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La ventilation non invasive aux urgences J.C. Richard SRMAR Hôpital de la Croix-Rousse - LYON

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La ventilation non invasive aux urgences

J.C. Richard SRMAR Hôpital de la Croix-Rousse - LYON

Introduction

La VNI est de plus en plus utilisée en réanimation (50% des patients sous VM)

Nombreuses études randomisées contrôlées dans différents contextes (réanimation services conventionnels & urgences)

Particularité de la VNI aux urgences Flux de patients non contrôlés Charge en soin très variable

Expertise en Ventilation par les personnels moindre qu’en réanimation

Incertitude diagnostic

Objectifs : Revue de la littérature argumentant l’utilisation de la VNI aux urgences

Aspects pratiques

Demoule. 2006 ICM

Modes de ventilation

CPAP

BiPAP

VSAI-PEP

Masque à fuite – Circuit simple

Double circuit

1 seul niveau de pression

2 niveaux de pression

Indications de la VNI aux urgences

OAP VNI

Weng. 2010 Ann Intern Med

Mortalité hospitalière (CPAP)

Urgences

Réanimation

Echec de VNI 6% [5-6%]

OAP CPAP vs VSAI+PEP

Weng. 2010 Ann Intern Med

Urgences

Réanimation

OAP Niveaux de pressions

0

2

4

6

8

10

12

14

PE

EP

le

ve

l (c

m H

2O

)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Pre

ssu

re (

cm

H2

O)

PEEP

Driving pressure

CPAP

VSAI+PEP

VNI pour tous les OAP??

OAP non sévères NON

OAP avec signes de sévérité OUI

Signes cliniques de détresse respiratoire

PaCO2 > 45 mm Hg

Non réponse au traitement médical

Conférence de consensus SFRA SRLF SPLF 2006

Gray. 2008 NEJM

VNI pour tous les OAP?? OAP et insuffisance coronaire OUI

VSAI plutôt que CPAP dans OAP hypercapniques NON

Weng. 2010 Ann Intern Med

Vital. 2008 Cochrane Database Syst Rev

BPCO Ram. 2004 Cochrane Database Syst Rev

Intubation Mortalité

Essais randomisés contrôlés incluant patients avec PaCO2>45 mm Hg

Echec de VNI 16% [13-20%]

VNI chez toutes les exacerbations de BPCO ??

Keenan. 2003 Ann Intern Med

Indications de VNI chez le BPCO IRA ET

paCO2 > 45 mm de Hg ET

Acidose respiratoire avec pH < 7.35

Conférence de consensus SFRA SRLF SPLF 2006

VNI chez le BPCO aux urgences Essais randomisés contrôlés

Barbé (24 patients) : Etude négative mais patients peu sévères (0% d’intubation dans les 2 groupes)

Wood (27 patients) : Etude négative mais seulement 22% de BPCO (IOT VNI = 44% vs IOT contrôle =45%)

Thys (12 patients) : Etude négative de puissance insuffisante (IOT VNI = 0% vs IOT contrôle = 60%)

Barbé. 1996 ERJ

Wood. 1998 Chest

Thys. 2002 ERJ

BPCO Niveaux de pression

0

5

10

15

20

25

30

4

0

3 5 5 5

4 5

1

7

4

15

20

11

15

30

15 15

11

16 15

18 16

Pre

ssu

re (

cm

H2

O)

EPAP

IPAP

EPAP=4

IPAP=16

Pression de travail=12

PEP objectif : faciliter le déclenchement Délétère si trop élevée ( fuites , hyperinflation)

Niveau de pression inspiratoire Objectif : diminuer le travail respiratoire Délétère si trop élevé ( fuites , hyperinflation)

AI = 10-15 cm H2O objectif VTE = 6-8 ml/kg

PEP = 5 cm H2O

Préoxygénation dans l’IRA hypoxémique

Baillard, 2006 AJRCCM

RCT bicentrique : 53 patients en IRA hypoxémique Préoxygénation 3 min en VNI (PEP5, FiO2 100%, AI QSP VTE 6-8 ml/kg) Contrôle préoxygénation à l’ambu (15L/min d’O2)

Demoule, 2006 ICM

Insuffisance respiratoire aiguë de novo

Dans l’IRA de novo, la VNI est probablement responsable d’un retard à l’intubation (à la différence de l’OAP ou de l’IRA sur IRC)

