Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
http://gabrieldamien.free.fr/cours
LES ÉTATS DE CONSCIENCE ET
LEURS ÉVALUATIONS
FONCTIONNELLES
Damien Gabriel, PhD,
CIC 1431 CHRU Besançon
2
Questionnaire
« David a eu un accident de voiture et souffre de
blessures très importantes »
Soit
- il meurt
- récupère totalement
- « Le cerveau de David est totalement
endommagé, à l’exception de la partie qui lui
permet de respirer. Bien que son corps paraisse
en vie, il ne se réveillera jamais. »
3
Perception concernant l’esprit de David. Peut-il:
• Avoir une influence sur l’issue de certaines situations ?
• Distinguer le bien du mal ?
• Se souvenir d’évènements de sa vie ?
• Avoir des émotions et des sentiments ?
• Etre conscient de son environnement ?
• Avoir une personnalité ?
Répondre sur une échelle de 7 points (-3 : pas du tout
d’accord; 0 : ni d’accord ni désaccord; 3 : fortement
d’accord).
4
QU’EST-CE QUE LA
CONSCIENCE ?
5
Le(s) problème(s) de la conscience
Qu'est-ce que la conscience ? « Vous pensez bien que ne vais pas définir une chose aussi concrète, aussi constamment présente à l'expérience de chacun de nous » (Bergson, 1911)
« Quel effet cela fait-il d’être une chauve-souris? »
(Thomas Nagel)
On a longtemps considéré qu’elle était hors de portée de
l’investigation empirique : phénomène privé, subjectif.
Comment mesurer objectivement un phénomène subjectif ?
Le(s) problème(s) de la conscience
Le terme conscience est polysémique
Quelques exemples:
- Perdre conscience
- Avoir bonne ou mauvaise conscience
- Prendre conscience d’un évènement
Définitions différentes selon la discipline considérée:
philosophie, psychologie, biologie, religion, etc…
Le(s) problème(s) de la conscience
Bouddhisme :
« la conscience, c'est la conscience de l'œil, la conscience de l'oreille, la conscience du nez, la conscience de la langue, la conscience du contact kinesthésique et la conscience de l'organe mental »
8
Conscience et neurosciences
• Pour Descartes, 2 substances : le corps et
l’esprit. Rencontre au niveau d’un organe
intermédiaire, la glande pinéale.
• Années 80: neuroimagerie. Découverte du
fonctionnement cérébral et des opérations mentales ?
Non : traitement cérébral d’une infinie complexité.
• A l’heure actuelle pour évaluer le phénomène de la conscience :
• Soit on compare les stades de traitement cérébral entre la
perception consciente d’un stimulus et sa perception
inconsciente
• Soit on étudie les patients présentant des états de conscience
altérée
9
Définition clinique
10
Qui est conscient ?
11
Définition clinique
2 composantes :
• Eveil (arousal/wakefulness) :
ouverture des yeux, tonus musculaire
EEG enregistre des oscillations rapides
Origine sous-corticale (tronc cérébral, mésencéphale, thalamus)
• Contenu de la conscience (awareness) :
Fonctions affectives et cognitives
2 sous-composantes :
- Conscience de l’environnement
- Conscience de soi
Origine corticale et connexions sous-corticales
12
13
Evolution clinique après le coma
14
Evolution clinique après le coma
15
Problème de fluctuation du niveau de conscience
Lien bidirectionnel entre EVC et EPR:
• EVC vers EPR : signe de récupération
• EPR vers EVC : régression vers la fin de vie
B/ LES DIFFERENTS
ÉTATS DE
CONSCIENCE ALTÉRÉE
16
Mort cérébrale
= coma dépassé.
Etat d'absence totale et définitive d'activité cérébrale chez un patient.
Destruction irréversible et isolée des centres nerveux intracrâniens.
• Coma
• Perte totale des réflexes du tronc cérébral
• Absence continue de respiration
• Absence de facteurs confondants (médicaments, hypothermie)
BPC : Réévaluation dans les 6 à 24 heures
17
Mort cérébrale
• Importance pour le don d’organe
Mesures complémentaires:
• Aucune activité électrique cérébrale (EEG plat)
• Aucune réactivité aux examens neurologiques
• arrêt de la vascularisation cérébrale
• Procédure rigoureuse et bien standardisée nécessaire
pour s'assurer de l'irréversibilité et de l'étendue des
lésions.
