L'antibiogramme des bacilles à gram négatif aérobies-stricts opportunistes

ntibiogramme des bact6ries Gram positif

A. P H I L I P P O N , M. R O U V E A U et G. A R L E T *

Rf:SUM/:

L'antibiograrnme des bact~ries d Gram positif int~resse majoritairement certaines esp@ces ou groupes comme les coques d Gram positif comprenant essentiellement les staphylocoques producteurs de coagulase (S. aureus), les streptocoques, plus rarement S. epidermidis, S. saprophyticus..., ou encore les ent~rocoques. L'existence et l'~volution rapide de la r~sistance acquise aux antibiotiques arn~ne a pr~ciser les antibiotiques d tester, les principaux m~canismes de r~sistance d d~tecter et enfin l'interpr~tation ou le choix d'antibiotique. D'autres esp~ces de type bacille ~ Gram positif ont ~t~ ~tudi~es, bien que plus rares telles Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium jeikeium, C. urealyticum, R. equi. D'autres esp~ces auraient pu ~tre examinees en particulier pour leur sensibilit~ aux antibiotiques. En fait, elles sont peu fr~quentes dans la pratique quotidienne (Bacillus cereus) ou rest~es sensibles aux antibiotiques ayant fait preuve de leur efficacit~ clinique (L. monocytogenes, C. perfringens ou encore N. asteroides).

MOTS-CL/:S

Gram positif - sensibil!t~ in vitro - m~canismes de r~sistance - interpretation.

SUMMARY

The susceptibility testing to antibiotics of Gram positive bacteria was mostly focused to cocci including S. aureus, coagulase-negative staphylococci (S. epidermidis, S. saprophyticus), l~-haemolytic streptococci, and also enterococci. Because of emergence of several mechanisms of resistance and the fast evolution for some of them we reported the choice of antibiotics according to species, the detection of resistance mechanismes and the behavior of antibiotics.

Other Gram positive bacterial species were also exami- ned : A. haemolyticum, C. jeikeium, C. urealyticum, and R. equi. Finally some bacilli were not reported because of rarety and stable susceptibility to some antibiotics (B. cereus, L. monocytogenes, C. perfringens, N. asteroides).

KEY-WORDS

Gram positive - in vitro susceptibility - biochemical mechanisms of resistance - interpretation.

Introduction

La r6sistance surtout acquise aux antibiotiques int6- resse quelques esp~ces ou groupes de type coques & Gram positif tels que les staphylocoques producteurs de coagulase (S. aureus) ou non producteurs de coagulase (S. epidermidis, S. saprophyticus...), les streptocoques, les ent6rocoques, soit & peu pros 50 % des souches isol/~es en milieu hospitalier. L'existence et l '6volution rapide de la r6sistance acquise certaines families d'antibiotiques nous am/ment aujourd'hui & pr6ciser les antibiotiques & tester, les m6canismes de r6sistance & d6tecter et enfin l'inter- pr6tation ou le choix d'antibiotique.

D'autres esp~ces, en particulier de type bacille & Gram positif sont d'une part, d'isolement plus rare et d'autre part, ont peu 6volu6 en terme de r6sistance telles Arcanobacterium haemolyticum, Listeria monocytogenes, Corynebacterium jeikeium, C. urealyticum, Rhodococcus equi ou encore Nocardia (2, 4, 5, 10, 13, 14, 16, 17, 34, 36, 41).

* Laboratoire de bact~riologie-virologie Universi t~ Paris VII - H6pi ta l Saint -Louis 1, av. C laude-Ve l le faux - 7 5 4 7 5 P A R I S CEDE)( 10

TIRES A P A R T : M. le Dr A. P H I L I P P O N

article regu le 21 f6vrier, accept6 le 20 juin 1995.

Revue frangaise des laboratoires, septembre 1995, N ° 277 1 9

I. Coques Gram positif

1. Staphylococcus aureus

Parmi les coques ~ Gram positif, S. aureus est le germe le plus souvent responsable d'infections aussi bien en ville qu'en milieu hospitalier. II s'agit d 'un commensal (permanent ou occasionnel) de la peau et des muqueuses de l 'homme. En ville, l'inciderice des infections est de l 'ordre de 2-3 % alors qu'elle est de 10-15 % en milieu hospitalier. La porte d'entr~e ~tant cutan~o-muqueuse, les infections surtout cutan~es peuvent se compliquer de septic~mies avec m~tastases septiques dans divers organes (poumon, os, rein, articulation, s~reuse). Cette esp~ce est habituellement sensible ~ de nombreuses familles d'antibiotiques : g-lactamines, aminosides, t~tracy- dines, macrolides-lincosamides-streptogramines (MLS), fluoroquinolones (p~floxacine, ofloxacine, ciprofloxacine), association sulfamide-trim~thoprime (cotrimoxazole) ; mais e|le est naturellement r~sistante aux polypeptides cycliques (polymyxines comme colistine) et aux quinolones de premiere g~n~ration (acide nalidixique, acide pip~midique et acide oxolinique). L'~volution de cette esp~ce vers la r~sistance a ~t~ tr~s importante, en particulier en milieu hospitalier (6, 8, 9, 19, 21, 26, 30, 31, 35, 43).

1.1. M~canismes de r~sistance acquise - f~ - lac tamines

Les staphylocoques ont acquis une r~sistance par production d 'enzyme (g-lactamase plasmidique ou transposable) inactivant les p~nicillines & l 'exception des isoxazolylp~nicillines ou moins fr~quemment par modification d'affinit~ de PLP (pro- t~ines liant la p~nicilline) (souches m~ticillino-r~sistantes ou m~ti-R). Cette r~sistance est due ~ l 'apparition d'une PLP additionnelle et hyperproduite (PLP 2a). Cette prot~ine a une tr~s faible affinit~ pour l 'ensemble des g-lactamines (p~nicillines et c~phalosporines, carbap~n~me). La r~sistance s 'exprime de fagon homog~ne ou h~t~rog~ne (souvent & bas

T A B L E A U I

Orientat ion morphologique et antibiotiques ~ tester

I P~nicilline G Oxacilline Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique

C~fotaxime Streptomycine Kanamycine Gentamicine Tobramycine Chloramph~nico] T~tracycline Minocycline Tfim~thoprime Sulfamides Cotrimoxazole l~rythromycine Spiramycine Lincomycine Pristinamycine P~floxacine a Acide fusidique Fosfomycine Rifampicine Vancomycine Teicoplanine Furanes

+

+

F

F +

F H +

F F F +

+

F H +

+

+

F F H F

+ (urines)

+

I + +

F H (forte charge) H (forte charge) H (forte charge)

H +

F F F +

+

F H +

F H F

+ (urines)

