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Kaoutar Jidar LA VOYAGEUSE ENCEINTE 23/11/2019 9 ème Journée Médicale ISBA

LA VOYAGEUSE ENCEINTE - isbasante.com€¦ · Grossesse et paludisme d’importation France 2017 2721 déclarés (5220 cas estimés), 14,6% de formes graves, 13 décès ... neurosensoriels,

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  • Kaoutar Jidar

    LA VOYAGEUSE ENCEINTE

    23/11/2019

    9ème Journée Médicale ISBA

  • Sommaire

    01

    Particularitésde la

    grossesse

    02

    Les risquespour la

    grossessevoyagevoyage

    2 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    02

    risquespour la

    grossesse en voyage

    03

    Vaccination de la femme

    enceintevoyage

  • Partie 1

    La grossesse

    3 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

  • La grossesse

    Situation physiologique particulière

    Limitée dans le temps

    Deux individus concernés Deux individus concernés

    Risque accru

    d'infection sévère (dengue, paludisme, hépatite E..),

    de pathologies médicales non infectieuses,

    complications obstétricales et leurs conséquences sur le fœtusleurs conséquences sur le fœtus

    4 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Evaluer

    les ATCD médicaux

    l’histoire obstétricale l’histoire obstétricaleprésente et passée

    statut vaccinal

    le type de voyage:destination, mode detransport, conditions deséjour, activités…

  • Situations où le voyage est déconseillé

    Terrain médical ou obstétrical

    Cardiomyopathie

    Hémoglobinopathie

    Maladie respiratoire chronique

    Insuffisance rénale chronique

    Diabète

    Immunodépression sévère

    Antécedent thromboembolique

    Pathologie du col

    Grossesse multiple, PMA ou tardive

    ATCD de prématurité…

    5 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Situations où le voyage est déconseillé

    La destination

    Zone de prévalence élevée de paludisme

    Pays à risque élevé d’infection (situation épidémique)

    Niveau faible de prise en charge obstétricale et néonatale

    Séjour en altitude

    Pays nécessitant une vaccination par un vaccin vivant…

  • Caractéristiques des femmes enceintes voyageuses Peu de données

    Zurich, consultation de voyage (jul 2010-aout 2012): 115 femmes enceintes ou allaitantes parmi 9005 femmes de 15-49 ans sur 22584 visites

    Age médian 33 ans

    Terme entre 6 et 31 SA (48%T1, 48% T2, 4% T3)

    21% VFR vs 7% dans le groupe contrôle (

  • Caractéristiques des femmes enceintes voyageuses Londres, enquête auprès de 138 femmes enceintes à l'occasion de l'écho T3

    58,7% ont voyagé pendant la grossesse; hors Europe = 37%

    Terme moyen 27 SA (entre 6 et 37 SA), dont 9 > 34 SA

    81% tourisme, 18% professionnel 81% tourisme, 18% professionnel

    Consultation avant voyage: 1/3

    Destinations non précisées

    Les femmes enceintes voyagent

    7 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Les femmes enceintes voyagentDestinations identiques aux autres voyageurs

    Plus souvent VFR70 à 80 % de voyages de tourisme

    Consultent dans 1cas/3 et plus tardive

    Caractéristiques des femmes enceintes voyageusesLondres, enquête auprès de 138 femmes enceintes à l'occasion de l'écho T3

    58,7% ont voyagé pendant la grossesse; hors Europe = 37%

    Terme moyen 27 SA (entre 6 et 37 SA), dont 9 > 34 SA

    Kingman, J Trav Med, 2003

    Les femmes enceintes voyagentLes femmes enceintes voyagentDestinations identiques aux autres voyageurs

    Plus souvent VFR70 à 80 % de voyages de tourisme

    Consultent dans 1cas/3 et plus tardive

  • Recommandations Consulter précocément avant le voyage: médecine des voyages, avis de l'obstétricien

    Premier trimestre: echo AVANT le départ

    Deuxième trimestre: période la moins à risque Deuxième trimestre: période la moins à risque

    Se munir d'une copie du dossier obstétrical

    Voyage en avion vérifier le terme limite imposé par la compagnie: auSA (vols internationaux) à 36 SA (vols interieurs)

    Assurance et en vérifier les clauses

    Accès médical sur place

    8 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Consulter précocément avant le voyage: médecine des voyages, avis de

    Deuxième trimestre: période la moins à risqueDeuxième trimestre: période la moins à risque

    Se munir d'une copie du dossier obstétrical

    vérifier le terme limite imposé par la compagnie: au-delà de 32 SA (vols internationaux) à 36 SA (vols interieurs)

  • Partie 2

    Risques en voyage

    9 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

  • Le péril fécal

    Risques en voyage

    10 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

  • Mesures de protectionLes mêmes que dans la population générale!

