Laboratoire de génétique vétérinaire Pour l'amélioration génétique de nos animaux domestiques INFORMATION ANIMAL / PROPRIÉTAIRE Formulaire de soumission - Analyse ADN Équine Nom de l'animal :____________________________________________ Race :______________________________ Âge :_________________ Sexe : F M Couleur :____________________ ID :______________________________________________________ Dossier :_________________________________________________ Tél :____________________________________________________ Courriel :________________________________________________ À FACTURER : Propriétaire Vétérinaire Nom du propriétaire :________________________________________ Adresse :_________________________________________________ ________________________________________________________ Date de soumission : ___________________________________ Échantillons soumis : Sang entier (EDTA) 10 ml 30+ poils www.labgenvet.ca Questions sur les tests ADN : Dr David Silversides 450-773-8521 poste 8464 ([email protected]) Questions de facturation : 450-773-8521 poste 8444 Tests ADN de maladies génétiques Abiotrophie cérébelleuse (M216) Carcinome épidermoïde oculaire (SCC) (M223) Free-martin (M205) GBED « Glycogen-branching enzyme deficiency » (M207) HERDA (Asthénie cutanée régionale équine héréditaire) (M209) HJEB - American Saddlebred (M210) HJEB - Belge (M211) Hyperthermie maligne - Quarter Horse (M217) HYPP (Paralysie périodique hyperkaliémique) (M201) LP (Leopard Complex Spotting) - Appaloosa (M218) MMI (Myosite à médiation immune) (M221) PSSM1 (Myopathie à stockage de polysaccharides1) (M208) SCID (Immunodéficience sévère combinée) (M204) Syndrome du poulain blanc (OLWFS) (M203) Thrombasthénie de Glanzmann (M206) Warmblood Fragile Foal Syndrome (WFFS) (M222) Autres :________________________________ Vétérinaire référant :___________________________________ Clinique vétérinaire :___________________________________ Adresse :____________________________________________ ____________________________________________________ Tél :________________________________________________ Courriel :____________________________________________ RENSEIGNEMENTS PRÉLÈVEMENTS INFORMATION VÉTÉRINAIRE Réception des échantillons, CDEVQ Service de diagnosQc Faculté de médecine vétérinaire Université de Montréal, 3220, rue SicoYe Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 www.labgenvet.ca Tests ADN de traits et de couleurs Agouti (M213) Crème, robe de couleur (M215) Champagne, robe de couleur (M219) Extention (Facteur rouge) (M214) Sabinol blanc (M202) Silver, robe de couleur (M220) Tobiano blanc (Kit) (M212)

Laboratoire de génétique vétérinaire - labgenvet.calabgenvet.ca/wp-content/uploads/2018/10/LabGenVet-Equine-fr.pdf · Laboratoire de génétique vétérinaire Pour l'amélioration

Download PDF Report

Upload
others
View
6
Download
0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Laboratoire de génétique vétérinaire - labgenvet.calabgenvet.ca/wp-content/uploads/2018/10/LabGenVet-Equine-fr.pdf · Laboratoire de génétique vétérinaire Pour l'amélioration

Laboratoire de génétique vétérinairePour l'amélioration génétique de nos animaux domestiques

INFORMATION ANIMAL / PROPRIÉTAIRE

Formulaire de soumission - Analyse ADN Équine

Nom de l'animal :____________________________________________

Race :______________________________ Âge :_________________

Sexe : F M Couleur :____________________

ID :______________________________________________________

Dossier :_________________________________________________

Tél :____________________________________________________

Courriel :________________________________________________

À FACTURER : Propriétaire Vétérinaire

Nom du propriétaire :________________________________________

Adresse :_________________________________________________

________________________________________________________ Date de soumission : ___________________________________

Échantillons soumis :

Sang entier (EDTA) 10 ml

30+ poils

www.labgenvet.caQuestions sur les tests ADN : Dr David Silversides 450-773-8521 poste 8464 ([email protected]) Questions de facturation : 450-773-8521 poste 8444

Tests ADN de maladies génétiquesAbiotrophie cérébelleuse (M216)Carcinome épidermoïde oculaire (SCC) (M223)Free-martin (M205)GBED « Glycogen-branching enzyme deficiency » (M207) HERDA (Asthénie cutanée régionale équine héréditaire) (M209) HJEB - American Saddlebred (M210) HJEB - Belge (M211) Hyperthermie maligne - Quarter Horse (M217) HYPP (Paralysie périodique hyperkaliémique) (M201)LP (Leopard Complex Spotting) - Appaloosa (M218)MMI (Myosite à médiation immune) (M221) PSSM1 (Myopathie à stockage de polysaccharides1) (M208) SCID (Immunodéficience sévère combinée) (M204) Syndrome du poulain blanc (OLWFS) (M203) Thrombasthénie de Glanzmann (M206)Warmblood Fragile Foal Syndrome (WFFS) (M222)

Autres :________________________________

Vétérinaire référant :___________________________________

Clinique vétérinaire :___________________________________

Adresse :____________________________________________

____________________________________________________

Tél :________________________________________________

Courriel :____________________________________________

RENSEIGNEMENTS PRÉLÈVEMENTS

INFORMATION VÉTÉRINAIRE

Réception des échantillons, CDEVQ Service de diagnosQcFaculté de médecine vétérinaire Université de Montréal, 3220, rue SicoYe Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 www.labgenvet.ca

Tests ADN de traits et de couleurs Agouti (M213)Crème, robe de couleur (M215) Champagne, robe de couleur (M219) Extention (Facteur rouge) (M214) Sabinol blanc (M202)Silver, robe de couleur (M220) Tobiano blanc (Kit) (M212)