L’erreur est humaine… comment améliorer la sécurité des ... · Cours du CAP Prof. Pascal BONNABRY Prof. Pascal BONNABRY Sécurité des patients Genève, 18 septembre 2008 –

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L’erreur est humaine…comment améliorer la sécuritédes patients ?

Genève, le 18 septembre 2008 – Lausanne, le 2 octobre 2008

Cours du CAP

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Objectifs• Apporter des connaissances sur les limites

de la fiabilité humaine et l’impact possible sur la sécurité de la chaîne de soins

• Discuter de quelques outils applicables quotidiennement à l’officine et dans les EMS, à partir de l’expérience accumulée en milieu hospitalier

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08Agenda

• Définitions et données épidémiologiques

• L’erreur est humaine…

• La situation en officine

• Stratégies d’amélioration

• Fondation pour la sécurité des patients

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• «Tout événement indésirable qui peut causer ou mener àune utilisation inadéquate du médicament ou une lésion du patient pendant que le médicament est sous contrôle des professionnels de la santé, du patient ou du consommateur»

• «Ces événements peuvent être liés à la pratique professionnelle, aux produits, procédures et systèmes, y compris la prescription, communication des ordres, étiquetage, emballage, nomenclature, dispensation, distribution, administration, formation et suivi thérapeutique»

National Coordination Council for Medication error Prevention (NCC MERP)

Erreur médicamenteuse

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pas de dommage

Causes EffetsPrévention Classification

COMPLICATION MEDICAMENTEUSE

(adverse drug event)dommage

évitable ERREURMEDICAMENTEUSE

inévitableRISQUE INHERENT

A TOUTE PHARMACOTHERAPIE

évènement médicamenteux

potentiel(potentiel adverse drug event)

effet indésirable(adverse drug reaction)

effet indésirable inattendu

évènementmédicamenteux

évitable(preventable

adverse drug event)

D’après P. Muff 2005

Définitions

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adverse drug event)

• Effet indésirable• Sédation consécutive à la prise

d’un comprimé de diazépam comme anxiolytique

• Administration de pénicilline a un patient non connu pour une allergie à la pénicilline, avecdéclenchement d’une réaction

Exemples

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adverse drug event)

• Evènement évitable• Sédation prolongée consécutive

à l’administration d’une dose 10 fois trop élevée de diazépam

• Administration de pénicilline a un patient connu pour une allergie à la pénicilline, avecdéclenchement d’une réaction

Exemples

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adverse drug event)

• Evènement potentiel ou « near miss »• Préparation d’une dose 10 fois

trop élevée de diazépam, interceptée avant administration

• Administration de pénicilline a un patient connu pour une allergie à la pénicilline, mais sans déclenchement d’une réaction

Exemples

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Am J Health-Syst Pharm 1996;53:2384

Erreur avec préjudiceCat E: l’erreur exige un traitement ou une intervention et provoque un préjudice temporaire pour le patientCat F: l’erreur entraîne ou allonge un séjour hospitalier et provoque un préjudice temporaire pour le patientCat G: l’erreur provoque un préjudice permanent pour le patientCat H: l’erreur provoque un accident mettant en jeu le pronostic vital

Erreur sans préjudiceCat B: le médicament ne parvient pas jusqu’au patient Cat C: le médicament parvient jusqu’au patient, mais ne cause pas de préjudice pour luiCat D: l’erreur provoque une surveillance accrue du patient sans aucun préjudice pour lui

Erreur avec décèsCat I: l’erreur provoque le décès du patient

☺ Pas d’erreurCat A: circonstances ou événements susceptibles de provoquer une erreur

Conséquences des erreurs

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To err is human (USA)

• Complications graves dans 2.9-3.7% des hospitalisations

• 8.8-13.6% des événements conduisent à la mort

• Extrapolation: 44’000 à 98’000 décès aux USA chaque année (erreurs de médication: 7’000)!

• 8ème cause de mortalité (accidents de la route 43’500, cancer du sein 42’000, SIDA 16’500)

To err is human, IOM, 1999

Equivalent d’un BOEING 747 qui s’écrase tous les 2 jours...