Etude multicentrique française 524 patients sous VNI en réa 225 IRA sur IRC ou OAP 299 IRA de novo

Indications de VNI Conférence de consensus 2006

OUI

Oui mais pas aux urgences

NON

NON

Surveillance 1. Traquer les fuites

De façon artisanale

En utilisant les courbes du respirateur

En monitorant les VTI et VTE

Effets de la fuite sur la VNI en VSAI

Trigger expiratoire Débit

Fuite

Effort inspiratoire Effort inspiratoire

Ti max

Surveillance 2. Evaluer l’efficacité

1. Clinique

FR

FC

PA

SpO2

2.Volume courant expiré entre 6 et 8 ml/kg

3. GAZ DU SANG DE CONTRÔLE 30min1h

(HYPERCAPNIE) sinon spO2

Interfaces

Humidification

L’absence d’humidification est probablement possible sur de courtes périodes

L’humidification améliore le confort sous VNI, et donc probablement l’acceptation de cette technique

En cas d’inefficacité de la VNI, il faut probablement enlever l’ECH pour réduire l’espace mort et le travail respiratoire

Ventilateurs

Pressurisation par turbines

fonctionnent comme un compresseur

utilisent l'air ambiant absence de prise d'air

Systèmes pneumatiques Particulièrement adapté à la VNI (compensation

de fuite)

Utilisés aussi sur les respirateurs de milieu de gamme (soins intensifs)

Pressurisation par gaz muraux

pression du gaz = pression motrice respirateurs « lourds » de réanimation

conçus pour fonctionner sans fuite chez le patient intubé

développement de modes spécifiquement dédiés à la VNI

In Ventilation artificielle – De la physiologie à la pratique

Ventilateurs Mode VNI – Banc d’essai

0

50

100

150

200

250

Elysée Esprit Evita XL Extend Newport Raphael Servo i Vela

Dti

(%

)

L0/NIV0

L+/NIV0

L+/NIV+

Vignaux. 2007 ICM Cyclage E/I

Pressurisation Cyclage I/E

Ventilateurs Convivialité

Vignaux. 2009 ICM 10 médecins – 7 ventilateurs

Choix d’un ventilateur de VNI aux urgences

Mode VNI

Ti max ajustable

Mélangeur O2

Bonne performance sur banc (et patients)

Ecran avec courbes lisibles

Convivialité ++++

Alarmes audibles

Polyvalence ?

Conclusion

Les 2 indications de VNI aux urgences sont l’OAP et la BPCO

La CPAP par système venturi est le système le plus simple, le moins onéreux et est probablement à privilégier dans le contexte de l’OAP aux urgences

De façon pragmatique, la VNI peut être utilisée en situation de doute diagnostic, et son indication réévaluée en fonction de son efficacité à 30-60min

Prudence si on s’éloigne de ces indications validées.

Surveillance 3. Rechercher les asynchronies

Asynchronisme patient-machine : décalage entre l'inspiration du patient et l'insufflation du respirateur

Risques potentiels • Inefficacité de la VNI • Inconfort • Désadaptation du respirateur • observance

Vignaux. 2009 ICM Etude multicentrique en réanimation 60 patients sous VNI en IRA

Asynchronies CAT • Corriger la fuite • trigger inspiratoire

• vidange du circuit du respirateur

Causes • Fuites • Oscillations cardiaques • Sécrétions, eau dans le circuit

Causes • Pathologies restrictives • Cyclage I/E mal réglé

CAT •vérifier cyclage I/E

• trigger expiratoire • Timax

Causes • fuites (TD)

•Pathologies obstructives • niveau d’AI excessif • (trigger insp mal réglé)

CAT • Corriger la fuite • l’AI (si VT trop )

• vérifier cyclage I/E • trigger expiratoire • Timax

Vignaux. 2009 ICM

Causes • Fuites ++++ • Pathologies obstructives • cyclage I/E mal réglé

CAT • Corriger la fuite • vérifier cyclage I/E

• trigger expiratoire • Timax

0%

10%

20%

30%

Auto- déclenchement

Double déclenchement

Effort inefficace

Cycle court Cycle prolongé

13% 15% 13% 12% 23% Typ

e d

'asyn

ch

ron

ie

Asynchronies Vignaux. 2009 ICM

FUITES

Causes • Tinsp patient > Tinsp machine

CAT • l’AI

• vérifier cyclage I/E • trigger expiratoire • Timax