LL ’’ accouchement du siaccouchement du sièègege

pratique cliniquepratique clinique

F. Goffinet, D CabrolF. Goffinet, D Cabrol

MaternitMaternit éé PortPort--Royal, ParisRoyal, Paris

Diagnostic prDiagnostic prééciscis•• FrFr ééquence: 2 quence: 2 àà 4%4%

–– RepRepèère de la prre de la préésentation: le sacrum : S.I.D.A.; S.I.G.P.; sentation: le sacrum : S.I.D.A.; S.I.G.P.; S.I.G.A.; S.I.D.P.S.I.G.A.; S.I.D.P.

–– Modes : siModes : sièège complet (25%;multipare) et ge complet (25%;multipare) et ddéécomplcomplééttéé (75%;primipare)(75%;primipare)

•• Diagnostic: doit être fait au cours de la grossesse Diagnostic: doit être fait au cours de la grossesse (35(35--36 S.A.)36 S.A.)–– Signes essentiels obtenus par la palpation de lSignes essentiels obtenus par la palpation de l’’ abdomenabdomen

•• Pôle cPôle cééphalique dans une corne ou dans le fond utphalique dans une corne ou dans le fond utéérinrin

•• Au moindre doute contrôle Au moindre doute contrôle ééchographiquechographique

•• Pendant le travail:Pendant le travail:–– Signes essentiels obtenus par le T.V. (Pôle podalique dans Signes essentiels obtenus par le T.V. (Pôle podalique dans

ll ’’ aire de dilatation, repaire de dilatation, repèère = sacrum)re = sacrum)

La voie dLa voie d’’ accouchementaccouchement

•• Protocole mProtocole méédical ayant ldical ayant l’’ adhadhéésion gsion géénnééralerale

•• Conditions optimalesConditions optimales–– Confrontation foetoConfrontation foeto--pelviennepelvienne

–– ParitParit éé et ATCDts obstet ATCDts obstéétricauxtricaux

•• Information et dialogue avec la femmeInformation et dialogue avec la femme

Conduite du travailConduite du travail

•• Respecter les membranes jusquRespecter les membranes jusqu’à’à dilatation compldilatation complèète (ou te (ou quasi complquasi complèète: 8te: 8--9 cm)9 cm)

•• AnalgAnalgéésie psie pééridurale ridurale àà nn ’’ installer que lorsque le travail est installer que lorsque le travail est franchement entamfranchement entaméé

•• Ocytocine IVOcytocine IV–– Si arrêt de dilatation dSi arrêt de dilatation d ’’ une heure, due une heure, due àà une insuffisance des C.Uune insuffisance des C.U–– La dilatation doit avoir progressLa dilatation doit avoir progresséé dd ’’ au moins 1 cm dans lau moins 1 cm dans l’’ heure heure

suivante (Si nonsuivante (Si non��������CCéésarienne)sarienne)–– SystSystéématiquement matiquement àà dilatation compldilatation complèètete

•• DDééclenchement possible, clenchement possible, àà deux conditionsdeux conditions–– Indication mIndication méédicale + Conditions locales favorablesdicale + Conditions locales favorables

LL ’’ accouchement du siaccouchement du sièègege

•• MM éécanique de lcanique de l’’ accouchement du siaccouchement du sièège: ge: 3 accouchements3 accouchements

–– Accouchement du siAccouchement du sièège (bige (bi--trochanttrochantéérien)rien)

–– Accouchement des Accouchement des éépaules (bipaules (bi--acromial)acromial)

–– Accouchement de la tête derniAccouchement de la tête dernièèrere

MM éécanique gcanique géénnééralerale

•• Chacun de ces trois Chacun de ces trois «« accouchementsaccouchements»» respecte les respecte les contraintes mcontraintes méécaniques de tout accouchement:caniques de tout accouchement:–– Engagement dans un diamEngagement dans un diamèètre tre obliqueoblique du D.Sdu D.S

–– Descente associDescente associéée e àà une une rotationrotation

–– DDéégagement dans un gagement dans un diamdiamèètre anttre antééroro--postpostéérieur rieur dans la dans la fente des releveursfente des releveurs