18
Divergences de concept
Diagnostic clinique (réflexes TC)
Pays anglo-saxons
Brainstem death
Ex. paracliniques
optionnels
Whole Brain Death
• Critères cliniques
insuffisants
• Pays « latins »
Confirmation
paraclinique
systématique
+ différences (et divergences) intra-pays
Mort cérébrale
20
La définition du coma est clinique et associe:
1 – une altération de la vigilance qui se manifeste parune somnolence irréversible malgré l’application destimulations extérieures (« le patient ne peut être réveillé »),qui est caractérisée par l’occlusion (plus ou moinscomplète) palpébrale (« le patient repose les yeux fermés»);
2 - une abolition de la conscience qui correspond àune absence de connaissance de soi-même et del’environnement et se manifeste par la suspension dulangage et de mouvements dirigés de façon précise vers lesstimulations nociceptives
Le Coma
Le Coma
Origine traumatique (ex. accident de la circulation) ou non
traumatique (anoxie, intoxication, infection, etc.)
Durée d’au moins 1 heure
Etat généralement transitoire: dure rarement plus de 4
semaines
22
Etat végétatif
= état de conscience non répondant
Définition originale (1972) : « …Alternances irrégulières mais cycliques
d’états de sommeil et d’éveil, sans détection comportementale d’une
quelconque expression d’un état de conscience de soi, de
reconnaissance spécifiques de stimuli externes, ou d’une capacité
d’attention ou d’intention ».
To be vegetate : « organisme capable de croître et de se développer
mais dépourvu de sensation et de pensée ».
1 mois après le début de coma : état végétatif persistant
Etat végétatif permanent (ou chronique EVC) : 3 mois après une lésion non traumatique, 12 mois après une lésion traumatique
23
Etat végétatif
Patient éveillé (différent de coma)mais • Pas de réponse à la commande verbale• Pas de production de mot
En revanche: • présence d’une activité reflexe• Clignements, rires, pleurs• Présence de cycles veille/sommeil• Respiration spontanée
Faire attention à bien distinguer les comportements volontaires des comportements réflexes. (réaction similaire chez les enfants nés sans encéphale)
24
Etat végétatif Prévalence : entre 0,5 et 25 par 100 000 habitants selon
les pays
Variabilité liée à
• Absence de gold standard dans le diagnostic d’EVC
• Qualité et disponibilité des services d’urgence et de réanimation
• Convictions morales, religieuses et sociétales :
Droit à une mort décente (Danemark, Pays-Bas)
Caractère sacré de la vie
25
Etat végétatif
Ariel Sharon
« Chaque jour, les médecins installent Ariel Sharon pour qu’il regarde une télévision dont nul ne sait s’il peut réellement la voir ou l’entendre. On lui apporte régulièrement dans sa vaste propriété du sud d’Israël des fleurs sauvages fraîches qui étaient les préférées de sa défunte femme, continue-t-elle. La radio est souvent allumée sur une station de musique classique dans l’espoir que les mélodies qu’il aimait tant puissent avoir un effet sur lui. »
Michael Schumacher ? Nelson Mandela ?
26
Etat végétatif Terri Schiavo. Etats-Unis. Femme souffrant de boulimie.
1990: arrêt cardiaque. Importantes lésions cérébrales
1991: diagnostic EVC par les médecins.
1998 : Demande d’arrêt de la nutrition artificielle par son
ex- mari. Refus des parents.
Procédure complexe, Justice fédérale accorde l’arrêt des
soins (euthanasie ?), malgré le refus des parents
(catholiques) et du président américain.
2005 : Décès après avoir débranché le cathéter
27
Etat pauci-relationnel
= état de conscience minimale (=EPR, ECM). Terme apparu en 2002
patient incapable de suivre de manière consistante des instructions simples mais qui démontre néanmoins un état de conscience de son environnement.
Exemple de signes de conscience:• Poursuite visuelle préservée.
• Peuvent présenter des changements comportementaux et émotionnels induits par des stimulations verbales (voix familières).
Etat de conscience fluctuant
Sollicitation importante et répétée
Réponse reproductible plusieurs fois avant d’être qualifiée comme volontaire
28
Etat pauci-relationnel
Importance de distinguer EVC et EPR d’un point de vue
pronostic et décisions thérapeutiques associées
29
Etat pauci-relationnel
Meilleurs indicateurs de récupération : étiologie, âge et
durée de l’état
30
Locked-in syndrome
= syndrome de verrouillage = syndrome d’enfermement = LIS
état neurologique rare dans lequel le patient est éveillé et totalement conscient — il voit tout, il entend tout — mais ne peut ni bouger ni parler, en raison d'une paralysie complète excepté le mouvement des paupières et parfois des yeux.
