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L’avenir de la gouverne en soins infirmiers : pistes de réflexion
Sean Clarke, inf., PhD, FAAN Professeur titulaire et titulaire de la Chaire Susan E. French en
sciences infimières Directeur, Initiative de collaboration en nursing de McGill
École des sciences infirmières, Université McGill et le réseau d'hôpitaux d'enseignement de McGill
Montréal, QC
Plan
• L’évolution du système de santé et le travail des infirmières, la main-d’œuvre infirmière et la gouverne des établissements
• Connaissances et habiletés essentielles pour favoriser une implication optimale des infirmières dans le développement des services et l’appréciation de la qualité des soins
• Le système de santé au Québec et les systèmes autour du monde font face à des pressions communes
• Leurs problèmes et les solutions ont des conséquences non seulement pour les usagers des services, mais pour les infirmières et leur travail
Dépenses de santé par habitant, 2011 (ou l’année la plus proche)
OCDE, 2013
Dépenses de santé en pourcentage du PIB, 2000-2012, pour quelques pays du G7
OCDE, 2013
commonwealthfund.org
Les composantes de l’augmentation des dépenses de santé au Canada 1985-2005 (www.cihi.ca)
Croissance et viellissement de la population
Inflation
“Autres” raisons
Dépenses de base
Les soins de santé au Québec
• Le budget 2013-2014 du gouvernement du Québec évaluait les dépenses publiques en santé (et services sociaux) à 31,3 milliards de dollars, soit 42,9 % des dépenses publiques totales du gouvernement du Québec
• Dépenses par habitant en 2013 : 5 531 $ (parmi les moins élevées au Canada)
OECD data; Mary Meeker,KPCB ; forbes.com; and others …
Les principaux moteurs des réformes des systèmes de santé
1. Croissance des coûts (viellissement, handicaps, demande induite par les fournisseurs des services, technologies, maladies chroniques)
2. Les attentes grandissantes de la population 3. Une capacité limitée de payer les services 4. Un scepticisme du public concernant
l’implication des gouvernements dans les soins de santé
Roberts et al. 2008 Getting Health Reform Right
Les lois universelles des systèmes de santé de Cheng (citées par le journaliste
américain T.R. Reid) 1. Peu importe la qualité des services de santé dans
un pays, les gens vont toujours s’en plaindre 2. Peu importe les montants dépensés sur les soins
de santé, les médecins et les hôpitaux vont toujours avancer qu’ils ne suffisent pas
3. La dernière réforme a échoué
• Reid a écrit qu’il a entendu ce genre de propos partout dans ses voyages en dehors des É.-U. (France, Allemagne, Japon, R.-U., Canada, etc.) – voir The Healing of America et Sick Around the World.
Directions possibles pour faire face aux déficits budgétaires et à
l’augmentation des coûts
• Réduire les dépenses (coupures dans les services / implantation des frais d’utilisation)
• Hausser les taxes
• S’endetter davantage
• Trouver des façons plus efficaces de rendre les mêmes services
Technologies révolutionnaires en médecine
• Capteurs sans fil pour enregistrer et transmettre les paramètres physiologiques en temps réel
• La génomique = le fonctionnement d'un organisme, d'un organe, d'un cancer, etc., à l'échelle du génome et non plus limitée à celle d'un seul gène
• Nouvelles approches en imagerie médicale • L’informatique de la santé (grandes bases de
données / l’avalanche des données) Topol, 2012
Topol, 2012
Des possibilités incroyables… et des défis intimidants
La main-d’œuvre infirmière : les objectifs
• Répondre aux besoins des patients de façon sécuritaire
• Favoriser les meilleurs résultats possibles pour les patients et leurs familles
• Exercer dans le cadre d’un modèle ayant un bon rapport coûts/bénéfices
• La qualité et la quantité des services offerts aux patients sont influencées par des décisions de la part de gestionnaires, qui sont de leur part influencés par les forces sociales, économiques et politiques
Transformations du marché du travail et de la main-d’œuvre
• Vieillissement de la population • Crise économique mondiale : financement des
services de santé et impacts sur la participation des infirmières au marché du travail
• Tendances/enjeux dans la politique de la santé : efforts de réduire les coûts et les attentes pour les services; renouvellement des soins communautaires
• Attentes du public : technologies de pointe, soins de qualité, sans délai inutile et empreints d’humanité
Institut de la statistique du Québec, 2013
• La profession infirmière survivra mais les infirmières joueront des rôles différents à l’avenir
• À elles d’influencer les virages dans les établissements et réseaux… ou de s’adapter après les manœuvres politiques des autres groupes et professions et la prise de décisions
Aujourd’hui, dans nos établissements
• Nous sommes habitués à un effectif dominé par des professionnels et un effectif très professionalisé :
– les luttes pour élargir notre propre champ d’exercice et pour protéger notre « territoire »…
Mais fait-on une utilisation judicieuse des ressources infirmières ? D’Amour et al. (2012). JONA.
