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La sclérose en plaques (SEP)
Dr Sandrine MILLOT Service de neurologie
CHU Dijon
Introduction
Maladie inflammatoire chronique de la gaine de myéline du système nerveux central
1ère cause de handicap acquis de l’adulte jeune
Non mortelle : espérance de vie non modifiée
Caractéristiques : – Dissémination spatiale et temporelle – Polymorphisme clinique selon l’atteinte – Evolution : poussée et progression
Epidémiologie
Prévalence 94/100 000 soit environ 60 000 cas en France Incidence a doublé entre 1990 et 2000 : 8/100 000
Gradient Nord/Est – Sud/ Ouest au niveau mondial (*2 en France)
Maladie de l’adulte jeune :
– 70% cas entre 20 et 40 ans – 3 à 5 % de formes pédiatriques (formes encéphalitiques +++) – 10 % après 40 ans
Prédominance féminine : sex ratio (F/M) = 2.4 à 3.2
Plus fréquent chez les blancs caucasiens
Accalmie pendant la grossesse – poussée dans le PP immédiat = 30%
Gaine de myéline du SNC = cible : destruction puis remyélinisation +/- parfaite => altération conduction
Activation périphérique des LT qui passent la BHE
L’origine semble être multifactorielle : – facteurs environnementaux ? Tabac, EBV, ensoleillement – facteur de prédisposition génétique ?
10 à 15% de formes familiales la SEP n'est pas une « maladie génétiquement
transmissible »
Physiopathologie
SY
MP
TO
ME
S
POUSSEE PROGRESSION
• Poussée : apparition en qq heures ou jours de symptômes neurologiques focaux en rapport avec une lésion de démyélinisation • Progression : aggravation sur 3 à 6 mois des signes sans retour à l’état antérieur
Formes évolutives initiales
Rémittente : poussées sans ou avec séquelle 85%
Secondairement progressive (avec ou sans poussée) :
Primitivement progressive (15%)
A la phase de début
Manifestations cliniques initiales variées
Premier événement habituellement monosymptomatique (60%)
1. NORB : neuropathie optique rétrobulbaire
1er événement dans 1/3 des cas - souvent isolée
= démyélinisation des fibres du nerf optique = « prolongation SNC »
Symptômes : - habituellement unilatérale - douleurs périorbitaires à la mobilisation du globe - baisse de l'acuité visuelle parfois très importante en quelques heures ou
jours - flou visuel, troubles de la vision des couleurs (dyschromatopsie rouge-
vert), scotome central
Fond d'œil: normal au début mais œdème papillaire dans 10% des cas. Décoloration de la papille dans les semaines qui suivent l’épisode aigu
Evolution : récupération complète dans 80% des cas en 6 mois
2. Signes moteurs
Révélateurs de la maladie dans 40% des cas
Monoparésie, paraparésie ou plus rarement hémiparésie progressive – Jamais brutal
Clinique : gène à type de lourdeur, fatigabilité à l’effort , raideur ou paralysie plus complète
L'intensité du déficit est variable
Examen : syndrome pyramidal déficit moteur, ROT vifs, signe de Babinski
Premières manifestations dans 20% des cas
Signes surtout subjectifs: - paresthésies : picotements, fourmillements, engourdissement. - douleurs, décharges - sensations d’hypoesthésie voire même d’anesthésie - sensation d’étau, de striction, de peau cartonnée, de chaud froid - sensation de vêtements trop serrés, d'avoir de gants sur les mains…
Signe de Lhermitte, non spécifique de la SEP
Localisation soit bien systématisée, soit suspendue ou en tâche
Examen: – troubles de la discrimination tactile, de la graphesthésie, de la
pallesthésie ou du sens de position des articulations. – Ataxie à la marche
3. Troubles sensitifs
4. Atteinte des nerfs crâniens
Mode de révélation plus rare 10% des cas
le nerf IV est le plus fréquemment touché : diplopie horizontale et limitation de l’abduction
ophtalmoplégie internucléaire par atteinte de la bandelette longitudinale postérieure reliant les noyaux du VI et du III
atteinte du nerf VII : PFP
atteinte du V : trouble sensitif d’une hémiface et/ou névralgie faciale
5. Atteinte cérébelleuse
Révélatrice dans seulement 5% des cas
en général associée à un syndrome pyramidal
démarche ébrieuse, difficultés de coordination des mouvements, dysarthrie
6. Autres
Syndrome vestibulaire
troubles sphinctériens ou sexuels
très rarement révélateurs de la maladie (<5% des cas)
A la phase d ’état
Coexistence des atteintes motrices, sensitives, cérébelleuses, des nerfs crâniens et sphinctériennes
Handicap +/- variable dans la vie quotidienne
troubles uro-génitaux fréquents : plus de la moitié des malades après 5 ans d ’évolution – Urgences mictionnelles – Pollakiurie – Incontinence – Dysurie – Impuissance, baisse de la libido
Troubles cognitifs : 50% patients dès le stade précoce !
