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L’agitation du sujet âgé L’agitation du sujet âgé Dr Jean Barré service de gérontologie clinique du CHU d’Angers Présentation du 17 mai 2005

L’agitation du sujet âgé

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L’agitation du sujet âgé. Présentation du 17 mai 2005. Dr Jean Barré service de gérontologie clinique du CHU d’Angers. Observations cliniques. Monsieur B 80 ans. - PowerPoint PPT Presentation

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L’agitation du sujet âgéL’agitation du sujet âgé

Dr Jean Barré service de gérontologie clinique du CHU d’Angers

Présentation du 17 mai 2005

Observations cliniquesObservations cliniques

Monsieur B 80 ans

Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.

antécédents médicaux :antécédents médicaux : HTA, hypothyroïdie, PTH gauche. HTA, hypothyroïdie, PTH gauche.

traitements traitements : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes le soir ; AZANTAC 150 mg le matinle soir ; AZANTAC 150 mg le matin

Quel attitude concrètement ?Quel attitude concrètement ?

Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.

antécédents médicaux :antécédents médicaux : HTA, hypothyroïdie, PTH gauche. HTA, hypothyroïdie, PTH gauche.

traitements traitements : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes le soir ; AZANTAC 150 mg le matinle soir ; AZANTAC 150 mg le matin

Quel attitude concrètement ?Quel attitude concrètement ?

1 Comment Examiner le malade1 Comment Examiner le malade

Examiner un malade agité peut nécessiterExaminer un malade agité peut nécessiter

• une aide humaineune aide humaine

• une contention physiqueune contention physique

• une sédation médicamenteuseune sédation médicamenteuse

L’agitation s’accompagne d’une opposition aux L’agitation s’accompagne d’une opposition aux soins qui peut gêner réellement l’examen du soins qui peut gêner réellement l’examen du patient et l’application des prescriptions patient et l’application des prescriptions souhaitées.souhaitées.

1 Comment Examiner le malade1 Comment Examiner le malade

• La contention aggrave l’agitationLa contention aggrave l’agitation

• la contention et la sédations comportent la contention et la sédations comportent médicalement des risques spécifiques : médicalement des risques spécifiques :

Déshydratation Déshydratation

DénutritionDénutrition

Plaies de pressionPlaies de pression

Thromboses veineuses profondesThromboses veineuses profondes

Perte de l’autonomie de marchePerte de l’autonomie de marche

chuteschutes

2 trouver la cause

Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.

antécédents médicaux :antécédents médicaux : HTA, hypothyroïdie, PTH gauche. HTA, hypothyroïdie, PTH gauche.

traitements traitements : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes le soir ; AZANTAC 150 mg le matinle soir ; AZANTAC 150 mg le matin

Quel causes?Quel causes?

Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.

antécédents médicaux :antécédents médicaux : HTA, hypothyroïdie, PTH gauche. HTA, hypothyroïdie, PTH gauche.

traitements traitements : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes le soir ; AZANTAC 150 mg le matinle soir ; AZANTAC 150 mg le matin

Quel causes?Quel causes?

1 Comment Examiner le malade1 Comment Examiner le malade

• Agitation aigue / chroniqueAgitation aigue / chronique• Agitation avec / ou sans agressivité Agitation avec / ou sans agressivité

• Agressivité spontanée ou déclanchéeAgressivité spontanée ou déclanchée• Agressivité verbale ou physiqueAgressivité verbale ou physique

• Déambulation avec ou sans but Déambulation avec ou sans but

PLAINTES DE L’ENTOURAGEPLAINTES DE L’ENTOURAGE

PLAINTES SOMATIQUESPLAINTES SOMATIQUES

SYMPTOMESYMPTOME

SYNDROMESYNDROME

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

2 trouver la cause

3 trouver la cause3 trouver la cause

Syndrome démentielSyndrome démentiel

Syndrome délirantSyndrome délirant

Syndrome confusionnelSyndrome confusionnel

AgitationAgitationSyndrome douloureuxSyndrome douloureux

Syndrome anxieuxSyndrome anxieux

Syndrome dépressifSyndrome dépressif

3 trouver des causes

Maladie d’Alzheimer

Rétention Aigued’urine

Adénome de prostate

Effet Anticholinergique

Attitude des soignants

Confusion Confusion mentalementale

LAROXYL +++

3 trouver des causes

Maladie d’AlzheimerNon diagnostiquée

Rétention Aigued’urine

Adénome de prostate

Effet Anticholinergique

Prostatite aigue

fécalome

Insuffisance rénaleAigue obstructive

Douleur

agitation

Attitude des soignants

Surdosage en Azantac

Confusion Confusion mentalementale

agressivité

LAROXYL +++

Rétention aigue d’urineRétention aigue d’urine

Sonde vésicale ou cathéter sus-pubien ?Sonde vésicale ou cathéter sus-pubien ?