    - hygiène des mains

    - eau en bouteille encapsulée,bouillie, désinfectée ou filtrée

    - aliments cuits, pelés…- aliments cuits, pelés…

    Attention particulière

    Produits de désinfection de l’eau à base d’iode: à proscrire

    11 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Les mêmes que dans la population générale!

    eau en bouteille encapsulée,bouillie, désinfectée ou filtrée

    Attention particulière lors de la grossesse

    de l’eau à base d’iode: à proscrire

  • Le péril fécal et la grossesseLe risque lié au voyage

    Hépatite A

    Typhoide

    Hépatite E Hépatite E

    Le risque alimentaire cosmopolite

    Toxoplasmose

    Listériose

    12 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

  • Hépatite A Pas de retentissement de la grossesse sur l’évolution de l’hépatite A

    Rares cas de transmission mère-enfant, d'évolution favorable

    1 étude rapporte une augmentation 1 étude rapporte une augmentation des complications obstétricales risque de prématurité:

    Rétrospective sur 25 ans, 80.000 femmes enceintes, 13 hépatites A

    9/13 complications obstétricales (4 MAP, 2 décollements placentaires, 2 RPM, 1 saignement) 8 préma(31-37 SA)(31-37 SA)

    Elinav, Gastroenterology, 2006

    Motte, Int J Infec Dis

    13 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Typhoïde Complications maternelles si prise en charge thérapeutique tardive

    Rôle des modifications du péristaltisme? Retard à la vidange gastrique, sludge vésical…gastrique, sludge vésical…

    Complications obstétricales rares si prise en charge précoce:

    Fausse couche

    Accouchement prématuré

    Mort fœtale in utero

    Carles, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2002

    Touchan, Obstet Med 2009

  • Hépatite E 1ère cause d’hépatite virale aiguë dans le monde: estimation à 20 M d’infections/ an, 3,3 M symptomatiques

    4 génotypes

    Génotype 1 et 2 responsables Génotype 1 et 2 responsables d'épidémies dans les pays en voie de développement

    Génotype 3 (et 4) petites épidémies ou cas sporadiques après ingestion de viande contaminée

    Gravité chez la femme enceinte:

    hépatites fulminantes , surtout au 3ème trimestre, 3ème trimestre,

    décès dans 10 à 25% des cas (vs 0,2 à 4% dans la population non gravide)

    14 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    le monde: estimation à 20 M d’infections/

    Génotype 3 (et 4) petites épidémies

    Kumar, Lancet, 2012Khuroo, World J Gastroenterol, 2016https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-e

  • Hépatite E: revue de la littérature chez la femme enceinteRevue de 23 études (Inde Pakistan, Sud Soudan):1avec informations sur l’issue de grossesse.

    Mortalité maternelle médiane: 26% (3,2%

    Mortalité fœtale médiane 33%

    Mortalité néonatale précoce (

  • Maladies vectorielles

    Risques en voyage

    16 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

  • Principales maladies vectorielles en chiffres17% des pathologies infectieuses, 700.000 décès par an

    Paludisme Dengue Fièvre jaune

    • 3 G d’exposés • 3,9 G d’exposés • 80-170000• 3 G d’exposés(840 M en Afrique)• 97 pays• 35 M de femmes enceintes• 219 M de cas/an• 430000

    • 3,9 G d’exposés• 128 pays• 96 M de cas symptomatiques estimés/an• 500000 formes graves• 1 à 2,5% décès/an

    • 80-170000graves• 30 à 60000 décès• 47 pays

    World Health Organisation. A global brief on vector-borne diseases. http://www.who.int/

    PanAmericanHealthOrgaisation:http://www.paho.org/dat/index

    • 430000 décès/an

    Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Principales maladies vectorielles en chiffres17% des pathologies infectieuses, 700.000 décès par an