« Je suis ce que l’on surnomme vulgairement un légume. A trois détails près non négligeables : j’ai toute ma tête, je sens les mains qui me touchent, et j’ai découvert que mes paupières n’étaient pas seulement deux peaux qui protègent les globes oculaires et qui accueillent des fards multicolores. » Laetitia Bohn-Derrien
31
Locked-in syndrome
Présence d’un état d’éveil et du contenu de la conscience.
Capacités cognitives intactes. On parle de conscience
emmurée
Pas de réponse comportementale : tétraplégie, anarthrie
(impossibilité de parler), paralysie du visage sauf certains
mouvements des yeux et des paupières (parfois).
3 formes
• LIS classique : uniquement mouvement vertical des yeux et
clignement des paupières
• LIS incomplet : motricité volontaire des membres très légère
• LIS complet : immobilité totale, même des yeux
32
Résumé
33
II. OUTILS
D’ÉVALUATION DE LA
CONSCIENCE
34
35
Comment faire le diagnostic?
41% d’erreur de diagnostic chez les patients en état végétatif (2002)
Causes:• Déficits moteurs et langagiers
• Fluctuation du niveau de vigilance des patients
• Manque d’expertise des cliniciens
• Manque de consensus dans la littérature
• Échelles diagnostiques de sensibilité insuffisante
graves conséquences sur les décisions thérapeutiques ou de fin de vie
Besoin de trouver de nouvelles méthodes de diagnostic plus précises : clinique et paraclinique
36
A/ OUTILS CLINIQUES
37
Evaluation comportementale : outil principal de mesure de l’état de conscience (extériorisée) des patients
Utilisation de nombreuses échelles différentes:• Glasgow Coma Scale : CGS• Glasgow Liège Scale : GLS• Full Outline of Unresponsiveness Scale : FOUR• Coma Recovery Scale Revised : CRS-R• Wessex Head Injury Matrix – WHIM• Sensory Modality Assesment and Rehabilitation
Technique - SMART
… et beaucoup d’autres.
38
Echelle de coma de Glasgow CGS
39
Stimulations nociceptives recommandées
dans le score de Glasgow
Echelle de coma de Glasgow CGS
Score de Glasgow : total des trois notes obtenues (réponse verbale + réponse motrice + ouverture des yeux) donne une note finale comprise entre 3 et 15.
Un 15 correspond à une conscience normale, et un score en dessous de 8 à un coma.
Score de Glasgow de 3 à 8 : traumatisme crânien grave
Score de Glasgow de 9 à 12 : traumatisme crânien modéré
Score de Glasgow de 13 à 15 : traumatisme crânien bénin
Echelle de Glasgow-Liège
42
ECHELLE FOUR
43
Comment évaluer la poursuite visuelle ?
44
Echelle CRS-R
45
Echelle SMART
SMART : utilisation de nombreuses stimulations sensorielles, dans différentes modalités.
Avantage : protocole précis et détaillé fiabilité intra- et inter-juges
Tient compte des observations des soignants et de la famille (peut influencer le choix des stimulations administrées au patient)
Inconvénient : temps nécessaire long pour obtenir le diagnostic. Pas utilisable en soins intensifs. Méthode payante.
46
B/ EXAMENS
« PARACLINIQUES »
(ÉLECTROPHYSIOLOGIE ET
IMAGERIE)
47
Objectif : pallier au manque de sensibilité de l’évaluation
comportementale
Pour obtenir un diagnostic plus fidèle et fiable.
Recherche d’un état de conscience caché, sans
intervention des fonctions motrices ou verbales. Mesure
objective.
48
Quelle méthode utiliser?
Méthodes principales d’exploration de l’activité cérébrale:
TEP, IRMf et EEG.
Activité enregistrée différente avec chaque méthode, donc
intérêt potentiel
Chaque méthode à ses avantages et ses inconvénients
(disponibilité, coût, résolution, etc.)