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08Un problème général…• > 1.5 millions d’événements

indésirables évitables par an aux USA

• 400’000 à l’hôpital (coûts = $ 3.5 milliards)

• 800’000 dans les institutions de long séjour

• 500’000 en milieu ambulatoire

Preventing medication errors, IOM, 2006

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08 Circuit du médicament à l’hôpital

Prescription manuscrite

Administration

Dispensation manuelle

Retranscription

Evènements indésirables évitables :

6.5% des admissions

Bates DW, JAMA 1995;274:29

39%

12% 11%

38%

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08Pas seulement aux USA…• Etude française (2004)

• 8’754 patients, 71 hôpitaux, 35’234 journées• 255 évènements observés

• 6,6 évènements indésirables graves / 1’000 jours d’hospitalisation

• 35 % étaient évitables

Michel P, Qual Saf Health Care 2007;16:369

Extrapolations: 120’000 à 190’000 évènements évitables par an en France

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Pas seulement aux USA…• Etude française (2004)


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08Pas seulement aux USA…• Etude française (2004)


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≈ 5 %

≈ 10 %grave: ≈ 2 %

fatal: ≈ 0.2 %

COMPLICATION MEDICAMENTEUSE

(adverse drug event)

≈ 5 %grave: ≈ 1 %

fatal: ≈ 0.1 %

≈ 15%grave: ≈ 3%fatal: ≈ 0.3%

Proportion de patients hospitalisés:évènement

médicamenteuxpotentiel

(potentiel adverse drug event)





adverse drug event)

Cause d’hospitalisation ≈ 5 % des admissions

Incidences

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08Aviation

60

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50

60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94Année

96 98 00

Accidents concernant les transporteurs réguliersSource Boeing

Moins d’1 accident pour 3 millions de décollagesPour un vol par jour, 1 accident tous les 2740 ans

AvionProcéduresFormationTravail en équipe

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Agenda






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08Erreurs de dispensation• Infirmières

• 3,0 % erreurs dispensation• Contrôle non testé

36%

35%

21%8%

Mauvais médicamentMauvais dosageMauvaise formeAutres

• Pharmacie• 3,6 % erreurs dispensation• 79% détectées au contrôle

Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769

Cina JL, Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32:73

74%

20%6%

Erreur sélection

Erreur répartition

Erreur comptage

Erreurs de sélection ≈ 2%

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Taux d’erreurs

Anesthésistes: 10.4% (n=28)

Infirmières: 26.7% (n=30)

Calculs

0

25

50

75

100

0% 9% 18% 27% 36% 45% 72%

error rate

% v

olun

teer

s

Résolution de calculs courants du domaine médical

Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769

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08Efficacité des contrôles• Introduction d’erreurs dans le remplissage de

doses unitaires

• Capacité de détection:• Pharmaciens: 87.7%• Infirmières: 82.1%

Facchinetti NJ, Med Care 1999;37:39-43

Efficacité ≈ 85%(valeur reconnue en milieu industriel)

Se méfier des « doubles-contrôles »

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Ergonomie des médicaments

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08 Lisibilité sur les doses unitaires

15%17%

68%

40%

4%

56%

28%

1%

71%

35%

65% 62%

38%

62%

38%

0%10%20%30%40%50%60%

Obs

erva

tions

[%]

Nom demarque

Substance Dosage Unité Dateexpiration

N° lot

Totalement absentPartiellement lisibleTotalement lisible

n=5108

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• Prava – Pravastatine• Prednisone - Prednisolone• Selipran - Seropram• Dalmadorm - Dormicum• Antra - Arixtra• Carbostésine - Carbostésine Adrénaline• Taxol - Taxotère• AZT: azathioprine, zidovudine• …

« Sound-alike »

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• 2 informations sur 3• Position variable• Calcul nécessaire• Concentrations en %

ou mg/ml

Niveau de standardisation 1

Standardisation de l’étiquetteMéthode

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08 Standardisation de l’étiquetteMéthode

Niveau de standardisation 2

• 3 informations• Position variable• Pas de calculs• Concentrations mg/ml

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Niveaux de standardisation 3