+

F H +

+

+ : antibiotiques & tester en premi&e ligne en ville. F : facultatif mais compl~ment. H : ~ tester en milieu hospitalier. a : ou autre fluoroquinolone comme ciprofloxacine.

niveau pour certaines p~nicillines). Dans ce dernier cas, seule une faible fraction de la population exprime ph~notypique- ment sa r~sistance d'ofl l ' importance de la d~tection. - A m i n o s i d e s

La r~sistance est surtout li~e ~ l'acquisition d 'enzymes inactivatrices : phosphotransf~rases (APH), ad~nylnucl~otidyl-trans- f~rases (ANT), et ac~tyltransf~rases (AAC). Chaque enzyme se reconnatt par un ph~notype de r~sistance (S, KNm, KT, KTG) (cf d~tection). - M a c r o l i d e s - l i n c o s a m i d e s - s t r e p t o g r a m i n e s ( M L S )

Les souches r~sistantes produisent essentiellement une enzyme m~thylant I'ARN 23S modifiant ainsi la conformation de I'ARN avec r~duction d'affinit~ des MLS pour leur cible. L'expression de cette r~sistance dite MLS Bes t inductible ou constitutive (cf d~tection). Par ailleurs, la r~sistance isol~e aux lincosamides (LIN) est li~e ~ l'acquisition d'une enzyme modifiant par ad~nylylation la lincomycine et, plus mod~r~ment, la clindamycine (d~tection difficile). II y a aussi r~sistance isol~e au facteur A. Surtout observ~e chez les staphylocoques ~ coagulase n~gative, elle est exceptionnelle chez S. aureus. De rares souches r~sistantes en particulier ~ la pristinamycine (PRI) peuvent produire une ac~tyltransf~rase (g~ne saa) et une hydrolase modifiant le facteur B (g~ne sbh). Enfin, la r~sistance isol~e au facteur A des streptogramines s 'accompagne d'une r~sistance de nature non-enzymatique aux lincosamides. - T ~ t r a c y c l i n e s

Le premier m~canisme (efflux) est li~ ~ une insuffisance de concentration intracellulaire de l'antibiotique (sortie excessive de l'antibiotique ~ travers la membrane cytoplasmique), sous l'action d'une prot~ine membranaire TET. Ce m~canisme conf~re une r~sistance isol~e ~ la t~tracycline. Le deuxi~me m~canisme est li~ ~ une modification d'affinit~ de la cible (ribosome) qui conf~re une r~sistance crois~e entre t~tracy- dines. - P h ~ n i c o l ~ s La r~sistance est li~e ~ la presence d'une chloramph~nicol ac~tyltransf~rase (CAT). - S u l f a m i d e s et t r i m ~ t h o p r i m e La r~sistance est li~e soit & une hyperproduction de dihydropth~roate-synth~tase (DHFS) (sulfamides) ou dihydrofolate- r~ductase (trim~thoprime) (DHFR), soit ~ la synth~se de DHFS ou DHFR additionneUe ayant peu d'affinit~ pour ces mol~- cules, soit enfin ~ la presence de DHFS ou DHFR mut~e. - R i f a m p i c i n e , f l u o r o q u i n o l o n e s , f o s f o m y c i n e et ac ide f u s i d i q u e

La r~sistance est li~e essentiellement ~ la s~lection de mutants ayant leur affinit~ respective diminu~e.

1.2. Fr~quence - Evolut ion de la r~sistance - I ~ - lac tamines

Une majorit~ de souches productrices de g-lactamase est observ~e aussi bien en ville qu'en milieu hospitalier (preva- lence de l'ordre de 80-90 %). En revanche, la r~sistance intrins~que (m~ticillino-r~sistance) est rare en milieu extra-hospitalier, contrairement au milieu hospitalier (20-40 % des souches). La figure 1 montre la situation frangaise par rapport & d'autres pays (2). Par ailleurs, la r~sistance est associ~e & d'autres antibiotiques pour les souches m~ticillino-r~sistantes en fonction du pays. II y a une correlation entre cette r~sistance (intrins~que) et la multir~sistance aux autres antibiotiques tels aminosides, macrolides et p~floxacine. Enfin, d'autres marqueurs de r~sistance ont des fr~quences basses (rifampicine, lincomycine, acide fusidique).

1 . 3 . A n t i b i o g r a m m e - d ( ~ t e c t i o n

Le tableau I precise le ou les antibiotiques & tester en pratique de ville ou hospitali~re. - La r ~ s i s t a n c e e n z y m a t i q u e a u x p~n ic i l l i nes (~ l'exception des isoxazolylp~nicillines) est ~ distinguer de la r~sistance intrins~que & la m~ticilline. Elle est li~e & la production d'une g-lactamase inductible et exocellulaire observ~e chez 80 90 % des souches. Le niveau de r~sistance est habitueUement

20 Revue frangaise des laboratoires, septembre 1995, N ° 277

FIGURE 1 S. aureus : fr~quence de la r~sistance intrins~que (m~ti R) en Europe (90 -91 ) (42)

Italie

France

Espagne

Belgique

Autriche

Allemagne

Suisse Jli

Pays-Bas

Suede !

Danemark i

0

I I

m

m

I I I I ~ J I %

5 10 15 20 25 30 35

assez ~lev~ vis-&-vis de la p~nicilline G avec, dans cecas, une synergie entre une aminop~nicilline et un inhibiteur de g-lactamase (acide clavulanique, sulbactam). Le r~el probl~me de d~tection concerne un niveau de r~sistance faible faisant m~me apparaitre sensible & la p~nicilline G, la souche ~tudi~e. La d~tection d'un effet inoculum et l 'examen attentif de la bor- dure autour du disque de p~nicilline G (colonies squatter) restent les moyens les plus simples de d~tection de telles souches (< 1%). - Enfin la r ~ s i s t a n c e i n t r i n s ~ q u e a la m~ticilline (I, 3) doit ~tre recherch~e vis-&-vis de l'oxacilline par une incubation une temperature inf~rieure ou ~gale & 30 °C. L'autre proc~d~ consiste ~ utiliser un milieu de Mueller-Hinton hypersal~ (NaCI, 50 g/l). Une r~ponse douteuse (par exemple, r~sistance h~t~rog~ne avec quelques colonies) doit inciter & incuber quelques heures suppl~mentaires. - A m i n o s i d e s Les ph~notypes de r~sistance sont d~duits avec la kanamycine, gentamicine, tobramycine et n~omycine. Le ph~notype KNm est d~tect~ avec la kanamycine (diam~tre contact) et n~omycine (diam~tre _< 15 mm). Le ph~notype KT peut @tre d~tect~ par une diminution tr~s importante du diam~tre de la tobramycine et celui de la kanamycine comparativement celui de la gentamicine alors que les diam~tres avec la n~omycine et l'amikacine sont normaux ou peu diminu~s. Le ph~notype KGT est facilement d~tect~ avec la kanamycine, la gentamicine et la tobramycine. - M L S

Le ph~notype MLS B inductible est d~tect~ par une image d'antagonisme entre l'~rythromycine et la lincomycine ou encore la spiramycine. Le ph~notype MLS B constitutif se caract~rise par une r~sistance &ces mol~cules. Le ph~notype PRIse caract~rise par une l~g~re diminution du diam~tre de la zone d'inhibition obtenue avec la lincomycine (diam~tre de 15 & 20 mm), mais pas avec la clindamycine, et par une diminution tr~s importante de la zone d'inhibition autour du disque de pritinamycine (diam~tre de 15 mm). Le ph~notype LSA se caract~rise comme le precedent par une diminution du diam~tre de la zone d'inhibition autour de la lincomycine mais, en revanche, celle obtenue autour du disque de pristinamycine est tr~s peu diminu~e (25 mm au lieu de 28-30 mm).