50ACTIVITE CEREBRALE AU
REPOS
Identification de l’activité
cérébrale spontanée
(indépendant du stimulus)
PARADIGMES PASSIFS
Identification de l’activité
cérébrale induite par un
stimulus
(pas forcément consciente)
PARADIGMES ACTIFS
Identification de l’activation
induite par commande
(signe nécessaire de
conscience)
Ap
pro
che
hié
rarchiq
ue
(IRMf++, EEG+, TEP)
(EEG ++, IRMf+, TEP)
(TEP ++, EEG +, IRMf)
1) ACTIVITE
CEREBRALE AU REPOS
51
Métabolisme global du glucose (TEP)
52
Activation du précunéus et
cortex cingulaire antérieur
chez patients conscients
LIS : activation de
l’amygdale en phase aigue
Métabolisme local du glucose (TEP)
53
Réseau du mode par défaut (IRMf)
Ligne de base de l’activité cérébrale = régions cérébrales
actives lorsqu'un individu n'est pas focalisé sur le monde
extérieur, et lorsque le cerveau est au repos, mais actif
Activité spontanée dans :
• le cortex cingulaire postérieur
• Précunéus
• Jonctions temporo-pariétales
• Cortex préfrontal
Fonction exacte encore discutée. Possibilité d’implication
dans l’état de conscience
54
55
Activité électrique cérébrale au repos
Enregistrement EEG en continu pour mesurer les activités cérébrales rythmiques (alpha, Beta, gamma, etc…) :
Ralentissement global du signal EEG chez les états de conscience altérés.
Locked-in syndrome: activité très hétérogène. Absence de rythme alpha n’est pas un indicateur sûr d’absence de conscience
Recherche de méthodes d’analyse du signal plus fiables (connectivité + cohérence, micro-états fonctionnels, etc.) mais difficiles à interpréter.
56
EEG et sommeil
57
EEG et sommeil
Caractéristiques de sommeil différentes entre EVC et
EPR (Landsness et al., 2011)
Fuseaux de sommeil (spindles) = stade 2; Ondes lentes =
stades 3 & 4; sommeil paradoxal (REM) = stade 5
58
Stimulation transcrânienne
Cas particulier (patient au repos mais stimulation
magnétique)
Principe : quantifier la complexité de la réponse cérébrale
à la suite d’une impulsion magnétique appliquée sur le
crâne (TMS)
Index de complexité perturbationnelle (PCI) reflète le niveau de
conscience
59
Stimulation transcrânienne
Casali et al., 2013
60
2) EVALUATION DES
CAPACITES COGNITIVES
RESIDUELLES
61
Mesure de l’intégrité du tronc cérébral
Importance pour coma
Mesure réalisée par l’emploi de potentiels évoqués de
courte latence :
• potentiels évoqués somesthésiques PES ++
• Potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral PEATC +
Stimulation passive simple : voir si une réponse peut être
enregistrée lors de la présentation d’un stimulus par
rapport à l’état de repos.
62
Potentiels évoqués du tronc cérébral
Très utile comme pronostic de réveil de coma : Les
potentiels évoqués de courtes latences (PES, PEATC) ont
un taux de faux négatifs presque inexistant. Pas de
récupération de conscience si PE non présent
PES absent en bilatéral : signe de mort cérébrale
Faux positifs très élevés : facteurs non fiables de bonne
récupération
Peu utile pour différencier EVC de EPR
63
Mesure de l’intégrité du cortex
Mesure des capacités cognitives résiduelles :
• importance diagnostique
• Réponse aux interrogations des familles
Les stimulations passives permettent d’évaluer l’intégrité
au niveau attentionnel, ainsi que la mémoire, le langage,
la douleur, etc…
Comparaison de plusieurs stimulations dans une même
modalité sensorielle pour étudier si ces stimulations
génèrent un traitement cérébral différent ou non
64
Mesure des capacités attentionnelles
Négativité de discordance (MMN) : traduit une activation
des cortex auditifs primaires et frontaux
Souvent, les patients qui ne récupèrent pas de
conscience ne présentent pas de MMN
65
Comment détecter la MMN ?
• MMN détectée visuellement ( < 2000 )
• MMN détectée visuellement puis confirmation statistique ( 2000 –
2008 )
• MMN détectée automatiquement ( > 2008 )
Intégrité des aires de la douleur
Les états de conscience altérés peuvent-ils souffrir ?
OUI : 68% personnel soignant / 56% médecins
Patient LIS : « L’agonie de vivre sans nourriture était une
douleur constante qui n’a pas duré quelques heures,
comme mon opération, mais plusieurs jours. Il vous faut
endurer la douleur physique et en plus, il faut endurer la
douleur émotionnelle. Tout votre corps hurle : “Donnez-
moi à manger ! Je suis en vie, je suis une personne, pour
l’amour de Dieu ne me laissez pas mourir ! Que quelqu’un
me donne à manger ! »
67
68
Cas d’Hervé Pierra : EVC à la suite d’une tentative de pendaison.
