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Introduction
La VNI est de plus en plus utilisée en réanimation (50% des patients sous VM)
Nombreuses études randomisées contrôlées dans différents contextes (réanimation services conventionnels & urgences)
Particularité de la VNI aux urgences Flux de patients non contrôlés Charge en soin très variable
Expertise en Ventilation par les personnels moindre qu’en réanimation
Incertitude diagnostic
Objectifs : Revue de la littérature argumentant l’utilisation de la VNI aux urgences
Aspects pratiques
Demoule. 2006 ICM
Modes de ventilation
CPAP
BiPAP
VSAI-PEP
Masque à fuite – Circuit simple
Double circuit
1 seul niveau de pression
2 niveaux de pression
OAP VNI
Weng. 2010 Ann Intern Med
Mortalité hospitalière (CPAP)
Urgences
Réanimation
Echec de VNI 6% [5-6%]
OAP Niveaux de pressions
0
2
4
6
8
10
12
14
PE
EP
le
ve
l (c
m H
2O
)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Pre
ssu
re (
cm
H2
O)
PEEP
Driving pressure
CPAP
VSAI+PEP
VNI pour tous les OAP??
OAP non sévères NON
OAP avec signes de sévérité OUI
Signes cliniques de détresse respiratoire
PaCO2 > 45 mm Hg
Non réponse au traitement médical
Conférence de consensus SFRA SRLF SPLF 2006
Gray. 2008 NEJM
VNI pour tous les OAP?? OAP et insuffisance coronaire OUI
VSAI plutôt que CPAP dans OAP hypercapniques NON
Weng. 2010 Ann Intern Med
Vital. 2008 Cochrane Database Syst Rev
BPCO Ram. 2004 Cochrane Database Syst Rev
Intubation Mortalité
Essais randomisés contrôlés incluant patients avec PaCO2>45 mm Hg
Echec de VNI 16% [13-20%]
VNI chez toutes les exacerbations de BPCO ??
Keenan. 2003 Ann Intern Med
Indications de VNI chez le BPCO IRA ET
paCO2 > 45 mm de Hg ET
Acidose respiratoire avec pH < 7.35
Conférence de consensus SFRA SRLF SPLF 2006
VNI chez le BPCO aux urgences Essais randomisés contrôlés
Barbé (24 patients) : Etude négative mais patients peu sévères (0% d’intubation dans les 2 groupes)
Wood (27 patients) : Etude négative mais seulement 22% de BPCO (IOT VNI = 44% vs IOT contrôle =45%)
Thys (12 patients) : Etude négative de puissance insuffisante (IOT VNI = 0% vs IOT contrôle = 60%)
Barbé. 1996 ERJ
Wood. 1998 Chest
Thys. 2002 ERJ
BPCO Niveaux de pression
0
5
10
15
20
25
30
4
0
3 5 5 5
4 5
1
7
4
15
20
11
15
30
15 15
11
16 15
18 16
Pre
ssu
re (
cm
H2
O)
EPAP
IPAP
EPAP=4
IPAP=16
Pression de travail=12
PEP objectif : faciliter le déclenchement Délétère si trop élevée ( fuites , hyperinflation)
Niveau de pression inspiratoire Objectif : diminuer le travail respiratoire Délétère si trop élevé ( fuites , hyperinflation)
AI = 10-15 cm H2O objectif VTE = 6-8 ml/kg
PEP = 5 cm H2O
Préoxygénation dans l’IRA hypoxémique
Baillard, 2006 AJRCCM
RCT bicentrique : 53 patients en IRA hypoxémique Préoxygénation 3 min en VNI (PEP5, FiO2 100%, AI QSP VTE 6-8 ml/kg) Contrôle préoxygénation à l’ambu (15L/min d’O2)
Demoule, 2006 ICM
Insuffisance respiratoire aiguë de novo
Dans l’IRA de novo, la VNI est probablement responsable d’un retard à l’intubation (à la différence de l’OAP ou de l’IRA sur IRC)
Etude multicentrique française 524 patients sous VNI en réa 225 IRA sur IRC ou OAP 299 IRA de novo
