: – troubles de la discrimination tactile, de la graphesthésie, de la

pallesthésie ou du sens de position des articulations. – Ataxie à la marche

3. Troubles sensitifs

4. Atteinte des nerfs crâniens

Mode de révélation plus rare 10% des cas

le nerf IV est le plus fréquemment touché : diplopie horizontale et limitation de l’abduction

ophtalmoplégie internucléaire par atteinte de la bandelette longitudinale postérieure reliant les noyaux du VI et du III

atteinte du nerf VII : PFP

atteinte du V : trouble sensitif d’une hémiface et/ou névralgie faciale

5. Atteinte cérébelleuse

Révélatrice dans seulement 5% des cas

en général associée à un syndrome pyramidal

démarche ébrieuse, difficultés de coordination des mouvements, dysarthrie

6. Autres

Syndrome vestibulaire

troubles sphinctériens ou sexuels

très rarement révélateurs de la maladie (<5% des cas)

A la phase d ’état

Coexistence des atteintes motrices, sensitives, cérébelleuses, des nerfs crâniens et sphinctériennes

Handicap +/- variable dans la vie quotidienne

troubles uro-génitaux fréquents : plus de la moitié des malades après 5 ans d ’évolution – Urgences mictionnelles – Pollakiurie – Incontinence – Dysurie – Impuissance, baisse de la libido

Troubles cognitifs : 50% patients dès le stade précoce !

– difficultés de concentration, capacités attentionnelles

– troubles de la mémoire

– syndrome frontal, troubles du comportement

fatigue : 50 à 90 % des cas , même en dehors des poussées

douleurs :

– chroniques, à type de broiement, ou par atteinte sensitive centrale

– aiguës : décharges électriques

– manifestations paroxystiques

– dysarthrie paroxystique

– névralgie faciale

– spasmes

Diagnostic

Pas de marqueur diagnostique spécifique

faisceau d ’arguments

4 critères essentiels

– dissémination des lésions dans le temps

– dissémination des lésions dans l ’espace

– inflammation du SNC

– absence d ’autres maladies évolutives

Examens complémentaires

IRM encéphalique et médullaire : – Hypersignaux T2 flair disséminés au sein de la SB

– prise de gadolinium : caractère inflammatoire récent des lésions

(dissémination temporelle) / caractère prédictif

– atrophie cérébrale ou médullaire associée, surtout dans les

formes évoluées

Ponction lombaire

– LCR inflammatoire : hyperprotéinorachie inconstante, inférieure à 1g/l

cytorachie : cellules mononuclées, >4 éléments par mm3 dans 1/3 des cas

– bandes oligoclonales en isoélectrofocalisation

– Elle peut être normale et la normalité du LCR n'élimine pas le diagnostic

Potentiels évoqués

PEV, PEA ou PEM

– Recherche atteinte infraclinique (dissémination spatiale)

Diagnostic différentiel

Maladies inflammatoires systémiques

– sarcoïdose

– LED

– Behcet

– Gougerot-Sjögren

– artérites cérébrales

Evolution / pronostic

Echelle d’évaluation EDSS

0 Examen neurologique normal (tous les PF à 0 ; le niveau du PF mental peut être coté à 1).

1.0 Pas de handicap, signes minimes d'un des PF (c'est-à-dire niveau 1 sauf PF

mental). 1.5 Pas de handicap, signes minimes dans plus d'un des PF (plus d'un niveau 1

à l'exclusion du PF mental). 2.0 Handicap minime d'un des PF (un niveau 2, les autres niveau 0 ou 1). 2.5 Handicap minime dans deux PF (deux niveaux 2, les autres niveau 0 ou 1) 3.0 Handicap modéré d'un PF sans problème de déambulation (un PF à 3, les

autres à 0 ou 1 ; ou 3 ou 4 PF à 2, les autres à 0 ou 1) 3.5 Handicap modéré dans un PF sans problème de déambulation (1 PF à 3 et

1 ou 2 PF à 2 ; ou 2 PF à 3 ; ou 5 PF à 2) 4.0 Indépendant, debout 12 heures par jour en dépit d'un handicap

relativement sévère consistant en un PF à 4 (les autres à 0 ou 1), ou l'association de niveaux inférieurs dépassant les limites des degrés précédents. Capable de marcher 500 mètres sans aide et sans repos

4.5 Déambulation sans aide, debout la plupart du temps durant la journée, capable de travailler une journée entière, peut cependant avoir une limitation dans une activité complète ou réclamer une assistance minimale; handicap relativement sévère, habituellement caractérisé par un PF à 4 (les autres à 0 ou 1) ou l'association de niveaux inférieurs dépassant les limites des grades précédents. Capable de marcher 300 mètres sans aide et sans repos

5.0 Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 200 mètres ; handicap suffisamment sévère pour altérer les activités de tous les jours. (Habituellement, un PF est à 5, les autres à 0 ou 1 ; ou association de niveaux plus faibles dépassant ceux du grade 4.0)

5.5 Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 100 mètres; handicap suffisant pour exclure toute activité complète au cours de la journée

6.0 Aide unilatérale (canne, canne anglaise, béquille), constante ou intermittente, nécessaire pour parcourir environ 100 mètres avec ou sans repos intermédiaire