Après 7 ans, et de nombreuses démarches (Loi Leonetti et droit au
laisser mourir), le couple Pierra a finalement obtenu que les médecins
cessent de nourrir et d’hydrater Hervé.
Le protocole ne prévoit pas de sédation, car elle serait susceptible de
prolonger le maintien en vie. Le jour du retrait de la sonde
d'alimentation est fixé au 6 novembre 2006. Mais rien ne se passe
comme prévu. Au deuxième jour, Hervé se met à trembler. Ses
tremblements ne vont cesser de croître.
"On nous disait, ce n'est rien, c'est comme de l'épilepsie." Au
quatrième jour, "nous avions l'impression qu'il était branché sur du
courant électrique", décrit M. Pierra. Les cinquième et sixième jours,
"son corps était comme électrocuté, ses convulsions étaient si
violentes qu'il se décollait du lit, c'était inhumain".
69
Etude IRMf (Markl et al., 2013): Décharges électriques
faibles sur 30 patients en EVC
50% activent des aires sensorielles secondaires
70
71
Perception de son propre prénom
Réponse des patients à leur prénom vs prénom
inconnu (onde P300)
Amélioré quand prononcé par voix familière !
72
73
Mise en place de tests de routine clinique
Plutôt en EEG:
• peu couteux,
• applicable au chevet du patient,
• peu contraignant
Mesure de 8 fonctions cognitives en 1h30 mn (Sergent et
al., 2016)
74
Simplifier la routine
Remplacer les mesures d’activité cérébrale par des mesures périphériques : variations d’activité cardiaque liées au traitement d’information cognitive et attentionnelles
Différences de cycle cardiaque entre EVC et EPR pour le traitement des irrégularités globales (Raimondo et al., 2017)
75
Améliorer le diagnostic :
Utilisation de stimulations personnalisées
Projet conphidense : Evaluation de la conscience résiduelle des personnes en état de conscience altérée, basé sur le ressenti des familles et des soignants vis-à-vis d’une réaction potentiellement orientée de la personne en état végétatif.
Exemple : Ressenti par les familles d’une réaction du patient lorsqu’il entend parler de prise de sang
Protocole personnalisé :• Jacques, tu vas avoir une prise de sang
• Paul, tu vas avoir une prise de température
• Michel, tu vas avoir une prise de court
76
Conclusion
Les mesures de l’intégrité du cortex en réponse à des stimulations sensorielles passives sont prédictives d’une récupération de la conscience
Chez les patients en EVC: détection du stimulus mais pas d’intégration dans les aires associatives (à discuter)
Présence d’un signe de conscience ou capacités résiduelles présentes dans un mode global défaillant ?
Pas une preuve tangible de la présence d’un haut niveau de conscience
77
3) RECHERCHE D’UNE
REPONSE
CONSCIENTE
78
Comment distinguer une activité cérébrale automatique d’une activité volontaire ?
Comment déterminer si les patients peuvent comprendre des instructions, moduler leur activité cérébrale en conséquence, puis de communiquer avec eux via un canal autre que langagier
Deux possibilités :
• 1) Imagerie mentale : s’imaginer réaliser une action. Instructions simples mais complexe à réaliser
• 2) Tâche attentionnelle : porter son attention sur un stimulus particulier (tâche attentionnelle). Instructions parfois complexes mais simple à réaliser.
79
Paradigme actif en IRMf. Tâches d’imagerie mentale
(jouer au tennis ou se déplacer dans un lieu familier)
Imaginer jouer au tennis : activation de l’aire motrice
supplémentaire et du cortex prémoteur
Imaginer se déplacer dans un lieu familier : activation du
gyrus parahippocampique
Imagerie mentale : IRMf
80
1 patiente diagnostiquée EVC
6 mois après : signes comportementaux de conscience (Owen et al, 2010)
Imagerie mentale : IRMf
81
Imagerie mentale : IRMf
54 patients (23 EVC / 31 EPR)
5 patients sont parvenus à réaliser la tâche
82
Monti et al., 2010
Imagerie mentale : EEG
Tâches d’imagerie mentale en EEG :
• Imaginer serrer le poing : désynchronisation de l’activité alpha au
niveau du cortex moteur
• Imaginer bouger les orteils: synchronisation de l’activité alpha dans
le cortex moteur
83
Imagerie mentale : EEG
19% des patients en EVC et 22% des patients EPR ont
été capables de réaliser les tâches d’imagerie mentale
(Cruse et al., 2011).
