L’aérosolthérapie : traitements et pathologies concernées (première partie)

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Actualités pharmaceutiques n° 516 Mai 2012

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Série aérosolthérapie

Appareillage et indications

Traitements et pathologies

concernées (première partie)

Traitements et pathologies concernées (deuxième partie)

La voie respiratoire s’est actuellement

imposée devant les voies

d’administration orale et injectable.

Il est, en effet, actuellement admis que

de nombreuses maladies respiratoires

sont traitées plus efficacement par

nébulisation que par voie systémique.

La nébulisation permet d’administrer des médica-ments à fortes doses avec des effets systémiques minorés. Son utilisation, possible quel que soit l’état

clinique du patient, apparaît comme une thérapeutique privilégiée dans des affections aiguës.Les produits ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la nébulisation sont reconnus efficaces pour leurs actions pharmacologiques mais aussi physiques (sérum salé isotonique). L’intérêt de la nébulisation repose sur la projection des différents médicaments jusqu’au ter-ritoire à traiter. Les produits utilisés, le plus souvent prêts à l’emploi et ne nécessitant pas de dilution, sont les bron-chodilatateurs, les glucocorticoïdes, les antibiotiques, les antiparasitaires, les antiseptiques et les fluidifiants

bronchiques (tableau 1). Ils sont actifs dans de nombreu-ses pathologies dont l’asthme, la bronchopneumo pathie chronique obstructive (BPCO), la dilatation des bronches (DDB), l’emphysème, le syndrome de détresse respira-toire aiguë (SDRA) et la pneumocystose.

Bronchodilatateurs Les anticholinergiques (tableau 2, page suivante)

En nébulisation, l’ipratropium bromure (Atrovent®), broncho-dilatateur anticholinergique, entraîne une relaxation du muscle lisse bronchique. Son effet bronchodilatateur est toutefois moins puissant que celui exercé par les bêta-2 mimétiques par voie inhalée. L’action apparaît rapidement et persiste pendant 4 à 6 heures. Le mélange d’Atrovent® avec les bêta-2 minétiques et les corticoïdes est possible. Les bêta-2 mimétiques (tableau 2, page suivante)

La terbutaline (Bricanyl®) et le salbutamol (Ventoline®) sont des bêta-2 mimétiques à action rapide et de courte durée par voie inhalée. Ils exercent une action stimulante sur les récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique assurant ainsi une bronchodilatation rapide, significative en quelques minu-tes et persistant pendant 4 à 6 heures.Les bronchodilatateurs sont disponibles à l’officine mais leur prescription reste du domaine des spécialistes en pneumologie ou en pédiatrie.

L’aérosolthérapie :

traitements et pathologies concernées (première partie)

Tableau 1 : Médicaments ayant l’AMM pour une utilisation en nébulisation

Famille thérapeutique/Indications DCI Spécialité

Antibiotiques/mucoviscidose (âge 6 ans) Tobramycine Tobi® - Sol. pour inhalation par nébuliseur

Antiparasitaires/prévention des infections à Pneumocystis carinii chez l'immunodéprimé

Pentamidine diiséthionate Pentacarinat® - Pdre pour aérosol

Bronchodilatateurs/asthme et bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Terbutaline Bricanyl® - Sol. pour inhalation par nébuliseur

Salbutamol Ventoline® - Sol. pour inhalation par nébuliseur

Ipratropium bromure Atrovent® - Sol. pour inhalation par nébuliseur

Corticoïdes/asthme Budésonide Pulmicort® - Susp. pour inhalation par nébuliseur

Béclométasone dipropionate Béclospin® - Susp. pour inhalation par nébuliseur

Cromones/asthme Cromoglicate de sodium Lomudal® - Sol. pour inhalation par nébuliseur

Décongestionnants/états congestifs des voies aériennes supérieures Goménol Goménol Soluble® - Sol. pour aérosol

Expectorants/expectoration induite Sérum salé hypertonique

Fluidifiants bronchiques/mucoviscidose (âge > 5 ans), hypersécrétion bronchique Dornase alfa Pulmozyme® - Sol. pour inhalation par nébuliseur

Acétylcystéine Mucomyst® (AMM : instillation trachéale seule) -

Sol. pour instillation endotrachéobronchique

Humidifiants Sérum salé isotonique

Vasodilatateurs/hypertension artérielle pulmonaire primitive Iloprost Ventavis® - Sol pour inhalation par nébuliseur

AMM : autorisation de mise sur le marché. DCI : dénomination commune internationale. Prescription initiale hospitalière Prescription par les pneumologues et les pédiatres

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Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques et anticholi-nergiques peuvent être associés au cours de la même séance d’aérosolthérapie.

