L’art de bien utiliser les antalgiques en · PDF file•Atteintes infectieuses : arthrite ou spondylodiscite, quand antalgiques de niveau II soulagent partiellement ... • Spondylarthrite

H Rakotoharivelo, F Andrianjafison, T Raonivelo, S Ralandison

La Rhumatologie au quotidien

20 Mars 2013

L’ART DE BIEN UTILISER LES ANTALGIQUES

EN RHUMATOLOGIE

INTRODUCTION

• Douleur

• « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,

liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle »

• Motif principal de consultation en rhumatologie

• Antalgique: anti (contre) /algos (douleur)

réduction de la douleur

OBJECTIFS

• Savoir évaluer la douleur

• Prescrire les thérapeutiques antalgiques

médicamenteuses et non médicamenteuses

spécifiques à la rhumatologie

PLAN

• Introduction

• Cas clinique

• Quelques mots de physiologie

• Comment évaluer la douleur?

• Quels antalgiques utiliser en Rhumatologie?

• Comment soulager en Rhumatologie?

• Conclusion

CAS CLINIQUE

• H 50 ans, douleur du gros orteil depuis 24h après prise aliment gras

arrosé d’alcool, EVA 9/10

A quoi pensez vous?

Crise de goutte

Quel traitement antalgique donneriez vous?

Colchicine

PLAN

• Introduction

• Cas clinique





• Conclusion

QUELQUES MOTS DE PHYSIOLOGIE


• Importance de l’identification du

mécanisme physiopathologique de la douleur

• douleur par excès de nociception

• douleur neuropathique

• Douleur « fonctionnelle »

• Durée d’évolution de la douleur: aigue ou chronique


PLAN

• Introduction

• Cas clinique





• Conclusion

COMMENT ÉVALUER LA DOULEUR?

• Démarche indispensable et préalable à toute prescription d’antalgique

• Approche globale douleur dans ses composantes:

• Sensitivodiscriminative: ce que le patient sent (piqure, brulure, …)

• Affectivoémotionnelle: la façon dont patient ressent sa douleur

(pénible, intolérable, …)

• Comportementale : expression de la douleur à partir de

manifestations motrices, verbales ou non verbales

• Faite par le patient : « expert de sa douleur »

• Prise de décision et suivi thérapeutiques

COMMENT EVALUER LA DOULEUR?

• Composante nociceptive:mise en parallèle de l’intensité de la douleur

et le niveau de l’antalgique requis

• Composante neuropathique: doit être systématiquement recherchée à l'aide du questionnaire DN4

=> Douleur

• Aigue: évaluation unidimensionnelle

• Chronique: évaluation multidimensionnelle

COMMENT EVALUER LA DOULEUR?

• De multiples facteurs interviennent dans le choix des médicaments :

• intensité douleur

• échec traitements antérieurs

• évaluation efficacité thérapeutique par analyse des autoévaluations répétées

• coprescriptions et interactions médicamenteuses potentielles

• terrain

• contre-indications

• etc.

PLAN

• Introduction

• Cas clinique





• Conclusion

QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?

• Technique antalgique non médicamenteuse

• Technique antalgique médicamenteuse


• Technique antalgique non médicamenteuse

• Repos et immobilisation articulaire

• Kinésithérapie

• Relaxation

• Psychothérapie (douleur chronique, syndrome dépressif ou troubles anxieux souvent présents)

• Neurostimulation transcutanée

• Douleurs neuropathiques (radiculalgies aiguës ou chroniques, neuropathies périphériques), atteintes tronculaires chroniques (par exemple, canal carpien séquellaire après chirurgie), lombalgie chronique, algodystrophie


Classification antalgiques OMS: contestable et souvent mise en défaut mais

reste utile pour guider prescriptions d’antalgiques



• Palier I

• Paracétamol

• Antalgique, antipyrétique

• Excellent rapport efficacité/tolérance antalgique de

première intention



• Palier I

• Acide Acétyle Salicylique

• Antalgiques, anti-inflammatoires, antipyrétiques et

antiagrégants.

• Propriété antalgique à des posologies inférieures à 3 g/j ; au-

delà effet anti-inflammatoire

• Très utilisé en automédication

• Utilisation limitée car risques digestifs importants



• Palier I

• AINS

• Antalgiques périphériques, antipyrétique, antiinflammatoire

• Effet antalgique pur obtenu à faibles doses pas de gain en

termes d’activité antalgique en augmentant posologies

• Ne jamais associer deux AINS ou AINS +aspirine

• Attention aux effets secondaires gastriques et rénaux



• Palier I

• AINS



• Palier II

• Néfopam

• Analgésique central non morphinique

• Propriétés anti nociceptives

• Activité anti hyperalgésiques (non élucidé)

• Pas d’action anti-inflammatoire ni antipyrétique

• Activité anticholinergique



• Palier II/III

• Action analgésique, centrale par intermédiaire récepteurs

opioïdes à 3 niveaux:

• Au niveau médullaire : inhibition libération substance P

• Au niveau du bulbe rachidien : activation des systèmes

descendants bloque action neurones nociceptifs

• Au niveau sites suprabulbaires : action sur la composante

émotionnelle douleur



• Palier II/III

Morphiniques mineurs : antalgiques de palier 2

Codeine

Tramadol

Morphiniques majeurs : antalgiques de palier 3

Morphine, en injectable, buvable et orale

Oxycodone

Fentanyl

Chlorhydrate de méthadone


• Remarques spécifiques pour la Rhumatologie

• Palier II: opioïdes faibles

• Association paracétamol et opioïde faible: quantités

inappropriées en chacun des principes actifs

• Supériorité AINS sur opioïdes faibles au cours arthrites

microcristallines et rhumatismes inflammatoires chroniques.