VS MCS Contrôles
Variations de connectivité neuronale
lorsque l’on demande de s’imaginer jouer
au tennis
Ex: mesure des variations du pH salivaire
Imagerie mentale : Autre
85
Tâche attentionnelle : IRMf
Paradigme attentionnel sur 2 patients MCS et 1 VS:
• Séquence de 11 mots (one, two, three, four, five, six, seven, eight,
nine, yes and no)
• Etape 1 : « Comptez à chaque fois que vous entendez le mot
YES » (ou NO). Comparaison par rapport à des périodes de repos
• Etape 2 : « Répondez à la question que vous allez entendre en
vous concentrant sur la réponse appropriée ( YES ou NO) ».
Comparaison entre la réponse correcte et la réponse incorrecte.
5 questions possibles: Est-ce que vous vous appelez Scott ? Est-ce que
vous vous appelez Mike ? Est-ce que vous vous appelez Steven ? Etes-
vous dans un hôpital? Etes-vous dans un supermarché ?
Tâche attentionnelle : IRMf
EEG : processus attentionnels
En potentiels évoqués, besoin de séparer l’attention
automatique (onde MMN) de l’attention volontaire :
Onde P300: amplitude plus ample quand attention portée
dessus (ex. compter le nombre de fois que le stimulus est
présent)
88
EEG : processus attentionnels
89
• Chennu et al., (2013):
• Présentation de 60 sons distracteurs
• De manière aléatoire parmi les distracteurs, sont présentés
les mots « yes » or « no »
• Demande explicite de compter soit les mots « non » soit les
mots « oui »
EEG : processus attentionnels
90
Compter le nombre de « yes »
Volontaires
sains
patient
YES NO DISTRACTEURS
Conclusion
Résultats encourageants, mais
• 1) qui ne reposent que sur des statistiques ! Complexe
pour une approche clinique de se baser sur ces
résultats
• 2) Demande des connaissances poussées en
traitement du signal et en méthodologie expérimentales.
Difficile à généraliser.
Approche fragile
4) COMMUNIQUER
AVEC LES PATIENTS
92
Imagerie mentale : IRMf
Tâche de communication par oui/non en modulant
l’activité cérébrale
Exemple : « est-ce que ton papa s’appelle Thomas ? »
• Oui : imaginer jouer au tennis
• Non : imaginer se déplacer chez soi
1 patient en état de conscience minimale incapable de
communiquer
93
Imagerie mentale : IRMf
94
Réponse correcte à 5/6 questions
Imagerie mentale : IRMf
95
Imagerie mentale : IRMf
Est-ce que vous souffrez?
96
Tâche attentionnelle : IRMf
Paradigme attentionnel sur 2 patients MCS et 1 VS:• Séquence de 11 mots (one, two, three, four, five, six, seven, eight,
nine, yes and no)
• Etape 1 : « Comptez à chaque fois que vous entendez le mot YES » (ou NO). Comparaison par rapport à des périodes de repos
• Etape 2 : « Répondez à la question que vous allez entendre en vous concentrant sur la réponse appropriée ( YES ou NO) ». Comparaison entre la réponse correcte et la réponse incorrecte.
5 questions possibles: Est-ce que vous vous appelez Scott ? Est-ce que vous vous appelez Mike ? Est-ce que vous vous appelez Steven ? Etes-vous dans un hôpital? Etes-vous dans un supermarché ?
Tâche attentionnelle : IRMf
III. TRAITEMENTS
99
Réactions émotionnelles
Réveil de coma
« Je crois vraiment que ça a déclenché quelque chose au plus
profond de moi. J’ai grandi avec la musique rockabilly et je l’ai
toujours aimée, donc je pense que ça a déclenché quelque chose
dans mon cerveau en rapport avec mon enfance. Je suis
tellement reconnaissante envers Si, il m’a ramené à la vie »
Réactions émotionnelles
Vraiment ?
Amélioration du score CRS-R de patients MCS lorsqu’ils
écoutent leur musique préférée (Verger et al., 2014)
Amélioration de la détection de potentiels évoqués
cognitifs (Castro et al., 2015)
Mécanismes mis en jeu ?