Standardisation de l’étiquetteMéthode

• 3 informations• Position fixe• Pas de calculs• Concentrations mg/ml

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Degré de standardisation

0

10

20

30

Taux

d'e

rreu

r [%

]

2 infos sur 3 3 infos,positionvariable

3 infos,position fixe

29.7%[24.2 – 35.2]

6.4%[4.4 – 8.4]

4.1%[2.2 – 5.9]

n=4968

Standardisation de l’étiquetteRésultats

OR 1vs3= 12.1 [8.9-16.5], p<0.001OR 2vs3= 1.7 [1.2-2.3], p=0.001

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Expression de la concentration

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Taux

d'e

rreu

r [%

]

% mg/ml

34.9%[28.3 – 41.5]

24.4%[19.0 – 29.9]

OR = 1.8 [1.5-2.2]p<0.001

Standardisation de l’étiquetteRésultats

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Etiquetage des injectables• AFSSAPS (France)

http://agmed.sante.gouv.fr/htm/3/enq_public/projet_etiquet_ampoules_med_inject.pdf

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• Etudes sur la dispensation des médicaments (USA, pharmaciens)

• Distractibilité• Charge de travail élevée• Interruption• Bruit ambiant• Mauvais éclairage• Rangement serré des médicaments

↑ erreurs

Flynn & Barker, Auburn University

Facteurs influençant la performance

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• Distractibilité intrinsèque

Flynn & Barker, Auburn University, 1999

R2 = 0.3145

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

GEFT score

Erro

r rat

e

(tests psycho-techniques)

Faible distractibilitéDistractibilité élevée


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• Charge de travail

0.000.100.200.300.400.500.600.700.800.90

0 5 10 15 20 25

# Rx's filled per half-hour

# er

rors

per

hal

f-hou

r

Allan EL, PhD Dissertation, Auburn University, 1994.


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• Eclairage

3.80% 3.88%

2.62%

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

Error rate

45 102 146Footcandle level

Buchanan, 1991N=10,888 Rx’s


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• Deux types de défaillances

• défaillance actives

• défaillances latentes

Reason J, Quality in Health care 1995;4:80-9

Défaillances humaines

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• Liées aux opérateurs• Causes immédiates des incidents• 3 types:

• erreurs d’attention (défaillance dans l’exécution d’une tâche de routine)

• erreurs de raisonnement (défaillance dans les solutions apportées à un problème)

• infractions

Défaillances actives

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• Liées au management, à l’ergonomie, à la conception de l’activité ou à la maintenance

• Présentes de longue date

• Causes racines des incidents

• Provoquent les défaillances actives et/ou en amplifient les conséquences

Défaillances latentes

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accident

cultured’établissement

défaillances latentes dans les défenses

managementet

organisation

exécutionbarrières

de défense

erreur

infraction

climatlocal

opportunitéd’infraction

opportunitéd’erreur

Comment un accident arrive

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Reason J, BMJ 2000;320:768-70

Swiss-cheese model

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Agenda






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08Processus ambulatoire

Prescription par le médecin Prise par le patient

Dispensation (év. fabrication)par le pharmacien

Détection erreurs Commission erreurs

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Prescription ambulatoire• Peu d’études• 8-9% des événements indésirables se

produiraient en cabinet• 18% des patients ambulatoires rapportent

une complication médicamenteuse• Principales erreurs

• Retard de diagnostic• Insuffisance de mesures préventives• Problèmes de communication• Erreurs de médication

Stager P, Rev Med Suisse 2007;3:2702

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08Détection par le pharmacien• Documentation des interventions

(n= 20 pharmacies en Suisse)

• Interventions cliniques: 0.77 % (0-2.6 %)• Interventions techniques: 1.90 %

Krähenbuhl J.-M, Pharm World Sci 2008

Erreurs non détectées ?

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Détection par le pharmacien• Documentation des interventions

(n= 20 pharmacies en Suisse)

Krähenbuhl J.-M, Pharm World Sci 2008

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08Erreurs commises• Perception par le pharmacien

(n=2437 pharmaciens au Texas)• 23% : aucun risque perçu

34% : un patient/semaine subit un risque d’erreur • Risque augmenterait avec la charge de travail• Risque diminuerait avec l’augmentation de la satisfaction

Bond CA, Pharmacotherapy 2001;21:614

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Erreurs de dispensation• Déclaration spontanée

(n= 4 pharmacies en Grande-Bretagne)

• Erreurs de dispensation: 0.08%• Presque-erreurs: 0.48%

Taux réel d’erreurs ?