– difficultés de concentration, capacités attentionnelles
– troubles de la mémoire
– syndrome frontal, troubles du comportement
fatigue : 50 à 90 % des cas , même en dehors des poussées
douleurs :
– chroniques, à type de broiement, ou par atteinte sensitive centrale
– aiguës : décharges électriques
– manifestations paroxystiques
– dysarthrie paroxystique
– névralgie faciale
– spasmes
Diagnostic
Pas de marqueur diagnostique spécifique
faisceau d ’arguments
4 critères essentiels
– dissémination des lésions dans le temps
– dissémination des lésions dans l ’espace
– inflammation du SNC
– absence d ’autres maladies évolutives
Examens complémentaires
IRM encéphalique et médullaire : – Hypersignaux T2 flair disséminés au sein de la SB
– prise de gadolinium : caractère inflammatoire récent des lésions
(dissémination temporelle) / caractère prédictif
– atrophie cérébrale ou médullaire associée, surtout dans les
formes évoluées
Ponction lombaire
– LCR inflammatoire : hyperprotéinorachie inconstante, inférieure à 1g/l
cytorachie : cellules mononuclées, >4 éléments par mm3 dans 1/3 des cas
– bandes oligoclonales en isoélectrofocalisation
– Elle peut être normale et la normalité du LCR n'élimine pas le diagnostic
Potentiels évoqués
PEV, PEA ou PEM
– Recherche atteinte infraclinique (dissémination spatiale)
Diagnostic différentiel
Maladies inflammatoires systémiques
– sarcoïdose
– LED
– Behcet
– Gougerot-Sjögren
– artérites cérébrales
Evolution / pronostic
Echelle d’évaluation EDSS
0 Examen neurologique normal (tous les PF à 0 ; le niveau du PF mental peut être coté à 1).
1.0 Pas de handicap, signes minimes d'un des PF (c'est-à-dire niveau 1 sauf PF
mental). 1.5 Pas de handicap, signes minimes dans plus d'un des PF (plus d'un niveau 1
à l'exclusion du PF mental). 2.0 Handicap minime d'un des PF (un niveau 2, les autres niveau 0 ou 1). 2.5 Handicap minime dans deux PF (deux niveaux 2, les autres niveau 0 ou 1) 3.0 Handicap modéré d'un PF sans problème de déambulation (un PF à 3, les
autres à 0 ou 1 ; ou 3 ou 4 PF à 2, les autres à 0 ou 1) 3.5 Handicap modéré dans un PF sans problème de déambulation (1 PF à 3 et
1 ou 2 PF à 2 ; ou 2 PF à 3 ; ou 5 PF à 2) 4.0 Indépendant, debout 12 heures par jour en dépit d'un handicap
relativement sévère consistant en un PF à 4 (les autres à 0 ou 1), ou l'association de niveaux inférieurs dépassant les limites des degrés précédents. Capable de marcher 500 mètres sans aide et sans repos
4.5 Déambulation sans aide, debout la plupart du temps durant la journée, capable de travailler une journée entière, peut cependant avoir une limitation dans une activité complète ou réclamer une assistance minimale; handicap relativement sévère, habituellement caractérisé par un PF à 4 (les autres à 0 ou 1) ou l'association de niveaux inférieurs dépassant les limites des grades précédents. Capable de marcher 300 mètres sans aide et sans repos
5.0 Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 200 mètres ; handicap suffisamment sévère pour altérer les activités de tous les jours. (Habituellement, un PF est à 5, les autres à 0 ou 1 ; ou association de niveaux plus faibles dépassant ceux du grade 4.0)
5.5 Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 100 mètres; handicap suffisant pour exclure toute activité complète au cours de la journée
6.0 Aide unilatérale (canne, canne anglaise, béquille), constante ou intermittente, nécessaire pour parcourir environ 100 mètres avec ou sans repos intermédiaire
6.5 Aide permanente et bilatérale (cannes, cannes anglaises, béquilles) nécessaire pour marcher 20 m sans s'arrêter
7.0 Ne peut marcher plus de 5 m avec aide ; essentiellement confiné au fauteuil roulant; fait avancer lui-même son fauteuil et effectue le transfert; est au fauteuil roulant au moins 12 h par jour
7.5 Incapable de faire quelques pas; strictement confiné au fauteuil roulant; a parfois besoin d'une aide pour le transfert; peut faire avancer lui-même son fauteuil; ne peut y rester toute la journée; peut avoir besoin d'un fauteuil électrique