Le ph~notype LIN est mis en ~vidence par une diminution de sensibilit~ ~ la lincomycine (et non de clindamycine). II peut pr@ter ~ confusion avec le ph~notype LSA, tester la strepto- gramine A seule. - T ~ t r a c y c l i n e s

L'utilisation de t~tracycline (Tc) et de minocycline (Mc) permettra de diff~rencier les ph~notypes TcR McS et TcR McR. - S u l f a m i d e s - t r i m ~ t h o p r i m e L'utilisation d'un disque de sulfamides (Su), de trim~thoprime (Tp) et de sulfom~thoxazole-trim~thoprime (cotrimoxazole) permettra de d~tecter les deux ph~notypes SuR TpS et SuR TpR. Les souches de ph~notype SuR TpR sont r~sistantes au cotrimoxazole. - C h l o r a m p h ~ n i c o l , r i f a m p i c i n e , f l u o r o q u i n o l o n e s , f o s f o m y c i n e et ac ide f u s i d i q u e

La r~sistance ~ ces compos~s ne pose pas de probl~me de d~tection ~ cause du niveau ~lev~ de celle-ci. Une souche pr~- sentant autour du disque de fosfomycine un diam~tre d'inhibition _< 15 mm avec un grand nombre de microcolonies devra @tre consid~r~e comme r~sistante. Pour la rifampicine, deux populations de sensibilit~ diff~rente peuvent ~tre d~tect~es ; ceUe r~sistante (contact) et celle de sensibilit~ diminu~e (dia- m~tre en moyenne 25 mm). - G l y c o p e p t i d e s

La quasi-totalit~ des souches donnent des diam~tres d'inhibition de 20 mm pour la vancomycine et de 18 mm pour la teicoplanine. Toute souche pr~sentant le diam~tre inf~rieur 16 mm devra ~tre contr61~e par la d~termination de la CMI (E-test).

1.4. I n t e r p r e t a t i o n - B - l a c t a m i n e s

Leur activit~ varie selon le ph~notype de r~sistance : - Souches p~ni S-m~ti S : la p~nicilline G pr6sente la meil- leur e activitY, suivie de celle des aminop~nicillines. - Souches p~ni R-m~ti S : les CM! des p~nicillines telles la p~nicilline G, l'ampicilline, l'amoxicilline, et les ur~idop~nicillines sont tr~s augment~es. Les inhibiteurs de l~-lactamase (acide clavulanique, sulbactam, tazobactam) restaurent leur activit£ Par ailleurs l'oxacilline (ou une autre isoxazolylp~nicilline) est la plus active des p~nicillines.

Revue frangaise des iaboratoires, septembre 1995, N ° 277 21

Parmi les c@phalosporines, la c~falotine et le c@famandole restent les plus efficaces. Les c@phalosporines de 2 ~ et surtout de 3" g@n@ration (c@fotaxime, ceftazidime, ]atamoxef) ne pr@sentent pas un r@el int@r@t th@rapeutique, saul infections mixtes.

T A B L E A U II C o m p o r t e m e n t d e s a m i n o s i d e s e n f o n c t i o n

d u m @ c a n i s m e d e r@si s tance

S R S S S S S ANT (6')

KNm S R S S S s APH (3') KT S R S R S s ANT (4') KGT S R R R s s APH (2') -

AAC (6')

KNm + KGT S R R R R R APH (3') + APH (2')- AAC (6')

S : streptomycine K : kanamycine Nm : n~omycine T : tobramycine G : gentamicine Nt : n@tilmicine

A : amikacine S : sensible R : r@sistant s : perte de pouvoir bact@ricide (r@sistant)

TABLEAU II I Comportement des MLS en fonction

du m@canisme de r~sistance

Erythromycine R R S S S

Ol~andomycine R R S S S Roxithromycine R R S S S Spiramycine S R S S S Josamycine S R S S S Mid@camycine S R S S S Lincomycine S R R R R

Clindamycine S R R R R Pristinamycine S S S R R

Ind : inductible S : sensible Cons : constitutive R : r@sistant

- Souches p@ni R-m@ti R : la r@sistance est crois@e pour l ' ensemble des g-lactamines. Dans de rares cas, le c d o t a x i m e en association avec ]a fosfomycine peut @tre test@ en association bact@ricide.

- A m i n o s i d e s - M L S

Les tableaux II et III pr@cisent l ' interpr~tation en fonct ion du m@canisme d@tect@.

- T@tracycl ines

La minocycl ine peut conserver une activit@, cont ra i rement la t@tracycline.

- S u l f a m i d e s et t r i m @ t h o p r i m e

L' impor tan te synergie observ@e chez les souches m@ti S est, en g@n@ral, diminu@e ou inexistante chez les souches m@ti R.

- R i f a m p i c i n e

II existe deux populat ions chez les souches m~ticillino-r~sistantes : l 'une, de sensibilit@ normale avec des CMI de 0 , 0 1 5 m g / l et une bonne activit@ bact@ricide (CMB 1 mg/l) et l 'autre de sensibilit@ diminu@e avec des CMI de 1 m g / l et une per te d'activit~ bactericide (CMB > 16 mg/l) .

- G l y c o p e p t i d e s

Les souches de S. aureus sensibles & la vancomycine sont, en g@n@ral, sensibles ~ la teicoplanine. II existe de rares souches de sensibilit@ diminu@e vis-&-vis de la teicoplanine. A confir- mer par la d@termination de la CMI (E-test, par exemple). La r@sistance & la vancomycine est encore inconnue.

2 . A u t r e s s t a p h y l o c o q u e s

Le choix des antibiotiques reste similaire. Quelques diff@rences dans la r@sistance naturelle pe rmet ten t l 'individualisation de certaines esp@ces c o m m e S. saprophyticus (tableau IV). Le diagnostic diff~rentiel est quelquefois pos@ avec un micro- coque, sensible au O 1 2 9 .