Anti-inflammatoires et anti-allergiques Les glucocorticoïdes (tableau 3)

Les glucocorticoïdes exercent une action anti-inflam-matoire marquée sur la muqueuse bronchique. Réser-vés aux patients ne répondant plus aux thérapeuti-ques habituelles, ils sont indiqués dans l’asthme aigu

persistant sévère de l’enfant mais sont, en pratique, également prescrits chez l’adulte. Ils permettent de réduire les nombreux effets secondaires des corticoï-des per os, en particulier chez l’enfant (trouble de la croissance, freination de l’axe hypophyso-surrénalien). Les effets indésirables locaux sont réversibles à l’arrêt du traitement : irritation faciale lors de l’utilisation du masque, candidoses oro- pharyngées (un rinçage à l’eau systématique de la bouche et du pourtour buccal après la séance de nébulisation prévient cet effet indésirable) et gêne pharyngée ( dysphonie, toux).Le traitement n’est pas destiné à stopper une crise d’asthme déclarée : il s’agit d’un traitement continu de fond de la maladie asthmatique devant être poursuivi quotidiennement et aux doses prescrites. Les effets sur les symptômes de l’asthme ne se font sentir qu’au bout de quelques jours à quelques semaines.

Les officinaux commencent à subir des refus de remboursement

par les caisses d’assurances maladie pour la délivrance de

bronchodilatateurs relevant de la prescription d’un généraliste

à un patient. Le généraliste ne peut les prescrire qu’à lui-même

afin de les administrer à ses patients en situation d’urgence.

À noter

Tableau 2 : Les bronchodilatateurs utilisés en nébulisation

Classe

thérapeutique

DCI/

Spécialité

Formes thérapeutiques/

Précautions d’emploi

Indications/

Prescription

Recommandations

pour la nébulisation

Anticholinergiques Ipratropium

bromure/

Atrovent®

Sol. pour inhalation

(boîte de 10 unidoses)

Adulte : 0,50 mg/2 mL

ou 0,50 mg/1 mL

Enfant : 0,25 mg/1 mL

ou 0,25 mg/2 mL

Éviter les projections oculaires en cas

de risques de glaucome par fermeture

de l’angle (privilégier un embout buccal)

Ne pas administrer chez la femme

enceinte

Hydratation buccale recommandée

Adulte : traitement symptomatique

des asthmes aigus, graves

et des poussées aiguës des

bronchopneumopathies chroniques

obstructives, en association avec

un bêta-2 mimétique d'action rapide

Enfant : traitement symptomatique

des asthmes aigus graves de

l'enfant en association avec un

bêta-2 mimétique d'action rapide

Prescription par des pneumologues

et des pédiatres

Nébuliser avec un aérosol ultrasonique ou pneumatique

Doit être associé à un bronchodilatateur bêta-2

mimétique d’action rapide (Bricanyl® ou Ventoline®)

Dilué dans du NaCl 0,9 % pour obtenir un volume

de 4 mL (enfant) à 5 mL (adulte)

Débit d'air ou d'oxygène de 6 à 8 L/min. pendant

10 à 15 min. durant lequel le patient respire

normalement

Nébulisation pouvant être renouvelée toutes les

20 à 30 min. en fonction du résultat clinique et

de la tolérance

Bêta-2 mimétiques

Terbutaline/

Bricanyl®Sol. pour inhalation

(boîte de 8 unidoses) :

1 mL/unidose (= 0,5 mg)

Traitement symptomatique

des asthmes aigus graves

Traitement des poussées aiguës des

bronchopneumopathies chroniques

obstructives (BPCO) de l'adulte

Prescription par des pneumologues

et des pédiatres


Dilué dans du NaCl 0,9 % pour obtenir un volume

de 4 mL (enfant) à 5 mL (adulte)

Au début de la crise d'asthme, 2 ou 3 nébulisations à

raison d'une toutes les 20 à 30 min., puis, selon l'effet

du traitement, 2 ou 3 sont refaites à 20 min. d'intervalle

rapproché, soit au maximum 6 nébulisations

Salbutamol/

Ventoline®


(boîte de 6 unidoses) :

1 mL/unidose (= 0,5 mg).