Les infirmières mettent-elles en œuvre la pleine étendue de leur pratique? (L’étendue de pratique est définie comme l’éventail des fonctions et responsabilités déployées par l’infirmière en lien avec le cadre légal)
D’Amour et al. (2012)
Dans le cadre du projet MURI (11 établissements (CHU, CHA, CSSS) et 22 unités de médecine, les réponses au questionnaire QÉPI suggèrent : - une utilisation sous-optimale des ressources
infirmières - des dimensions-clés de la profession infirmière
sont peu fréquemment utilisées
Activités réalisées par dimension (285 infirmières québécoises)
4,2 3,9
3,4 3 3,1 3,1
0
1
2
3
4
5
6 Toujours
Jamais
Heidrich et al. (2008). A 36-Hospital Time and Motion Study: How Do Medical-Surgical Nurses Spend Their Time?
The Permanente Journal.
Activities
Heidrich et al. (2008). A 36-Hospital Time and Motion Study: How Do Medical-Surgical Nurses Spend Their
Time? The Permanente Journal.
Location
Une autre tendance : moins de gestionnaires infirmiers mais une
implication accrue des infirmières dans la gestion ?
La gestion et la gouverne en soins infirmiers : gestion par programmes-clientèles
• Selon ce modèle, assez répandu depuis les années 1990, les professionnels et le personnel infirmier répondent au chef clinico-administratif et non plus à un supérieur de la même discipline
• La DSI a vu ses effectifs infirmiers directement affectés aux programmes-clientèles : – perte de pouvoir hiérarchique – refonte du rôle : expertise-conseil, contrôle de la
qualité des actes, perfectionnement – nouveaux mécanismes de coordination et de
représentation
Infirmières occupant des postes de gestionnaires, Canada, 1992-2002
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
Cadre Directrice Inf gest Total
• La mentalité « nous contre eux » (infirmières versus gestionnaires) est souvent suite à des malentendus concernant le rôle des gestionnaires, à de mauvaises expériences… et de la socialisation formelle et informelle des infirmières (et les autres professionnels)
• Des experts commencent à parler du (« Followership ») (savoir-être « suiveur » actif) – l’autogestion (faire suite à ses obligations), la mobilisation au travail et le courage (dans plusieurs formes – comportements éthiques, défendre les droits de ses collègues et clients)
La gestion partagée
• Plusieurs modèles : – modèles choisis par les cadres infirmiers – modèles prescrits par la loi :
• les CII • l’implication des infirmières aux comités de santé au
travail (par ex., ceux pour la prévention des blessures par piqûre d’aiguille)
• l’implication des infirmières aux comités prenant des décisions concernant la dotation en personnel infirmier dans les hôpitaux
Un pouvoir politique latent ?
L’édition 2013 du baromètre des professions de Léger Marketing
(1000 Québécois, +/- 3%)
Journal de Montréal, 12/10/2013
Journal de Montréal, 12/10/2013
En bas de l’échelle…
Question de sondage aux chefs de file américains en soins de santé : quels groupes influenceront la réforme des soins de
santé dans les prochains 5 à 10 ans ?
RWJF 2010
Est-ce que les infirmières devraient exercer plus d’influence sur la planification des services et
l’élaboration des politiques ?