Le vrai probl~me concerne d 'une part, la d~tection de la m@ticillino-r~sistance (croissance moindre & 30 °C, donc incubation de 48 h) et d 'autre part, la r@sistance aux glycopeptides, essent ie l |ement vis-&-vis de la te icoplanine (38). Les souches restent sensibles, en g~n@ral, & la vancomycine . II convient de conf i rmer par la d@termination de la CMI par le E-test (par exemple).

3. Streptococcus pneumoniae

3.1. G@n@ralit@s Ce diplocoque ~ Gram positif capsul~ commensa l de l 'o ropha- rynx, retrouv@ chez 20 ~ 30 % des individus, est responsable

TABLEAU IV R@sistances naturelles des principales esp@ces de staphylocoques humains et des microcoques aux antibiotiques

(modifi@, d'apr@s H@bert et coll. et Kloos et coll., revu d'apr~s 29)

S. epidermidis S. haemolyticus S. hominis S. warneri S. capitis S. saprophyticus S. xylosus S. sciuri S. cohnii S. interrnedius S. simulans S. a u r e t l s

Micrococcus spp.

S S S S S R R R R S S S S

S S S S S R S S S S S

• S S

S S S S S S S S S S S S R

S R S S S

S(87 %) S(77 %)

R

S S S S

R S S S S S S S S S S R S

S S S S S S I I I S S S S

Novobiocine : R = diam&tre d'inhibition < 16 mm (disques ~ 5 lJg) 2 Fosfomycine : R = diam&tre d'inhibition < 14 mm (disques & 50 lJg) ; la r@sistance acquise & cet antibiotique peut @ire fr@quente chez certaines esp&ces. 3 Furanes : R = diam~tre d'inhibition < 17 mm (disques ~ 300 IJg) 4 Bacitracine : R = diam@tre d'inhibition < 11 mm (disques & 10 UI) ; le pourcentage de souches sensibles est indiqu6 entre parentheses quand il est inf~rieur & 90 %. 5 Polymyxine B : R = diam~tre d'inhibition < 10 mm (disques & 300 UI) 6 Lincomycine : I = diam@tre d'inhibition 20-25 mm (disques ~ 15 l~g) ; la r@sistance acquise & cet antibiotique peut @tre fr6quente chez certaines esp~ces.


F I G U R E 2

S. pneumoniae : ~vo lu t ion de la r~sistance & la p~nic i l l ine G en France ( 2 2 , 2 3 )

30? 2 5 -

20

15-

10-

5

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

d'infections ORL de l'enfant (otites) ou de l'adulte (sinusites), de conjonctivites, de bronchites chroniques du sujet &g~, mais aussi quel que soit l'&ge, de pneumonies, pleur~sies, septic& mies ou encore de m~ningites. D'autres Iocalisations sont rares (arthrites, p~ritonites), voire exceptionnelles (appendicites, infections biliaires). La morbi- dit~ et la mortalit~ des infections ~ pneumocoque demeure importante, malgr~ une antibioth~rapie adapt~e. - Cette esp~ce est naturellement sensible (6, 12, 21, 27, 28) : fl-lactamines, macrolides, t~tracyclines, g]ycopeptides, sulfamides, trim~thoprime, rifampicineo - Le pneumocoque est naturellement r~sistant aux : aminosides (r~sistance de bas niveau des streptocoques - ent&o- coques), acide nalidixique et autres quinolones classiques (acide pip~midique, acide oxolinique, flum~quine, cinoxacine), colistine et acide fusidique. - Enfin le pneumocoque est naturellement interm~diaire ~ : fosfomycine, fluoroquinolones (p~floxacine, ofloxacine, ciprofloxacine, fl~roxacine, Iom~floxacine). D'autres fluoroquino- Iones (t~mafloxacine, sparfloxacine) sont plus actives.

3.2. M~canismes de r~sistance

- ~ - l a c t a m i n e s

Chez les souches interm~diaires (r~sistantes ~ bas niveau ~ la p~nicilline G, BN) (CMI > 0,1 mg/ l et < 1 mg/l), il y a diminution d'affinit~ des PLP (anciennes ou nouvelles). Le rapport 9uantitatif entre les PLP donc certaines mut~es est variable (profils de PLP diff~rents), m@me chez des souches ayant une CMI identique, contrairement ~ celui des pneumocoques sensibles. Ce seul m~canisme de r~sistance connu permet des expressions variables de la r~sistance dont celle ~ haut niveau (HN, CMI > 1 mgA).

- A m i n o s i d e s

Cette bact~rie ~ m~tabolisme ana~robie est naturellement r~sistante (BNR) aux aminosides (4 & 32 mgA) ~ cause d 'un mauvais transport ~ travers la membrane cytoplasmique. Si S. pneumoniae est sensible & de fortes concentrations d'aminosides (> 128 mg/l), certaines souches peuvent mon- trer un haut niveau de r~sistance (HNR) (CMI >_ 1 000 mg/l) par acquisition d 'enzymes. La streptomycine est modifi~e par ad~nylylation (ANT [6']), la kanamycine (et l 'amikacine) par phosphorylation (APH [3']). L 'enzyme bi-fonctionnelle (APH [2"]-AAC[6']) bien connue chez S. aureus n 'a pas ~t~ rapport~e.

- M a c r o l i d e s - l i n c o s a m i d e s - s t r e p t o g r a m i n e s ( M L S )

La r~sistance acquise est essentiellement li~e ~ une m~thyla- tion de leur cible d'action (sous-unit~ ribosomale 50S). La r~sistance est alors crois~e entre macrolides, lincosamides et le compos~ B des streptogramines (ph~notype MLS B constitutif). N~anmoins, le compos~ A des streptogramines reste actif et la synergie entre les compos~s A et B est conserv~e (souche sensible ~ la pristinamycine). - T ~ t r a c y c l i n e s - C h l o r a m p h ~ n i c o l

La r~sistance aux t~tracyclines est en relation avec l'acquisition d'une prot~ine membranaire ribosoma|e, la synth~se pro- t~ique est alors insensible ~ leur action. Cette r~sistance est crois~e entre t~tracycline et minocycline. La r6sistance au chloramph~nicol est li~e ~ l'acquisition d'une chloramph~nicol-ac~tyl-transf~rase. - S u l f a m i d e s - t r i m ~ t h o p r i m e

La r~sistance est li~e ~ une diminution de l'affinit~ des enzymes cibles : dihydropth~roate synth~tase (DHPS) pour les sulfamides et dihydrofolate r~ductase (DHFR) pour le trim& thoprime. N~anmoins, ces antibiotiques ne repr~sentent pas une th&apeutique de choix. - R i f a m p i c i n e

La r~sistance est li~e ~ la s~lection de mutants r~sistants (CMI > 128 mg/l) apr~s traitement prophylactique (ARN polym~rase modifi~e ?). - F l u o r o q u i n o l o n e s

Quelques souches ayant une r~sistance acquise sont identi- fi~es (modification d'affinit~ probable par mutation de la sous- unit~ A de I'ADN gyrase).