•• Ces trois Ces trois «« accouchementsaccouchements»» se tse téélescopent:lescopent:–– Le dLe déégagement du sigagement du sièège est contemporain dege est contemporain de

ll ’’ engagement des engagement des éépaules, paules,

–– le dle déégagement des gagement des éépaules est contemporain de paules est contemporain de ll ’’ engagement de la tête derniengagement de la tête dernièèrere

quelques principes au moment de quelques principes au moment de ll ’’ accouchementaccouchement

•• ÉÉquipe sur placequipe sur place

•• PrPrééparer le matparer le matéériel pour lriel pour l ’’ accouchement (forceps accouchement (forceps àà branches parallbranches parallèèles)les)

•• Perfusion dPerfusion d ’’ ocytocineocytocineet R.A.M.R.A.M.

•• Pas de rPas de réé injection de pinjection de péériduraleridurale

•• DDéébut des efforts expulsifs seulement lorsque le but des efforts expulsifs seulement lorsque le sisièège est sur le pge est sur le péérinrin ééee

Quelques principes au moment de Quelques principes au moment de ll ’’ accouchement (2)accouchement (2)

•• Pas de manPas de manœœuvres avant le duvres avant le déégagement du sigagement du sièègege

•• ÉÉpisiotomie non systpisiotomie non systéématique : prmatique : préévention de la vention de la tête dernitête dernièère sur le pre sur le péérinrin ééee

•• manoeuvres (mains sur les hanches)manoeuvres (mains sur les hanches)–– AccompagnementAccompagnement

–– Traitement dTraitement d’’ une anomalieune anomalie

Dos du fDos du fœœtus tus en avanten avant

Axe ombilicoAxe ombilico--coccygiencoccygien

Axe de progressionAxe de progression

piedpied

Ampliation du pAmpliation du p éérinrin ééee

ComplicationComplication

• Transformation d’un siège complet en siège semi-décomplété, par accrochage d ’un pied sur l ’arc antérieur du bassin

Accouchement des Accouchement des éépaulespaules

Symphyse pubienneSymphyse pubienne

Fente des releveursFente des releveurs

ComplicationComplication

•• RelRelèèvement des bras avant engagement vement des bras avant engagement des des éépaules :paules :–– LiLi éé àà une faute en gune faute en géénnééralral

•• traction ou expression uttraction ou expression utéérine en dehors drine en dehors d’’ une une contraction et dcontraction et d’’ un effort de poussun effort de poussééee

ManManœœuvres pour traiter le uvres pour traiter le relrelèèvement des brasvement des bras

•• Abaissement des brasAbaissement des bras

•• LovsetLovset

ManManœœuvre uvre dd’’ abaissement des brasabaissement des bras

Bras postérieur = ici bras droit

Dos en avant et à gauche

Bras droit en avant du tronc Bras droit en avant du tronc ffœœtal (vue par transparence)tal (vue par transparence)

ManManœœuvre de Lovsetuvre de Lovset

Vue d’au dessus

Plan postérieur de la femme

Plan antérieur de la femme

Bras droit

Bras gauche

Vue d’au dessus

promontoire

pubisOcciput et dos

foetal

Bras droit

Bras gauche

ManManœœuvre de LOVSETuvre de LOVSET

Bras droit

Bras gauche

Bras droit

Bras gauche

Bras gauche

ManManœœuvre duvre d’’ accompagnement de accompagnement de ll ’’ accouchement de la tête derniaccouchement de la tête dernièèrere

•• BrachtBracht

•• WigandWigand--Martin I et IIMartin I et II

WIGANDWIGAND --MARTIN IMARTIN I

2 Doigts ds la bouche2 Doigts ds la bouche

WIGANDWIGAND --MARTIN IIMARTIN II

Complications: accouchement de la têteComplications: accouchement de la tête

•• RRéétention de la tête sur le ptention de la tête sur le péérinrin ééee–– PrPréévention = vention = éépisiotomiepisiotomie

•• RRéétention de la tête au dtention de la tête au déétroit moyentroit moyen–– PrPréévention : pelvivention : pelvi--scanner scanner