6.5 Aide permanente et bilatérale (cannes, cannes anglaises, béquilles) nécessaire pour marcher 20 m sans s'arrêter

7.0 Ne peut marcher plus de 5 m avec aide ; essentiellement confiné au fauteuil roulant; fait avancer lui-même son fauteuil et effectue le transfert; est au fauteuil roulant au moins 12 h par jour

7.5 Incapable de faire quelques pas; strictement confiné au fauteuil roulant; a parfois besoin d'une aide pour le transfert; peut faire avancer lui-même son fauteuil; ne peut y rester toute la journée; peut avoir besoin d'un fauteuil électrique

8.0 Essentiellement confiné au lit ou au fauteuil, ou promené en fauteuil par une autre personne; peut rester hors du lit la majeure partie de la journée; conserve la plupart des fonctions élémentaires; conserve en général l'usage effectif des bras

8.5 Confiné au lit la majeure partie de la journée, garde un usage partiel des bras; conserve quelques fonctions élémentaires

9.0 Patient grabataire ; peut communiquer et manger 9.5 Patient totalement impotent, ne peut plus manger ou avaler ni communiquer

10.0 Décès lié à la SEP

Il existe des « SEP bénignes »

Eléments cliniques de bon pronostic : – Sexe féminin – NORB comme 1er événement – Long délai entre les 2 1ères poussées – Absence de handicap à 5 ans

Eléments IRM pronostiques +++ – Pas de lésion T2 : 25% de SEP à 15 ans – ≥ 1 lésion T2 : 72 %

8 ans

Gêne à la

marche

15 ans

Canne

30 ans

Fauteuil

roulant

Délai moyen de survenue :

EDSS = 4

EDSS = 6

EDSS = 7

SEP « amnésique »

Traitements

Traitements des poussées

Traitements de fond

Traitements symptomatiques

Les poussées

– Corticoïdes à fortes doses en flash en intraveineux

– Permet d’accélérer la récupération de la poussée

– Pas d’effet sur la prévention de nouvelle poussée

– En milieu hospitalier. Vérifier ionogramme sanguin et l’ECG avant

toute perfusion.

– Surveillance TA, pouls, dextro. Recherche de troubles du rythme cardiaque.

– Au long cours : cataracte, ostéoporose.

Vise à réduire la fréquence des poussées et à ralentir la progression du handicap

Agissent sur la réponse immune

– Soit par une action immunomodulatrice

– soit de façon immunosuppressive

Traitement de fond

Interférons β – IFN béta 1a : AVONEX® . Voie IM 1 fois par semaine. – IFN béta 1b : BETAFERON® Voie S/C Tous les 2 jours. – IFN béta 1a : REBIF® 22/44. Voie S/C 3 fois par semaine. – IFN béta 1b : EXTAVIA® Voie S/C Tous les 2 jours.

– Immunomodulateurs – Réduisent la fréquence des poussées de 30% en moyenne

– Tolérance globalement bonne – ES à type de syndrome pseudo-grippal après les injections, réactions

cutanées au site d’injection – Prix élevé – Produit injectable – ES : syndrome dépressif – CI grossesse et Sd dépressif

Acétate de glatiramère COPAXONE®

– Immunomodulateur – Voie SC, tous les jours – ES : réactions aux sites d’injection, oppression thoracique, palpitations

Mitoxantrone

– Immunosuppresseur

– anthracyclines

– Indications limitées aux formes sévères de la maladie échappant aux immunomodulateurs

– Administration hospitalière. Une cure mensuelle pendant 6 mois.

– Effets secondaires :

hématologique : leuconeutropénie,lymphopénie. Surveillance régulière de la NFP.

digestifs : nausées,vomissements

cardiaque : insuffisance cardiaque, altération de la fonction VG

Hypofertilité

alopécie.

Autres immunosuppresseurs – Azathioprine : IMUREL

– Méthotrexate

– Cyclophosphamide

Parfois utilisés dans le traitement de fond

Tysabri® : anticorps monoclonal :

Perfusion mensuelle hospitalière

Vérification absence d’immunodépression (LEMP)

Gilenya ® : 1ère forme orale, 1 cp/jour

Autres traitements PO

Tecfidera

Aubagio

Tolérance ?

Traitements symptomatiques

Traiter les complications de la maladie

Kiné motrice, active et passive, rééducation.

Lutte contre la spasticité : - Baclofène : LIORESAL

- Dantrolène : DANTRIUM (surveillance hépatique) - injections de toxine botulique - pompe intrathécale

Lutte contre les troubles génito-sphinctériens

Amélioration de la marche : Fampyra

lutte contre la fatigue

traitement du syndrome anxio-dépressif et lutte contre l’isolement social : prise en charge socio-familiale, adaptation professionnelle, association de patients.

prévention des complications de décubitus.

traitement des douleurs : antalgiques classiques, tricycliques voire certains anti-épileptiques

Prise en charge multifactorielle

Conclusions

Pathologie handicapante du sujet jeune

Chronique et évolutive

N’importe quelle symptomatologie neurologique centrale (hémisphérique, médullaire, ophtalmologique)

Profils différents selon les patients

Traitements de référence actuellement : IFN B … bientôt les PO !