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Place de l’IRM et du scanner dans l’étude des coronaires. Dr Thomas Hovasse Institut Jacques Cartier, Massy

L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire

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Page 1: L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire

Place de l’IRM et du scanner dans l’étude des coronaires.

Dr Thomas Hovasse

Institut Jacques Cartier, Massy

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Installation du patient

Aimant 1.5 T (cage de Faraday)Electrodes ECG (synchronisation)Antenne de surface cœurCapteur de respirationCasque (bruit, communiquer, radio)

Contre-indications

Problèmes

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Scout – positionnement des coupes

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• EDI 109 ml (62 ml/m2)• ESI 41 ml (23 ml/m2)• SV= 68 ml (40 ml/m2)• HR= 75/mn• CO=68x75=5100 ml/mn• LVEF=(EDI-ESI)/EDI= 63%• LV Mass(ED)=105 g/m2

LV FUNCTION

SSFP sequence

TR 30-35 ms

SR 1.3 x 1.3 mm

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N > 200

Echogénicité (~10%)

Haute qualité d’images

Contraste sang-tissu

Nombre de coupes

Meilleure Se et Sp pour la détection de l’ischémie (Se 86 vs. 74, Sp 86 vs. 70 %)

Nagel E. Circulation 1999;99:763-770.

IRM de stress/Fonction

Ciné-IRM sous dobutamine

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Hautes doses DSMR

Base, RC 63/mn 30 μg/kg/mn, RC 121/mn

Henri Mondor

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IRM de perfusion lors d’un stress pharmacologique

Adénosine, persantine (0.84 mg/kg sur 4 ’)

Surveillance ECG, ECG avant/après

Monitoring PA

Cardiologue (matériel de réanimation)

Dialogue avec le patient, radio

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O.1 mM IV Gd chelates (20 ml, Dotarem)

Séquences rapides multicoupes, respiration libre, 1 min. acq.

Perfusion myocardique de premier passage, ensemble du massif cardiaque

First-Pass Technique

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Per

f.

Lésion CD CD

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Peak stress SPECT Stress MRIPas de radiation

Examen rapide

Pas d’atténuation

BBG

Résolution

Supériorité sur SPECT

Avantages

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Viabilité

Caractérisation de différents substrats ischémiques

Impact sur la récupération contractile

Sur le pronostic (morbi/mortalité)

Guider les stratégies thérapeutiques

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10-15’ après Gd

High-Resolution MRI of Myocardial Infarction

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Viabilité myocardique

Kim RJ et al. N Engl J Med 2000;343:1445-1453.

Gd-DTPA

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MRI vs. SPECT for Viability

Transmural Non transmural

Wagner A et al. Lancet 2003;361:374-379.

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Klein C et al. Circulation 2002;105:162-167.

Gd-IRM vs. TEP dans les dysfonctions VG chroniques

Hypersignal: sensibilité de détection d’un défect

perfusion/métabolisme 86%, spécificité 94%

11% des segments viables en PET ont hypersignal

IRM (non transmural)

IRM détècte du tissu cicatriciel plus fréquemment que le PET

(meilleure résolution spatiale)

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Ricciardi MJ et al. Circulation 2001;103:2780-83.

Microinfarctus après PTCA

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RV infarct

Extension au VD

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LDDobutamine Stress MR J3 IDM inférieur

Base

LDDob.

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Place de la Dobutamine?

3 mois après ATL élective de désobstruction de la CD

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LCX

Angiographie coronaire par RM

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Disponibilité

Contre-indications

PM, défib.

Implants métalliques

Eclats

Claustrophobie (5-6%)

Qualité d’imagerie

Acquisition courte

Couverture anatomique

Sans danger, robuste

RS

+ Infarctus, viabilité

Faible coût

Avantages Inconvénients

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http://www.e-mri.org

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Scanner CardiaqueSpécificités de l’application au coeur

- Synchronisation à l’ECG pour s’affranchir du mouvement de

contraction cardiaque ininterrompu

- Reconstruction du massif cardiaque 3D à différents moments du cycle

cardiaque

- Impératifs techniques pour les coronaires

* Vitesse de rotation élevée pour « figer » le cœur (<

400ms)

* Coupes fines & jointives (3D) car vaisseaux sinueux

* Puissance du tube, résolution des détecteurs

(coronaires = structures millimétriques)

* Acquisition rapide (apnée)

= Scanners > 64 barrettes

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Présentation des données3D VR topographique

Projection MIPanalogue à la coronarographie

IVA

CD & RVG

Curvilignele plus intéressant

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Scanner CardiaqueDéroulement & Durée

En pratiqueTrès rapide pour le patient (10-15 minutes)

Moins pour le médecin (20-45 minutes)

Etape Durée

+/- Prémédication orale préalable (b-, ICa, allergie)

Installation (perfusion, repérage) 3-5’

