La sténose carotidienne

  • View
    221

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of La sténose carotidienne

  • La stnosecarotidienneMaladie, diagnostic et traitements

    La carotide interne est une artre situe dans le cou. Elle monte vers le cerveau pour apporter loxygne ncessaire son bon fonctionnement. Elle mesure en moyenne 4 mm de diamtre. Cette artre peut sobstruer par des dpts de graisse dans la paroi de lartre ou plaque dathrome qui entrane un rtrcissement progressif du calibre de lartre (stnose).

    Quest-ce quune stnose carotidienne ?

    CENTRE CARDIO-THORACIQUE DE MONACO

    information du patient

    1

    Do vient cette maladie et quelle population atteint-elle ?

    La stnose carotidienne est favorise par les facteurs de risque cardio-vasculaires : tabac, hypertension artrielle, diabte, excs de cholestrol, excs de poids et sdentarit. La frquence des accidents vasculaires crbraux lis une atteinte des artres irrigant le cerveau apparat plutt aprs 65 ans.

    Quels sont les risques lis une stnose carotidienne ?

    Le risque volutif de la stnose carotidienne est constitu dune part par la thrombose (occlusion) de la carotide et dautre part par la formation de caillot sur la stnose qui peut se dcoller et partir dans le cerveau, ce que lon appelle une embolie. La consquence est locclusion dune artre dans le cerveau qui entranera des troubles neurologiques ou oculaires.

    Anatomie de la carotide Stnose

  • La stnose carotidienne2

    Le plus souvent la stnose carotidienne, lorsquelle est peu importante, ne donne aucun symptme ; elle est dite asymptomatique. Si un accident ischmique transitoire ou un accident vasculaire crbral est en rapport avec une stnose carotidienne, on dit que celle-ci est symptomatique.

    Quest ce quun accident vasculaire crbral ?

    Un accident vasculaire crbral ischmique (A.V.C.) est la consquence du manque dapport doxygne dans une partie du cerveau. Il peut tre, parmi de nombreuses causes, la consquence dune thrombose (occlusion) de la carotide interne ou dune embolie crbrale (migration dun caillot ou dun dbris de dpt athromateux) partir dune stnose carotidienne. Dans les deux cas, une partie du cerveau est moins irrigue. Il y aura alors une paralysie plus ou moins importante correspondant au territoire crbral atteint : Le dficit, qui intresse le ct oppos la carotide

    concerne, peut toucher tout lhmicorps (hmiplgie) ou une partie du corps (membre suprieur ou membre infrieur) et parfois sassocier une paralysie faciale et/ou des troubles du langage ;

    dans certains cas, latteinte concerne la vision par occlusion de lartre centrale de la rtine, entranant une perte de la vision transitoire ou dfinitive, du ct de la carotide concerne.

    Selon la dure des signes neurologiques, on distingue :

    > Laccident ischmique transitoire si la rcupration se fait en moins de quelques heures. La majorit de ces accidents dure de quelques secondes quelques minutes : maladresse de la main gnant lcriture pendant un temps trs court ou faisant lcher un objet, voile gris descendant devant un il et disparaissant presque aussitt avec une vision redevenant parfaitement claire, difficult parler interrompant provisoirement une conversation. Malgr leur courte dure, ces accidents transitoires

    doivent tre pris trs au srieux et conduire le plus rapidement possible une consultation avec votre mdecin ou un service durgence car ces signes peuvent tre annonciateurs dun accident neurologique beaucoup plus grave.

    Le diagnostic

    2

    > Laccident ischmique rgressif dure moins de 3 semaines et ne laisse aucune squelle apparente.

    > Dans le cas contraire, on dit que laccident est constitu. La rcupration se fait alors de faon plus ou moins complte sur plusieurs semaines. Parfois les squelles sont importantes et dfinitives.

    En France, le nombre de nouveaux cas dA.V.C. est de 2/1000 habitants par an avec 15 20 % de dcs dans le premier mois et 75 % de patients survivants avec des squelles. 25 % de ces A.V.C. sont en rapport avec des lsions athromateuses de la carotide.

    Comment explorer une stnose carotidienne ?

    Lchographie-doppler est un examen simple et non douloureux qui permet de mesurer la svrit de la stnose en valuant le pourcentage du rtrcissement de lartre. Cet lment est trs important car il va dfinir la conduite tenir vis--vis de cette stnose.

    Si la stnose est suprieure 60 %, un angio-scanner le plus souvent, ou une angio-I.R.M. sera demand pour prciser le degr de la stnose, analyser les autres artres irrigant le cerveau ainsi que le tissu crbral afin dvaluer les consquences de la stnose sur la vascularisation du cerveau.

    Ces examens ncessitent linjection dun produit de contraste iod ; vous devez signaler si vous avez une insuffisance rnale ou si, lors dun examen antrieur, on vous a dit que vous aviez une allergie.

    Echo-doppler

    Angio-scanner

    Angio-I.R.M.