Solution prête à l’emploi, si dilution nécessaire

à effectuer avec sérum physiologique stérile

DCI : dénomination commune internationale.

Tableau 3 : Les anti-inflammatoires utilisés en nébulisation

Classe

thérapeutique

DCI/

Spécialité



Indications/

Prescription

Recommandations pour la nébulisation

Corticoïdes Budénoside/

Pulmicort®

Susp. pour inhalation


0,5 mg/2 mL ou 1 mg/2 mL

Traitement continu anti-inflammatoire

de l'asthme persistant sévère

de l'enfant et sevrage de la

corticothérapie orale chez l'enfant

Jamais en première intention chez

l'enfant : en l'absence de données

définitives sur les conséquences

sur la croissance et le métabolisme

osseux, les cromones restent

indiquées en première intention

À nébuliser avec un aérosol pneumatique

exclusivement

Solution prête à l’emploi

Si dilution nécessaire : à effectuer avec sérum

physiologique stérile

Béclométhasone

dipropionate/

Béclospin®

Susp. pour inhalation


400 μg/mL ou 800 μg/2 mL

À nébuliser avec un aérosol pneumatique

exclusivement




Incompatibilités avec les antibiotiques

Betaméthasone

phosphate

disodique/

Célestène®

Sol. injectable

(boîte 1 ampoule) 4 mg/1 mL

Sans AMM

Cromones Cromoglicate

de sodium/

Lomudal®


(boîte de 48 ampoules)

20 mg/2 mL

Traitement continu anti-inflammatoire

de l'asthme persistant sévère

de l'enfant

Prévention de l'asthme d'effort

À nébuliser avec un aérosol ultrasonique

ou pneumatique




Incompatibilités avec les antibiotiques


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ées (p

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ière

part

ie)Une suspension de corticoïde doit être administrée par

voie inhalée à l’aide d’un appareil pour nébulisation pneumatique à raison de deux séances d’aérosol par jour (avec un générateur ultrasonique, la partie solide du produit serait mal nébulisée).

Les cromones (tableau 3, page précédente)Le cromoglicate de sodium (Lomudal®) est un inhibiteur de la dégranulation du mastocyte, prévenant la libération des médiateurs chimiques de l’anaphylaxie. Il est indiqué dans le traitement continu de l’asthme persistant léger et dans la prévention de l’asthme d’effort.

Antibiotiques et antiparasitaires Les antibiotiques (tableau 4)

Les antibiotiques ont une place importante dans le traitement de la mucoviscidose. En effet, ils diminuent le nombre d’hospitalisations à la suite d’une infection chronique à Pseudomonas aeruginosa et améliorent la capacité respiratoire des malades. La forme inhalée pré-

sente plusieurs avantages : elle permet de traiter direc-tement la zone infectée à très forte concentration, puis de réduire les effets indésirables. Les indications des antibiotiques sont principalement la mucoviscidose, la pneumocystose et la prévention primaire ou secondaire chez le patient infecté par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Les antiparasitaires (tableau 4)

Le pentamidine (Pentacarinat®) peut être utilisée dans les affections à Pneumocystis carinii.

Mucolytiques ou fluidifiants La dornase alfa (tableau 5, page suivante)

La dornase alfa (Pulmozyme®), enzyme qui permet de rompre l’ADN extracellulaire issu de la dégradation des leucocytes, améliore la filance et la clairance mucociliaire avec une excellente tolérance clinique. Elle permet donc le traitement de l’encombrement bronchique afin d’amé-liorer la fonction respiratoire chez les patients âgés de plus de 5 ans atteints de mucoviscidose.

Les corticoïdes injectables n’ont pas d’autorisation de mise sur

le marché pour la voie inhalée. Les officinaux doivent en refuser

la délivrance dans ce contexte car leur responsabilité est autant

mise en jeu que celle du prescripteur.