    Fièvre jaune Chikungunya Zika

    170000 cas • données • Amérique:170000 cas

    30 à 60000

    47 pays

    • données parcellaires

    • ̴60 pays• Amérique > 2,5 M cas 2013-17, 250 000 2018-19• létalité faible

    • Amérique:850000 cas, 31576 cas en 2019• Asie: séroprévalence 4,5 à 10%• Transmission autochtone: 87 pays

    borne diseases. http://www.who.int/

    HealthOrgaisation:http://www.paho.org/dat/index

    pays

  • Paludisme et grossesse

    2 éléments de discussion

    1. Gravité de la maladie chez la femme enceinte

    2. Choix de la prophylaxie

    18 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    2 éléments de discussion

    ravité de la maladie chez la femme enceinte

  • Paludisme et grossesseAdhésion du plasmodium au syncytiotrophoblaste (chondroitinsulfate A)

    Séquestration des érythrocytes parasités dans le placentaparasités dans le placenta

    Hypoxie et hypoperfusion fœtale

    Anémie maternelle (26% des causes d'anémie maternelle)

    19 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Thompson, J Trop Pediatr 2019

    Moore, Lancet Glob Health, 2017

    Desai, Lancet infect Dis,2007

    Accouchements prématurés: +23%

    Retard de croissance intra-utérin: +60%

    Mortinatalité x 1,5 à 4 (=20% de la Mortinatalité x 1,5 à 4 (=20% de la mortinatalité en Afrique)

    Fausse couche

    Augmentation de la mortalité infantile

    Augmentation de la mortalité maternelle (jusqu'à ¼ des causes): neuropaludisme, hypoglycémie réfractaire, SDRA, anémie, hémorragie réfractaire, SDRA, anémie, hémorragie de la délivrance, sepsis

  • Grossesse et paludisme d’importationFrance 2017

    2721 déclarés (5220 cas estimés), 14,6% de formes graves, 13 décès (letalité 0,48%)

    39 femmes enceintes (1,4% des paludismes d'importation), acquis en Afr SS

    31 accès simples, 4 cas graves (10,8%), 2 asymptomatiques, 2 NR31 accès simples, 4 cas graves (10,8%), 2 asymptomatiques, 2 NR

    0 décès?

    4/29 prises de CPAP (3A/P, 1C)

    CNR paludisme, rapport 2018

    Revue multicentrique rétrospective

    631 cas de paludisme d’importation pdt grossesse

    Age moyen 29,6 ans;

    20 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    60% VFR; 24% primo-migrantes

    Terme: 36% T3; 38,6% T2; 23,6% T1 (/127)

    78,5% P.falciparum; 85,9% palu acquis en Afr SS

    Absence de CPAP= 85%

    46 formes graves (7,2%), pas de décès

    Grossesse et paludisme d’importationFrance 2017

    2721 déclarés (5220 cas estimés), 14,6% de formes graves, 13 décès (letalité 0,48%)

    39 femmes enceintes (1,4% des paludismes d'importation), acquis en Afr SS

    31 accès simples, 4 cas graves (10,8%), 2 asymptomatiques, 2 NR31 accès simples, 4 cas graves (10,8%), 2 asymptomatiques, 2 NR

    Revue multicentrique rétrospective (1991-2014), 8 centres

    grossesse

    Kasër, Trav Med Infect Dis, 2015

    SS

  • Quelle chimio-prophylaxie?Pourquoi est-ce délicat?

    Données sur antipaludiques et issue de grossesse peu nombreuses

    Données en traitement mais moins de données en prophylaxie

    Modifications de la grossesse: Modifications de la grossesse:

    Augmentation du volume plasmatique

    Diminution albumine plasmatique

    Augmentation du volume de filtration glomérulaire

    Modification des concentrations de médicaments

    Recommandations

    21 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    RecommandationsVoyage déconseillé en zone de forte endémie et de prévalence

    élevée de chimiorésistance

    grossesse peu nombreuses

    Données en traitement mais moins de données en prophylaxie

    Augmentation du volume de filtration glomérulaire

    odification des concentrations de médicaments

    RecommandationsRecommandationsVoyage déconseillé en zone de forte endémie et de prévalence

    élevée de chimiorésistance

  • Quelle chimio-prophylaxie? Méfloquine: le + de données, le + recul, données en curatif et préventif. Données rassurantes, utilisation possible à tous les trimestres.