3.3. Fr(~quence Les figures 2 et 3 illustrent l '~mergence et l'~volution de la r~sistance du pneumocoque en France vis-&-vis des diff~rents antibiotiques : fl-lactamines, macrolides, t~tracyclines, ph~nicol~s, association trirn~thoprime-sulfam~toxazole. - La r~sistance des pneumocoques ~ la p~nicilline G est en nette augmentation ; n o m b r e de ces souches appartiennent au s~rotype 23. S'y associe souvent celle ~ streptomycine, kanamycine, t~tracyclines, MLS et souvent celle au chloramph~nicol ou au cotrimoxazole. - L'incidence de la r~sistance aux MLS, rest~e basse jusqu'en 1980 (_< 5 %), est actuellement voisine de 30 % (figure 3). Dans plus de 30 % des cas, la r~sistance aLEX macro|ides est associ~e ~ la r~sistance aux t~tracyclines depuis 1980.

Revue frangaise des laboratoires, septembre 1995, N ° 277 23

F I G U R E 3

S. pneumoniae : 6volut ion de la r6sistance aux autres antibiot iques en France (22 , 23 )

%

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 %

35~ ~ .

3o~ 25~

1984 1985 1988 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

ERY : ~ry thromycine TET : t~tracycline

C O T : co t r imoxazole C H L : ch loramph~nico l

- Actuellement, 20 % des souches sont r~sistantes aux t~tracyclines, moins de 1 % ~ la rifampicine. Enfin, il n'existe

ce jour, aucune souche r~sistante ~ la vancomycine ou & la teicoplanine. Pour l'association sulfamides-trim~thoprime, la r~sistance oscille entre 20 et 25 % des souches et int~resse essentiellement les souches r~sistantes aux l~-lactamines.

3.4. An t ib iogramme : technique - d~tection Les diam~tres critiques ~tablis par le Comit~ de l'antibiogramme de la Soci~t~ frangaise de microbiologie (CA-SFM) (16a) peuvent ~tre appliques, car cette bact~rie est A croissance rapide.

T A B L E A U V

Streptococcus pneumoniae : compor tement des l~-lactamines en fonct ion du type de souche

lmip~n&me Amoxicilline C~fotaxime Ceftriaxone P~nicilline G Ampicilline Pip~raciiline Cefpodoxime C~furoxime Oxacilline Ceftizoxime C~fixime Ceftazidime C~faclor

0,04 0,032 0,032 0,032 0,032 0,032 0,032 0,032 0,032 0,064 0,064 0,25 0,25 0,5

0,032 0,12 0,25 0,25 0,25 0,12 0,5 0 , 5 0,5 2 8 4 16 4

0,12" I 1 1 2 2 2 4 4 16 16 32 16 6

L'antibiogramme sera habituellement effectu~ sur le milieu de Mueller-Hinton, suppl~ment~ de 5 % de sang. Cependant, l'~tude de l'activit~ des sulfamides, celle du trim~thoprime et de leur association dolt @tre recherch~e sur une g~Iose avec 5 % de sang de cheval h~molys~. En milieu ]iquide (antibiogramme automatism), un milieu pauvre en thymidine dolt ~tre utilis~. L'antibiogramme minimum comprendra trois antibiotiques tester (oxacilline, ~rythromycine, t~tracycline). Cependant il peut ~tre preferable de tester d'autres antibiotiques : p~nicilline G, amoxicilline, pristinamycine, rifampicine et cotrimoxazole. Dans quelques cas (milieu hospitalier), des antibiotiques suppl~mentaires seront test~s : streptomycine (500 lJg), kanamycine (1 000 pg), gentamicine (500 IJg), choramph~nicol, lincomycine, sulfamides, trim~thoprime, vancomycine, teicoplanine et enfin fluoroquinolone (ofloxacine, par exemple). Antibiogramme compl~mentaire : Iors de sensibilit~ diminu~e (CMI > 0,1 et < 0,5 mg/l ) ou de r~sistance & la p~nicilline G (CMI > 1 mg) dans le cadre d'une infection s~v~re, la d~termination des CMI d'autres l~-lactamines s'av~re indispensable.

- La r ~ s i s t a n c e ~ c e r t a i n e s I ~ - l a c t a m i n e s comme la benzylp~nicilline (p~nicilline G) est ais~ment d~tect~e avec un disque d'oxacilline charg~ & 5 l~g (Sanofi Diagnostics Pasteur) ou & 1 l~g (Rosco, Eurobio). Pour un diam~tre respectivement inf~rieur & 25 mm (charge de 5 pg) et 20 mm (charge de 1 l~g), la confirmation sera recherch~e par d~termination de la CMI vis-&-vis de la p~nicilline G, de l'amoxicilline et du c~fotaxime (E-test par exemple). Selon le communiqu~ du Cornit~ fran~ais de l'antibiogramme 1994 (16a), la sensibilit~ des pneumocoques ~ la p~nicilline G se d~finit ainsi : "S si CMI _< 0,06 mg/l; I (r~sistance de bas niveau, BN), CMI 0,12-1 mg/l et R (haut niveau, HN), CMI > 1 mg/l. La r~sistance des pneumocoques & la p~nicilline G est crois~e avec toutes les autres l~-lactamines. Toute souche de diam~tre inf,- rieur ou ~gal & 25 mm dolt faire l'objet d'une d~termination de CM! de la p~nicilline G e t des l~-lactamines suivantes : amoxicilline, imip~n~me, c~furoxime, c~fotaxime, ceftriaxone, c~f~- pime, cefpirome. Les concentrations critiques de ces produits (forme injectable) sont < 0,5 et < 2 mg/ l ' .

- A m i n o s i d e s

La r~sistance de haut niveau (HNR) ~ la streptomycine et la kanamycine-amikacine est d~tect~e au moyen de disques fortement charges (le plus souvent absence de zones d'inhibition autour des disques) (streptomycine 500 l~g, kanamycine 1 000 pg, gentamicine 500 l~g). Dans ce cas, il y a abolition de la synergie bactericide entre l~-lactamine et aminosideo

- M L S

II y a, en g~n~ral, r~sistance crois~e entre macrolides, ]incosamides et au facteur B des streptogramines (ph~notype MLS B constitutif). En consequence, seule l'~rythromycine est suffi- sante pour d~tecter cette r~sistance. Le disque de pristinamycine peut ~tre utile pour d~tecter les tr~s rares souches r~sistantes au compos~ A des streptogramines.