RWJF, 2010
L’actualité (8/4/2014)
• Tout au long de la campagne électorale, L’actualité a présenté une application conçue en collaboration avec 37e AVENUE, L’isoloir, afin d’aider les Québécois à se faire une opinion en vue du scrutin du 7 avril. L’utilisateur devait sans cesse effectuer un choix entre deux propositions,…
• Plus de 15 000 participants et 400 000 votes plus tard, L’isoloir offre un portrait… des préférences… des Québécois
Parmi les 10 propositions les plus populaires, 8 étaient liées
aux services de santé
• Réduire les attentes aux urgences
• Besoins des personnes en fin de vie
• Soins et maintien à domicile des personnes âgées
• L’aide aux proches aidants
Le cycle des politiques publiques
Jacob et Schiffino, 2007
Le cadre d’analyse des courants multiples (« multiple streams framework »)
Le Coq et al., 2012; d’après Kingdon (2003) et Zahariadis (2007)
En conclusion
Étant donné…. • Le besoin criant de repenser les modèles de prestation
des soins (coûts, qualité, accès) • La transformation démographique de notre société • La révolution technologique en soins de santé (la
destruction créatrice de la médecine ?) • Des questions de champ de pratique et de l’utilisation
insuffisante des compétences des infirmières • Un vide de leadership formel en soins infirmiers suite à
la réorganisation des services il y a 15 à 20 ans, mais des succès notables à implanter des structures de gestion partagée
• Un pouvoir politique latent et sous-exploité…
Et ce que la profession infirmière peut offrir à la société…
• Une connaissance approfondie des aspects logistiques de la prestation des services de santé, y compris les actes techniques et la coordination des activités de soins infirmiers et interdisciplinaires
• Une capacité à évaluer l’état de santé des bénéficiaires (patients, familles, communautés) basée sur une connaissance des sciences humaines et naturelles
• Une compréhension de l’expérience des patients et leurs familles tout au long de la trajectoire de la vie, la maladie et les transitions
Afin de préserver la pertinence de la profession infirmière…
• Des réflexions s’imposent : – que font les infirmières dans nos milieux d’exercice et
pourquoi ? – est-ce que la rigidité de nos propres approches
entravent les changements nécessaires ? – tirons-nous le maximum de notre potentiel pour
améliorer le bien-être de nos patients et le fonctionnement de nos établissements ?
– travaillons-nous de façon optimale avec les autres professionnels et travailleurs ?
– travaillons-nous en partenariat avec les gestionnaires et chefs de file de nos réseaux ou contre eux ?
Notre raison d’être comme profession, c’est le bien-être de nos patients, mais est-ce réaliste de négliger la
main-d’œuvre, les modèles de prestation, les besoins de formation
et les conditions de travail ?
Une question audacieuse : les patients passent en premier ?
Pour arriver aux soins de haute qualité axés sur les patients et les familles
La mesure des indicateurs de
performance et la rétroaction
Les ressources (information, temps, encadrement)
pour initier et maintenir des changements de pratique au
besoin
Des messages clairs concernant les priorités de l’organisation /
l’établissement
Un effectif de professionnels et de travailleurs de santé suffisant et ayant la formation
nécessaire à leurs rôles
Directions pour l’avenir
Vieilles tendances • Les cultures organisationnelles
et professionnelles souvent opposées
• Approche compétitive et méfiante en rapport avec les autres professions et métiers de santé suite aux sentiments de vulnérabilité
• Les politiques institutionnelles se distinguent par de « jeux à somme nulle » entre les clinicien(ne)s et les gestionnaires
Nouvelles tendances • Les cultures organisationnelles
et professionnelles mieux harmonisées
• Une approche coopérative en rapport avec les autres professions et métiers de santé basée sur la confiance, la confiance en soi et d’appartenance aux équipes
• Les politiques institutionnelles se distinguent par la coopération, la gestion et le leadership partagés
Directions pour l’avenir (2)
Vieilles tendances • Une présence forte de traditions
et privilèges / prérogatives au travail
• Les professionnels hésitent à faire preuve d’initiative ou s’indignent des pressions à prendre de l’initiative
• Système de croyance : les gestionnaires et cadres sont responsables de la qualité des services et ont des intérêts différents du personnel soignant
• Attitudes négatives envers la politique et un évitement d’engagement dans la politique
Nouvelles tendances • Une ouverture à questionner les
pratiques courantes • Une tendance à relever des défis
et à accepter la responsabilité pour des projets spécifiques
• Système de croyance : l’importance du leadership de la part de tous et de suivre activement; les cliniciens ont des intérêts communs avec les gestionnaires
• Meilleure compréhension du système de santé et de ses enjeux pour mieux défendre nos intérêts et ceux de nos clients
D’autres habiletés essentielles pour les prochaines années…
• Habiletés de leadership – nous serons tous appelés à diriger des initiatives ou des parties des initiatives à des échelles différentes : – l’importance de se connaître et de savoir planifier et
implanter des changements durables • Le « diagnostic » et le remaniement des systèmes
déficients • La compétence culturelle – clients et collègues • Un sens politique et une bonne compréhension
des contextes politiques et économiques
La question centrale
• Comment peut-on travailler ensemble comme infirmières / infirmiers et en partenariat avec nos clients, nos communautés et nos collègues pour améliorer l’accès aux services, bonifier la qualité des services, améliorer les résultats chez nos patients, et réduire les coûts des services ?