  • La stnose carotidienne3

    Les traitements

    3

    Le choix du traitement dpend de deux critres principaux : lvaluation du pourcentage de stnose, et son caractre symptomatique ou non. Lindication du traitement est aussi fonction de la morphologie de la plaque dathrome ainsi que de critres gnraux communs toute intervention chirurgicale (ge, tat cardiaque, respiratoire ).Le choix du traitement se fera avec le chirurgien vasculaire au cours dune information claire sur les diffrentes possibilits thrapeutiques, en valuant les bnfices et risques du traitement propos.

    Quelle surveillance aprs traitement ?

    Un traitement antiagrgant plaquettaire sera instaur, ne pas interrompre sans avis mdical.

    Aprs une intervention sur la carotide, le chirurgien vasculaire dfinira le suivi ncessaire avec cho-doppler de contrle. Cet examen permet de sassurer de la qualit du geste chirurgical, de surveiller la cicatrisation de lartre traite et lvolution de lartre carotide de lautre cot. Le risque de restnose est trs faible, mais justifie cette surveillance.

    1 - Le traitement mdical

    Pour les stnoses carotidiennes modres ou moyennement serres (pour lesquelles aucune intervention chirurgicale nest ncessaire) et aussi aprs une intervention pour stnoses serre, la prescription dun traitement mdical antiagrgant plaquettaire est la rgle. Cette thrapeutique a prouv son efficacit par diminution des A.V.C. de plus de 20 % et des Infarctus du Myocarde de 30 %. Les mdicaments de rfrence sont lAspirine, la Ticlopidine (Ticlid) et le Clopidogrel (Plavix).

    La lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaire par des mesures hygino-dittiques et mdicamenteuses permet desprer la stabilisation des lsions.

    2 - Le traitement chirurgical

    La chirurgie est envisage par lHAS (Haute Autorit de Sant) lorsque le rtrcissement de lartre est suprieur 60 %, le traitement de rfrence est chirurgical avec ralisation dune endartriectomie carotidienne (ablation de la plaque dathrome). Le bnfice de la chirurgie carotidienne a t clairement affirm par plusieurs grandes tudes Europennes et Amricaines, elle permet de rduire le risque dA.V.C. de 80 % pour les rtrcissements symptomatiques et de 50 % pour les atteintes asymptomatiques.

    Droulement de lintervention

    Cette intervention est ralise le plus souvent sous anesthsie gnrale, plus rarement loco-rgionale. Le Chirurgien, aprs avoir fait une incision de 10 15 cm sur la face latrale du cou, va dissquer et ouvrir

    la carotide aprs un test de clampage vrifiant la tolrance du cerveau linterruption du flux artriel carotidien. Si la tolrance est mauvaise le Chirurgien met en place une drivation temporaire (shunt). Lartre endartriectomise, cest--dire nettoye de sa

    plaque dathrome est ensuite suture directement (suture directe) ou ferme sur un patch (pice de prothse spcifique) pour largir lartre. Lincision est referme sur un drain aspiratif. Dans certains cas, il peut tre ncessaire de remplacer lartre par un pontage.

    La dure de lintervention est en moyenne de 1 h 30 3 h. La surveillance post-opratoire se fait dans un service de soins intensifs. La dure de lhospitalisation varie en fonction de ltat propratoire et des suites postopratoires. Elle est en moyenne de 3 6 jours.

    A distance, les rsultats de cette intervention sont globalement bons avec un risque de rapparition dun nouveau rtrcissement (restnose) commun toutes les interventions sur le systme artriel. Cette restnose est lie au processus de cicatrisation de lartre qui se rtrcit progressivement. Ce risque est maximum au cours de la premire anne, son mcanisme et sa prvention ne sont lheure actuelle pas tablis.

    Shunt

    Ouverture de la carotide

    Retrait de la plaque dathrome

    Suture directe

    Patch carotidien

    Pontageavec une prothse

  • La stnose carotidienne4

    Quels sont les risques du traitement chirurgical ?

    > Au cours de lintervention, malgr tout le soin apport, il peut se produire des incidents / accidents qui sont pour la plupart aussitt identifis et traits :

    Les lsions nerveuses priphriques. Dans la majorit des cas, il sagit de contusions nerveuses lies lcartement des tissus lors de la dissection de lartre. Ce sont des troubles passagers, le plus souvent rgressifs en quelques semaines :

    Latteinte des nerfs sensitifs cervicaux est frquente et se traduit par une anesthsie ou une hypoesthsie (diminution de la sensibilit) de la mchoire et du lobe de loreille ;

    Latteinte de la branche mentonnire du nerf facial entrane une asymtrie du visage avec chute de la commissure labiale ;

    Les lsions des nerfs laryngs sont responsables de troubles de la voix et ncessitent un avis spcialis ;

    Latteinte de la douzime paire crnienne entrane la paralysie de la moiti de la langue et du voile du palais gnant la mastication et la dglutition.

    Laccident vasculaire crbral est en rapport soit avec une mauvaise tol