- T ~ t r a c y c l i n e s - c h i o r a m p h ~ n i c o l

La r~sistance ~tant crois~e entre t~tracyclines, celle-ci est d~tect~e en n'utilisant que la t~tracycline. La r~sistance au chloramph~nicol est ais~ment d~tect~e.

- S u l f a m i d e s - t r i m ~ t h o p r i m e

La r~sistance ~ ces compos~s seuls ou associ~s exige un milieu pauvre en thymidine.

3.5. In terpre ta t ion - l ~ - l a c t a m i n e s

Le probl&me actuel conceme l'activit& des l~-lactamines en fonction de la r~sistance • la p~nic i l l ine G. Trois cat&- gories ont &t& distingu&es en fonction de la CMI de la p&nicilline G : S, BN, H N La r&sistance & la p~nicil]ine G (BN, HN) affecte de fagon variable toutes les autres l~-lactamines mais de faqon non parall~le (tableau V, figure 4).


FIGURE 4 S. pneumoniae : comportement des f~-lactamines en fonction du ph~notype de r~sistance ~ la p~nicilline G

P~nicilline G

Ceffriaxone

C~fotaxime BN HN

PIN

E~

! s j

r~sistance bas niveau r~sistance haut niveau

Amoxicilline

Imip~n~me

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

- Souches interm~diaires (BN) : quatre mol~cules conservent encore une activit~ antibact~rienne permettant leur utilisation en th~rapeutique compte-tenu de leurs propri~t~s pharmaco- cin~tiques : amoxicilline, c~fotaxime, ceftriaxone et imip~- name (augmentation des CMI de 5-6 lois en moyenne). - Souches r~sistantes : aucune g-lactamine ne pourra ~tre prescrite dans certains types d'infection. En fonction des situations cliniques, plusieurs schemas sont proposes :

Principales solutions th~rapeutiques selon le niveau de r~sistance ~ la p~nicilline

Sinusites, otites Pneumopathies Bact~ri~mies M~ningites

AMX per os CTX CRO PEN (FD), AMX (FD) CTX CRO (FD)

VAN+IMI AMX(FD),CTX(FD), ROC (FD) VAN+CTX (FD)

VAN+FOS/RIF?

PEN, p~nicilline G ; AMX, amoxiciUine ; CTX, c~fotaxime ; CRO, ceftriaxone ; VAN, vancomycine ; IMI, imip~n~me ; FOS, fosfomycine ; RIF, rifampicine (FD) forte posologie

- Aminosides Une souche pr~sentant un HNR/~ la kanamycine est ~galement r~sistante & l'amikacine. Lorsque une souche pr~sente un HNR ~ un aminoside, il y a abolition de la synergie bact~ricide entre g-lactamine et cet aminoside. L'absence de I 'APH [2"] -AAC[6'] justifie le choix de la gentamicine (ou la tobramycine ou la n~tilmicine)/t associer & une g-lactamine.

4. S t rep tocoques I~-h~molyt iques (groupes s~rologiques A, C, G)

Ces esp~ces pathog~nes de l 'oropharynx et de la peau sont essentiellement isol~es dans le cadre d'infections cutan~es ou ORL, quelquefois compliqu~es d'un RAA (streptocoque A). R~cemment, ont ~t~ red~couvertes les pathologies invasives telles les fasciites n~crosantes avec ou sans syndrome du choc toxique, les cellulites, les infections articulaires et puerp~rales ~tant peu fr~quentes (15). En fait, ces esp~ces sont rest~es tr~s sensibles in vitro & de nombreux antibiotiques dont les

p~nicillines (p~nicilline G et V) et les macrolides. La sensibilit~ est similaire entre les streptocoques g-h~molytiques des groupes s~rologiques A, C et G. En l 'absence de r~sistance acquise, la sensibilit~ de ces esp~ces est similaire & celle des pneumocoques (6, 7, 12, 28, 30, 31, 37). N~anmoins, contrairement au pneumocoque, l'activit~ de nombreux antibiotiques dont les g-lactamines (p~nicilline G) est rest~e stable.

4 . 1 . M ~ c a n i s m e s de r ~ s i s t a n c e - f r ~ q u e n c e On retrouve les m@mes m~canismes de r~sistance que ceux rapport~s avec le pneumocoque mais avec des fr~quences exceptionnelles comme celle aux p~nicillines, rapport~e en Espagne. En France, la fr~quence de r~sistance pour l '~rythromycine est de l'ordre de 8 % pour les streptocoques du groupe A, un peu plus ~lev~e pour ceux du groupe C et G. Cette r~sistance de type MLS B constitutive est crois~e entre macrolides, m@me les plus r~cents comme l'azithromycine ou la clarithromycine. La r~sistance est plus ~lev~e vis-&-vis des t~tracyclines (de l'ordre de 50 %) et crois~e entre les t~tracyclines. De fausses r~sistances ou diminutions de sensibilit~ ont ~t~ rapport~es pour la p~niciUine G (inoculum trop Iourd) ou encore pour l'association trim~thoprime-sulfam~thoxazole (milieu inad~quat).

4 . 2 . A n t i b i o g r a m m e - d ~ t e c t i o n En pratique, l 'antibiogramme est obtenu sur le milieu de Mueller-Hinton suppl~ment~ de 5 % de sang. Le nombre d'antibiotiques & tester est faible : p~nicilline G, oxacilline, macrolide (~rythromycine), t~tracycline, l'association trim~thoprime-sulfam~thoxazole. Dans cette derni~re ~ventualit~, cette association trim~thoprime-sulfam~thoxazole sera test~e sur le milieu ad~quat, & savoir le milieu de Mueller-Hinton suppl~- ment~ de 5 % de sang h~molys~. Dans quelques autres situations (hospitali~res), on peut @tre amen~ & tester d'autres antibiotiques tels aminosides, rifampicine, glycopeptides, chloramph~nicol.

5. Enterococcus

Parmi les coques & Gram positif de type ent~rocoque com- mensaux du tube digestif, E. faecalis est la principale esp~ce rencontr~e responsable d'infections (urinaires, biliaires, p~rito-


n~ales et plus rarement endocardite). Responsables d'infections nosocomiales, leur r61e pathog&ne doit ~tre discut~, car colonisateur frequent. Cette esp~ce est habituellement r&sistante ~ de nombreux antibiotiques : l~-lactamines dont certaines p~nicillines, c~phalosporines, aminosides (r~sistance bas niveau), t~tracyclines, certains du groupe MLS (lincomycine, pristinamycine), fluroquinolones (p~floxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) mais aussi polypeptides cycliques (polymyxines). L'activit~ de l'association trim~thoprime- sulfam~thoxazole reste discut~e (absence d'effet bactericide). Les antibiotiques de choix restent certaines p~nicillines comme les aminop~nicillines et acylur~idop~niciUines, en particulier en association avec les aminosides (effet bactericide), ou encore les glycopeptides (6, 7, 14, 20, 24, 25, 28, 30, 31, 32, 33, 39, 40, 44). La deuxi~me esp~ce en fr~quence est E. faecium, caract~ri- s~e par une sensibilit~ moindre aux p~nicillines. N~anmoins, l'activit~ bactericide est habituellement conserv~e avec certains aminosides (gentamicine, amikacine).