Surveillance 1. Traquer les fuites
De façon artisanale
En utilisant les courbes du respirateur
En monitorant les VTI et VTE
Effets de la fuite sur la VNI en VSAI
Trigger expiratoire Débit
Fuite
Effort inspiratoire Effort inspiratoire
Ti max
Surveillance 2. Evaluer l’efficacité
1. Clinique
FR
FC
PA
SpO2
2.Volume courant expiré entre 6 et 8 ml/kg
3. GAZ DU SANG DE CONTRÔLE 30min1h
(HYPERCAPNIE) sinon spO2
Humidification
L’absence d’humidification est probablement possible sur de courtes périodes
L’humidification améliore le confort sous VNI, et donc probablement l’acceptation de cette technique
En cas d’inefficacité de la VNI, il faut probablement enlever l’ECH pour réduire l’espace mort et le travail respiratoire
Ventilateurs
Pressurisation par turbines
fonctionnent comme un compresseur
utilisent l'air ambiant absence de prise d'air
Systèmes pneumatiques Particulièrement adapté à la VNI (compensation
de fuite)
Utilisés aussi sur les respirateurs de milieu de gamme (soins intensifs)
Pressurisation par gaz muraux
pression du gaz = pression motrice respirateurs « lourds » de réanimation
conçus pour fonctionner sans fuite chez le patient intubé
développement de modes spécifiquement dédiés à la VNI
In Ventilation artificielle – De la physiologie à la pratique
Ventilateurs Mode VNI – Banc d’essai
0
50
100
150
200
250
Elysée Esprit Evita XL Extend Newport Raphael Servo i Vela
Dti
(%
)
L0/NIV0
L+/NIV0
L+/NIV+
Vignaux. 2007 ICM Cyclage E/I
Pressurisation Cyclage I/E
Choix d’un ventilateur de VNI aux urgences
Mode VNI
Ti max ajustable
Mélangeur O2
Bonne performance sur banc (et patients)
Ecran avec courbes lisibles
Convivialité ++++
Alarmes audibles
Polyvalence ?
Conclusion
Les 2 indications de VNI aux urgences sont l’OAP et la BPCO
La CPAP par système venturi est le système le plus simple, le moins onéreux et est probablement à privilégier dans le contexte de l’OAP aux urgences
De façon pragmatique, la VNI peut être utilisée en situation de doute diagnostic, et son indication réévaluée en fonction de son efficacité à 30-60min
Prudence si on s’éloigne de ces indications validées.
Surveillance 3. Rechercher les asynchronies
Asynchronisme patient-machine : décalage entre l'inspiration du patient et l'insufflation du respirateur
Risques potentiels • Inefficacité de la VNI • Inconfort • Désadaptation du respirateur • observance
Vignaux. 2009 ICM Etude multicentrique en réanimation 60 patients sous VNI en IRA
Asynchronies CAT • Corriger la fuite • trigger inspiratoire
• vidange du circuit du respirateur
Causes • Fuites • Oscillations cardiaques • Sécrétions, eau dans le circuit
Causes • Pathologies restrictives • Cyclage I/E mal réglé
CAT •vérifier cyclage I/E
• trigger expiratoire • Timax
Causes • fuites (TD)
•Pathologies obstructives • niveau d’AI excessif • (trigger insp mal réglé)
CAT • Corriger la fuite • l’AI (si VT trop )
• vérifier cyclage I/E • trigger expiratoire • Timax
Vignaux. 2009 ICM
Causes • Fuites ++++ • Pathologies obstructives • cyclage I/E mal réglé
CAT • Corriger la fuite • vérifier cyclage I/E
• trigger expiratoire • Timax