À savoir

Tableau 4 : Les antibiotiques et les antiparasitaires utilisés en nébulisation

Classe

thérapeutique

DCI/

Spécialité



Indications/

Prescription


Antibiotiques Tobramycine

(aminoside)/

Tobi®


(boîte de 56 ampoules)

300 mg/5 mL

Conservation : + 2 à + 8 °C

Traitement au long cours des

infections pulmonaires chroniques

dues à Pseudomonas aeruginosa

chez les patients atteints de

mucoviscidose âgés de 6 ans et plus

Prescription initiale hospitalière

semestrielle

Utiliser un embout buccal

Nébulisation à l’aide d’un nébuliseur Pari LC Plus®

équipé du compresseur approprié (débit de 4 à

6 L/min.)

À nébuliser seul

Ne pas diluer

Colistiméthate

sodique

(polymyxine)/

Colimycine®

Poudre et solvant pour inhalation

500 000 U/flacon

ou 1 000 000 U/flacon

Traitement précoce de la primo-

colonisation à Pseudomonas aeruginosa en relais d’une cure

d’antibiotiques administrés par voie

intraveineuse

Traitement des infections pulmonaires

chroniques dues à Pseudomonas aeruginosa chez les patients atteints

de mucoviscidose


semestrielle

Utiliser un embout buccal

Filtre expiratoire souhaitable

Nébulisation à l’aide d’un nébuliseur Pari LC Star®

équipé du compresseur approprié ou de tout type

d’appareil pneumatique possédant les mêmes

caractéristiques

Ne pas mélanger avec d’autres médicaments

À diluer dans 3 mL de sérum physiologique

Netilmicine

sulfate

(aminoside)/

Nétromicine®

Sans AMM

Sol. injectable

(boîtes de 1 ampoule de 25, 50, 100

et 150 mg)

Attention présence de sulfites allergisants

(risque de bronchospasme)

Nébuliser avec un appareil pneumatique ou

ultrasonique

Antiparasitaire Pentamidine

iséthionate/

Pentacarinat®

Poudre pour aérosol

(flacon à 300 mg)

Dose de 4 mg/kg par séance

hebdomadaire

Prévention des infections à

Pneumocystis carinii chez

l’immunodéprimé, notamment les

patients infectés par le virus de

l’immunodéficience humaine à

risque de pneumocystose, en cas

d'intolérance ou de contre-indication

à Bactrim®

Appareil Respigard II® ou tout type d’appareil

(pneumatique ou ultrasonique) ayant les mêmes

caractéristiques

Pas de NaCl 0,9 % car la pentamidine précipite avec

le NaCl

Le circuit expiratoire doit comporter un filtre

(obligatoire pour protéger le personnel soignant) :

utiliser un embout buccal

Ne pas diluer et ne pas mélanger avec un autre

médicament


Optimisation de la nébulisationL’ordre de passage des médicaments à nébuliser doit être respecté :

bronchodilatateurs, corticoïdes, puis antibiotiques. Les bronchodilatateurs

permettent la dilatation des bronches et facilitent donc le cheminement

des autres produits jusqu’à la zone à cibler.

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part

ie)

L’acétylcystéine (tableau 5)L’acétylcystéine (Mucomystendo®), un mucomodificateur de type mucolytique, exerce son action sur la phase gel du mucus, vraisemblablement en provoquant la rupture des ponts disulfures des glycoprotéines et facilitant ainsi la fluidification des sécrétions.

Goménol solubleLe goménol soluble, produit de nature terpénique, est connu pour son action décongestionnante et antisepti-que des voies aériennes supérieures. Réservé à l’adulte

et à l’enfant de plus de 12 ans, il est contre-indiqué chez les enfants ayant des antécédents de convulsions car il peut abaisser le seuil épileptogène (tableau 5).

IloprostL’iloprost (Ventavis®), analogue stable de la prostacycline, administré par inhalation, est un anti-agrégant plaquet-taire mais aussi un vasodilatateur (tableau 6). Les effets pharmacologiques après inhalation de Ventavis® sont les suivants : vasodilatation directe au niveau de la circulation artérielle pulmonaire, entraînant une amélioration signi-ficative de la pression artérielle pulmonaire, de la résis-tance vasculaire pulmonaire et du débit cardiaque, ainsi que de la saturation de l’oxygène dans le sang veineux mêlé. Il constitue le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire primitive de l’adulte dans le but d’améliorer la tolérance à l’effort et les symptômes chez les patients en classe fonctionnelle III. Toux et symptômes liés à la vasodilatation sont les principaux effets indésirables. �

Valérie Battu

Pharmacien orthopédiste, Limoges (87)

[email protected]

Certains médicaments sans autorisation de mise sur

le marché (AMM) pour la nébulisation sont prescrits

régulièrement : un recul suffisamment important montre

toutefois leur efficacité.