•• Pas de tentative voie basse si BIP > BiPas de tentative voie basse si BIP > Bi--éépineuxpineux

•• RRéétention de la tête sur le coltention de la tête sur le col–– PrPréévention : vention :

•• ne faire pousser que lorsque le sine faire pousser que lorsque le sièège est sur le pge est sur le péérinrin éée maternele maternel•• Pas de VB si fPas de VB si fœœtus hypotrophe en particulier dysharmonieuxtus hypotrophe en particulier dysharmonieux

•• RRéétention de la tête au dessus du dtention de la tête au dessus du déétroit suptroit supéérieurrieur–– PrPréévention : Confrontation foetovention : Confrontation foeto--pelviennepelvienne

ManManœœuvre de traitement de la uvre de traitement de la rr éétention de la tête dernitention de la tête dernièèrere

•• MauriceauMauriceau

•• ForcepsForceps

MANMAN ŒŒUVRE DE MAURICEAUUVRE DE MAURICEAU

22ééme TEMPSme TEMPS

33ééme TEMPSme TEMPS

1er TEMPS1er TEMPS

maintien maintien àà la verticale la verticale par un aidepar un aide

occiput sous la occiput sous la symphysesymphyse

44

Champetier Champetier de Ribesde Ribes

�� Tentative de VME Tentative de VME àà 3636--37 SA37 SA�� Salbutamol suppo 30 mn avant tentativeSalbutamol suppo 30 mn avant tentative

�� RCF avant et aprRCF avant et aprèès tentative de VMEs tentative de VME

�� CS le lendemain de la tentative de VMECS le lendemain de la tentative de VME

�� Information de la patienteInformation de la patiente

�� Voie dVoie d ’’ accouchement discutaccouchement discutéée e systsystéématiquement en Staffmatiquement en Staff

�� BiomBioméétries rtries réécentes, pelviscanner, dossier mcentes, pelviscanner, dossier méédical dical et obstet obstéétricaltrical

En pratique En pratique àà PortPort--RoyalRoyal

�� Refus de la patienteRefus de la patiente

�� Placenta bas insPlacenta bas inséérr éé

�� Un des diamUn des diamèètres < limites tres < limites éétabliestablies�� PRP= 10,5 / TM=12,0 / BiPRP= 10,5 / TM=12,0 / Bi-- éépineux = 9,5pineux = 9,5

�� BIP > 98 mm, BIP > BiBIP > 98 mm, BIP > Bi--éépineux pineux

�� Suspicion de macrosomie (Suspicion de macrosomie (éécho + clinique)cho + clinique)

Indication de cIndication de céésarienne sarienne programmprogramméée (39 SA) si :e (39 SA) si :

�� Type de siType de sièègege

�� ParitParit éé

�� prpr éématuritmaturit éé

�� Cicatrice utCicatrice utéérinerine

�� QuantitQuantit éé de LAde LA

�� malformation utmalformation ut éérinerine

Ce qui nCe qui n’’ entre pas dans la entre pas dans la ddéécisioncision

�� Conduite du travail stricte et revue systConduite du travail stricte et revue systéématiquement matiquement le lendemain matin au staffle lendemain matin au staff�� Ocytocine et RAM autorisOcytocine et RAM autoriséée mais sur indicatione mais sur indication

�� PPééridurale conseillridurale conseilléée (pre (préévenir lvenir l ’’ anesthanesthéésiste avant rsiste avant réé--injection en fin de dilatation)injection en fin de dilatation)

�� CCéésarienne si :sarienne si :�� Stagnation dStagnation d’’ une heure sous ocytocineune heure sous ocytocine

�� Ocytocine systOcytocine systéématique matique àà dilatation compldilatation complèètete

�� ÉÉquipe au complet quipe au complet àà ll ’’ accouchement accouchement

�� DDéébut des efforts expulsifs partie moyennebut des efforts expulsifs partie moyenne--partie bassepartie basse

�� Accouchement rAccouchement rééalisaliséé par lpar l ’’ interne (ou la sageinterne (ou la sage--femme)femme)�� ManManœœuvres systuvres systéématiquementmatiquement

accouchementaccouchement