Neuropharmacologie
Observations sporadiques d’amélioration de l’état de
conscience de patients en état végétatif lors
d’administration de produits neuropharmacologiques
Récupération transitoire de conscience après
administration
• Antiparkinsoniens (Amantadine, Levodopa & Bromocriptine)
• Myorelaxants (Baclofene)
• Somnifères (Zolpidem )
102
Exemple du Zolpidem
Augmentation de l’activité métabolique ( 2x ) chez un patient après
administration de Zolpidem
Vidéos : http://elifesciences.org/content/2/e01157/media-1
http://elifesciences.org/content/2/e01157/media-2
Exemple du Zolpidem
Etude clinique en Afrique du Sud sur 3 patients en EVC. Administration de Zolpidem chaque matin. Amélioration 20 mn après et s’arrête après 4h
Patient "L" : EVC depuis 3 ans, pas de réponse au toucher et aucune réaction envers sa famille. Après avoir reçu du zolpidem , il était capable de leur parler et de répondre à leurs questions.
Le patient "G" . Egalement EVC. Après Zolpidem: capacité à répondre à des questions simples et d'attraper un ballon de basket.
Le patient "N" qui hurlait constamment, a arrêté après médication et a regardé la télévision et répondait à sa famille.
104
Exemple de l’amantadine
Etude en double aveugle
contrôlée randomisée vs
placebo montre une
accélération de la
récupération des patients
EVC ou EPR avec
l’amantadine (Giacino et
al., 2012).
Pas de preuve que
l’amantadine améliore le
pronostic de récupération
Conclusion
Le médicament a pu réveiller temporairement les patients
d’une situation dormante. Mais cela veut dire qu’ils
n’étaient pas en EVC : mauvaise évaluation de leur état
de conscience?
Mécanisme d’action des produits médicamenteux mal
connus. A la fois produits stimulants et inhibiteurs du
système nerveux central
Cas rares (environ 1 patient sur 15 répond positivement
au Zolpidem)
106
Cellules souches
Inconvénients : Etude de cas, pas de modèle animal, développement
potentiel de tumeurs
107
Exemple:
Transplantation
autologue de sang de
cordon chez un enfant
de 2 ans et demi
(Jensen et al., 2013)
Stimulation cérébrale profonde
Stimulation électrique du thalamus d’un patient MCS depuis 6 ans : augmentation des sous-scores à l’échelle CRS-R (Schiff et al., 2007)
Stimulation cérébrale de la formation réticulée (région du thalamus impliquée dans l’éveil) : 8/21 patients traités par stimulation cérébrale profonde sont sortis de l’EV. Mais patients avec pronostics favorables de récupération au départ (Yamamoto et al., 2010)
108
Stimulation du nerf vague
Patient en état végétatif depuis 15 ans
Stimulation du nerf vague : module l’activité de la formation réticulée + augmente la transmission d’adrénaline
Electrode implantée : stimulation
toutes les 5 mn pendant 1 mois
Après 1 mois : • passage d’EVC à MCS
• capacité à suivre des ordres simples
(ex: tourner la tête)
(Corazzol et al., 2017)
IV. ENJEUX ÉTHIQUES
110
Questionnaire
« David a eu un accident de voiture et souffre de
blessures très importantes »
Soit
- il meurt
- récupère totalement
- « Le cerveau de David est totalement
endommagé, à l’exception de la partie qui lui
permet de respirer. Bien que son corps paraisse
en vie, il ne se réveillera jamais. » Etat végétatif
111
112
Moins de capacités mentales chez les EVC que
chez les morts !
L La Haute Cour britannique a
refusé la requête d'un homme
victime du syndrome
d'enfermement («locked-in
syndrome »), qui demandait qu'un
médecin puisse mettre fin à ses
jours légalement.
Les trois juges de la Haute Cour
britannique, bien que
reconnaissant le caractère
tragique du cas de Tony
Nicklinson, 58 ans, ont estimé
jeudi qu'il ne revenait pas à la
justice de s'écarter de la position
légale, selon laquelle
«l'euthanasie volontaire est un
meurtre», qu'elles qu'en soient les
motivations.
PEUT ON DECIDER POUR UN
PATIENT? Souhaiteriez-vous être
euthanasié si vous étiez
en en état végétatif
chronique ? En état
pauci-relationnel ? en
locked-in-syndrome ?
114
Pensez-vous que l’on peut
arrêter le traitement (nutrition
et hydratation) chez le patient
en état végétatif chronique ?