Chua SS, Drug Saf 2003;26:803

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08Erreurs de dispensation• Déclaration spontanée

(n= 4 pharmacies en Grande-Bretagne)

Chua SS, Drug Saf 2003;26:803

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Détection / erreurs commises• Déclaration spontanée

(n= 55 pharmacies au Danemark)

Knudsen P, Qual Saf Health Care 2007;16:291

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08Détection / erreurs commises• Déclaration spontanée

(n= 55 pharmacies au Danemark)


Analyse des causes

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• Taux allant en général de 1 à 5%(24% dans une étude!)

• Répartition des erreurs• Erreurs sur l’étiquette 80%• Mauvaise quantité 7%• Faux médicament 6%• Faux dosage 6%

Flynn E, Am J Health-Syst Pharm 1999;56:1319-25

Erreurs de dispensation

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08Etiquettes• Etude de 85 étiquettes pour 4 produits• Information la plus en évidence: pharmacie

Shrank WH, Arch Intern Med 2007;167:1760

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Etiquettes• Pas de standardisation des informations

Shrank WH, Arch Intern Med 2007;167:1760

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08Vente sans ordonnance

Watson MC, Qual Saf Health Care 2006;15:244

83% déficient dans la collection d’information / conseils donnés

58% non compliant(standard de Grande-Bretagne)

52% des non compliant: violation

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Vente sans ordonnance

Watson MC, Qual Saf Health Care 2006;15:244

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08En résumé…• Le pharmacien détecte des erreurs du

médecin, mais en commet lui même …• Les erreurs touchent essentiellement:

• La dispensation• L’information, p.ex. étiquettes• (La fabrication)

• Il est utile de prendre en considération les erreurs et les presque-erreurs

• Il existe peu de système de report/analyse d’incident

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Agenda






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1. Construire une culture de la sécurité2. Leadership: établir un focus fort autour de la

sécurité3. Identifier les risques (analyses de risque)4. Promouvoir le report d’incidents5. Communiquer avec les patients et le public6. Apprendre des incidents

(analyse de causes racines)7. Implémenter des solutions

NHS, 2004

7 étapes vers la sécurité

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• Approche négative« Modèle du héros solitaire »

• infaillibilité et omniscience• faute / culpabilité• silence• problème individuel

Culture de l’erreur

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• Approche positive ou systémique

• faillibilité, savoir limité• erreur / victime• publicité• problème collectif

Culture de l’erreur

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• Simplifier• Standardiser• Réduire le recours à la

mémoire• Supprimer les retranscriptions• Eliminer les étapes manuelles• Diminuer la ressemblance• Renforcer les barrières • Améliorer la communication

Réviser les flux produit/information (re-engineering)

Stratégie d’amélioration

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• Approche systémique• Standardisation (choix de produit, prescription,

processus...)• Informatisation• Dose unitaire• Injectables à haut risque préparés par la pharmacie• Protocoles spéciaux pour médicaments à haut risque• Pas de solutions iv concentrées dans les unités• Visites de pharmaciens cliniciens• Rendre l’information disponible aux soignants• Améliorer la connaissance du traitement par le patient

To err is human, IOM, 1999

Stratégies pour améliorer la sécurité à l’hôpital

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Stratégie aux HUG

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08Stratégies à l’officine• Ergonomie• Informatisation – robotisation• Standardisation – rédaction de procédures• Formation du personnel• Information / implication du patient• Coordination des soins (ex. sortie hôpital)• Outils

• Déclaration et investigation d’incidents• Analyses de risques

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Ergonomie• A guide to the design of dispensing

environment (NPSA, NHS, 2007)

http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/improvingpatientsafety/design/dispensing-environment/

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08Ergonomie• A guide to the design of dispensing

environment (NPSA, NHS, 2007)


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Informatisation• Historique du patient• Aides à la décision

• Interactions médicamenteuses – performance ?• Allergies ?