    …mais

    Chloroquine: données anciennes et rassurantes (>60ans en pathologie non infectieuse), utilisable à tous les trimestres, en zone dépourvue de résistance mais

    Atovaquone-proguanil: proguanil données rassurantes; association AP: peu de données, rassurantes, pas de données inquiétantes chez le ratdonnées, rassurantes, pas de données inquiétantes chez le rat

    Doxycycline: contre-indiqué pendant la groossessecoloration définitive des dents

    22 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    le + recul, données en curatif et préventif. Données rassurantes, utilisation possible à tous les trimestres.

    Chloroquine: données anciennes et rassurantes (>60ans en pathologie non infectieuse), utilisable à tous les trimestres, en zone dépourvue de chloroquino-

    proguanil: proguanil données rassurantes; association AP: peu de données, rassurantes, pas de données inquiétantes chez le ratdonnées, rassurantes, pas de données inquiétantes chez le rat

    indiqué pendant la groossesse anomalies osseuses,

    Andrejko, Travel Med Infect Dis , 2019Roggelin, Travel Med Infect Dis, 2014

    Shlagenhauf CID, 2012

  • Recommandations (2014)

    23 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    RoggelinRoggelin, Travel Med Infect Dis, 2014

  • Recommandations en 2019

    24 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    BEH, Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2019BEH, Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2019

  • La femme enceinte et le moustiqueAttractivité accrue du moustique pour la femme enceinte (2 x plus pour Anopheles gambiae)

    - majoration C02 expiré (+21%)

    - augmentation température corporelle (majoration débit cardiaque et - augmentation température corporelle (majoration débit cardiaque et perfusion cutanée)

    - changement comportemental

    3 Mesures préventives ayant fait preuve de leur efficacité:

    -> Moustiquaire impregnée pyréthrinoïdes-> Moustiquaire impregnée pyréthrinoïdes

    -> Vêtements imprégnés de pyréthrinoïdes

    -> Repulsifs cutanés: DEET 30% (50%), Icaridine 20 % (30%), IR3535 20% (35%)

    25 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    La femme enceinte et le moustiqueAttractivité accrue du moustique pour la femme enceinte (2 x plus pour

    majoration C02 expiré (+21%)

    augmentation température corporelle (majoration débit cardiaque et augmentation température corporelle (majoration débit cardiaque et

    Lindsay, Lancet, 2000

    Himeidan, Ann Trop Med Parasitol, 2004

    3 Mesures préventives ayant fait preuve de leur efficacité:

    oustiquaire impregnée pyréthrinoïdesoustiquaire impregnée pyréthrinoïdes

    tements imprégnés de pyréthrinoïdes

    DEET 30% (50%), Icaridine 20 % (30%), IR3535 20% (35%)

  • Les arboviroses et la grossesse Quel impact de la grossesse sur la forme clinique de la maladie?

    Quel impact de la maladie sur l'évolution de la grossesse?

    Quel impact de la maladie sur le fœtus?

    Zika

    Dengue

    Chikungunya

    Fièvre jaune

    West Nile West Nile

    Encéphalite japonaise

    ……

    26 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Quel impact de la grossesse sur la forme clinique de la maladie?

    Quel impact de la maladie sur l'évolution de la grossesse?

  • Zika et grossesseTrajectoire du virus

    27 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

  • Zika et grossesseTrajectoire du virus

    28 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

  • Zika et grossesseTrajectoire du virus

    29 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

  • Zika et grossesseTrajectoire du virus

    30 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    https://www.who.int/emergencies/diseases/zika/countrieshttps://www.who.int/emergencies/diseases/zika/countries-with-zika-and-vectors-table.pdf?ua=1

  • Zika et grossesse Pas d’effet de la grossesse sur l’évolution de l’infection

    Transmission materno-foetale 25%, complications neurologiques sévères

    4 à 7% d'avortement spontanés

    5 à 14 % de syndrome de Zika congénital , risque T1>T2,T3 5 à 14 % de syndrome de Zika congénital , risque T1>T2,T3

    Indépendante des symptômes maternels

    quel recul chez l'enfant?