TABLEAU VI Enterococcus : comportement des aminosides en fonction

du m~canisme enzymatique de r~sistance a haut niveau

S K KT KTG

R S S i S R S I

s R S S R R

s s s ANT(6') S S s APH(3') R S s ANT (4') R s s APH(2') -

AAC (6')

S : streptomycine A : amikacine K : kanamycine S : sensible T : tobramycine R : r~sistant G : gentamicine s : perte du pouvoir bactericide Nt : n~tilmicine (r~sistant)

FIGURE 5 Enterococcus faecalis (1 3 1 0 souches) :

fr~quence de r~sistance a haut niveau aux aminosides dans les 27 h6pitaux g~n~raux en 1 9 9 0 (11)

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

S+K,~i

K+G

S+K

lO

S : streptomycine K : kanamycine

15 20 25

G : gentamicine T : tobramycine

30

5 . 1 . M ~ c a n i s m e s de r ~ s i s t a n c e - I~- lactamines

- E. faeciurn est habituellement r~sistant aux l~-lactamines par modification d'affinit~ de PLP (PLP-5 abondante et de faible affinitY) (plus de 70 % des souches). - Chez E. faecalis, ce m~canisme de r~sistance par PLP modifi~e (s) est encore rare. En revanche, la r~sistance par production d'une l~-lactamase plasmidique (celle de S. aureus) est inconnue en France, contrairement ~ d'autres pays (USA, Argentine, Liban). - A m i n o s i d e s

La r~sistance de haut niveau (> 1 000 mg/l) est surtout ]i~e comme pour les pneumocoques et streptocoques ~ l'acquisition d'enzymes inactivatrices (APH, ANT, AAC), plus rarement & la modification d'affinit~ ribosomale (streptomycine). Les fr~quences de r~sistance sont rapport~es, pour la France, & la figure 5. - G lycopept ides

La r~sistance ~ la vancomycine (van) e t /ou & la teicoplanine est nouvelle, plus fr~quente pour E. faecium que E. faecalis (tableau VII). - Macro l ides - l incosamides -s t rep togramines (MLS)

Les souches r~sistantes produisent une m~thylase modifiant la conformation de I'ARN ribosomal dont l'expression est de type MLS B constitutive. Par ailleurs, la r~sistance isol~e aux lincosamides est naturelle chez E. faecalis.

5 . 2 . A n t i b i o g r a m m e - d ~ t e c t i o n - i n t e r p r e t a t i o n Les antibiotiques ~ tester en pratique de ville ou en pratique hospitali~re sont en fait peu nombreux : p~nicilline G, oxacilline, amoxicilline, aminosides tels streptomycine, kanamycine et gentamicine (haut niveau de r~sistance) et glycopeptides. Le milieu de Mueller-Hinton non suppl~ment~ avec du sang frais est satisfaisant. La faible sensibilit~ naturelle aux p~nicillines est d~tect~e avec la p~nicilline G e t l'oxacilline. La r~sistance ~ haut niveau est d~tect~e avec l'amoxicilline (CMI > 100 mg/l). Dans ce cas, il y a perte de la synergie bactericide avec les aminosides. La fausse sensibilit~ d'un "streptocoque bile esculine positif" aux c~phalosporines comme le c~fotaxime doit ~tre imp~rati- vement ~vit~e. La r~sistance & haut niveau aux a m i n o s i d e s est recherch~e comme pour les streptocoques. Pour l'interpr~tation, se rap- porter au tableau VI. Lors d'association avec une p~nicilline, le choix de l'aminoside sera d~terminant. - G lycopept ides

La r~sistance de type vanA est aisle ~ reconna~tre (haut niveau de r~sistance aux glycopeptides) (tableau VII). La r~sistance v a n B est plus rare et de d~tection malais~e, car les souches sont, en g~n~ral, sensibles ~ la teicoplanine (& confir- mer par la CMI). Les souches de ph~notype vanA montrent, en g~n~ral, une synergie entre amoxicilline et vancomycine. La r~sistance acquise aux glycopeptides est encore tr~s rare, donc rechercher une erreur d'identification du fait de la r~sistance naturelle de certaines bact~ries : Leuconostoc, Pediococcus, certains Lactobacillus, voire Erysipelothrix.

2. Bacilles Gram positif

1 . C o r y n ~ b a c t ~ r i e s o u a p p a r e n t ~ s

L'int~r~t des coryn~bact~ries ou germes apparent~s en patho- Iogie n'est plus centr~ uniquement sur l'isolement de Corynebacterium diphteriae (bacille dipht~rique). Cepen- dant, de nombreux bact~riologistes ont l'habitude de penser que ce groupe de germes n'est que le reflet d'une contamina- tion ou l'isolement d'un commensal (16). Cette attitude doit ~tre modifi~e, car nombre d'observations cliniques individuali-


sent maintenant des esp~ces pathog~nes sp~cifiques multir~- sistantes aux antibiotiques telles C. urealyticum (ancien groupe D2) dans les infections urinaires ou encore C. jeikeium dans les infections nosocomiales sur materiel ~tranger. D'autres esp~ces sont tr~s sensibles aux antibiotiques telle Arcanobacterium haemolyticum dans les infections pharyn- g~es du jeune adulte.

1.1. Arcanobacterium haemolyticum Esp~ce quelquefois isol~e chez l 'homme, suite ~ une colonisa- tion de la muqueuse pharyng~e, son r61e pathog~ne est ~vo- qu~ dans le cadre d'infections respiratoires hautes du jeune adulte. Le diagnostic diff~rentiel se pose avec celui de l'angine

streptocoque du groupe A pouvant s 'accompagner d'un rash ~ryth~mateux, maculo-papulaire, ou encore scarlatini- forme et parfois d'une desquamation. Cet aspect clinique pose le probl~me du diagnostic diff~rentiel avec une scarlatine mais aussi avec un choc toxique (toxic shock syndrome). Sa sensibilit~ habituelle aux antibiotiques, dont la benzylp~nicilline et l'~rythromycine, ne pose pas de r~el probl~me de d~tection ni de traitement. L'~radication rarement obtenue avec la benzylp~nicilline l'est avec l'~rythromycine. On retien- dra encore la sensibilit~ de cette esp~ce avec les aminosides (difference avec les streptocoques, r~sistants & bas niveau), la rifampicine ou encore la vancomycine.