Bannwarth B. Is theWHOanalgesic ladder for cancer pain management appropriate for rheumatology patients? Rev

Rhum [Engl Ed] 1999;66:277–80.



• Palier III: Opioïdes forts

• Utiles dans:

• certains rhumatismes abarticulaires (périarthrite hyperalgique

épaule) quand AINS et antalgiques de niveau II inefficaces ou contre-

indiqués

• Algodystrophie au stade précoce quand traitements habituels

(calcitonine, AINS, antalgiques de niveau II, infiltration) insuffisants

• Essai randomisé (Opioides vs Placebo): pas d’intérêt dans la PR (1)

(1) Moran C. MST continus tablets and pain control in severe rheumatoid arthritis. Br J Clin Res 1991;2:1–12



• Palier III: Opioïdes forts

Utiles dans:

• Radiculalgies intenses : sciatique par conflit discoradiculaire, cruralgie, névralgie cervicobrachiale

• Fractures spontanées ou traumatiques: fracture vertébrale, fracture sacrée, fracture costale ou pubienne, etc. …

• Atteintes infectieuses : arthrite ou spondylodiscite, quand antalgiques de niveau II soulagent partiellement

Arthrose et lombalgie chronique: effet modeste sur douleur et insignifiant sur le handicap (1)

.

(1) Riley JL, Hastie BA. Individual differences in opioid efficacy for chronic noncancer pain. Clin J Pain 2008;24:509–20.



Autres:

• Colchicine

• Diminue afflux leucocytaire, inhibe phagocytose microcristaux d'urate

freine production acide lactique en maintenant pH local normal

• Antigoutteux, anti-inflammatoire



• Corticoïdes

• Hormones métaboliques essentielles.

• Effet anti-inflammatoire.

• A forte dose, diminuent réponse immunitaire.



• Antidépresseurs tricycliques (imipramine, amitriptyline, clomipramine): effet

partiel dans les douleurs chroniques (sciatique postopératoire, fibromyalgie)

• Antiépileptiques

• Clonazépam (Rivotril): hors AMM, plutôt sédatif qu’antalgique

• Carbamazépine (Tégretol): AMM uniquement au cours névralgie faciale

• Gabapentine (Neurontin): AMM uniquement au cours douleur post zostérienne,

syndromes douloureux avec une composante neuropathique, tels que les

syndromes douloureux régionaux complexes et les radiculopathies.



• Règles édictées par OMS en désaccord avec les principes du traitement

antalgique en rhumatologie

• Choix du traitement en Rhumatologie

Fonction de la maladie causale et non de l’intensité de la douleur

PLAN

• Introduction

• Cas clinique



• Quelles antalgiques utiliser en Rhumatologie?


• Conclusion

COMMENT SOULAGER EN

RHUMATOLOGIE?

• Arthrite microcristalline (Goutte, chondrocalcinose, ..)

• Efficacité souvent «spectaculaire » de la colchicine test diagnostique et

thérapeutique

• Attention aux contre indications: Insuffisance rénale, insuffisance

hépatique sévère

• Effet indésirable: diarrhée

• AINS

COMMENT SOULAGER EN

RHUMATOLOGIE?

• Arthrose symptomatique

• Paracétamol (première intention) (à la demande, au long cours, à bonne

dose)

• AINS (en cure courte, si poussée douloureuse)

• Infiltration de corticoïdes

• Tramadol ou Morphine

• Infiltration d’acide hyaluronique (traitement de fond)

COMMENT SOULAGER EN

RHUMATOLOGIE?

• Polyarthrite rhumatoïde

• AINS

• Bonne réponse de corticothérapie orale à faible dose par rapport à l’AINS

• Si douleur localisée, préférer infiltration de corticoïde

• Bolus corticoïdes si poussée sévère, polyarticulaires

• Eviter association AINS et corticoïde

• Toujours associer à un traitement de fond

COMMENT SOULAGER EN

RHUMATOLOGIE?

• Spondylarthrite ankylosante

• AINS (en première intention)

• Tester au moins 3 AINS

• Sensibilité aux AINS remarquable un des critères diagnostiques

• Traitement de fond

COMMENT SOULAGER EN

RHUMATOLOGIE?

• Lombosciatique

• Aigue:

• Recherche d’un soulagement rapide

• Antalgiques, AINS, Infiltration épidurale ou foraminale si persistance, opioïdes fortes en cure courte

• Chronique:

• Prise en charge souvent difficile car problème multifactoriel

• antalgiques périphériques ou centraux, coanalgésiques (antidépresseurs, antiépileptiques)

COMMENT SOULAGER EN

RHUMATOLOGIE?

• Ostéoporose

• Phase aiguë ( tassement vertébral)

• Antalgiques de niveau II, voire de niveau III

• Bisphosphonates injectables (pamidronate)

• Calcitonine, humanisée ou de saumon

• Vertébroplastie (si traitement inefficace)

COMMENT SOULAGER EN

RHUMATOLOGIE?

• Fibromyalgie

• Antidépresseurs tricycliques

• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (citalopram et fluoxétine)

CONCLUSION

• Soulagement de la douleur: c’est un droit !!!

• Evaluation de la douleur:

• Indispensable avant l’instauration d’un traitement

• point capital dans la prise en charge en rhumatologie

• Choix thérapeutique antalgique en Rhumatologie: surtout fonction de la cause que de l’intensité de la douleur

• Rôle important des techniques non médicamenteuses surtout chez les douloureux chroniques

MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION

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