Les produits utilisés sans AMM sont généralement

réservés à la forme injectable. Ils contiennent souvent

des conservateurs dont nous ignorons actuellement les

éventuels effets lors d’une utilisation par voie pulmonaire.

Les sulfites, en particulier, peuvent être à l’origine de réactions

anaphylactiques ou asthmatiques.

Le pH est également important : pour éviter un bronchospasme,

le pH de la solution finale doit être proche de 7,4 et l’osmolarité

proche de 300 mosm/L.

Ces faits incitent à la prudence en cas d’utilisation de ces solutions.

La fumigation consiste à transporter un principe actif sous

forme de vapeur en le diluant dans de l’eau très chaude :

ce n’est donc pas une nébulisation. Des huiles essentielles

destinées aux traitements ORL ne possèdent une AMM que

pour une administration pour inhalation par “fumigation” :

Aromasol®, Balsofumine®, Balsolène®, Calyptol Inhalant®,

Essence Algérienne®.

À savoir

Tableau 6 : L’iloprost utilisé en nébulisation

Classe thérapeutique Anti-agrégant plaquettaireDCI/Spécialités Iloprost/ Ventavis®

Formes thérapeutiques 30 ampoules de 1 mL ou 2 mL (10 μg/mL)

Indications/Prescription

Hypertension artérielle pulmonaire primitive de l’adulte

et de l’enfant

Médicament soumis à prescription hospitalière réservée aux

spécialistes et/ou aux services spécialisés en pneumologie

ou en cardiologie


Appareil particulier (cf. Vidal) Filtre expiratoire obligatoire

Dilué avec NaCl 0,9 % stérile

Jamais de mélange


Tableau 5 : Les antiseptiques et les mucolytiques utilisés en nébulisation

Classe

thérapeutique

DCI/

Spécialités


Précautions

Indications/

Prescription


Antiseptique Goménol/

Goménol

soluble®


(boîte de 10 ampoules de 5 mL)

82,5 mg/5 mL

Attention : dérivé terpénique

Si enfant < 6 ans :

risque épileptique

Traitement d’appoint dans les états

congestifs des voies aériennes

supérieures (rhumes, rhinites,

rhinopharyngites) chez l’adulte et

l’enfant de plus de 12 ans

Rhinites croûteuses post-traumatiques

et soins postopératoires en chirurgie

endonasale

Aérosol pneumatique recommandé

Dilution possible avec du sérum physiologique ou

de l’eau distillée stérile (dilution recommandée chez

les asthmatiques)

Fluidifiants des sécrétions bronchiques

Dornase alfa/

Pulmozyme®

Sol. par inhalation

6 ou 30 ampoules à 2,5 mL =

25 mg (1 mg = 1 000 unités)

Conservation : + 2 à + 8 °C

et à l’abri de la lumière

Traitement de l’encombrement

bronchique : amélioration

de la fonction respiratoire

des patients atteints de mucoviscidose

âgés de plus de 5 ans


semestrielle

Nébuliser avec un appareil pneumatique (couples

compresseurs + nébuliseur agréés par le laboratoire)

Aérosol de préférence le matin, jamais au coucher

La solution prête à l'emploi doit être utilisée pure

La séance dure environ 10 min. : laisser agir le médicament

20 min. au moins avant de pratiquer toute séance

de kinésithérapie

Ne pas diluer et ne pas mélanger avec un autre médicament

Sortir le médicament 10 min. avant la séance car, trop froid, sa

viscosité est augmentée et le temps d’administration est allongé

Acétylcystéine/

Mucomystendo®

Sans AMM

Sol. pour instillations endotrachéales

(6 ampoules 1 000 mg/5 mL)

Traitement de l’encombrement

bronchique

Diluer obligatoirement dans une quantité égale

de sérum physiologique unidose, eau stérile ou

eau pour préparations injectables (PPI) unidose


Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Documents

L’aérosolthérapie : traitements et pathologies concernées (première partie)