    Données brésiliennes chez enfants nés avec microcéphalie: décès précoces, retard de croissance staturo-pondérale et retard de développement, troubles neurosensoriels, épilepsie, syndrome pyramidal

    Apparition d'anomalies cérébrales en post natal

    Chez les enfants exposés, étude prospective USA/Bresil: 104 enfants, 12 à 18 mois: 34% d'anomalies cérébrales à l'imagerie avec 21% d'anomalies de signal non spécifiques. Parmi les enfants sans aucune anomalie à l'imagerie: 22% score de développement < -1DS, 3,4% <

    31 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Pas d’effet de la grossesse sur l’évolution de l’infection

    foetale 25%, complications neurologiques sévères

    5 à 14 % de syndrome de Zika congénital , risque T1>T2,T35 à 14 % de syndrome de Zika congénital , risque T1>T2,T3

    Indépendante des symptômes maternels

    onnées brésiliennes chez enfants nés avec microcéphalie: décès précoces, pondérale et retard de développement, troubles

    neurosensoriels, épilepsie, syndrome pyramidal…

    Apparition d'anomalies cérébrales en post natal

    Chez les enfants exposés, étude prospective USA/Bresil: 104 enfants, 12 à 18 mois: 34% d'anomalies cérébrales à l'imagerie avec 21% d'anomalies de signal non spécifiques. Parmi les enfants sans aucune anomalie à l'imagerie: 22%

    1DS, 3,4%

  • Zika et grossesseTransmission sexuelle

    ARN Zika + sperme, médiane 40 j (14j dans sécrétions vaginales)

    Transmission 1,2 à 3%

    Quelles recommandations en 2019?

    Différer le voyage si non indispensable

    Informer sur les risques et les symptômes

    PPAV+++

    Rapports sexuels protégés avec le(s) partenaire(s) ayant voyagé en zone à risque

    Dépistage (sérologie) > J28 et, si + : test de neutralisation Dépistage (sérologie) > J28 et, si + : test de neutralisation

    Projet de grossesse: Différer la grossesse 3 mois J28 chez les 2 partenaires

    [Pas de dépistage systématique en l’absence de symptômes (CDC/OMS 2019)]

    32 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    ka + sperme, médiane 40 j (14j dans sécrétions vaginales)

    ransmission 1,2 à 3% Spiteri, 2017, eurosurveollance.org

    Chen, J Trav Med 2018

    Quelles recommandations en 2019?

    Différer le voyage si non indispensable

    Informer sur les risques et les symptômes

    Rapports sexuels protégés avec le(s) partenaire(s) ayant voyagé en zone à

    Dépistage (sérologie) > J28 et, si + : test de neutralisationDépistage (sérologie) > J28 et, si + : test de neutralisation

    Projet de grossesse: Différer la grossesse 3 mois ♂ / 2 mois ♀. Dépistage >

    [Pas de dépistage systématique en l’absence de symptômes (CDC/OMS 2019)]

    BEH, recommandations pour le voyageur, 2019

    https://www.who.int/ https://www.cdc.gov/

  • Dengue et grossesse Effet de la grossesse sur la dengue

    Dengue sévère (ORx3 auT2,T3) , et tableaux atypiques

    Conséquences materno-fœtales de la dengue: corrélées aux symptômes la dengue: corrélées aux symptômes maternels

    Majoration du risque de saignement péripartum (x8)

    Majoration du risque de fausse couche/ MFIU

    Prématurité et RCIU

    Dengue néonatale rare: tableau Dengue néonatale rare: tableau sepsis-like

    Machado, Plos Negl Trop Dis, 2013

    Basurko, Plos One, 2018

    Vouga, J Trav Med, 2019

    33 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Chikungunya et grossesse Effet de la grossesse sur la maladie: 0

    Conséquences materno-fœtales du chikungunya

    Fausse couche au début de Fausse couche au début de grossesse

    Pas de malformation

    Tableau néonatal sévère avec encéphalite si infection en péripartum

    Fritel, Emerg Infect Dis, 2010

    Robillard, Press Med, 2006

    Charlier, Lancet, 2017

  • Fièvre jaune et grossessePeu de données

    Pas de rôle connu de la grossesse sur l'infection

    Pas de retentissement du virus sur l'issue de la grossesse, transmission au fnouveau-né extrêmement rarenouveau-né extrêmement rare

    West Nile Virus______________________________________________________________________