1.2. Corynebacterium urealyticum (D2) et C. jeikeium L'antibiogramme est r~alis~ sur un milieu Mueller-Hinton enri- chi & 5 % en sang de mouton ou simplement suppl~ment~ en Tween 80 (0,025 %). La lecture s'effectue apr~s 24 heures d'incubation en a~robiose et & 37 °C. Ce germe pr~sente fr~- quemment une r~sistance aux l~-lactamines (p~nicillines et c~phalosporines), aux aminosides, au sulfam~thoxazole, au tri- m~thoprime et & la nitrofuranto'/ne. Mais aucune r~sistance n 'a ~t~ d~crite pour les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) ou la pristinamycine ou encore l'acide fusidique (tableau VIE) (2, 16). La rifampicine est in~galement active, de m~me que l'~rythromycine, les t~tracyclines et la lincomycine. Les fluoroquinolones, en particulier la ciprofloxacine, pr~sentent l 'avantage - surtout dans le cadre des cystites incrust~es urines alcalines - de ne pas ~tre influenc~es par le pH urinaire alcalin & la difference de la rifampicine, la vancomycine ou les t~tracyclines. Le traitement des infections urinaires ne fait l'objet d'aucun consensus ni d'essais cliniques contr61~s. N~anmoins, la vancomycine, les t~tracyclines, l '~rythromycine, la norfloxacine et la rifampicine ont d~j& ~t~ utilis~es avec succ~s. Si aucun ~chec clinique n'est rapport~ avec la vancomycine, les fr~quences d'~chec sont, en revanche, variables avec les autres antibiotiques. L'int~r@t de l'acide ac~- tohydroxamique ou du chlorure d 'ammonium dans l'inhibition de l'activit~ ur~asique n'est pas prouv~ avec certitude. Dans le cadre de la cystite incrustante, on n'oubliera pas le r61e de la r~section chirurgicale, de re@me que la n~cessit~ de plusieurs cures th~rapeutiques et de l 'usage local de solutions acidi- fiantes. Dans les fo~:mes cliniques autres qu'urinaires (endocar- dites), la vancomycine a prouv~ son efficacit~ contrairement la pristinamycine et l'acide fusidique. Si de nombreuses souches de C. jeikeium sont r~sistantes aux l~-lactamines (p~nicillines, c~phalosporines), certaines sont encore sensibles (tableau VII). Elles sont aussi r~sistantes aux : aminosides, clindamycine, ~rythromycine, t~tracyclines. En revanche, la sensibilit~ aux glycopeptides (vancomycine par exemple) demeure constante. Les fluoroquinolones telle la ciprofloxacine pr~sentent une bonne activit~ in vitro. L'association vancomycine-ciprofloxacine montre un effet additif en bact~ricidie. En conclusion, C. jeikeium montre un antibiogramme similaire & celui de C. urealyticum avec l'excellente activit~ de la vancomycine, de la pristinamycine et de l'acide fusidique.

1.3. Rhodococcus equi R. equi, d'isolement tr~s rare, s'av~re sur le milieu de Mueller- Hinton suppl~ment~ avec 5 % de sang, d'une grande sensibilit@ & de nombreux antibiotiques : ampicilline, pip~racilline, c~furoxime, c~foxitine, c~fotaxime, imip~n~me, aminosides, ~rythromycine, t~tracycline, chloramph~nicol, rifampicine,

TABLEAU VII Glycopeptides : principales caract~ristisques de

la r~sistance naturelle et acquise chez les ent~rocoques (18)

CMI (mg/l) vancomycine teicoplanine

Expression G~ne

Esp&ces

64->1000 16-512

inductible plasmide/ transposon E. faecium E. faecalis

autres

4-1000 0,5-I

inductible ?

E. faecium E. faecalis

autres

8-32 0,5-1

constitutive chromosome

E. gallinarum E. casselifiavus

TABLEAU VIII Coryn~bact~ries et apparent~es :

sensibilit~ aux antibiotiques (CMI, mg/l)

Benzylp&nicilline Ampicilline C~phalotine Imip~n&me Erythromycine Pristinamycine Ciprofloxacine Rifampicine Vancomycine Teicoplanine Acide fusidique

> 32 > 32

> 128 V V

0,06 V

0,5 1 1

0,06

> 32 > 32

> 128 V V

0,06 V

0,5 0,5 0,5

0,06

8-16 4

32 0,25 0,1 32

0,5-1 < 0,06

0,4 0,5 1,0

V = variable

sulfam~thoxazole, ciprofloxacine et vancomycine (tableau VIII) (2, 34, 41). L'~rythromycine et la rifampicine ont les CMI les plus faibles. Les souches de cette esp~ce sont souvent interm~diaires ou r~sistantes & la p~nicilline, la ticarcilline, la c~phalotine et l'acide fusidique et constamment r~sistantes la ceftazidime, & ]'acide nalidixique, ~ la fosfomycine, & la pristinamycine et au trim~thoprime. L'association sulfam~thoxazole-trim~thoprime ne montre aucune synergie. Les fluoroquinolones (ciprofloxacine, p~floxacine, ofloxacine, fl~roxacine et t~mafloxacine) pourraient avoir une bonne activit~ in vivo, cause de la iocalisation intracellulaire de cette esp~ce. Si la vancomycine ou l'~rythromycine ont d~j& ~t~ utilis~es avec succ~s en monoth~rapie, les associations ~rythromycine- rifampicine et ~rythromycine-gentamicine ont ~galement prouv~ leur efficacit~. Le traitement doit ~tre entrepris pen- dant au moins 15 jours, par voie intraveineuse. L'exp~rience clinique a d~montr~ que ce germe est difficile & ~radiquer malgr~ un traitement bien conduit, compte tenu de sa persistance au sein des cellules macrophagiques. II s'agit d'un germe opportuniste, |e plus souvent chez le malade immunod6prim~.

Conclusion

D'autres esp~ces auraient pu ~tre examinees avec leur sensibilit~ aux antibiotiques susceptibles d'etre prescrits. En fait, elles sont rarement isol~es dans la pratique quotidienne comme Bacillus cereus (toxio infections alimentaires, suppurations postoop~ra- toires, pseudo-gangrenes gazeuses) ou sont rest~es toujours sensibles aux antibiotiques habituellement prescrits telles L. monocytogenes avec l'amoxicilline (36), Clostridium perfringens avec la p~nicilline G et le m~tronidazole ou encore Nocardia asteroides avec l'association trim~thoprime-sulfam~thoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique, voire les aminosides (4, 40).


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28 Revue frengaise des laboratoires, septembre 1995, N ° 277

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L'antibiogramme des bacilles à gram négatif aérobies-stricts opportunistes