Contention ?Contention ?

Sédation ? Sédation ?

comment empêcher que le patient comment empêcher que le patient arrache sa sonde ou cathéter ?arrache sa sonde ou cathéter ?

4 traiter4 traiter

4 traiter les causes

10 Maladie d’AlzheimerNon diagnostiquée

3 Rétention Aigued’urine

5 Adénome de prostate

2 Effet Anticholinergique

4 Prostatite aigue

6 fécalome

Insuffisance rénaleAigue obstructive

7 Douleur

1 agitation

1 Attitude des soignants

8 Surdosage en Azantac

Confusion Confusion mentalementale

agressivité

9 LAROXYL +++

Monsieur Albert DMonsieur D âgé de 93 ans est atteint d’une maladie D’Alzheimer évoluant Monsieur D âgé de 93 ans est atteint d’une maladie D’Alzheimer évoluant depuis 7 ans. Il vient d’être admis depuis 15 jours dans une maison de depuis 7 ans. Il vient d’être admis depuis 15 jours dans une maison de retraite médicalisée, au décours d’une hospitalisation motivée par retraite médicalisée, au décours d’une hospitalisation motivée par agressivité chronique du patient et l’épuisement de son épouse. Le MMS est agressivité chronique du patient et l’épuisement de son épouse. Le MMS est à 2 / 30à 2 / 30

Durant l’hospitalisation des symptômes anxio-dépressifs associés à des Durant l’hospitalisation des symptômes anxio-dépressifs associés à des idéation suicidaires ont motivé une traitement antidépresseur.idéation suicidaires ont motivé une traitement antidépresseur.

Ce matin l’équipe soignant de la maison de retraite réclame un renforcement Ce matin l’équipe soignant de la maison de retraite réclame un renforcement des traitements contre l’agressivité du patient surtout durant les soins des traitements contre l’agressivité du patient surtout durant les soins d’habillage et hygiène. 10 jours auparavant votre remplaçant avait déjà été d’habillage et hygiène. 10 jours auparavant votre remplaçant avait déjà été appelé pour le même motif. A l’examen clinique Monsieur D est installé au appelé pour le même motif. A l’examen clinique Monsieur D est installé au fauteuil avec une sangle ventrale, qu’il essayer d’arracher. Il présente une fauteuil avec une sangle ventrale, qu’il essayer d’arracher. Il présente une rigidité extrapyramidale important. Les transferts sont impossible sans aide. rigidité extrapyramidale important. Les transferts sont impossible sans aide. Monsieur D vous réclame des ciseaux pour couper ses sangles.Monsieur D vous réclame des ciseaux pour couper ses sangles.

antécédents médicaux :antécédents médicaux : HTA, maladie D’Alzheimer HTA, maladie D’Alzheimer

traitements traitements : Equanil 400 mg 3/ jours ; Dipiperon Gtts X, X, XX ; Lexomil 1 cp : Equanil 400 mg 3/ jours ; Dipiperon Gtts X, X, XX ; Lexomil 1 cp le soir, Imovane 1cp au coucher. Seropram 20 mg: 1 le soirle soir, Imovane 1cp au coucher. Seropram 20 mg: 1 le soir

Quel attitude concrètement ?Quel attitude concrètement ?

Monsieur D âgé de 93 ans est atteint d’une maladie D’Alzheimer évoluant Monsieur D âgé de 93 ans est atteint d’une maladie D’Alzheimer évoluant depuis 7 ans. Il vient d’être admis depuis 15 jours dans une maison de depuis 7 ans. Il vient d’être admis depuis 15 jours dans une maison de retraite médicalisée, au décours d’une hospitalisation motivée par retraite médicalisée, au décours d’une hospitalisation motivée par agressivité chronique du patient et l’épuisement de son épouse. Le MMS est agressivité chronique du patient et l’épuisement de son épouse. Le MMS est à 2 / 30à 2 / 30

Durant l’hospitalisation des symptômes anxio-dépressifs associés à des Durant l’hospitalisation des symptômes anxio-dépressifs associés à des idéation suicidaires ont motivé une traitement antidépresseur.idéation suicidaires ont motivé une traitement antidépresseur.