    Très peu de données

    1 cas de transmission maternofoetale à 27 sem: choriorétinite et encéphalite

    Pas de risque de prématurité ni de fausse couche

    34 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Pas de rôle connu de la grossesse sur l'infection

    Pas de retentissement du virus sur l'issue de la grossesse, transmission au fœtus ou

    ______________________________________________________________________

    1 cas de transmission maternofoetale à 27 sem: choriorétinite et encéphalite

    Pas de risque de prématurité ni de fausse couche

  • Pathologies infectieuses de répartition ubiquitaire

    Risques en voyage

    35 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Pathologies infectieuses de répartition ubiquitaire

  • Grossesse et risques infectieux ubiquitairesRubéole

    CMV

    HSV

    VZVVZV

    Syphilis

    Grippe

    Pyélonéphrite……

    36 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Grossesse et risques infectieux ubiquitaires

  • Problématiques non infectieuses

    Risques en voyage

    37 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Problématiques non infectieuses

  • TransportVoyage en avion

    - PO2 plus basse qu'au niveau de la mer (cabine pressurisée à 1500: pas d'effet de l'hypoxie sur la mère ni le fœ

    - Radiations ionisantes: dose négligeable. Limite: 1mSV (! PNC, voyages fréquents)

    - Turbulences: pas d'effet délétère rapporté- Turbulences: pas d'effet délétère rapporté

    Thrombose veineuse profonde

    - voyage en avion (= bus, voiture..)= Risque x 2 à 4, >4H• IMC>30 (OR 10)• Taille> 190 ou 4H

    Taille> 190 ou 20)oestroprogestatif (OR >20)

    Risque persiste jusqu’à 8 semaines après le voyage

    Contention, hydratation, mouvement, vêtements amples…

    Cannegieter, PloS Med, 2006

    Kuipers, Plos Med, 2007 & Br J Hematol, 2014

  • ActivitésCe qu'il est préférable d'éviter:

    Plongée

    peu données chez homme (1 petite série 108 femmes vs 69 contrôles: 5% d'anomalies à la naissance vs 0%-NS). anomalies développement squelette, fausse couche, acouchement prématuré, anomalies développement squelette, fausse couche, acouchement prématuré, RCIU, bulles dans le liquide amniotique, fermeture du canal artériel

    Altitude

    > 2500 m= diminution pression artérielle utérine

    Séjours prolongés: ↑ HTA, pré éclampsie, RCIU, prématurité, saignement…

    Soleil

    Mélasma

    39 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    peu données chez homme (1 petite série 108 femmes vs 69 contrôles: 5% NS). Données experimentales chez l''animal:

    anomalies développement squelette, fausse couche, acouchement prématuré, anomalies développement squelette, fausse couche, acouchement prématuré, RCIU, bulles dans le liquide amniotique, fermeture du canal artériel…

    Held, Alert Diver, 2007

    > 2500 m= diminution pression artérielle utérine hypoxie fœtale

    Séjours prolongés: ↑ HTA, pré éclampsie, RCIU, prématurité, saignement…

    Mieske, J Travel Med, 2009Mieske, J Travel Med, 2009

  • 40 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Partie 3

    Vaccination de la femme enceinte

  • ModalitésElle suit les mêmes règles que pour la population générale

    Objectifs:

    protéger la mère,

    protéger le fœtus contre une infection materno protéger le fœtus contre une infection materno

    protéger le nouveau-né

    Elle est le résultat de la mise en balance:

    - Du risque infectieux et ses conséquences en terme de gravité chez la mère, de transmission materno-fotale, et de risque obstétrical

    - Des effets indésirables du vaccin (tolérance maternelle, tératogénécité - Des effets indésirables du vaccin (tolérance maternelle, tératogénécité potentielle), en tenant compte de l'immunogénécité incertaine d'une part, et de l'absence potentielle de données dans la grossesse pour certains vaccins

    41 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Elle suit les mêmes règles que pour la population générale

    tus contre une infection materno-fœtale et ses complicationstus contre une infection materno-fœtale et ses complications

    risque infectieux et ses conséquences en terme de gravité chez la mère, de fotale, et de risque obstétrical

    Des effets indésirables du vaccin (tolérance maternelle, tératogénécité Des effets indésirables du vaccin (tolérance maternelle, tératogénécité potentielle), en tenant compte de l'immunogénécité incertaine d'une part, et de l'absence potentielle de données dans la grossesse pour certains vaccins

  • Les vaccins vivants atténuésContre-indiqués lors de la grossesse

    VVaccination contre le RORaccination contre le ROR

    Contre-indication absolue.

