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La ventilation non invasive: « savoir les régler, souffler ne suffit pas ! »

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Quel ventilateur ?

HAS 2013

Niveau 1 Ventilateurs sans

batterie

Niveau 2 Ventilateurs à

batterie interne

Niveau 3 Ventilateurs

support de vie

> 16 h

8-16 h

< 8 h

BPCO SOH

Déformation thoracique

DDB

Maladie neuromusculaire

Maladie neuromusculaire

évoluée Patient

trachéotomisé

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Choix du ventilateur

Volumétrique Barométrique

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CIRCUIT monobranche

Masques SANS

fuite intentionnelle

Ventilateurs avec valve expiratoire

Valve expiratoire

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Ventilateurs avec système expiratoire à fuites intentionnelles

Types de fuites intentionnelles

Circuit monobranche

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La tendance?

• Circuit monobranche

• Circuit à fuites

• Circuit à valves:

– ↗ espace mort

– + bruyant

– ↗ poids et ↘ maniabilité

– Moins d’interfaces disponibles

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Les modes « classiques »

• Ventilation volumétrique:

– Assistée-contrôlée (VAC)

– Contrôlée (VC)

• Ventilation barométrique:

– Assistée-controlée (PAC)

– Aide inspiratoire+PEP:

• Mode spontanés: S ou VSAI

• Mode spontanés+ fréquence de sécurité: S/T ou VSAI+Fr

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Le mode S/T: spontané/contrôlé

• Si le patient déclenche le cycle, c’est de la ventilation spontanée ( mode S)

• Si le patient ne déclenche pas, c’est la fréquence de sécurité qui prend le relais ( cycle contrôlé, avec le Ti réglé)

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20 -

15 -

10 -

5 -

0 -

Pression

aw

(cmH2O)

Temps

Trigger Inspi ou sensi déclench

Pente

IPAP ou PI =

AI + PEP

Cyclage ou Trigger Exp ou

Fin de I

PEP ou EPAP

Mode

Les paramètres à régler !

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20 -

15 -

10 -

5 -

0 -

Déclenchement

Pression

aw

(cmH2O)

Temps

Le déclenchement

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Trigger Inspi

• Le plus sensible possible, sans autodéclenchement

• Compenser la PEEPi,

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Le déclenchement difficile

« Est-ce que c’est dur de faire venir l’air? »

• Ventilation par la bouche au cours de ventilation nasale

• Fuites majeures au masque

• Trigger inspiratoire peu sensible

• Hyperinflation dynamique (PEEP intrinsèque)

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VSAI Autodéclenchement

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VSAI Autodéclenchement

« Est-ce que la machine part toute seule?

Est-ce que ça va trop vite? »

• Diminuer la PEEP externe

• Diminuer la sensibilité du déclenchement

• Fuites non intentionnelles

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20 -

15 -

10 -

5 -

0 -

Pente de l’aide

Pression

aw

(cmH2O)

Temps

La pente de montée en pression

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La pente

• La pente inspiratoire est un réglage de confort

• On préfère une pente raide

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20 -

15 -

10 -

5 -

0 -

Consigne Pression

aw

(cmH2O)

Temps

L’IPAP ou PI

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Attention: différence entre Aide inspiratoire et Pression inspiratoire

• IPAP ou PI = AI+ PEP

0

AI

PEP

PI

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Niveau de l’AI

• Minimum 8 cmH2O

• Objectif: obtenir un VT mesuré à 8/10 ml kg du poids idéal

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Niveau de la PEP

• En fonction de la pathologie …………

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Effet de la PEP

• Lutte contre l’Auto-PEP

• Lutte contre les atélectasies

• Permet un recrutement alvéolaires

• Lutte contre l’obstruction des VAS

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Auto-PEP du patient BPCO

Gladwin Intensive Care Med 1998

Seulement les 2 efforts inspiratoires ayant dépassé la PEPi

sont récompensés

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20 -

15 -

10 -

5 -

0 -

Cyclage Pression

aw

(cmH2O)

Temps

Le cyclage

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Le cyclage

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Trigger expiratoire: débit de coupure

Haut Bas Moyen

Obstructif Restrictif

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Cyclage et patient BPCO

Parthasarathy Am J Crit Care Med 1998

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En VNI à la différence avec la ventilation invasive

• Interface non étanche

• Voie aérienne supérieure: résistance variable

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Echec en VNI: causes

• Fuites non intentionnelles

• Diminution de la perméabilité des voies aériennes supérieures

• Asynchronisme patient-machine

• Diminution de la commande ventilatoire

• Hypoventilation résiduelle

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Evaluation de la synchronisation chez 60 patients sous VNI

• Asynchronisme (>10%) chez 43 % des patients (36 sur 60 patients

Vignaux Intensive Care Med 2009

Effort inefficace Auto-déclenchement

Double déclenchement

Cyclage prématuré

Insufflation prolongée

8 (13%) 12 (20%) 9 (15%) 7 (12%) 14 (23%)

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Pathologies AI PEP Pente Fr Trigger I Trigger

Exp Ti min Ti max O2 Batterie

MNM 8-14 4 Selon le

confort 16-18 Sensible

Bas

10-20% Cycle x 1/4 Cycle x 1/2 Non

Support

de vie

Cyphoscoliose 8-16 4 Selon le

confort 16-18 Sensible

Bas

10-20% Cycle x 1/4 Cycle x 1/2 Non Non

SOH 10-16 8-12 Selon le

confort 16 Sensible

Normal

25% Cycle x 1/2 Parfois Non

BPCO 10-16 5-6 Raide 15 Sensible Haut

30-50% Cycle x 1/3 Souvent Non

DDB 10-14 4-6 Raide 15 Sensible Haut

25-40% Cycle x 1/3 Souvent Non

Adapter les réglages à la pathologie

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• Me H, 57 ans

• ATCD: HTA, DNID, obésité: IMC: 36

• Admise en réanimation pour une détresse respiratoire aigue

• Après stabilisation il persiste des anomalies de l’hematose: – Ph: 7,40 PaO2: 58 mmHg PaCO2: 55 mmHg

• Vous diagnostiquez un syndrome obésité hypoventilation non connu

• Vous décidez de mettre en place une VNI de domicile

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Réglages de la VNI ?

Respirateur ? Mode ? Circuit ?

Interface ?

Trigger I ?

Pente ?

EPAP ? IPAP ?

Cyclage ?

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Respirateur ? Mode ? Circuit ?

Interface ?

Trigger I ?

Pente ?

EPAP ? IPAP ?

Cyclage ?

Sensible

Raide

8 cmH2O 18 cmH2O

Moyen: 25%

Sans batterie

Mode ST

Circuit monobranche à fuites

Masque nasal

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• Mr V 53 ans

• BPCO stade IV, tabagisme non sevré

• Admis en réanimation pour une détresse respiratoire aigue

• Après stabilisation il persiste des anomalies de l’hematose: – Ph: 7,40 PaO2: 58 mmHg PaCO2: 65 mmHg

• Vous décidez de mettre en place une VNI de domicile

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Réglages de la VNI ?

Respirateur ? Mode ? Circuit ?

Interface ?

Trigger I ?

Pente ?

EPAP ? IPAP ?

Cyclage ?

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Respirateur ? Mode ? Circuit ?

Interface ?

Trigger I ?

Pente ?

EPAP ? IPAP ?

Cyclage ?

Sensible

Raide

5 cmH2O 17 cmH2O

Haut: 50%

Sans batterie

Mode ST

Circuit monobranche à fuites

Masque nasal