+/- Prémédication IV ou TNT SL sur la table

Injection du contraste & acquisition 1’ (apnée 15’’, irrad 7-20’’)

Reconstruction des données 3D par le scanner 3-10’

Interprétation par le médecin 10-60’

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Radiations:

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Maligne

Malformations coronaires

Bénigne

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Pontages coronaires

4 PAC : MIG-IVA, MID-Biss, radiale-IVP, saph-Mg

Saph-Mg

MID-Biss OCCLUS

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Pré-pontages « difficiles »

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Détection des Sténoses CoronairesNon Significatives (<50%)

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IVA

Diagonale

CD

Lésions SignificativesSténose > 50%

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Sténose isolée TCG

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Lésions Coronaires Calcifiées

Détection très facileQuantification plus difficile avec tendance à une surestimation de la sténose (« blooming »).

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Détection des Sténoses Coronairesvs Coronarographie - Lésions > 50%

JACC 2006 ; 48 : 1896-1910

- Méta-analyse, 29 études, publiées avant juillet 2006

- comparant scanner et coronarographie invasive

- n = 2024 patients (22798 segments coronaires)

- étude par segment : ▪ Se = 81%, Sp = 93 %▪ VPP = 68 %, VPN 97 %

- étude par patient : Se = 96%, Sp = 74%

- qualités diagnostiques liées à la génération du scanner (64 barrettes, rotation < 400ms)

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• Résolution : schématiquement- artère = 2 à 3,5 mm - détecteur de scanner = 0,6 à 0,75 mm et reconstruction permet des voxels de 0,4 x 0,4 x 0,5 mm

une artère mesure 4 à 7 pixels (voxels) de diamètre précision de la quantification très liée au calibre de l’artère

• Phénomène de « Blooming » autour des lésions calcifiées risque de surestimation ++ du degré de sténose

Quantification des sténosesSemi-quantitative

En pratique : ce qui est réaliste- sur le TC, pas de 10%- sur troncs proximaux, pas de 20%- sur branches secondaires, étude qualitative >> quantitative

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StentsPerméables - Absence de resténose

- troncs artériels principaux- lésions proximales- stents > 3mm, peu radio-opaques- occlusion > resténose

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StentsResténoses / Occlusion

Resténose significative

Occlusion de stent CD

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Contrôle Stents

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StentsSituations plus difficiles

- branches secondaires (Biss, Dg, Mg, IVP, RVG)- lésions médiales / distales- stents < 2,5 mm, très radio-opaques- hyperplasie intimale- acquisition dégradée (surpoids, FC)

Bissectrice

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ECG probantou

Troponine +

Coronarographie invasive + ATL

ECG non probant et

Troponines -

Examens coronaires non invasifs

Fonctionnels- Epreuve effort- Scintigraphie- Echo Stress- IRM Stress

Morphologique

- Scanner

Atypiesconcordantes

Stop Stop

Litigieux

Stratégie DiagnostiqueSuspicion de Maladie Coronaire

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Etudes pré-CTO

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• Longueur• Tortuosités• Calcifications• « Stump »

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Augmentation « Mental power »

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Augmentation « Mental power »

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Epanchement péricardique liquidien

Acquisition secondaire (2’)

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Embolie Pulmonaire

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Dissection Aortique

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Indications du Scanner Cardiaque

PATHOLOGIE CORONAIREIntérêtnote /

10

Indications appropriées

Suspicion de malformation coronaire 9

Redux pontage coronaire – Bilan préopératoire (mammaires incluses)

8

Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire Examen fonctionnel ininterprétable / équivoque

8

Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire ECG ininterprétable OU effort impossible

7

DT aigue – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire

ECG inchangé ET enzymes répétées négatives7

Insuffisance cardiaque récente – Bilan étiologique coronaire

7

Indications potentielles

Pontages coronaires – perméabilité si DT 6

DT aigue – Probabilité élevée de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives

6

DT aigue – Probabilité faible de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives

5

Stents – perméabilité si DT 5 JACC 2006 Oct 3; 48 (7) : 1475-97

Consensus international 2006 ACC / ACR / SCCT / SCMR / ASNC / NASCI / SCAI / SIR

PATHOLOGIE NON CORONAIREIntérêtnote /

10

Indications appropriées

Veines pulmonaires avant ablation RF pour ACFA 8

Veines coronaires avant pose PM biventriculaire 8

Masse cardiaque (tumeur / thrombus) ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles

8

Pathologie péricardique - ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles

8

Malformation cardiaque complexe 7

Indications potentielles

Valves cardiaques natives & prothétiques ETT / ETO / IRM non concluants / impossible

5

Fonction et cinétique VG – ETT non concluante 5

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Scanner coronaire en urgence?

• 2 études récentes:

• Chinnaiayan K.Late-Breaking Clinical Science IV: Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to TreatmentT-CT-STAT Trial.

• Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU et coll. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT study.