    Si non à jour= à faire avant la grossesse ou après l'accouchement.

    Déconseiller le voyage pour une zone de forte endémie.

    Pas d'indication à une interruption de grossesse si injection accidentelle.

    Vaccination contre le BCGVaccination contre le BCG: contre indiqué, pas d'intérêt chez l'adulte.

    Vaccination contre la varicelleVaccination contre la varicelle: contre-indiquée.

    Si non immune (sérologie)= à faire avant la grossesse ou après l'accouchement. 2 doses

    Données rassurantes chez 56 femmes enceintes vaccinées "accidentellement".

    Sauf

    Fièvre jauneFièvre jaune: déconseillée mais peut être administrée en cas de séjour inévitable en zone d'endémie en raison de la gravité de la maladie.

    42 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Si non à jour= à faire avant la grossesse ou après l'accouchement.

    Déconseiller le voyage pour une zone de forte endémie.

    Pas d'indication à une interruption de grossesse si injection accidentelle.

    : contre indiqué, pas d'intérêt chez l'adulte.

    indiquée.

    Si non immune (sérologie)= à faire avant la grossesse ou après l'accouchement. 2

    Données rassurantes chez 56 femmes enceintes vaccinées "accidentellement".

    : déconseillée mais peut être administrée en cas de séjour inévitable en zone d'endémie en raison de la gravité de la maladie.

  • La vaccination fièvre jaune et la grossessePeu de données mais beaucoup de recul

    Tolérance: études rétrospectives après vaccinations de masse lors d'épidémies

    o Nigeria 1986-87: 101 ♀

    o Brésil 1997-99 et 2000-01: 304 et 480 o Brésil 1997-99 et 2000-01: 304 et 480

    o Brésil 39 ♀: ↑ fausses couches (x2,2 comparé à 79 femme non vaccinées) mais NS, petit effectif

    o 1 cas de fièvre jaune congenitale (biologique, clinique ok)

    o 1 cas d'encéphalite chez un enfant allaité, évolution favorable

    Immunisation: données contradictoires

    o Nigéria : 38,6% de séroconvertion vs 98% dans étude brésilienne de 2000o Nigéria : 38,6% de séroconvertion vs 98% dans étude brésilienne de 2000

    o 88% de femmes au T3 vs age gestationnel moyen de 5,7 sem

    43 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    La vaccination fièvre jaune et la grossessePeu de données mais beaucoup de recul

    Tolérance: études rétrospectives après vaccinations de masse lors d'épidémies

    01: 304 et 480 ♀01: 304 et 480 ♀

    : ↑ fausses couches (x2,2 comparé à 79 femme non vaccinées) mais

    1 cas de fièvre jaune congenitale (biologique, clinique ok)

    1 cas d'encéphalite chez un enfant allaité, évolution favorable

    Nigéria : 38,6% de séroconvertion vs 98% dans étude brésilienne de 2000Nigéria : 38,6% de séroconvertion vs 98% dans étude brésilienne de 2000

    88% de femmes au T3 vs age gestationnel moyen de 5,7 sem

    Suzano vaccine 2006Kuhn, CMAJ, 2011

    Tsai, JID, 1993Keller, Vaccine, 2014

  • Vaccins inactivés Vaccination contre la grippeVaccination contre la grippe: fortement recommandée

    o Gravité de la maladie chez la femme enceinte (détresse respitatoire OR 10 et mortalité OR 5 )+ prématurité

    o Bonne tolérance de la vaccination chez la mère et le f

    o Protection de la mère et de l'enfant (efficacité vaccinale < 6 mois entre 35 et 60%)

    Vaccination contre le dTPVaccination contre le dTP: aucune contrechez la femme enceinte. Peut être pratiqué pendant la grossesse

    Vaccination contre la coquelucheVaccination contre la coqueluche: en Fr. non recommandé pendant la grossesse. Stratégie de cocooning.