• Accès à des sources d’information• Traçabilité de la dispensation

• MAIS – pas de lien direct avec la prescription

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08Robotisation

• Ex. Rowa ARX

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Dossier patient informatisé

Informatisation du processus

Prescription informatisée Scanning par le patient

Dispensation robotisée

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08Exemples de procédures• Dispensation d’une ordonnance

• préparation par l’assistante• contrôle par le pharmacien

• Tri / vente sans ordonnance• Informations à demander au patient• Rôles assistante / pharmacien• Informations transmises au patient

• Principes d’étiquetage• posologies• produits fabriqués

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Gestion de la qualité• Un système de gestion de la qualité

contribue aussi à améliorer la sécurité

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08Contrôle par le pharmacien


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Contrôle par le pharmacien


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08Etiquetage• A guide to the design of dispensed

medicines (NPSA, NHS, 2007)

http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/improvingpatientsafety/design/dispensed-medicines/

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Etiquetage• A guide to the design of dispensed

medicines (NPSA, NHS, 2007)

http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/improvingpatientsafety/design/dispensed-medicines/

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08Formation• Sécurité fortement basée sur les

connaissances du pharmacien• Formation pré-graduée• Spécialisation• Formation continue

Evoluer vers un système de qualification et re-qualificationpériodique (idem aviation) ?

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Continuité des soins• Améliorer la coordination à la sortie de

l’hôpital• Fabrications hospitalières• Produits étrangers• Information des patients• …

Mettre en place des collaborations pour éviter des ruptures de traitement

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08Apprendre des incidents

Déclaration d’incidents

Analyse des causes racines

Recommandations d’amélioration

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Apprendre des incidents

Déclaration d’incidents


AnalysePrescription manuscriteConfusion dosages, emballagesContrôle défaillantManque de concentration (interruptions)

RecommandationsEliminer prescription manuscriteListe des produits ressemblantsMesurer la performance des contrôles, double-contrôleEviter les interruptions, sensibiliser

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Aviation Pharmacie

Structure Avion Locauxéquipements

Organisation Procédures Procéduresde vol, d’entretien Directives thér.

Formation Licence de vol, Pré-, post-graduée,Réévaluations continue

Travail Crew Projets inter-en équipe management disciplinaires

La sécurité: apprendre de l’aviation

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08 Fondation pour la sécuritédes patients• Fondée en 2003• But: Promouvoir la sécurité des patients en

collaboration avec les partenaires du système de santé

• Financement:• Fondateurs (Confédération, associations

professionnelles, H+, ASSM, OSP) • 20 cantons • Donations et contributions de soutien, subventions, dons

http://www.patientensicherheit.ch/

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08 Fondation pour la sécuritédes patients• Stratégie

• Encourager la création de réseaux et la coopération entre les milieux intéressés et les spécialistes en vue de traiter différents aspects de la sécurité des patients

• Mettre au point et tester des méthodes pratiques ainsi que des mesures permettant d’accroître la sécurité; obtenir des améliorations concrètes grâce à des projets menés avec les prestataires de soins et les réseaux

• Transmettre et diffuser les connaissances, promouvoir la formation

• Contribuer à analyser les incidents de manière à en tirer des enseignements et des recommandations pour l’avenir et éviter qu’ils ne se reproduisent

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08 Fondation pour la sécuritédes patients• Exemples de projets

• ERA (Error&Risk Analysis)• CIRRNET• Infections nosocomiales - CleanCare• Sécurité des médicaments (Drug Event Monitoring)• Systèmes de déclaration des incidents • Identification des patients• Prévention des chutes• Approche systématique et constructive des incidents au sein des

établissements• Participation de patients à la prévention des erreurs

médicamenteuses en chimiothérapie• Recommandations pour la prévention des erreurs de site opératoire

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08 Fondation pour la sécuritédes patients• Congrès

Documents

L’erreur est humaine… comment améliorer la sécurité des ... · Cours du CAP Prof. Pascal BONNABRY Prof. Pascal BONNABRY Sécurité des patients Genève, 18 septembre 2008 –