Chez le patient pauci-
relationnel ? Chez le locked-
in-syndrome ?
Mesure de la qualité de vie avec l’échelle ACSA
(Anamnestic Comparative Self Assessment) permettant
au patient d’exprimer son bien être en se basant sur sa
propre expérience de vie. Comparaison LIS-contrôles
115
116
117
FIABILITE DE LA NEUROIMAGERIE
De nombreuses équipes s’interrogent sur la validité des
résultats obtenus avec les examens de neuroimagerie:
• Est-ce que les activations observées correspondent bien au
phénomène que l’on étudie ?
• Est-ce que les analyses statistiques sont assez robustes pour
identifier la présence d’une conscience tout en évitant les faux
positifs et les faux négatifs?
• Est-ce que les examens d’imagerie sont reproductibles ?
Dans quelle mesure les examens de neuroimagerie sont
suffisamment fiable pour détecter la présence d’une
conscience ?
118
5 / 20
1 / 20
12 / 20
EEG et IRMf apportent des informations complémentaires mais ne permettent pas de détecter des réactions
volontaires chez tous les sujets- Gabriel D., Comte A., Henriques J., Magnin E., Grigoryeva L., Ortega J.P., Haffen E., Moulin T., Pazart L., Aubry
R. Clin EEG Neurosci, 2013.
- Gabriel D., Henriques J., Comte A., Grigoryeva L., Ortega J-P., Cretin E., Brunotte G., Haffen E., Moulin T., Aubry
R., Pazart L. (2015)
REUSSITE
A LA
TÂCHE
Amélioration des méthodes d’analyse EEG ne permet pas de détecter les réactions volontaires chez tous les
sujets- Henriques J., Gabriel D., Grigoryeva L., Haffen E., Moulin T., Aubry R., Pazart L., Ortega J-P. Clin EEG Neurosci,
2014.
Amélioration des méthodes d’analyse IRMf ne permet pas de détecter les réactions volontaires chez tous les
sujets- Comte A., Gabriel D., Pazart L., Magnin E., Moulin T., Aubry R. (soumis)
La fiabilité des résultats de
neuroimagerie en question
UNIFORMITE DES EXAMENS
Pour les patients dans le coma, il est très fréquent que
leur mort ou survie ne dépende que d’une décision
d’arrêter ou de prolonger les soins de la part des
médecins.
Selon le lieu ou est soigné un patient, le type d’examens
permettant d’évaluer la conscience sera différent. De
même, la durée du maintien en vie peut énormément
varier.
Peut-on uniformiser ces variables ?
120
Comment détecter la MMN ?
• MMN détectée visuellement
• MMN détectée visuellement puis confirmation statistique
• MMN détectée automatiquement
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 1 2 3 4 5 6 7
Nombre moyen de détection par sujet
Comment détecter la MMN ?
Variabilité de la détection de la MMN chez des individus parfaitement conscients
(Gabriel et al., 2016)
IMPACT DE LA NEUROIMAGERIE SUR
LES FAMILLES
La réévaluation de la conscience par de nouvelles
techniques d’investigation (imagerie cérébrale) peut avoir
des conséquences dramatiques auprès des familles :
1) La médiatisation des examens de neuroimagerie.
génère des attentes qu’il est nécessaire de contrôler.
2) Il faut faire face au manque de compréhension de ces
examens
3) Comment annoncer des résultats positifs ou négatifs
obtenus par neuroimagerie?
• En particulier comment faire comprendre qu’un résultat négatif ne
reflète pas l’absence d’une conscience
123
124
• Objectif du projet REVE: identifier et comprendre, chez
les proches de personnes en EVC et les membres de
l’équipe soignante et médicale, les attentes en amont,
l’espoir suscité et les réactions en aval d’une réévaluation
de la conscience par un examen clinique et par des
nouvelles techniques d’exploration cérébrale.
Conclusion
La classification des patients présentant des troubles de
conscience s’est améliorée grâce à l’apparition de
nouveaux protocoles de mesure
Evaluation clinique/comportementale reste le gold
standard dans la différentiation VS/MCS
Neuroimagerie a mis en évidence que l’activité cérébrale
de ces patients est bien plus complexe que ce que l’on
imaginait
Les meilleurs indicateurs pronostiques restent l’ étiologie,
l’âge et la durée VS/MCS
Il n’existe toujours pas de traitement
125
Conclusion
Point de vue actuel : http://koma.arte.tv/fr#
126
127