    Mais < 25 % des couples vaccinésMais < 25 % des couples vaccinés

    vaccin bien toléré pendant la grossesse (Reco USA et UK, 29 pays vaccinent pdt la grossesse)

    stratégie à revoir?

    Vaccination contre l'hépatite AVaccination contre l'hépatite A: possible pendant la grossesse (peu de données)

    44 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    fortement recommandée

    Gravité de la maladie chez la femme enceinte (détresse respitatoire OR 10 et mortalité OR 5 )+ prématurité

    Bonne tolérance de la vaccination chez la mère et le fœtus

    Protection de la mère et de l'enfant (efficacité vaccinale < 6 mois

    : aucune contre-indication, bonne tolérance chez la femme enceinte. Peut être pratiqué pendant la grossesse

    : en Fr. non recommandé pendant la grossesse. Stratégie de cocooning.

    Mais < 25 % des couples vaccinésMais < 25 % des couples vaccinés

    vaccin bien toléré pendant la grossesse (Reco USA et UK, 29 pays vaccinent pdt la grossesse)

    : possible pendant la grossesse (peu

  • Vaccins inactivés

    Vaccination contre la typhoïdeVaccination contre la typhoïde: pas de données

    Vaccination contre la méningite à méningocoqueVaccination contre la méningite à méningocoqueadministrée chez la femme enceinte

    Vaccination contre l'encephalite japonaiseVaccination contre l'encephalite japonaisechez la femme enceinte. A considérer en cas d'expositon si elle ne peut être évitée.

    Vaccination contre l'encéphalite à tiqueVaccination contre l'encéphalite à tique

    Vaccination antiVaccination anti--rabiquerabique: rarement indiquée en préchez la femme enceinte. Aucune contrechez la femme enceinte. Aucune contreexposition.

    45 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    : pas de données

    Vaccination contre la méningite à méningocoqueVaccination contre la méningite à méningocoque: peut être administrée chez la femme enceinte

    Vaccination contre l'encephalite japonaiseVaccination contre l'encephalite japonaise: aucune donnée chez la femme enceinte. A considérer en cas d'expositon si elle

    Vaccination contre l'encéphalite à tiqueVaccination contre l'encéphalite à tique: aucune donnée.

    : rarement indiquée en pré-exposition chez la femme enceinte. Aucune contre-indication en post chez la femme enceinte. Aucune contre-indication en post

  • Et la trousse de la voyageuse?

    oAntalgique: paracétamol, contre-indication des AINS

    o Phloroglucinol, métoclopramideo Phloroglucinol, métoclopramide

    o Diarrhée: lopéramide quel que soit le terme.

    o Cystite aiguë: ECBU (si faisable), fosfomycineprobabiliste

    o Bas de contention

    o Crème solaire

    46 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    indication des AINS

    Diarrhée: lopéramide quel que soit le terme. Peu de données pour racécadotril.

    Cystite aiguë: ECBU (si faisable), fosfomycine-trometamol en première intention en

  • CONCLUSION

    De plus en plus de femmes enceintes voyagent et s’exposent à des risques De plus en plus de femmes enceintes voyagent et s’exposent à des risques spécifiques à cette période En cas de pathologie au retour, le diagnostic peut être difficile et retardé car il peut se confondre avec des pathologies obstétricales

    Bien identifier les risques médico-obstétricaux avant le départ Informer +++ et apprendre à identifier les signes d’alerte Place importante de la prévention du risque vectoriel

    47 | Kaoutar Jidar | Femme enceinte et voyage | 23/11/2019

    Place importante de la prévention du risque vectoriel Une bonne tolérance vaccinale qui n’exclut pas de bien en peser les indications

    Importance du recueil de données ++ (registres, pharmacovigilance..)

    CONCLUSION

    De plus en plus de femmes enceintes voyagent et s’exposent à des risques De plus en plus de femmes enceintes voyagent et s’exposent à des risques

    En cas de pathologie au retour, le diagnostic peut être difficile et retardé car il peut se confondre avec des pathologies obstétricales

    obstétricaux avant le départInformer +++ et apprendre à identifier les signes d’alerte Place importante de la prévention du risque vectorielPlace importante de la prévention du risque vectorielUne bonne tolérance vaccinale qui n’exclut pas de bien en peser les indications

    Importance du recueil de données ++ (registres, pharmacovigilance..)

  • Merci de votre attentionMerci de votre attention