Ce matin l’équipe soignant de la maison de retraite réclame un renforcement Ce matin l’équipe soignant de la maison de retraite réclame un renforcement des traitements contre l’agressivité du patient surtout durant les soins des traitements contre l’agressivité du patient surtout durant les soins d’habillage et hygiène. 10 jours auparavant votre remplaçant avait déjà été d’habillage et hygiène. 10 jours auparavant votre remplaçant avait déjà été appelé pour le même motif. A l’examen clinique Monsieur D est installé au appelé pour le même motif. A l’examen clinique Monsieur D est installé au fauteuil avec une sangle ventrale, qu’il essayer d’arracher. Il présente une fauteuil avec une sangle ventrale, qu’il essayer d’arracher. Il présente une rigidité extrapyramidale important. Les transferts sont impossible sans aide. rigidité extrapyramidale important. Les transferts sont impossible sans aide. Monsieur D vous réclame des ciseaux pour couper ses sangles.Monsieur D vous réclame des ciseaux pour couper ses sangles.

antécédents médicaux :antécédents médicaux : HTA, maladie D’Alzheimer HTA, maladie D’Alzheimer

traitements traitements : Equanil 400 mg 3/ jours ; Dipiperon Gtts X, X, XX ; Lexomil 1 cp : Equanil 400 mg 3/ jours ; Dipiperon Gtts X, X, XX ; Lexomil 1 cp le soir, Imovane 1cp au coucher. Seropram 20 mg: 1 le soirle soir, Imovane 1cp au coucher. Seropram 20 mg: 1 le soir

Quel attitude concrètement ?Quel attitude concrètement ?

Prise en charge médicamenteuses :

• pas de médicament miracle

• s’appuyer sur le sémiologie psychiatrique

• repérer précocement les effets secondaires

• éviter l’escalade thérapeutique :

•Substituer plutôt qu’ ajouter

• se fixer des objectifs réalistes

• ne pas associer deux médicaments de même classe

Prise en charge médicamenteuses :

Benzodiazépine :

Carbamate :

Neuroleptique :

Neuroleptique atypique : pas de zyprexa

Anticholinestérasiques :

Antagonistes des recepteurs NMDA : (mémantine)

Antidépresseurs serotoninergiques : citalopram

Thymoregulateurs : pas de tegretol

MMS

Troubles du comportementTroubles du comportement

10

26

Indication Indication d’introduction des anticholinesterasiquesd’introduction des anticholinesterasiques

Prise en charge non médicamenteuses :

PATIENT

SOIGNANTS

MEDECIN

PRISE EN CHARGE DES FACTEURS EXTRINSEQUES

Prise en charge non médicamenteuses :Prise en charge non médicamenteuses :

- Comment évaluer l’agitation des personnes âgées- Comment évaluer l’agitation des personnes âgées ? ?

Fréquence de jamais (1) àplusieurs fois par heures (7)

Agitation physique non agressive

Agitation verbale non agressive

Agressivité physique

Agressivité verbale

Cohen-MansfieldCohen-Mansfield

Prise en charge non médicamenteuses :

Projet d’une équipe soignante d’un établissement :

- Comment éviter la contention physique ?- Aménager les locaux d’une institution ?- Quelles activités proposer à un patient dément ?

Attitude adaptée et personnalisée pour chaque cas :

Ex taux de succès des alternatives contention :(maisons de retraites du Colorado) extrait du Rapport ANAES 2000 sur les contentionannexe 2 page 30

APPROCHES OCCUPATIONNELLESSUCCES ECHEC PAS TENTE N

ACTIVITE DE GROUPE JOURNALIERE 89.1 % 14.2 % 35.4% 127INCITATION AUX PROMENADES 84.5 % 9.3% 6.2% 129EXERCICES PHYSIQUES 88.4 % 10.1 % 1.6% 129ACTIVITES NOCTURNES 43.5 % 17.3 % 40.2 % 127ACTIVITES LES WEEK-ENDS 82.7 % 11.8 % 5.5 % 127EMPLOI DE BENEVOLES 66.7 % 15.5 % 17.8 % 129

APPROCHES SOCIOPSYCHOLOGIQUES

MODIFIER LES STIMULI SENSORIELS 52.4 % 12.7 % 2.3 % 128

ConclusionConclusion

L’agitation de la personne âgée :

• C’est toujours difficile à prendre en charge

• Pas de médicament miracle

• toujours rechercher des causes organiques

•Traiter une maladie plutôt qu’un syndrome, un syndrome plutôt qu’un symptôme…

• rechercher les facteurs extrinsèques aggravants

• Les solutions efficaces se trouvent dans la durée