8.0 Essentiellement confiné au lit ou au fauteuil, ou promené en fauteuil par une autre personne; peut rester hors du lit la majeure partie de la journée; conserve la plupart des fonctions élémentaires; conserve en général l'usage effectif des bras
8.5 Confiné au lit la majeure partie de la journée, garde un usage partiel des bras; conserve quelques fonctions élémentaires
9.0 Patient grabataire ; peut communiquer et manger 9.5 Patient totalement impotent, ne peut plus manger ou avaler ni communiquer
10.0 Décès lié à la SEP
Il existe des « SEP bénignes »
Eléments cliniques de bon pronostic : – Sexe féminin – NORB comme 1er événement – Long délai entre les 2 1ères poussées – Absence de handicap à 5 ans
Eléments IRM pronostiques +++ – Pas de lésion T2 : 25% de SEP à 15 ans – ≥ 1 lésion T2 : 72 %
8 ans
Gêne à la
marche
15 ans
Canne
30 ans
Fauteuil
roulant
Délai moyen de survenue :
EDSS = 4
EDSS = 6
EDSS = 7
SEP « amnésique »
Traitements
Traitements des poussées
Traitements de fond
Traitements symptomatiques
Les poussées
– Corticoïdes à fortes doses en flash en intraveineux
– Permet d’accélérer la récupération de la poussée
– Pas d’effet sur la prévention de nouvelle poussée
– En milieu hospitalier. Vérifier ionogramme sanguin et l’ECG avant
toute perfusion.
– Surveillance TA, pouls, dextro. Recherche de troubles du rythme cardiaque.
– Au long cours : cataracte, ostéoporose.
Vise à réduire la fréquence des poussées et à ralentir la progression du handicap
Agissent sur la réponse immune
– Soit par une action immunomodulatrice
– soit de façon immunosuppressive
Traitement de fond
Interférons β – IFN béta 1a : AVONEX® . Voie IM 1 fois par semaine. – IFN béta 1b : BETAFERON® Voie S/C Tous les 2 jours. – IFN béta 1a : REBIF® 22/44. Voie S/C 3 fois par semaine. – IFN béta 1b : EXTAVIA® Voie S/C Tous les 2 jours.
– Immunomodulateurs – Réduisent la fréquence des poussées de 30% en moyenne
– Tolérance globalement bonne – ES à type de syndrome pseudo-grippal après les injections, réactions
cutanées au site d’injection – Prix élevé – Produit injectable – ES : syndrome dépressif – CI grossesse et Sd dépressif
Acétate de glatiramère COPAXONE®
– Immunomodulateur – Voie SC, tous les jours – ES : réactions aux sites d’injection, oppression thoracique, palpitations
Mitoxantrone
– Immunosuppresseur
– anthracyclines
– Indications limitées aux formes sévères de la maladie échappant aux immunomodulateurs
– Administration hospitalière. Une cure mensuelle pendant 6 mois.
– Effets secondaires :
hématologique : leuconeutropénie,lymphopénie. Surveillance régulière de la NFP.
digestifs : nausées,vomissements
cardiaque : insuffisance cardiaque, altération de la fonction VG
Hypofertilité
alopécie.
Autres immunosuppresseurs – Azathioprine : IMUREL
– Méthotrexate
– Cyclophosphamide
Parfois utilisés dans le traitement de fond
Tysabri® : anticorps monoclonal :
Perfusion mensuelle hospitalière
Vérification absence d’immunodépression (LEMP)
Gilenya ® : 1ère forme orale, 1 cp/jour
Autres traitements PO
Tecfidera
Aubagio
Tolérance ?
Traitements symptomatiques
Traiter les complications de la maladie
Kiné motrice, active et passive, rééducation.
Lutte contre la spasticité : - Baclofène : LIORESAL
- Dantrolène : DANTRIUM (surveillance hépatique) - injections de toxine botulique - pompe intrathécale
Lutte contre les troubles génito-sphinctériens
Amélioration de la marche : Fampyra
lutte contre la fatigue
traitement du syndrome anxio-dépressif et lutte contre l’isolement social : prise en charge socio-familiale, adaptation professionnelle, association de patients.
prévention des complications de décubitus.
traitement des douleurs : antalgiques classiques, tricycliques voire certains anti-épileptiques
Prise en charge multifactorielle
Conclusions
Pathologie handicapante du sujet jeune
Chronique et évolutive
N’importe quelle symptomatologie neurologique centrale (hémisphérique, médullaire, ophtalmologique)
Profils différents selon les patients
Traitements de référence actuellement : IFN B … bientôt les PO !